Discussant P. Cumbo (Moncalieri, TO) - F. Ficuccilli (Roma) M. Pellegrino (Alcamo,TP) - L. Schiffin

Abbiamo completato il panorama delle relazioni, adesso parte la discussione.

Io volevo solo, visto che sono arrivati in ritardo, prendervi lo stesso minuto, anche grazie alla puntualità di tutti i relatori, abbiamo un pochino di tempo,

ringraziare per la possibilità di essere in un ambiente che, prima di tutto, e tengo a precisarlo anche delle intenzioni di Presidente e Consiglio Direttivo,

Un ambiente estremamente amichevole, lo è sempre stato, è uno dei pregi di questa società e io di questo mi pregio e tengo molto a sottolinearlo.

Tengo anche a dire che vanno avanti l'attività e i lavori per cercare di andare in una direzione in cui tutto il panorama chirurgico italiano sia il più possibile coeso ed unito.

Tengo in ogni occasione a riferire un po' di quelli che sono i passi avanti che si fanno in questo senso, credo sia doveroso da parte mia e la società me ne dà l'opportunità quest'oggi qui.

Sono passi importanti per la sostanza del contenuto che questa intenzione porta con sé e sono passi che forse dopo tanti anni di intuizioni, volontà più o meno espresse è giunto il momento che si tramutino in qualcosa di concreto.

Posso dire che è stata costituita una commissione estensiva, costituita dai due consigli direttivi della SIC e della COI, che faccia da garante, da garanzia per tutto ciò che andrà in questo senso.

e una commissione più ristretta, dovremmo essere non più di otto membri, per parte sì che sono i tre presidenti, il past Marco Montorsi, l'attuale sono io e il futuro Francesco Basile

e abbiamo chiesto anche al collegio una rappresentanza perché è giusto che tutte le componenti siano rappresentate.

Per parte a cui è una rappresentanza ovviamente che vede il Presidente, il Vice Presidente, i membri del Consiglio proprio per cercare di fare qualche valutazione sul piano pratico che molto spesso ha le intenzioni sottostando poi delle condizioni legali, formali che non si possono trascurare e cercare di capire se queste sono in qualche modo superabili per andare in questa direzione.

Ovviamente terremo tutti al corrente, è stata una delle considerazioni che abbiamo fatto in questo primo consiglio direttivo congiunto, di dire che ogni momento sia utile a fornire informazioni.

Formazioni perché penso che sia una scelta assolutamente condivisa dalla totalità della comunità chirurgica nel rispetto ovviamente di tutte le peculiarità che la storia di ciascuna società ha con sé.

Quindi anche la SIPAD che nel suo animo sappiamo avere spinto in questa direzione e avere questa considerazione, seppure alcune società hanno un'anima multidisciplinare e anche questo è un importantissimo aspetto di cui tenere conto.

Dicevo tutte le società, la SIPAD prima sono sicuro fra tutte, fornirà il proprio contributo di esperienza, di volontà e di auspicio per andare in questa direzione.

È aperta la parte SIC, così come quella COI, all'ascolto e all'apertura verso qualunque proposizione, quindi è importante che questo messaggio giunga e arrivi a tutti voi.

Vi ringrazio, scusate mi sono rubato questi minuti, mi sembra doveroso. Torniamo alla discussione, il mio moderatore sarà più calzante su questo.

Abbiamo dei discussioni.

Comentavamo prima con Mario, diventa difficile fare le domande onestamente, però qualche considerazione magari va fatta.

Considerazione prima è che si tramuta in una raccomandazione secondo me, è quella di prendere queste patologie con molta calma, cioè vuol dire non c'è fretta per trattarle.

Non si ha una diagnosi istologica all'esame endoscopico, la si ha molte volte dopo, che è quella che ci allarma, che è la diagnosi di adenocarcinoma ovviamente.

Quindi il messaggio che secondo me dobbiamo dare, ed è una raccomandazione, proprio perché vivo in una realtà in cui l'endoscopia è gestita dai miei chirurghi,

e come in tantissimi ospedali questo accade, la raccomandazione è quella di non mettere mano all'asportazione di polipi appena si vedono nel retto.

Questa è la prima considerazione che secondo me in tutte le relazioni emerge, emerge perché l'incompleta asportazione, l'asportazione che poi si tramuta in un danno poi successivo per il paziente,

perché chi ci mette le mani dopo è il chirurgo che non sa da che parte raggiungere la guarigione assoluta per il paziente deve essere la prima raccomandazione.

Allora concludo con una domanda agli endoscopisti. È stato standardizzato oltre al margine profondo, sappiamo perfettamente che si va dal sottomucoso fino al tutto spessore nelle asportazioni locali, c'è una standardizzazione per il margine laterale?

un millimetro, un centimetro, ad muzzum, come si dice in latino, perché è importante a questo punto stabilire dove dobbiamo stare, giusto? Ho finito, grazie.

Stati chiamati in causa gli endoscopisti, la risposta, anzi se magari vengono avanti tutti i relatori.

Federico è andato via, rispondo io

beh io penso che dobbiamo

mantenere un giusto equilibrio

nel senso che non bisogna

farsi prendere la mano da tecniche

magari sulle quali

non abbiamo una grande esperienza

però nemmeno deprimerci troppo

nel lasciare tutti i polipi

insomma abbiamo fatto

tanta strada soprattutto

dal punto di vista diagnostico

e per cercare di capire

quali siano le lesioni importanti

e quali no e quindi ritengo che anzi al fine di rendere la metodica endoscopica più accattivante

possibile per noi ma per la salute del paziente l'accoppiamento della diagnosi alla terapia dei

polipi fino a un certo diametro con certi margini di sicurezza sia un dovere del moderno endoscopista

a mio avviso poi sentiamo il parere degli altri per quanto riguarda i margini liberi sicuramente

ci sono variazioni però insomma fra i 2 mm e i 5 mm di tessuto sano sono più che sufficienti per evitare la recidiva laterale

che peraltro è stata molto studiata anche dagli autori giapponesi che ovviamente hanno casistiche molto ma molto più importanti

delle nostre che hanno inventato tutto e nei quali appunto l'eventuale infiltrazione del margine laterale non è così importante

decisiva come quella profonda, perché poi ci sono piccole recidive che possono essere trattate endoscopicamente. Io volevo solo un attimino focalizzare la discussione su questo benedetto overtreatment, perché giustamente il professor Arezzo ci dice che l'overtreatment deve essere evitato, però poi ci dice che noi endoscopisti togliamo troppo.

Allora, l'overtreatment, la denoma low grade, come deve essere trattato? Con la TEM? Mi sembra un po' esagerato. La denoma high grade, o a cinoma in situ, deve essere trattato con la TEM o con la full thickness? Dobbiamo stabilire dei paletti, cioè non noi, però insomma i paletti ci sono.

Allora perché continuiamo a fare confusione su questo? Cioè da un lato overtreatment non chiaro perché non ce lo chiarisce, dall'altro voi endoscopisti dovete occuparvi più di queste lesioni. Io ritengo che l'onestà intellettuale nasce dal fatto che la tecnica endoscopica, e lo ribadisco, è una tecnica diagnostica.

Anche la ISD deve essere considerata una total full fixation che poi va gestita nelle singole situazioni. Grazie.

C'era una domanda.

confrontavano i risultati con l'IMR.

L'IMR, Antonello Trecca l'ha detto molto bene, è una tecnica di resezione

che si fa in bloc fino a lesioni di 2 cm.

Continuare a pensare che l'IMR possa essere una tecnica su una lesione gigante

che abbiamo visto in che percentuale ha dei focolai di lesione maligna,

Pismil è uno sbaglio, perpetrato da anche letteratura strettamente occidentale

che si riferisce a lavori fatti in modo molto empirico.

Non è possibile pensare di andare a importare una metodica sviluppata non qualche anno fa ma oltre vent'anni fa in Giappone e in Corea dove lavorano in maniera assolutamente ossessiva e farla invece in modo estremamente superficiale.

Il discorso dei margini resezione è assolutamente codificato nelle linee guida del National Cancer Hospital Center.

Viene da chiedersi quante delle persone al di fuori di Antonello Tricca in questo momento sottoscritto e qualcun altro hanno avuto l'umiltà di andare a imparare lì ed è un fatto.

Le lesioni fit for endoscopic resection e i criteri della endoscopical resectability sono molto ben codificati, non vanno biopsiate.

Vanno levate ovviamente da chi le sa fare. Forse c'è poca umiltà a riferire i pazienti in centri di riferimento. L'ISD è sicuro che non può essere la metodica assoluta di riferimento, ma secondo me è sbagliato nel 2020 pensare che ci sia una metodica assoluta di riferimento quando tutti quanti i relatori hanno detto che si deve contestualizzare il paziente.

Quindi ci saranno lesioni da resezione endoscopica in EMR, lesioni da endoscopic resection in ISD e lesioni da TEM. Con Alberto Arezzo avevamo cominciato a fare uno studio che si chiamava Temendo, che era anche carino come nome.

L'abbiamo dovuto interrompere perché mi piacerebbe sapere qua dentro quante persone lavorano in centri che hanno un endoscopista che sappia fare l'ISD e un chirurgo che faccia la TEM.

Certo, nell'ospedale ideale ci sta il Flexrobotic che costa 1.600.000 euro

e che Alberto Arezzo è il primo ad averlo acquistato con dei fondi europei in Europa, non in Italia

e quindi non può essere considerato una terapia di riferimento, uno standard perché ce l'ha uno

ancorché ha tutte le caratteristiche per rendere ideale sia l'ISD che la resezione a tutto spessore.

E concludo dicendo quello che Antonello Trecca ha detto ma che forse è passato poco, sia l'IMR che l'ISD che sono metodiche che nonostante la poca chiarezza delle due definizioni hanno come unica differenza la dimensione di lesione che va asportata.

L'IMR con ANSA, l'ISD con il bisturi libero, l'abbiamo visto dalle immagini di Federico Iacopini, ma tutte e due resegano la lesione, la mucosa e la sottomucosa perché l'unico piano di scollamento è dato dal connettivo lasso che sta fra sottomucosa e muscolari propri.

Detto questo l'IMR, l'ISD ma anche l'ATEM sono delle metodiche di trattamento locale che in primis hanno l'obiettivo di dare al patologo tutta la lesione.

Perché noi sappiamo che oggi, lo sappiamo bene dal 2000, cioè da quando è stato fatto il simposio e la classificazione di Vienna dei patologi dell'apparato digerente, la biopsia endoscopica è rappresentativa solo di se stessa e non dell'intera lesione.

Se io devo dare al patologo la possibilità di dirmi che cos'è quello strano alieno, gli devo dare tutta la lesione e tutte e tre le metodiche sono delle metodiche di trattamento d'organo e saremo soddisfatti se saranno non più profondi dell'SM1AV-L- come è stato detto stamattina da più persone

e saranno tutte e tre metodiche che chiederanno una revisione chirurgica se invece si tratta di lesioni più profonde.

Possiamo intanto andare avanti con gli altri discussant? Ficuccilli? Pellegrino?

Io poco più di un anno fa ho organizzato, sia Peppe Galloro che Antonello sono stati i miei ospiti in Sicilia, un convegno che ha parlato proprio di controversie e sinergie endoscopico-chirurgiche su questo argomento.

Ora, vedo che il tema continua a essere molto caldo, assolutamente, e mi fa molto piacere come successe appunto a casa mia, che Peppe Galloro poi si è alzato a chiarire determinati punti.

e devo dire che un aspetto che mi ha molto impressionato è stata l'analisi della collaboratrice di Donini

cioè le alterazioni che io onestamente non conoscevo successive ad asportazione endoscopica di queste lesioni

su quello che è il tessuto del meso retto

Questa è una cosa che secondo me non possiamo dimenticare se demandiamo all'istologico definitivo quello che sarà poi il futuro di questo paziente perché è chiaro ed evidente che l'estrema importanza sottolineata anche in questi ultimi anni dall'approccio robotico,

del meso retto per quanto riguarda l'outcome di sopravvivenza a lungo termine di questi pazienti

e le recidive appunto pelviche, sicuramente non può far sottovalutare questo aspetto.

Mi è sembrato molto interessante.

Volevo fare anche un piccolissimo commento anche a quel momento di discussione che c'è stato

per quanto riguarda la liberazione della flessura splenica in caso di recessione segmentaria del sigma.

In realtà il leitmotiv di questa patologia è quella di tirare via con l'intervento chirurgico il punto di ipertensione endoluminale.

Quindi ecco perché si tratta, secondo questa visione corretta a mio modesto giudizio, di piccole resezioni ecoliche che comprendono la zona di alta pressione e non necessariamente tutta la malattia di verticolare.

E quindi diciamo che la liberazione della flessura splenica può diventare sicuramente obiettivabile piuttosto che essere di principio.

Grazie Schifino.

Abbiamo visto tutti che questa è una giungla, in pratica ancora.

Complimenti anche a Sibad che ha affrontato l'argomento, perché effettivamente non abbiamo nulla.

E ognuno si comporta per quello che ha, per quello che ha in casa.

Lo abbiamo anche visto.

Io sono endoscopista, per cui è normale che tendo a risolvere il mio problema endoscopicamente.

Ma chi invece sta in chirurgia lo fa chirurgicamente.

Effettivamente non lo risolvo endoscopicamente perché sono contentissimo di darlo ai chirurghi. I problemi che riguardano questi ipotipi, che non sono poi così rari, noi che facciamo screening e ne facciamo tanto incominciamo ad averne diversi, ci pongono un problema serio, un problema serio diagnostico.

E allora poi sorge il problema dell'overtreatment che francamente il 30-40% di questi casi sono un T1 e le casissie che noi abbiamo in giro, che sono pochissime, confondono drammaticamente i large dai giant podip che sono due cose differenti.

che tutto sommato fino a 3 cm possiamo arrivare con la mucosectomia, 2 cm oggi sono un po' pochi per chi fa mucosectomia, chi sa fare bene li supera e quindi confondono non solo la grandezza,

ma confondono anche, e mettono tutto dentro, gli adenomi non cancerizzati con il T1.

E quindi abbiamo un calderone di poche casistiche dove non si capisce niente.

Sono, credo, uno o due gli studi randomizzati, uno soltanto, un studio randomizzato ma piccolo,

ha fatto anche non benissimo.

Ne abbiamo qualcuno per quanto riguarda il colon.

E il colon sono 6-7 studi, ci dicono che l'SD non è molto differente dalla mucosectomia in fondo per i giant.

Il problema è che nel retto le metodiche sono diverse, per cui le casistiche si accorciano ancora di più, si riducono ancora di più, per cui non riusciamo ad avere un numero di pazienti tali da poter giustificare una metodica rispetto a un'altra.

E alla fine uno fa quello che ha in casa, quello che sa fare meglio in casa.

Io oramai, forse perché gli anni sono passati anche per me, sono passati anche abbastanza, mi avvio anch'io a fase discendente, mi manda quella diapositiva per favore.

Io appartengo oramai a questa nuova filosofia che sta a carallo tra la fine degli anni 90 e gli inizi di questo secolo, meglio di questi signori molto pratici, sanguigni, pratici in questo argomento naturalmente dove non ci sono linee guida, dove ancora non si confondono tutte le casistiche, aderisco a questa filosofia.

e facciamo in questo momento

quello che sappiamo fare

per quanto riusciamo a fare

da un punto di vista del trattamento

ma quello che forse è il vero problema

è la diagnosi

se noi riusciamo a capire

e distinguere

un T1

da un adenoma

non andiamo incontro ad un overtreatment

se noi riusciamo a misurare bene

e riusciamo a separare

tutti i pazienti

riusciamo anche a capire

quali sono i pazienti che richiedono un'endoscopia e francamente fare un OSD

tutta quanta in retrovisione, signori mie ce ne vuole, quando invece una TEM

forse secondo me è un po' più comoda, risolverebbe maggiormente il problema

almeno per quanto riguarda il retto inferiore e medio, riusciamo a risolvere

credo tutti questi problemi ma ripeto soltanto se abbiamo a disposizione

Una cosa che volevo approfondire riguardo a tutte queste tecniche su cui siamo tutti d'accordo,

che poi ognuno cerca di fare, fa al meglio quello che riesce a fare nella sua struttura,

che la casistica va accentrata presso istituzioni che abbiano anche opzioni diverse da poter offrire al paziente.

Volevo capire come si rapportano queste tecniche con l'apparato sfinteriale,

Quale di queste metodiche tiene in maggior considerazione la conservazione dell'apparato sfilteriare?

Com'è la relazione? Visto che la vicinanza all'apparato sfilteriare è comunque un fattore che condiziona il rischio per questo tipo di pazienti anche dal punto di vista oncologico.

Io credo che mi permetto di entrare, è il punto fondamentale questo, cioè qui dobbiamo cercare di trovare un compenso tra quello che è il rischio chirurgico e l'eventuale rischio oncologico rispetto alle scissioni locali che hanno il grande pregio di rispettare l'apparato sfilteriare, quindi il grande pregio di dare una funzionalità conservata,

di dare quella qualità di vita che oggi è così importante nella ricerca del risultato, purtroppo qualche volta pagata, l'abbiamo sentito, da un rischio di un'eventuale chirurgia di salvataggio che diventa più difficile, che va magari su una perforazione, che dà un risultato oncologico peggiore.

Sono d'accordo quando si dice che il problema è quello della diagnostica perché una volta fatta la diagnosi se questa fosse certa probabilmente ogni metodica sarebbe adeguata in base allo skill dell'operatore, in base alla disponibilità dello strumentario di quel reparto.

Ma oggi come oggi ci manca questo, ci manca questo dato e quindi se ci orientiamo su un criterio di prudenza allora probabilmente la dottoressa ha ben esposto i vantaggi di una resezione laddove questa dà una garanzia indubbiamente maggiore.

Ma oggi non so quanto venga accettato quello che è un rischio. Quando Arezzo parla di rischio contro certezza, sottolineo un aspetto importante, ma anche sulla certezza è facile ragionare, sul rischio lo è molto meno.

E anche tutti noi forse a volte preferiamo rischiare un po' di più se il risultato è quello della funzionalità conservata o meno. Quindi credo che sia questo il punto fondamentale.

ancora da adesso io

purtroppo il vantaggio di questa cosa

così tecnologica e forse va anche

sottolineata per quello che saranno i futuri

congressi è che è bello di essere

presenti e poi poter discutere

altrimenti la tecnologia ci offre la possibilità

di aggiornamenti a distanza

e mi piacerebbe sapere

cosa risponde all'obiezione che

quando lui parla di resezioni

full thickness intraperitoneali

mi lasciano

molto perplesso

Perché una resezione full thickness intraperitoneale si può fare per via la paroscopica, ma nessuno si sogna di farlo. Non ho capito quale sia il vantaggio di poter andare a fare questo tipo di resezione.

Se invece è sottoperitoneale per alla fine proporre quella che è di nuovo un SD di cui si è detto i limiti, anche queste tecnologie sono straordinarie nel vederle ma poi nella reale applicazione bisogna fare qualche ragionamento.

A nome di Alberto, però il Flex Robotics attualmente ha messo in vendita, ed è disponibile per chi ha 1.600.000 euro che gli esce dalla tasca, un primo modulo, che è quello a cui lui ha accennato, ed è un modulo da 25 cm.

E' in lancio, quindi in prossima vendita, distribuzione, un modulo da colon sinistro e contemporaneamente...

Per fare che cosa? Non ho capito. Che tipo di patologia e per quale intervento tu vai a 40 cm?

Credo che in questo momento il discorso possa essere soltanto fare una ISD con un dominio del campo, potendo triangolare, potendo fare alcune manovre che endoscopicamente non ti sono consentite.

perché ovviamente

torna il discorso con i limiti

della ISD

torna il limite della ISD

anche se forse si può fare meglio

ma non ho capito il full thickness

nel modulo attuale

è quello di

sostituire la TEM

però la

ho detto nel modulo attuale

cioè quello da 20 cm

quindi sotto peritoneale

ok

lo dico avendo visto

Io dovrevo seguire Mario. Aggiungo questo. Mi sembra che stiamo un po' considerando che ci sono anche giovani, stiamo un po' anche perdendo il filo. Le cose che diceva Galloro sono molto interessanti, quello che ha detto Alberto Arezzo è interessantissimo, però dobbiamo dimenticare che l'industria crea dei bisogni perché deve vendere.

però noi non siamo

in una situazione in cui possiamo

disporre di capitali

per poter avere

questo tipo di dotazioni tutti

o perlomeno entro certi limiti

e dobbiamo fare i conti semplicemente

con la realtà di tutti i giorni

quando arriva un signore

con un pezzo di carta

con un foglio dove c'è scritto

anatomia patologica dell'ospedale di

e c'è questa risposta

magari un po' interlocutoria

un po' poco chiara

E noi dobbiamo prendere una decisione. Io trovo molto brave le due colleghe che hanno parlato a nome del gruppo di Del Rio e la dottoressa del gruppo di Donini che sono state veramente brave. La prima perché ha detto una cosa molto importante che poi al chirurgo è quello che paga.

perché fare una resezione anteriore del retto

a uno a cui hanno fatto

una resezione endoscopica

diventa

non sei d'accordo che allora è facile

no, è facile

eh beh, sì però comunque

spesso da delle

allora sono stato sfortunato

i casi che ho trovato io

e infatti la

letteratura ci dice che sono resezioni punitive

sono resezioni in cui spesso

si va a finire in una mais

o comunque una colostomia definitiva

questa è la mia piccola esperienza

se non fate bene

ma attenzione

Ferdinando parliamo di quello che è il tutto

non tutti sono a rezzo

non tutti sono performanti

come gli endoscopisti che abbiamo trovato oggi

tu devi anche pensare a quello che sta

a civita vecchia

non sono tutti uguali

lo so però

come facciamo a dirgli non farlo

noi siamo in questo caso

il chirurgo è l'ultimo che rimane

con il cerino in mano

perché poi c'è anche un altro problema

e poi taccio

vedere se c'è equità

e pareggio

se si fa uno a uno come

il Napoli ieri sera

visto che qua ci sono i colleghi che ci tengono

tra l'endoscopista

e il patologo

perché poi ovviamente il patologo

si mette con le spalle al muro

e ti dà la solita risposta che sul margine non è in grado di dire la profondità,

il gira di qui, il gira di là e tu ti trovi in difficoltà.

Quindi purtroppo bisogna lasciare anche agli altri, ai giovani, il messaggio che ci vuole molta prudenza

ed è quello a cui mi si riferiva la dottoressa del gruppo Idonini,

molta prudenza nel dire ah ma è sufficiente quello che abbiamo fatto oppure non è sufficiente.

Ci vuole molto equilibrio e questo è un argomento difficile secondo me

E' più frequente e più difficile di quanto non sembri, perché il cancaccio del retto più o meno tutti sappiamo come farlo, però sulla resezione non sono d'accordo con te, probabilmente se non è fatta da gente molto esperta, ma quanti sono gli endoscopisti che sanno veramente scegliere il piano giusto quando fanno le resezioni endoscopiche?

Anche questo è il problema. A me è capitato qualche caso ed erano veramente difficili perché poi il limite era già stato superato, si era appiccicato, quindi hai voglia al piano ideale di Yield, lì non trovi, è già tanto che tu riesci a tirarlo via insomma in alcuni casi.

Mi sembra che appunto il problema che è emerso è tra l'esigenza di una radicalità da una parte e dall'altra l'esigenza di preservare l'organo e la sua funzione, ma per arrivare a soddisfare entrambe le esigenze in modo corretto effettivamente come diceva il Presidente il problema è diagnostico.

E abbiamo visto che non esiste la possibilità di arrivare a una diagnosi, non dico di certezza, ma molto elevata perché la metodica endoscopica, Galloro non è d'accordo ma mi sembra che tutti abbiate portato dati di letteratura che indicano che la diagnosi endoscopica, la diagnosi ecoendoscopica,

La diagnosi con risonanza magnetica portano ad una buona sensibilità, ad una buona accuratezza, ma comunque lasciano una percentuale di discrezionalità che solo poi l'asportazione del pezzo risolverà.

Ma l'asportazione del pezzo fatta con tecniche endoscopiche, con tecniche chirurgiche, tem tamish, alla fine possono anche dimostrare qualcosa di diverso rispetto a quello che era l'aspettativa pre.

E quindi la necessità appunto di allargare l'intervento che da intervento locale diventa un intervento invece di chirurgia generale che può essere una TME o una TATME che forse potrebbe essere come diceva la dottoressa più adatta alla chirurgia di salvataggio.

Ma questa chirurgia di salvataggio, ahimè, comporta un prezzo, un prezzo in termini e di funzionalità ed oncologici.

Quindi il problema mi sembra che rimanga aperto e che richieda sicuramente alla base una discussione multidisciplinare ed un esame che coinvolga endoscopisti, chirurghi, oncologi e che nelle realtà, soprattutto sulla denoma, che poi è la denoma o non è la denoma, non lo sappiamo, manca.

perché in tutte le nostre realtà, almeno io parlo per me ma da quel che ho sentito anche in altre sedi, ci si trova quando c'è già una diagnosi di degenerazione

ma quando non c'è ancora e quindi ha una denoma gigante pur con tutte le possibilità che la denoma è gigante in base al diametro e agli altri parametri

vedi villoso o tubulo villoso, vedi distanza dal margine anale, può andare in conto una cancerizzazione, però spesso in questi casi di adenoma e non di adenocarcinoma manca il rapporto multidisciplinare, che invece alla fine di tutta questa nostra mattinata mi risulta indispensabile.