G. SGROI surrenalectomia destra VLS

Ciao, sono Michele Golia, sono qua in regia, farò da tramite fra te e l'aula.

Adesso vediamo anche le immagini.

Ti vediamo, vediamo la tua faccia.

Ti farei presentare il caso al mio collaboratore, il dottor Zabialini, rapidamente.

Vai Zabialini.

Buon pomeriggio.

Buon pomeriggio a te, non abbiamo le immagini adesso però, su rene destra videolaparoscopico,

Benissimo, presentiamo questo caso sul rene destro videolaparoscopico.

Il paziente è un paziente maschio di 69 anni, in anamnesi ha una toracotomia sinistra

con un condroma polmonare del 95, è iperteso dal 2006 e una leucemia linfatica cronica

di stadio A in follow up dal 2008. Per questa malattia in corso di follow up nell'agosto

del 2011 è stato riscontrato un adenoma surenalico di 3 cm a destra. Allora sottoposto a questa

visita dall'endocrinologo risultava un adenoma non secciannente e quindi aveva post-indicazione

solamente a follow up clinico e strumentale. Gli esami strumentali, gli esami di funzionalità

sono sempre risultati nei limiti, valutando la tomogranina, l'albosterone urinario, la

metanefrina urinaria e la normetanefrina urinaria. Nel tempo questo denoma è costantemente

cresciuto, passando da 3 cm nel 2011 a 37 cm nel 2012 e a oltre 4 cm nell'agosto di

quest'anno, con dimensioni di 42x32. A questo punto, secondo le linee di guida, è stata

riproposta una valutazione collegiale ed è stata posta indicazione a surenalectomia videoparoscopica.

L'ultimo attacco che è eseguito ad agosto di quest'anno, come reperti, dava un piccolo

angioma epatico del settimo segmento, un'ectasia dell'asse splenoportale e una minima splenomegalia

dalle cisti renali bilaterali stabili nel tempo e i suoi linfonodi retroperitoneali all'ideopatico e mesenterici

di ametro variabile tra 15 e 25 mm che incontreremo probabilmente alla laparoscopia.

Questa è la taxa, l'immagine taxa che mostra la posizione, mostra la genoma surenalica di destra

e si vede che il sinistro, si vede il surene di sinistro nei limiti di norma.

Adesso abbiamo posizionato il paziente in decubito obliquo sinistro a 60 gradi e adesso il professor Sgroi proseguirà con l'intervento. Grazie a tutti.

Pronto Colira?

Siamo pronti

Tu sei pronto?

Io sono pronto

Tu sei nato pronto

Senti, guarda, faccio vedere gli accessi

Tu puoi fare una ripresa esterna Roberto?

Stiamo guardando l'esterno

Stiamo guardando l'esterno

Passate sulla

Ok, c'è la laparo, vedete gli accessi

Togliete questa per favore

Posso toccarla?

vediamo i 4 trocar

ok i 4 trocar

tutti da 10 anche quello sotto che si fa idea

perché mettiamo la manina

tutti da 10 questi perché io

preferisco avere la possibilità

di spostare la telecamera anche

sulla sinistra eventualmente

per cui li gestisco tutti da 10

ok

mi mettete il paziente in trend

ha un bel colon

molto alto una flessura molto alta

distesa ma che abbassiamo

un attimo semplicemente per per non averla in mezzo ai piedi ma non ci ingombra molto ok bene

mi dai il disettore ultrasuoni la pinza abbassate un pochino poco la luce di sala toglietemela dal

Come avete sentito l'indicazione chirurgica è derivata dalla crescita di volume, anche abbastanza repentino perché in due anni è cresciuto di un centimetro e mezzo, un centimetro e quattro.

sai che

insieme

quindi è un'indicazione ineccepibile

perfetto

vai un pochino poco poco

basta non ci interessa più di niente

ok

andiamo a vedere su verso la ghiandola

dammi il

la manina

alza così

tieni così

il settore

alzato un pochino il letto

ho una luce davanti agli occhi ragazzi

perfetto adesso sono comodissimo

Mobilizziamo il settimo, sesto settimo.

I miei collaboratori per questo intervento sono alla mia destra che tiene la manina il dottor Fabiano Quadri

con una esperienza in questo campo veramente rilevante.

Tiralo un pochino verso l'alto, appena appena, basta.

Fammi liberare qui, spalla.

Incisione della riflessione peritoneale, tipica.

L'altro collaboratore che è quello che vi ha presentato, il dottor Zabialini, che è prestato oggi alla chirurgia endocrina perché il suo focus è la chirurgia epatica.

Però siccome di mezzo c'è sempre il fegato, come vedi, allora torno un pochino indietro, fammi vedere, perfetto.

Anche qui stiamo usando un ACE+, questo è il duodeno, lo vedete bene, sotto c'è la cava.

Si sembra anche di vedere la tumefazione.

Eh sì, eh sì.

Anche questo dicevo ieri, questa è una bellissima chirurgia, ma che i chirurghi non farebbero se non avessero un ottimo centro di endocrino, che ormai diciamo che la maggior parte di queste patologie ci viene passata dall'ambulatorio di endocrino.

credo di intravedere l'avena

mi senti Gugliasi?

ti sentiamo benissimo

le immagini sono anche buone

forse appena un pelino scuro

un pelino scuro?

aumentate un pochino

per favore

l'intensità della luce

e una garza nella mia mano sinistra

dentro con l'ottica

fammi vedere qua sotto se c'è qualcosa da coagulare

ok

proviamo ad identificare bene

perché ancora non abbiamo identificato bene

l'angolo

ok

e Zabialini

adesso ti metterò

che forse mi serve

un 5 aggiuntivo

in maniera che tu

adesso vediamo

forse non ce n'è bisogno

però se ce ne fosse bisogno

mettiamo un 5 per sospendere

ok

Questo è il margine dell'avena, qui sotto vedete che c'è l'arteria?

Sì.

Non c'è bisogno di scheletrizzarla, ma è evidente.

Sì.

Perfetto.

Ancora un preparato anatomico.

A me fare bene le mostre se c'è qualche piccola cosina che mi dà fastidio qui.

No, fai benissimo anche perché se c'è solo anche pochissimo sangue poi si vede troppo oscuro.

già è partita un po' buia come immagine

se poi c'è un po' di sangue

quindi rincorre anche il globo

allora mi dai

la bipolare

se ce l'hai la bipolare

mi fai questa cortesia, grazie

perdiamo un secondo solo di tempo

semplicemente anche per dare

una immagine migliore dal punto di vista didattico

il pedale della bipolare sul piede destro

ok, grazie

ok, grazie Assunta

La nostra ferrista è la Maria Assunta, di cognome? Sartoretto. Eh sì, perché Sartoretto, Sarto, chirurgo, obiettivamente c'è sempre...

Ok, allora andiamo un attimo a demarcarci il margine destro della cava, ecco dovresti per favore chiudere, ridurre un pochino la estensione del, non ti muovere, così e posizionarmela, perfetto, con estrema attenzione perché è molto lesiva.

Ok, dammi, bravissimo, hai fatto una manovra assolutamente perfetta, bravo, come vedete la chirurgia laporoscopica è fatta necessariamente di squadra, per caso mai uno bipolare se ci fosse bisogno, aspetta un attimo, sì piccola toccata del bipolare, sempre per i motivi della diretta televisiva, ok, vai, vai, vai, ok, sfumate per favore, tartaruga, ok,

Va bene così Fabiano? Va bene così Fabiano? Perfetto.

E i miei ragazzi sono meravigliosi. Stamattina abbiamo fatto lo stomaco laparoscopico con l'altra equip perché ognuno ha le sue competenze.

Ma veramente vi posso permettere di fare parecchio nell'ambito della chirurgia laparoscopica perché ho un'equip veramente affiatata.

Non lo dico per la diretta, stamattina l'ho ripetuto senza stancarmi, ma perché è la pure santa verità.

Se devi chiedere qualcosa parla pure che non mi dai fastidio, ok?

Sei alla ricerca della vera principale?

Eh sì, quella corta corta.

Speriamo che magari sia un po' più lunga oggi, chissà chi può dirlo.

tante volte è piccola, corta

e piccola

tante volte è corta e grossa

qua dobbiamo essere

all'incirca in qualche cosa

che possa assomigliare a ciò

Marco, posso farti una domanda?

Avesi mi sentite?

No.

Pronto, termine.

Consideri l'idea di esplorare la nostra...

Ecco, adesso ti sento.

...la fine dell'intervento.

Sì, sì, sì. Siamo tornati.

...di sicuro...

Just one.

E la prima è andata.

Se si muovono le mani, qualche cosa può capitare.

Fammi prendere questa parte pulita.

Fai un pochino di campo ogni tanto, appena più lungo per loro, vai.

Benissimo, muovi il meno possibile.

Andiamo un attimo più su a liberarci, ok?

Per adesso riandiamo un attimo qui, torniamo più in basso, appena appena.

Seguiamoci sempre il nostro margine.

Vedete l'arteria sotto?

Si vede bene qui?

Si, si, si, bene evidente.

vedo anche che molto astutamente

utilizzi una garza per spostare

per trazionare il suo re

tutti quanti abbiamo fatto l'errore

di afferrare la ghiandola con le pinze

le prime volte

quando eravamo giovani

poi inizialmente facevamo tutto con il crochet

adesso il business di ultrasuoni ci ha facilitato un po' la vita

allora ti dico che agli albori della mia esperienza

quindi ti parlo degli anni 90

allora ero a San Paolo

e nel nostro gruppo faceva parte la professoressa Bastagli

che era il riferimento universitario della chirurgia endocrina

e mi faceva fare le surrenectomie

e abbiamo cominciato a farle laparoscopiche

solo che allora c'era il crochet

guarda io credo che

ogni tanto vedo qualche film

e io credo che un bricciolino

di piccola dolce irresponsabilità

qualche volta

l'ho avuta guarda perché

magari si può anche fare

guarda però

devo dire che ci sono stati dei momenti

dei passaggi

in cui era

voglio dire la chirurgia

e è progredita di pari passo e questo noi veramente dobbiamo ringraziare io credo l'industria

perché ci ha permesso uno di lavorare a livelli sempre migliori, ci ha permesso il know-how

che altrimenti probabilmente non sarebbe stato neanche possibile, che immagina che tutta

la formazione, almeno tutto il mio gruppo, la formazione la facciamo con grande sacrificio

ma perché supportati dall'industria.

Su questo io credo che un ruolo fondamentale, come anche in questo convegno lo dimostra,

c'è la Johnson & Johnson, la Eticon, sono sempre presenti sul...

Io ho qui in sala adesso tre collaboratori della Geni, c'è la Giada, Cloccati,

ci sono alcuni altri che adesso chiedo scusa e non ricordo il nome in questo momento,

La loro presenza fisica e il fatto che l'industria sia stata sempre presente nella formazione dei collaboratori, io credo che sia indiscutibilmente che ne dica il Ministero, che ne dicano le leggi, che ne dicano i giornali, se nel rispetto assoluto della trasparenza e nel rispetto assoluto delle regole è fondamentale.

Non so cosa ne pensi tu, ma è così.

Tutti quanti penso che concordiamo tutti con te.

La formazione di noi tutti è avvenuta in quel modo.

Eh, per forza.

Altrimenti chi è che poteva andare in Giappone per la chirurgia dello stomaco?

Chi andava da Bismuth per il fegato?

Chi andava di qua e di là?

Cioè, voglio dire, a parte che indipendentemente da tutto hanno creato anche la possibilità del contatto.

Tu oggi hai il numero di telefono di Sasako, ma non è che lo avresti avuto se non ci fosse stata quella possibilità.

Quindi questa è una cosa meravigliosa che la classe medica dovrebbe mai dimenticare,

che i governanti non dovrebbero mai dimenticare e che credo fondamentalmente con grande umiltà noi dobbiamo riconoscere.

Fabiano, sto andando bene?

Molto.

Quasi.

Beh, si vede bene il piano posteriore dell'Opsois, quindi l'asportazione della loggia surreale.

Fabiano è la mia coscienza, Fabiano Quadri, che è la mia coscienza. Ogni tanto mi guarda negli occhi e mi fa ah ah ah ah ah e io so che ho sbagliato.

Non so dove, ma so che ho sbagliato.

Mi dai, per favore, no, fammi invertire la polarità della garza, che così ce l'ho pulita di qua, fammi riandare qui.

Tu, ascolta, fermi un attimo, fammi la cortesia di fare campo un pochino più lungo, poco, poco più lungo, così.

Così, prendimi per favore, ok, dentro con l'ottica per evitare che diventi buio, mi dai da lavare e da pulire, dimmi sempre se per caso ci fosse una visione troppo sporca che non vedete niente, dimmelo.

No, no, va abbastanza bene, appena leggermente scuretto ma si vede bene, abbiamo visto anche i piccoli vasi, sufficiente come qualità delle immagini.

poi qua facciamo le mostre col bipolare

dopo

fammi qua

andiamo a isolare un pochino ancora meglio

il fegato

in maniera da solo

fammi campo attaccato

Assunta, ho il cavo dell'ultracision tra il dito e il grilletto

Bravissima, eccezionale

Grazie

Ecco, adesso me l'hai rimesso in mezzo

Quindi ritiro quello che ho detto prima

Oh, oh

Ritorniamo a qui

Sì, tra l'altro è 4 cm

Ma non è che mi piace proprio tanto questa

È duro al tatto

Sì, è dura al tatto e ha un aspetto che avrei preferito meglio.

Fabiano riesci a prendermi la porzione posteriore del settimo?

Basta.

E Fabiano, se non ci fossi bisognerebbe inventarti.

Il nostro quadri è la persona che ha maggiore esperienza in questo campo,

ben prima che arrivassi io a Treviglio perché viene da una scuola prestigiosa.

Infatti lei mi ha detto, professore, è sicuro di volerlo fare lei?

Perché magari se lo faccio io, e aveva ragione.

Fai vedere qua sotto, qua sotto, bene, bene, bene.

Bene, va bene.

Noi siamo volte in mine.

Sì, abbiamo i nostri reperi anatomici dell'alloggio su renale,

il fegato, la cava, il peruncolo renale, l'opsos.

Che vogliamo più dalla vita?

Allora, cosa dice il dottor Quadri? Soddisfatto di te?

Ma devo dire, guarda, non glielo chiedere perché non vorrei avere sorprese.

Hai capito? Lui ride, ma io non rido. Penso che lui debba essere soddisfatto e possa essere soddisfatto. Io non sono un primario gentile, sono un primario esigente, ma lui è una persona che non vuole gentilezza e apprezza l'esigenza.

E' vero Quadri? Adesso non parlarmi nell'orecchio così per farti sentire come si chiama. Ok, tutto questo adesso lo separiamo. Quello dovrebbe essere il corno posteriore della ghiandola. Signore, pietà, Cristo, pietà e via andare.

Zabialini, mi dispiace per te che a parte la presentazione di fatto non hai potuto dare sfogo alle tue straordinarie capacità, perché qui questa è un'equipe multietnica.

C'è il primario che è siciliano, Zabialini che è bresciano, Russo che è catanese, Fabiano Quadri che è metà bergamasco e metà milanese, Balginelli che è veronese, no, Veneta, la cos'è, Vicentina, Dischio, sì, Maia Gatti.

Professore? Dimmi chi è.

Umberto Grandi, sono di fianco a Michele Golia. Umberto Grandi, lavoro a Ravenna. Siamo qua in regia, Giorgio Palazzini, tutti insieme.

Abbiamo diversi monitor, ma io mi sono immediatamente appassionato al suo intervento, che è una procedura che mi piace, soddisfa, è pulita, è un intervento che mi piace.

Ho visto che è stato effettuato in maniera egregia e quindi direttamente vado alla domanda.

Drena sempre, professore?

Guarda, sì, ti rispondo sì e ti spiego anche perché.

Un drenaggio, uso i penrose, io non uso più i drenaggi da penso 20 anni, i drenaggi tubulari.

Un penrose non dà nessunissima cicatrice nel prosieguo, lo tolgo di fatto in seconda o terza giornata, questi in terza giornata vanno a casa.

lo sai che anche semplicemente

per il siero che mi tira fuori

non ho

non ricordo mai di aver riaperto

una suranectomia

però io penso che ho sempre avuto

quei 150, 200, 300 cc di siero

che non lo so

magari lasciati in pancia qualche cosa farebbero

non ne faccio

non ne faccio

dammi una pinza che lo sposto

non ne faccio un dogma chiaramente

però io

io lo metto ecco

da questo punto di vista

non credo che modifichi

la cosiddetta invasività

tu cosa ne pensi?

io in effetti

mi comporto come si è comportato lei

come si comporterà lei

nel senso che normalmente

la nostra usanza è lasciarlo

un drenaggio morbido, poco aggressivo

quello che vogliamo

era una domanda

perché avevo visto un campo

di una pulizia particolare

e anche per stimolare una sua risposta

dobbiamo ricordare che l'aula che è gremita

gremita anche di tanti chirurghi

molto più giovani di me

e quindi avevo piacere

di stimolarla in questo senso

hai fatto bene a farmi questa domanda

perché

è lo stesso identico

problema

nel colon destro

ci sono grandi dibattiti, grandi commissioni

grandi gruppi di lavoro

se drenare o no il colon destro

anche lì io che faccio nel colon destro

totalmente tutto intracorporeo

Ma io un drenaggino in doccia parietocolica, paranastomotico, che gli tira fuori un po' delle secrezioni fisiologiche, ti giuro, l'ho sempre messo.

Non ho mai avuto problemi per aver messo il drenaggio, penso che qualche volta se non l'avessi messo, qualche problema l'avrei avuto per non averlo messo.

Per cui io sul drenaggio non credo che modifica la microinvasività, noi attuiamo la fast track su alcuni, stiamo facendo tra l'altro ormai da anni un bel lavoro sulla fast track nel pancreas, nel colon e adesso forse anche nelle vie biliari.

c'è proprio ben studiato

c'è questo network

molto ben diffuso in Italia

l'Italia per i operativi program

e ti ripeto

io nonostante che sia appassionato

quindi proprio della

mini-invasività per i operatori

in senso generico

quindi non soltanto

per l'approccio lavaroscopico

ma si può essere anche accorti

e mini-invasivi anche nella Open

io sulla storia

del piccolo drenaggio

post-operatorio

che drena una sorta

di piccola cavità

che non ti crea problemi

certo, avrei avuto

grossi problemi nel passato

a mettere quella sorta di tubulari

che erano delle spade

sono ancora

Golia, volevo chiederti

se non ti è mai, a proposito di penrose

se non ti è mai capitato di qualche penrose

perso in addome

allora

Allora, devo dirne la sincera verità.

Che è l'unica remora che ho io nei confronti del perroso, perché è capitato un paio di volte.

Allora, noi il perroso lo fissiamo, non so, credo che questo sia, sto tirando fuori la garza, quindi tenete il troga, lo fissiamo col punto.

Quindi, di fatto, noi fissiamo col punto trasfisso dalla cute il perroso.

poi a limite vi faccio vedere

nella presa perché qui abbiamo

praticamente finito

e no

non mi è mai capitato

nell'ospedale dove lavoravo prima

io stesso ne ho tirato fuori uno

da una paroscopia

un perroso perso in addome

sono capitati almeno due casi

ovviamente perroso fissati

vai a capire come

o erano fissati

come dire

Chi l'aveva fissato pensava di averle trasfissate, invece no, perché è ben difficile.

Cioè invece peraltro, scusa, volevo dirti una cosa, mi è capitato invece di una volta di dover togliere un drenaggio tubulare perché si era, era un drenaggio veramente che era stato, come dire, rimaneggiato perché era stato tagliato, ok?

probabilmente indebolito, nei buchi, facendo dei buchi, in un buco si era rotto.

Quindi quando l'abbiamo tirato fuori si è incastrato nel foro di uscita della cute e l'altra parte è rimasta dentro.

No, vabbè, però adesso obiettivamente...

Quindi ogni tipo di drenaggio può avere il suo...

Filosofia.

Allora, facciamo vedere subito il nostro bellissimo drenaggio di Benroso.

mi dai una clinch

che la introduciamo

lo introduciamo

da qui, ecco io non introduco

dammi una bisturi

e il clembere, no l'introduco dal 10

scusa fai vedere

vedi come sono messo

io, ok?

il drenaggio non lo metto da qui

perché comunque se no un drenaggio che attraverso

il 10

il buco è troppo grosso, lo passo

da qui come se passassi

nella chirurgia aperta, fatelo vedere un attimo

tieni l'ottica e fai vedere un attimo

mi dai per favore il bisturi

mi dai una garza

il clemmer, entrate dentro

vabbè, fagli vedere quel punto il clemmer

e poi rientriamo dentro, ok?

perfetto, ok

no, non c'è bisogno che giri sotto sopra

l'importante è che fai vedere dove sono

ok, via

allora dammi il penrose

no, taglialo

fai conto

aspetta, fai così, taglialo qui

prendilo

aspetta, tiralo

fai vedere da fuori, vedete

ok

posizioniamolo

dove va posizionato

mollalo un pochino

molla il fegato

molla il penrose

perfetto, va bene

ok

perfetto, diamo una piccola

guardatina per vedere che non ci siano

morti feriti in giro e bambini che

camminano

perfetto, io avrei finito

molte grazie

è stato un bel intervento

da vedere