G. Sganga, Policlinico A. Gemelli Più morti per infezioni ospedaliere o per incidenti stradali?

di mandare un'immagine che io non voglio dire nulla, non voglio aggiungere altro. Vediamo

un po' questa immagine e poi passiamo a professor Gabriele Sganga. Vediamo? Io non vorrei aggiungere

altro a queste immagini, ma chiamo il professor Gabriele Sganga appunto. Lui è professore

associato, istituto di clinica chirurgica, divisione di chirurgia generale tra pianti

di organi Policlinico Gemelli Università Cattolica di Roma.

Professore, intanto ben arrivato. Grazie di essere qui.

E quello che le volevo dire, non mi piace aggiungere parole su quello che stiamo vedendo,

perché effettivamente è una situazione di infezione più che imponente

e vorremmo capire appunto da lei qualcosa in più di che cosa si può fare,

quindi una sua presentazione e poi magari faremo qualche domanda.

Grazie, io sono sicuro che lei mi permetterà, anche io sono rimasto molto spiazzato dalla bellissima presentazione di prima,

mi è capitato più di una volta di sentire il dottor Moro in altre circostanze, ma mai in questa veste,

per cui mi perdoni se dico che io ero seduto lì e per un attimo mi sono sentito quello spettatore di qualche anno fa,

quando i fratelli Lumière per primi hanno mostrato quel meraviglioso film, ve lo ricorderete tutti,

chi era seduto in prima fila è scappato perché c'era un treno che sembrava gli fosse venuto

incontro. Lui è stato così abile che mi ha dato questa forte sensazione, stavo per scappare Matteo,

dico qui veramente ci ha stupito anche con noi, credo che abbia stupito anche voi della televisione

perché qui ha messo veramente una regia non da poco, quindi questo è il primo sentimento.

100%. Un'altra cosa che sicuramente mi ha, e lo dico perché non mi sono preparato, quindi quello che viene dal cuore in genere è anche meglio, per cui questa similitudine che oggi abbiamo chiarissimo, perché dopo tutto quello che ci ha detto, vedere di fatto e con i numeri quello che accade sulla strada e quello che accade nell'ospedale è stato facilissimo.

I numeri parlano chiaro in genere, chiunque poi li formuli, però c'è una cosa che mi faceva pensare, mi faceva pensare che lo scorso anno, nello stesso 2014, tutti noi eravamo a casa il weekend di Pasqua, e poi c'era la Pasquetta naturalmente, e non ci siamo accorti che quel sabato, domenica e lunedì erano morti 160, fatemi dire, giovani e ragazzi, perché le mortalità per trauma sulle strade quasi sempre sono giovani e ragazzi.

E non ce ne siamo accorti, perché noi mangiavamo il panettone, no, il panettone al Natale, quindi l'uovo di Pasqua, la colomba, ecco, vedete, l'emozione è tanta, no?

Però ci riflettevo che è così, io mi ricordo i giornali li leggevano, perché non ci siamo accorti?

Perché se forse quel lunedì di Pasqua fosse cascato un aereo con 180 morti, l'avremmo saputo tutti.

Ne sono morti 10 in Sicilia, 4 in Calabria, 12 in Lombardia, 24 in Campania, non ci siamo accorti di questo dato e ahimè pensavo Matteo che quello che succede nell'ospedale è un po' questo, che ci sono queste immagini, c'è ad esse correlata qualche mortalità e ci sfugge.

Non è l'aereo che cade che ne avrebbero parlato tutti i giornali e tutti l'avrebbero saputo. Mi viene sempre in mente in questa tua bella similitudine che è vero che gli incidenti forse sono gli stessi, no, sono diminuiti un pochino, ma i morti sono molto diminuiti nelle strade.

Sono diminuite perché sono state applicate tante misure di prevenzione che guarda caso l'Italia ha applicato con ritardo, perché voi sapete io sono andato in viaggio di nozze in Spagna e sono stato fermato quattro volte perché non avevo le cinture di sicurezza, non mi abituavo perché in Italia non c'era quella legge, non vi voglio dire quando è stato il mio viaggio di nozze ma long time ago diciamo, per cui in qualche modo all'epoca noi non avevamo le cinture di sicurezza e noi morivamo.

in Italia senza cinture di sicurezza, non avevamo il casco, quante vite ha salvato il

casco, quanto per fortuna oggi i donatori di organo sono crollati, per fortuna, grazie

al casco, non ci sono più i donatori di organo giovani, come deve essere.

Allora queste similitudini, notizia, guarda caso c'è una giornalista, quindi la cosa

forse anche lei la medierà meglio di quanto non possiamo fare noi, e poi voglio dire prevenzione, come applicarla nella nostra infezione.

Non si dice che vado fuori tema e non commento la diapositiva. Ultimo dato è che in chirurgia, nel paziente chirurgico, se un paziente chirurgico muore e nessun chirurgo non ha un paziente chirurgico che non sia deceduto, che purtroppo subirà questo destino, se muore in terapia intensiva, se non muore per un'infezione, muore con un'infezione.

Quindi mi avvicino, non vogliamo dire 100%, ma diciamo che nel 98% una qualche forma di colonizzazione, chiamatela come volete, ormai entriamo un po' più nello specifico nostro da medici, questo paziente ce l'ha.

E infine questo stesso paziente, se poi fosse davvero morto per una sepsi, pensate a come sono le nostre modalità, questo lo sapete tutti, un paziente che è entrato per cancro dello stomaco e ha subito una gastrectomia totale, che era la sua cura, con una grande linfadenectomia, giusta, perfetta, è andato tutto bene, poi una sorta di infezione, una descenza, un ascesso, tutto quello che i chirurghi sanno, non lo voglio dire, finisce in rianimazione, alla fine shock settico,

non si recupera, relaparotomia, drenaggi per cutanei, infezioni, non vi dico i germi che nel frattempo sono venuti fuori da tutti i pizzi di questo paziente,

morto per shock settico. Andate a leggere l'Istat, quello che Matteo Moro ci potrebbe portare in diapositiva.

Se lui ci portasse in diapositiva questo paziente non c'è, perché il paziente è entrato per cancro dello stomaco.

Il paziente ha avuto una problematica intermedia che è stata l'insufficienza respiratoria che l'ha portato in rianimazione

E il paziente è morto per? Complimenti. L'avete detto voi, non io. È morto per collasso circolatorio. Dov'è l'infezione? Non c'è, non c'è in quelle diapositive Matteo, sfugge. E allora si può arrivare a tanto per un batterio? Questa era la domanda?

Si, si può arrivare a tanto per un batterio e non vorremmo arrivare a tanto per un batterio. Queste sono due incisioni che i chirurghi conoscono benissimo, è una chirurgia tradizionale aperta, è una chirurgia open, è una chirurgia laparoscopica, non c'è chirurgia che comunque non richieda un accesso.

Sarà un minimo o grande accesso? Questo lo vedremo. In ogni caso si fa una cosa che non è proprio scritta, cioè si fa un qualcosa, vedete, si incide una cute, si ha in ogni caso anche piccoline e più piccole incisioni, in ogni caso si ha una sorta di contaminazione già dall'incisione cutanea per arrivare poi dentro l'addome dove si potrebbero aprire anche dei visceri.

Si può aprire lo stomaco, se operiamo sullo stomaco, si può aprire la colecisti, le vie biliari, il pancreas, l'intestino, il colon. Tutti questi hanno insitamente dei germi, qualcuno non li avrebbe.

Lo stomaco è sterile, perché ha un suo pH acido, al massimo qualche lattobacillo.

La via biliare è sterile, in un paziente immunocompetente.

L'intestino un po' meno, il colon è molto abitato, per fortuna,

perché quei germi che ci stanno, quei batteri che ci stanno nel colon,

a noi servono, sono dei commensali che ci servono per vivere.

Peccato che quando però raggiungono dei siti sterili dove non devono stare,

diventano dei patogeni.

E quindi c'è una sorta di contaminazione, questo è un piccolo laboratorio, in questo momento, sperimentale, questa ferita chirurgica, in cui inevitabilmente, dall'acute, anche solo dall'acute, si arriva a una qualche forma di contaminazione.

Ed ecco che se c'è una qualche forma di contaminazione, questa ferita contaminata può infettarsi. Quanto si infetta? Vi dirò, poco per fortuna. Molto poco si infetta, per fortuna, perché lo vediamo, no?

Di questi siamo consci, dobbiamo dare qualche nota di ottimismo. La gran parte dei nostri pazienti si operano per l'uno o l'altra metodica e vanno a casa con una ferita integra. Ma c'è stata la contaminazione, a voglia che c'è stata comunque la contaminazione, ma è stata piccola.

E comunque l'organismo ha una capacità, una risorsa immunologica, una host defense direbbero quelli che parlano un po' diversamente da noi, forte, un'immunocompetenza che azzera quella piccola contaminazione che evidentemente c'è comunque, perché se voi andaste a ricercarli i germi in quella ferita ci sono.

Per fortuna è una cosa piccola e quindi non avviene. Quando avviene possono succedere dei problemi o dei disastri. Ecco questo, vedete, è l'equazione dalla quale nasce, in qualche modo vediamo questa qua sotto che più, voglio dire, che ci dice se viene o no, è questo rapporto tra l'invasione batterica e le capacità di difesa dell'organismo.

È sufficiente che si abbassino il denominatore, le capacità di difesa dell'organismo, e sono tanti oggi, lo vedremo, quindi entriamo nel concetto di fattore di rischio, e dall'altro che si alzi il grado di contaminazione batterica e lì allora si va verso o a vantaggio, se volete, della infezione, della ferita chirurgica stessa.

Io questi dati penso di poterli superare, perché Matteo è stato molto chiaro, forse la cosa che ci manca è che siamo consci del fatto che una gran parte, anche questo ricordo perché io devo dire da giovane sono stato in un shock e trauma center a Baltimore, quindi gli incidenti stradali lì era la regola, e me lo ricordo bene, le preventable deaths all'epoca erano il 30% si diceva,

E pensate che se su 100 persone 30 ragazzi si fossero salvati, non era certo poco, con la famosa Golden Hour, ve lo ricordate? Beh, questo 30% qui diventa 50. Cioè noi possiamo e potremmo prevenire il 50% dell'infezione batterica con qualche sistemino, o come diceva lui, in qualche modo quasi solo pensandoci.

Ci sono dei fattori di rischio che noi non potremo certamente modificare, immodificabili. Vogliamo modificare l'età dei pazienti? Se lo fate prego, su di me, fatemi più giovane e quindi diciamo così, possiamo modificare il fatto che sia diabete?

Quello sì, un pochino sì, perché un diabete scompensato dovremmo almeno compensarlo.

Alcune cose si possono, però voglio dire, possiamo togliere le comorbidità che i pazienti hanno?

Possiamo togliere i farmaci che questi pazienti devono usare per qualche malattia?

Gli steroidi? O hanno usato altri antibiotici per altri motivi prima?

Possiamo togliere l'immunosopressione a un paziente trapiantato d'organo?

Lo porteremmo al rigetto.

Se ha bisogno di un intervento chirurgico, questo paziente, non gli possiamo togliere queste, appunto, eventuali, come posso dire, terapie che sono necessarie per lui.

Invece possiamo fare qualcosa in molte, questo non ve lo dico perché io so che li sapete in realtà, io mi sono fatto trasportare dalla cosa di prima, quindi seguo, diciamo così, ho visto che è stata così coinvolgente che non posso che ormai seguire quello che è stato il filone cinematografico precedente, bellissimo ancora una volta.

Possiamo fare qualcosa per... sì, certo, quello sì. E anche questo, perché Matteo ha detto tutto più o meno, si tratta di vederle magari dal nostro punto di vista. Uno è per l'appunto tutta una serie di misure di profilassi e di prevenzione che vanno a misure che riguardano l'ospedale, il paziente, la singolo, il singolo intervento chirurgico. Questo non c'è il minimo dubbio.

Noi lo sappiamo che se un'infezione avviene crea dei problemi e non voglio parlare di quelli economici, dei quali se noi li portassimo più spesso ai nostri dettori sanitari basterebbero questi a modificare certe cose.

Ma parliamo magari solo di quelli che riguardano il paziente, perché talvolta vedete noi chirurghi, diciamocelo questo, perché le cose ce le dobbiamo dire, soprattutto quando siamo in un consenso così carino che vi vedo un livello di attenzione molto elevato.

Cioè, voglio dire, l'infezione della fetta chirurgica è una piccola cosa per noi chirurghi.

Cosa vuoi che abbia avuto? Un po' di infezione da ferita, mandalo a casa, vediamo, controllo, vai in ambulatorio.

Talvolta è così, talvolta no.

Come è stato il caso di quel disastro che ha visto la dottoressa, magari per lei, vedere una cosa così drammatica,

era un'iniziale infezione superficiale, diventata profonda e diventata intracavitaria, per dirlo in italiano,

o organ space se preferite, ma era un iniziale in una che avete visto, era un'obesa, avete visto che sicuramente un'obesa era una diabetica anche, una dismetabolica, era una paziente che assumeva cortisone in grandi quantità, era una paziente che aveva fatto 4, 5, 6 cicli di antibiotico terapia per delle broncopatie che aveva avuto, bronchite che aveva avuto recentemente nei 2, 3 mesi prima dell'ospedalizzazione,

quella si è fatta la KPC di cui parlava Matteo,

aveva un'infezione da stafilococco, meticilino resistente,

Klebsiella pneumoniae KPC e acinetobacter, solo questo.

Questi pazienti che hanno l'infezione, nella migliore delle ipotesi,

se voi pensavate di poter tornare al lavoro dopo dieci giorni dell'intervento chirurgico,

non ci tornano più al lavoro.

E questo è un altro piccolo aspetto di cui poco parliamo,

perché un soggetto che può tornare alle sue capacità lavorative,

se non torna, fa perdere qualcosa anche alla società, oltre che a se stesso.

Ma voi ci pensate non a noi che abbiamo lo stipendio, ma a quello che lavora autonomamente

e deve stare un mese a andare e venire dall'ospedale a farsi medicare.

Quanti soldi perde lui?

E quante ne fa perdere alla società un lavoratore che ha lo stipendio?

Perché in quel mese che non torna a lavorare, questo in medicina legale mi pare si chiami lucro cessante.

Ed è una possibilità.

Un'altra è che venga riammesso nell'ospedale.

un'altra più piccola

e che vada a finire in terapia intensiva

con il caso della signora

che avete visto prima perché era una donna

beh, in questo ambito

di tutte queste cose che voi vedete

che sapete, leggete

so che si sanno

ma per darvi una mia personale

definizione o parere

vi devo dire che tutti oggi siamo assillati

da questi DRG

chi non lo è

i primari, adesso passano più il tempo a vedere

i bilanci dei propri

I propri reparti, piuttosto che anche la qualità talvolta, perché poi quando vanno dal direttore generale quelli devono portare. Beh, questi DRG come si sono rapportati di fronte all'infezione? Si sono raffrontati per certi aspetti bene, perché il DRG è uno dei fattori che ha ridotto l'ospedalizzazione pre-operatoria.

Il paziente sta meno, si entra ed entra in sala operatoria. Bravo DRG, questo è bello perché la riduzione del periodo preoperatorio riduce le infezioni, sta meno a contatto con l'ospedale, c'è molto meno, molto meno possibilità di, una volta c'erano degli studi meravigliosi che oggi non si potrebbero fare più, il paziente stava dieci giorni prima, maggiore stava il tempo di stare in ospedale prima dell'intervento, maggiore era l'incidenza di infezione della ferita chirurgica.

Quindi bravo DRG, brutto DRG perché noi a causa tua mandiamo i pazienti a casa il giorno dopo o due o tre o quattro il giorno dopo. Ve ne potrei fare tanti di esempi, ne ho uno recentissimo di una vecchina, vecchina che brutto termine, però aveva 86 anni, un grandissimo tumore della mammella, una mastectomia di quelle che non si fanno più, lo sapete, e che abbiamo mandato a casa presto perché con il drenaggio addirittura, ci chiama il medico tra i quattro giorni,

di questa paziente c'è la febbre, era in un'altra regione, vabbè, comunque gli ho dato l'antibiotico, bravo.

Dopo qualche giorno chiama la figlia, nonostante l'antibiotico la febbre è ancora più alta,

la figlia dice vabbè vieni a Roma oppure vada in ospedale, insomma alla fine sono imbarcati, sono andati a Roma

e un bravo specializzando che l'ha visitata, ha notato che fluttuava, i chirurghi questi hanno capito subito,

ha aperto due cose, ha riempito un'arcella di pus, la febbre è scomparsa miracolosamente,

non è stato bisogno quasi di nulla, neanche degli antibiotici, ha completato, ha drenato,

questo bisognava fare, ed è quello che lui ha fatto, è stato un giorno in ospedale,

l'abbiamo rimandato a casa. Beh, voi dite, tutto risolto, sì certo, questa paziente

aveva anche i recettori positivi, quindi non so se a quell'età l'oncologo gli ha dato

i farmaci, diciamo così, ormonali, certo non faceva la radioterapia, ma se questa paziente

avreste avuto 45 anni e avrebbe dovuto fare una chemioterapia e avrebbe dovuto fare perché al

posto della mastectomia c'era una quadrantectomia avrebbe dovuto fare una radioterapia cioè avrebbe

dovuto completare realmente il suo itere per guarire dal tumore della mammella inevitabilmente

con queste terapie complementari che sono addirittura più importanti della chirurgia

non avrebbe potute farle a causa di un'infezione della ferita l'avete vista quindi è facile

E' facile dirvi, vi aggiungo che un'infezione si definisce della ferita chirurgica per quell'intervento se avviene entro 30 giorni dall'intervento chirurgico, peccato però che se c'è una protesi questi 30 giorni si dilatano a un anno.

Se c'è una protesi, danca, una protesi vascolare, una valvola cardiaca, se un'infezione della ferita avviene entro un anno è da considerarsi, diciamo così, da addebitarla all'iniziale intervento chirurgico.

E voi dite le protesi, parliamo di cose piccole, il mescetto che usate, la rete che usiamo di polipropilene nell'ernia è una protesi, quindi se questo paziente si becca un'infezione della ferita al sesto mese vi possono dire che è causa dell'intervento chirurgico.

E le protesi una cosa la fanno, vedete, intanto si colonizzano molto di più. Per avere un'infezione di una ferita abbiamo bisogno di questa carica batterica, grande, come dicevo prima, ecco perché spesso, per fortuna, la gran parte degli interventi vanno bene, così deve essere, noi ci vogliamo focalizzare su quelli che non vanno bene.

Bene, ma se c'è una protesi basta molto meno, la carica batterica può essere molto più piccola, perché questi batteri a ridosso delle protesi producono uno slime, producono un biofilm, si proteggono.

Qualcuno mi ha detto, un microbiologo, a furia di parlare di queste cose da tanto tempo, mi ha fatto un esempio così bello sui batteri, che certe volte è quasi difficile, dice, ammazziamoli,

Perché dice che vivono così bene tra di loro, hanno un'ecologia, ci sono delle trasmissioni anche genetiche tra un batterio, ma ve l'immaginate i batteri che dialogano, parlano, si proteggono? Io pensavo, guarda, se gli uomini ogni tanto fossero batteri non sarebbe neanche tanto male, tante cose non succederebbero nel mondo, no?

Beh, guardate però gli effetti di queste cose, potrebbero essere poche, beh, se uno ha un'infezioncina superficiale, il minimo ha un ritardo nella cicatrizazione, il famoso mesetto che si passa comunque a casa, quindi proprio una cosetta da poco non è.

Se poi io qualche volta facevo vedere una fotografia, che ora non ho, ma ve la racconto,

sarà forse più attraente raccontarvela che vederla,

se uno ha una piccola feritina, un po' infetta, cosa volete che sia,

però se fosse una piccola feritina sul viso di una bella donna

e io facevo vedere la gioconda, per esempio, con la feritina,

la gioconda, immaginate questa foto, così viene anche meglio,

beh, non è un regalino che stiamo facendo a chi evidentemente...

Se poi è una infezione profonda andiamo in delle complicanze un pochino più impegnative e qui i chirurghi li sanno bene, ci possono essere delle erniazioni, ci possono essere delle viscerazioni perché l'infezione profonda rischia di toccare la fascia e siccome stiamo parlando tra chirurghi non devo spiegare quello che vado spiegando quando non si è tra chirurghi.

E voi sapete anche che i famosi laparoceli, spesso che qualcuno ci addebita come difetto è che non ci ha chiuso bene il chirurgo, forse talvolta è così, talvolta può succedere, ma in una buona percentuale i laparoceli sono delle piccole microinfezioni che passano inosservate, che poi col tempo però danno dei piani di debolezza sulla fascia e viene fuori il laparoceli, l'ernia post-operatoria.

Se è profonda, organ space, io la traduco in tracavitario, una volta mi sono preso questa licenza, beh si possono fermare degli ascessi, queste anze intestinali possono fistolizzare, come è stato il caso della paziente, e questi hanno bisogno di reinterventi, hanno bisogno di terapia di supporto, hanno qualche organ dysfunction, vanno a finire in rianimazione, e questa è la situazione.

e hanno una mortalità che, come si veniva riportata, magari da 2 a 6-7 volte di più di un paziente che non avesse ricevuto o non avesse avuto questa infezione della ferita.

Queste percentuali naturalmente sono diverse da chirurgia a chirurgia. Vedete il laboratorio di cui parlavamo prima, l'esperimento, il tavolo operatorio, la chirurgia.

Quando la chirurgia è più contaminante, chirurgia digestiva, chirurgia addominale, avete maggiore incidenza, quando è poco contaminante avete minore incidenza. Attenti però, perché se avete un'infezione oculare i rischi possono essere gravissimi, uno può perdere la vista per un'infezioncina.

Se avete una piccola infezioncina dopo un intervento in neurochirurgia a carico delle meningi, beh rischiamo il coma vegetativo, tanto possiamo arrivare per un'infezione, quindi non stiamo parlando proprio di cosette.

Questi alcuni esempi, un pochino mi è piaciuta quella dottoressa che mi pare che abbia detto diapositiva shock, lo shock è uno dei miei capisaldi, qualcuno sa perché dovevo venire a Foggia a parlare di shock, quindi questa cosa mi è proprio piaciuta, questa diapositiva shock, se vengo a Foggia a parlare la prima cosa parliamo di shock da diapositiva anziché di shock settico.

e queste sono altre cose scioccanti, ma scioccanti non per un chirurgo che sa come trattarli,

lo sa che c'è la fistolina, ci mette il adrena, ci mette la vaccera, il chirurgo le sa trattare,

ma peccato che siano la conseguenza di un'infezione post-operatoria, questo è il problema.

E peccato che poteva essere prevenuta, quest'altro è il problema.

Ci sono varie possibilità, io ora vado veloce.

Vedete, i chirurghi anni fa, questo autore è del 2000, ma la prima classificazione delle ferite risale al 1975, quindi siamo a quell'epoca, sapevano dividere, e oggi tutti dividono gli interventi in puliti, puliti contaminati, contaminati e sporchi, sulla base proprio del grado di contaminazione durante l'intervento chirurgico.

Lo sapete benissimo. E sapete anche che gli anestesisti americani, a questo lo dobbiamo riconoscere ai colleghi anestesisti, ci hanno pure perfezionato perché hanno capito che non era solo un grado di contaminazione, ve lo ricordate in quell'equazione l'immunocompetenza, ma era anche la condizione clinica del paziente.

L'ASA score è American Society of Anesthesiologists score, che si basa sulla base della gravità di un paziente sanissimo di 40 anni, 60 anni e in classe 1. Il paziente moribondo è in classe 5. Metteteci tutte le altre, cioè il paziente con una comorbidità, un diabetico, un paziente di una certa età, di classe 2.

la classica classe rischio, o come posso dire, spartiacque, l'ASA3, lo sapete, quella poi tra l'altro che vi dice il paziente portato in una sala laboratoria adeguata piuttosto che in dei sargeri, eccetera, eccetera, e beh, se il paziente ha delle comorbidità avrà un rischio maggiore, e sono d'accordo con quelle equazioni che vi avevo fatto vedere prima, così come hanno detto, se l'intervento dura molto, e oggi ci sono tanti interventi che durano molto,

soprattutto, la possibilità che ci abbia un'infezione della ferita è ancora più alta, perché? Perché quella contaminazione dura di più, e allora giustamente hanno voluto che si aggiungessero questi due parametri, vedete, questi sono dei numeri, se voi andate in letteratura, i chirurghi ci vanno in letteratura a vedere, troverete dei valori completamente diversi da casistica a casistica, anche nelle nostre casistiche, da anno ad anno, addirittura ci sono delle casistiche che cambiano nello stesso ospedale da chirurgo a chirurgo, anche questo succede, sono stati pubblicati questi dati,

Questi sono dei dati assolutamente considerati rimedi, anzi vi prego datemi questa opportunità di dire che sono dei dati didattici. Un intervento pulito c'è il 2% di possibilità di avere un'infezione della ferita e il contaminato il 6%.

intervento. Benissimo, se però quel paziente ha una durata di intervento molto elevata,

sopra le 6 ore, ed è in classe ASA 3 o 4, questo 2% diventa 5, questo 3% diventa 9,

si triplica, questo 6 diventa 13. Quindi effettivamente riconosciamo agli anestesi americani questa

possibilità. Profilassia antibiotica è stata citata. Questo lo sapete, ma è carino che

ce lo ricordiamo noi chirurghi per due motivi. Primo, la profilassia antibiotica tutti i

i chirurghi vorrebbero che servi a tante cose. Vorrebbero che prevenga l'infezione della

ferita, vorrebbero che prevenga le polmonite post-operatorie, vorrebbero che prevenga

le tromboflebbiti post-operatorie, vorrebbero che prevenga i lich anastomotici in qualche

modo, diciamo, meno infezioni, meno lich. No. La profilassia antibiotica serve solo

ed esclusivamente, e qui siamo in tema, a prevenire l'infezione della ferita chirurgica.

punto, chiunque l'ha pensato

diversamente ha sbagliato

è stato ottimista, questo

sulla base di chiunque

sappia di questo problema, l'istituto superiore

di sanità, il ministro della salute

italiano, ma chiunque nel mondo

sa che la probabilità di essere antibiotica

si deve usare solo per

prevenire l'infettosurgica

punto, ne ho un peraltro

perché? e lo sanno bene, perché

durante l'intervento, questo verdino

è l'intervento, la durata dell'intervento

quella famosa contaminazione di cui vi ho

ho parlato prima, siamo in linea, vedete, c'è, e assolutamente voi incidete la cuta

e i germi che stanno sulla cuta, incidete il follicolo pilifero, incidete una ghiandola

sebacea, a voglia di germetti gram-positivi, per lo più in questo caso, poi entrate nel

colon, ci sono i gram-negativi e gli anaerobi, contaminano il campo operatorio, contaminano

la ferita e loro crescono, vedete, crescono, come crescono abitualmente i batteri, quelli

che si associano tra di loro, eccetera, quell'associazione batteri, quello strano movimento

Poi vedete, seguono questa crescita classica logarittmica per cui formano una colonizzazione. Benissimo, se questo avviene si arriva a una grande carica batterica e all'infezione.

Se noi diamo un antibiotico e lo dobbiamo è solo dare che qui, in questo punto, cioè mezz'ora, un'ora prima dell'incisione, perché? Perché dobbiamo raggiungere questi livelli plasmatici e tessutali tale da interrompere quella crescita batterica.

E' come se noi in questo momento abbiamo potenziato fortemente le capacità immunologiche del paziente e c'è tanta immunità che blocca comunque quella grande crescita batterica. Lo abbiamo fatto con un antibiotico e voi vedete che questa curva viene azzerata e l'antibiotico funziona.

guai a darlo molto prima

non trovereste questo

guai soprattutto come qualcuno si faceva in passato

la professione di antibiotico non è di cent'anni fa

gli antibiotici siamo all'epoca di Fleming

qualche iniziale chirurgo

quando hanno cominciato a capire che si potevano ridurre

le infezioni della ferita con l'antibiotico

in genere lo davano anche dopo l'intervento chirurgico

non esiste

non ottenete quello che volete

non voglio soffermarmi su questo

due dati e poi vado a un ultimo dettaglio

anche noi abbiamo fatto uno studio

del tipo di quello a cui faceva riferimento

Vedete, in due settimane di osservazione, per dimostrare che non è che il grande ospedale necessariamente sia il bello ospedale, è bello esporsi per come siamo, nel nostro ospedale per esempio c'è un reparto chirurgico dove le infezioni sono uguali a zero.

Dico guarda che se tu dici che è zero e poi ce n'è una anche da un punto di vista medico-legale è un bel problema. In realtà il motivo per cui è zero è perché non venivano fatte delle rilevazioni, questo era il motivo anche perché è un reparto che è di una certa qualità e quantità, diciamo così, chirurgica, addominale.

Vedete, l'appropriatezza è piuttosto piccola, ma la cosa che ci ha più colpito, che era il nostro danno, e che vi giuro grazie alla direzione del policlinico, agli infettivologi e a noi chirurghi che ci abbiamo messo del nostro, abbiamo già migliorato, oggi i dati non ve li ho portati per non sembrare che abbiamo già risolto il problema,

Ma questo 21% la dice lunga, cioè questo è l'errore più comune dei chirurghi. Mettono un antibiotico per profilassi, se ne dimenticano e poi lo continuano in prima, seconda, terza giornata. Maggiore è la chirurgia, più tempo dura questa. Non esiste, oggi si parla di profilassi ultra short, short, la dovete chiudere lì.

Se poi c'è un'infezione post-operatoria, applicherete una terapia, una terapia antibiotica appropriata. Non confondiamo profilassi con terapia.

Questo è quello che abbiamo fatto noi chirurghi, vedete al gemelli, chi di voi dovesse viaggiare per le cose del gemelli, ci siamo insieme alla direzione del Policlinico, alla direzione sanitaria, ci hanno seguito, abbiamo infestato più o meno per dirla in termini infettivi,

L'ospedale di questi cartelli per dire che siamo allerta, che ci piace essere allerta con tutti questi cartelloni. Questa è l'ultima generazione, il 5 maggio scorso l'abbiamo fatto in concomitanza con la giornata mondiale dell'igiene delle mani, forse sicuramente conoscete. Abbiamo voluto farci promotori di questo e devo dire abbiamo trovato un buon consenso.

alcune tecniche di prevenzione

e con queste ora in pochi minuti

chiudo, questa è una tra le più

importanti, vedete uno ha

il livello di evidenza, la best practice

di cui parlava

il dottor Moro prima, voi sapete

che la gran parte usa il rasoio

normale, col rasoio normale

scarificate la cute, create

quei famosi germi di quei, le strutture

pilifere o sebacee

le fate riemergere

potete aumentare il rischio di infezione

Basta un rasoio elettrico. E questa evidenza è uno A. E non la si fa. Perché nel mio ospedale non tutti fanno questo. Non so come altro si possa dire. L'altro, qui vi ricordate il concetto delle protesi?

Beh, io per un attimo voglio farvi un volo pindarico, perché dopo la bella relazione di oggi possiamo dire tutto, perché possiamo anche rendere un po' letterario quello che stiamo dicendo.

E' quello di ottimizzare il posto in cui avviene la chirurgia e il posto in cui noi poi, come posso dire, abbiamo aperto, dobbiamo richiudere.

Beh, i fili di sutura, se voi ci pensate, non è che si comportano da un punto di vista immunobiologico tanto diversamente dalle protesi che avete visto prima.

La protesi è grande e uno la vede e intorno alla protesi facilmente vede, quando l'ortopedico è costretto a rimuovere quella protesi,

lo vede che c'è qualcosa di calcifico o simile calcifico intorno a quello slime di cui vi dicevo, quel biofilme di cui vi dicevo.

Lo vede che sostanzialmente c'è qualcosa di infetto, la toglie perché è infetta,

e se fanno poi gli esami, ci sono i laboratori che fanno anche l'esame dei biofilm, non tutti,

trovano una quantità enorme di biofilm insieme a non vi dico quante colonie di batteri di tutti i tipi.

Beh, quello che fa il punto di sutura che noi utilizziamo nel suo micro, micro, micro, micro ambiente

Un po' la stessa cosa, vedete? Questo piccolo punto di sutura, che in questo caso è adottato alla cute, ma vi prego adottatelo in qualunque tessuto si debba utilizzare un filo di sutura, crea intorno a sé, vedete, per essere un corpo estraneo, una qualche, magari minima, colonizzazione batterica, piccola.

Se usate altri fili, questi di cui oggi sono ricoperti con un antisettico, e attenti perché intanto io qua ve lo voglio dire, perché sapete che mi occupo da tempo di questo, quindi delle note certe ve lo voglio dire.

Se questo filo fosse stato antibiotato io non l'avrei neanche guardato, perché un antibiotico su una protesi, ed esistono, o su un catetere venoso centrale, un antibiotico non riesce a ridurre la crescita batterica.

Perché? Perché l'antibiotico deve essere dato in grandi quantità, deve stare nel tessuto, deve stare nel sangue per aderagire. L'antibiotico topico deve stare in pomata, lo mettono in pomata perché lì ci sta l'antibiotico e sta in grandissime quantità e ci sta per lungo tempo.

dove mettete su un catetere venoso centrale, presto viene dismesso, non c'è più, e pensate

quanti soldi sono stati fatti con questi catetere, quanto ci hanno, diciamo in qualche modo,

ma mettere un antisettico è diverso, e tra l'altro l'antisettico è stato messo in un

potentissimo antisettico, perché si chiama triclosan, ed è quello che si usa per lavare

i pavimenti, tanto è potente, è quello che trovate in molti dentifrici, i denti sapete

che vanno puliti eccellentemente, e lo trovate in tante altre cose, non voglio andare molto

molto oltre, perché vi voglio dire quello che realmente credo di questa cosa.

Però di fatto, sta di fatto che quel fenomeno di colorizzazione o di biofilme,

che ora vi faccio vedere meglio, in qualche modo,

con questo tipo di filo avviene di meno, questo è certo.

Così come, non ho una diapo, perché io così ho fatto anche in freb,

esiste una bella capsula di petri, se voi mettete questo filo con un filo normale,

scoprirete che i batteri che sono presenti nella capsula di petri,

intorno al filo sono inibiti nella loro crescita, quelle del filo normale invece crescono. Questo è un dato di fatto, poi sull'efficacia clinica ne possiamo parlare, ma questo che vi dico è un dato di fatto.

Ed eccolo il biofilm, al ridosso di un nodo chirurgico, è microscopico, è piccolino, ma quanti dei chirurghi più anziani hanno tolto? A me ce lo facevano fare, perché erano quelli che facevamo noi da piccoli, cioè il punto che, come dicevano Sergio, ha rigettato il punto, vai a toglierlo tu sto punto, incistate il punto.

Ecco, succedeva questo, con quei fili di Etibond, ve li ricordate, no? Grossi, per chiudere la fascia, eccetera.

Se uno calcolasse tutti i fili che usano in un intervento chirurgico e immaginassime una lunghezza di 150 cm di un sistema di un filo multifilamento,

un filo è fatto da quanti fili non lo so, ma da multifilamento, beh, un tipo di sutura del genere raggiungerebbe la superficie di un CD.

Dice abbiamo usato due fili, dieci fili, cinque fili, venti fili, abbiamo usato una superficie, abbiamo usato una protesi, abbiamo usato una protesi e qui è il dato clinico, funziona o non funziona, io non voglio essere, devo restare nel mio, io credo che se una cosa del genere intanto non toglie niente alle qualità del filo che c'era prima e non le toglie perché se questo triclosan mi riducesse la distensibilità, le capacità di annodare, la memoria, tutte quelle cose che noi chirurghi conosciamo,

lo mistificasse, beh ci penserei pure, ma siccome non altera nella maniera più assoluta, fatemi dire le proprietà organolettiche, in genere si applica per un'altra cosa, ma in questo caso lo voglio usare al filo, beh allora mi devo porre il problema se questo filo è meglio, perché semmai l'altro problema poi potrebbe essere il costo, questo sì.

Sono state fatte diverse meta-analisi, qui ne vedete quattro, questa è la più recente, per un attimo avrei voluto nasconderla, ma io non sono tanto bravo con queste cose di diapositive, per cui vedete che comunque si ricopre abbastanza, anzi devo dire che forse sembra quasi troppo questo numero, però è riportato dalle meta-analisi.

Se proprio quest'ultima, che è questa di Daoud, vedete, come in quei 15 lavori che ha esaminato, quindi ormai si comincia ad avere anche una letteratura, se vogliamo credere alla letteratura, poi ognuno ci metta del suo, beh, in quasi tutti, tranne che in qualcuno, vedete, che l'efficacia in termini di prevenzione dell'SSA è stata a favore della sutura con il triclosano.

questo è con grande serenità

e credo che questa fosse l'ultima

io non so se ho risposto alla sua domanda

perché ho divagato un pochino

però diciamo così

ha seguito perfettamente la scena del dottor Moro

quindi grazie davvero

mi ha invogliato lui

e poi un'altra cosa

ogni tanto mi giravo a guardare la platea

le avete rapita

quindi questo è un altro grande risultato

questo devo dire me ne sono accorto

e li ringrazio

perché ho visto una certa partecipazione

non sempre accade

a questo le chiedo proprio dei tempi televisivi

perché poi abbiamo un'altra

persona che secondo me è molto

interessante che oggi veramente concluderà

in bellezza la mattinata

ovvero questo, allora per chiarire

il filo di sutura

antibatterico, mi deve dire solo un sì o no

quindi le chiedo appunto tempo televisivo

funziona

per poter prevenire

Sì o no? È meglio? Questo è l'obiettivo e sembra proprio di sì. Mi pare di aver capito questo. L'altra cosa invece, lei parlava di questi batteri così organizzati, magari noi fossimo dei batteri, quando appunto dialoghiamo eccetera, è solo un batterio che può provocare un'infezione importante oppure serve che siano molto organizzati?

Infatti può esserlo anche un solo batterio. In genere i colleghi lo sanno che quando si tratta di contaminazione cutanea sono i gran positivi, streptococchi e stafilococchi, e talvolta si comportano come l'erisipilo o la cellulite.

chi ha esperienza di infezioni della cute e tessuti molli sa che se c'è un'infezione anche piccola

nel risipio della streptococco e non la curate, se il paziente è un immunodepresso,

non psicologicamente ma immunodepresso, non mi veniva l'altra parola,

il contrario di immunocompetente è immunocompromesso, ecco non mi veniva,

in poche ore questa sale, la cellulite in pochissime ore sale.

La stessa cosa può succedere, quindi un solo batterio, soprattutto in soggetti a rischio

che hanno magari, come si diceva, dei germi multiresistenti, lo stafilococco MRSA, si chiama così, meticilino resistente,

può creare dei gravissimi danni un solo batterio se è di questa fatta, anche perché merita delle terapie particolari,

anche antibiotiche associate, che talvolta noi chirurghi non consideriamo sin dall'inizio.

In molte altre circostanze sono diverse colonie di batteri o di specie di batteri.

quando si tratta di contaminazioni multimicrobiche e lì davvero poi questa società si associa ancora meglio, capisce?

Si associa ancora meglio. Le rubo proprio 30 secondi, sa perché?

Approfitto di lei per farmi proprio da lancio, perché le voglio chiedere, poi per la persona che avremo dopo,

quanto è importante il lavoro di equip?

Beh, io penso di averlo detto tra le righe, no?

Quelle cose che noi abbiamo fatto, molti di loro sono degli amici,

Noi facciamo anche questo master sepsi in chirurgia che non potremmo fare se insieme non abbiamo l'ospedale che ruota intorno al problema dell'infezione. Abbiamo bisogno della direzione del policlinico, della direzione sanitaria, della microbiologia, abbiamo bisogno delle malattie infettive, abbiamo bisogno degli intensivisti, abbiamo bisogno dei diagnosti, degli radiologi. Senza questo non si va da nessuna parte.

Quindi se uno pensa di voler risolvere il problema da solo, faccio un'altra cosa. Perché un problema del genere, se non in società come i batteri, non si può risolvere.

Allora siamo come i batteri.

Imitiamo, imitiamo.

Professor Zianca, davvero grazie, grazie di essere stato qui.