MARIO MORINO transabdominal laparascopic left adrenalectomy

Mario sei collegato? Io sì! Chi è Lorenzo?

Ehi ciao come stai? Bene bene, tu?

Bene a rivederti, dai anche se così tramite schermo.

Fa molto piacere sentirti, ciao!

Buon lavoro! Grazie!

Con me c'è il dottor Mariani che è stato l'ultimo allievo

e qui mi farò lavorare molto lui

io ti guardo perché

sai che ti ho sempre ammirato

nella tua gestualità

nel tuo impostare

la tecnologia moderna

troppo gentile

reciproco

ma insomma

siamo schiacciati

abbiamo 11 reparti covid

e 3 rianimazioni

in mezzo a tutto ciò

si infila

il grande Palazzini

lui deve sempre

trovare le novità

si suona un po' fuori

però almeno ci riporta

diciamo la normalità

visto che quanti anni sono

devo leggerlo sul codice 31

31 e forse io e te

abbiamo partecipato quasi a tutti

a tutti si

di un modo o nell'altro

professor Morino buongiorno

Allora noi saremmo pronti, non so se siamo online, è tutto a posto,

quindi possiamo chiedere al dottor Salsano di presentare il caso,

è un cushing in un malato bello voluminoso, ho visto il malato e pensavo fosse il cushing,

ma il Cushing era positivo al tampone e quindi abbiamo dovuto cambiare il malato

giusto per stare nel clima attuale, ci aveva chiesto di fare due surreni Giorgio

e purtroppo il surrene destro si è rivelato positivo al Covid l'altro ieri e quindi abbiamo dovuto rinviarlo

posso dare la parola al dottor Salzano che presenta il caso

Sì, buongiorno, immagino che riusciate a vedere le slide, lascio le slide in inglese come preferite, la spiegazione se volete lo facciamo in italiano, visto che siamo tra colleghi moderatori in italiano, uguale.

Noi vi portiamo nel caso di una surrenalettomia sinistra laparoscopica trans-abdominale

Un paziente di 56 anni, un uomo che ha un'ipertensione resistente a molte terapie

dovuta a un iperaldosteronismo primario con ipocalemia complicato da una cardiopatia e una nefropatia ipertensiva

Può partire con l'insufflazione

Nella storia non c'è chirurgia addominale, ci sono un diabete, una fibrillazione atriale, un'obesità di secondo grado con un BMI di 34.5

Dal punto di vista diagnostico c'è un aumento della secrezione basale dell'allosterone, del rapporto allosterone-renina e poi non c'è inibizione dell'allosterone al test di soppressione con il sodio, il rennele con il sale.

Al TAC possiamo vedere un piccolo nodulo isodenso del surrene di sinistra, che vedete qui dalle immagini, di 15 mm,

Per la conferma diagnostica abbiamo fatto il cateterismo venoso-seglettivo che ha mostrato una secrezione dell'aldosterone prevalentemente a sinistra mentre una completa inibizione della ghiandola surrenalica di destra.

Quindi vi lascio al professor Morino per l'intervento.

Grazie.

Grazie Antonio.

Dunque, quindi il paziente è posizionato sul letto in decubito laterale, in decubito controlaterale, quindi laterale destro,

leggermente inclinato, diciamo, verso la schiena.

Vi abbiamo perso.

Scusa?

Non riceviamo più l'audio, non riceviamo più nulla.

Non ricevete più nulla?

Come facciamo a saperlo?

Lo tieni su un lino blu

un tubo, tienilo sollevato

Diteci

io continuo a parlare o no?

Come?

10 nostri

Eh non la vedo

non c'è niente

io pensavo venisse una colonna o qualcosa

a lato per poter

lui sta parlando dell'aero

lui sta parlando del

della produzione

è il 10 il nostro

vero sì

sono le coste talmente grosse

quanto ha 32

allora sembra che le immagini

ci siano io vado

avanti se mi date il bisturi

si si va bene

vengo ripetuta

mamma mia veramente

ma io parlo

poi non so bene

com'è la situazione

mi date dell'acqua calda

si grazie

riesci a mettere la colonna

leggermente più lì

ha un colore un po' violetto

si mi sa che

metti tu un 5 qua

vediamo cosa scrivono

canale 6 perso

mi sa che sono tutti

c'è qualche problema nella trasmissione

in generale qua

aspetta scusami

che mi vieni troppo vicino

sono qui con la dottoressa Carminati

che la saluta

saluta e cambia

io non so se parla ancora

buongiorno

lei non ha il ritorno

dell'audio

qui non vogliono quelli dell'altra

prega

adesso devo chiedere a Elena Barcella

di recuperare le fotografie

del primo palazzini

che facciamo con lei

a Seriate

quelle foto che lei aveva in studio

le due

l'ho chiesto se le riesce a procurare

voglio addobbare lo studio

ma questo che sta chiacchierando

chi è Bo?

Barry Corby

no, non è Novellino

però dopo c'era un suo aiuto che è entrato un attimo

perché ha detto io non parlo

beh insomma

Insomma, ci sono delle cose veramente che poi si tramandano e c'è chi le riceve e in qualche modo si va avanti ed è bello secondo me.

Sì, 1, 2, 3 sto parlando, 1, 2, 3, stiamo iniziando anche se non sono sicuro di essere collegato per quel che riguarda la voce.

Ah, dicono di sì, allora io vado avanti parlando, poi non so se i commentatori mi sentono.

Ok, allora per chi sta seguendo questo intervento stiamo facendo un'adrenalectomia sinistra per un con.

Mi sto chiedendo se colui che sentiamo è il nostro o è un altro.

Sono i nostri, ok.

Allora, il paziente ha un BMI importante di 32.

Immagino.

abbiamo messo

i tre trocar per il momento

nel

60%

è la storia che ci sta dietro

tutto quello che

è quello secondo me

il valore aggiunto

il vero valore alla fine

perché poi l'intervento è chiaro

l'abilità chirurgica, la tecnica, la capacità

però

anche tutte le persone

che ha unito, che ha messo insieme

quei corsi, congressi

incontri, la storia è la storia, è storia che non va dimenticata.

E per fare questo si abbassa l'angolo sinistro del colon e si medializza la milza, quindi

in questa fase stiamo liberando il colon, come vedete, andiamo forse anche un po' più

di fianco perché mi pare molto appeso sto colon, si è molto appeso, devo farlo cadere

un po' se no poi non abbiamo lo spazio. Quella circolare? Ampiamente la flessura splenica

del colon, ma poi uno specializzando c'è se abbiamo bisogno di una mano lì? E che

si lavi? Magari non ne abbiamo bisogno, ma quando ne abbiamo bisogno non aspettiamo che

si lavi. Qui si intravede, questo qua è il grasso del meso del colon e questo qua è

e il grasso del gerota. Il segreto di questo intervento che abbiamo iniziato nei primi

anni 90 con enormi difficoltà è stato trovato dall'amico Michel Gagné che ha avuto l'idea

di mettere i malati di fianco, prima che li mettessimo in decubito laterale era un intervento

complicatissimo perché in laparoscopia era difficile esporsi, invece poi negli anni si

si è capito che bisognava sfruttare la forza di gravità e questa è stata un'idea veramente

geniale di Michel. Pensate, giusto per la storia, visto che ormai sono vecchio, che

quando nel 1992 è stata presentata, sempre da Gagné, la prima sull'analectomia al congresso

di Bordeaux, la paroscopica, era durata 14 ore. Ora, per la fortuna di Palazzini, spero

di metterci un po' di meno, finché non si è riusciti a mettere i malati, non si è

In decubito laterale gli interventi erano veramente lunghi.

Ecco, una volta abbassato la flessura nel colon, procediamo a medializzare la milza.

Come vedete, tendo a fare l'intervento senza coagulazioni con strumenti come l'Igashu Roll o l'Ultra Cision.

questo perché la monopolare a mio avviso è molto più precisa

e consente di seguire i piani chirurgici e non di costruire dei piani

a differenza di tutti quegli strumenti che costruiscono dei piani

il paziente è molto voluminoso quindi anche la sua milza è molto voluminosa

Il principio di medializzare la milza è quello di spostare il pancreas, perché la difficoltà di questa operazione quando i malati erano a piatto era che non si riusciva a distinguere il surrene dal pancreas, non si riusciva a spostare il pancreas, organo molto fragile che finiva per sanguinare.

invece il principio è che la milza coi vasi splenici fa una sorta di fionda e si porta

dietro attenzione che lì c'è un po dammi il crochet e si porta dietro i vasi splenici la

coda del pancreas mi spiace non sentire lorenzo perché un caro amico una persona super esperta

con cui abbiamo vissuto tutto quell'epoca ormai lontana questa è l'arteria splenica

Vedete la caratteristica, il caratteristico percorso irregolare, fa tanti giri, questo è già uno dei primi.

Non ho chiaro quale sia l'audience per cui farò dei commenti forse anche molto basic,

me ne scuso con gli esperti che ci stanno guardando.

C'è una minza molto grossa, vedete il polo là è ancora attaccato, bisogna liberarla bene,

di solito andiamo fino a vedere lo stomaco.

Ecco abbiamo l'ultima tecnologia della Storz che tra l'altro ringrazio per aver fornito quello che si chiama Rubina che consente anche la sovrapposizione eventuale del verde di endocianina, cosa che per la sua anectomia non è utile ma che potrà eventualmente servire nei prossimi interventi.

Andiamo a vedere un po' più qua, si vedono due grassi diversi, si indovinano spingendo semplicemente, questo è gerota e questo è grasso del colon o del legamento gastropolico, secondo di dove ci troviamo.

Qui dobbiamo andare ancora, sono aiutato dal dottor Giraudo che è il nostro esperto di chirurgia surrenalica, questo è il pancreas, vedete i vari gialli, spero che si vedano anche online perché le differenze sono minime, ma questo l'obulazione è il pancreas, questa è l'arteria splenica, questo è il grasso del gerota e questo grasso un po' più scuro come colore,

e il meso del colon

se sei pronto ti metti lì

adesso per il momento non c'è bisogno

ma per il momento stiamo lavorando solo con tre accessi

l'ottica e i due strumenti dell'operatore

perché la gravità fa gran parte del lavoro

ok

adesso seguiamo verso il basso

mi dai la spatola

ok quindi questo è il polo superiore del rene

si intravede, vedete il battito dell'arteria renale

che di solito gira sopra

quindi la vena di solito è più bassa

mi dai la bipolare

ovviamente può essere una polare

un vasetto

liga

perché ho sentito il mio bip bip

ah eccolo

ok

dammi il

spazio

allora l'importante è non mettersi troppo in un buco

perché poi se no

No, siamo in difficoltà, però credo che adesso sia ora di andare a cercare un po'.

Colgugliamo con la Venuzza Bipolare.

Mi faccio le domande da solo, visto che non abbiamo il moderatore.

Una delle domande che sicuramente sarebbero venute a Lorenzo Novellino è il fatto che,

essendo una lesione piccola, in teoria potrebbe essere anche un'indicazione a un accesso retroperitoneale.

Il problema qui è l'obesità che vedete rende già difficile trovare i reperi con la tecnica transperitoneale, in retroperitoneale in cui i reperi sono veramente minimi e si naviga un po' nel grasso anche nei malati magri, questo intervento è molto difficile.

Per noi rimane una controindicazione, anche se forse centri più esperti come quello mitico del dottor Waltz, mi pare che ormai non abbia più controindicazioni.

In effetti la via retroperitoneale ha un decorso ancora più semplice della via laparoscopica.

Noi la indichiamo per le lesioni piccole e molto per i bilaterali che sono un'ottima

indicazione, mi dai la spatola? Poi c'è qui il dottor Giraudo che fa il 90% delle

solanectomie ormai da noi, altre indicazioni? Di più il sinistro del destro perché a sinistra

l'intervento corrispettivo laparoscopico

vedete che è più indaginoso

c'è più movimento eccetera

e soprattutto la vena arenale è un po' più lunga

surrenalica

è un po' più lunga e quindi

vedete siamo troppo alti

questo giallo leggermente diverso è il surrene

questo qua è il surrene

quindi siamo troppo alti

dobbiamo andare più bassi e forse lì c'è qualcosa

cosa, fa un po' paura il ligascio perché prendendo così in massa se mi acchiappo un

pezzettino di vena me lo buca, me la buca. Questo qua è il surreine, devo dire che con

le nuove telecamere e gli strumenti attuali si è molto avvantaggiati, quando durava quelle

12 ore di cui vi parlavo la visione era totalmente diversa, quando vediamo i film di allora

ci chiediamo come facessimo a operare, un po' come quando si vede una 500 vecchia ci

si chiede come si fa ad andare in autostrada, e quindi queste sottili differenze erano difficilmente

percepibili, quindi vedete io rischiavo di entrare nel surrene, a quel punto inizia a

sanguinare e diventa un pastrocchio, invece devo andare a cercarmi l'avena che sarà probabilmente

qua sotto, spero che si distingua anche online questa leggera differenza tra i grassi, sono

Mi sembra di essere già sullo psoasli a giudicare dalla consistenza.

Vediamo piano qua, se mi dai la bipolare.

Questo qua è il limite inferiore del surrene, potrei anche tagliare così,

ma è più corretto andare a vedere se troviamo la vena.

Vi faccio rivedere i nostri reperi.

in realtà abbiamo solo il rene per il momento

qua sotto c'è qualcosa di blu

non è tanto il tragitto

però andiamo a vedere

intanto vedete sul lato destro

battere l'arteria

quindi siamo vicini all'ilo

qua dentro

la punta del surene che vedevamo è lì

dovrebbe andare verso il centro

questo è probabilmente

forse la scopriamo qua dietro

ecco la vena surrenale che è là dietro

probabilmente

è un po' grossina, vediamo un po'

allora, questo dovrebbe venire via

Bipo

qualcosa sotto il pedale

in realtà la vena va giù di là

vedete, adesso che non sto trazionando

il percorso che fa la vena

renale che è qua

che va verso la cava

qui abbiamo il nostro

rene, qui abbiamo il pancreas

e la vena va giù di lì

quindi noi da qui in su svuotiamo

portiamo via tutto quello che c'è

e quindi forse qui possiamo andare con il ligasho

come vedete io uso quando non devo seguire piani precisi

il torreno è ancora indietro

quindi qui possiamo ancora andare

lascia ancora qualcosa di venoso

allora ho una surrenalica abbastanza grossina

ok, vedete questa qua è la vena che va dentro di lì

e su parte la surrenalica

Stiamo sempre con tre strumenti, stiamo un po' infilando, tanto il surene sta venendo in su, magari ci liberiamo un po' sul lato mediale, vena splenica, pancreas, vena splenica, più su c'era l'arteria prima.

Per ora siamo con tre strumenti, nei casi difficili si aggiunge un trocar che medializzerebbe questo, un trocar di 5 mm quindi non ha nessun impatto sul decorso, però al momento non è indispensabile.

io direi che possiamo essere sicuri che questa è la vena surrenalica

chiaramente avessi una pinza in più sarei esposto in maniera più elegante

magari lo facciamo per il pubblico

mettiamo un 5 qua, non è indispensabile però visto che stiamo facendo anche un po' di didattica

credo che sia utile avere una condotta prudente dell'intervento

Allora mettiamo un trocar in più, spostare così grazie, medialmente verso l'alto la massa surrenale che magari se mi dai la spatola ci liberiamo ancora un po' della milsa e soprattutto del pancreas.

Vedete qua i giri, il percorso irregolare che sempre fa l'arteria splenica, questa è la vena, per quelli come me che hanno fatto negli anni 80 e primi anni 90 molto chirurgia epatica dell'ipertensione, questo era l'intervento di Warren, la splenorenale, vedete come la splenica e la vena renale sono vicine, una chirurgia che è completamente scomparsa.

Ok, allora direi che abbiamo un quadro più che evidente, guardiamo bene la vena così vi facciamo vedere bene, vedete la vena che va via là e la vena surrenalica che va su lì, passa fili, mettiamo due clip per prudenza, volendo risparmiare si potrebbe, visto che ha aperto il ligascio, usare il ligascio, clip, clip, clip, è un po' larga come vena.

Verificate sempre di vedere l'avena renale anche a valle perché ci si può sbagliare nell'esporsi e nel capire il rischio ovviamente di legare l'avena renale.

Ci sono purtroppo diversi casi in cui questo è successo, quindi dovete essere sicuri che l'avena prosegue sotto.

Bene, fatto questo praticamente il surene è sganciato, ci sono ovviamente le arterie surenaliche che però sono molto piccole e di solito non hanno bisogno di una gestione particolarmente attenta,

soprattutto se avete aperto uno strumento come il ligasure, a questo punto potete tranquillamente gestire con il ligasure tutto ciò che rimane all'interno del triangolo, che rivediamo che è fatto dal polo superiore del rene di sinistra, dall'opsoas che sentiamo qua dietro e dal blocco splenopancreatico che abbiamo medializzato.

Quindi tutto quello che sta in questo spazio fino sopra ovviamente al diaframma, poi ci sarà il diaframma, può essere trattato ad esempio con il ligascio, le piccole arterie surrenali che corrono più o meno da queste parti, ma in mezzo a un grasso di questo genere nella maggior parte dei casi non sono visibili.

Quindi qui delle volte ci sono altre vene, ha un po' di refluo dall'assoluto, adesso per farvi vedere meglio abbiamo messo il quarto trocar che ha facilitato e reso più sprudente e sicura la gestione della vena, però ripeto era anche questo caso fattibile eventualmente con tre trocar.

ecco la psoas che poi diventa diaframma

mi dai un attimo, guardiamo se lì c'è qualcosa da provolare

aspirare, una passatina di bipolare

in pratica sia a destra che a sinistra

nella sonorectomia una volta che avete controllato la vena

l'intervento si può considerare finito

almeno nella parte delicata dello stesso

sono molto diverse come strategia

la sonorectomia a destra dalla sinistra

la destra è più una dissezione delicata della vena cava e quindi ha un maggior rischio vascolare

la sinistra è più indaginosa nel trovare i reperi che avete visto in un malato grasso così

non erano del tutto evidenti

noi abbiamo una casistica che globalmente si avvicina agli 800 casi

casi di cui mi diceva Beppe, 620 laparoscopici e 110-115 retroperitoneali, la retroperitoneale

l'abbiamo iniziata, lascia andare pure la presa, mi diceva nel 2015, dopo ero stato

invitato a fare un intervento in diretta a Milano dall'amico pugliese e nell'altra sala

la CeraVals che faceva la retroperitoneale e devo dire che mi ha veramente colpito per

la semplicità e rapidità nelle sue mani ovviamente, perché per noi chirurghi addominali

non è tanto semplice, sono spazi a cui non siamo abituati, però vale la pena in alcuni

casi sicuramente di cercare di acquisire questa tecnica perché completa l'armamentario

di chi vuole fare una chirurgia del sorreno. Adesso è praticamente finito l'intervento,

dobbiamo solo sezionare tutto questo grasso, cosa che se, come spesso facciamo, non usiamo

il ligasciolo anche per motivi di costi, diventa un po' indaginoso, ma con il ligasciolo è

molto rapido. Attenzione perché questo è di nuovo il surrene, vedete, questo è tutto

il surrene, questo qua, stavo un po' entrando, infatti stavo allontanandomi dai piani giusti,

questo è un po' il difetto, l'ho già accennato, di questi strumenti, il piano giusto è qua,

dove, trazionando, visto che abbiamo una pinza in più, usiamola, stai così, grazie. Eh sì,

quella che credevo fosse un polo superiore della milza, invece è una milza accessoria.

comunque forse sta nel sacchetto quello piccolo, così non dobbiamo fare troppi traffici. Lascia

appena la presa, la ghiandola è annegata in questo grasso, ma l'avete vista emergere

in due o tre punti, eccola lì anche, la ghiandola è ovviamente quello che è di due centimetri

e la denoma, quindi dobbiamo andare anche qua più larghi, vedete avete visto che lì

ho frantumato la ghiandola, questa qua è ghiandola, bisogna proprio svuotare la loggia

su una narica, mi ero lasciato un po' tentare da una strada più corta, ma bisogna svuotare

bene, anche lì l'esperienza è importante perché ho anche avuto una sensazione diversa

schiacciando, chiudendo l'Igasur che la ghiandola è molto più resistente del grasso, mi spiace

molto non aver potuto dialogare con Lorenzo Novellino e la sua equip, ma spero che abbiate

seguito, ecco qua, ma si proviamo se ci sta, ok allora vedete la loggia surrenalica, Milza

Questa è la milza accessoria, ma comunque poi c'è la milza. I vasi della vena e arteria fanno proprio da letto al pancreas e quindi la milza fa una specie di fionda con i vasi e si porta dietro il pancreas.

Poi abbiamo il polo superiore del rene, l'arteria renale, una polare probabilmente quassù e qua la vena con la vena surrenalica legata.

Adesso vediamo se sono stato ottimista prendendo il sacchetto piccolo, taglio pure qua, vediamo un attimo solo un giretto di emostasi con la bipolare,

direi che non c'è quasi niente, magari mi dai una garza, usiamo un attimo una garza

per asciugare, di solito non dreniamo, soprattutto a destra perché mi fa sempre molto paura

il moncone di vena surrenalica che a destra di solito è cortissimo, ma anche a sinistra

direi che è eccezionale la necessità di drenare, ovviamente l'unico senso di drenare

se avete avuto la sensazione di non aver fatto un piano corretto col pancreas.

Professor Morino?

Sì?

Ecco, buongiorno, sono il professor Mariani.

Abbiamo avuto problemi di collegamento, nel senso che vi recuperiamo soltanto ora.

Mi spiace, io sono stato avanti perché ho visto che ero collegato.

No, no, giustamente, ci mancherebbe.

Abbiamo completato questa sua anectomia, stavamo facendo un po' di emostasi,

abbiamo già messo il suo rene nel sacchetto.

Stavo facendo vedere l'anatomia finale, qui c'è una milza accessoria voluminosa, ma a parte quello, qui abbiamo l'arteria e la vena splenica che spostano il pancreas avendo sganciato la milza dal diaframma.

e qui abbiamo il polo superiore del rene

e qui si intravede l'arteria renale

che è questa

e qua sotto c'è la vena renale

qua col moncone della surrenalica legata

se mi dai un batuffo lo facciamo vedere meglio

la vena renale che prosegue sotto

avevo sottolineato come il punto delicato

è proprio fare attenzione a non scambiare la renale

per la surrenale che può capitare

quindi verificare bene prima di flipparla

parla che l'avena continui là in profondità. È un malato molto grasso, però direi che

grazie alla posizione laterale, no la bipolare per fare un po' di emostasi lassù e quindi

adesso estraiamo il pezzo, ci andrà spero per i fatti suoi, magari quando lo sgonfiamo.

Vediamo, stoppate l'insufflazione, proviamo a sgonfiarlo, vediamo se sgonfiandosi va a posto, avete stoppato? Ok, sgonfiamo qua, ecco vedete che sgonfiando l'addome la milza dovrebbe rimanere al suo posto, ha ancora un po' voglia di venire di qua, ma insomma di meno, non c'è più tanto spazio per ruotare, ecco vedete che rimane al suo posto.

estraiamo, abbiamo una telecamera esterna?

ah bellissimo, si vede tutto

grazie, appoggiamo qua

possiamo stare forse senza scialitica

che fa casino così si vede meglio l'immagine

allora quando la lesione

è molto importante

la strategia più semplice è congiungere

due

dei buchi

qui in realtà forse

esce anche attraverso uno solo

sarebbe sicuramente più semplice

però un po' sproporzionato

forse, tienilo un po' teso, vediamo, andiamo un po' in là e vediamo, facciamo un attimo

senza, se riusciamo senza, poi aspettate, lo allargo un po', ok, se mi dai un ferro

qualunque, mi infilo con questo, mentre tu fai quello, si questo non è un tempo, no

mi sa che ci vuole la luce, senza luce non so se riesco, aspetta un attimo, aspetta

telo così eletto ci si metti pure questo brava no piglia ancora un po' di chiave smalato molto

robusto e quindi di incisione non è facilissimo se mi dai un telino facciamo vedere il pezzo la

la forbice, siamo centrati, allora, palpando si sente bene la consistenza diversa del surrene

che è nascosto in mezzo al grasso, questo qua è il surrene, non c'è un granché da

vedere, sarà poi l'anatomia patologica che troverà il nodo, questa è la clip sulla

la rena e qui c'è la ghiandola polo inferiore, quello che vedevamo. Ok, grazie, allora ci

ricollegheremo credo alle 11 per una hernia iatale gigante.