Ampullectomia trans-duodenale ed emicolectomia destra robotiche A. Marano, G. Formisano, L. M. Lent

Prossimo relatore, dottor Marano, ampullectomia transludenale e emicolectomia destra robotiche.

Buongiorno a tutti, vi presento il caso di questa donna di 78 anni affetta da una neoplasia del colon ascendente

e da una lesione adenomatosa della papilla di Vater.

Vedete qua le immagini ITC che appunto presentano le due lesioni, abbiamo iniziato l'intervento con l'emicolettomia destra robotica, questo è il nostro layout, il posizionamento dei trocker, come d'abitudine abbiamo sollevato la tenda per gli idriocolici per crearci il piano adeguato.

In caso appunto di amicorectomia d'essa per tumore completiamo la leferettomia secondo la complete mesocolic excision, quindi l'escissione completa del mesocolon, andiamo a prepararci bene il versante di sinistra della vena mesenterica superiore e la legatura all'origine dei vasi, lungo appunto il piano della vena andiamo poi a legare il ramo destro dei vasi iocolici,

procediamo con la dissezione nell'abbassamento del piano

la legatura viene fatta sempre con l'emolock medium large

a questo punto continuiamo la dissezione a livello del mesocolon

per andare ad identificare il tratto del colon trasverso dove eseguiremo la sezione

sezione del colon trasverso con una suturatrice meccanica carica blu

A questo punto completiamo lo scollamento a livello della flessura di destra e iniziamo a prepararci il meso per la sezione ideale, che viene condotta anche in questo caso con una suturatrice però con carica bianca.

Completiamo lo scollamento del colon e il pezzo verrà poi inserito all'interno di un endo bag che verrà posizionato al di sopra del fegato.

A questo punto cambiamo il setup, aggiungiamo un trocar e riposizioniamo gli altri, iniziamo a prepararci il campo, quindi iniziamo la cocarizzazione del duodeno, seguiamo progressivamente la vena mesenterica e andiamo a sottopassare il pancreas a livello dell'ismo e posizioniamo una fettuccia.

eseguiamo un'ecografia intraoperatoria per identificare la precisa posizione di questa lesione adenomatosa

e iniziamo a eseguire appunto una duodenotomia

la lesione all'econdoscopia era risultata interessante la mucosa del duodenos

però senza interessare la tonaca muscolare e la parte appunto del coledoco

Ecco, ancoriamo la lesione con due punti e passiamola con le cisti.

Sezione dell'arteria cistica, ci apriamo il cistico, tramite cui inseriamo un braccio da 8 French

che ancoriamo a livello della lesione adenomatosa con un punto di appoggio.

Diamo due altri punti di appoggio a livello della mucosa dodenale.

Nel frattempo abbiamo mandato un congelatore che ha confermato una lesione adenomatosa

con una displasia di alto grado, per cui in considerazione dell'età della paziente e delle sue patologie abbiamo deciso di eseguire un'ampullettomia.

Abbiamo iniziato la dissezione su tutti i versanti, questo appunto è la porzione posteriore.

Durante la dissezione identifichiamo il virsung, che non è dilatato di circa un paio di millimetri.

Iniziamo a solidalizzare la parete del virsung con la mucosa dodenale con dei punti in PDS 5.0.

Inseriamo un braccio all'interno del virsung da 6 French che poi verrà lasciato a perdere al termine dell'intervento.

Continuiamo la dissezione, apriamo il coledoco preampollare e solidarizziamo a sua volta le pareti del coledoco con la mucosa dodenale sempre con dei punti in PDS

e poi solidarizziamo sia la parete del virsung con quella del coledoco.

Ovviamente in questa fase la tecnologia dei strumenti robotici aiuta moltissimo nel dare appunto i punti, reinseriamo nel virsung il braccio che era temporaneamente fuoriuscito e continuiamo appunto nella fase di fissaggio e di ancoraggio tra le varie pareti.

Progressivamente continuiamo la dissezione e continuiamo a dare appunto dei punti, a questo punto sezioniamo il braccio e completiamo l'ampullettomia che viene appunto mandato anche di nuovo per una zanina al congelatore che riconferma nuovamente su tutto il pezzo la diagnosi.

continuiamo ad ancorare il coledoco con la parete del duodeno

andiamo a tagliare il braccio nel virsun che viene appunto lasciato a perdere

e sostituiamo il braccio del cistico con un braccio da otto french

e lo andiamo a fissare all'ingresso a livello del duodeno

fissiamo il braccio a livello dell'ottocistico e completiamo la colicistectomia

A questo punto ancoriamo nuovamente il braccio che poi ovviamente verrà fatto passare attraverso la parete addominale e chiudiamo l'adodenotomia con dei punti staccati in Vicryl 3.0.

Questo è appunto la chiusura della dodenotomia, a questo punto abbiamo posto del TACOSIL a protezione, questo è il risultato della dodenotomia, a questo punto completiamo la fase ricostruttiva dell'emicolettomia destra come d'abitudine con una mestomosi intracorporea, latero-laterale, isoperistaltica, meccanica, utilizziamo una carica blu e l'ingresso e le due enterotomie vengono più chiuse con dei punti in VLOC manualmente.

Abbiamo poi lasciato due drenaggi a protezione sottoepatica e paradodenale

Questa è la colangiografia a due settimane che non vede degli spandimenti di bile

L'esame istologico definitivo è stato confermato una neoplasia per il tumore del colon

e una displasia di alto grado per la lesione adenomatosa dell'ampolla di Vater

La paziente poi ha rimosso il braccio a distanza di un mese e mezzo senza nessun problema

Grazie

Io dico complimenti perché avete reso semplice una cosa che anche in chirurgia aperta, fare l'ampulettomia è un intervento estremamente complesso, almeno per quello che riguarda la nostra. Complimenti al tuo maestro perché ha fatto veramente una cosa incredibile.

Io credo che non ci siano commenti se non fare i complimenti e sentire dalla sala se ci sono delle domande.

A voi in questo caso c'è la contemporaneità dell'intervento? Se fosse stato soltanto l'ampulloma un trattamento endoscopico?

Ma il trattamento endoscopico in questo caso all'inizio ovviamente avevamo pensato, però per l'endoscopista guardando comunque aveva detto che lui non l'avrebbe rimosto perché era comunque voluminoso e allora era poi rischioso.

E se dice che a 78 avesse avuto 50 anni?

avremmo fatto la stessa cosa

nel senso comunque era una lesione benigna

o meglio non era un tumore

non c'era un'indicazione ad un carcinoma invasivo

e comunque fare subito una dodenoce

cioè nel senso se l'endoscopia

mi hanno fatto

no non dico che però forse insomma con gli esami è tutto

anche al definitivo è stato

il definitivo ha confermato esattamente

la biopsia iniziale

e poi il congelatore intraoperatorio

Domande? Prego

Oltre agli ovvi complimenti

per l'amico Pinuccio

una sola curiosità, ho visto

che avete sottopassato l'istmo pancreatico

ma sì perché comunque

non ho capito il motivo

il motivo è stato perché

all'inizio quando abbiamo comunque iniziato

l'intervento non avevamo

escluso d'amblè l'idea di fare

un adodenocefalo

Per cui comunque il dottor Spinoglio si è preparato nell'eventualità poi anche nel caso comunque avessimo optato per un altro approccio. Poi alla fine abbiamo cambiato strategia, pertanto non...

Perché seppur in mani espertissime è una bella manovrina quella di sottopassare l'istituto.

Eppure riesce, vedi, a risciclarsi.

Ma la duodenocefalo la fate robotica?

No, fino ad ora non ne abbiamo ancora fatte.

Quindi avreste cambiato atteggiamento?

Verosimilmente sì.

Verosimilmente credo di sì.

Va bene, grazie.

O magari sarebbe stata la prima.

Grazie dottoressa.