F. CRAFA Robotic TME

Soprattutto quando ti avvicini molto, bisogna un attimo...

Buonasera, ci sentite da Roma?

Sì, vi sentiamo, forse Salvatore devi un po' aumentare poco poco l'audio per cortesia.

Buonasera, Roma, sono Arceri dal congresso.

Sì, buonasera, vieni dietro Serafino, grazie per cortesia.

Come stiamo allora?

Benissimo, abbiamo avuto un momento in cui non avevamo il vostro video,

Ok, ora diamo subito la parola alla dottoressa Godas che vi illustra il caso clinico.

Buonasera, io sono Maria Godas e vi presento il caso di oggi.

Allora, abbiamo una paziente donna di 61 anni che ha avuto una miocardite virale nel 2010

ed è affetta da ipertensione arteriosa sotto controllo farmacologico.

nel giugno di quest'anno la paziente in seguito a diversi episodi di rettorragia si sottopone a un esame coloscopico

che rileva una lesione sessile a circa 10 cm della rima anale occupante un terzo della circonferenza

che viene bioptizzata e ci dà una positività per adenocarcinoma

ad ottobre di quest'anno, l'8 ottobre, viene praticato un esame TAC

dal quale si conferma l'ispessimento circonferenziale della parete posteriore

e ci dà la possibilità di escludere la presenza di metastasi o di lesioni sospette a distanza

e la mancanza di variazioni vascolari, sia in fase arteriosa, che stiamo vedendo in questo momento,

sia in fase venosa.

Il 19 ottobre, sempre di quest'anno ovviamente, è stata effettuata una risonanza magnetica.

Nella risonanza magnetica abbiamo che la lesione invade la muscolare provia ma c'è un'assenza di estensione alla fascia mesorettale, quindi viene descritta come una lesione T2.

Inoltre vengono evidenziati molteplici linfonodi per i tumorali ma subcentrometrici, in particolare minori di 5 mm, che non presentano un aspetto patologico.

In collaborazione con il gruppo Medix abbiamo effettuato, utilizzando le immagini DAC e le immagini risonanza, delle ricostruzioni tridimensionali, di cui vi diamo qualche esempio.

In questo caso è stato rimosso l'utero e la vescica, il retto è stato messo in trasparenza, potete vedere la lesione in arancione e le relazioni con i vasi e con le fasce muscolari.

andando nel particolare qui possiamo vedere la lesione, la relazione con l'arteria rettale superiore

e appunto la presenza dei vari linfonodi di cui parlavamo prima

in quest'ultimo esempio vengono rimosse le ossa pelviche

e si può vedere la relazione del retto e della massa con i muscoli elevatori dell'ano

D'analisi abbiamo una negatività per i marker tumorali, quindi andando a riassumere ci troviamo di fronte a un tumore del retto medio che presenta una biopsia positiva con margine di resezione circonferenziali negative,

l'info nodi negativi in quanto minori di 5 mm con margini e bordi regolari e con assenza di segnale di intensità misto e quindi in accordo con l'NCN staging per una stadiazione preclinica possiamo dire di trovarci davanti a una lesione T2N0M0 quindi uno stadio 1 per il quale c'è appunto indicazione per la TME

che in questo caso verrà effettuato con un approccio laparoscopico e robotico e con un controllo transanale.

A questo punto vi ringrazio e passo la parola al professore Grafa.

Quindi indietro, indietro un attimo con l'ottica, grazie.

Mettiamo questa...

Allora, grazie Maria per averci, diciamo, presentato il caso clinico.

Fermo così, per cortesia.

Sorry.

Vi devo dire che qui al tavolo operatorio a condividere diciamo questo intervento che è un po' particolare, ci sta il dottore Vanella, c'è con noi anche Sofì Cavadas.

liberando la doccia parietocolica di sinistra, poi con me ci sta a condividere questo intervento

la giovanissima Francesca Pagliarulo

ecco qui la Garzina

oramai queste sono cose che conosciamo

c'era un po' di difficoltà

nella esposizione del campo qui

perché c'erano delle aderenze

un po' congenite che ci hanno dato fastidio

e un piccolo intestino un po' disteso

ma piano piano siamo insomma

riusciti ad arrivare

vi devo dire che il primo tempo

un po', tieni un attimo così, del nostro intervento è stato questo, così, a little bit lower, this is not necessary for the moment, ok, just a moment, in this way, sorry, mettiti qua Serafino, da quest'altro lato, grazie, così, un minuto che cambio la posizione del troker, ok, sorry, sorry, sorry, così, Maria, verso il basso, per cortesia, in questa maniera,

avendo un po' di troger a disposizione cerchiamo di sfruttare quelli più consoni alla nostra

diciamo ergonomia, sorry just a little bit not towards the sorry sorry don't don't ok you see

so we can expose much more gently ok, sofia è una collega portoghese che sta con noi che insomma

fa la sua fellowship qui

non so se i colleghi ci sentono

però

sì assolutamente

avvicinati Serafino

grazie

questo è stato un po' difficile come piano

cioè un po' noioso per due motivi

primo perché

c'era la parte

diciamo del

gerota che era molto

diciamo fibrotica

stranamente

o la paziente ha avuto qualche fatto infiammatorio

vedete ci sta non è proprio un gerota chiaro chiaro noi siamo arrivati anche

là dietro forse errando con la dissezione un po' molto laterale fammi

vedere in alto Serafino sulla fascia di Zuckerkandl

ci siamo messi in condizione di poter fare un minimo di disezione del

ligamento cuculare della vilza e anche la abbiamo delle aderenze un po strane

quelle sono le famose pliche criminali

esatto che in questo caso sono più criminali del solito e c'è un po di

tessuto infiammatorio ma penso che la signora è proprio fatta così male cioè nel senso è proprio

fatta in questa maniera qua no scherzo a volte c'è ci sono questi tessuti che sono un po in

parte sono congeniti in parte sono l'esito di una infiammazione anche abbastanza importante

del tessuto splenico ok però dovevo fare una cosa se soffici da un attimo una mano qua così

cerchiamo di avvicinati Serafino grazie devi entrare dentro Serafino con l'ottica grazie

ok avvicinati bene mettiti dritto con questo piano scusami quella è il moncone della vena

splenica che sta lì ok solo per dare queste due tre diciamo dissecate qui mi dovresti far vedere

bene qua se puoi se no abbiamo andato dall'altro lato ma viene un attimo indietro Serafino grazie

ok sorry Sufi but I think that is enough just a moment in this way come here no just in this

very gently, I want only to check for one thing, I don't want to take any vessel, non voglio

pigliare nessun vaso, ma voglio un attimo esporre questa cosa, ok, qua, no, no, you can stay there,

don't worry, it's not necessary, just only to expose better, noi sentiamo l'arcata vascolare

del trice, sta là, ok, questo è il colon trasverso, questo è il pancreas, ci dovremmo stare, ok,

Ora vediamo se è necessario proprio abbassare la flessura oppure se la nostra dissezione fino a qui può essere...

Tieni un attimo, please Sophie, take this, ok?

Avvicinati un attimo, Serafino, grazie.

Un po' più indietro per cortesia, un po' più indietro, sennò abbiamo fighting con...

The plane is a little bit up, you see?

Here we have the pancreas, you see? The pancreas is there.

ma non voglio andare lì, voglio solo, fermati un attimo Serafina, ok, qui abbiamo il pancreas, ok, puoi vedere?

Qual è il tessuto pancreatico? Ok, quindi possiamo entrare in un proprio plano qui, ok, ma non voglio mobilizzare per il momento, ok?

posteriorly ok and then we will see if dopo vedremo se è il caso di fare una

prima di un attimo una dissezione che coinvolga anche diciamo la cosa

sicuramente sezioneremo qui ma prima di fare questo andiamo a fare un check un

attimo delle garze allora abbiamo questa garzina qua che è quella che stava fuori

e la ridiamo alla nostra Francesca. Non vi ho presentato i colleghi anestesisti, devo ringraziare il dottore Storti che ci ha consentito, diciamo un attimo sotto qua per cortesia, di poter avere anestesisti giovani e bravi a nostra disposizione, che hanno collaborato con noi.

solamente andare a ritrovare le garzine un attimo allora fra le varie garzine c'è sicuramente questa

di Francesca che abbiamo utilizzato al fine di diciamo evitare che ci potessero essere è un

almeno possiamo esporci meglio c'è un'altra piccola che sta qui sotto ok sofi come tu

vuoi qui un attimo ok quest'altra garzina piccola qua della lido francesca ok ok fermo un attimo con

questa cosa qui nel caso in cui avessimo difficoltà viene sopra se si si non ti preoccupare ora

dobbiamo fare due cose la prima cosa è quella di cercare di portare sopra un attimo queste

anze che ci danno veramente fastidio e un'altra pinza francese per cortesia poter lavorare così

questa pinza tiene delle anze francesca se mi usi la gentilezza di darmi un attimo il mio diciamo

il catetero ureterale tu vieni leggermente indietro così i colleghi capiscono abbiamo

fatto questo tipo di dissezione ok perfetto un po' lungo si taglialo poco poco per cortesia

ora lo taglio io ora mettiamo un piccolo cateterino ureterale poi mi servirà un indietro

lo serafi grazie questo ci servirà per fare una trazione fra virgolette dinamica del del retto mi

grazie che fermo così di venire un attimo indietro per cortesia così vediamo bene ok

ok, se mi dai una clip, mi serve una pinzetta un attimo più, tipo una Maryland o una cosa qualsiasi,

entra dentro per cortesia Serafi perché se no non si vede bene, questa non va bene come cosa,

ok, va bene così, ok, utilizziamo un po' questo artificio in maniera tale da fin indietro gentilmente,

fammi vedere dove sta l'estremo grazie eccolo qua ok non so se voi lo utilizzate ma io lo trovo

molto comodo per anche per eseguire le trazioni sul sul retto oltre che sul per eseguire manovre

di clampaggio è questa non è tanto è un po più divini più indietro con l'ottica di far vedere

bene dove che ok se mi dai una grande clip anche se ce l'hai grande messo qui nel trocar della

Ok, non vi ho presentato le altre colleghe infermiere che sono Sabrina Barbone che sta con noi qui in sala operatoria,

ci sta Greta Labbruna e Chiara invece Corrado, poi ovviamente ci sono tutti quanti i miei collaboratori che ringrazio che stanno consentendoci di fare questa seduta operatoria

e ovviamente ringrazio anche la caposala grazie a Galoppo e il coordinatore di sala Giovanni Magliaro

se molli questa qua così, lasciala stare in questa maniera, no no lasciala stare così piano piano

ok non succede nulla, mi dai un ago che vorrei sospendere un attimo il coso qua

ok sarebbe un piccolo portachi insomma ci stiamo esponendo per la dissezione meso rettale bene ok

attenzione qui che abbiamo un po di cavi che ci danno fastidio qua se giri un po la se giri poco

poco la cosa mi rendo conto dove possiamo andare a parare perché ok un portachino ce l'hai vero

francè questo lo tieni tu questi sono i portachi della Storz che sono molto buoni devi andare più

sopra ragazzi ok vi abbiamo non vi abbiamo detto ma abbiamo sottaciuto che il tempo preliminare

nostro ma questo oramai da tanto tempo è quello di fermati un attimo che sono non vede il buco

nella pizza è quello di mettere un card ovviamente di valutare bene in margine di resezione di stale

sempre no poi abbiamo fatto una borsa di tabacco anche per evitare il cosiddetto spillage gira la

cosa verso l'alto così grazie poi mi serve un aspiratorino ovviamente così ok no no devi stare

fermo perché mi devo rendere conto del tipo di trazione che posso fare ok perfetto così metti

un piccolo qua se dai una forbice e poi tagliamo i due aghi facciamo un piccolo nodino così non

ci scappano i fili ok fatemi vedere un attimo se dobbiamo migliorare mi dai un aspiratore grazie

Serafino che pensi se mettiamo dentro una, fammi lavare un po', ragazzi dovrei lavare un attimo

qua per cortesia, che senti Franceschi mi dai un attimo, o mi dai una piccola, mi vuoi dare un

puntino 2.0, mi vuoi dare di prolene 2.0, ok aspiriamo un po', così viene un campo pulito,

ok, mi servirebbe un prolene anche lungo 2.0 per fare un nodo extracorporeo, grazie,

ce ne vogliono due oppure mi devi dare un protac vedi tu che cosa vuoi fare

dimmi tu una cosa più rapida facciamo francesco che vorrei fare questo gesto

qua vedi così ok fammi vedere se passa qua dentro passa per cortesia ok ti avvicini

un attimo giusto per voglio toglierli dal campo operatoria capito ti devi avvicinare

serafino che ha questa pinza qua prende solo in punta bene questa è una pinza molto buona

per fare tante cose ma insomma questo un attimo metti la luce qua un attimo grazie ok attenzione

qua al portaghi che non scivola ok un altro punto per l'altro lato ecco mi serve questo è un po'

quello che si fa quando abbiamo il daclas da aprire nel paziente di sesso maschile dai un

ultrasition grazie forbice tieni qua mi dai un altro punto per cortesia dovresti farmi

vedere qua perché qua è molto lungo quella vero quella pinza da presa francese non mi

lascia sempre quella che ho utilizzato ora vabbè fa niente c'era la bipolare forse la

ok giro un po il coso verso di te Serafino ok perfetto giusto quando solo a volte ci danno

fastidio capito è giusto per scusa un attimo bravo così perfetto il problema è

che ovviamente non siamo in una posizione ergonomica con i troger ma

non fa niente questi sono dei puntini di fissazione che possiamo mettere toglierci

un po cerchiamo di non prendere proprio i vasi quelli principali mi sembra giusto per

tieni qua francesca ok dai qua grazie abbiamo altre carzi in addome sembra di no se la fai

siamo combinati allora bene penso ok allora l'altra cosa che potremmo fare guarda il filo

tu grazie la taglia bene è quella di fargli rivedere un attimo i due monconcini se mi da

un'altra che non ho visto dove è arrivato scusami sarafì francemi dai un attimo un ultracision che

così provo a tira su quel filo che così se ne viene via subito subito grazie tendi sul filo

ok non ci interessa che sia ok vieni qua grazie fai vedere un attimo un minuto solamente grazie

perfetto allora questo qua lo possiamo togliere un attimo questo qua lo possiamo togliere un

secondo fatemi vedere bene qua dove va la pinza di francesca che va in paradiso scusa un secondo

ok questa era una così i colleghi comprendono un po la difficoltà di esposizione che è stata

una cosa veramente un po difficile mi dai due pinzette per cortesia fermati un secondo due

pinzettine per cortesia così ok vi volevo solamente far vedere un attimo la dissezione

che abbiamo condotto finora, qua grazie, fermati, ok, anche perché dopo la dovremo per forza

di cosa riprendere, allora viene qua, questa è l'arteria, Maria gli fai vedere un attimo

la ricostruzione, ecco qua sull'arteria, vedi, questa è l'arteria e questa qua è

l'avena, ok, ferma un attimo, devi fare una panoramica, grazie, perfetto, ok, soffi che

Puoi tenere questo, per favore, in questa maniera, no, questo, in questa maniera, scusa, non troppo, molto lentamente, eh, molto lentamente, e possiamo tenere, no, no, molto lentamente, e possiamo tenere anche questo.

Mi dai un'altra pinza, Francesca, per cortesia? Ok, fermo così.

quello che vorrei dimostrarvi è il moncone dell'arteria ovviamente

l'arco vascolare e l'origine della vena mesenterica inferiore

mi dai un'ultrasition? grazie

meglio se mi dai una bipolare? grazie

sulla mano, su una mano e sull'altra

mi serve un attimo l'ultrasition

perché così poi non avremo problemi

qualunque soluzione vogliamo adottare

questa è una cosa che mi ha insegnato il professore Prete

e io lo ringrazierò sempre per questo

perché mi è stato molto utile

andiamo a vedere l'origine dell'arteria

che è questa

ok

stai facendo vedere bene i linfonodi dell'arteria

vero

poi dopo andremo quando faremo la dissezione mesolettale

ok

come vedete Sofia ci fa una dissezione

ci fa una esposizione corretta del meso del colon discendente del sigma avvicinati un attimo

l'arco vascolare del traiz che viene via franceschina preparati una non tanto qua

perché qua va bene così ma lì voi vedete fai vedere le arcate bordanti qui guarda fermo lì

sopra vedi che tiene soffì è stata buona no no no serafino serafino ok you see io l'ho messa

proprio sull'arcata bordante che devo rispettare vedi sono andato all'origine dell'arteria

mesenterica inferiore poi approfondirò questa dissezione in senso distale ma già così nel

caso in cui volessi fare un'estrazione transanale del pezzo verrebbe via senza nessun problema ok

allora ci diamo un minimo di lavorino qua vediamo qui chiediamo un attimo a francesca se ci dà una

clip anche se si può coagulare però vai franceschi dammi una clip qua e così abbiamo concluso il

tempo io direi laparoscopico ovviamente non abbiamo abbattuto la flessura tieni l'ultra

season prima che cade per cortesia non abbiamo abbattuto la flessura è un po' piccolina ma ce

la faremo lo stesso quindi vedremo se c'è trazione poi dopo come possiamo fare abbiamo iniettato anche

del verde l'indocianina per via transanale abbiamo per caso da vedere se

abbiamo una pacificazione dei linfonodi se chiami un tecnico della Storz vi fai

vedere per cortesia grazie ok non credo perché sembrava ma non credo che ci sia

andiamo un poco sotto scusami un attimo ok ci metti un attimo per cortesia un po

di verde l'indocianina solo per vedere bene grazie

ah eccoci qua, ah mettilo bene grazie per cortesia, ecco era solo per farvi vedere che la nostra iniezione trans anale è arrivata sino all'origine dell'arteria mesenterica inferiore

e ovviamente diciamo a livello dell'avena non ce n'abbiamo per fortuna

Yossi Marizia, Beautiful Images

this, ok

ora se mi fai vedere un attimo

qua un secondo, andiamo a vedere un'altra

cosa, ok, fai vedere

la horta, grazie, la horta, la horta

è un po' laterale per essere

la horta quella, aspetta un attimo

la trai qua sotto, penso io, qua

ok

qui non abbiamo linfonodi residui

vedi, avvicinati un po'

abbiamo due o tre canali

linfatici qua

ma qui siamo andati proprio al raso della orta perché si vede la parola o la parete aortica che

batte andiamo a rivedere questa cosa qui grazie per cortesia e si vede molto bene qui ora fammi

vedere un'altra cosa scusami ok questo è un linfonodo ma questo è un linfonodo che ha una

localizzazione extra meso rettale e non ci interessa now ora ci possiamo anche preparare

per il tempo diciamo robotico che sarà una dissezione robotica ok avendo ottenuto questo

tipo di esposizione sorry a moment this way this way sì sì ma tanto dopo ci servirà ancora quindi

non togliere tutte quante le cose scusami serafino volevo solamente fare una cosa volevo portare

questa struttura verso l'alto dai un'altra pinza per cortesia seguimi un attimo grazie ok non ti

preoccupare qua dobbiamo cambiare il troger e mettere quello da 8 ok mi fai vedere un attimo

qua dove la e io per quello l'ho messo questo così facciamo una trazione robotica che ci può

dare una mano ok anche perché qua avremo un problema di esposizione se tu ci fai vedere

qualche cosa si vede bene che qua ci sta qualche anzuccia che ci rompe le scatole vabbè però

soprattutto se chiara mette il paziente a testa in basso è meglio va bene ok allora questo qua

è un trocar da mettere così per il momento ok così così così allora leva questo qui un secondo

mi dai un trocar per l'ombelico grazie da mettere per il robot quindi mi dai un attimo qui si fate

fate tutto quello che volete, basta che non è così, ok, sorry Sofì, dove andiamo, è molto più facile

sì, due a destra, no? Sì, sì, ok, secondo che arriva Sofì, il mio problema sono queste ansie intestinali

che sono veramente una cosa micidiale, così un attimo, devi tenere un attimo il coso qui, grazie, ok

Ok, Francesca mi devi dare un punto qua, grazie, vai, ok, ok, qual è l'altra droga che vuoi che cambi?

Grande.

Per la suturatrice?

Sì.

È un po' più difficile là farlo entrare, però non far vedere questa immagine così per cortesia perché ricordati che abbiamo sempre i colleghi che stanno al palazzini, è stato buono, ok, eh, e voi non seguite che posso...

ok si qua penso che va bene dove vuoi che metta questo trover qua è importante là sotto però qua

questa qui non su questo laterale ok no no non mi interessa l'importante è che la riusciamo

entrare con il coso mi devi dare una lametta da bisturi grazie ok mette via una casina qua

mettete poco poco di luce per cortesia ok fai vedere un po fermo un attimo ok levati francese

grazie mi dai una pinza per cortesia ascolta un attimo una pinza gentilmente non questa per cortesia

ok mi dai un attimo un troga da 12 prima per cortesia ok mi dai un attimo lo facciamo adattare

un po ok tieni qua perfetto ok abbiamo problemi veniamo niente la paziente è ben rilassata si

devi dare una pinza dice dite un po ai colleghi mi dai un'altra pinza per vedere se riusciamo a

ottenere una esposizione un po migliore non questa si si lo so lo so un minuto piano quando guarda

sempre nella cosa ok perfetto non voglio vedere se riusciamo a vedere un'altra pinza per ottenere

un'esposizione un po più corretta qua che altrimenti avremo problemi con questa pinza

qui ok abbiamo proprio un problema di di ansia distese proprio però normalmente se prendiamo

l'ultima ansa si potrebbe ottenere un'esposizione leggermente più corretta vedi così mi fai vedere

un attimo forse riusciamo a risolvere questo problema solo che così siamo nel trocar la

sta fermo un attimo ok vediamo come riusciamo a entrare con i trocar robotici serafì se no

dobbiamo non so come riuscire a esporci bene qua per la parte della cosa perché questa qui è una

parte robotica ci vorrebbe un altro trocar messo qui che fa questo tipo di trazione capito e ci

vorrebbe un trocar che ci passa dietro e ci porta via quest'anza qui no qua ok fermo così però in

questa maniera tu tieni sempre presente che ci guardano quindi fai un'esposizione leggermente

migliore fammi vedere un po qua ok mi dai un trocar da 5 grazie ora ci vuole una pinza da

presa che si blocca io non so se loro sono per cortesia fai sempre un'immagine buona fermati

entra qua sotto, grazie, e vediamo come possiamo risolvere, un po' di acqua calda, no lo so,

tieni qua, grazie, ok, non so se siete connessi, ma avete visto un po' la difficoltà di esposizione

con le anze molto distese, e quindi bisogna trovare una collocazione adeguata, fermati

un attimo, soprattutto se le persone non riescono a seguirci molto bene, e allora, fermi così,

così, ok, allora questa è una pinza da presa che noi utilizzeremo per fare questo

gesto, questa è l'ultimanza, se si lo so, perché così le portiamo via, fammi vedere

un po', scusami, grazie, avvicinati Serafino, grazie, andiamo a prendere la radice del meso,

leviamo questa e la portiamo in questa direzione qua, ok, lasciami stare per cortesia, ok,

va bene così mi dai una pinza da presa anche una qualsiasi anche una

cocker una clemmer una cosa qualsiasi che vedi come funziona la trazione così

mi sembra buona ok aspiratore grazie abbiamo una buona esposizione in questa

maniera così hanno visto com'è difficile a volte ok benissimo ora possiamo fare

il campo robotico va bene ok così la tua pinza cosa tiene tiene questo qua no no no no no questa

qua deve restare la due secondi ora la lasciamo questo tanto non è un problema poi la possiamo

riutilizzare va bene ma già va bene così vai facciamo il vediamo se riusciamo a fare il

docking robotico vai ok non so se sono connessi ancora eh che non ho un ritorno in cuffia io

sì ok forse c'è una bellissima lezione di maresco anche nel frattempo facciamo ok francesca mettiti

un attimo la telecamera robotica prima di fare altre cose ok come va sera fi ok così finiremo

abbastanza rapidamente quindi abbiamo detto dobbiamo utilizzare un sincro sil una pizza

la presa una forbicina ok ok tanto non ho un ritorno in cuffia con l'audio lo

per il momento mettiamo questa gazzina qua così da un po più diciamo ci mettiamo un po più

Sono andato un po' avanti con l'intervento?

Sì, abbiamo visto, poi c'è stato tutto il momento di passaggio sullo robo e abbiamo aspettato.

Vabbè, insomma, il tempo del docking, devo dire la verità, devo fare un po' di complimenti all'equipe,

insomma, non è stato così facile. Il problema principale di questo intervento è stata la distensione delle ansie intestinali,

che ovviamente non è mai una cosa buona, però forse può aver dato qualche spunto di riflessione

per capire come si può fare per bypassare un problema che molte volte è comune, come posso dire.

Insomma, piano piano stiamo recuperando un po' il tempo perduto.

Ovviamente abbiamo diviso il tempo, diciamo, quello robotico da quello laparoscopico

perché era una maniera per guadagnare un po' di tempo e di semplificare il gesto che sarebbe stato abbastanza complesso secondo me in chirurgia robotica, anche se nella pelvia ha un vantaggio che mi sembra proprio abbastanza evidente.

con una borsa di tabacco perché ovviamente così è più semplice da sotto controllare

un po' più irretto, questo ovviamente è il vantaggio della robotica come vedete,

nel senso che non sono io quello che vi deve dire che cos'è la robotica perché insomma

io sono un neofita quindi non è che il vantaggio è bello evidente, poi anche i tempi di questo

quasi arrivando alla porzione più distale, ovviamente poi dopo chiederò a Maria di

ma dobbiamo togliere un attimo questa garza che ci crea più problemi che altro

ok, cerchiamo semplicemente di entrare qua dentro

portiamo bene verso il verso

lo verticalizziamo ancora di più

un po' di problema con il sincrosil forse

un po' di problemi si

ogni tanto la macchina non mi risponde

come se non avessi l'energia

no come se non avessi i movimenti

non facessi i movimenti che voglio

vabbè però può essere anche un mio

ok ci fermiamo un attimo così

un po' più indietro

ragazzi le anze intestinali ci rivengono verso l'avanti

la dissezione già è stata condotta molto verso il basso insomma non è che poi abbiamo tanto più da fare

però francamente non lo è, cioè questi gesti di dissezione non sono gesti di dissezione

facili, con un retto che si accappotta praticamente verso il basso, vorrebbe un collaboratore

che prendesse questa quaveli e lo trazionasse leggermente così, in maniera tale che il

retto assume una sua dignità diciamo maggiore, ecco, io mi fermo un attimo là, però vedete

con la pinza riusciamo a eseguire

qualche gesto un po' più diverso

di esposizione

grazie, se la prendete

fate la trazione leggera verso l'alto

per evitare che si accartocci

tutto qua, leggermente

non serve tanto

verso il basso

già iniziamo a riguadagnare qualche

Maria ci fai vedere un attimo

quella cosa rettale dove volevamo

vedere il canale anale

ci avviciniamo un attimo

Anche qua.

Metti la paziente come sarebbe in posizione nostra ora, vedi?

Per che io mi renda conto di dove stiamo esattamente.

La pinza del sincrosile che a tratti funziona tipo come si blocca praticamente.

Lasciata.

Premo a essere qua.

Maria puoi fare una gentilezza?

Se ti metti un paio di guanti, io ho messo una borsa di tabacco nel retto, così mi dici un po' perché chiaramente noi abbiamo sempre la tendenza a scendere molto di più di quanto sia necessario.

Devi metterti un paio di guanti e mettere un dito nel CAD della paziente perché così ci rendiamo conto dove siamo, perché se siamo arrivati possiamo fare diverse cose, cosa che secondo me è molto probabile che siamo bassi bassi.

sì sì no ma il mio problema è che non funzionano vedi non mi funzionano bene i comandi della vedi

guarda non so perché ma c'è un problema con i comandi del robot ogni tanto mi si intoppa

problema di aspetto un attimo ragazzi perché non ho i comandi buoni del robot c'ho un problema con

il robot, vedi? Eh sì, no, sono tutti e due i miei strumenti che non funzionano bene,

guarda, non lo riesco a muovere il sincro, si è bloccato, vedi? Ora ce la faccio, eh?

Mi avete fatto, mi avete mollato tutto, ragazzi, ragazzi, mi avete tolto un strumento, fermati

un secondo, grazie. Un momento che abbiamo un problema tecnico sul robot, per cortesia,

anche finita la resezione

guarda

devo tirare fuori gli strumenti

e poi avete fatto crollare

quell'altra cosa là

attenzione quando lo rimettete

perché le anze sono molto distese

no no

a me va bene il sincro

intanto abbiamo finito

devo solo controllare

il margine di resezione di stale

questo è quello che devo fare

ok

fatemi vedere bene

perfetto

com'è? ora si

non so che problema c'era

ma c'era un problema con gli strumenti

ho un problema con gli strumenti del robot

funzionano a tratti, non lo so

perché vediamo un po'

questo lo mettiamo là, così non ci da fastidio

andiamo un attimo giù

e andiamo a vedere bene la dissezione rettale

Maria puoi andare

penso, guarda

perché io penso, se mi fai vedere un attimo

solamente col dito dove siamo

muovi un attimo questo dito

grazie scendere leggermente più basso però ci siamo guarda c'è quello là il nostro margine

di stale quindi dovremmo essere correttamente posizionati la vedi e io penso che possiamo

anche transizionare l'aspetto un attimo che mi con una strutturatrice come ora mettiamo subito

una strutturatrice ma perché tanto ci siamo è un attimo solamente completare tratto di

gli stessi problemi con il la motività degli strumenti veri ora lo facciamo subito un minuto

di pazienza quando disfunzionalmente parlando sezioni il retto dove devo sezionare che secondo

secondo me, ok, siamo proprio, questa è una buona, siamo anche abbastanza bassi,

si può darsi anche questo, ma non è quello, ok, se mi fai la, si si metti la suturatrice

perché tanto là siamo, ora quando la mettiamo, Maria tu dovresti dirmi se senti chiudere

la suturatrice per cortesia e poi dopo la faremo in maniera diversa, ora mettiamo pure

la scusate un attimo che cerco di mettere questo strumento bene dove serve la eccolo qua attenzione

quando mettete la sudor atrice perché ci dovremmo stare bene messi la vediamo che centriamo bene

abbiamo messo una 45 piccola perché chiaramente ok un attimo vedere come come la possiamo collocare

al meglio questa sudor atrice io la metto così maria mi dice un attimo se senti la

mettete una ricarica verde questa è una cosa buona perché ci dà una certa tranquillità per

per la strutturatrice ovviamente abbastanza giusti ma conviene se ne siamo molto sotto

si un attimo così pulisco il moncone ancora meglio che così non è che vorrei che si sta

un po di fastidio allo sotto tanto mi sta bene attenzione quando entri così così ok quando

giusto giusto gli dopo il piccolo invito la può darsi che la che gli dà fastidio alla

qua vedi qua può darsi non mi sembra questo un grosso problema giusto liberare poco poco

qua così per non farla cadere nel contesto della suturatrice qua avete preparato la ricarica quella

la porta ancora più sopra prendo la parete vaginale così e mi espongo bene tanto la

devo verticalizzare la cosa vedere col fare fra un attimo ok quella è la parte dove abbiamo

iniettato il il nostro verde di indocenina giusto per vedere dove siamo

femminile piccolo andiamo piano piano ci sta un altro piccola porzioncina a lama

insomma siamo abbastanza bassi ci vuole un'altra piccola quota di un'altra

piccola ricarichina là vai però siamo bassi come sezione non è che siamo tanto alti è guarda siamo

proprio a raso a raso ora prendiamo quel piccolo angolino là e ce lo portiamo via ok quella è la

verticale così abbiamo una transizione verticale del retto penso che ci dovremmo stare proprio

fai vedere bene c'è un'altra piccola cosetta qua ci vogliono tre suturatrici questo non è proprio

il massimo della vita per una transizione letale comunque vabbè vai dovremmo fare proprio la

nostra tecnica poi per la... ah vedi ti faccio vedere una cosa che è molto importante questa

qua è la borsa di tabacco che noi avevamo fatto vedi che sarebbe venuta via perché è venuta

compresa del pezzo, ok? E questo è importante perché vuol dire che siamo ben sotto il margine

che c'eravamo prefissati, ok? Ora abbiamo solamente quella piccola cosa lì e poi dovremo

laparotomia, Serafino togli questa sotturratrice qua, io prendo questo, ok, leviamo un attimo

questo pezzo del retto e vediamo com'è venuto qua questa cosa abbiamo una garza sotto dovreste

togliere questa garzina qua se è possibile tanto ora facciamo una mini laboratomia così estraiamo

il pezzo e vediamo un attimo la cosa togliamo il pezzo dal campo operatorio andiamo ad esplorare

la pelvi che mi sembra anche abbastanza buona mi sembra fatta bene siamo sotto anche forse

troppo siamo andati però insomma questo qua poi dovremmo togliere con il

coso va bene questo lo possiamo mettere pure qua vabbè Serafino io penso che

dobbiamo un attimo

visivamente sembra di essere molto molto bassi

penso proprio di sì ma ora lo verificheremo perché il fatto che

Penso 2-3 centigradi, non è più.

Sì, sì, penso anch'io, perché non sembra, ma siamo scesi tanto.

Facciamo un dedocking robotico,

e poi rimettiamo, facciamola alla stomosi.

Grazie, grazie tanto per la domanda.

Grazie assai.

Sì, eccolo qua. Va bene?

Ok, posso lasciare?

Ok andiamo vai, sembra che ci abbia messo anche poco o no, allora ci laviamo facciamo l'anastomosi.

Guarda vedi io rivengo indietro, vai indietro, spingo, spingi vedi, piano piano, come sei bello.

Ecco qua, l'anastomosi, sta questa qua, l'ha visto? Non ha detto niente, restituisce bene, rivedi.

è sempre finito