2° Sessione Innovazione & Tecnologia 20° CORSO INFERMIERI SALA OPERATORIA

Io penso che possiamo iniziare, siete tutti belli presenti, ottimo, bravi, una comunicazione per i partecipanti, mi raccomando attenzione ai tempi visto che la sessione è bella corposa e tutti vanno treni da prendere quindi cerchiamo di rispettarli per poi magari dare, anzi mi auguro lo spazio alla discussione.

La sessione su cui andremo a riflettere parla di innovazione e tecnologia,

quindi una sessione che ha un taglio un pochettino diverso rispetto a quella interessantissima di questa mattina

e va a toccare aspetti variegati che parlano di pazienti fragili sottoposti ad analisi anestesiologiche,

anche posizioni estreme in chirurgia robotica, un confronto facetti in organizzativi in chirurgia robotica

e se il problema robotico versus open è ancora una criticità,

che era poi uno degli argomenti che in qualche maniera è stata trattata stamattina.

c'è la dottoressa Elisa Garagnani

che è un'infermiera strumentista

dell'ospedale di Baggiovara

a cui diamo la parola

e la sua relazione

parlerà di pazienti anziani

nella chirurgia robotica

valutazione

e gestione anestesiologica

prego Elisa

come gentilmente diceva

sono Elisa

non si sente niente

per fatto

così si senta

Buon pomeriggio a tutti, mi chiamo Elisa Garagnani, sono strumentista al blocco operatorio di Baggiovara in Emilia Romagna, Modena

e tratterò il paziente anziano nella chirurgia robotica, la sua valutazione e gestione dal punto di vista anestesiologico.

Come tutti sappiamo negli ultimi decenni in Italia ci troviamo a fronteggiare un numero enorme di persone anziane,

La popolazione anziana è incrementata, si pensa addirittura, secondo alcuni studi, che si possa arrivare entro il 2030 a un 20% di popolazione anziana.

Questo ovviamente si rispecchia anche nei pazienti ospedalizzati e sottoposti a interventi chirurgici.

Quindi è stato suggerito negli ultimi anni di spostare la soglia di anzianità dai 65 ai 75 anni.

Il paziente ansiamo, come sappiamo tutti, è un paziente senz'altro più fragile e diventa essenziale nella fase preoperatoria fare alcune valutazioni, anche approfondite rispetto a quelle che possono essere fatte su un paziente giovane.

Innanzitutto bisogna valutare le comorbidità che possono essere considerate grazie a specifici indici o scale, bisogna valutare lo stato funzionale del paziente, generalmente si usano le scale ADL che sono abbastanza conosciute.

lo stato nutrizionale e la polifarmacologia legata a quel determinato paziente.

Parlando del punto di vista dell'anestesista, uno score fondamentale che viene sempre considerato

e che ormai è utilizzato in tutte le sale del mondo è l'ASA score.

L'ASA score è formato da 5 classi più una, l'ultima riguarda essenzialmente il prelievo d'organi,

quindi al momento non ci interessa perché non è su un intervento chirurgico rispetto a un paziente vivente.

Le altre classi che sono dall'1 alla 5 posizionano i pazienti a seconda delle comorbidità, delle patologie.

In classe 1 ci sono pazienti che sono sani, che presentano quasi esclusivamente o esclusivamente la patologia per cui verranno operati.

Per arrivare poi in casi più estremi a una classe 5 in cui i pazienti sono scioccati, sono instabili, necessitano di un intervento entro le 24 ore e sono a rischio di morte.

Il paziente anziano intuitivamente difficilmente sarà classificato in classe 1, in ASA 1, non è detto ma si tende ad avere delle classi un po' più elevate.

Parliamo nello specifico di questa nostra chirurgia robotica. La chirurgia robotica ha tanti vantaggi, essendo una chirurgia mini-invasiva permette un recupero più rapido del paziente, ovviamente è meno invasiva di una chirurgia open, il discomfort per il paziente si riduce come poi anche i tempi ospedalieri e la precisione chirurgica è assolutamente maggiore perché il chirurgo come sappiamo è dotato di una console con una visione in 3D.

che è stupenda, sembra di essere assolutamente dentro al paziente mentre operano.

I movimenti del polso robotico rispetto al polso umano sono nettamente superiori

perché il polso robotico può ruotare fino a 360 gradi, cosa che noi non possiamo fare,

sennò ci frattureremmo.

La precisione chirurgica aumenta perché vengono meno tutte le interferenze

legate magari al tremolio o alle imprecisioni della mano umana.

Tuttavia pur essendoci dei vantaggi indiscussi è assolutamente indispensabile ancor più con un paziente fragile fare una valutazione combinata fra anestesista e chirurgo sull'indicazione a questo tipo di chirurgia.

Ci sono controindicazioni assolute, quali glaucoma d'angolo chiuso e controindicazioni relative che possono comunque far scegliere un'altra strategia chirurgica, come ad esempio un'ipertensione endocranica, un forame ovale pervio, un pneumo mediastino, delle fratture cervicali pregresse.

Qui a fianco ho messo l'immagine della vestizione del robot, questo è il nostro robot da Vinci,

quindi abbiamo deciso che il paziente di cui stiamo parlando, anche essendo anziano, è idoneo a una chirurgia con approccio robotico,

quindi passiamo nel vivo della situazione, questa è la vestizione del robot.

Dopo arrivato in sala operatoria il paziente viene preparato in questo modo, viene posizionato l'ECG, la saturimetria, due accessi venosi di grosso calibro, la pressione arteriosa cruenta, noi tendenzialmente come arteria privilegiata quando possibile incanulliamo l'arteria radiale, viene posizionato un sondino nasogastrico,

viene effettuato il tap block, ovvero il blocco neuromuscolare, che essendo di parete ci aiuterà anche nell'analgesia dell'immediato post-operatorio rispetto al posizionamento dei trocar nel sito chirurgico.

Il catetere vescicale quando è necessario metterlo fuori dal campo, ovvero in modo non starile.

Il linfopress che è la normale evoluzione delle calze antitrombo, sono dei gambali pneumatici che noi mettiamo a inizio intervento e togliamo successivamente, anche dopo l'intervento, che aiutano in ritorno agli arti venosi inferiori.

Il sistema scalda paziente che per noi è formato da una copertina con un tubo di aria calda erogata durante tutto l'intervento

è fondamentale mantenere una temperatura corretta sul paziente

poiché questo agevola sia la coagulazione e evita tendenzialmente che si possano verificare problemi a cascata

che portino a un'eventuale acidosi metabolica

e per il posizionamento noi abbiamo determinati presidi specifici.

Disponiamo di un materassino a memoria di forma quando il paziente è da posizionare in decubito supino

e di un materassino a depressione quando il paziente viene posizionato in decubito laterale.

Per entrare nel vivo la prima problematica di stampo anestesiologico

è legata all'insufflazione costante della CO2 durante tutto l'intervento,

cosa che avviene anche in laparoscopia.

L'assorbimento della CO2 a livello peritoneale pleurico, ci può essere un'inadeguata ventilazione, si incrementa lo spazio morto polmonare e possiamo arrivare in casi estremi ad enfisema sottocutaneo o embolia polmonare.

Ovviamente ci sono anche modificazioni di tipo biochimico legate all'insufflazione della CO2 per l'assorbimento diretto dei gas, per la riduzione dello smaltimento della CO2 attraverso la via renale e polmonare.

L'ipercapnia può causare alterazione del pH per arrivare verso l'acidosi che porta a vasodilatazione sistemica con conseguente aritmie e in casi estremi depressione miocardica.

Anche l'insufflazione extraperitoneale della CO2 può avere delle conseguenze.

Può provocare pneumomediastina o pneumotorace con conseguente aumento delle pressioni delle vie aeree, ipercapnia e ipossiemia.

Tutti questi effetti sono tollerati bene dai pazienti in ASA 1-2, diventano meno tollerati su pazienti anziani con possibili disfunzioni di tipo cardiaco e ovviamente negli ASA superiori all'1 o al 2.

la compressione diretta sui visceri, sui grandi vasi e di conseguenza sulla cavità toracica

possono avere delle conseguenze

la spremitura del circolo splenico con transitorio iniziale aumento del ritorno venoso

e quindi pressione atriale destra

l'aumento della pressione intra-addominale

che è ostacolo al ritorno del sangue venoso dagli arti inferiori

con riduzione del flusso nella vena cava inferiore e del ritorno venoso nel cuore destro

E il ridotto ritorno venoso al cuore destro induce vasocostrizione sul circolo arterioso con rilascio di vasopressina che aumenta le resistenze periferiche e quindi anche la pressione arteriosa media.

Seconda problematica fondamentale dal punto di vista anestesiologico è quella del posizionamento del paziente di cui verrà parlato successivamente dal mio collega nello specifico.

Il posizionamento del paziente innanzitutto essendo parte di un'equip operatoria, dato che prima parlavamo proprio di gioco di squadra e di equip, è fondamentale che venga fatto non solo da una determinata figura o da un componente dell'equip

ma incombinata da almeno un esponente per tutti i componenti dell'equipo operatoria, quindi devono essere presenti anestesista, chirurgo, infermieri e deve essere fatto in maniera rigorosa, poiché se non si rispettano il più possibile le angolazioni articolari possono esserci varie conseguenze a breve, medio o lungo termine.

Siamo ovviamente dotati come dicevo prima di presidi specifici, questo nella Fattispe c'è il materassino a depressione che noi utilizziamo sui pazienti di decubito laterale, ad esempio per una nefrectomia robotica.

E' molto molto comodo, c'è un tubo al quale viene attaccato il tubo dell'aspirazione a muro, quando decidiamo che la posizione per il paziente è corretta gli stringiamo il materassino attorno, appena decidiamo che la posizione è corretta attacchiamo il tubo dell'aspirazione.

Questo materassino si irrigidisce e mantiene accolto e in posizione salda durante tutto l'intervento il paziente.

Questa è un'anticipazione alla slide successiva, ovvero anche qui parliamo di posizionamento.

In questo caso sto parlando di un trendelenburg spinto, che è una posizione molto molto particolare.

Si vede che il docking del robot è già stato effettuato e il paziente ha in questo caso

in un trendelenburg spinto di 26 gradi, quindi con la testa in basso e le gambe molto molto sollevate.

Ricordate, il posizionamento chirurgico ovviamente con l'impatto più alto rispetto al paziente è questo, il Trendelenburg spinto, che può avere sia effetti emodinamici che effetti ventilatori.

Dal punto di vista emodinamico c'è una riduzione della pressione agli arti inferiori, un aumento del volume ematico centrale, un aumento del ritorno venoso e della pressione di incuneamento capillare polmonare, un incremento del dispendio di ossigeno a carico del miocardio, un incremento dell'ischemia cardiaca e di aritmie.

Gli effetti ventilatori sono la riduzione della compliance polmonare, gli scambi ridotti, riduzione dei volumi polmonari, alterazione del rapporto ventilazione-perfusione e eventuale formazione di acqua polmonare extravascolare che può creare edema.

Insomma, qui a fianco ho fatto due foto specifiche rispetto al materassino che noi utilizziamo in questo determinato decubito.

È un materassino molto molto morbido, ho premuto apposta col dito per farvi capire la consistenza,

che viene posizionato, come si vede nella seconda immagine, fra il paziente e il lettino.

Le bande laterali bianche sono quelle che ci aiuteranno a posizionare le braccia lungo il corpo durante tutta la procedura.

Questo materassino crea un grip che evita lo scivolamento del paziente.

Noi ci aiutiamo anche con dei reggi spalle messi alle spalle del paziente

e il paziente è posizionato su questo materassino specifico.

Altra problematica, sicuramente non meno importante,

Anzi per quanto riguarda l'approccio di tipo robotico dal punto di vista dell'anestesista è l'inaccessibilità al paziente durante la fase intraoperatoria.

Come abbiamo visto anche dalle immagini precedenti diventa quasi impossibile accedere al paziente in fase intraoperatoria, per questo noi cerchiamo di mantenere magari la via arteriosa sempre fuori dalla copertura del telo per poter eseguire l'emogas analisi quando ne abbiamo bisogno.

Usiamo prolunghe molto molto lunghe, ci assicuriamo assolutamente in maniera importante che il tubo sia ancorato, che sia nella posizione corretta e si chiede magari un attimo di fermo se è necessario andare sotto al paziente perché una volta che il docking del robot è stato effettuato diventa veramente molto complesso.

E ovviamente anche per quanto riguarda il setting della sala operatoria deve essere organizzato per poter gestire eventuali complicanze in tempi rapidi in modo efficace ed efficiente perché come dicevamo prima il setting di una sala robotica è molto differente dal setting di una sala in open.

Noi dobbiamo prevedere tutte le possibili problematiche per essere immediatamente pronti a convertire o comunque ad affrontare qualsiasi problematica.

Questo è l'esempio, Trendelenburg spinto, siamo nel pieno di un intervento, quindi docking del robot effettuato, paziente in Trendelenburg a 26 gradi.

In conclusione, dal punto di vista anestesiologico, le problematiche principali che si possono riscontrare durante una procedura di tipo robotico su un paziente anziano sono legate all'apparato respiratorio con conseguente interessamento sistemico, al posizionamento del paziente sull'etino chirurgico e al mantenimento intraoperatorio della posizione corretta, terzo alla scarsa accessibilità al paziente in fase intraoperatoria.

grazie

questo è un esempio di equip altamente performante

che porta a una vittoria

delle mie zone

vuoi vincere facile insomma

anche se non vince molto la Ferrari

detto questo

grazie per la relazione precisa e puntuale

ha messo in evidenza tutte quelle che sono le problematiche

relative ai pazienti anziani

che mettono la frusta

i blocchi operatori

in qualsiasi situazione della robotica

perché richiedono un'attenzione particolare, ha messo in evidenza in maniera importante

quali sono gli effetti a cui va incontro un paziente sottoposto a chirurgia

dove la CO2 in qualche modo la fa da padrone, il robot impone dei layout specifici

quindi immagino, al di là dell'immagine, una costruzione di team fortemente dedicati

e un'attenzione particolare al posizionamento sotto vari aspetti secondo me perché oltre al fatto che non è accessibile

questa è una cosa che potrebbe anche un po' inquietare però visto che c'è parecchia attenzione a un posizionamento

che prevede oserei dire quasi uno studio specifico sulle necessità dei pazienti perché ogni paziente giovane o anziano

che sia rispetto al posizionamento a delle richieste che non sono standardizzabili

insomma se potessimo lavorare con delle scale di valutazione

e il fatto che tu abbia citato la presenza dell'equip nelle fasi di pronunciamento

mi sembra una sottolineatura importante perché è necessaria la presenza dell'anestesista

perché l'anestesista per poter avere accesso in questo caso ne ha poco

ha bisogno di verificare la posizione, il chirurgo per l'esposizione e l'infermiere perché poi mette in atto tutto questo.

Quindi grazie mille Elisa per questa preziosa relazione e passiamo la parola a...

Grazie Elisa.

Dopo aver visto nello specifico quelle che sono le criticità per quanto riguarda il paziente anziano nel posizionamento nella robotica

introduciamo la relazione del dottor Vincenzo Signorello del blocco emergenza-urgenza ostetrica dell'ospedale Federico II di Napoli

che ci parlerà appunto delle complicanze, delle possibili complicanze derivanti proprio dalle posizioni estreme

che devono essere adottate per gli interventi in robotica o in generale in laparoscopia.

Prego Vincenzo.

Buonasera, fortunatamente ci siamo un attimino sovrapposti con le prime slide, quindi saremo molto molto rapidi nella mia relazione.

ringrazio la collega perché almeno ha espresso lei dei concetti che mi scocciava un pochettino

tutta la parte legata alle complicanze legate alle posizioni standard

allora mi è stata affidata questa relazione perché poi in realtà dopo che mi è arrivato il messaggio via mail

mi sono posto un problema, ma quali posizioni sono definite estreme?

c'è un limite innanzitutto per definire una posizione standard o estrema

In realtà tra le posizioni che conosciamo che il paziente può assumere sul tavolo operatorio la più innaturale di tutte è assolutamente la posizione di Trendelenburg, giusto?

Perché è innaturale per il nostro organismo, perché in particolar modo aumenta quella che è la pressione idrostatica della colonna di fluido che abbiamo all'interno dei vasi sugli organi più nobili come il cuore, il cervello, gli occhi.

Quindi sono andato un attimino a vedere in letteratura ciò che è disponibile attualmente in termini di esiti nell'utilizzo della Trendelenburg spinta rispetto a una Trendelenburg considerata standard

e poi sono andato a cercare un attimino se c'erano delle possibili soluzioni per ridurre le complicanze che poi ne derivano dall'uso di una posizione del genere.

E eventualmente se c'erano degli spunti che seppur non finalizzati a chiarire delle complicanze, chiarire i metodi di prevenzione delle complicanze, però potrebbero, perché no, essere adottati e provare a mettere su uno studio per valutare l'impatto eventualmente benefico sugli esiti post-operatori.

A me funziona, quindi vado avanti su tutta questa cosa.

Allora, per Trendelenburg spinta in letteratura è definita come una posizione del paziente

supina sul tavolo operatorio con la testa posta ad un livello inferiore rispetto ai piedi

con un'angolazione superiore a 30 gradi, dice proprio una cosa specifica

quando superiamo i 30 gradi la possiamo definire Trendelenburg spinta

naturalmente l'utilizzo più comune lo conosciamo che è la chirurgia della pelvi

e ogni tanto però, questa cosa qui l'ha detta molto bene Elisa, quindi passa avanti,

le evidenze scientifiche che cosa ci riportano da questo punto di vista?

C'è questa meta-analisi che è andata a valutare, ha preso tutti gli studi che riguardavano gli esiti post-operatori

nel caso con un utilizzo di Trendelenburg inferiore a 30° e poi li ha confrontati con gli esiti di Trendelenburg superiori a 30° ed effettivamente in termini di esiti postoperatori questa meta-analisi suggerisce che non c'è differenza statisticamente significativa in termini di complicanze postoperatorie

nell'impiego di una trendelenburg possa essere fino a 29 gradi rispetto a uno a 31, ma va da sé voglio dire, quindi il problema non è tanto l'angolo ma più che altro bisogna fare attenzione su altri aspetti perché purtroppo seppur ci incliniamo di pochi gradi l'effetto della colonna di fluido è comunque alterato rispetto alla fisiologia dell'organismo,

Quindi non è tanto il numero di gradi che si deve dare perché magari da questo punto di vista ridurre l'angolazione può essere utile a prevenire lo spostamento del paziente dal tavolo, eventuali cadute se non posizionato bene.

Quindi è più un aspetto legato alla stabilità del paziente.

C'è stata, tre anni fa, una joint consensus di tre società scientifiche

che hanno elaborato un documento che va ad evidenziare tutte quelle che sono

sono le raccomandazioni inerenti alla chirurgia robotta assistita, nello specifico pelvica.

Quindi sono andato a cercare questo tipo di discorso perché stavamo parlando di Trendelenburg,

quindi chi più di urologi e ginecologi insieme ad anestesisti può parlare in questi termini.

Loro hanno elaborato questo documento e ci dà due raccomandazioni specifiche, una di grado A e l'altra di grado C.

La raccomandazione di grado A ci dice una cosa specifica, limitare la trendela in bulgo spinta per il tempo strettamente necessario, quindi ne fa più una questione di tempistica alla quale noi sottoponiamo il paziente e comunque evitare di superare 30 gradi nei pazienti ad alto rischio come già abbiamo accennato,

Quindi pazienti anziani, obesità, BPCO, patologie cardiorespiratorie perché tutto questo sommato all'opneomoperitoneo ci dà dei problemi a questo punto già intraoperatori nella ventilazione come già abbiamo accennato prima.

E quindi con una raccomandazione di grado C ci dice che laddove è possibile bisogna utilizzare un approccio extraperitoneale per ridurre l'opneomoperitoneo e o la Trendelenburg.

Quale può essere?

Per ridurre l'opneomoperitoneo, ma non lo specifico la pressione della CO2, innanzitutto è necessario creare una buona camera operatoria all'interno dell'addome.

Lo si può fare per esempio in robotica, prima del docking si può sollevare il carrello paziente per creare un effetto tenda minimo perché se protratto nel tempo e con una trazione troppo forte dà dolore fasciale postoperatorio.

Mentre per ridurre la pressione dell'opneomoperitoneo nel pratico si possono usare dei sistemi di lavori di insufflazione che creano una stabilità di insufflazione della CO2 e quindi sistemi trilume perché il sistema monolume legge, insuffla, desuffla, poi legge.

quindi dallo stesso punto non è una lettura precisa quella che abbiamo

perché è una lettura che segue poi ad un'insufflazione o una desufflazione

quindi non è istantanea e la macchina quando insuffla sicuramente andrà un attimino oltre

all'impostazione che abbiamo dato noi perché poi quando andrà a rileggere ci darà un valore inferiore

Quindi il sistema monolume non è molto preciso, in quelle fasi in cui ci sono degli sbalzi di pressione noi non li percepiamo sulla macchina, mentre i sistemi trilume che fanno aspirazione e insufflazione con due lumi separate, addirittura con il terzo ci aspirano i fumi, ci danno la possibilità di avere una lettura istantanea della pressione all'interno della cavità.

Dalla letteratura ho cercato degli spunti perché dico ma per avere un effetto pratico dal punto di vista chirurgico è proprio necessario mettere il paziente in Trendelenburg con questa angolazione ed effettivamente c'è questo studio del 2014 che è andato a valutare solo un outcome post operatorio che era la pressione intraoculare.

Hanno usato una posizione definita Trendelenburg Z che prevede la posizione delle gambe parallele al pavimento, dalle gambe fino all'arcato costale in Trendelenburg e dall'arcato costale alla testa parallele al pavimento.

ed effettivamente hanno dimostrato che questa posizione, almeno a livello oculare, riduce gli effetti negativi della posizione di Trendelenburg.

E' chiaro che è uno studio che non può essere steso universalmente su tutte quelle che sono le complicanze eventuali post-operatorie della Trendelenburg,

però può essere uno spunto per il futuro.

In più ci siamo mai chiesti, ma in realtà noi mettiamo il paziente in posizione di Trenerburg e magari per abitudini o per protocolli interni decidiamo un'angolazione, ma a volte ci siamo resi conto sicuramente che l'angolazione che abbiamo dato era forse anche abbondante rispetto a quello che era necessario.

E quindi anche in questo però la letteratura ci ha dato una risposta perché sono state analizzate in questo studio le angolazioni di più di mille interventi effettuati presso un centro e hanno tirato fuori un valore medio utile a garantire lo svolgimento dell'intervento senza problemi.

perché poi il fine ultimo è anche quello di garantire un intervento quanto più rapido possibile

e più agevole per chi deve operare, no?

Ed effettivamente loro hanno misurato un angolo di Trendelenburg medio di 28 gradi

che è risultato adeguato per svolgere la maggior parte delle procedure chirurgiche oggetto dello studio.

Quindi in definitiva cosa possiamo dire?

dire che dobbiamo evitare le angolazioni superiori a 30 gradi per i pazienti ad alto rischio

come consigliano sia Artisigo e Siu, limitare la Trendelenburg spinta per il tempo strettamente

necessario, perché poi lì bisogna fare anche un altro discorso, se noi non creiamo le condizioni

per far sì che l'intervento si concluda nel più breve tempo possibile, quanto può

essere benefico per il paziente tenerlo in una posizione Trendelenburg con un'angolazione

ma tenerlo addormentato per più tempo, quindi là diventa ancora un discorso più complesso.

Un'accurata valutazione dei rischi derivanti dalle caratteristiche del paziente, qui per esempio,

ritornando al discorso dell'intelligenza artificiale, però non ho avuto il tempo di metterlo nelle slide,

mi sono imbattuto di recente in una nuova tecnologia che produce proprio un'azienda che poi produce tavoli operatori,

ma non riguarda proprio nulla con il tavolo di preparazione di questa cosa, loro hanno elaborato un sistema che attraverso l'intelligenza artificiale e inserendo le caratteristiche del paziente perché hanno messo nel database le caratteristiche di interventi eseguiti su 100.000 pazienti,

riesce a dare una stima quanto più vicina alla verità

in termini di durata dell'intervento, in termini di misure di sicurezza

da intraprendere con quel paziente, è un sistema che a mio avviso può essere di supporto

chiaramente non deve essere rocolato per l'attività assistenziale infermieristica

però perché no, magari da questo sistema ti viene fuori che per quel paziente

per quelle caratteristiche un angolo invece di 28-26 andrebbe bene, usiamolo

perché no? Poi il discorso dell'approccio

extraperitoneale laddove è possibile è

sempre da accettare perché chiaramente

ridurre lo pneumoperitoneo ci riduce a

tutta una serie di discorsi anche in

termini di assorbimento della CO2 e come

raccomandato dalle società scientifiche

che hanno elaborato il documento è una

bruna pratica assistenziale perché poi è

sempre lì che dobbiamo andare a mirare

Quindi in definitiva le evidenze scientifiche ci hanno dimostrato che non c'è differenza statisticamente significativa

in termini di outcome post operatori, in termini di complicanze tra trend Ellenburg spinta e una trend Ellenburg che magari noi consideriamo tradizionale

Però ci offre degli spunti come magari in futuro ci auguriamo che si metta in piedi uno studio che possa valutare delle alternative alla Trendelenburg e poi chiaramente abbiamo una indicazione importante che è un angolo ideale da utilizzare per lo svolgimento di interventi pelvici fornito dalla letteratura

perché poi talvolta noi dobbiamo anche scontrarci con una realtà che molto spesso ci dimentichiamo

nello svolgimento del nostro lavoro e che noi siamo soggetti alla responsabilità professionale

il posizionamento del paziente è una responsabilità nostra condivisa con l'anestesista

e però prevede che in termini di responsabilità professionale facendo riferimento a tutte le normative

che richiamano la materia noi dobbiamo sempre mettere in campo quelle che sono le buone pratiche assistenziali

possibilmente più aggiornate e in questo caso per esempio posizionare un paziente

in una posizione di Trendelenburg di 28 gradi per un intervento di chirurgia pelvica

rappresenta una buona pratica assistenziale perché supportata dalle evidenze scientifiche.

Io ho concluso, è molto rapido, come promesso, anzi se le domande si possono fare ora perché devo andare in federazione.

Innanzitutto spero che l'uditorio abbia qualcosa da dire rispetto a una disamina così particolare rispetto a una semplice posizione.

Sicuramente a me viene in mente un pochettino anche il finale al di là delle conclusioni che è necessario misurare perché alla fine noi ci esponiamo a rischi, non voglio buttarla sulla medicina legale però quello che si evince è che una banale posizione oltre ad essere banale, mica tanto da come si è visto, è bene fare una serie di analisi legate ai pazienti perché non sono tutti uguali.

legati alla procedura chirurgica, legati ai tempi di esecuzione, legati alle mani dei chirurghi

e noi non abbiamo mai la possibilità, e questo secondo me in termini di outcome è necessario

da un punto di vista dell'infermieristica moderna, analizzare e misurare dati

per poter dare sempre risposte più precise ai nostri utenti.

Il collega siccome deve partire avrebbe bisogno di fare, se c'è qualcuno nell'uditorio che ha domande da fare

Questo è il momento, così lo liberiamo e lo ringraziamo del suo contributo.

È stato chiarissimo.

Grazie, grazie ancora di più.

Proseguiamo la sessione coinvolgendo diversi colleghi.

Cominciamo dalla dottoressa Lucrezia De Vita, che è una strumentista che lavora a Siena all'ospedale universitario.

lei è una dei tre componenti che analizzeranno setti con organizzazioni

quindi una sorta di confronto rispetto a una stessa problematica

a te Lucrezia

allora buonasera a tutti

sono molto contenta che mi sia stata data questa possibilità

dal mio presidente AICO che è Guido Spessot

questa relazione è stata pensata

a sei mani con i miei colleghi, per cui abbiamo organizzato questa relazione nel modo che ora vedrete.

Io mi occuperò di presentare il famoso mostro che occupa le nostre sale operatorie,

quindi l'innovazione prepotente del Da Vinci e di metterlo in rapporto alla nostra esperienza con la chirurgia toracica.

Poi la mia collega di Trieste parlerà della sua esperienza come setting organizzativo per interventi di urologia e il mio collega di Cagliari porterà una relazione dove spiegherà il loro approccio e alla formazione del nuovo strumentista in chirurgia robotica e la sua esperienza con la chirurgia generale.

Allora innanzitutto facciamo una piccola presentazione, stavamo parlando di mostri, io vengo appunto dall'azienda ospedale universitaria di Siena, il nostro ospedale è suddiviso per lotti,

Quindi organizzativamente, perché vi faccio questa premessa? Più che altro per farvi comprendere le difficoltà organizzative che noi strumentisti appartenenti a questo blocco chirurgico siamo costretti a vivere quotidianamente.

Questo perché è un ospedale suddiviso per lotti e il gruppo del blocco operatorio della chirurgia generale specialistica lavora su tre lotti dislocati e quindi lontani tra sé.

Siamo un pool di 35 infermieri, ci occupiamo di tutte le specialità tranne la cardio e la neuro, per cui andiamo a coprire tutte le specialità della chirurgia generale, oncologica, urologia, bariatrica, ginecologia e ostetricia e ci occupiamo anche dell'area dell'urgenza emergenza.

Il personale infermieristico è organizzato ed è formato per ruotare su tutte e tre i lotti, per cui questo vi lascio immaginare quanto sia importante la formazione e l'affiancamento per il personale che arriva.

Allora questo è un po' il mondo da Vinci, introduciamo il mondo da Vinci, il mondo della robotica all'interno delle nostre sale operatorie

un mondo che richiede di uno studio preciso del caso che viene sottoposto a chirurgia robotica

prevede una standardizzazione dei processi elevate, quindi un'organizzazione del setting di sala puntuale e precisa

e poi prevede anche la valutazione di quelli che sono gli outcome e quindi i risultati prodotti dagli interventi di chirurgia robotica

rispetto ad interventi eseguiti o in laparoscopia o in open.

penna. Facciamo le presentazioni, questo è il primissimo robot che abbiamo avuto,

naturalmente non vi starò ad annoiare con tutta la storia della robotica, però è importante

sapere che siamo partiti da un sistema che introduceva il quarto braccio e che era fatto

da carrucole e fili, quindi un sistema veramente primordiale nel 99, dopodiché negli ultimi

due decenni è stato un susseguirsi di evoluzioni tecnologiche e quindi un susseguirsi di innovazione

che ha portato ad arrivare fino ad oggi. Qui avete uno schema dove sono presenti diverse

generazioni di robot e dove alcune, quelle 2017 e soprattutto 2018, non sono presenti

in Italia, quindi sono presenti solo in America. La nostra tecnologia presente che abbiamo

vissuto noi è questa fino al DaVinci XI. Che cosa è cambiato nel tempo? È cambiata

soprattutto l'articolazione delle braccia robotiche, quindi questa possibilità e questa

questa ampiezza di movimento e soprattutto tra l'SI e l'XI è cambiata sia il numero di specialistiche

per le quali è possibile utilizzare la chirurgia robotica ed sono cambiati anche i setting di sala.

Con l'XI avevamo dei setting condizionati dal lato su cui si eseguiva l'intervento, con l'XI questo problema è stato quasi completamente cancellato.

Perché questo? Perché il DaVinci XI ha la possibilità di una rotazione, come abbiamo detto, di quasi 360 gradi, è dotato di strumentazione end of roost, quindi questo significa che ha 7 gradi di rotazione della strumentazione, quindi un ampio margine di movimento, oltre che precisione.

L'XI poi ha questa visione all'interno della sua console che è fantastica, una visione in 3D che ci consente quindi una visione puntuale del sito chirurgico.

Quindi cosa vi ho detto? Vi ho detto che il da Vinci, la robotica si è introdotta non solo nelle specialità con sito chirurgico ostile come quella che può essere l'urologia, quindi nella regione anatomica pelvica, ma si è andato ad introdurre anche in altre specialistiche.

Arrivando ad essere utilizzato, per esempio noi che abbiamo un'attività chirurgica robotica in copertura in tutti i giorni della settimana, arriviamo a fare interventi anche di otorino, quindi sulla base della lingua.

Come è composto il Da Vinci? Il Da Vinci è composto da un carrello paziente che ha questi quattro bracci dedicati e che supportano gli strumenti e l'endoscopio.

Poi è dotato di un carrello visione dove c'è la strumentazione utile per elettrificazione, lo schermo di visione e la fonte luminosa alla quale attaccare la nostra ottica.

Questa è la console chirurgica invece che è il vero centro operativo del sistema da Vinci. Come potete vedere ha questo binocolo attraverso il quale abbiamo la visione all'interno della cavità e ha i controller che sono di estrema importanza, ve lo dirò a brevissimo.

Quindi questo è il nostro compagno di avventure abbastanza invadente come dimensioni, se poi a questo ci aggiungiamo la possibilità che il Da Vinci adesso offre di avere per fortuna un'altra console che è la console didattica.

in un ospedale universitario è sempre presente all'interno delle nostre sale che come dicevamo

prima non sono adeguate dal punto di vista delle dimensioni ma che abbiamo imparato ad adattarle.

Questa è la visione che abbiamo all'interno del binocolo, queste sono le funzionalità.

Allora come vi dicevo prima nella console chirurgica abbiamo questi controller manuali,

Questi controller manuali permettono di azzerare quella che è la distanza tra l'atto chirurgico eseguito dalla mano del chirurgo all'arrivo sul sito chirurgico, cioè questo che significa non c'è la distanza prodotta dallo strumento laparoscopico tra l'azione della mano del chirurgo e l'effettiva azione,

ma il cambio di pressione e la manualità eseguita sul controller sono esattamente quelle che verranno riprodotte sul sito di intervento.

Quindi questo consente, naturalmente abbattendo, come abbiamo detto prima, i tremori del chirurgo e tutte le varie difficoltà che possono esserci, ma consentendo un'estrema accuratezza.

Non sto a dirvi i vantaggi perché ne abbiamo già parlato, quindi non è il caso di sottolinearli.

I vantaggi per il paziente sono quelli che abbiamo già esposto, gli svantaggi è giusto comunque ricordare che purtroppo la chirurgia robotica ha un costo elevato quindi come dicevo prima è importantissimo cercare di selezionare il giusto paziente per il giusto intervento senza dover necessariamente uniformare le procedure.

Ed ora veniamo all'esperienza che vi volevo presentare quest'oggi che è un'esperienza come vi dicevo giovane perché siamo partiti veramente da effettuare un caso a settimana di chirurgia robotica, di interventi di lobectomia o timectomia fino ad arrivare a quella che è l'attività chirurgica di oggi che è più sostenuta, riusciamo a fare dai 3 ai 4 casi a settimana.

sempre in una giornata dedicata che è stata destinata alla chirurgia toracica

altra cosa che mi viene da dire è che la chirurgia toracica non è appartenente al nostro blocco

sempre per ritornare al tema della formazione e a quanto è importante per noi strumentisti

essere preparati a quello che sta per accadere o comunque le cose che cambiano

La chirurgia toracica è appartenente all'altro blocco della famiglia delle chirurgie nobili, le chiamo io, quindi della cardio e della neuro, che però viene a utilizzare il robot da noi.

Questo ha comportato naturalmente che dovendo intervenire su organi così importanti, con vasi così grandi e importanti, bisognava avere una formazione adeguata.

Quindi dopo aver fatto training sufficiente siamo giunti ai risultati soddisfacenti dopo un po' di tempo che abbiamo ottenuto.

La preparazione del paziente che va ad affrontare un intervento di chirurgia toracica robotica è sempre piuttosto complicata.

è molto importante il ruolo che ha sia il nurse d'anestesia o comunque l'infermiere, se non è presente il nurse d'anestesia, l'infermiere di sala, perché accessoriare un paziente che dovrà andare ad eseguire un intervento come questo è sempre ricco, è una procedura abbastanza lunga.

Anche perché dovrà posizionare i famosi due accessi di grosso calibro, un CVC dovrà essere monitorata la pressione cruenta, molto spesso viene posizionato un cateterino peridurale per l'analgesia post operatoria e naturalmente il cateterismo vescicale perché comunque il paziente come minimo una giornata anche se ha fatto un intervento di chirurgia robotica

una giornata a letto la passerà, quindi è opportuno per lui.

Cosa fa lo strumentista o l'infermiere di sala all'interno della sala operatoria?

Ci sono le famose tre figure, quindi abbiamo lo strumentista di sala che si occuperà di preparare tutta la strumentazione

e quindi di vestire il nostro robot e prepararlo per l'intervento.

Ci sarà poi il momento di preparazione di tutto lo strumentario chirurgico e questo è quello che di solito noi prepariamo.

Tendenzialmente ci prepariamo, come vedete qui ci sono anche lo strumentario per la VAX,

ma abbiamo smesso e da un po' di tempo che abbiamo smesso di utilizzarla perché fortunatamente si sono ridotte notevolmente le possibilità di conversione.

Quindi questo è stato un vantaggio per noi, ma sicuramente un miglioramento dal punto di vista dell'esperienza e delle competenze.

Una volta entrati in sala facciamo le cose che vengono eseguite di routine, quindi la compilazione del checklist, il monitoraggio, l'induzione all'anestesia e il posizionamento del paziente.

Il momento dell'anestesia è molto importante perché qui il paziente non viene intubato con il classico tubo da intubazione ma viene intubato con un bilume perché naturalmente dobbiamo consentire l'esclusione del polmone che andrà a subire l'intervento,

che andrà a subire la resezione

o anche nel caso di timectomia

comunque va garantita l'esclusione

questo per garantire maggior spazio

all'interno della cavità toracica

solitamente quando si fa un intervento di lobectomia

non si applica insufflazione

l'insufflazione di CO2 viene messa in atto

solo durante le timectomie

ma comunque un'insufflazione standard

a bassa pressione quindi non un'insufflazione con Ersilla. Questo è il posizionamento della paziente, noi purtroppo non abbiamo i materastini cosa che ci stiamo preoccupando di acquistare per cui continuiamo a mantenere l'utilizzo dei supporti che insomma hanno i loro svantaggi per diverse cose ma speriamo di migliorare in questo.

Dopodiché viene eseguito appunto il dolking e viene posizionato il robot. Gli interventi di toracica, siano essi a destra, siano essi a sinistra, vengono eseguiti sempre con il robot alla sinistra del paziente.

Passiamo all'attività chirurgica, come vedete queste sono le varianti di questi ultimi anni e possiamo notare l'incremento degli interventi come sono andati aumentando sia nel numero totale sia nel numero dei casi.

Naturalmente la timectomia è una particolarità perché il timo dovrebbe andare in regressione, quando permane può essere sede purtroppo di patologie neoplastiche.

Sono stati fatti degli studi appunto per mettere a confronto quella che è la chirurgia robotica con la chirurgia in open per quanto riguarda gli interventi di timectomie

e si è potuto osservare che con la chirurgia robotica naturalmente andiamo a diminuire i tempi di ricovero, i giorni di ricovero, 12 rispetto a 5 di un paziente che fa una timectomia in robotica.

I tempi operativi all'interno della sala sono pressoché sovrapponibili per cui non mi sembra ci sia una grossa variazione tra quello che è un intervento robotico e quello che è un intervento in open.

Il rischio di complicanze è notevolmente abbattuto rispetto a una chirurgia open e soprattutto i giorni senza dolore, cosa molto importante per un paziente, vengono dimezzati.

Stessa cosa la possiamo osservare potendo fare una sovrapposizione tra i casi di lobectomia eseguita con tecnica robotica e casi di lobectomia eseguita con tecnica VATS.

Qui addirittura abbiamo anche la diminuzione dei tempi in cui viene mantenuto il drenaggio quindi un miglioramento per il paziente sappiamo tutti molto spesso la cosa che più dà dolore è appunto il drenaggio.

primo perché è di grosso calibro, secondo perché si attraversa una fascia muscolare naturalmente anche in maniera abbastanza violenta ma poi si utilizzano dei fili molto robusti per sopportare il drenaggio quindi danno molto fastidio al paziente e osserviamo anche che la perdita d'aria che è un importante componente per questi pazienti è ridotta passando da un 22% a un 16%.

io vi ho esposto brevemente

quello che noi facciamo

nella nostra sala operatoria

e vi ringrazio

passo la parola alla mia collega Lucrezia

grazie Lucrezia

interessante

disamina che poi è andata

ad abbracciare anche l'evoluzione

del sistema, mi è sembrato di capire

se è partita dagli albori per arrivare

alle nuove macchine

che hanno ovviamente

dei benefici rispetto al passato

Esatto come è giusto che sia.

Passiamo la parola a questo punto a Ilaria Fornasier,

che è un'infermiera strumentista del presidio ospedaliero Cattinara di Trieste,

nonché brillantissima strumentista, ci ha perso anche questa mattina.

La più cattiva dicono.

La più... ok, al di là della battuta è a te la relazione.

Allora io sarò molto breve perché è già stato detto tutto.

Sarà un po' ripetitiva, mi scuso già.

Allora io vi parlo della nostra esperienza in urologia.

Rispetto all'esperienza che ho visto avere i colleghi è molto ridotta perché la nostra azienda sanitaria ha acquistato il robot DaVinci XI nel 2017

e per quanto riguarda l'urologia ad oggi registriamo circa 650 interventi.

È stato impiegato anche dalla chirurgia otorino-laringoiatrica che ha tentato di fare operazioni sulle orecchie ma con scarsi risultati perché comunque sono già interventi di per sé abbastanza complicati quindi ha un po' rinunciato e adesso inizia anche la chirurgia generale ad affacciarsi a questo tipo di chirurgia.

queste sono le procedure che noi eseguiamo nella nostra sala

quindi prostatectomie radicali, nefrectomie radicali e nefrectomie parziali o tumorectomie

nefroreterectomie e peloplastiche del giunto

questa è la nostra sala operatoria

e noi come echipa infermieristica ci occupiamo di tutti gli aspetti che riguardano la sala operatoria

in principio sicuramente dalla preparazione degli ambienti

perché in base all'intervento chirurgico ovviamente come si può vedere da queste immagini

cambia la disposizione delle componenti all'interno della sala

in base sicuramente per quanto riguarda gli interventi sui reni

al lato da operare del paziente

e inoltre cambiano anche le disposizioni delle varie componenti anche della piattaforma robotica tra di loro.

La preparazione della sala quindi avviene nel nostro caso già il pomeriggio antecedente l'intervento

in cui appresa la procedura da svolgere il giorno successivo, prepariamo gli ambienti

e l'infermiere che di turno in quel giorno si occupa di disporre correttamente tutto, di collegare alla rete elettrica il robot e la mattina dell'intervento lo strumentista ovviamente prepara tutto il materiale sterile

si occupa di, come si vede in questo video, di impostare tutte quelle informazioni,

l'anatomia del paziente, il lato del carrello paziente rispetto al paziente

e poi ovviamente si occupa di aiutare lo strumentista, di supportare lo strumentista in preparazione del strumentario.

Questo è il strumentario che noi utilizziamo per ogni intervento di chirurgia robotica, quindi ferri per la chirurgia open, che noi ci prepariamo seriamente già su un tavolo madre un po' più piccolo rispetto a quello abituale e che portiamo accanto al paziente durante l'intervento per evitare, nel caso ci fosse bisogno di convertire l'intervento, di evitare che i tempi si allunghino.

e quindi di intervenire con rapidità, i ferri laparoscopici per l'aiuto chirurgo e i ferri robotici con i cavi bipolare, monopolare, i mandrini e tutto il necessario,

l'endoscopio robotico, questo è da 30° ma noi utilizziamo anche quello da 0° e tutto il materiale monouso, questo è l'easy kit che noi utilizziamo

Poi ci aggiungiamo anche i trocar per l'aiuto chirurgo e il dispositivo per l'insufflazione di cui hanno parlato anche i colleghi che è l'ersil.

Qua si vede come viene utilizzato e è già stato detto più o meno tutto e sicuramente notiamo come complicanza della posizione che utilizziamo per le prostate, una delle complicanze è sicuramente l'enfisema sottocutaneo e con l'ersil riusciamo a gestirlo con gli anestesisti ovviamente con più facilità.

Non dico che non si presenta, però molto meno frequentemente.

La mattina dell'intervento, quindi dopo che abbiamo preparato tutta la sala,

ci apprestiamo all'identificazione del paziente nella sala che poi sarà anche la sala risveglio

e lo conduciamo in sala operatoria.

e successivamente lo posizioniamo sul letto e lo assicuriamo

in modo che l'induzione dell'anestesia avvenga in maniera sicura

e dopo con il supporto delle figure mediche lo posizioniamo sul tavolo operatorio.

Le posizioni che noi utilizziamo sono due per i nostri interventi,

il decubito laterale per gli interventi sui rene e la posizione di Tremdellemur di cui abbiamo parlato.

Anche noi non utilizziamo i materessini, vengono utilizzati solo in chirurgia toracica e abbiamo ancora questi supporti

e speriamo in un'evoluzione anche perché effettivamente anche a livello di lavoro e di movimentazione dei carichi

che per noi e anche per sicurezza del paziente

il materassino sarebbe molto più comodo.

Per la posizione tenderellenburg hanno già detto

noi utilizziamo il care pad e questa testiera

che chiamiamo testiera robotica, questo cuscino

che supporta contemporaneamente sia la testa del paziente

sia le spalle e mantiene in posizione

nella posizione a 30 gradi

evita che ci sia uno scivolamento

o un dislocamento delle articolazioni

questo è il letto che noi

utilizziamo che permette

rispetto a quelle di una

generazione precedente

di creare

tra di loro, tra le varie componenti

angolazioni

diverse, soprattutto per esporre

le parti anatomiche da operare

in maniera più

quanto più esaustiva per i chirurghi.

Il docking, quindi l'aggancio del carrello paziente al letto operatorio, viene fatto insieme ai chirurghi,

poi ovviamente chi è un infermiere di giro un po' più pratico è in grado bene o male di farlo più facilmente,

Chi ha bisogno di un po' più di indirezzamento qua si vede, la collega l'aveva già mostrato, qua ovviamente si dispiegano le braccia per l'ancoraggio, poi ci sono delle linee che si vedranno, è un po' homemade questo video,

e si collocano il centro di queste due linee sul trocker su cui poi verrà posizionato l'endoscopio robotico

e poi l'aiuto chirurgo ancora le braccia e i trocker e si fa insomma il puntamento.

Poi una parte che anche durante l'intervento ovviamente l'infermiere supporta l'anestesista,

noi non abbiamo il nurse di anestesia, abbiamo le specializzanti di anestesia quando va bene e quindi supportiamo l'anestesista, supportiamo lo strumentista in tutto quello di cui ha bisogno

E dopo l'intervento ci preoccupiamo innanzitutto di tenere traccia degli utilizzi dei ferri robotici, soprattutto perché come abbiamo detto prima sono interventi costosi e quindi vogliamo evitare qualsiasi spreco.

Abbiamo fatto dei fogli, delle organizzazioni, dei bauman robotici in modo da utilizzare quanto più possibile fino alla fine tutti gli strumenti robotici.

Abbiamo tutti dei protocolli nel caso si dovessero rompere, ci fossero qualsiasi tipo di guasto e tutto quanto.

E poi ci occupiamo anche della decontaminazione e della sterilizzazione degli strumenti, della gestione della lavaferri robotica che è esclusivamente a gestione, nonostante sia collocata all'esterno del complesso operatorio centrale possiamo utilizzarla solo noi e quindi ci occupiamo di queste cose qua, questo è più o meno quello che facciamo nella nostra sala.

Grazie.

Brava, puntuale la disabita. Domanda che può sembrare tutte le prostate le fatti in robotica?

Allora, alcune prostate ancora le facciamo in open ma veramente pochissime. Io da quando, dal 2019 che lavoro presso il complesso operatorio di Cattinara credo di aver strumentato tre prostate open.

Poi ovviamente non sono tutti i giorni a lavoro, non tutti i giorni sono in sala di urologia, l'unico problema è che l'unico chirurgo che sa fare open da noi, cioè che come primo chirurgo è il primario che andrà in pensione fra due mesi, quindi i prossimi non so.

Però comunque le prostate, quasi tutte, sono i reni, quelli che spesso, molto spesso facciamo in open per dimensioni della massa tumorale.

Grazie.

Tanto.

tanto noi facciamo

uno barra due interventi

di robotica al giorno

una prostata dura

dall'incirca

sei veloce dalle nove

di mattina con l'inizio

del posizionamento

dei trocar fino a mezzogiorno

e mezzo

so che in

altri ospedali ne fanno anche

quattro quindi

ci stiamo lavorando

Diciamo che siamo passati a metterci anche sei ore, a mettercene tre di intervento, stiamo un po' migliorando.

È chiaro che è un pochettino nata con la chirurgia urologica, la robotica perché effettivamente l'anastomosi retrovescicale è la parte più impegnativa per i chirurghi e quindi la maggior parte delle persone hanno iniziato così.

Adesso si sta un po' sviluppando, ma i costi devono essere sostenuti.

Passiamo la parola a questo punto a Gabriele Sole, un infermiere strumentista dell'ospedale Brozzo di Cagliari,

che tratterà invece, se non ho capito male, la formazione.

Costruzione del setting.

Costruzione del setting, bello.

Buonasera a tutti, vi ringrazio per questa occasione.

colgo l'occasione anche per portare i saluti del dottor Federico Medas

presidente AICO Sardegna

che mi ha ceduto volontariamente questa presentazione qua

mi ha detto Gabriel vai tu, presenta di quello che facciamo sempre

come è nata la nostra chirurgia robotica a Cagliari

quindi faremo un breve scursus su come è nata la chirurgia robotica

definiamo qual è il timing formativo

implementiamo un sistema di qualità all'interno del processo di intervento

quindi la chirurgia robotica, sviluppiamo una procedura per la conversione che risulta essere sempre il momento più critico,

il momento un pochettino più difficile nella chirurgia robotica, adottiamo le tecniche visual e le checklist che ci guidano un po' per tutto,

definiamo il setting organizzativo infine per la chirurgia generale e naturalmente andiamo a vedere quello che è l'obiettivo generale di tutti noi,

cioè perché siamo qui, perché abbiamo studiato, che è migliorare la qualità dell'assistenza.

L'esperienza della chirurgia robotica Abruzzo nasce nel 2009, era un po' il giocatolo di tutti, tutti ci volevano mettere mano e da qui era un attimo che abbiamo preso pratica, soprattutto in urologia.

Nel 2013 abbiamo fatto il primo trapianto di rene robotico in Europa, da lì poi abbiamo progredito nella nostra formazione, abbiamo fatto un totale nell'arco di una decina d'anni, 1482 interventi,

in maggioranza urologia, però secondo i classificati siamo noi della chirurgia d'urgenza generale.

Subito dopo c'è stato l'aggiornamento dell'hardware, ci hanno comprato l'ultimo modello, il DaVinci XI,

però le specialità che lo utilizzano sono notevolmente ridotte.

Abbiamo l'urologia, la chirurgia bariatrica e la chirurgia generale d'urgenza, dove io afferisco.

Questo naturalmente ha fatto sì che si creasse una sala multispecialistica,

cioè un po' la sala che veniva utilizzata da tutti, la sala robotica.

E nasce qua l'esigenza di regolamentare quelle che sono l'utilizzo da parte di tutti, quindi abbiamo avuto un calendario settimanale quando viene utilizzato la chirurgia generale, quando dalla urologia, quando dalla bariatrica, c'è nata la necessità di organizzare una sala multidisciplinare che tutti potessero utilizzare, compreso il setting delle diverse discipline, dei diversi operatori che andavano ad operare su questo e la costituzione di un team robotico stabile.

perché sì, noi tutti lo operiamo

tutti ruotiamo, però qualcuno che

sape utilizzare bene il robot sempre

ci deve essere. Questo qua è l'esempio

per la chirurgia generale d'urgenza

abbiamo due chirurghi generali e va bene

non contano. L'anestesista che però gira in tutte le sale

per cui non parliamoli

di come si fa il docking. Lo strumentista

io vengo dalla chirurgia generale

ad operare in un'altra sala operatoria

il circolante del team robotica

l'infermiera di anestesia gira sempre

l'OS del team robotica, il coordinatore

dalla sala della robotica e dalla robotica, quindi è un po' una gara a chi fa prima.

Il lavoro congiunto di membri diversi del team e l'uso di una sala comune ha sottolineato

criticità ed evidenziato la possibilità di un creare un sistema di qualità per la

gestione dei processi. Quindi siamo passati da avere un problema comune, cioè tutti facevano

un po' come gli pare, ad avere soluzioni comuni. Abbiamo creato un team, abbiamo creato

e curato la formazione, abbiamo garantito un outcome di qualità al paziente, perché

perché tutti sapevamo che cosa fare.

Come l'abbiamo fatto?

Un po' si è evoluta in quattro step.

In particolare il nostro obiettivo però era quello di adottare una metodica

e standardizzazione degli interventi,

con lo scopo di coordinare l'attività dei membri del team

e garantire un outcome efficace al paziente.

Il primo punto era quello di creazione di un set in base,

che andasse bene un po' per tutti.

Costruire un team, avanzare con il training,

creazione di una procedura che coinvolgesse la conversione,

perché se c'è il team robotica, quindi magari un infermiere che viene dall'urologia,

un infermiere che viene dalla chirurgia generale,

a noi in urologia convertiamo in un modo, in chirurgia generale convertiamo in un altro.

Può succedere solo un danno.

Infine passiamo alla formazione specifica per ogni disciplina,

cioè ognuno ha aggiunto la sua skill a quella che è il team base.

Primo punto, creazione del setting e del team.

Abbiamo disegnato la roadmap della sala, cioè dove disporre le cose,

immaginiamoci una sala vuota, dove mettiamo il robot,

hanno in chirurgia lo ottenevamo di là, in urologia lo otteniamo dall'altra parte.

No, definiamolo.

La posizione del robot, la posizione dei chirurghi, degli operatori, dove tenere il tavolo gli operatori.

Definiamo il timing per ogni intervento, quando fare qualcosa.

Definiamo i ruoli e le responsabilità, chi fa che cosa.

Definiamo il materiale richiesto e necessario.

E su questo abbiamo sviluppato, nostra cura è stata la creazione di un registro

per la tracciabilità degli strumenti robotici.

la sala la utilizziamo tutti

arrivo a un certo punto

la cade non ha più vite

perché l'ho usata con l'orologia

e si era dimenticato di dirmi

che bisognava mandare un'altra a sterilizzare

creiamo un registro

così teniamo traccia di chi l'ha utilizzato l'ultima volta

e sappiamo quando mandarlo

questa è la roadmap da cui prendo spunto

sappiamo più o meno

i miei disegni sono un pochettino più scarsi

queste qua invece sono le modalità operative

sappiamo che c'è l'operatore

sappiamo che c'è un'azione da svolgere

sappiamo il suo dettaglio

chi fa che cosa è definito, non ci sono sovrapposizioni, non ci sono dimenticanze.

Questo qua è l'esempio del registro, chi la utilizza, la data, la chirurgia e quanti residui abbiamo ancora.

Quando sappiamo che abbiamo poche vite ancora andiamo a sterilizzare il prossimo braccio e ce l'abbiamo a disposizione.

Secondo punto è la creazione delle competenze del training, quindi abbiamo costituito dei corsi di formazione

con un programma comune per infermieri e medici, perché tutti dobbiamo parlare la stessa lingua.

Diversamente ognuno fa un po' come gli pare.

Organizzando degli incontri con i membri del team discutiamo del caso clinico,

quindi per adattare magari un dettaglio in più a quello che serve per l'intervento.

Training con strumentisti e formazione specifica per ogni disciplina, cioè ognuno ha aggiunto il suo,

è quella che è la costituzione del core curriculum, che è un progetto già in avvio in azienda.

Noi siamo diventati a nostra volta una scuola di chirurgia robotica,

un po' tutta la regione vengono a imparare la chirurgia robotica da noi,

Quindi c'è una formazione teorica, un coinvolgimento del team, un training con affiancamento e una struttura del core-culicum.

Il core-culicum naturalmente deve prescindere da alcune basi, quindi tutti dobbiamo maturare delle skills in chirurgia open,

ma non per un tot di tempo, per tot numero di interventi, cioè dobbiamo essere sicuri di quello che andiamo a fare.

Maturiamo skill in chirurgia vida assistita, qua aggiungiamo anche una formazione teorica, perché se utilizzate CO2 può sembrare una banalità,

però per chi non lo sa non è banale, è anche qua tot numero di interventi eseguiti in chirurgia

videolaparoscopica, oltre a questo aggiungiamo la chirurgia robot assistita, quindi la formazione

teorica e lo svolgimento di tot interventi in autonomia e poi passiamo al training con

procedure di conversione che simuliamo naturalmente perché possiamo far sanguinare qualcuno di

proposito, la definizione dei tot numero di interventi è un progetto in avvio in azienda

ancora perché dobbiamo definire quante colon dobbiamo saper fare in autonomia, quanti

che non abbiamo visto in open e poi andremo comunque a strutturare un registro

per garantire sempre una qualità al paziente.

Terzo punto è la creazione di una procedura per la conversione urgente.

Tutti dobbiamo sapere che cosa fare, perché il tempo là è veramente denaro,

ma è salvavita per il paziente.

Le principali criticità che possiamo affrontare sono due,

o passare dalla chirurgia robot alla vida assistita,

non chiedetemi perché, però qualche chirurgo preferisce passare prima

alla chirurgia vida assistita e poi alla open,

non si sa perché non ci deve riuscire con una macchina da milioni di euro

ma con strumenti laporoscopici, puntualmente si riconverte in open

comunque la più terribile è passare dalla chirurgia robot alla chirurgia open

cioè abbiamo questa cosa in mezzo per cui dobbiamo spostarla, dobbiamo cambiare un sacco di cose

qui nasce la necessità di sviluppare una timeline, una checklist

visualizzabile nel seno operatori e facilmente accessibile

gli obiettivi erano identificare tempo, risorse e azioni da svolgere

Per non sovrapporci, per non fare cose pericolose o peggio ancora non fare cose inutili.

Ah vado a prendere una cosa in magazzino e ho il paziente che sanguina.

Lavoro in serie ma lavoro anche in parallelo perché non vuol dire che devo fare la staffetta.

Lavoro in parallelo significa anche seguire la catena delle azioni e collaborare al raggiungimento dell'obiettivo.

Qua il primo esempio a staffetta che è l'esempio più errato che possiamo fare,

cioè il primo operatore dà l'ordine di cambio tecnica, va a lavarsi, va a vestirsi, tutti aspettiamo il suo arrivo, poi c'è la rimozione delle braccia, poi facciamo la rimozione degli strumenti robot, facciamo lo stivaggio, poi arriva il circolante per il materiale, tutta una serie di azioni, totale durava 10 minuti.

quando abbiamo fatto la simulazione

chi interpretava il paziente a un certo punto ha detto

beh, se dura così tanto

il paziente fa in tempo di essere svegliato e farà una telefonata

anche a casa. C'è qualcosa

che non va. Bisogna unire le due cose

bisogna unire il lavoro in serie e il lavoro in parallelo

cioè se il primo operatore dà l'annuncio

di cambio di tecnica va a lavarsi

e basta, non ci serve più

se lo strumentista più il secondo

operatore iniziano a rimuovere le braccia, iniziano a

rimuovere gli strumenti robotici

iniziano a allontanare il carrello paziente

insieme al circolante

Il circolante è già lì però col carrello paziente in mano, sa che non deve fare altro, è già lì pronto, fa lo stivaggio e pazienza.

L'osso avvicina nel mentre che tutti stiamo facendo queste cose, gli strumenti che ci servono per la chirurgia open, abbiamo già pronto l'aspiratore, abbiamo già pronto le elettrobisturi ed è pronto a lanciare il camice al chirurgo e a sentire la parola bisturi, siamo tutti pronti per incidere.

Tempo richiesto naturalmente qua è inferiore al minuto,

perché l'uso di una timeline o di una procedura per la conversione urgente

da chirurgia a robot assistita a open,

semplifica e velocizza i passaggi,

minimizza i tempi di conversione e responsabilizza soprattutto ogni operatore.

Tutti dobbiamo sapere che cosa bisogna fare.

Quarto punto è la formazione delle diverse discipline.

Cioè questa qua era la base per costituire un team robotico.

Tutti dobbiamo sapere cosa fare, tutti sappiamo dove sono le cose.

Poi dobbiamo aggiungere le nostre skill.

Nello specifico la chirurgia robotica e nella chirurgia generale trova maggior impiego in quelle che sono gli interventi un pochettino più complicati

perché la chirurgia robotica ha come vantaggio di quella di emulare meglio la mano dell'operatore.

Per cui principalmente sono interventi sul colon, interventi ad esempio di ernia reattale o interventi di resezione gastrica.

Qua vedete un paio di parentesi perché abbiamo definito i setup in base al tipo di intervento.

Abbiamo notato che il robot o stava a destra o stava a sinistra, con il bomba girevole o sta a destra o sta a sinistra principalmente.

Presenterò il caso del RAR sinistro, quindi il robot sta a sinistra per tutti gli interventi sul colon sinistro, intervento di miles eccetera eccetera, perché è quello che si verifica più frequentemente.

E questa qua è la roadmap della sala, sappiamo che la Vinci sta lì, sappiamo che lo strumentista è lì, la surgery box del materiale, cioè dove teniamo il carrello delle cose è in quel punto, perché la sala è ergonomica in questo modo, è facilmente accessibile, sappiamo che spostando il robot lì teniamo il corridoio libero, sappiamo come entrare, sappiamo come uscire, però tutto è schematizzato, anche un uovo che entra o qualcuno che non ha mai interagito con la chirurgia generale ma fa parte del team robotica,

Comunque sa dove mettere le mani. Naturalmente anche qua la posizione della sala è da adattare all'esigenza del caso clinico, non è una cosa che dobbiamo fare col paraocchi.

La checklist del materiale ci evita di errori o ritardi, perché semplicemente la sala della robotica sta al quinto piano, la sala della chirurgia d'urgenza ce l'abbiamo al terzo, per cui tutte le volte che ci dimentichiamo anche la più banale stupidaggine è in quella sala non c'è, aspettate un attimo, dobbiamo salire e scendere, quindi cambia di divisa, scendi giù, cambia di divisa, entri dentro il blocco, prendi la divisa, si perde un sacco di tempo.

Il materiale ci indica anche quante quantità e ci dà una spunta, non ci vogliamo portare la carta dietro, ho pensato al QR code perché prima di iniziare qualsiasi progetto è bene vedere se ci sono a disposizione tutte le risorse perché altrimenti incampiamo in gravi errori.

questo qua è il timing dell'intervento che abbiamo adattato

per la chirurgia d'urgenza

cioè per ogni modalità operativa

chi fa che cosa

e c'è tutto il dettaglio, sappiamo quando fare il docking

sappiamo che nel tempo della regezione

anastomosi eccetera eccetera

qua un po' semplificata però ci sono molti più dettagli

per concludere

la chirurgia robotica rappresenta

un valido alleato per aumentare la qualità di interventi

e l'outcome sul paziente

a patto che però vi sia del personale formato

sull'intero processo e ogni singola

l'attività che andiamo a svolgere, il controllo dell'uniformità dei comportamenti, cioè

tutti dobbiamo parlare la stessa lingua, e la valutazione costante dei risultati, perché

là sta nel miglioramento, perché non possiamo ottenere risultati diversi se facciamo sempre

le stesse cose. Grazie a tutti.

Grazie Gabriele.

Grazie Gabriele. È chiaro che la tecnologia ha portato tanti vantaggi anche in termini

di Outcome, non sono così sicuro perché io provengo fondamentalmente da tecniche laparoscopiche

con chirurghi che un po' la laparoscopia sono stati seminali e la cosa che mi ha colpito

Nel mio percorso professionale, avendo a che fare con questi soggetti, principalmente il professor Lorenzo Novellino, grande amico del professor Palazzini, e questa è una cosa che dico perché non voglio, la tecnologia è importante, aumentare le conoscenze, migliorare sempre,

ma diceva alle elezioni universitarie che la paroscopia, l'unico velo gold standard, è la colecisti, perché la sanno fare tutti.

Mentre invece si può sembrare un'affermazione forte, e lo è stata anche per me, perché in realtà abbiamo visto un'evoluzione importante di tecnologia,

la paroscopica, la paroscopica tetrodimensionale, robotica nei suoi sviluppi, ma questa cosa mi ha colpito perché fondamentalmente perché è nata la chirurgia robotica? Sono a Roma e opero a Sydney in Australia, visto che abbiamo un collega che proviene da là.

E quindi non ho capito se ancora i benefici, cioè gli outcome, sono sovrapponibili a dei buoni laparoscopisti, se i costi che dobbiamo sopportare sono sostenibili.

e attocco proprio piano se in realtà non è uno specchietto per dell'odio ma voglio pensare che

non è così per cui tutto come no no no so è solo una provocazione e però non è per me anche per

tutti e anche all'interno dei dei dei team non tutti usano non tutti usano per cui qualche

e che riflessione mi viene da fare. Detto questo, benvenuta tecnologia.

Io volevo giusto fare una riflessione, nel senso che molti di noi fanno robotica,

però ho notato che tranne poche realtà i tempi della robotica sono sovrapponibili alla chirurgia open,

In altri invece sono molto ma molto lunghi, per cui si riducono anche il numero degli interventi che una seduta può comunque contenere.

Quindi mi chiedo anche io, forse è una provocazione anche questa, se poi il gioco ne vale la candela considerando i costi che la robotica comporta.

non so forse se questi tempi un po' troppo dilazionati dipendono solo da una questione di praticità

che diminuiscono poi aumentando con i grandi numeri

beh forse magari ci sarebbe da pensare ma se rimangono elevati non so che dici

No, il progresso è giusto che vada avanti, però qualche riflessione in termini di... diciamo che deve essere economicamente sostenibile, non è per tutti, nel senso che io provengo da un ospedale, non dico di campagna, ma non è per tutti,

non ha senso spingere attività robotica se la macchina la utilizzi un giorno alla settimana, quindi l'utilizzo deve essere spinto, le macchine devono lavorare tutti i giorni, far lavorare queste macchine costa,

Al momento i benefici, non ho letto studi, ma sembra che gli outcome siano sovrapponibili alla tecnica laparoscopica e quindi niente, è una riflessione che faccio a voce alta, che non significa naturalmente che sono contro la chirurgia robotica.

La collega che parlava di chirurgia toracica e in modo particolare di timectomie, io vengo da un'esperienza totalmente laparoscopica dove il professor Lorenzo Novellino e gli interventi fatti a Strasburgo piuttosto che al Palazzini dimostrava che l'asportazione della timectomia sia per miastenia oppure per timomi poteva essere fatta tranquillamente con chirurgia toracoscopica.

Quindi una piccola incisione sotto il giugolo inventando su uno strumento di sollevazione del paziente e due trocar toracici e il timo viene via. Stiamo parlando di mille casi, una roba neanche pubblicata ma che meritava un interesse non dico solo nazionale ma mondiale per dire che le esperienze naturalmente evolvono ma poi la differenza la fanno gli operatori fondamentalmente.

L'osservazione che si fa è che sicuramente fare un intervento in chirurgia robotica comporta comunque un utilizzo di risorse umane leggermente inferiore

dal punto di vista proprio del numero di medici impiegati per l'intervento, cioè per fare un colon in open sicuramente meno di quattro operatori di solito non sono presenti,

perlomeno da noi nella nostra realtà

in ambito universitario

naturalmente

perché sono universitari

se lo fa in robotica sono due

questo sicuramente potrebbe essere

uno degli aspetti ma non il solo

ok

se non ci sono domande per i colleghi

che hanno disaminato proprio a 360 gradi

le loro esperienze

quindi introducendo anche argomenti

legati alla formazione

perché una delle parole che

ricorsa stamattina nella mia testa

è layout

standardizzazione, cioè c'è una forte esigenza

di essere

non dico pragmatici ma insomma

mettere ogni cosa al posto giusto

perché il risultato poi deriva da un lavoro

d'equipe e da

chi fa che cosa e dare un nome

alle cose che si fanno

diamo la parola

all'ultima relatrice ma non per

importanza

Carla Marzagora

Sì, Carla Mezzagora della chirurgia robotica delle Molinette, ci parlerà se esistono delle criticità nella conversione da robotica a chirurgia open,

visto che parlando di robotica è indiscussa la precisione che la robotica garantisce, però è stato anche detto che la robotica non è invincibile, non esclude delle complicanze.

Buonasera a tutti, anche io come i colleghi di questa mattina quando mi hanno detto il titolo ho detto

oh bene, e di che cosa parlo adesso? Racconterò la mia esperienza.

Allora io vengo da, intanto personalmente arrivo in sala operatoria, comincio come strumentista maxillofacciale

quindi una chirurgia decisamente specialistica dove facevo open, facevo microchirurgia, facevo endoscopia

laperoscopia, facevo tante cose ma non la chirurgia addominale, quindi per me il primo

problema è stato capire che cos'è la laperoscopia, che cos'è l'open addominale e che cos'è

la chirurgia robotica. Quello di cui oggi vi parlerò, le cause di conversione dalla

robotica all'open possono essere intraoperatorie, extraoperatorie, tecnologiche, come agire

in caso di conversione e la preparazione infermieristica ad una conversione. La preparazione che vedremo

sarà a più livelli. Robotica è open nella mia sala per molto tempo, anzi tuttora sono comunque due strade parallele,

nel senso che convertiamo veramente pochissimo e vi spiegherò anche perché.

Quando ho incominciato io con la robotica, facevamo robotica una volta alla settimana,

i pazienti erano iper scelti, quindi erano praticamente sanissimi, relativamente giovani

e l'unico problema che avevano erano di asportare il tumore e la prostata

e quindi era l'unico intervento che si faceva, una volta alla settimana facevamo quello

e una volta alla settimana la bariatrica.

La bariatrica ci dava parecchi problemi perché non abbiamo cominciato senza materassini,

senza kit, senza niente, abbiamo cominciato con il robot a tre braccia

e quindi siamo stati pionieri in questo perché comunque abbiamo un robot in azienda dagli anni 90

Vediamo quali possono essere le cause intraoperatorie

Fondamentalmente sono le emorragie

La causa principe, come abbiamo visto anche questa mattina, è l'emorragia

Perché? Perché ci possono essere distretti piccoli

L'addome è grande come cavità virtuale quando si insuffla

Ma sul torace ad esempio siamo in spazi ridotti

Possono esserci grossi vasi

E devo dire che per quanto abbiamo avuto un caso solo

o comunque la paziente è andata in arresto, perché è così, c'è poco da fare.

Oppure ci possono essere organi molto vascolarizzati o fragilità vasale,

questo quando si parla comunque di addome.

Le cause chirurgiche intraoperatorie possono essere infiltrazioni del tumore ad organi vicini,

quindi non è più quello che mi aspettavo, quindi c'è una causa differente,

allora o è troppo grosso il tumore perché purtroppo è molto invasivo

o abbiamo aspettato troppo ad operarlo

con le liste d'attesa si sono allungate

o il paziente ha rifiutato l'intervento

a noi è capitato anche questo

il paziente aveva fatto le visite

era pronto per l'intervento

covid

assolutamente non vengo in ospedale

rischi di morire per prendermi il covid

si poi rischi di morire perché c'è il tumore

però perché il tumore al reno è ingrossato

è diventato una roba

però gli hanno tolto lo stesso

sono riusciti a fargli una nucleo-resezione

le cause chirurgiche intraoperatorie

possono essere legate all'inesperienza della curva di apprendimento, abbiamo avuto un caso all'inizio quando il professore ha cominciato a fare urologia robotica

ad un certo punto ha detto non so bene che cosa fare, convertiamo e abbiamo convertito.

Adesso con anni e anni di esperienza, potrei quasi dire decenni, la differenza è che chi opera anche se ha meno anni di esperienza

fa una telefonata e dice sono a questo punto, o mi dà i consigli via telefono o viene in sala, oppure in sala sono in due, uno più esperto e l'altro meno e quindi dà direttamente i consigli e l'intervento non si converte in sostanza.

Le cause chirurgiche extraoperatorie sono legate soprattutto in chirurgia ginecologica per donne che soffrono di endometriosi, che hanno avuto diversi processi infiammatori, che quindi hanno delle problematiche legate comunque proprio allo stato fisico e quello purtroppo non è una cosa che si può prevedere più di tanto, che comunque insomma accade.

oppure se ci sono delle grosse reti, noi non ci hanno mai fermato le reti addominali

quindi voglio dire abbiamo operato lo stesso con difficoltà ma abbiamo operato.

Le cause chirurgiche comunque possono essere anche legate all'anatomia, malformazioni congenite del paziente

ho presente un caso dove hanno detto direttamente, quindi è stata una conversione per modo di dire

perché in realtà il robot non era stato vestito, abbiamo preparato direttamente il set da conversione

a fianco, che di solito per la prostatectomia non lo operiamo, ma questo paziente aveva subito

diversi interventi addominali, aveva un'anatomia tale per cui non è riuscito neanche a mettere i trocari

il chirurgo, quindi ha detto non aprite il set robotico, non aprite nulla e abbiamo convertito

il tempo, insomma quando ho capito che non riusciva a mettersi bene dei trocari ho detto

ho detto boh, passiamo oltre.

Le problematiche chirurgiche di un'emorragia quali sono?

Niente, probabilmente il discorso è che uno deve cercare di fermare l'emorragia.

Come si fa? Si mette uno strumento o il dito.

Nel caso del torace alla fine il chirurgo ha messo il dito

perché tanto non era così profonda la cavità

o se no con una pinza, una pinza di Jonin tendenzialmente.

È sempre importante considerare che non ci siano strumenti

che tengono qualche cosa perché nel momento in cui vanno rimossi bisogna staccarli.

Se il set conversione non è in sala, noi lo teniamo in sala soltanto con la chirurgia toracica

per una problematica di tempistica, se no con la prostata non lo prepariamo proprio.

Con tutti gli altri interventi è in una sala adiacente.

Come molti colleghi hanno già detto, anche la mia sala non nasce come sala robotica,

nasce in un altro modo, l'ospedale dove lavoro io tra un po' fa cent'anni e voi capite che parliamo di un qualche cosa che aveva altre esigenze

e quindi ovviamente abbiamo dovuto adattare noi, quello che è la sala operatoria, alla nuova tecnologia, agli spazi eccetera eccetera.

Come abbiamo visto comunque si tolgono i trocker, noi li togliamo, togliamo i trocker, si allontana il robot, si incide e si procede.

se trattengono qualche tessuto che può ledersi o provocare danno

comunque le pinze si possono usare le chiavi di rilascio strumenti

queste chiavi non le teniamo al di fuori dei set

perché ne abbiamo solo due

una tra l'altro, quella sulla destra

è quella per la strutturatrice robotica

ne abbiamo solo una

l'altra ne ho messo solo una di foto

tanto non è che sia fondamentale averle tutte

comunque ne abbiamo solo due su quattro set robotici

il problema è che l'utilizzo della chiavetta di rilascio dello strumento presuppone l'annullamento di tutte le vite che ci sono presenti

e quindi se i costi dello strumento sono elevati io butto via lo strumento, quante volte l'abbiamo usata? Nessuna

nessuna perché il chirurgo ha sempre detto no no no no no no, cerco di fare attenzione e tolgo lo strumento tagliando intorno

cercando di non ledere il tessuto, in quale caso si dovrebbe utilizzare?

Nel momento in cui c'è l'allarme rosso, non so se si intravede la croce rossa,

qua in realtà il robot era ancora vestito, è successo prima dell'intervento che andasse in allarme per conto suo,

si è poi spento da solo, il problema era banalmente che un telo era finito davanti alla colonna,

ha fatto sì che si surriscaldasse il sistema, io gli ho detto vabbè se ti vuoi spegnere spegniti,

Io ti faccio la foto nel frattempo, si è spento, abbiamo riavviato, ho tolto ovviamente questo tela da davanti, ho fatto attenzione che non ci finisse più, però mi serviva la foto, ho detto grazie, mi hai fatto un favore, perché è una foto recente dell'allarme rosso.

le problematiche tecnologiche sono appunto legate all'allarme rosso e all'allarme giallo

l'allarme giallo è un'allarme che dà come un problema recuperabile

l'errore recuperabile del sistema può essere sistemico

che sembra un gioco di parole ma nel senso che tutte e quattro le braccia vanno in allarme

oppure va in allarme un singolo braccino

si risolve dal campo operatorio in quel caso lì

quando invece l'allarme giallo sistemico si trasforma in errore rosso

non recuperabile

si può far ripartire

il sistema dopo il reset, c'è una procedura

che viene comunque spiegata

al momento

dell'affiancamento

della preparazione comunque

del personale di sala

è anche successo che il robot

avesse un braccio che dovesse essere disabilitato

perché si è rotto il braccio

sembrava una cosa strana ma il braccio si è rotto

durante l'intervento, è successo due volte

allora in un caso

dovevano usare solo tre braccia, quindi hanno detto, vabbè, chi se ne frega, elimino quello lì,

anziché quello esterno come si dovrebbe fare, era uno delle tre braccia all'interno, insomma,

hanno detto, vabbè, non importa, vestiamo l'altro, questo lo escludo, è finita la faccenda,

io l'intervento lo faccio con tre braccia, va bene così.

Nell'altro caso c'era l'urologo e ha detto, no, no, no, no, no, perché devo convertire?

Solo perché il robot ha rotto un braccio, io vado avanti con tre, ho imparato col tre braccia,

e vado avanti con tre, figuriamoci se rinuncio al caso robotico solo perché questo si era otto,

quel giorno avevamo giustamente tre interventi, li avevate tutti e tre con tre braccia.

Sono venuti i tecnici e hanno operato dalle otto in avanti di sera,

a noi abbiamo la fortuna che Torino-Milano non è così distante, quindi abbiamo telefonato,

hanno chiamato, hanno mandato i tecnici, hanno visto qual era il problema,

quindi c'è stata un'interruzione in sala un po' più lunga perché dovevano diagnosticare il problema,

ma fare una diagnosi robotica tecnologica, hanno però lavorato di notte, il giorno dopo abbiamo operato, senza interruzione per carità, non vogliamo mica interrompere una chirurgia così costosa.

Come agire in caso di conversione? Ribadisco, l'equipe comunque è formata, la strumentista sa cosa deve fare, il personale di sala, ci siamo parlati in più di un'occasione,

sa come muoversi, quindi chi rimuove il robot, chi fa una cosa, chi ne fa un'altra, non abbiamo particolari problemi.

La strumentista quindi ha competenze specifiche, perché? Perché siamo state tutte quante in qualche modo addestrate,

sembra un po' come i cani o gli animali, siamo state comunque preparate, formate per cambiare tecnica.

Il personale di sala ha idea di che cosa fare e di conseguenza grossi problemi non ne abbiamo avuti,

più che altro li ha avuti l'anestesista perché la paziente è andata in arresto e in realtà noi abbiamo fermato tutto finché non si è stabilizzata la paziente e non si è ripreso l'intervento in quel caso lì, negli altri casi di conversione sono stati relativamente banali per cui rimesso il paziente in posizione piana si è andati avanti.

ovviamente tutto il personale di sala ha esperienza su cosa fare, ha ricevuto una preparazione sia teorica che tecnica, come le ha ricevute queste formazioni?

Noi abbiamo fatto delle simulazioni, abbiamo tutte le echipe, l'anestesista, i chirurghi, il personale di sala, compresi gli os,

quindi dove mettiamo il robot, dove mettiamo il defibrillatore, in che posizione mettiamo il lettino, in che posizione mettiamo i carrelli che mi servono,

come faccio se devo entrare col carrello, se devo entrare col defibrillatore, abbiamo rivoluzionato la sala.

Abbiamo anche creato quella che noi chiamiamo la Bibbia robotica, nel senso che ci siamo messi a turno a scrivere,

quindi le strumentiste insieme hanno scritto che set servono e quindi i vari set, i vari fili, gli strumenti, le OS, anche le OS hanno collaborato scrivendo come va preparato il lettino operatorio,

quali sono gli strumenti, tutti gli ausili per il posizionamento che vanno sistemati e dove, abbiamo fatto, abbiamo un os che disegna benissimo, ha disegnato tutte le posizioni, tutti i set di sala, non siamo così tecnologiche da farle al pc quindi le ha fatte tutte a mano,

chi si occupa prevalentemente di anestesia

si è preoccupato di scrivere

i farmaci, ne abbiamo un alto livello

di standardizzazione

di tutto quanto perché comunque

abbiamo stabilito quali sono, con gli anestesisti

ovviamente, non è che li abbiamo stabiliti noi

però gli anestesisti ci hanno chiesto

questi sono i farmaci da utilizzare in queste diluizioni

questo è

in caso di, in caso di, in caso di

e quindi praticamente tutti

hanno collaborato a creare questo

librone e poi man mano abbiamo

Abbiamo scritto le varie varianti, le abbiamo fatte per tutti gli interventi che noi facciamo, dal più piccolo al più grande.

Ci si è evoluti ovviamente perché vuoi mica che cominciamo in un modo e finiamo allo stesso modo?

No, gli interventi sono cambiati, nel senso che abbiamo continuamente rivisto gli interventi, questa volta il medico ha preferito fare così,

allora vediamo se lo fa anche la prossima, intanto segniamo questo, segniamo quello, poi periodicamente vengono riscritte

perché a forza di mettere appunti su appunti poi diventa un caos, non si capisce più niente, quindi bisogna riscriverle, però abbiamo deciso di standardizzare i comportamenti di tutti e quindi anche chi inizia sa che inizia con questo numero di fili, questo set, questi strumenti e sa che si andrà avanti così.

Abbiamo anche scritto, quando siamo diventati un pochino più brave, come si esegue la tecnica, quindi a che cosa fare attenzione.

Bisogna sempre comunicare in maniera chiara, costruttiva, definita, univoca.

Passami il coso, dai, il coso cosa?

Io magari, che ormai lavoro con certi chirurghi da un tot di tempo, il coso so cos'è,

ma la collega

che magari

cos'è che vuoi? Non lo so

ci sono degli interventi che vengono fatti

magari talmente velocemente

talmente

senza bisogno di tante parole

il chirurgo non fa in tempo a pensare di volere uno strumento

che ce l'ha già in mano

altre volte no

l'esempio del pilota era un po' per scherzare

però comunque è importante

comunicare allo stesso modo e capire

perché uno può usare il dialetto

può usare il gergo di sala

può usare un riferimento di una battuta, può usare quello che vuole, l'importante è che chi c'è in sala capisca quello che sta dicendo, perché se io dico portatemi la macchina americana, sappiamo perfettamente che c'è un medico che dice muovete la macchina americana, questo è il robot, quindi mettete il robot, però se io lo dico in una platea come questa mi guardate tutti e dite scusa cos'è che vuoi, è importante questo.

Abbiamo anche avuto dei briefing sui comportamenti da tenere e dove avevamo sbagliato perché era la cosa più importante fare un confronto fra quello che avevamo sbagliato e quello che avevamo fatto giusto.

Quindi come implementare i comportamenti corretti e invece quello che abbiamo sbagliato e che quindi cosa non rifare o come poter evitare di fare gli stessi errori.

questo ci ha unito un pochino come gruppo

ha fatto sì che comunque sia con i chirurghi

sia perché anche con loro l'abbiamo fatto

non l'abbiamo fatto solo noi infermieri

cerchiamo di lavorare in gruppo

tutti insieme, in team, in squadra

ditelo come volete

comunque è un team robotico

la sala è dedicata esclusivamente alla robotica

e quindi abbiamo fatto insieme questo percorso

quindi ognuno di noi deve sapere

dove trova il materiale

i percorsi da fare

dove non perdere tempo

Nel tempo abbiamo 6 sette dedicati alla laparoscopia, 2 per specialità, 4 dedicati alla robotica, dell'imbustato ovviamente, 2 sette dedicati alla conversione che abbiamo deciso di assemblare in modo tale che possiamo fare tutti gli interventi.

Ovviamente sta alla competenza dell'astronautista preparare non tutto quello che c'è dentro ma quello che serve o che potrebbe servire.

abbiamo poi

una cestina piccola con

4 trocar e i due cavi

robotici perché in caso cadesse un trocar

in caso usassimo soltanto due strumenti

imbustati, insomma

per ogni evenienza

scusate, sono partiti

abbiamo ridotto al minimo

i set, questo è il nostro set

urologia e quindi ci sono

solo gli strumenti che si utilizzano

non c'è roba in più da lasciare sul tavolo madre

o roba del genere per scelta

questi sono invece gli strumenti robotici che vengono utilizzati con i due cavi e il monouso

le conversioni in 16 anni di robotica sono state tre casi per pazienti correlati

uno era un obeso, uno appunto quello che vi dicevo che aveva un'anatomia tale

per cui era impossibile riuscire a farlo

e uno invece per un problema di aderenze tali che non riuscivano a risolvere

alla fine era un macello

tre emorragie e un caso per il dubbio del chirurgo

che era quello però all'inizio della sua attività robotica

secondo me prevengono la conversione da robotica ad open

intanto una buona valutazione del caso chirurgico

una buona conoscenza dell'intervento

che quindi sono tutte tecniche

cioè technical skill

ma anche una cosa importante

di cui nessuno ha parlato oggi finalmente

posso dire una cosa nuova

che a volte i pazienti arrivano e dicono

ah ho visto su google

Google, vedo che molti fanno sì con la testa, vuol dire che comunque ho visto su Google l'intervento in robotica, lo voglio anch'io, no guardi è capitato di recente un medico che ha detto no perché nel suo caso l'intervento in robotica può essere fatto benissimo in laparoscopia, la tecnica è perfetta, costa molto meno, non ha le complicanze, la robotica non aggiunge nulla, è solo un costo per l'azienda,

quindi se lei si vuole far operare in questo centro non lo faremo in robotica, punto.

Questo ha insistito, insistito, insistito, ma il medico ha detto no, punto.

Cioè la mia professionalità mi impone di dire no, ho un'alternativa,

non saprei come giustificarlo un altro tipo di tecnica, non ha senso.

Quindi per rispondere alla domanda in realtà non è un problema nel senso che se uno è formato,

sa che cosa deve fare, in realtà no, non è più un problema il discorso, forse quando abbiamo iniziato

c'era più un discorso di timore, non so bene come muovermi, quindi la conversione teniamola sempre lì.

Per quel che riguarda la formazione specifica, ve l'ho detto all'inizio, io nasco come strumentista maxillofacciale,

ho fatto un mese in chirurgia generale al trapianto di fegato, dove mi hanno sopportata per un mese

a strumentare interventi in open

perché altrimenti io non avrei potuto

fare quello che faccio attualmente

poi man mano che sono arrivate

altre specialità o interventi

specifici sono andate perché

le molinette ha questa divisione a padiglioni

quindi noi abbiamo una sala robotica

tre chirurgie, una urologia

uno torino eccetera eccetera

quindi sono andata

una volta a vedermi un intervento

di esofagectomia, un'altra volta

un intervento di lobectomia

a vedere gli interventi, come si svolgevano perché altrimenti non avrei avuto le idee molto chiare.

Sono venuti dei colleghi delle altre specialità all'inizio perché comunque avevamo la collega dell'urologia

e la collega dell'archeologia generale che venivano, quando abbiamo introdotto la toracica

venivano i colleghi della toracica e poi abbiamo anche imparato e quindi siamo arrivati ad un buon livello.

poi un'altra cosa importante

è sempre importante capire

chi ho di fronte

cioè la persona che sta arrivando

come nuova collega

ha esperienze di sala? Sì

allora procederò in un determinato modo

ha esperienze di sala? Strumenta? Sì

allora impara la chirurgia robotica

ha esperienze di sala ma non strumenta

deve imparare una serie di cose

non ha esperienze di sala

mani nei capelli, no vabbè

imparerà

che è quotidiano

no no

però comunque adesso abbiamo una collega

che è arrivata dalla rianimazione

e una che è arrivata dal pronto soccorso

allora dal pronto soccorso è arrivata come strumentista

una settimana ed era autonoma sulla chirurgia robotica

la collega che è arrivata dalla rianimazione

no

perché ovviamente non può

però comunque ci stiamo lavorando

ci saranno delle tempistiche

che hanno imparato a fare riferimento

alla nostra bibbia robotica

che consultiamo ancora, perché a volte

vengono dei dubbi su interventi che si fanno di meno

perché

nonostante gli anni, voglio dire

adesso faccio chirurgia robotica tutti i giorni

facciamo uno o due interventi

dipende anche l'entità dell'intervento

gli esofagi ci prendono tutta la giornata

la cistectomia

con ricostruzione vescicale ci prende

tutta la giornata

mentre le prostate

le prostate e i bypass ne facciamo due al giorno

i timi e l'obettomia ne facciamo due al giorno, stanno spingendo per farne tre ma il problema non è tanto infermieristico quanto vogliamo dirlo economico perché costano, facciamo tanti interventi l'anno però i costi sono sempre alti.

per rispondere al discorso costa di più costa di meno se uno ha la fortuna di lavorare come me con il professor Morino

il professor Morino dice che lui lavora meglio senza il robot ma lui perché appunto come Novellino

come altri professori che hanno un certo tipo di capacità il robot se lo mettono in tasca

altri che sono bravi ma non hanno le stesse capacità tecniche con il robot riescono meglio

meglio. Poi nella realtà molinette ci sono ancora tanti interventi in open quindi gli studenti

riescono ancora ad imparare un pochino di open, certo la laparoscopia si fa tantissimo, la

robotica è una laparoscopia di alto livello quindi paragonabile alla laparo mentre la tecnica open

è proprio un'altra cosa. Siamo passati da questo ieri quindi da una chirurgia tradizionale a una

una chirurgia laparoscopica, a questo oggi, che la telemedicina, il metaverso, l'intelligenza artificiale

di cui c'è stato qualche accenno, di cui si parla, si parlerà, cosa succederà, cosa sarà il domani, non lo so,

l'importante è rimanere comunque insieme a lavorare come equip, come squadra, come gruppo, come volete voi,

Voi definitevi come meglio credete, ma non da soli, non infermieri versus chirurghi o versus anestesisti,

ma come gruppo infermieri di sala operatoria che lavorano insieme ad altre persone di sala operatoria.

Vi ringrazio per l'attenzione.

Grazie Carla, grazie perché questa relazione, nel momento del suo sviluppo,

mi ha fatto fare un pochettino

una sintesi della giornata

ha toccato proprio tanti aspetti

di cui si è disaminato stamattina

cioè nel momento in cui si parla

di linguaggio, si parla di chiarezza

si parla di univocità

di definizione

si fa un chiaro riferimento

a quello che è una problematica importante

che attiene anche alla non technical skill

cioè la comunicazione come elemento

fondamentale per unire

un team di persone

formazione

situazione, confronto, briefing, debriefing mi hanno fatto pensare alla costruzione di un team a 360 gradi, quindi ha veramente toccato tantissimi argomenti,

ripercorrendo anche un po' la storia perché le affermazioni che ha fatto alla fine Carla hanno disegnato, lei ha la fortuna di lavorare con il professor Morino

che è un grande chirurgo e ha fatto

un'affermazione forte rispetto

al tema della giornata, chirurgia robotica

si trova bene

ma fondamentalmente

un chirurgo laparoscopico

importante

che ha abilità di un certo tipo

skills, visto che si continua

non ha nessun problema a lavorare

in bidimensione

quindi la bidimensione per lui è

un qualche cosa di assolutamente normale

fin tanto che arrivano a fare anche

anche chirurgia di altissimo livello.

Probabilmente per i giovani è una sicurezza,

diventerà sicuramente una sicurezza come lavorare in chirurgia laparoscopica tridimensionale,

quindi acquisire quelle capacità che l'occhio umano ha,

la chirurgia robotica le espande in maniera perfetta,

oltre ad unire una gestualità delle mani che ovviamente la mano umana non ha,

ma in realtà si possono fare cose dignitosissime anche in chirurgia laparoscopica, assolutamente.

Quindi grazie perché questa cosa mi ha permesso un pochettino, se siete d'accordo, di chiudere la giornata,

si è parlato di costi, di sostenibilità, tutti argomenti che devono essere tenuti ben presenti.

Questo mi ha permesso appunto di fare una sintesi, se vi trovate d'accordo, per la chiusa della giornata.

Detto questo, naturalmente arriva il momento del dibattito e io mi auguro che qualche domanda i relatori la facciate.

Rompo il ghiaccio.

Formazione in chirurgia robotica.

Al di là delle esperienze dalle quali proviene, quindi la faccio al collega di Cagliari, a te Carla, ma anche alla collega del Catinara,

al di là delle esperienze che fanno la differenza in un percorso formativo,

è chiaro che nel momento in cui ho abilità provengo da un altro istituto, quindi ho già delle competenze che posso spendere,

quindi accorcio il percorso formativo.

Quanto tempo è richiesto per far sì che un infermiere che approccia la chirurgia robotica possa camminare con le proprie gambe?

Se è una domanda a tutti, rispondete se volete.

Ok, dal mio punto di vista dovrebbe essere quantitativo, non qualitativo, cioè non il tempo ma il numero di interventi, perché in sei mesi mi può capitare di finire in sala di chirurgia robotica tre volte, in queste tre volte vedo sempre lo stesso intervento per cui ho una formazione di sei mesi in chirurgia robotica, vuole dire tre interventi, se invece dico ho 50 casi in curriculum è un discorso un po' diverso.

Quindi quantità di interventi?

Per noi anche, perché io nella mia formazione non ho mai fatto la paroscopia.

Noi non facciamo la paroscopia o open o endoscopia o robotica.

Non viene eseguita forse un intervento ogni tanto nella paroscopia 3D.

Quindi la nostra formazione è fai tot prostate, quando il collega che ti forma decide che sei pronto fai autonomamente, uguale per i reni.

Il mio caso è comunque di una sala dove si fa solo chirurgia robotica e quindi facciamo prevalentemente urologia

e nel giro di un mese una persona ha già visto tanti interventi di conseguenza

e può essere autonoma dal punto di vista dell'urologia

mentre per la toracica che ne facciamo due sedute al mese le tempistiche saranno più lunghe

però concordo sul discorso di quantità perché comunque è proprio necessario capire come funziona l'intervento

come funziona il robot lo si impara nel giro di una settimana

ma le criticità dell'intervento sì, anche secondo me c'è il discorso proprio di quantità di interventi

La relazione uomo-macchina, al di là del fatto che la quantità, come in tutte le cose, il nostro lavoro è fatto con le mani, più fai e più, quindi sicuramente è una risposta che posso comprendere, ma quali problemi pone la macchina, come interagisce l'infermiere con la macchina, se pone tanti problemi, se questa cosa è risolvibile in un mese ho capito tutto,

perché quando tu devi rispondere

una macchina non funziona

e comincia a diventare il panico

è una domanda da ignorante

no nel senso che

io dico sempre

alle colleghe quando le affianco

che io posso anche spiegarti tutti gli errori

che possono capitare ma l'importante

è capire quando c'è l'errore giallo

se del singolo braccio

c'è una metodica

e quando invece di tutto

il robot allora può evolvere

in errore

non recuperabile

e allora bisogna fermare l'attività

e spiego la sequenza

in realtà è più importante

che abbiano l'idea di dove andare a recuperare la sequenza

che non ricordarsi questa roba

non c'è da lavorare anche in questo senso

nel senso che comunque

è capitato anche che si bloccasse il robot

perché è andata via la corrente

e praticamente il sistema era collegato ad una spina

che nessuno sapeva non essere collegata

al gruppo elettrogeno

un pezzettino di plastica e uno non capisce

No, però quell'unica spina non era collegata al gruppo elettrogeno quindi non è partita, si è bloccato il robot, abbiamo dovuto spegnere tutto, ripartire, abbiamo scollegato perché le abbiamo provate tutte perché non si riaccendeva e quindi abbiamo anche staccato le spine, cambiato le spine, abbiamo scoperto che quella era l'unica della sala, infatti non la usiamo più per collegare il robot.

però appunto in quel momento lì io dirigevo, fate così, fate così, fate così e le altre hanno tutte obbedito

e poi abbiamo scritto fisicamente che cosa...

Esistono competenze ma non succedono le cose.

Sì, fondamentalmente sì perché per fortuna ne succedono anche poche, ecco.

Però quando succedono se non rispondi sono...

Eh sì, ma perché siamo, allora diciamo che ci siamo tre le strumentiste esperte su un gruppo di otto

e bene o male una è sempre presente

o al mattino o al pomeriggio

cerchiamo di essere sempre presenti

quindi l'indicazione alla soluzione

la danno le ferriste

perché nella nostra situazione

le tre strumentiste esperte

sono quelle che comunque hanno

più anni di esperienza e più casi alle spalle

grazie

però una cosa volevo dire

che a differenza

dell'ingresso

quello che è successo in Sicilia

ma credo che sia la filosofia

della robotica, quindi in questo caso di Abimedica, è quella che rispetto all'ingresso di tecnologia

in sala operatoria, in cui sei un poco poi abbandonato, nel senso ti spiegano la colonna di lavaroscopia

e finisce là, il progetto formativo della robotica è un progetto diverso, nel senso che Abimedica

ti segue per almeno tre mesi, quindi tu hai uno specialist sempre in sala, che ti aiuta nella formazione,

anche nel risolvere un problema che il sistema non è collegato al sistema internazionale

o quando noi abbiamo avuto esempio anche noi un problema sul braccio

lei ci ha aiutato a risolverlo e quando lei non lo sa risolvere chiama comunque i vertici

e quindi nel giro di poco hai le risposte.

Quindi questo aiuta anche il giovane infermiere che si approccia in questa formazione

essere più aiutato rispetto a noi vecchi infermieri diciamo abbandonati alla tecnologia, ti arrivava la piattaforma elettrochirurgica, spiegazione di 5 minuti e via, invece in questo appunto la presenza dei sistemi informativi, in questo la robotica dovrebbe essere, in questo il sistema abimedica dovrebbe essere come dire anzi di emulazione all'ingresso di altri sistemi aiuta.

riguardo invece al discorso che hai detto tu uomo macchina

io ho avuto un confronto con dei colleghi

in cui hanno fatto degli studi anche a livello internazionale

in cui dicevano che il vecchio fra virgolette infermiere esperto

difficilmente si approccia alla macchina

perché noi un po' abituati a toccare il ferro

avere il ferro nelle mani

ci piace la chirurgia come dire

quella bello, devi vedere il sangue

una zona di comfort insomma

il sangue nel senso che ti prepari

il tuo bel tavolo

ti metti sul tuo sgabellino

e quindi la nostra vecchia impostazione

il giovane invece è più

abituato perché comunque nasce

con il telefonino nelle mani, nasce con la

playstation nelle mani

quindi il problema qual era? Era che al momento

della conversione però

l'infermiere giovane non la sa fare

e quindi l'idea

era quello che riguardo anche al discorso di

stamattina, riuscire a

a creare delle zone di comport insieme, nel senso che tu devi cercare l'infermiere esperto anziano

che si avvicina a questa tecnologia e di contro l'infermiere giovane che vede nell'anziano quello che può aiutarlo.

Quindi solo così riesce a superare un pochino il discorso uomo-macchina al vecchio stampo,

perché alla fine l'infermiere giovane è nato con gli strumenti nelle mani,

quindi gli piace come dire

tutta questa tecnologia in sala operatoria

e quindi potrebbe essere

sono d'accordo

che il mix fra esperienza e gioventù

è importante per far uscire

le infermierie del futuro

ma sta di fatto che comunque

sono sempre i numeri

quelli che aiutano

perché chi fa tanta robotica

la formazione

anche se la fa sul campo

è comunque più facilitato

di chi fa magari

uno o due interventi in un mese

tre interventi in un mese

quindi i numeri sono quelli

che giocano la parte più importante

c'è la collega in fondo

che vuole fare una domanda

una piccola precisazione

perché forse tante persone

non sanno delle cose e forse bisogna

saperle

i capitolati che vengono fatti dai primari

prevedono che all'interno

vengano richieste delle cose tra cui la formazione

le gare d'appalto

che nelle vostre realtà

prevedono

anche la parte formativa

Sulla parte robotica, io ripeto faccio il coordinatore da un anno e mezzo, c'è scritto sulle gare delle aziende che ci sono due tipi di formazione al quale tutto il personale della robotica deve partecipare, non ce la dobbiamo inventare una formazione, ce la devono dare che è un altro conto, sono due di cui c'è una prima parte che è una formazione sull'uso della macchina

E io vi consiglio, perché è una cosa ministeriale, che tutto ciò che va attaccato a rete, personale, infermieristico, deve fare la formazione almeno il 50%, anche le elettrobistorie.

Quindi pensiamo a un mostro come questo.

Seconda cosa, ci sono tutta una serie di cose per le quali quel mostro si potrebbe bloccare e non può essere dato dall'esperienza.

Perché il secondo corso che si fa, e ve lo dico perché nella mia realtà devo mandare delle persone e le fanno annuali, il secondo corso è del supervisor, cioè quando quel mostro si blocca per qualsiasi motivo che possa essere per esempio un blackout e il blackout vi va a rompere un'arteria, muovere quel mostro se non si è supervisor e non c'è la formazione su questo è un problema.

Quindi non dobbiamo mettere in mano la formazione all'XY, le aziende lo prevedono, la Bimedica ogni anno fa due corsi, uno lo fa a Milano e uno a Roma, oltre alla disponibilità che vi dicono sono venuti tre mesi, non è vero, nelle gare c'è scritto quanto devono venire, quante volte, il come e il quando, quindi attenzione perché questi sono mostri che possono essere veramente pericolosi.

Non so perfettamente, pur non essendo un esperto di robotica, che le aziende che approcciano sono molto vicine, è una sottolineatura, ma è certamente così.

Non l'ho detto, però io li ho fatti entrambi e un'altra collega anche, più che tre mesi sono venuti all'inizio e ogni volta che abbiamo cambiato il modello sono sempre venuti.

La differenza è che passare dal tre braccia al quattro braccia è stato come guidare la bicicletta e come prendere la patente.

Aspetta fammi finire, il discorso è che abbiamo tutti fatto il corso dove la Bimedica ti lascia il diplomino che hai seguito il corso eccetera eccetera.

Quando abbiamo preso il Trebraccia, sono stati parecchi, sono stati per tutto un anno in sala, siamo cresciuti con gli ingegneri che venivano, quando abbiamo cambiato i modelli abbiamo rifatto il corso, la giornata formativa medici e infermieri dedicata, sono venuti per un tot di tempo, avendo già esperienza, diciamo che la nostra curva di apprendimento è stata più veloce, io ho parlato di formazione per quel che riguarda la conversione, per quel che riguarda altre cose,

Ma tutti quelli che lavorano in sala hanno avuto l'affiancamento da bimedica con la giornata dedicata a questo, cioè a fine intervento è venuto comunque lo specialist e ha fatto sì che spiegasse tutta una serie di cose a chi non le aveva fatte perché altrimenti mettere in mano una macchina del genere comunque non è una cosa banale, per quanto possa sembrare un giocattolone di plastica e siamo andati sia io che un'altra collega a Milano in due tempi diversi comunque a fare le due giornate formative.

io parlo di autoformazione

sul campo

perché il problema è

di capire la tecnica chirurgica

che si utilizza, quello che piace a quel chirurgo

che cosa facciamo noi in quella sala

ma la formazione generale

relativa al robot, ci sono anche persone

che poi non lavorano più in sala robotica

che comunque l'hanno fatta e che l'hanno messa nel curriculum

questo è fondamentale

non è stato detto, forse è stato dato per scontato

ma questo è stato fatto comunque

comunque, anche perché qualsiasi cosa, dal materassino all'elettrobistore, al posizionatore, a qualsiasi cosa comunque viene fatto un momento di formazione più o meno lungo, adesso stiamo usando delle suturatrici differenti, ma comunque sia lo specialist viene in sala, le prime volte perché ce l'ha fatta provare a secco, nel senso che abbiamo suturato dei materassini, dei pezzi di carta, delle altre robe, ma è venuto in sala il giorno in cui l'abbiamo usato sul paziente,

perché comunque noi siamo comparse in un teatro operatorio dove il protagonista è il paziente,

però perché io vado in galera se gli faccio del male, fondamentalmente questa cosa io ce l'ho molto chiara.

Ovvio che si parlava di formazione infermieristica fatta dai colleghi perché l'ingegnere che viene non mi parla della conversione,

mi spiega che cosa fare, come muovermi, come muovere il robot e anche nel caso se il robot si blocca,

c'è una leva da schiacciare

da tirare su davanti

mi spiega tutte queste cose

facciamo la simulazione anche

se il robot dovesse spegnersi

non riesco a muoverlo

cioè noi abbiamo

solo che in una relazione

non si possono

noi le usiamo tutte

anche perché altrimenti

no no ma

su questo tipo di aspetto

non lo puoi fare

nel senso che io parlavo

di una formazione specifica

Perché adesso abbiamo i corsi, abbiamo tante di questi rappresentanti.

No, anche perché si parla di competenze specialistiche, si parla di infermiere specialista, eccetera.

Il concetto è utilizziamoli, ma non solo utilizziamoli, ma visto che ci vengono garantiti dall'azienda, forse non usano, ma perché non doverli usare?

perché non doverli

il taglio era relativo al discorso

conversione, cosa fare in caso di

non imparo ad utilizzare

ovvio che tutte queste cose mica le ho imparate così

a caso, a tentativi

le ho imparate perché me le hanno spiegate

ho fatto il corso in azienda

il corso a Milano

i due giorni all'Oieo

vogliamo chiedere

quanta gente ha fatto questo corso

non lo so

io so che comunque

Abimedica decide

Abimedica decide di mandare al corso, la cosa funziona così, su un gruppo di 30, per esempio di noi che siamo 35 per cui dobbiamo essere tutti formati,

noi non lavoriamo unicamente nella sala robotica ma andiamo in rotazione come avevo detto prima.

prima. Solitamente la scelta innanzitutto fa il corso del coordinatore e poi dopodiché a rotazione

vengono mandati piccoli gruppi di noi strumentisti per fare questi corsi. Naturalmente nel mentre

che c'è il tempo di svolgimento tra un'edizione e un'altra del corso, Abimedica non lascia mai,

ora non voleva essere una relazione a sponsor dell'Abimedica, a sostegno dell'Abimedica,

Quindi per questo ci siamo concentrati più che altro su quella che è la formazione nel passaggio tra la conversione da robotica a open, che questa è quella che riguarda noi, ecco perché l'abbiamo definita come il nostro processo formativo.

mentre quello che riguarda la robotica viene curato da Abimedica e Abimedica se ne occupa interamente

non ci abbandona mai, è presente in sala sempre con uno specialist

per esempio per quanto riguarda, no no ci devi credere perché nella nostra realtà attualmente

dove è stata previsto

te la garantisce la Abimedica, te la garantisce la tua azienda, è molto differente

me lo garantisce la mia azienda

molto differente

Benissimo, però ti dico è sempre presente, certo viene pagata per farlo, è sempre presente in un momento dove siamo passati da un utilizzo specialistico, quindi solo dell'urologia del robot, a un utilizzo multispecialistico e quindi loro accompagnano come devono fare, naturalmente sono pagati per farlo tutto il percorso.

Quindi è una formazione fatta per l'utilizzo della macchina in sé. Quella su cui noi ci siamo focalizzati è la criticità nostra nel passaggio da un intervento che è paragonabile, sovrapponibile, solo per rischi diversi che ci sono in robotica, però è la stessa della laparoscopia.

Alcune criticità sono differenti, come no, e quindi bisogna conoscere la macchina, ma questo viene fatto.

Grazie. Altre domande?

Diversamente, vi ringraziamo tutti per aver residuto fino alla fine e alla prossima.

Grazie.

Sì, ma quello è stato detto stamattina.

Questo è stato ampiamente detto, abbiamo bisogno di associati, sono 35 euro ben spesi e quindi ha ragione Cara,

iscrivetevi, mi auguro che siate tutti iscritti

o se non lo siete

approcciate l'associazione

perché è importante al di là dei 35 euro

grazie