Massimo CARLINI emicolectomia dx

Innanzitutto buongiorno a tutti e benvenuti nel sale operatorio del Santo Eugenio.

Sono Massimo Carlini, sono lieto di ospitarvi nelle nostre sale che nonostante questo periodo

davvero difficile e duro riescono a lavorare garantendo un'attività chirurgica più che

adeguata compatibilmente con le necessità di accoglienza dei pazienti epidemici.

noi oggi facciamo due interventi di emicolettomia destra

totalmente laparoscopica

vedrete qualche differenza rispetto ad altre tecniche

la faremo solo con 3 trocar

sarà totalmente intracorporea e questo è ormai abbastanza comune

vedrete il controllo col verde endocianina

Vedrete l'installazione endoluminale di probiotici per ridurre la quota parte di batteri collagenasi produttori a protezione dell'anastomosi.

Vedrete un emostatico, vedrete una tecnica chirurgica che ormai è standard per noi.

Ma prima di parlare di questo vorrei che la dottoressa Maria Rosaria Mastrangeli presentasse il caso e mandasse le slide che ha preparato.

Grazie.

Grazie, buongiorno a tutti, io sono Maria Rosaria Mostrandi, specializzata al quinto anno

per quanto riguarda il caso che presentiamo oggi, il primo caso è una donna di 72 anni

non fumatrice, non riferisce allergie né terapia domiciliare

in anamnesi patologica remota non abbiamo patologie significative

per quanto riguarda la patologica prossima, la signora lamenta a settembre 2020 una forte astenia

motivo per il quale esegue degli esami ematici che mostrano un valore di

emoglobina di 6 grammi decilitro.

Aspetta Maria Rosaria, state vedendo le immagini?

Le vedete? Mi date notizia se vedete le slide?

Bene, grazie.

Sì, stiamo vedendo.

Grazie, grazie.

Esatto, quindi mostra questa emoglobina di 6 grammi decilitro

che richiede delle trasfusioni ovviamente.

Esegue una colonoscopia ad ottobre che mostra una lesione ulcerata

a livello della valvola ileocecale sospetta per adenocarcinoma che viene confermato dalle

biopsie come adenocarcinoma invasivo e vedete l'immagine in basso. La TAC, total body, non

mostra lesioni ripetitive ma conferma la presenza di un ispessimento a livello del colon ascendente

che appunto retrae il tessuto adiposo circostante. Per quanto riguarda la preparazione dei nostri

pazienti, eseguiamo una profilassi antibiotica che viene eseguita 48 ore prima dell'intervento,

quindi due giorni prima con amoxicillina, acido clavulanico e metronidazolo. Questa profilassi

viene continuata poi come terapia al giorno zero, quindi il giorno dell'intervento e nella

prima giornata post-operatoria. Per quanto riguarda invece l'assunzione di probiotici

che somministriamo al paziente da una settimana prima, viene fatta una somministrazione anche intraoperatoria all'interno dell'anastomosi

che vedremo più tardi e poi viene prolungata sempre per via orale per altri 5 giorni.

La preparazione meccanica in questo caso viene eseguita con una dose di politilenglicole PEG.

Come prepariamo i pazienti secondo la nuova dottrina del microbiota?

Abbiamo messo a punto una preparazione 2.0, che rispetta i criteri dell'ERAS perché ha una piccola somministrazione di polidilenglicole in prima giornata,

non modifica molto l'equilibrio idroelettoritico-colico.

E poi per os l'antibiotico non endovena, perché sappiamo appunto da questa dottrina microbiota

che la flora batterica che il microbiota va manipolato riducendo la quota parte di batteri

con la genasi produttori e le somministrazioni endovena alterano il microbiota,

mentre invece quella per os no.

Per cui avete sentito che la preparazione antibiotica nostra è per os, nei due giorni precedenti all'intervento, giorno 0 e giorno più 1.

Ora ci siamo, vedete questo è il campo operatorio, la paziente è in decubito supino, gli arti inferiori sono chiusi, il destro è a disposizione dell'anestesista, invece il sinistro è chiuso perché gli operatori sono alla sinistra della paziente, come avete visto.

abbiamo tre trocar

se l'ottica esce un attimo

inquadra l'addome

abbiamo un trocar

paraombelicale a sinistra

un paio di centimetri a sinistra dell'ombelico

abbiamo un trocar

sulla pararettale sinistra a metà strada

tra l'axifoide e l'ombelico

ed è il trocar della mano destra dell'operatore

abbiamo poi un terzo trocar

che è sulla linea mediana

alla ombelico pubblica

esattamente a metà di questo

ecco la nostra tecnica a tre trocar

ormai è consolidata, abbiamo fatto oltre 300 interventi in questo modo.

Una volta messa in posizione di ruota a sinistra senza trendelle imburneanti,

a meno che il trasverso non debba essere spostato,

il primo punto è l'identificazione dell'asse mesenterico superiore

e sollevando questa plica noi vediamo immediatamente invece i vasi gliocolici dal loro origine.

Allora, in questo caso, nel successivo faremo forse una CME, perché è un cancro molto avanzato,

vedrete, richiederà una linfettomia lungo mesenterica, ma in questo caso faremo una linfettomia standard.

E quindi non andremo a scoprire troppo la vena mesenterica superiore.

Ho queste mascherine molto belle che mi cadono continuamente sul naso.

Ok, perfetto, grazie.

Allora, quindi iniziamo subito col preparare il punto. Noi lavoriamo da sempre ormai con un disettore a radiofrequenza che ci consente di fare tutto l'intervento, poi ve lo preciseranno i miei collaboratori,

Tutto l'intervento senza mai dover chiudere i vasi con suturatrici, clip, hemoloc, eccetera.

Abbiamo fatto oltre mille interventi di resezioni colorettali per cancro senza mai dover chiudere un vaso.

L'abbiamo pubblicato anche sul World Journal of Surgical Oncology e poi ne vedrete i dettagli.

Il primo tempo è l'apertura lungo la vena mesenterica superiore del mesocolon destro.

Quindi con di fatto sostanzialmente una CME non spinta, ma comunque scoprendo questo vaso, in modo da identificare l'origine dei vasi ileocolici.

Ecco, allora procediamo.

che servono

e allora

quando tu hai detto

perdonaci

ti abbiamo perso

per un attimo andate via la voce

puoi ripetere?

sì, questo l'ho sentito

ecco, tu con la tua esperienza

hai detto

abbiamo questa pista

però tu hai detto

un punto di riferimento

certo che sì

allora

Il primo punto è ovviamente quando possibile la fossetta duodenale, nel senso che in molti casi è trasparente come questa

e quindi il ginocchio duodenale inferiore e la terza porzione duodenale sono molto ben evidenti.

Una volta identificato il primo landmark, il duodeno, sollevando al di sotto alcuni centimetri quella che si tende è la corda dei vasi liocolici

e di conseguenza, non parallelamente ma quasi a questa, c'è l'asse venoso mesenterico superiore.

Poi ovviamente l'altro punto di riferimento estremo rispetto al doten è l'ultimanza,

in questo caso con il ceco appeso alla parete, ma vedete l'ultimanza, la valvula cecale, l'appendice.

Quindi il punto di repere è quest'area.

Ok? Grazie. Allora noi adesso andiamo avanti cominciando a portare via dalla vena mesenterica superiore il cellulare lasso.

Ovviamente lo strumento, adesso parliamo un po' di tecnica, poi parliamo di principi di tecnica, quando vedrete qualche slide della nostra casistica.

Ecco, diciamo che ci si abitua a considerare lo strumento davvero sicuro perché non eroga energia al di fuori delle branche e pertanto quello che è compreso nelle branche prima ancora di azionare qualunque tipo di energia meccanica termica è l'unica parte che verrà di fatto trattata, chiusa, coagulata, sezionata.

Allora, recupereremo tra un attimo un piano, diciamo che è quello anatomico, perché per adesso stiamo scoprendo, eccolo qui, già qui è apparso il piano più anatomico.

Vedete che è quello che ci porterà alla dissociazione dei due foglietti embrionari del Gerota e di Tolt.

Ok, allora qui già, avendo sollevato in questo modo, io in trasparenza vedo la vena ileocolica.

A me piace fare una mostrasi molto minuziosa, sfruttando quella che è una vera bipolare, fantastica, e quindi non mi piace avere il rosso nel campo.

Devo ringraziare anche Giorgio Palazzini, ovviamente non solo perché mi ha invitato a operare, ma perché mi ha mandato le mascherine del mio colore, il blu, e quindi odio i colori che sono sul caldo, il rosso, il giallo e l'arancione, quindi non mi piace vedere sangue nel campo operatorio.

Ok, andiamo avanti.

Benissimo, adesso cominciamo quindi al davanti dei vasi leocolici,

poi se serve andare ancora più all'origine lo facciamo senz'altro, ma andiamo verso il duodeno.

Lasciamo quindi, e togliendo l'attenzione voglio vedere che non ci siano microsanguinamenti, non ce ne sono.

Ok, quindi adesso possiamo sollevare a destra dei vasi leocolici,

abbassando quindi l'arteria, che vedete è questa,

e quindi cominciando a preparare il ginocchio duodenale, anzi ormai la terza porzione è duodenale,

passandoci al davanti in questo modo, ecco qua, e cominciamo a scoprire tutto il duodeno dal davanti,

quindi passando nell'area che in questo caso lo rende ben visibile, con uno scollamento smusso,

qui gli abbiamo dato una scaldatina, poco male, ecco qui, cominciamo a preparare i vasiliocolici qua dietro,

Ritorniamo quindi tra i vasi mesenterici e i vasi gliocolici.

This way.

Ok, e finiamo di abbassare il duodeno che non è sceso e dovrà scendere completamente ovviamente.

Questa è la scella gliocolica e mesenterica.

E già, cominciamo, continuiamo ad abbassare il duodeno sul piano anatomico.

Dimmi pure.

Esattamente, allora dicevo che mentre si passa alla radice del meso in realtà non si è su un

piano anatomico, poi superato e andato a destra rispetto ai vasi mesenterici superiori si recupera

il piano anatomico di distacco

tra appunto la fascia

di Gerota e quella di Told

che rimane in alto

vedete che non ho bisogno di 4

di 5 trocar purché la mano

sinistra lavori, la mano

necessaria al chirurgo

laparoscopista

è la mano sinistra

avendo fatto questa finestra si affaccia il tenue

dall'altro lato ovviamente

avviene sempre quando si preparano

quindi bisogna poi fare attenzione

a non farlo uscire da quella sverte. Eccoci qua, tessuto adiposo e andiamo avanti. Ho tenuto ancora

i vasiliocolici in sede, non li ho ancora chiusi, li faremo tra poco. Intanto voglio ancora guadagnare

lo spazio anatomico corretto, che qui non è proprio perfetto. Adesso lo perfezioniamo.

Ma io sono d'accordo nell'aspettare a settimane i valvulio codici, di ottenere un tempo maggiore per il problema di quello posteriore.

Grazie, anche io penso esattamente la stessa cosa. Adesso qui l'endoscopista è stato un po' generoso, e devo dire che lo è spesso, bisognerà registrarlo prima o poi, perché ha iniettato un po' troppo colorante.

Noi facciamo sempre preoperatoriamente un tatuaggio coloscopico, le sorprese di descrizioni endoscopiche e di piccole lesioni che quindi non puoi controllare con la TAC, descrizioni di angolo colico sinistro che poi invece erano destro o di colon destro che invece era trasverso o di sigma che era un angolo sinistro non sono rare.

Quindi per me la coloscopia pre col tatuaggio è obbligatoria.

Non so cosa ne pensi.

Andiamo avanti.

Continuiamo ad abbassare la regione retroperitoneale in cui giace l'uretere, la venovarica di destra, ecc.

Va bene.

Allora, ancora un momentino qui.

C'è qualcosina che non deve stare qua.

Eccoci.

Questo è già mesentere ormai.

non è più mesocolon

non ho bisogno di fare

molta preparazione degli ultimi

rami vascolari leali

posso al massimo fare un paio di applicazioni

di ligature prima di tagliare

ma l'emostasi che lo strumento

mi garantisce è eccellente

quindi io posso senz'altro

andare diritto

verso l'ultimanza che ho già raggiunto

come vedete

di nuovo microemostasi

e questo è il retroperitoneo

che poi salirà

questo è tutto il mesocolon destro

indietro con l'ottica

grazie

vedete tutto il ventaglio del mesocolon destro

che contiene linfonodi

che sono stati anche colorati

dal tatuaggio coloscopico

devo dire che a volte è molto evidente

questa cosa e ci aiuta un pochino

adesso

facciamo quello che facciamo sempre

cioè andiamo ancora un pochino

su verso il ginocchio duodenale superiore

qui abbiamo veramente

dato una piccola

toccatina, non importa

anche qui c'è qualche linfonodino

che si è colorato, lo vedete lì

poi sono tutti negativi alla fine

ogni volta però insomma comunque si vedono

adesso si può indifferentemente

abbiamo raggiunto

un livello sufficiente di sezione

adesso possiamo senz'altro

chiudere come abbiamo

sempre fatto

da ormai da vent'anni

i vasi leocolici in questo modo. Facciamo tre applicazioni, è tutto

pubblicato da ormai tre anni su World Journal of Surgery, i primi 759

casi fatti così, ora siamo a oltre mille senza grande trazione, la temperatura e

la pressione meccanica fondono l'elastina dei vasi, la riarrangiano in

una struttura che da fascicolata diventa compatta e quindi consente di sopportare

le pressioni che superano tranquillamente

i 300 mm di mercurio

abbiamo chiuso con questa tecnica

qualunque vaso addominale

non soltanto in chirurgia colica

ma anche in chirurgia gastrica

e non abbiamo mai avuto

né un sanguinamento intra né post operatorio

sono alla fine del ciclo di applicazione

e posso senz'altro tagliare

ecco qua

andiamo avanti

continuiamo la dissezione posteriore

quindi afferriamo il meso

e andiamo avanti

posteriormente. La discezione va spinta

la chirurgia colica, lo dico sempre

a tutti quelli più giovani

è chirurgia prima

posteriore in senso

medio laterale

solo poi è anteriore

in senso latero mediale

quindi va spinta

posteriormente, lateralmente

quanto più

possibile.

Andiamo avanti, c'è un po' di

tessuto adiposo della capsula renale

che adesso abbassiamo, prendiamo il mesocolon destro dietro, un attimo che la visione tornerà a essere migliore, fra un secondo, eccoci qua, benissimo, possiamo portare in basso tutto, possiamo portare tutto in basso, perfetto, si vede bene la parete posteriore del colon, il tatuaggio rispetto al vaginoso, io con l'elicaccio devo sentire la parete addominale, devo essere arrivato lì, sbatto contro l'ala iliaca, ecco,

Quando ho raggiunto quello, vuol dire che ho fatto quel che dovevo.

Adesso andiamo un attimo verso il trasverso, che è il punto più, secondo me, meno facile dell'emicolettomia destra.

Devo dire che bisogna prenderci un po' la misura.

Allora, bisogna continuare ad aprire davanti al ginocchio duodenale, così.

Questo è un tumore del ceco e la chiusura dei vasi colici è senz'altro degli ileocolici, degli ultimi rami vascolari ileali e del ramo destro della colica media, ma mentre per un tumore balki, un T3 o anche un T4, o un tumore della flessura destra, in questi casi il ramo destro della colica media va chiuso all'origine,

Nei tumori del ceco non avanzati può anche essere chiuso un pochino più non proprio all'origine.

In ogni caso è sempre semplice identificarli, come in questo caso.

Abbiamo un po' di frange bifloiche che ci ostacolano la vista, ma ci siamo.

Ecco, anche qui quindi stesso discorso, chiusura e sezione.

Ok, c'è proprio una descrizione dei tempi che impiega il ligature a fondere e ottenere la chiusura completa del vaso, in genere intorno ai 20 secondi, per i vasi arteriosi, un pochino meno per i vasi venosi.

Ecco qua, adesso spingiamo la joint chiusa e quindi possiamo continuare la dissezione sul ginocchio duodenale superiore.

Eccoci qua, c'è un po' di emostasi che va sempre fatta tra testa pancreas e duodeno, c'è sempre un basetto venoso che rompe le scatole, sta qua su in alto, lo ribaltiamo così lo possiamo individuare e chiudere.

se serve mettiamo una lunghetta

devo dire che lo facciamo sempre

ho sempre usato una lunghetta molto lunga

una vera lunghetta

poi da quando ho cominciato a ospitare

un po' di colleghi da mezza parte d'Italia

che usano delle lunghette più corte

in realtà

abbiamo definito le cortette

però insomma se possibile

non la metto nel campo

perché se non c'è bisogno

e si fa una emostrasi così minuziosa

non c'è davvero motivo

di ingombrare un bel campo pulito

come questo. Adesso andiamo avanti

noi ci metteremo ovviamente

nell'emicolettomia destra, lo vedrete

il volume di resezione colica

di exere sicolica

nell'emicolettomia destra standard

è comunque sul trasverso prossimale

come vedete. Adesso io qui però

mi fermerei un attimo

perché voglio vedere più

posteriormente quanto ancora

dovrei mobilizzare

ecco, ma io per trasparenza adesso

sono arrivato e al di sopra di questo ho già il fegato lo vedete il blu astro violaceo del fegato

siamo arrivati bene adesso li lasciamo abbandoniamo e cominciamo il distacco laterocolico quindi

prendiamoci l'ultima anzileale che va verificata che sia libera in questo caso lo è poco altrimenti

non arriva alla nastromosi però iniziamo a distaccare il distaccabile laddove ci consente

L'appendice è un ottimo punto di trazione, quando c'è, a volte sono malati appendici ectomizzati.

Ecco, qua c'è qualche aderenzina davvero banale che adesso elimineremo rapidamente.

Se avete cose da chiedere, dite naturalmente, io vado avanti, ma insomma mi fermo quando volete.

Tutto tace, meglio.

Aderenze lasse, banali, e cominciamo il distacco laterocolico.

Vedete che l'endoscopista si è lasciato un po' andare e qui abbiamo già, se mettete una lunghetta nei malati più grassi, è utile perché vi consente di rivederla quando siete già in questo punto.

peritonizzazione. Torniamo indietro, andiamo a vedere un attimo l'emostasi su questa zona.

Ok, adesso quindi l'ultima ansa va distaccata perché è un po' adesa alla pelvi, questo a volte

a volte accade, anzi devo dire che è tutt'altro che raro, ed è una seccatura, perché richiede che venga fatto questo,

a volte vedendo non perfettamente, ma se non lo fate l'ansa non arriva su all'anastomosi.

vediamo se questa ansa si muove, a me sembra che si muove poco, scusate mi soffermo a dare qualche colpetto di emostasi qui,

Poi andiamo avanti.

Vediamo un po' l'ultimanza, se viene verso di noi.

Non tiriamo lei, ma eccoci.

Qui bisogna fare un po' mente locale al fatto che siamo in zona uretere.

E ovviamente anche i vasi iliaci non sono lontanissimi.

Non è un problema, però bisogna pensare anche a questo.

Un po' più al centro del monitor.

Grazie Giorgio.

Io sono al tavolo con Giorgio Lisi e con Rosa Menditto.

In genere facciamo in due il colo, anzi devo dire, o fanno in due, però oggi per questo ovaio, quindi qua ci dobbiamo allontanare.

Per la diretta, dicevo, ci siamo messi in tre, così abbiamo più mani disponibili.

Manca poco, in modo che l'ultimanza è veramente lontana dall'annesso di destra.

Ecco, adesso sì che questa può salire e viene dove vogliamo per l'anastomosi, altrimenti non lo avrebbe fatto.

Bene, allora non ci resta che riportare in basso, adesso portiamo verso di noi e passiamo in quello che abbiamo già creato che è nello spazio gastrocolico, qui siamo praticamente a ridosso della gastroepiploica che sapete nei tumori T3, T4 ma comunque quelli della flessura destra va chiusa e sezionata.

Io devo dire che lo faccio per tecnica e porto via anche quei linfonodi, i quattro distali dello stomaco che qualche volta nei tumori del desto sono interessati.

Questo è un momento molto carino perché è tutto finito l'intervento, vedete, rivedete di nuovo qua sotto la mesenterica superiore, l'asse, la vena che è completamente denudata,

completamente, per un buon tratto anteriore, i vasi idrocolici e qua

dentro il ramo destro della colica media. Di nuovo riperfeziono

l'emostasi e allora ci avviamo alla preparazione del trasverso nel tratto

prescelto, lo riposizioniamo, da sotto dobbiamo fare un po' di mesocolon

trasverso con l'arcata marginale. Ci sentite sempre? Qualcuno ci dà un

un feedback che si sente anche dalla regia?

Non importa, basta che qualcuno dalla regia ci dice che si sente,

che arriva il segnale.

Poi chi se lo sta guardando l'intervento, ci ascolta.

Ok, adesso quindi prepariamo il colon trasverso.

Non dovremmo fare molto, però un po' di lavoro c'è da fare.

Eccoci qua.

Si può ribaltare verso di noi?

Devo dire che vedo qualche volta qualcuno che si smarrisce un po' in questo tempo.

non è poi così ovviamente intuitivo però facendo piccoli gesti poco alla volta ok andiamo al di

sopra allora a staccare l'omento qui l'omentectomia assolutamente non è necessaria avete visto un

tumore del ceco quindi l'omento è solo questione di tecnica chirurgica però una piccola porzione

per denudare il tratto che andrà chiuso e sezionato con la gia va preparata bene ci

Ci siamo quasi allora, scusate per questa frangia, ok, andiamo avanti, benissimo, allora, ecco, dobbiamo andare al raso del bordo superiore del colon trasverso prossimale, così, benissimo, andiamo da sotto di nuovo e finiamo di preparare qui, ok,

Ok, devo vedere quando avrò visto il bordo inferiore del colon trasverso, vuol dire che siamo pronti per la suturatrice.

Arcata marginale, non la vado manco a preparare.

Ecco qua, un po' di grasso ancora, lo denudiamo, così.

Ok, allora prego la nostra strumentista, la Vigna Massaro, che ringrazio insieme a tutte le altre e gli altri che sono presenti in sala.

vedete che adesso apparentemente eravamo ancora lontani in realtà abbiamo già finito la

preparazione del trasverso allora prepariamo il verde indocianina adesso facciamo in questo caso

abbastanza intuitivo ma siccome c'è non ci costa nulla è molto anche bello da fare preparare il

colorante, abbiamo il sistema Storz Or1 e il sistema Rubina che sapete è un 4k

ed ha un altissima definizione, spero che vi arrivi così come l'abbiamo noi, che

consente anche l'esecuzione del verde endocianina. Qui sono arrivato al raso,

mi dovrò mettere mezzo centimetro qua, ci metteremo qui, segnato questo punto, a

valle ci metteremo. Questo è il colon che vorrebbe partecipare alla diretta, ma per

ora non ci serve. Allora, adesso lo iniettano, ma intanto già voi lo vedete

un po' che questo si vede un po' che questo è devascularizzato, ovviamente

fin qui. Ma andiamo e fra 40 secondi switchiamo.

Andiamo e fra 40 secondi switchiamo. Mettiamo sotto visione anche un attimo

il lelio per piacere grazie allora e verde andato vediamo se aspetta e presto andiamo forse qui

ancora ma non è pronto anche l'ultimanza benissimo perfetto allora fra qualche secondo mettiamo la

luce infrarosso benissimo torniamo sul trasverso prima benissimo mettere rosa infrarosso vediamo

un po ok direi che è del tutto evidente che non c'è alcuna colorante che prova a inquadrare qui

per niente andiamo sul sapete che il verde al centro dell'ottica qui dovete spostarle

seguirla no vedete vedete come si vede bene a vascolizzazione se ti avvicini un po ecco poi

chiudendo lo zoom si vede ancora meglio è ma no invece vedete che questo è un punto di demarcazione

perché se anche andiamo a inquadrare qui di verde non se ne vede affatto va bene molto bello in

luce bianca si vede benissimo strutturatrice lineare da 60 mm che noi introduciamo dal

trocar di destra il tempo demolitivo sta per concludersi con la sezione dei visceri articoliamo

la strutturatrice io metto sempre la branca piccola in basso la articoliamo andiamo vicino

col verde un attimo ok ci cadiamo proprio sopra e ci siamo è abbastanza vedete perpendicolare

rimane sempre un filo obliqua ma non è male perché è obbligo a favore del versante mesenterico ci

siamo possiamo sparare c'è sempre da andare a guardare bene in moncone che si seziona perché

qualche volta qui qualche piccola e mostro sin più va fatta in questo caso forse no ricarichiamo

la suturatrice, ci posizioniamo per sezionare l'ileo, ancora qui il verde

endocianina ci dice che la vascolizzazione c'è ancora fino a questo

punto, ma ci metteremo un po' più qua, invece già ovviamente non c'è più in

prossimità dell'ultima ansa, vedete faccio scorrere io un momento, vedete qui non c'è

affatto verde per niente, mentre qui invece ce n'è, tenue quel tanto che basta,

Devo dire che la Storza ha fatto un gran lavoro a migliorare molto la sua tecnologia che consente

di avere questo tipo di informazione in luce bianca e consente quindi di lavorarci. Vedete

che proprio questo è il punto in cui direi che il verdoceno si interrompe. Di qua non ce n'è

già più. Quindi noi ci metteremo un centimetro al di sopra. Vediamo se devo fare qualcosina per

migliorare il meso, ma secondo me no. Va bene, a posto, dai, suturatrice. Stesso discorso, anche

qui mettiamo la branca sottile posteriormente, l'articoliamo un po' in questo modo e quindi

possiamo senz'altro chiudere nel punto prescelto in maniera del tutto agevole. Ecco qua, un attimo

solo metto un pochino meglio ok bene liberiamo lo sparo fuoco controlliamo le mostre sia anche

qui ora torneremo a controllarla anche sul trasverso ovviamente liga sul per piacere

rettilinei ziamo la suturatrice chiudiamo possiamo uscire tutto molto bene ok questo non ci serve

Bene, adesso prima di andare avanti possiamo togliere lo switch del verde, ritorniamo, non ci serve più.

Poi rifatta l'anastomosi, volendo potremmo iniettare ancora una piccola dose.

Allora adesso mi serve il sacchetto da 15, mettiamo il pezzo in un endo bag da 15 mm di diametro quando aperto, in questo modo.

La prima cosa che va fatta per non stare lì a ravanare e a perdere un sacco di tempo è spostare il colon, posizionare posteriormente il sacchetto e introdurlo.

Questo è il modo migliore per non perdere tempo e fare tre movimenti invece che 50.000.

Adesso il sacchetto lo portiamo in pelvi, così un altro strumento da presa qualsiasi.

estraiamo l'intruttore del sacchetto

per gli anestesisti

paziente standard

grazie

allora basta premere in pelvi

e di solito

l'ultima ansa

sezionata viene a farci visita

di solito nelle dirette

eccola qua

a volte no

va bene

questa

adesso facciamo un preview dell'anastomosi

senza attrarre troppo

benissimo

allora, fra poco toglieremo

un po' di ruota a sinistra

questa è un'anza che forse è venuta

da sotto

vediamo un po' se è vero

no, no, è un'anza

che se ne sta dove deve stare, benissimo

allora, adesso l'anastomo

si è una meccanica

laterolaterale, isoperistaltica

ed è questa

fin d'intervento vi dico già che non metteremo

drenaggi, non è stato posizionato

sondino nasogastrico

è stato posizionato

un catetere vescicale

che però viene tolto a fine intervento

al massimo

domani mattina

una forbice elettrificata

scegliamo il punto

prescelto per introdurre la suturatrice

direi che

la distanza è questa

c'è una piccola incisioncina

ok

Ok, e poi possiamo fare una piccola coagulazione e poi vediamo di entrare.

Ci siamo? Ecco qua.

Aprendo le branche mentre si esce si ottiene un ampliamento dell'incisione.

Ok, questa è una, stessa cosa sull'ileo.

Ci mettiamo qui dove è un pochino meglio la parete.

Vi prego di preparare il probiotico.

abbiamo tempo, ma insomma non moltissimo

anche qui

un piccolo ampliamento

ok, la strutturatrice

a volte è necessario

introdurre prima la branca piccola

per ampliare un po', e basta fare

questo, la si introduce

si dà una piccola trazione verso il basso

poi si ruota

e si entra con la branca grande

ecco qua, e poi

la branca piccola va qui

tranquillamente

Io sono ormai, ma non da oggi, ovviamente convinto che la chirurgia colica dei tumori del colon laparoscopica sia un gold standard, tranne eccezioni ovviamente, per carità,

ma credo che aprire l'addome per fare un tumore del colon, ripeto, tranne particolari condizioni,

non sia più consentibile. Ecco l'anastomosi è fatta. Facendo così possiamo vedere se c'è un

piccolo sanguinamento che non c'è. Una lunghetta adesso la prenderei e adesso, siccome c'è tutta

alla messa di lavori che dimostrano

come i batteri collagenasi produttori

con le metalloproteinasi

1 e 9 sono

responsabili della scissione del

collagene con dati sperimentali

e ormai anche clinici

molto robusti che dicono

che i batteri hanno un ruolo

fondamentale e nella

guarigione dei tessuti intestinali

con flora

batterica diciamo

favorevole e invece

sono responsabili in parte delle decenze fisso-anastomotiche per alcuni

ceppi batterici. Noi abbiamo da tempo iniziato quindi, dopo

aver fatto un lavoro sperimentale, che è tutto di John Alverdi,

sapete, della Chicago University. No, non voglio coagulare, sto soltanto alzando

per guardare. Mi dai allora l'introduttore, siringa, soluzione, tutto

tutto quello che già hai preparato, grazie, raccordala pure se ci va.

Una siringa normale devi mettere, non quella all'overlock.

Abbiamo, se vuoi farla vedere, Giorgio, chiedo a Giorgio di uscire, questa è una banale cannula,

scusate, eccola qui, ho un lume all'interno ovviamente, la raccordiamo con una siringa

e quindi instilliamo nell'anastomosi

l'avete visto

lasciami troga però

grazie

me lo alzi poco poco il troga

allora per piacere alzalo

perfetto

tienimi la siringa raccordata

che abbiamo messo un cono piccolo

ok

va bene, sto irrigando

con una soluzione

l'avete già vista, più che sufficiente

grazie, togliamo

a posto

ligasciuro

o cevano, quello che vuoi

e prepariamo il portaghi

dammi un ferro intanto, poi prepariamo il portaghi

con il free block per la chiusura della breccia

ok

abbiamo irrigato con 10 cc

benissimo, chiudiamo

questo è un 3 zeri

ma può essere usato indifferentemente

anche un 2 zeri, che però ha un ago

un pochino più grande

quindi forse

allora fra poco reiniettiamo

il verde di indocianina

e così

ricontrolliamo la vascolizzazione

di questi monconi

non ora, datemi

qualche minuto per fare questa sutura

allora

appena fatto questo e stiamo

all'estrazione del pezzo, io pregherei

Gian Paolo Califfa

un altro nostro, abbiamo qualche minuto

ancora, ex specializzando

si è specializzato pochi giorni fa

di

Giorgio più indietro con l'ottica se no sfoga

ok, fermo così, grazie

e di presentarvi qualche slide di riflessione su quello che abbiamo messo a punto da tempo.

Questo che avete visto come dimostrazione pratica merita qualche riflessione di principi.

La sutura è una sutura continua a mano in duplice strato, estramucosa,

con questo filo riassorbibile, autobloccante, con un vai-vieni che inizia, come avete visto, dall'estremo distale dell'anastomosi

e tornerà indietro dove avrà raggiunto l'estremo prossimale.

Voglio disporlo un po' meglio, eccolo, così.

Non mi piacciono i portaghi autoposizionanti, preferisco un portaghi molto semplice come questo

e fare un piccolo movimento per posizionarlo. Gli autoposizionanti sono

rigidi, fanno scattare l'ago, non mi piace. Mi piacciono i movimenti morbidi di

posizionamento fatto dal chirurgo. Magari si può fare anche meglio di così, ma

insomma... Non uso nella mano sinistra un altro portaichi perché le branche

sono un pochino dure e rovinano gli aghi, per quanto sono di un materiale molto

molto buono, le branche del portaghi

gli lasciano il segno.

Se la sutura è corta,

poche prese non

rovinano il microprofilo.

Ma se la sutura è lunga,

con più prese

l'ago un po' si rovina e poi entra male.

Allora preferisco

riafferrarlo con una joanne

che morde di meno

e vedete, crea...

Guardate, lo vedete subito,

in questo punto del presso con la joanne

non ci sono segni,

Mentre invece, guardate qui, dove ho preso col portaghi, non lo vedete abbastanza, sono dei microsegni.

Il portaghi lascia dei segni.

Quindi preferisco portaghi nella destra e Joan nella sinistra.

Allora, siamo arrivati all'estremo, già coperto dalla suturatrice.

E quindi possiamo tornare indietro e fare un secondo strato entroflettente.

Noi abbiamo fatto ormai negli ultimi decenni 350 colondesti, che non sono una cifra enorme, tutti i laparoscopici intendo dire, senza conversioni o quasi, tutti fatti con Tretroger, tranne pochi casi, davvero pochi.

e nella prima metà non aderivamo alle linee ERAS, quindi mettevamo il sondino, mettevamo il drenaggio

e l'anastomosi era estracorporea, poi invece ormai da anni abbiamo deciso che l'anastomosi non deve essere estracorporea

ma solo intra e quindi ormai l'intervento è sempre questo.

Ovviamente questo tempo si fa un pochino anche meglio, soprattutto per i più giovani, con la 3D,

che a me non dispiace, però il vantaggio della 4K, ma sapete che ormai la Storz è pronta

e sta per immettere sul mercato la 3D 4K, col verde di Indocenina Rubina,

quindi ormai il top tecnologico è praticamente in corso di raggiungimento.

Allora io sto per l'anestesista, che di nuovo ringrazio per il lavoro, sto per concludere la sutura, quindi se per cortesia fra qualche secondo potete iniettare di nuovo il verde endocianina, controlliamo l'anastomosi.

Ancora un paio di passaggi, posso credere a giudicare da quanto è distante il fulcro, il punto iniziale.

Allora, basta afferrare, non bisogna afferrare il filo, quando si arriva qui bisogna afferrare l'ultimanza e sollevarla, in questo modo le pareti colica e ileale si vedono molto bene e quindi la sutura davvero diventa banale.

non che bisogna essere mancini

ma davvero la mano sinistra

dell'operatore

fa un gran lavoro

forse

la chirurgia laparoscopica

colorettale ma in altra anche

è la mano

non dico più importante

ma certamente importantissima

allora noi siamo andati un pochino piano

lentamente per

poter così

mostrare con calma i tempi

dell'intervento, ma tutto questo

può durare anche qualcosina di meno

se si va rapidamente

allora io sarei arrivato

mi sembra di aver introflesso

in maniera più che sufficiente

allora

serriamo bene

e possiamo senz'altro tagliare

ok, l'ho tagliato due volte

allora via l'ago

è fuori, grazie

e via anche

un ferro qualsiasi, la vina

Mentre io posiziono questo, adesso vi dirò che non chiudiamo i mesi qua sotto, non ce n'è bisogno.

è sufficiente

Giorgio, grazie

ecco, accostare bene così

riguarderei un momentino

il moncone colico

l'anastomosi è tutto questo

il moncone colico è rosa

la lunghetta è asciutta

non abbiamo né materiale

fecale né sangue, possiamo toglierla

quindi

allora, mettiamo l'omento al di sopra

ecco, in questo tempo un pochino più noioso

se Giampaolo Galiffa è pronto

Pronto? Fa vedere qualche cosa?

Ah, ti facciamo il verde, hai ragione, scusate.

Allora, andiamo.

Benissimo, vedete l'ilio perfettamente vascolarizzato.

Vai sul moncone colico dell'anastomosi.

Ecco, vedete che è ben verde, lo vedete?

Si vede molto bene.

Andiamo sul trasverso, vicino.

Perfetto, perfetto.

Più vicino ancora, Giorgio.

Yes, di nuovo qui sul moncone ileale.

Ottimo.

vascolizzazione perfetta

già il fegato ha preso la sua dose

maggiore, ovviamente

torniamo ad una luce normale

come lavi?

sì, grazie

allora, se Gian Paolo Califfa è pronto

direi di procedere

buongiorno a tutti, Gian Paolo Califfa

neospecializzato qui all'ospedale

Santo Eugenio

come già anticipato dal professor Carlini

volevo fornire dei principi

di tecnica chirurgica

della micropotemia destra totalmente laparoscopica

partendo dalla posizione del paziente che è la posizione supina

con il braccio sinistro lungo il corpo e gli arti inferiori chiusi

l'operatore è alla sinistra del paziente e il camera driver è alla sinistra dell'operatore

mentre lo strumentista è al lato della gamba destra del paziente

ci sono due monitor, uno frontalmente agli operatori e uno di fronte alla strumentista

Per quanto riguarda la posizione dei trocar, come vediamo in figura, il trocar ottico è posizionato in parombelicale sinistra da 10 mm, il trocar per la mano destra dell'operatore è sempre a 10 mm e in pararettare sinistra, diciamo a una distanza che possiamo immaginare a metà della linea xifo-ombelicale,

mentre il terzo trocar da 5 mm è il trocar sulla linea mediana, a metà della linea xifo ombelicale.

Possiamo aggiungere un quarto trocar addizionale per la trazione nei casi più complessi, nel mio addome destro.

Dalla incisione del T3, diciamo dal terzo trocar, quello per la mano sinistra,

poi effettueremo l'incisione di servizio per l'estrazione del secato.

Per quanto riguarda gli strumenti e gli energy devices, noi utilizziamo due pinze traumatiche di Johann, una sotturatrice lineare con tre ricariche, il ligature come energy device, quindi uno strumento a radiofrequenze, un aspiratore chirurgico, delle forbici e un portaghi per la sottura della breccia dell'anastomosi.

Per quanto riguarda l'estensione, quindi entrando nel merito della tecnica chirurgica dell'emicolectomia destra, noi eseguiamo un'emicolectomia destra classica nei tumori del ceco e del colon ascendente.

Se il tumore è un T1 o un T2, quindi non è un tumore barchi, eseguiamo un'emicolectomia destra standard, mentre se è un T3 o T4 eseguiamo una CME, una complete mesocolic excision.

Per quanto riguarda invece i tumori della flessura epatica o del trasverso prostimale eseguiamo una emicolictomia a destra allargata quindi al trasverso.

Per quanto riguarda la chiusura dei vasi e la legatura dei vasi noi eseguiamo come già ricordato dal professor Carlini una chiusura con radiofrequenze quindi senza clip e nell'emicorectomia destra standard leghiamo i vasi ileocolici, gli ultimi rami leali, il ramo destro della colica media e l'arcata marginale al livello del trasverso prossimale.

Per quanto riguarda invece l'emicorectomia destra allargata al trasverso, chiudiamo sempre i vasi locolici, i rami leali, sempre il ramo destro della colica media e l'arcata marginale a livello del trasverso medio.

Se effettuiamo una CME queste legature avverranno all'origine dei vasi.