SANTORO - ETTORRE resezione epatica V° segmento cisti echinococco

Buongiorno, io ringrazio Giorgio Palazzini, siamo in diretta qui dallo Spallanzani di Roma, noi siamo il gruppo di chirurghi del San Camillo che è dedicato presso lo Spallanzani,

Un dipartimento interazionale, che è un dipartimento creato nel 2007 dal professor Santoro e quindi è per unire le competenze della grande azienda San Camillo e dell'Istituto Nazionale di Malattie Infettive Spallanzani.

Quindi ringrazio gli infermieri di sala operatore e gli anestesisti che stanno qui dall'alba per preparare questi casi clinici e i pazienti per la chirurgia in diretta.

Ringrazio i chirurghi, al tavolo abbiamo adesso il dottor Santoro Torcolasanti e gli specializzanti e la collega anestesista che anche essa si è prodigata del reparto del professor Antonini qui allo Spallanzani e poi gli infermieri che mi dire dirlo veramente bravi complimenti.

Il caso clinico, io con chi parlo? Ci sono dei colleghi, no?

Allora lei è in diretta con la sala.

In questo momento l'ho introdotta io, che sono la dottoressa Girodello,

sono in caposezione per la chirurgia laparoscopica di anestesia dell'Humanitas di Milano.

Ho visto nascere la chirurgia laparoscopica ai tempi, nel 1988-89,

Al Fatto Bene Fratelli di Milano. Di solito partecipo a questo congresso e aiuto l'ingresso, diciamo, delle dirette televisive.

Benissimo, ha una grande struttura anche la sua, la conosciamo, il nostro amico Guido Torsilli che tanto sta facendo della chirurgia epatobiliare e anche della chirurgia pancreatica.

tra l'altro è l'entrante del capitolo italiano dell'epatopilare pancreatic association

noi parliamo di questo caso un po' diverso

la chirurgia che si vede in corso dell'operatoria

la paroscopica epatica concentrata sui tasti asepati

probabilmente quasi estremamente gli orifini polo-lettale

E' un caso che è stato trasferito da un ospedale periferico, è una donna di 69 anni,

di 60 km e 58, che ha una patologia remota banale con ipertensione arteriosa, tabagismo

modesto e l'unica cosa particolare è che vive in ambiente rurale a contatto con animali

domestici, tra cui cani. Tra gli interventi precedenti abbiamo un'appendicettomia, transletomia,

asportazione fibra nuova d'ammella e una terodiettonia per bozzo

che prende la terapia che vedete, gli eutirox e un anti-ipertensivo.

Allora questa donna ha dei dolori forti addominali,

per cui fa un'epografia che vede una correditiasi

e accanto alla correditiasi vede una formazione tipo cistico

e che è stata come cistiepatica all'inizio dell'epografia importante

E' una risonanza fatta, sempre questo spettacolo inferico conferma questo report ecografico, per cui i colleghi l'hanno sottoposta a una laparoscopia e al momento della laparoscopia trovano questa immagine paracolecistica che credevano fosse una cisti banale e invece erano una cisti, giustamente si sono preoccupati, ecco il dottor Santoro vi sta facendo vedere, credo abbiate le immagini anche in diretta, no?

andiamo ancora alla slide

vediamo se si può mandare

aspettate un attimo

voi tecnici se posso

ok arriva

è arrivata

vedete ecco il dottor Santoro e il dottor Santi stanno

esponendo il campo operatore

vedete la colegisti

e a fianco

di un cittadino

ho iniziato

questa formazione nodulare

A margini irregolari, con delle calcificazioni, insomma giustamente si sono preoccupati, hanno detto ma qui non parliamo a cisti banali, vedete ecco, sollevando il canto del segno, vedete l'ultimo contatto che c'è a posteriore della centrale posteriore,

di passi che sono un po' la chiave di questo periodo.

poi riferimento al nostro. La paziente fa questa laparoscopia e viene trasferita qui

allo Spallanzano. Questa era la risonanza magnetica in T2 in alto e T1 sotto che aveva

fatto la paziente prima di ricoverarsi, in effetti era difficile sospettare da questa

risonanza. Noi arrivati qui allo Spallanzano abbiamo sottoposto ad un'attacca che non

non aveva mai fatto ed all'attacca la diagnosi è stata abbastanza semplice perché corrisponde

al quinto dove sapevamo adeso alla colecisti c'è questo espanso un inoculato 53 per 5

5 5 per 5 3 pareti calcifiche contenuto e densità sopra fluida il reperto anche reazione

al quesito clima dammestico orienta per una formazione cistica di origine parassitaria

Adesso vi vorrei far vedere questa TAC senza contrasto, che è un esame principe che io consiglio sempre, intanto perché noi chirurghi leggiamo un po' meglio la TAC rispetto alla risonanza e due perché quando troviamo una formazione così calcifica, con pareti spessite,

In una donna che ha delle abitudini rurali, che vive in campagna, la diagnosi è abbastanza certa di granulosis.

Adesso vedete i tempi arteriosi, i tempi portali se me lo rilanci, vedete poi il rapporto sia con la colicisti da una parte e sia con il peduncolo epatico.

col peduncolo epatico e al settoriale posteriore, questi sono però i tre elementi che dobbiamo

tenere bene in considerazione nel programmare questa epatettomia.

Poi andiamo avanti, le sangue macotrici che vedete sono abbastanza normali, con transaminasi

normali, gamma GT10, creatina normale, pirubina normale, 14 grammi di mucrobina, 246.000 piastrine

un PT normale, un RR normale e poco modificate il CA19-9 e l'alfa-feta.

Invece importanti sono questi esami ematochimici che noi abbiamo fatto specifici.

Il test di chinococcosi è in corso, può essere positivo sia nel granurosus che nell'alveolare.

Abbiamo una classificazione tipo 5 fatta dai nostri radiologi e poi la dottoressa Goletti qui allo Spallanzani, essendo di studio di malattie infettive, fa proprio una ricerca su queste cisti di echinococco e loro oltre a una classificazione radiologica che adottano quella dell'Organizzazione Mondiale di Sanità,

fanno delle ricerche particolari sull'interleuchina con degli antigeni tipo B specifici che vanno a cercare su sangue periferico e poi tanti altri accertamenti sulla parete della cisti, ma non è il momento di dirlo.

Questo è il caso clinico.

poca agricoltura, è tutto molto più cittadino, però ne vedo veramente poche.

Questa è proprio la ragione, forse stanno un po' più al nord e se ne vedono poche.

Qui, devo dire, nel Lazio, le continuiamo a vedere, ma la nostra casistica, adesso va dal lume di naso,

non supera le 10 resezioni epatiche per Cisse e Chinococco, ma come sai non tutte vanno a chirurgia

e quindi è una patologia che bisogna sempre tener presente quando si vedono queste tumefazioni epatiche.

A tal proposito voglio raccontare un aneddoto di un noto chirurgo italiano che aveva fatto il giro in Sardegna e all'università Sapienza

che si era trovato in uno staff meeting a New York dove presentavano un quadro clinico complesso con questa massa epatica e allora tiravano fuori le diagnosi più disparate e lui disse ma scusate, preso in considerazione echinococcosi e tutti si sono silenziati e hanno detto la cosa è estremamente interessante, bravo, in effetti era un'echinococcosi epatica.

è vero che sono poche

dovrebbero andare in centri specializzati

e questo è un po' lo sforzo

che stiamo facendo allo Spalanzani

in Italia

ma bisogna sempre pensarci

perché poi sono malattie come tu sai

letali, non ben seguite

si, lo so benissimo

lo so però

però appunto te lo chiedevo perché, ad esempio, pur essendo all'Humanitas, come ben sai, di epatetomia, ne facciamo tante, non ne ho mai viste.

No, le avrà fatte, però non ci capitano molto, per noi sarebbe una cosa straordinaria.

Per quanto riguarda il campo operatorio, come vedete il dottor Santoro sta procedendo in prudenza, è interessante che questi cisti di chinococco si era detto che laparoscopicamente mini-invasiva sono difficili da trattare.

Io concordo in linea di massima, soltanto che questa cistica è grado quinto, quindi è calcifica tra quarto e quinto, sembra la risonanza dell'attacca con grosse pareti calcifiche, quindi grossa vitalità questa cistica non dovrebbe avere.

La terapia medica è stata già iniziata e tu sai che sarebbe bene cominciarla 24-48 ore prima della chirurgia, questa è l'unica raccomandazione.

Ciò nonostante, vedete nel recesso in basso a sinistra del campo operatorio, circondato da garze con soluzione ipertonica, iper-salè come chiamano i francesi.

Poi l'altro accorgimento è comunque da uno studio TAC preoperatorio, abbiamo visto che dobbiamo fare una colicistetomia probabilmente in bloc colacisti, quindi abbiamo visto che è meglio preparare la manovra di Pringel che vedete qui in primo piano già preparata.

La prepariamo con un drenaggio toracico che esce esternamente così da avere un rapido accesso al peduncolo portale.

L'avete visto in primo piano, il drenaggio toracico esce da una incisione sul fianco di destra.

In fianco e destra. Adesso piano piano si è fatto il dotto cistico e l'arteria cistica e sta piano piano scollando la colecisti dal quarto segmento così da lateralizzarla e poter descrivere poi l'incisione parenchimale che si farà.

e fare qualche indagine del vostro percorso

non più

è sicuramente adesa la colecisti

si si si

proprio adesa adesa sono un po' d'accordo

non tanto

ma siccome questa donna ha avuto questi dolori

fare la chirurgia

della cisti senza

ecco questa è l'intimità che ti fa vedere

tra cisti e colecisti

quindi un po' adesa

mi sembra un po' stupitello stare a fare

la Cisti

l'avevo vista prima per questo te l'ho chiesto

ecco

l'occhio dall'insecista

mi preoccupava un po' questa con le Cisti

ma ci preoccupa a tutti infatti

tutti è un caso un po' di frontiera

ma credo sia bello anche dal punto di vista

così iconografico

far vedere tutta questa

questa intervento

io vengo qui da 30 anni

non ne ho viste molte

No, questo credo sì, già è rara la patologia, poi l'approccio alla paroscopia in questi casi è ancora più rara, ma io devo ringraziare Giorgio perché veramente ci ha dato la possibilità di uscire da questa nicchia di chirurgia di elite,

insomma questa chirurgia epatobiliare fatta in centri specialistici e basta, ma insomma di divulgare queste tecniche mininvasive.

No ma comunque è molto bello anche dal punto di vista didattico vedere una cosa che non capita spesso, penso che molti giovani chirurghi quando si parla di cisti di echinococco del fegato sarebbero come i nuovi orchesi, guarderebbero con l'occhio sbarrato e dicono di che cosa stiamo parlando.

Esatto, è proprio così, perché poi sono i centri che ne concentrano.

E' una cosa che non viene assolutamente in mente, non credo che, ti dico anche come anestesista che ho lavorato tanto in toracica, quindi io ne ho viste di cicli con il cocchio ai miei tempi e penso che i nuovi anestesisti neolaureati non sappiano neanche di che cosa si parla.

ma tanto è vero questo che dici

che il collega chirurgo

ma non solo la anestesista, anche il collega chirurgo

giustamente si è spinto a togliere la colecisti

però si è trovato di fronte a questa

immagine cistica

paracolecistica, si è fermato e ha detto

oddio che cos'è, e mi ha mandato

devo dire con la tecnologia di oggi

mi ha mandato le immagini per whatsapp

devo dire congratulazione al chirurgo che non si è avventurato

no no no, è il dottore

Fabio Campanile, fra l'altro è un amico

del Viterbese

e veramente che ringrazio

e secondo me è l'atteggiamento più maturo che poteva adottare

d'accordo con la sua sala operatoria, con l'ospedale, con gli anestesisti

no certo, quando c'è una cosa che non hai mai visto

e non sai come affrontare è molto meglio lasciar perdere

cercare un aiuto esterno piuttosto che fare dei danni

avventurarsi per carità

E' sempre un pericolo in chirurgia

Bravissima, perché abbiamo affinato

abbiamo fatto la diagnosi

abbiamo affinato la terapia

abbiamo iniziato l'abbendazzolo

cioè sono tutte piccole cose

che voglio dire anche nell'ottica di una medicina

difensiva oggigiorno

sai

non parlarmene

no ti dico, non è parlare a tutti ma tanto siamo tutti

sulla stessa lunghezza d'onda

purtroppo

sulla stessa barca

Sua stessa barca, anche io poi farò l'intervento di pomeriggio perché purtroppo devo andare per un problema in tribunale, questa mattina però voglio dire, capito, quindi affinare la diagnosi, mettere in atto tutti i meccanismi che anche voglio dire questa revisione di questa legge sulla colpa medica vuole che ci si giustamente si rifaccia a tutti i protocolli,

uno può fare ma può fare quando tutto è codificato

senza inventare niente

vedete che perfetta colicisettomia

la scollata dal letto

e adesso controllo ecografico

questa è la chirurgia paroscopica epatica

non è programmabile

non è pensabile senza degli ecografi

Tu vieni da una scuola veramente dove l'ecografo con Guido Torzilli fa parte di un altro braccio.

Guido ha due braccia più l'ecografo intraoperatorio.

Sì, è intoccabile l'ecografo Guido Torzilli.

E gli faccio i complimenti pubblicamente perché dà veramente un contributo alla chirurgia epatica mondiale con questi studi raffinati.

Praticamente è in una teca che noi non possiamo toccare.

è giusto, questa cosa posso dirti

noi invece abbiamo l'ecografo per operatorio

che lo usano gli anestesisti

giustamente prima di iniziare

per monitorizzare

il paziente

noi abbiamo i nostri

abbiamo dovuto attrezzarci

ho capito ma tu stai parlando di

humanitas rispetto a

scendiamo di latitudini quindi va bene

ah no guarda ci abbiamo messo

un bel 16 anni

non ti preoccupare

ho capito

devi dimostrare molto

perché ti dicono ma c'è quello di torzilli

dico ho capito, avete mai lottato

con torzilli per usarlo

ho capito

quindi per dirti che l'ecografo per operatorio

è veramente l'occhio

del chirurgo, è ben studiato

il malato prima, come hai visto tacca e risonanza

incrociamo le immagini

e va bene

ma l'ecografia intraoperatoria

da un vecchio studio di Bismuth

grande chirurgo epatico

poi confermato da Belgitia e altri, cambia la strategia chirurgica in oltre il 30% dei pazienti.

Guarda che questa cosa non è banale, cioè 30% dei pazienti che tu programmi,

che tu porti al tavolo operatorio, che tu porti al tavolo operatorio per una chirurgia di metastasi

o di epatocarcinoma, ti accorgi che questa strategia viene cambiata in una grossa percentuale di casi.

Ecco, vedi che si disegna.

Sì, sì, questo ne sono perfettamente cosciente.

adesso non siamo sicuri che questo intervento

finirà la paroscopica

perché è una chirurgia di frontiera

però cerchiamo di riprodurre

anche perché forse puoi trovare

una cisti particolarmente calcifica

quindi è difficile da maneggiare

in la paroscopia

esattamente

è quella specie di coccia che ho visto

prima che mi lascia un po'

ma guarda l'eco per operatoria

vedi che coni d'ombra posteriore

importantissime che ci sono

Quindi è stracalcifica. Questo però devi considerare che da un lato la classifica allo stadio quinto delle cisti di Echinococco, quindi del Granulosus, cioè questa classificazione mondiale, e quindi la vitalità di questa cisti è molto molto limitata.

Molto bassa, esatto, quindi per quello ci permette di avere un approccio laparoscopico e anche se dovessimo arrivare in intimo contatto con il pericistio, aprire la cisti, non abbiamo più quel patema d'anima.

Esatto, questo devo dire è un must, questo quinto stadio laparoscopico.

E quindi vedi che ha disegnato e adesso a breve cominceremo l'epatetomia.

Vedo, e con me tutti gli altri.

ecco vedi disegna e inizia l'epatitomia con questo

poi avremo dello strumentario dedicato

magari man mano che lo usate ce lo descrivi

ah certo, per adesso siamo un po' basic con bisturi elettrico

e io mi giro, vado in sala operatoria

abbiamo un po' di nebbietta

Vedete un po' di nebbietta? Sì, perché questo sta facendo fumo.

Diciamo adesso la nebbietta sparirà perché è solo per disegnare la trancia.

Certo.

Posizionamento dei trocar.

Abbiamo messo per adesso il trocar ottico che è ombelicale.

un po' dei trocar

posti come una colicistetomia

alla francese

quindi in pararetale sinistro

puoi farceli vedere

te li farei vedere volentieri

ma

aspetta aspetta

ecco qua benissimo

bravo vedi

il drenaggio toracico lo potete toccare

drenaggio toracico

eccolo qui sotto

il trocar sul fianco destro

l'ottica che è così

mediana ombelicare, un trocar in paratetale sinistro, un altro piccolo trocar all'esterno

e uno xifoideo. Quindi sono due trocar da un centimetro e tre trocar da 5 mm più il

drenaggio toracico. Insomma prendiamo sicuramente tutte le prudenze possibili, è una chirurgia

delicata e voilà ecco. Sì per fortuna non è una cisti un po'... Sì non è di quelle

cisti che fresche, che ti spaventi a vederle. Però ti posso dire che la scorsa settimana

paziente di 60 anni una voluminosa cisti del domo epatico che prendeva veramente tutto

settimo e ottavo segmento, andava in contatto con il sacco pericardico, infiltrava massimamente

il diaframma, abbiamo cominciato con una chirurgia epatica staccando la cisti dal fegato, una

volta svincolato dal fegato e dalla cava pensavamo fosse finito l'intervento, invece grosse difficoltà

perché è famosa la fistola bilio bronchiale nei cisti e chinococco, però me la raccontava mio padre, 91 anni, vecchio chirurgo, pensavo che queste cose esistessero ancora.

La sorpresa è stata l'aderenza tra il diaframma e il polmone, cioè il lobo polmonare inferiore destro era completamente adeso al diaframma, non vi era comunicazione di cisti e fistole,

ma era murato, quindi una volta staccata la cisti dal fegato rimaneva questa attache importantissima

col pericardio, con il diaframma, quindi abbiamo sacrificato il diaframma, abbiamo fatto una resezione polmonare inferiore destra

e abbiamo lasciato una parete minima della cisti sul sacco pericardio, perché lì era veramente impossibile.

Quindi, come giustamente dicevi te, queste cisti poi intorno hanno tutta una reazione infiammatoria che bisogna sempre considerare, capito?

Sì, io ti dirò una cosa come quella che hai descritto, l'ho vista quando...

Scorsa settimana.

No, io non è... Allora, parliamo di 40 anni fa. Neolaureata, lavoravo al Policlinico di Milano in chirurgia toracica su un ragazzo giovane, molto giovane, 18 anni, che aveva fatto un viaggio, diciamo, avventuroso in Asia, venuto a contatto probabilmente con parassitosi di ogni tipo.

E ha residuato un enorme cisti del chinococco. Il nostro attacco è stato toracico, ma poi si è complicato mostruosamente perché era attaccata al diaframma, inglobava il diaframma, andava sul fegato.

Quindi una cosa mostruosa che ha accostato a questo ragazzo un polmone, un pezzo di fegato, un emidiaframma, una roba incredibile.

Per dire che sono patologie che stanno soprattutto nei cassetti dei vecchi testi, bisogna comunque divulgarle perché come dici te il giovane chirurgo o è prudente come il dottor Campanile che l'ha trasferito in un centro specializzato oppure si lancia in cose che poi, io li ho fatto qui perché siamo un centro di alta specializzazione,

resezione polmonare, resezione diaframmatica, fra l'altro abbiamo ricostruito il diaframma

con queste protesi costosissime che tu sai che si mettono specialmente negli immunodepressi

perché vi era proprio un vuoto diaframmatico da dover colmare, se no la sutura sarebbe

stata troppo sotto tensione e veramente a rischio, non va bene.

Le immagini arrivano bene in sala?

Sì.

vedete il dottor Santoro

come sta procedendo

tranquillamente

con calma

direi che la calma

è essenziale in questi tipi di interventi

lui è un grosso chirurgo

è meglio non correre mai

in chirurgia

non è un record

metterci meno tempo

ecco quindi ti dicevo

questo è la scorsa settimana

non so sarà il caso ma ultimamente veramente questa patologia è presente qui allo Spallanzani

ma sai anche l'Istituto Nazionale di Malattie Infettive quindi tutte queste problematiche parassitarie

e altre si affacciano

praticamente abbiamo superato la colecisti

la tascia della colecisti è completamente scollata dal quarto-quinto segmento

adesso stiamo in pieno quinto

avete visto come una vena che è probabilmente un ramo della mediana

perché la vena sovraepatica media decorre nel letto della colecisti

1-2 cm più profondamente, quindi questa vena è stata controllata con una doppia clippatura

e andiamo avanti, vedete quel giallino è parenchima epatico, la parete della cisti

non la vediamo ancora per fortuna, quindi abbiamo deciso, il dottor Santoro ha deciso

di andarsene in intraparenchimale, giustamente perché toglie la cisti e siccome uno dei

dei nemici che tu hai detto prima

perché hai parlato di quadro polmonare

e sai che

il quadro polmonare quasi sempre

viene da un'echinococcosi epatica

uno dei nemici

è che queste cisti possano

infiltrare il sistema biliare

e quindi andarsene in

parenchima sano

è giusto perché si toglie

completamente la malattia da un lato

e dall'altro

poi si riappare dall'altro

esatto

esattamente

sai poi qui siamo in laparoscopia

ai miei tempi

la laparoscopia non esisteva

per cui si andava in open

vedevi forse un po' meglio

però c'erano

non c'era decografo

non c'erano tutti questi sistemi

per cui si stava anche

molto molto larghi

come si suon dire

perché avevi paura

insomma

Ma certo, ma guarda che abbiamo paura anche della paroscopia comunque.

Sì, però avete più mezzi di controllo, una volta non c'erano e quindi era molto più pericoloso lavorare.

Non c'era neanche la medicina difensivistica.

È vero, è vero.

Cosa vuoi?

Non c'era la medicina difensiva, è vero, era un altro spirito, era un'altra chirurgia.

eravamo tutti pionieri

però con questa medicina difensiva

credimi

è una brutta cosa

ormai ci pensiamo dieci volte

prima di fare certi gesti chirurgici

e non è giusto neanche

per il malato

non mi vado a parlare

che deve andare in tribunale pure tra poco

allora, dottor Santoro

come vedi

appunto

portano i pazienti nei centri

più specialistici

senza avventure

però qualche volta

può essere anche disastrosamente

dannosa

allora, guarda, io ti pregherei di vedere

questa immagine in questo momento perché

abbiamo nell'icona a sinistra lo schermo

l'ecografia e lo schermo

lavaroscopico come vedi

Allora l'ecografia è fatta questa volta dal basso verso l'alto e è vero che ci sono un sacco di parassiti che queste calcificazioni ma ti fa vedere come la sezione parenchimatosa ha quasi superato lateralmente sicuramente ma anche sotto sta cercando di passare tra i vasi e la parete della cisti.

Ma sta procedendo bene, non voglio dire troppo a guido ma la sonda ecografica è veramente insostituibile.

Appena torno glielo racconto.

Grazie, ma a tutti, a Zerbi, a tutti.

Sì, anche a Zerbi.

Sì, anche a Zerbi, avete un'ottima chirurgia pancreatica, un'ottima chirurgia epatobiliare,

un grosso centro di riferimento che io stimo tantissimo

adesso la difficoltà come tu vedi posteriormente

si intravede il fegato posteriore

e la difficoltà è riuscire a passare

tra quel fegato posteriore e la settoriale posteriore

che è il ramo portale per i segmenti 6 e 7

che è un grosso ramo

quindi se

questa manovra

l'avevamo descritta prima

era quella di portare

in bloc verso l'esterno

tutto il blocco di colecisti

e cisti

in modo che

il peduncolo ci viene

da

sinistra, da destra verso sinistra

insomma lo vediamo, lo dovremmo affrontare bene

Chirurgia difficile devo dire perché anche qui che viaggiamo sul 30%, no 40% delle nostre patetomie sono laparoscopiche

come un po' nei centri di riferimento italiani ed anche da voi so, sono soprattutto epatocarcinomi

tra l'altro Guida ha organizzato l'anno scorso un bellissimo congresso internazionale sull'epatocarcinoma

con presenza di giapponesi, insomma devo dire che anche da voi il fermento quindi

è una chirurgia. Continuiamo a tenere anche dei corsi in continuo. Corsi in continuo sull'ecografia

per operatori. Sì, sull'ecografia, sulle stadiazioni, su tutta la parte di

chirurgia epatopancreatica. Esatto, allora siamo abituati a vedere questi

epatocarcinomi. Anche l'anno ci sono questi corsi che durano magari non so un paio di

settimane ovviamente non tutto il giorno si fanno delle settimane in cui

anestesisti chirurghi eccetera 1 2 ore al giorno seguono questi corsi insomma

però questa è una bella cosa perché c'è essendo diventati università servono

perché portano anche i giovani studenti, anche se sono dei primi anni, a affrontare argomenti che noi una volta non affrontavamo nei primi anni universitari.

Ah sì, perché voi avete avuto questo passaggio universitario recente, quindi è verissimo, fate anche didattica.

Però al di là dell'università queste cose si facevano anche prima, almeno l'equipe patobiliare e anche pancreatica.

questo serve soprattutto a noi medici interni

però interessa anche i giovani

li indirizza un po'

vedo che sono interessati

guardate che bel vaso

che sta controllando

intraparenchimatoso

lo vedo bene

sono contento che le immagini giungano bene

Devo dire il lavoro del professor Palazzini e poi voglio dire anche dei tecnici qui che sono venuti più volte a mettere a punto tutti i collegamenti, insomma il risultato si vede in sala operatoria, vediamo benissimo.

Diciamo che questo lo stiamo facendo con la nostra ottica, abbiamo anche un impianto 3D, però questo impianto 3D non è il segnale, mi pare che è difficile esportarlo, quindi devo dire che è un ulteriore passo.

Prima parlavo in giro, se non mi sbaglio, c'è solo Corcione che stava usando il 3D.

Ecco, stavo usando il 3D. Devo dirti che questo 3D in chirurgia epatica è veramente un valore aggiunto.

Perché lì, adesso il dottor Santoro sta andando avanti la grossa esperienza con il dottor Colasanti,

ma il fatto di avere una visione tridimensionale all'interno del fegato è un valore aggiunto

cioè riesce a fare cose che con il 2D non riesce a fare

questo lo dico anche per l'esperienza robotica

noi abbiamo un robot che purtroppo quest'anno per problemi economici non abbiamo potuto

volevo chiedertelo

no ce l'abbiamo il robot e abbiamo fatto chirurgia robotica epatica anche con Piero Marini

però ti voglio dire che questa visione robotica 3D, poi riportata qui nella 3D, la paroscopica è eccezionale, il robot si spinge di più, va bene per la tecnologia, per i bracci, per tutto quello che ti pare, ma anche per questa visione fantastica.

Sì, forse magari è inutile per altri tipi di chirurgie, ma per alcuni tipi è importantissimo.

Lì secondo me il robot ha un valore aggiunto e il valore ulteriore aggiunto è una visione 3D di questo robot.

A parte la visione, il fatto proprio di poter avere dei bracci lunghi che raggiungono fermamente, perché immagino che per qualsiasi… cioè io non faccio il chirurgo, però so bene la fatica di tenere magari un ferro in trazione.

Insomma, siamo esseri umani, in uno spazio piccolo dei ferri che lavorano si fa fatica e qualche volta è difficile.

Un braccio meccanico non ha queste limitazioni umane, oltre alla visione decisamente superiore.

noi lavoriamo moltissimo

con ovviamente

le prostatettomie radicali

eccetera in 3D

che insomma

permettono una visione

in un campo che è difficilmente raggiungibile

con l'occhio umano

vedo che andate avanti

abbastanza velocemente

velocemente si

insomma piano piano

Piano piano ma insomma è abbastanza buono.

quello che serve. Sai che ormai l'anestesia, lo sa anche la tua anestesista, ti aiuta molto, gli anestetici, i respiratori e tutto ti aiuta molto a mantenere anche tante ore.

Che tipo di anestesia? Così parlate tra colleghi.

Buongiorno, mi chiamo Rachele Di Lorenzo, sono l'anestesista che sta seguendo questo intervento.

L'anestesia è una anestesia bilanciata, usiamo il desflorane come gas anestetico,

estetico e inoltre va bene il fentanest come opiaceo, la paziente è stabilissima e quindi

insomma l'intervento sta andando direi egregiamente.

Come antidolorifico mettete dei peridurari precedentemente oppure no?

No, devo dire che non usiamo anestesie locali, diciamo locoregionali, ma facciamo come antidolorifico, essendo una chirurgia mini-invasiva, comunque VLS, usiamo degli oppiacei minori comunque, il Contramal è sufficiente per controllare il dolore in questi casi nel post-operatorio.

Il monitoraggio come mi chiedeva il dottore Torre usiamo un vaso venoso centrale per monitorizzare la pvc che è un dato molto importante in questo caso

in quanto il paziente deve essere comunque generalmente vuoto o comunque in una condizione di, diciamo, non da punto di vista emodinamico, non eccessivamente pieno in questo senso.

e poi anche la pressione cruenta per garantire la stabilità e il monitoraggio della stabilità emodinamica

e basta, insomma, e poi il classico monitoraggio che si usa in questi casi o in tutti gli interventi chirurgici.

Grazie.

Prego.

Sì, ecco, diciamo che il professor Antonini che è un po' il primario del servizio di anestesia e reanimazione

che viene a Policlinico Umberto I Universitario, ha fatto il primo trapianto di fegati in Italia

qui trovandoci spesso con pazienti cirrodici, grossa attività sull'epatocarcinoma

sono tutti pazienti un po' a rischio, squagolati con la funzione epatica non perfetta

Quindi queste procedure di posizionamento dei cateteri peridurali che facciamo prima, che noi vediamo ai siti di tumori, regginelle, aeroma, un po' l'abbiamo non continuata qui con questa chirurgia degli epatocarcioni.

Anche da noi ogni tanto la limitazione spesso è quella o delle scoagulazioni perché spesso i pazienti sono anche pazienti scoagulati, antiaggregati, non sai se sono ritornati normali più o meno.

ma anche la gestione nel post operatorio di questi cateterini spesso non è facile, noi dobbiamo spesso correre a controllarli, a toglierli, a metterli, qualche volta c'è stato un periodo che non ne mettevamo più,

Adesso abbiamo ricominciato a metterli non sulla chirurgia resettiva epatica, usiamo altri sistemi, anche la pancreatica, usiamo più i cateterini, su quella open, i cateterini intrafasciali.

Ah, cateterini intrafasciali, nella open.

Sì, e poi ovviamente con una terapia post-operatoria mirata con pompe, PCI.

Ecco, io questo me lo sono sempre chiesto perché vedendo le incisioni che fa Guido,

che sono eccezionali, che fa spesso delle toracofreno,

allora questi malati che poi fanno veramente poche complicanze post-operatorie,

Però il dolore nella toracofreno è una cosa presente, almeno è quella che faccio io.

Sì, ma noi usiamo moltissimo l'infiltrazione della ferita e poi soprattutto questi cateterini intrafasciali.

Ecco, ma intrafasciali nella toracofreno, per esempio, li mettete sia in ambito toracico che in ambito addominale, solo in ambito addominale?

Solo in ambito addominale, di solito.

L'ambito toracico viene di solito infiltrato comunque, tutte le ferite vengono infiltrate e poi comunque viene messa una pompa antalgica che può essere peristaltica, oppure adesso ultimamente usiamo molto le PCI.

ah le PCI

c'è la pompa

richiesta

io vengo da una scuola

francese, stavo 5 anni a Parigi

a fare chirurgia epatobiliare

molto ecco

la Francia la utilizza tantissimo

la PCI

però io voglio dire

un must sarebbe che tu

non devi avere dolore

quando hai dolore

io so

la dose di analgesico

poi una volta che tu hai percepito

il dolore è più importante

rispetto alla dose

molto superata

ma per questo comunque

c'è comunque una terapia di base

terapia di base

c'è comunque

la terapia di base la date comunque

si serve solo quando il patente

ritiene

mi viene spiegato anche molto bene

cioè non aspetti di piegarsi in due dal dolore, come gli viene spiegato, che poi non è che può schiacciare ogni 15 secondi e comunque gli arriva il farmaco perché c'è un limite.

Certamente.

Sulla PCI bisogna preparare il paziente, non puoi mettergliela lì e via.

Quindi metti una terapia di base più la PCI.

mettiamo la terapia di base

e poi parlate col paziente

eccetera

e poi parliamo col paziente

viene spiegato anche prima

dell'intervento

in modo che sia anche un po' lucido

magari subito dopo

non è proprio lucidissimo

certo, giustissimo

quindi noi facciamo una terapia

non PCI, fanno un'analgesia

come ti ha detto per operatoria

e poi nel post operatorio

poi sai dipende da paziente a paziente

c'è il paziente che è più compliante

e quello un po' meno

insomma

anche prima

interrogando il paziente

parlandogli eccetera

ti rendi conto che tipo di terapia

dovrei applicare nel post operatorio

insomma

diciamo che in questo

la chirurgia mininvasiva

ci ha aiutato tanto

perché tu anche vedrai

molto meno dolore

tutto un altro paio di maniche

ma la cosa poi impressionante

è che se tu

unisci in lunghezza le varie incisioni

che si fanno, quella sovrapubblica

quella dei due troca

sono praticamente uguali

allora però

la risposta dell'organismo

a questa chirurgia

mini-invasiva è fantastica

non ci hanno veramente dolore

no no si infatti

è stato un grosso passo avanti

Per il dolore, una mente grossa.

Noi abbiamo reintrodotto i peridurali per gli esofagi soprattutto, perché quando si facevano gli esofagi, anche se parte si fanno in la paroscopia,

la parte addominale

infatti sono sempre molto alti

per i durali degli esofagi

perché è la parte

toracica

quella che fa più male

la parte toracica è quella che fa veramente male

perché noi ospitiamo

adesso

la chirurgia toracica del Forlanini

perché si è chiuso il Forlanini

quindi opera qui nelle nostre sale, colleghi toracici che saluto.

Devo dire che loro hanno un'analgesia un po' diversa dalla nostra

perché mi sembra che la toracotomia di base sia veramente più dolorosa.

E poi è un dolore lungo, cronico, che si portano dietro giorni e giorni,

non è come il dolore alla parotomia.

Sì, no, infatti, per questo abbiamo bisogno di avere un qualche cosa

che dura nel tempo e noi facciamo nella torace facciamo anche molta analgesia

intraoperatoria però gli mettiamo il peridurale insomma adesso ormai quasi

tutti mettono il peridurale sulla toracica perché sennò non respirano

insomma sai che la problematica del post operatorio toracico è quella che se un

paziente non respira o respira il minimo indispensabile perché ha dolore

un intervento

va male

ma certo, sì sì

per carità

puoi fare un bellissimo intervento

ma il paziente non ne viene fuori

ma per carità è vero

ecco vedi come ci stiamo accingendo

a mobilizzare questa cisti

dal fegato destro

ci disegniamo

la sezione posteriore

sono molto curiosa di quello

vediamo quanto fegato

ecco se possiamo continuare

come abbiamo fatto

dal versante verso la colecista

entrare intra

perché poi di fatto è un'epatettomia

hai visto che non abbiamo mai visto

il pericistio

non l'abbiamo mai mai visto

adesso chiaramente troppo nel fegato

non potremo andare

perché se andiamo troppo nel fegato

andiamo a cozzare con la settoriale posteriore

quindi lui si disegna

con l'ecografia

bene i rapporti

tra il pericistio

e la settoriale posteriore

e lì cerchiamo di passare

tu rimarrai lì

grossa, pesante

ah si si, grossa, pesante

vabbè tanto da spaventare

tanto da spaventare

il chirurgo dell'ospedale periferico

giustamente

questo è un bene

questo è un bene

è lì con voi il chirurgo

no veramente guarda

è una mia

mancanza perché mi aveva detto che

voleva venire ma io stanotte ho dovuto operare

un'urgenza

sono venuto qui all'alba

ho dormito 4 ore quindi insomma

voglio dire

non l'ho chiamato ma non manca occasione

perché stiamo sempre in contatto

poi c'è la registrazione

stiamo in streaming

adesso ci sarà un po' di fumo

come prima nella sezione

parenchimatosa

un po' di pazienza

come hai avuto prima

e poi sparirà questa cosa

l'abbiamo quasi circondata

con l'incisione

visto che sotto siete molto più adesi

si sotto è adesa

brava

è così

anche qui di lato è abbastanza

questo strumento è eccezionale

perché

disseca

con

i braccini divaricati

e poi i braccini uniti

coagula e fa la lisi

quindi voglio dire

è uno strumento che coniuga, voi avete pure forse le altre sale in visione, coniuga la bontà del dissettore a ultrasuoni tipo Cusa, per non fare nomi, dissettron, questi dissettori a ultrasuoni, alla bipolare se vuoi, cioè in uno strumento hai le due cose.

Prima abbiamo visto una cosa simile a Castellanza su un'enorme ernia ombelicale, l'ernia ombelicale

comprendeva anche una parte dei colon e per diciamo abbassare questa questa

questo momento non si distinguono bene fra aumento e ansa praticamente usavano

questo uno strumento molto con simile che però se non mi sbaglio non è della

stessa azienda era uguale come tipo c'è descritto era la stessa cosa

aiuta molto non sei obbligato a continuare a cambiare strumento ancora in dubbio come

avevi ben detto te adesso posteriormente lì stiamo in un rapporto con questi vasi

adesso vediamo come uscirne

scusa mi senti?

si va benissimo

ti vuoi fare quella tascia da dietro?

no no no

tutto bene

ecco mobilizziamo un po'

l'ala destra del fegato

così da renderlo un pochino più mobile

per le manovre

di lussazione

e

controllo

quando si va nei settori posteriori

7, 8, anche il sesto

in parte, ecco questa cosa è importantissima

mobilizzarlo

che mi sembrava molto adesa

lo è, lo è

infatti

è il punto in cui vi vedo più vicini a racisti

esatto

l'avevamo evocato subito questo

eh sì

legano il chirurgo al paziente

per un po' di tempo

si e poi ti creava

ti staccava di più

il gilets

la scienza della tecnologia

la sua applicazione

Ok, vedi, controlliamo posteriormente questi rapporti, come hai detto te, della Cisti

con il problema che è voluminosa e quindi non si può lussare verso l'alto più di tanto

perché ci sbatte sul diaframma, quindi vediamo.

Eh beh, perché qui avete una visione anche molto più limitata rispetto di sopra.

Esatto.

Poi avete la cole Cisti che vi sbatta anche sopra.

Esatto.

In più.

Avete cambiato un po' posizione per l'aggressione?

Sì, abbiamo, no, posizione no, sempre la stessa, però abbiamo sbandierato la cisti tutta verso l'esterno del fegato per vedere il rapporto con questi, col peduncolo settoriale posteriore. Vediamo se è questo o un ramo del peduncolo, sudoratrice.

Torino, mi sentite?

Quindi andiamo avanti con prudenza?

Sì, meno molti vasi.

Come vedi l'epatettomia va avanti, stiamo senza clampaggio, adesso la paroscopia fa vedere questi sanguinamenti ma sono minimi per arrivare a un cc.

Questo lo so, penso come lo so io che faccio l'anestesia, lo sappiano tutti i chirurghi anche in sala.

No ma ribadisco, non è detta questa cosa.

sai la laparoscopia è diversa

le quantità di sangue che si calca

il sangue perso che si calca

nella laparoscopia chirurgia aperta

noi stiamo senza clampaggio di Pringle

cosa che facciamo fino a quando è possibile

anche per un training più possibile

da creare meno insulto possibile

al parenchima epatico

però quando poi non è più possibile

vedi come l'ha mobilizzata

bene adesso, piano piano

e stiamo non clampati

io gli lascerei

adesso se tu sei d'accordo

lascerei il microfono

al collega

Roberto Santoro

se mi potete

per un'altra cosa

un'altra sala ma tu hai nel pomeriggio

sei sempre te

Siamo sempre qui, non so se sarò ancora io o se sto su qualche altra sala.

Va bene, opero dopo sull'altro caso, quindi ci aggiorniamo dopo.

Quando sarà? Nel primo pomeriggio?

Esatto, primo pomeriggio.

Ok, va bene.

Questo vi lascio un'ottima visione, grazie per la pazienza.

grazie a te

per quello che ci hai spiegato

anche se ci lasci

in un momento in cui vedo che

è in una posizione

non bellissima

ho capito c'è un anestesista

che se non ci vado

mi spara

ah ecco

ok

senti va bene

ciao e adesso tra un po'

microfono al professor Santoro

e a dopo. Va bene, intanto noi continuiamo a seguire questa fase

delicata. Buongiorno, mi sentite? Buongiorno, sì, sono sempre qua io.

Io sono qua pure io da prima. Allora, io sono Roberto Santoro, sono uno degli

aiuti del dottore Torre, ci occupiamo di chirurgia epatica e

e laparoscopica da tanti anni, abbiamo esteso le indicazioni a cose che mai avremmo pensato

solo due anni fa, due anni prima e così via, cioè in dieci anni è cambiato un mondo

in laparoscopia, ne parliamo a tutti i congressi insieme agli altri chirurghi laparoscopisti,

si fanno cose incredibili perché da una parte c'è la tecnologia ed è vero, ma la tecnologia

Sicuramente i video sì, le ottiche e gli schermi hanno molto aiutato la visione d'insieme del campo e i dettagli, però per quanto riguarda la tecnologia più o meno è la stessa da anni.

Quello che abbiamo imparato sono tanti piccoli trucchi, come posizionarsi, come operare.

Vedi, adesso sto usando la bipolare a sinistra, cioè ho due strumenti operatori, a destra e a sinistra.

A volte uso l'aspiratore a sinistra, perché a seconda di tutte le situazioni bisogna essere un po' ambidestri in questa chirurgia.

Abbiamo una visione non bellissima in questo momento, non so se è qualcosa che spara praticamente.

spara a luce

si? ok adesso va bene

va meglio? forse è il fumo

si si va meglio

guarda purtroppo questo è il punto più difficile

dove non ho ancora controllo

finchè non lusso la massa

per cui datemi il beneficio della

della pazienza

sta finendo la bombola?

eh allora

insomma la tecnologia ci ha aiutato

tanto però quello che ci ha aiutato

tanto è l'esperienza

sapere come mettere i trocar

come quali strumenti usare è veramente stato importantissimo e questa è stata parte della

curva d'apprendimento se vogliamo allora questo è un punto difficile dove io non riesco a espormi

molto perché la cisti è di pietra è un sasso e non riesco a fammi campo per favore marco ecco

adesso me ne andrò a riuscire ad usarla un pochino sì ma vedi sbatte al diaframma allora me la devo

fare destra cioè di destra come stavo facendo prima adesso a sinistra non riesco a metterla

verso l'alto la chirurgia paroscopica è il contrario della chirurgia addominale open che

si fa dall'alto verso il basso e dal davanti verso dietro la paroscopia si fa da sotto verso sopra

quindi questa è un'altra rivoluzione tecnica che abbiamo dovuto acquisire con il tempo abituarci

Per esempio il settimo segmento che anni fa facevamo col malato girato di fianco, adesso andiamo a farlo col malato supino andandoci da qua sotto. Quindi è proprio una visione tridimensionale diversa e è venuta con l'esperienza.

I chirurghi epatici che hanno adottato la tecnica laparoscopica, e sono tantissimi tra quelli che fanno chirurgia epatica, sono arrivati tutti allo stessa conclusione, cioè che si fa dal basso verso l'alto.

Questo è il punto dove non ho un gran controllo, preferirei arrivarci dopo, purtroppo.

prima ci ha detto che non riuscivate a lussarla verso l'alto perché è troppo rigida e grossa

allora come dici te non abbiamo nessuna fretta per cui noi ci posizioniamo

e poi non abbiamo freno

ecco con calma e ci mettiamo

quello che abbiamo scoperto pure è che nella paroscopia nella difficoltà mettendo una pezzetta

ci si ferma e si continua dall'altra parte senza nessun problema

Il sanguinamento è molto modesto, più che altro la paroscopia lo magnifica perché... Marco, non c'è premio. Allora scusate un attimo che cambiano la bombola. Ah già fatto, ok.

Sì, ho sentito. Allora mi sembra che devo andare da sinistra verso destra per guadagnare qualcosa qua.

dai dammi ancora l'ultraciccio

allora ogni volta che diciamo che una cosa

è difficile in laparoscopia

ma comunque ci proviamo

poi riusciamo con un po' d'astuzia

a vincere le difficoltà

e alla fine siamo sempre soddisfatti

di averci provato

perché sono poche le procedure, abbiamo fatto quasi 300 pedetomie laparoscopiche,

abbiamo imparato a selezionare i malati ma abbiamo soprattutto imparato a

superare le difficoltà e in effetti il tasso di conferzione è bassissimo

speriamo che non sia questo però diciamo che con molta pazienza e molto

mestiere tra la posizione degli strumenti, la posizione del paziente, la

la posizione degli strumenti da dissezione che usiamo,

destro, sinistro, sinistro, destro,

riusciamo a superare, vedete, difficoltà magari di un centimetro,

di 10 gradi di differenza nell'angolo di visione operativo,

perché purtroppo in chirurgia paroscopica gli strumenti sono dritti, sono assiali.

In chirurgia robotica, avendo dei bracci snodabili,

queste procedure qui in questi piccoli punti diventano molto più facili e poi c'è la visione tridimensionale, quindi la 3D dà una marcia veramente in più, vedete qua in 3D questa piccola esitazione che ho avuto non l'avrei mai avuta, sarei andato sparato nel punto millimetrico a tagliare

E in chirurgia epatica devo dire che essendo un campo fisso, quasi sempre, il 3D aiuta tantissimo.

Abbiamo detto appunto che le braccia meccaniche sono più snodabili, sono molto più facili da usare.

Arrivano dove non riesci ad arrivare, cioè fai fatica e non riesci ad arrivare tu.

Con le tue mani, insomma, col tuo strumento.

E come fare il nodo, la sutura nella prostata, no?

Con i polsi snodabili del robot diventa tutto più facile.

Vedi male, poi in spazi ristretti è molto difficile ruotare gli strumenti se sono dritti.

Sì, ok, dammi il cistico.

vedete che piano piano

poi questa è una chirurgia

che bisogna essere un po' abituati

a fare perché è virtuale

cioè il chirurgo, lo dico per chi

è meno epatochirurgo

deve già immaginare quello che c'è dietro

noi operiamo come se

avessimo il fegato

trasparente perché immaginiamo

quello che potremmo

incontrare sotto, vedendo la TAC

la risonanza, i malati sono strastudiati

quindi

Quindi la grossa differenza rispetto alla chirurgia generale è che noi non operiamo quello che vediamo,

generalmente operiamo quello che immaginiamo che ci sia là sotto, no?

Perché è una spugna piena, è come un arancio diviso per spicchi,

ma gli spicchi non sono anatomicamente disegnati come i lobby del polmone.

Quindi è molto importante per chi fa la chirurgia epatica immaginare tridimensionalmente all'interno come è messo questo fegato.

E quali strutture? Ecco, vedete qua, non ho messo la clip al posto giusto. Dammi il cistico ancora un attimo. Quindi procedere qui non è che sto procedendo alla cieca, sto procedendo immaginando la mia trancia di sezione e quindi trovarmi il mio piano, che non c'è un piano qua, me lo sto creando da solo.

E' questa la differenza della chirurgia generale, dove si vede il piano, ok, tagliare e si scolla. Qui non ci sono piani di scollamento. Questa è una differenza abissale e fondamentale.

Quando facciamo i corsi di chirurgia epatica ai chirurghi generali che li vengono a fare è la prima cosa che diciamo, che devono diventare un po' chirurghi virtuali, ma non nel senso che non fanno la chirurgia, nel senso che immaginano quello che c'è dietro, devono già saperlo quello che c'è dietro, se no poi si rischia, che è già difficile per noi immaginarlo, figuriamoci per chi si affaccia a questa chirurgia per le prime volte.

Ok, vedete, ho lussato parecchio, fammi vedere. Sto andando molto in là. Sono molto soddisfatto, per ora. Mi manca qui di sganciarlo, qua, che è la parte più delicata, perché stiamo qua.

Qua? Prima avevo manifestato la mia preoccupazione per questa parte bassa, visto che è difficilissimo spostarla, cioè tu la sposti a destra, la sposti a sinistra, ma sotto non riesci.

Eh lo so, però essendo me la spinata sopra, poi quando arriverò qua sotto avrò forse uno spessore di uno o due centimetri senza strutture importanti perché quando mi sono allontanato da qua, guarda la mia preoccupazione, metti dritta la telecamera, è qua, questo è il peduncolo e io mi sono adesso allontanato dai rami del settore posteriore, va bene?

Bene, quindi io qui adesso viaggio in molta maggiore tranquillità,

che non faccio guai alla placca ilare, non faccio guai ai peduncoli glissoniani principali di destra.

Quindi qualsiasi cosa trovo qua, poi me la cavo con un po' di mestiere.

Ma non sono strutture vitali per il corretto funzionamento del fegato residuo.

Quindi adesso si tratterà solo di controllare un po' di perdi matiche o di dotti biliari secondari.

Allora adesso proviamo solo avere una visione d'insieme, poi una manovra che facciamo spesso

è il lunging di quello che rimane, quindi dopo se posso passo una fettuccia e mi sospendo

tutta la massa, ecco, vedete che in fondo lì è un quarto d'ora che non controlliamo

qua, la perdita ematica è stata modesta, quindi con un po' di pazienza, qua ci deve

deve essere una vena che rompe. Allora tieni così Lidia, dammi qua, dammi il

croce forte, dai facciamo la prova qua con le maniere forti, l'hai persa? Ok un

attimino, scusate che la posizione avete immaginato che tieni forte, si è quasi

fatta da sola l'emostasi. Adesso farò un po' di fumo. No aspettate scusate, dammi una

I pedali un po' meglio? Ma se c'ho il cavo sotto il piede?

queste sono gocce di sangue che si perdono

qua nella paroscopia è magnificato

sono globuli rossi

però bisogna

quello che diciamo sempre è che la chirurgia epatica

è raro farla ai sangue

ma bisogna farla con un piccolo sanguinamento controllato, globulo rosso, globulo rosso,

poi alla fine dell'intervento magari ci stanno 100 cc. Nell'aspiratore, qua sembra che ce n'è

tanto, poi verificheremo la perdita così tanto per avere un'idea. Allora questa è la cesti,

Sì, ok così, tieni. Vieni di qua Lidia, fa il giro.

Metti da posto di lì. Dai, dammi l'ultracision per favore.

Ovviamente i fenomeni infiammatori che la cisti ha dato in questa...

Ma infatti in quella parte che, scusa, che io vedo adesso dove tu stai usando l'ultracision,

e ancora cisti o no mi sembra diciamo che è coperta dal parenchima però è qui adesso è

morbido non è più quella coccia no cioè secondo me se mollo questa vena mi si sgancia vedi qua

qua riesco a entrare ok dammi l'emolock devo dire che l'introduzione dell'emolock ha cambiato

veramente tanto questa ecco l'innovazione tecnologica è stata l'introduzione leva

l'aspiratore l'introduzione dell'emolock perché non interferiscono non interferiscono con la

dissezione e successivamente non si spostano mentre le vecchie clip anche se erano comode

da mettere perché indubbiamente le vecchie clip sono comode da mettere però succede che poi ci

passi con una pezza o ci passi con lo strumento e te le porti via io penso di non aver controllato

perfettamente spesso con l'aspiratore infatti invece le molocche hanno veramente dato una

dobbiamo sganciare questo punto che è ancora un guacchiato cistico dammi una clipetta piccola è

una chirurgia di pazienza molta infatti non bisogna andare al tavolo operatorio con i

pensieri o con gli appuntamenti messi dopo perché io vuoi sapere un segreto quando devo fare questi

interventi non ci passo mai al reparto prima per dire perché il reparto mi vengono presentati una

se esatto una serie di problematiche anche organizzative che io che devo fare questo

non mi posso incollare no e quindi devi venire al tavolo operatorio veramente zen anche se la

procedura è semplice anzi a maggior ragione se è semplice trovarsi in difficoltà essere costretto

a convertire perché per motivo hicks hai fatto una manovra in consulta è un vero peccato cioè

In chirurgia open c'è molti più margini, qui ogni centimetro te lo devi conquistare e se te lo conquisti con calma non devi mai ritornare indietro a rimetterci le mani.

No, no, no, dammi da coagulare. D'altronde questo è il momento clou dell'intervento, cioè la parte difficile, dove vedi di meno, dove hai meno controllo. Però mi sembra che stiamo andando avanti.

Prima parlavamo con il dottor Ettore del fatto che questo tipo di patologia che io non vedo da molti anni, non è molto frequente da noi al nord,

invece mi ha detto che

forse perché siete lo Spenanzani

sicuramente quello è

un elemento determinante

ecco

Marco qua sotto

e comunque implica

una difficoltà

queste cisti sono come la tua

che hai adesso

rigide

hanno una coccia rigida

sono difficilmente mobilitabili

e quindi

Quindi creano delle difficoltà, molto di più forse di una metastasi epatica che puoi mobilizzare più facilmente.

Sì, vabbè, però diciamo che in questo caso la cisti è molto periferica, ci aiuta, però è vero che è messa incastrata col piano costale, per cui quando mi muovo...

adesso vediamo quanto manca

dammi una giornata per favore

perché secondo me

se faccio l'hanging qua

metto una fettuccia

sono andato di là

sono andato di qua

il mio ponte da resegare

è molto sfinato

sono quasi arrivato

quindi me lo sgancio un po' qua

in tessuto sano

vai

mi pare che siamo a buon punto

qui sono lontano dalle strutture nobili diciamo quindi sono un po più tranquillo

che allora fammi vedere quanto mi manca di qua qui forse c'è un vaso si dà

amicisti con acqua qua ci deve essere una struttura nobile vedi che me lo

Oh, questa è una bella presa, dammi un'altra. Con questa forse potrò lussare.

Questa poi è una chirurgia che richiede, questo non è stato detto, un affiadamento

di equip che fa parte dei quattro requisiti di Louisville e confermati a Morioca, che ci

vuole non solo tanta esperienza in chirurgia epatica ed in chirurgia laparoscopica per

iniziare, ma che poi per fare le procedure avanzate bisogna avere un affiatamento di

equip incredibile, perché mentre in un'epatectomia maggiore si può fare anche un ottimo chirurgo

con un'equipe diciamo alle prime armi perché molto dipende invece l'epatetomia laparoscopica

non ammette vedi in qualsiasi momento ci può essere e c'hai bisogno di un aiuto bravo del

cameraman ferrato di una ferrista ok adesso facciamo il punto dammi un cistico la buccia

banana, come si dice, dietro l'angolo

una grip grande

ti sembra strano ma moltissimi

anni fa a questo stesso congresso

io ho fatto una relazione

sulla chirurgia laparoscopica

che era all'inizio

dicendo che secondo me questa era l'unica

chirurgia che richiedeva una vera

e propria equip

non solo un chirurgo bravo

ma un equip intorno

comprendeva

tutte le figure che c'erano

in sala operatoria

sì ti posso assicurare

un po' scandalo allora

no no no no

hai pienamente ragione

se io non avessi la ferrista

guardate quanti strumenti ho dovuto cambiare adesso

un colonolaparoscopico

entri con uno strumento e non esci più

in chirurgia epatica

gli strumenti li cambi continuamente

e se non avessi

la ferrista che mi sta aiutando

come le altre che lavorano qua con noi

che sono abituate

ogni secondo che perdo

sarebbero

sono sangue che perdo

perdo la posizione, perdo la visione

perdo l'orientamento e succede un guaio

comunque rispetto alla chirurgia

di 40 anni fa

la chirurgia laparoscopica ha portato questo vantaggio

che tutti gli appartenenti

all'equip

devono essere specializzati

quindi deve essere gente che sa quello che sta facendo

adesso mi sembra che qui con il sanguinamento l'ho controllato

dammi la Joanna fammi vedere quanto manca

abbiamo una raffica di hemoloc

che solo a vederle spaventa

ma essendo una diretta ho preferito andare con i piedi di piombo

forse ne bastavano di meno

ecco qua vedete mi manca pochissimo

sappiamo cosa serve. Magari alcuni vasetti avrei potuto coagularli con lo strumento,

poi però se diventa rosso è un peccato. Vedi, dammi una clip di metallo qua. Tagliare. No,

ecco, vedete, stiamo raggiungendo. Sempre dal basso, vedete com'è cambiata? Dai,

fai la visione

d'insieme

ecco vedi qua sto di là

quindi mi rimane solo questo campetto

meno male abbiamo

la strategia adottata

è stata diciamo

programmata bene

si

metti di qua

ecco lui mi sta guidando

qua non c'è più nulla di importante

siamo quasi arrivati

ecco la

Che ne dite? Siamo sorpresi ogni volta che finiamo, poi ci sorprendiamo noi stessi, però devo dire che guardate che bella trancia, invece l'abbiamo ragionato bene, questa è la loggia di resezione, forse qui c'è un pezzettino ischemico della punta del sesto ma non ci importa.

Non c'è una goccia di sangue, questo però devo dire che è merito della curva d'apprendimento, 300 epatettomie laparoscopiche ci permettono di fare cose che anche le epatettomie maggiori, 3-4 anni fa dicevamo che era probabilmente in casi super selezionati,

Adesso è opinione comune che i casi sono comunque selezionati perché è una fatica amicidiale farla, per il tempo, per l'organizzazione, per tutti, gli aiuti perché si opera in 3 o 4, 4 o 5 ore, anche 6, però tecnicamente i tempi che si fanno in chirurgia aperta sono riproducibili.

in particolare su fegato sano

abbiamo visto che i segmenti difficili

sono le indicazioni migliori addirittura

proprio perché la sproporzione con il taglio grande

è tale

per arrivare a fare un settimo segmento

che l'approccio laparoscopico ti aiuta

allora facciamo una cosa, facciamo una piccola pausa

mettiamo una pezza

allora dammi una lunghetta nuova

per favore, aspira tutto

intanto dammi una lunghetta nuova

ah là sotto c'è da fare un pochino

dammi l'elettrico forte

allora lo faremo uscire

da un funnestill

era quello che ti volevo chiedere

perché sono curiosa da inizio

a sapere come farla uscire

da un funnestill perché

e dal funnestill

si riescono a fare uscire

di tutto, tutti i pezzi più grandi

quindi questo è comunque una cisti rigida

che non è

elastica

mi ha detto che supera i 5 cm

quindi non è facile da togliere. Quindi allargare un trocar vorrebbe dire avere un rischio di

laparocele, invece dal fannestil il rischio di laparocele è veramente irrisorio, mi pare che

non l'abbiamo mai avuto forse uno di laparocele su fannestil in dieci anni di chirurgia laparoscopica

scopica maggiore tantissimi colon reti quindi quando è possibile anche per il rene per lo

stomaco un poi utilizziamo il fan stile adesso allora facciamo un secondo di break mettiamo il

sacchetto se sei d'accordo per controllare intanto che le mostra si si fa da sola tiriamo fuori il

pezzo dal sacchetto, quantomeno lo mettiamo nel sacchetto, dammi i bisturi, siamo esterni?

Sì, siamo con la telecamera. Stai facendo il funnesty? Sì, allora se intanto entriamo, mettiamo il sacchetto

poi dopo lo tireremo fuori a procedura finita, dammi due mattie per favore, vieni Lidia,

metti la luce esterna per favore

sì

tira di meno lì

io sono dentro

come dici?

io sono all'interno

sì sì sì

un attimo solo che entro con

fammi

mettimi la luce esterna per favore

ecco qui mi dovresti vedere

sì

mi togli un po' di Trendelenburg per favore

li riprendi?

eh?

dammi il sacchetto per favore

ok andiamo su

senti ma ce l'hai

del pneumoperitoneo

ecco l'ho

perché la paziente è in piedi

praticamente

ha un antitrendello in boruspinto

e non sono

non mi hanno spostato il paziente in tempo

comunque

siamo riusciti a fare lo stesso

ecco c'è la tua grazie il sacchetto della colecisti ovviamente non era sufficiente

abbiamo preso un sacchetto da 15 da qui esce il sacchetto a fine procedura quando abbiamo

completato le mostre si è messo il drenaggio togliamo i trocar e tireremo fuori il pezzo

per ultimo, dammi una Kelly per tenere, allora torniamo dentro, acqua calda, se no loro non

vedono niente, allora dammi una pezza, qui pure in questi tempi qua sembrano stupidaggini

ma questi tempi li abbiamo cambiati nel tempo perché si recupera tanto tempo adottando

delle strategie

più lineari

togli prima, togli dopo

quando lo fai uscire

non sono stupidaggini

ma si imparano la tempistica

col tempo, a furia di farlo

sono i trucchi della laparoscopia

sono i trucchi della pratica clinica

che non basta leggerli sul libro

o vedere un video

poi tutti questi piccoli dettagli

eh capito?

dammi la giovanna, questo è un graspo

allora adesso facciamo un giro

l'emostasi classic con il bisturi caldo monopolare come facciamo di solito, l'emostasi facciamo

utilizzando sempre il monopolare e poi utilizziamo volentieri degli emostatici soprattutto quando

le tranche sono ampie ma quello che è più che ci piace di più nella trancia e sangue sono le

spugnette che le hanno fatte apposta per la paroscopia che si srotolano aderiscono benissimo

insomma ci abbiamo tanti emostatici efficacissimi però nel fegato usiamo meno quelli schiumosi e

E usiamo meglio la spugnetta, perché comunque la trancia è sangue,

mentre nelle nefrectomie parziali, sulle anastomosi, usiamo gli emostatici a schiuma,

per non far nome, insomma.

A me sembra che qua va benissimo.

Eh? Che dite? Non c'è bile? Non c'è sangue?

No, infatti.

Avevamo visto all'inizio, a metà trancia, la bile, ma l'abbiamo controllata con una clippa.

Allora, dammi l'emostatico.

Scusate, è pronto per entrare? Adesso siamo collegati normalmente in video e in audio.

Allora, questo è efficacissimo. Noi lo usiamo quando ce l'abbiamo, perché poi l'azienda non è che...

Questo è un mal comune.

Però devo dire che operare questi pazienti, come dicevate prima facevate un discorso di medicina difensiva, ci sono delle cose che non si può operare senza averle.

per esempio tutti gli strumenti che

adesso mi avete visto usare l'ultracision

che usiamo nella chirurgia epatica

poi esiste

le radiofrequenze

questa chirurgia se non hai questi strumenti

non la devi fare

perché è troppo complica, non ci si può mettere

coppinze e forbice

questa sarà l'eterna discussione

fra amministrativi

e medici

non si rende conto che la chirurgia

non è una pratica amministrativa

mi dai un altro per favore

questa chirurgia senza questi presidi

non si può fare, sei costretto a rimandare il malato

se non hai, è come un lavarocelle senza rete

ma come lo fai a fare?

Noi abbiamo avuto

delle discussioni

diciamo accese

quando l'amministrazione

ci ha chiesto di fare le checklist

che poi sono state più o meno

semplificate ma all'inizio

c'è stata una ribellione dei chirurghi

perché

che dovevano certificare che c'era tutto il necessario e dovevano praticamente firmarlo.

Allora tutti si sono inalberati in quanto una volta manca un ferro, una volta manca una roba, una volta manca l'altra

e questo è stato, basta, fermiamo tutto perché con una checklist fatta così, diciamo, non c'è più a rivederci.

non si opera più

insomma

alcune cose sono assolutamente

necessarie, altre

poi che l'utilizzo

non sono indispensabili

ci si arrangia

allora alcune sono intercambiabili

alcune non sono strettamente

necessarie, però due cose

sono indubitabili

uno che quello che serve, serve

secondo ne puoi fare un utilizzo

oculato, cioè puoi evitare

di aprirne tre

puoi evitare di rompere la lama

perché l'hai usato in maniera impropria

e quindi ti servono quattro strumenti

per fare la stessa cosa

puoi evitare di usarlo per fare la colecistina paroscopica

quindi che l'utilizzo

vada regolamentato

però queste procedure

in particolari

senza strumentazione adeguata

non vanno fatte

infatti

è questa che poi è

la battaglia eterna

degli medici

contro le amministrazioni

insomma

vengono accusati di spreco

ma qualche volta

non è così, è una questione

veramente di sicurezza

esatto, quindi sullo spreco

sfondi una porta aperta perché ci mancherebbe

altro, qua stiamo attentissimi

ad aprire tutto lo strumentario

che è strettamente necessario

non aprono nulla se non

lo chiede il chirurgo, qua il tavolo madre

è preparato solo con i ferri chirurgici non aprono trocar non aprono strumenti

disposable se non è il chirurgo che glielo chiede adesso queste sono cose

sono essenziali allora questo qua che vedete questa pezza bianca è la pezza

che avevamo abbiamo messo due lunghette grandi con la soluzione idrosalina

a protezione

che ci ho detto prima

la Cisti questa è sicuramente

morta con questa calcificazione

quindi il rischio

di rottura e disseminazione

degli escolici come hanno avuto l'altra volta

per quel grosso caso di cui

vi ha detto

prima

diciamo qui no, non c'era

aspetta fammi prendere questo filetto, via, allora fammi tagliare, no non mi pare tagliare niente

allora col senno di poi abbiamo fatto bene a porre l'indicazione, la paroscopia a questo malato

a questa paziente, patologia benigna, ma è anche giusto provarci, eh sì, però diciamo che provarci

devi essere

nelle condizioni di arrivarci alla fine

se invece ti mancano le cose

come dicevamo prima

esponi la paziente a un rischio

no certo ma

giustamente come era successo

nell'altro caso

ti puoi trovare davanti a qualcosa che non ti aspetti

insomma nonostante tutto

sappiamo che

adesso

dammi la forbice che tolgo la pringola

vedete noi l'abbiamo preparata

ma non l'abbiamo usata

Devo dire che in chirurgia aperta non la usiamo mai, sono pochissime le epatettomie maggiori, in particolare dove ricorriamo al clampaggio, forse abbiamo un 5% di clampaggio.

Marco potete aspettare, che lo usavo per il trogar, dammi il trogar per favore, si qualcosa per rientrare qua, voglio mettere un drenaggio, perché l'hai tolto?

dai dammi il grasper

e il drenaggino

dammi un drenaggio piccolo

dammi il grasper

togli il mandrino

ti vedo fare una strana manovra

non l'ho capito a mosto

questo è un altro trucchetto

svelacelo

abbiamo messo il drenaggio

si questo l'ho visto

entri con un ferro

nel trogar che toglierai

dove metterai il drenaggio, recuperi il tubo e te lo porti dentro. Ti guadagna in 20 secondi,

sono tutti piccoli trucchetti. Ognuno il drenaggio lo mette come gli pare, noi lo mettiamo sempre

così. Utilizziamo un trocar e da quel trocar ci peschiamo il drenaggio da fuori. Mi pare che più

di questo drenaggio sia inutile mettere, se dovesse fare un leak biliare dovrebbe essere

drenato dal drenaggio e poi si vedrà le fistole biliari nell'epatettomia minori

non sono infrequenti l'importante è che siano ben drenate e poi si aspetta

generalmente guariscono con un po di pazienza può succedere che il paziente

vada a casa anche col drenaggio dai dammi da tagliare come abbiamo

imparato le fistole biliari bisogna trattare il chirurgo e non il paziente

Se è ben drenata è più che sufficiente.

Allora, togliamo i drogar.

Ci sono osservazioni, domande, come non so.

Dammi da tagliare.

Io non ne ho ricevute.

Ok. Allora, noi controlliamo sempre che tutti i drogar,

qui avevamo sospeso il legamento, lo molliamo.

Controlliamo sempre quando togliamo i drogar,

tutti i drogar che non ci siano sanguinamenti

e se ci sono sanguinamenti li controlliamo

in tempo reale

ovviamente

mi associo ai ringraziamenti del dottore Torre

che ha fatto inizialmente perché queste procedure

si fanno solo grazie a un lavoro

d'equip

grazie al dottore Torre che ci ha dato

questa possibilità, grazie a voi

a te alla pazienza

la bella moderazione che hai fatto

stai scherzando

grazie a voi per aver operato

e si faccia vedere un caso interessantissimo

spero che

aspetta, che cos'è quello?

dammi da aspirare un attimo

questo è proprio un sofismo

vediamo come entrare qua

piccoli

sembra veloce

sembra veloce

finito

adesso se fai lo zero per favore

andiamo a togliere

fa vedere dove è il sacchetto

ecco, questa è la Cisti

Adesso ci toglie l'anti-trendelenburg e torniamo in posizione subito.

C'è anche una lama.

Le luci di sala, chiudete il gas della colonna.

Adesso facciamo vedere quando usciamo così vediamo il pezzo, siete d'accordo?

Sì, sono d'accordissimo.

Sei curiosa eh? Anche noi.

Allora però, Lidia, tu inquadra, guarda là allo schermo.

possiamo mettere la telecamera esterna forse ma un po' lontana

allora

mettiti in mezzo alle gambe

stanno in esterna

e dov'è la telecamera?

vabbè rimetti questa

vieni di qua

lo so, ora sceglieranno cosa vedere

dopo dopo

dammi due mattie

un altro mattie per favore

ci vedono qua?

io vedo

ok dammi l'elettrico normale

Il taglio sovrapubblico di Fannestil è quello che preferiamo sempre perché permette di tirare fuori e soprattutto i pazienti, le pazienti o anche gli uomini non se ne accorgono proprio che hanno un'incisione muscolare.

nessuno si lamenta mai di questa incisione come prima parlavate del

dolore nella toracotomia non c'è un paziente uno che si lamenta di questa

no in effetti io adesso la metto in ginecologia ed è un taglio abbastanza

ed è un taglio abbastanza normale nella chirurgia aperta ginecologica e non dà

grandi dolori e non abbiamo problemi

no infatti

no prima parlavamo di

terapia sui

sui grossi tagli addominali

e soprattutto sui toracici

ok si facciamo un pochino

qua sotto

l'importante è aprirlo bene

sconnarlo bene

eccola

allora mi dai un telino blu

apriamo qui

Qui la parte assorbente per favore, questa è come l'abbiamo vista entrando, vedete è proprio lei, questa è la parte sotto, non l'abbiamo proprio scoperta e qua è tutto parenchima epatociti, quindi siamo andati in tessuto sano e la trancia che avevamo disegnato con l'ecografia è quella che ci ha guidato poi nella parte parenchimale.

Sono tantissimi clip, generalmente non è così, ma il caso forse l'ha richiesto.

Che dici?