Dr. V.J. Greco Laparoscopic Sigmoidectomy for Colon Cancer

Il caso che rappresentiamo oggi è una donna di 63 anni con un BMI di 20 e un ASA score di 3.

Le comorbidità sono un enfisema polmonare, un'ectasia della orta ascendente, fumatrice ed ha fatto una pregressa appendicectomia.

La paziente presentava dolore perianale, nega perdita di peso, nega astemie, nega rettorragie.

Per questo motivo, data 14 novembre, ha fatto un attack con mezzo di contrasto

che mette in evidenza un ispestimento concentrico della parete del sigma che si estende per 10 cm.

Alla pancoloscopia c'è una substenosi per una massa polilobulata circonferenziale

a valle degli orifizi diverticolari e poi c'è anche un polipo del retto basso.

L'esame istologico, pervenuto in data 21 novembre, dimostra di quest'area polilobulata un adenocarcinoma e un adenoma tubulare di basso grado invece per quanto riguarda il retto basso.

Queste sono le immagini TC che sono presenti dove si vede nel terzo prossimale del sigma questa estensione di circa 10 cm in senso prossimale

e poi c'è un ispestimento del tessuto adiposo, una zolla di tessuto solido che prende enhancement non dissociabile dal suddetto ispestimento parietale.

Per questo motivo esattamente ieri è stato posizionato un cateterureterale sinistro.

Buongiorno, salve, mi sentite?

Sì, Roma.

Roma, noi abbiamo l'immagine della TAC fissa in questo momento, non vediamo niente nella sala operatoria.

Soltanto un attimo.

Ok, adesso abbiamo la visione laparoscopica.

Lei mi sente bene?

Adesso la sento bene.

Roma?

Sì.

Pronto?

noi vediamo adesso la visione laparoscopica

siamo incollegati con

il dottor Greco

abbiamo dei problemi di audio

non riusciamo a sentirci

io sento

soltanto la regia

loro non mi sentono

e noi non sentiamo loro

sento solo la regia ma non sento l'operatore

Vincenzo

mi senti?

Vincenzo mi senti?

Questo è tutto il tumore

Qua dove aveva il terzo

Vincenzo se puoi parlare

Claudio buongiorno

Claudio buongiorno

Claudio buongiorno

Buongiorno a te

Come stai?

Mi senti?

Ti sento molto bene

Bene

Mi senti bene?

Ti sento benissimo

Meno male

Come stai?

Ottimo

Molto bene, grazie

Bene

Eh, bene. Bene.

Allora, ci presenti questo caso oggi di un cancro del sigma?

È un cancro del sigma, guarda. È un cancro del sigma, probabilmente fatto su una malattia di verticolare, perché qui probabilmente si è accessualizzato.

Si vede molto bene, c'è anche un affioramento dei linfonodi sul meso.

Esattamente, esattamente. Ed è un sigma puro.

Senti Vincenzo, ho visto quando avete fatto la presentazione, anche se non ci riuscivamo ancora a sentire,

che avete messo uno stand nell'urete di sinistra.

Sì, ho messo uno stand nell'urete di sinistra non sapendo a che cosa andassi incontro sinceramente.

L'ho capito, perché di norma non lo metti comunque?

No, assolutamente no.

Qua ho avuto un po' di timore sulla sessualizzazione sostanzialmente.

sul fatto che pensavo che era sessualizzato

ma se no di norma non lo metto

di norma non lo metto

poi volevamo fare

il discorso

del

del verde indogianina

purtroppo siamo sforniti

non so perché ma non riusciamo più a recuperare

il verde indogianina

e quindi sta cosa

c'ha un po'

anche per presentarlo

se no tu tendenzialmente

Per te un test di vascolarizzazione dell'anastomosi con il verde in gioco e l'indocianina preferisci farlo?

Preferisco farlo, assolutamente preferisco farlo.

Allora qua abbiamo la vena, dammi.

Come procederai? Dall'alto verso il basso?

Credo di sì, comincio a farmi la vena, sì.

Vieni, avvicinati, scusa.

Allora comincio a farmi la vena.

Che strumento energi stai ad operare?

Radiofrequenza, uso il Cayman.

Radiofrequenza? Sì, sì. Sono molto abituato a…

Finisci sempre la radiofrequenza rispetto agli ultrasuoni?

Eh, guarda Claudio, praticamente io sono abituato a lavorare con la radiofrequenza.

Quindi no, gli ultrasuoni non li ho quasi mai utilizzati e quindi sta cosa mi…

poi quando prendi un'abitudine è difficile che la rimuovi.

Sono d'accordo, è difficile cambiare idea.

idea, beh poi ti garantiscono un po' di più sulle moste la radiofrequenza rispetto agli

ultrasuoni, assolutamente sì, allora cerchiamo la finestra, fra poco dobbiamo mettere l'altro

trofeo, ecco qua, probabilmente stai lavorando solo con tre trofeo, quello della telecamera

più i tuoi due, esattamente, in questo momento sì ma fra poco penso di mettere l'altro,

lo metterai al fianco sinistro?

lo metto al fianco sinistro

in corrispondenza

di un'eventuale colostomia

sei dedito? Probabile

ma se casomai dovesse capitare

metti giù la telecamera

la sento in magra

anche se tu

teoricamente nel sigma

non prevedi di fare una colostomia

per questa paziente

però diciamo che d'abitudine

d'abitudine

la piazzo in marina tale

che se casomai dovesse fare la colostomia

sono già pronto

e l'hai segnato

preoperatoriamente

ho segnato preoperatoriamente

sia la sede della colon

che di un eventuale ilio

cioè la mia stomaterapista

che prima dell'intervento

mi fa i tatuaggi

allora qui stiamo scollando

il piano si vede molto bene

la lamina di gerota si vede bene si vede molto bene il piano ci si no questo strumento io lo

trovo utile anche perché ha una diciamo lo senti nelle mani lo senti anche come consistenza come

cioè se devi fare un gesto dissecatorio voglio dire sempre che ha una è abbastanza duro tiene

bene voglio dire non questi sono i due piani e si vedono molto bene il piano è chiaramente

vascolare si vede molto bene un attimo arretra seguiamo la vena e troviamo l'arteria giusto

claudio assolutamente sì senti non so se è un effetto nostro sulla trasmissione ci sembra un

po' opacata la telecamera. La facciamo pulire subito, dai. Molto meglio, grazie. Ma tu sei a

Roma in sede? Sì, siamo a Roma in sede. Ci hanno riunito un po' tutti quanti, i romani soprattutto,

per fare un po' da commentatori all'auditorium del massimo, perché comunque la centrale operativa per

tutte le connessioni audio video per l'italia è sempre qui all'auditorio ho

visto che i giapponesi sono partiti presto e bello raggiungerà valdaggio di

sette ore per cui è più facile in realtà stanno già nel pomeriggio

alle 8 ho sentito paolo del rio che ancora era un po un po più dietro di me

dei preparativi. Comunque abbiamo iniziato abbastanza in ordine, prima delle 9, sono

le 9 in questo momento, per cui già sei ben dentro di intervento.

Qua sto continuando a sfollare, i piani continuano a vedersi molto bene.

Assolutamente sì.

Sì, noi lavoriamo con gli occhiali perché abbiamo una telecamera 3D.

Lo trovi un vantaggio lavorare con la telecamera 3D rispetto alla 2D?

Su alcune cose sì, su alcune cose sì, soprattutto nelle...

Non ti fa venire mal di testa?

Guarda, sono abituato, sono dieci anni che ci lavoro e quindi sono un po' abituato,

però diciamo il lia di massima per esempio nelle viscero lì se lo trovo molto vantaggioso ti dà

una migliore idea della spazialità che poi sarebbe credo la stessa tecnologia della della robotica si

dalla problematica diciamo della 3d per cui forse non ha avuto quella diffusione che magari uno

poteva immaginare è un pochettino legata al fatto che soprattutto il passaggio dei ferri quando

entrano quando escono eccetera danno a volte un pochettino di fastidio per cui io ad esempio l'ho

provata per un certo periodo di tempo però oggettivamente mi stancava molto molto più di

quanto non sia sulla 2d per cui almeno per quella che è la chirurgia standard del coloretto l'ho

abbandonata la 3D. Quindi usi la 4K? Sì, per l'esattezza adopero uno strumento, diciamo

un laparoscopio dell'Olympus che si chiama Videolap, che è una struttura integrata in

cui non c'è la frusta per le fibre ottiche e la telecamera che si attacca al laparoscopio.

è un tutt'uno, è come se fosse un coloscopio

e ha una visione molto molto buona, devo dire

Allora, fai lì giù, vi scuso

Fai lì in retto

Allora, aspetta un attimo

Voglio capire una cosa

Vieni qua

Vieni qua, fammi vedere la...

le sepere per l'arteria, per favore

Fai la partita qua

Un altro punto di sepere che io ritengo importante

quando sei un po' così, che ti sei un po' perso

è cercare il mesoretto

perché a volte si apre proprio subito sopra il promontorio per cercare di farsi un punto

d'incontro esattamente lo trovo utile sia da destra sinceramente che da sinistra

e tu hai messo in tensione adesso la mesenterica ho messo in tensione la mesenterica però ho

Ho necessità che qualcuno mi alza questa parte qua.

E un trocar ulteriore.

Sì, perché vedi, in modo tale io qua vedo bene.

Mettiamo un altro trocar?

No, metti un altro trocar.

Qua, metti qua.

Qua mettiamo un trocar da 5, eh.

Dai.

Allora, prendi la pinza.

Dammi un'altra pinza a me.

Ti ripo quello che non devi solo.

Mi hai detto che adoperavi il caiman.

Sì.

Adoperi il caiman, quello rigido, oppure adoperi quello che si articola?

no quello rigido quello rigido perché diciamo lo usi anche come dissettore per cui ti è più comodo

per quello esatto ma forse pure per i costi forse io lavoro in una casa di cura è probabile anche

un po' per i costi allora non credo che costi tanto di più oggettivamente l'articolato rispetto

al fisso però non l'ho mai provato finora diciamo è molto comodo quando secondo me devi scendere nei

punti scomodi ecco ad esempio nel retto basso può sicuramente essere utile perché si può consentire

insomma soprattutto nell'ultima fase retto non è più verticale ma incomincia a diventare orizzontale

diciamo quella curvatura può tornare comoda.

Il rettobasso guarda è proprio una, credo che in laparoscopia sia, è fattibilissimo, io ne faccio diversi,

però è scomodo, la posizione che hai nel rettobasso è molto scomoda.

Beh specie si, sugli uomini quando è stretta la pelvi è oggettivamente diciamo abbastanza complesso,

bisogna un po' ricorrere a vari artifici per cercare di facilitarsi un po' il compito.

Allora, penso che qua siamo su un mesoretto, quindi la nostra linea dovrebbe essere questa.

Questa è Lilieta, penso che noi dovremmo essere qua.

Questo è il mesoretto.

Fai vedere?

Sì, questo è il mesoretto.

Sei d'accordo Claudio? Questo è il mesoretto.

Questa è qua, questo è tutto il mesoretto.

Allora Claudio, qui abbiamo trovato il mesoretto.

Sto seguendo praticamente la linea, il margine superiore e la mesenterica, esattamente.

La mesenterica sopra e il mesofascia sotto, il gerota e presacrale sotto.

E questo è quello che mi porta poi all'origine dell'arteria, dalla vena da un lato,

la vena da un lato

e seguire il mesoretto dall'altra parte

mi portano all'origine dell'arteria

certo

adesso farai una manovra di accerchiamento

sull'arteria dall'alto e dal basso

si, come i siux

ecco fatto

qua ci dovrebbe essere l'uretera

vediamo se lo vediamo

se gli anestesisti non me l'hanno addormentato troppo

il giorno dopo è giusto

poi dovrebbe essere ben visibile

visto che c'è il tutor, lo stent interno.

Sì, continua dietro, continua sopra, ecco qua, e qua c'è l'arterio.

Pensi di fare una chiusura all'origine oppure dopo la colica di sinistra?

Eh, guarda, voglio capire un attimo il rapporto al tumore,

perché la paziente, diciamo, ha quasi una settantina d'anni,

per cui ti dico la verità che la colica la vorrei risparmiare.

Vediamo un attimo come, quando la disseco,

come in base alla posizione del tumore e poi mi regolo, penso di esserci

Sì, grazie.

Questa è l'arteria.

Questa qua la posso togliere.

Il mio piano è questo.

Qua forse c'è un po' attaccato.

Allora, questa è l'arteria.

Ci vuole un po' meglio.

Vai.

L'abbiamo attaccato all'aspiratore di fumo, raga'.

Allora, fammi vedere un attimo.

Questa è l'avena.

Questa è l'arteria.

e questo non è niente

questa cos'è?

l'arteria sembra di intravederla

proprio che fa l'archetto verso l'alto

però penso sia l'altra

non è questa, questo non è niente

penso che l'arteria sia qua

l'arteria è qua

questo non è niente

vado piano piano ma questo non è niente

no, non è niente

Maria, hai partito?

questa

come?

ma questo non è niente

L'arteria è qua, vado a vedere, l'arteria è qua, si si questa qua, vedi, la vedi?

Quello è l'attacco dell'arteria, quella si vede bene l'arteria, proprio te l'hai toccata proprio adesso.

Allora, puliamola un po'.

Certo questo strumento per fare una dissezione fine è un po' il suo limite, non...

a volte quando

hai appunto questi punti

un po' più delicati non usi mai

l'uncino

guarda no

io purtroppo ho preso troppo l'abitudine

a lavorare con

questo strumento

mi chiamano pure lo stressatore dei caiman

perché

quelle della Storz

mi hanno dato questo soprannome

si vede bene Claudio?

si vede molto bene

Sì, questo fatto che non faccio finire la coagulata in molte occasioni,

quando non germo il tuo tessuto, è quello che mi ha dato il soprannome di stressatore di Cayman.

Questo via, questo via, dai.

Allora, dammi un passafile.

Allora, l'arteria ce l'ho qua.

Vede bene, questa è proprio l'origine.

Sì, sì, fammi pulire un po' più meglio qui indietro. Tu lo fai diverso Claudio?

No, più o meno diciamo che la tecnica ormai è standardizzata, anche io cerco di preservare quando possibile la colica di sinistra, per cui faccio la linfadenettomia dall'origine, poi inisolo la colica di sinistra e genero tutto l'arteria subito a valle.

Allora facciamo un attimo un ricapitolo, per cui qua abbiamo l'avena, tu l'avena la leghi all'origine poi?

come non sempre non sempre l'importante secondo me secondo me l'importante è la dissezione e questa

parte qua importante perché ti permette poi di fare scendere il collo senza problemi abbiamo

fatto la vena è una cosa che è finalizzata la mobilità alla mobilizzazione esattamente

Per cui se mi serve mobilizzare bene la flessura splenica la leggo sempre, se non c'è la necessità di mobilizzare estesamente la flessura splenica a volte può non essere necessario, tanto l'importante della linfadenettomia è farla sull'arteria, non è che la vena abbia oncologicamente un significato particolare,

Ha il significato, diciamo appunto, chiaramente consente una migliore mobilizzazione, ecco in un retto basso la devi legare sempre, se no non ci arriva mai.

Qui non so, non ho idea di dove farai poi la...

No, è retto alto, guarda qua c'ho il tumore, io mi interrompo qua...

No, no, il tumore l'ho visto, ecco esatto, tu andrai più o meno all'altezza del promontorio.

Un po' più sotto il promontorio, un po' più sotto il promontorio.

esatto, anche per fare un'anastomosi più sicura

allora io direi, probabilmente come dice Claudio

l'arteria noi la possiamo legare subito dopo l'origine

però c'ho l'imponote, io me la legherei qua l'arteria e poi me ne salgo così

leggo qua e poi salgo così fino a qua

giusto, sei d'accordo Claudio?

sicuramente

guarda penso che se facciamo

100 chirurghi 50 legheranno

all'origine e 50 legheranno

dopo la colica sinistra e nessuno ha mai dimostrato

che ci sia una

differenza

significativa nel fare l'unico

mi vorrei portare un po'

mi vorrei andare da qua per portarmi questo pacchetto

qua perché ci sono

l'imponodi quindi io mi vorrei legare qua

puoi salirmene

e poi portarti via tutto

anche quel pezzetto

Sì, me ne salgo di qua, salgo qua e arrivo qua, dove faccio la mia anastomosi.

Perfetto.

Stacchiamo un po' da dietro prima, fammi staccare da dietro.

Allora, andiamo qua, vieni qua.

Questo è il piano.

Adesso dobbiamo vedere l'amico, l'amico del mio aiuto.

Il mio aiuto ha un amico che si chiama Uretere.

E ogni volta che lo individuiamo lui dice l'intervento è finito e in sala operatoria scatta un gesto apotropaico che puoi capire qual è.

Certo, sicuramente sì.

Allora, io qua ho un punto di repere che chiamo la fossetta, che praticamente sarebbe la ricerca del mesoretto da questo lato.

e quando io ho trovato il mesoletto da questo lato intanto mi dà la linea per scendere verso il basso e verso l'alto

e l'uretere è sempre all'esterno di questa sorta di fossetta, ora ti faccio vedere

Sì, scendi lungo il mesosigma e così rimani attaccato

È una cosa che io mi cerco sempre

E si può pulire un attimo la telecamera che c'è proprio un'accia al centro

Qua siamo proprio sul tumore, il piano è qua in realtà, il piano è qua, no il piano è qua, questa fa parte, e questo lo dobbiamo portare,

E non ve li muovi perché c'è la cosa.

C'è dentro lo stento.

C'è lo stento.

Questo è il luretere, vedi?

Sì, sì, si vede chiaramente.

Convingi, il professor Coco da Roma dice che è il luretere e tu sei ancora titubando.

Fammelo cazziare, Claudio.

Vieni qua, vieni qua, vieni qua.

Allora, aspetta che non capisco una cosa.

Diciamo che quell'affioramento del tumore sul meso aveva attratto un pochettino il peritoneo parietale.

Sì, questa è la mia discesa, ecco qua, il mio piano è questo, ecco qua, questo è il meso dall'altra parte, si vede?

Sì, si vede bene, bene.

E quindi trovando il meso io ho sia la direzione verso il basso che verso l'alto, e questa è la mia direzione verso l'alto.

Tutta questa parte qua la posso togliere, giusto?

Qua stai continuando lo scollamento della doccia parietocolica?

Sì, sì, continuo in alto. Non penso che mi serve molto, perché secondo me c'è molto...

Però almeno la parte che...

Sì, anch'io non credo che servirà a abbassare la flessura, cioè probabilmente ti potrai fermare subito prima.

ma quante volte ti capita in un sigma o in un retto diciamo alto di abbassare la flessura perché c'è gente che l'abbassa sistematicamente io sinceramente non lo faccio

io non l'abbasso mai sistematicamente nemmeno io perché comunque è una procedura che ha dei rischi ed è riconosciuto questo per cui va fatta secondo me siccome anche questo non ha un significato oncologico

va fatta se necessaria e la necessità interviene quando l'anastomosi non è

morbida cioè se i monconi arrivano a stento allora va abbassata però quello

diciamo è l'elemento esattamente perché diciamo che molte

devo dire che nel caso mi capita più spesso di doverla abbassare nel caso

della malattia diverticolare perché spesso il colon è molto rigido fibroso

e arriva male

di quanto non sia sui tumori

in cui invece a volte anche

se è stato un po' stenosante

il colon a monte si è allungato

e dilatato per cui

nel sigma arriva in genere

abbastanza comodo

certo sul retto extraperitoneale

invece è un discorso diverso

ma tu nella malattia di verticolare

fai lo stesso intervento

che fai per i tumori

o invece vai al raso risparmiando

il meso

No, vado a raso. Per un vato di denervazione? Assolutamente sì. Vado a raso perché comunque quelli sono già pazienti che spesso hanno un colon irritabile che ha preceduto la comparsa dei diverticoli e dell'infiammazione, per cui andare in qualche modo ad alterare ulteriormente l'innervazione neurovegetativa,

specie se era una dinfronta stitica può creare insomma dei problemi nel postoperatorio che

diciamo non hanno una motivazione nel senso è comunque quella una malattia benigna che togliere

o non togliere i linfonodi aggiunge qualche cosa l'unica cosa che dobbiamo essere assolutamente

certi che sia una malattia di verticolari allora qua ho dissecato tutto siamo assolutamente

vai giù

giù come telecamera

è un altro problema di questa telecamera

è che ha o 0

o 180

non ha le cose intermedie

no, non ruota

ecco qua

che telecamera è?

io ho la

l'esculap 3D

sì sì perché 3d sì sì perché 3d beh questo sul retto basso può essere un problema è un

problemino a volte ruotare assolutamente sì allora vai di qua no no sempre giù sempre giù

scusa voglio vedere qua voglio vedere questa parte qua e ho finito certo devo fare questa

mi viene più comodo toglierle da qua

devo prenderti qualcosa

forse no

allora

praticamente siamo arrivati

devo solo staccare questa parte qua

e poi posso legare

devo staccare

questa parte qua

forse mi viene più comodo

staccarla da qua

è proprio quella sul tumore

vediamo se riesco a piegarla

questo lo stacco così, questo lo stacco così, vediamo, vediamo, non c'è niente, qua siamo già dove dobbiamo resegare,

si va a pulire, c'è un altro bottarello qua, no devo legare prima, dobbiamo legare, dobbiamo intanto togliergli questa parte qua che è l'ultima laggina che mi è rimasta,

è rimasta proprio al centro

questa lecina qua

è rimasta che devo togliere

per farmi orientare meglio

non mi convince

vai giù con la telecamera

non c'è niente

andava a cegliere

no, pigliami

alza il mio setto con la tua

da qua, anche da qua

un po' che non provo sul tumore

piglia queste frange qua

queste frange qua, si, alzale

questa è la parte sul tumore che fa così

sei arrivato

l'ultima frangetta

a posto

spieghiamo un attimo dove fare l'anastomosi

fammi vedere giù

allora

gira

noi abbiamo detto che ce ne andiamo qui

qui sotto a fare l'anastoma, sotto il promontorio, però scendiamo un altro poco, scendiamo un altro poco, aspetta, alza quasi, alza, bravo, allora, qua sotto, ma io qua farei l'anastoma, sei d'accordo qui Claudio? Forse poco poco più sotto.

Sì, sì, più o meno all'altezza del promontore in maniera da lasciare il retto intraperitoneale sano.

No, dicevo, non chiudi i vasi.

Sì, sì, sì, infatti me ne sono accorto perché sta saguinando.

Sì, li chiudo.

Allora, chiudi i vasi, dai.

Allora, chiudiamo l'arteria, clippo.

Alzami qua, alza qua.

Alza tutto?

Sì, sì, alza tutto, vediamo.

No, non serve a niente, va.

prendi qua, alza qua, piano eh, prendi poi il peritoneo, esatto, alza, vai, non vedere, lascia stare, faccio io

allora, chiudo qua l'arteria, dammi, no ho finito, se mi fai vedere ho finito, dammi lì dietro

anche tu come me ami quest'embro, il collettino che garantisce la chiusura

Esattamente, mi danno molto affidamento. E qua ci siamo. Allora, poi io la pena me la legherei qua, la pena me la legherei qua e poi salirei da qua. Va bene?

Allora, mi devi prendere qua, guarda.

Già, sì.

No, guarda che ti dico io che ti prendi. Fammi vedere bene. Allora, aspetta, aspetta.

Questa è la colica di sinistra, la vena è dietro, abbassa un attimo, abbassa, abbassa, abbassa.

Come se si vedano tutte e due, accoppiate proprio.

Un attimo di nuovo.

Beh, vena e arteria qua devi legare perché tu hai chiuso all'origine.

Sì, sì, esatto.

Dammi un altro.

Mi dici che non la posso risparmiare l'arteria?

Eh no, beh, hai chiuso l'origine per poi...

Sì.

Dammi un altro.

Ormai non la puoi più risparmiare.

Dammi un altro, due clip.

Yes.

Ci vediamo.

Altra.

Dai, dai.

Clip e ce l'abbiamo.

E tu lo usi il verdino giardino per la vascolizzazione?

No, no, no.

sono in caso selezionati

quando ho qualche dubbio

sinceramente se ho proprio un moncone che sanguina

io a volte faccio

diciamo il rosso

indoemoglobina

nel senso che molto spesso

controllo che i monconi

sanguinino che abbiano

dei vasi sanguinanti

come si faceva in chirurgia open

se però c'è qualche

diciamo

dubbio sulla vascolarizzazione ecco non arriva bene non c'è proprio il getto arterioso lo faccio

sì abbiamo la fattibilità ma riuscite a reperirlo? non con il 3d non ci abbiamo la possibilità

che diciamo, però col 2D si riesce a...

alza qua, dai, alza qua, ecco qua

adesso devo... ora io di solito mi faccio il meso qua

certo

mi faccio il meso e poi vado a resecare giù

io è un periodo che non riusciamo a trovarlo sto benedetto verde indocianina

non so, non dicono che... anche l'AIFA dice che è un po'

è poco reperibile

è poco reperibile in questo periodo

vieni vicino

ci siamo?

andiamo giù

sei qua?

qua sei arrivato

andiamo giù

questo qua viene qua

qua ce l'andiamo a preparare

abbiamo detto qua

andiamo un po' di più

andiamo qua

Il mesoretto ha una buona emostasi questo Kainan.

No, sì, ti dico, io non riesco a farne a meno.

Devo provare l'altro.

Sì, può essere utile, ti dico,

specie se ti capita di fare un retto, è comoda l'articolazione.

No, noi ne facciamo una ventina all'anno di retti

Scendiamo anche abbastanza in basso.

Purtroppo ne avevamo due per farli qui al palazzini,

però una ancora non siamo riusciti a fare la risonanza e l'altro deve fare la radio.

Ormai la maggior parte dei retti fanno un trattamento neoadjuvante prima della chirurgia.

Hai esperienza invece del trattamento immuno prima della chirurgia?

Fai un metà di giù.

Guarda, adesso noi stiamo facendo uno studio con i nostri oncologi per l'immunoterapia

sui pazienti che hanno una instabilità dei microsatelliti alla biopsia endoscopica

attualmente infatti tutti i pazienti con un retto fanno l'analisi per vedere l'instabilità dei microsatelliti

sui prelievi biologici in corso di colonoscopia

Nel caso in cui ci sia un'instabilità di microsatelliti, diciamo facciamo, innestiamo in questo studio questo percorso di immunoterapia per 6 mesi,

Sì, devo dire che per ora i risultati sono entusiasmanti, nel senso che danno dei risultati

paragonabili se non superiori a quelli che ci sono stati all'inizio dell'esperienza di

Migro quando scoprì che con la radiochemioterapia si poteva ottenere una risposta completa nel

cancro dell'ano, cioè la quasi totalità dei pazienti risponde totalmente, insomma

scompare proprio la neoplasia.

E poi l'intervento hai difficoltà o complicanze post operatorie maggiori nell'intervento?

Non li operi proprio, non li operi proprio perché non c'è più niente, non li operi proprio, questi sono pazienti che molto, diciamo dal punto di vista nostro strettamente chirurgico, sono persi, nel senso che è un po' come il cancro dell'ano,

Nel senso che se ti risponde bene alla radiochemio e poi fa solo quella, appunto, non è che gli vai a fare poi la MAIZ o l'eccezione locale.

No, assolutamente.

Beh, mi sembra ben pulito, dai.

Sì, sì.

Mi posso fermare, dai.

Stapler?

Che cucitrice lineare adobbi?

Credo una... questa è elettrica.

Un'elettrica.

Qual è la cucitrice?

C'è l'elettrica.

Come?

è una giapponese elettrica

guarda io sulle

questo la regolo io

da 60 mm

con carica blu

carica blu, si

e sono queste qua

abbassami, sono queste elettriche

con le quali ci troviamo

molto bene

aspetta, beh si, poi non danno scosse

non

aspetta, un po' più sotto

qua lo diamo, si

Sì, qua, vai, fammi salire, fammi vedere giù, no, giù la punta dall'altra parte.

Vediamo, vediamo, dovremmo fare con una sola, dovremmo fare con una sola carica.

Che rimarrà il solito pezzetto.

Eh, mannaggia, sì, sì, ma rimane sempre, mannaggia, una miseria.

È una iattura questa cosa.

infatti non si capisce perché non facciano di 70 metri che probabilmente sarebbe quello giusto

per riuscire a chiudere in una volta sola perché rimane sempre più o meno un centimetro

aspetta forse devo aprirlo

no no devo aprirlo aspetta

L'unico difetto di questa struttura è che dice che non ha lo zero e quindi praticamente devi regolarla tu, vediamo quando è rimasta, dai dai, eh sì sicuro Nico dai, non rischiamo, dice bene che dice Massimo, dai dai provo, puoi andare, siamo a buon punto, allora, sei a ottimo punto,

ormai ti manca solo l'anastomosi, di estrarre il pezzo e fare l'anastomosi. Ottimo punto direi.

Ma non dovrebbe più... No, adesso lo taglio. Però vedi, quando è schiacciato sono quasi due centine,

Fai vedere qui, stai qui, stai qui, stai qui, a posto, dai, vediamo un attimo, allora, fai vedere,

abbiamo fatto un taglietto un po' grandicello, lo abbiamo detto qua, dovrebbe scendere senza problemi,

adoperi da Lexis quando fai il funnestill?

io non faccio il funnestill

perché io faccio un'incisione intrombellicale come quella del guamport

che poi mi allargo un po' da sopra e un po' da sotto

c'hai problemi di la parocele post operatori?

quasi pochissimi

però ho trovato questa soluzione

sicuramente allarga solo il forame che già hai

perché sicuramente è un vantaggio da quel punto di vista

però certo l'ombelico è una zona

specie nelle persone un po' in sovrappeso

ad alto rischio di la parocene

sì questo è verissimo

solo che la

sì dopo, tra poco

lo puoi mettere

si può inquadrare una parte di cui lavori magari se c'è

adesso partono dall'esterno

partono dall'esterno adesso

si stanno organizzando per l'esterno

gli manca l'esterno

si oppure a volte anche con la stessa laparoscopia

però puntato sul campo operatorio insomma.

Fatemi vedere meglio.

Dice che ci riesce da qua.

Forse sì. Tieni qua. Alexis.

Adesso vedi?

Lontano sicuramente.

Ora si sta avvicinando. Guarda ora.

Sì, sì, si sta migliorando.

Dai, prendi.

Pensa, pinza, pinza l'anelli.

Si può zoomare ancora un pochettino.

se potete avvicinare un po' l'immagine

va bene, mi sembra un bel pezzo

tutto il mezzo, i rinfonodi, il tumore

si vede tutto molto bene

andiamo qua

se si può zoomare un pochino di più

potete avvicinare l'immagine

andiamo a andare col verde

si, andiamo

fai vedere il verde

abbiamo messo il verde

Vediamo un attimo, vai, no qua vedo tutto verde, non va bene, vedo tutto verde, cambia il tubo, cambia il tubo, no no non va bene, fai l'altro, no fai l'altro, fai l'altro, no, no, è qua la vascolizzazione, fai l'altro che si vede meglio, ecco qua, qua è la vascolizzazione, vedete?

Ok, adesso si vede. Sono qua, io vado qua, perfetto, è tutto vascolarizzato.

Benissimo, allora andiamo qua. Vieni qua. Alla fine allora l'avete trovato il tuo eredito, Cianina?

Ah, la mia assistente ce n'aveva una fialetta in tasca.

D'emergenza. D'emergenza, sì.

che calibro di cucitrice circolare utilizzerai? 29, la etikon 29, uso sempre questa, anche io in genere uso quella, mi sembra un giusto compromesso tra un calibro adeguato e non trovarsi difficoltà a volte quando il collo è un po' fibrotico in cui i calibri più alti hanno difficoltà a entrare

fai col prolene e doppio ago? Prolene e doppio ago, si.

Tagliamo, chiaramente taglia.

Raga, pezzo?

Nicola, puoi prendere per favore questo?

Pezzo?

Posta.

Dai, due ellis.

Questa paziente ha fatto una preparazione intestinale prima dell'intervento.

ci credi, non ci credi

le fai sempre, qualche volta

solo sul retto

ti dico la verità

perché tra l'altro ho l'abitudine

di lasciarla 24 ore a digiuno

e gli do del carbonio attivo

per evitare

che l'ilio mi dia fastidio

per cui per il codice

non la fai più la preparazione

no, no

poi soprattutto questa ti dico la verità

che non l'abbiamo fatta perché era un po' suboclusa la paziente

per cui poi è un problemino

quando cominci ad avere tutte le anze che ti vengono davanti hai visto come era ben acquattato

l'ileo sì perché gli do questo ci faccio 24 48 ore di carbone attivo 6 compresse al giorno e

rimangono 24 ore a digiuno con la con le flebbo forse come era se non va benissimo però ti dico

Quell'ingressino lo trovo particolarmente mai problematico.

Vuoto, vuoto insomma.

Vuoto, sì.

Una pinza per ammettere.

Qui e qua.

Questa è una cosa che faccio sempre perché ho paura delle emorragie post-operatori.

Non so se ci credi.

No, no, io lo faccio sì, per due motivi.

Uno, questo che dici tu, e poi perché comunque è sempre meglio garantire un perfetto contatto

tra la parete del colon a monte e la parete del retto passo,

per cui è di togliere tutto questo grassetto che in genere ricopre la parte di colon che è introflessa dalla testina

è sicuramente una cosa che almeno psicologicamente mi conforta di più

comunque il problema delle emorragie post-operatorie è un problema vero

soprattutto nella malattia di verticolare

a me è capitato spesso

di doverci ritornare sopra endoscopicamente

anche in giornate abbastanza precoci

per andare a chiudere qualche arteriuzza

prima o seconda giornata di solito

eh sì

prendiamo questo

questo qua

vai

vai

vai

tira bene

vai

Come dicono i francesi, traction e contra-traction.

Sì, così.

No, dammi il timer per il toro, dai.

Scusa.

Allora, mettiamo dentro e andiamo da sotto.

Prepariamoci per il cammino in lana, no?

Adesso c'è un tempo, Claudio, che qui è soprannominato Vincenzo Show.

L'anastomosi dal basso.

Perché il mio aiuto, che si chiama Vincenzo, amoroso,

all'inizio dell'esperienza ci metteva quasi mezz'oretta per fare l'anastomosi

e quindi era quasi uno show praticamente. Adesso è diventato bravissimo per cui se

non si emoziona oggi dovremmo farla. Si sono molto accorciati. Però è rimasto il nome di

Vincenzo Show, la caria. La prova idropneumatica la fai no? Sì sì la faccio

sempre controllo delle rondelle e prova idropneumatica esatto esatto allora un po' di fammi aspirare

quel sanguettino le vostre si mi sembra buona abbiamo la parte di destra della telecamera

che non è un po' opacata

ora ora va bene claudio

Dove esci qua?

Dove ti esci qua?

Vado?

Sì

Guarda se lo scegli, lo scegli giusto, vai

Aspetta, arancione, ci siamo, vai a prendere la testina

Abbiamo questa pinza che è molto comoda per la...

Molto comoda veramente perché serve sia per far uscire

diciamo l'asta da sotto che a volte il rosso si fatica a farlo venire fuori e poi è molto comoda

per mettere la testina sull'asta è andata? dammi la pinza vediamo la direzione va benissimo dai

tira mi sembra proprio poi lo stacco con l'angolo vai vieni qua è stato proprio bisogno di abbassare

la flessura arrivava benissimo no è un rischio inutile perché comunque la milza è sempre in

agguato sempre in agguato ci sei hai visto quanto dura poco il vincenzo show adesso claudio ma devo

farti complimenti perché direi che tutto l'intervento è durato molto poco se tieni

presente che ci siamo collegati poco prima delle 9 e praticamente adesso sono le 10 10

praticamente in un'ora e dieci minuti

hai fatto comunque un intervento oncologico

per un cancro del sigma

per cui questo dimostra proprio

una tua grande consuetudine

con questa tipologia di interventi

complimenti

grazie Claudio

mi fanno particolarmente piacere i tuoi complimenti

visto la stima che nutro nei tuoi confronti

ci sei?

vai

prova il tuo pneumatica

dammi l'acqua

fai un attimo col berbino

che succede?

no, è tutto rurato, va benissimo, guarda, anche il moncone, perfetto, guarda, adesso va benissimo, allora, mettiamo l'acqua, acqua ragazzi, grande Maria, le collerette vanno bene?

Mi alzi poco a poco la testa, vai ancora, no ancora, non ho visto che è passata, va bene,

prova idropneumatica negativa, drenaggio e abbiamo finito, vediamo un attimo se potrei

fare forse, fammi vedere in alto questa cosa qua, la togliamo?

Vincenzo salve scusa abbiamo avuto un problema col collegamento per cui avevamo perso la

connessione audio con voi visto che avete fatto era rimasto soltanto il video visto che avete

fatto la prova? La prova idropinomatica è negativa, adesso mi sono staccato l'angolo.

Stai appassando questo pezzetto, questo legamento che c'era, però già arrivava morbida, ho visto.

No, no, guarda, sì, sì. C'è nessun problema? No, molto proprio. Poi immagino che in questo

momento la malata abbia anche un po' di Trendelenburg, o no? Sì, sì, sì, c'è Trendelenburg

punto ancora un po' meno di prima perché per fare la prova abbiamo certo per evitare che l'acqua

andasse via abbiamo un po' alzato la testa a posto drenaggio raga mi alzate le altre per favore mi

alzate la testa il drenaggio lo tieni soltanto 24 ore diciamo a scopo per le raccoltine

si crematica o lo tieni fino a che il paziente la paziente non si canalizza ma di solito fin

quando non si canalizza anche se vorrei cominciare anche io a fare a tenerlo solo nelle 24 ore per le

raccolte poi dipende a volte sviluppano delle serosità importanti per cui non lo puoi togliere

certo però diciamo 24 48 ore sicuramente ok beh poi in genere dopo 48 ore un intervento

di solito sono canalizzati

così pulito verosimilmente si canalizza

infatti guarda

in seconda giornata

io di solito in seconda giornata

se non sono canalizzati comincio a essere preoccupato

perché la laparoscopia

ha questo

grande vantaggio

esattamente

va bene

noi stiamo chiudendo abbiamo finito

grazie Claudio

bellissimo intervento oncologicamente corretto

in tempi rapidissimi

diciamo veramente

complimenti e congratulazioni

grazie, grazie mille

un saluto da Roma

grazie, grazie, buone cose, arrivederci

ciao