Dr. A. Crestani Nefrectomia Radicale

Buongiorno a tutti anche da parte mia, saluto e ringrazio il professor Palazzini per averci dato questa possibilità anche quest'anno

e ringrazio il dipartimento chirurgico, il professor Terroso, che ci ha coinvolto in questa giornata multidisciplinare.

Come avete visto nell'anticipazione del caso, è una donna con questa lesione renale di 6 cm,

L'indicazione alla nefrectomia radicale piuttosto che parziale sostanzialmente è venuta non tanto dalle dimensioni della lesione quanto dalla sede anatomica, una neoplasia che prevalentemente endofitica infiltra il seno renale e la via urinaria e per questo motivo abbiamo deciso di procedere direttamente con la nefrectomia radicale piuttosto che con la nefrectomia parziale.

Non so se vedete in questo momento il posizionamento dei trocar, i trocar sono posizionati sostanzialmente sulla linea pararetale destra con un trocar di asson, due trocar da 12, sulla linea mediana sotto il processo xifoideo c'è una porta da 5 mm che utilizziamo per sospendere il fegato

e metteremo in corso di intervento una porta da 5 mm lateralmente alla spina iliaca anteriore, superiore e destra

per trazionare verso l'alto il polo renale inferiore.

Le caratteristiche della lesione non sono minimamente sospette per una neoplasia dell'urotelio e della via urinaria

perché si vede che è una neoplasia che origina dall'esterno, una neoplasia di tipo parenchimale

che poi si approfondisce all'interno del seno.

Non ha avuto episodi di ematuria, non abbiamo sospetti per quelle che sono le caratteristiche

anche della lesione, della neoformazione che si possa trattare di una neoplasia di tipo uroteliale.

In questo caso stiamo utilizzando questo strumento, il Maryland, della Covidien.

Devo dire che al giorno d'oggi la maggior parte delle neoformazioni renali noi riusciamo ad eseguire un trattamento di tipo conservativo soprattutto grazie all'utilizzo della chirurgia robotica che devo dire ci ha dato molto moltissimo.

La connessione è buona, vedete bene? Io ne approfitto per ringraziare tutto il personale del blocco operatorio e gli anestesisti perché organizzare sei interventi in sequenza alternando tra una sala e l'altra è uno sforzo non da poco.

E quindi è stata necessaria la collaborazione di tutti e abbiamo trovato veramente un'ottima rispondenza.

grazie

stiamo continuando la tua tradizione

sta continuando

un ottimo segnale

esatto

abbiamo voluto

Il segnale è quello della collaborazione e dell'armonia che oramai da tanti anni si è instaurata nel nostro Dipartimento

e che è un ottimo segnale per tutti.

Si può lavorare insieme tranquillamente.

Abbiamo dovuto fare alcuni cambiamenti del programma operatorio in corso d'opera

perché c'è stata una defezione di alcuni pazienti promotivi clinici

per cui il programma rispetto a quello che avevamo inviato al professor Palazzini è cambiato.

ma comunque abbiamo abbastanza

da mostrarvi

quindi stiamo con voi

tutta la giornata

esatto

ho visto Udine e pensavo di vedere un esofago

ma invece no

c'era in programma qualcosa

che riguardava l'esofago

ma poi devono aver cambiato anche loro

esatto

ma quindi cosa ci si aspettiamo

Il carnet presenta questo, abbiamo una nefretomia adesso, poi a seguire una emicolettomia destra robotica, poi a seguire un'altra nefretomia per un'altra patologia, poi a seguire una resezione di sigma per una fistola rettovescicale e poi una toracoscopia, una VAZ,

una lobectomia toracoscopica e infine una istoranesettomia bilaterale per tumore dell'endometrio, per il robotica.

Io ascolto con piacere queste tue parole, nel senso che veramente quello che diceva Roberto prima è proprio un bel segnale di gruppo, di coesione,

Fare una diretta coinvolgendo tutte le specialità secondo me è un bel segnale importante e mi congratulo pertanto con voi per continuare questa tradizione che so che va avanti da diverso tempo ma credo che sia un punto di forza per voi, un bel segnale per tutti.

Assolutamente sì, grazie Alessandro. Ti dirò che in realtà avrebbe dovuto esserci anche il chirurgo vascolare per un bellissimo intervento per un gluomo carotideo, ma ieri il paziente è stato male per cui abbiamo dovuto cambiare appunto il programma all'ultimo momento.

Come sempre accade, dir la verità.

Come sempre accade, in fin dei conti stiamo parlando dei pazienti, per cui è giusto che succedano queste cose, è normale che succedano queste cose.

Volevo chiedere all'operatore, ciao Alessandro Balani, non ci conosciamo ma io ti conosco di fama, l'uso della radiofrequenza è abituale oppure vi alternate con gli ultrasuoni?

Qui abbiamo la fortuna di avere a disposizione tutte le energie, quindi radiofrequenza, ultrasuoni e radiofrequenza combinata ad ultrasuoni.

Io preferenzialmente devo dire in laparoscopia, ultimamente utilizzo la radiofrequenza.

Devo dire che questa scelta deriva non soltanto da una questione di piacere personale ma nell'ottica anche di un training laparoscopico che dobbiamo fare all'interno del reparto.

Ecco io vedo sinceramente per un chirurgo così neofita, quantomeno nella prima fase della sua learning curve, questo strumento negli interventi che noi facciamo al giorno d'oggi in laparoscopia che sostanzialmente si sono notevolmente limitati rispetto al passato con l'avvento del robot,

la vedo un po' più sicura rispetto agli ultrasuoni per un chirurgo che si sta avvicinando alla laparoscopia.

Dopo devo dire che ci capita di usare di tutto, probabilmente nel secondo intervento più tardi useremo un'altra fonte di energia,

quindi non ho preclusioni verso nessuna fonte di energia.

Per quel che riguarda la mia esperienza penso che in effetti come dicevi giustamente la radiofrequenza dà una maggiore sicurezza e tranquillità dal punto di vista della pulizia del campo operatorio, gli ultrasuoni la danno anche loro però con la necessità di avere un pochino più di pratica nell'utilizzo.

Sono d'accordo, l'ultrasuono, per dirla in parole semplici, quando si è premuto il pulsante taglia e quindi diciamo che probabilmente all'inizio è un po' più, insomma, un po' meno, probabilmente meno sicuro.

Facci un pochino la mano per dirla in maniera comodissima.

Io adesso ho inciso a doccia parietocolica, medializzato il colon, cerco sempre di andare abbastanza mediale in modo tale da esporre in modo ben evidente la superficie della vena cava inferiore

sostanzialmente per cercare quello che è il livello del peduncolo renale

dato in questo caso dalla vena renale.

Molti urologi iniziano l'intervento cercando l'uretere in sede iliaca

più o meno all'incrocio con i vasi iliaci e sostanzialmente seguono l'uretere

come repere per andare in direzione del peduncolo renale, ecco io devo dire che mi dà più sicurezza cercare subito il margine cavale per avere un po' quelli che sono i limiti della dissezione e del peduncolo.

A questo punto lambendo il margine laterale della vena cava accediamo al retroperitoneo, lo psoas ci dà il piano inferiore dell'area di dissezione, adesso isoliamo e sezioniamo la vena gonadica alla sua confluenza in vena cava

E dopodiché solleviamo il polo inferiore del rene posizionando un ulteriore trocar vicino alla spina eliaca superiore di destra e ci aiutiamo a fare questa trazione verso l'alto.

trocar diventano 5 ho capito male? I trocar alla fine diventano 5 esattamente

sì nel caso della nefrectomia destra sì perché c'è questa mettiamo questa porta

per la trazione verso l'alto del del fegato ecco di questi 5 due sono da 5

millimetri per quanto riguarda ne aveva accennato

Abbiamo parlato prima, Roberto, di un po' indicazioni e soprattutto di equilibrio tra la paroscopia e chirurgia robotica in urologia.

Ormai per noi la maggior parte degli interventi al giorno d'oggi sono robotici, la prostatectomia radicale ormai è universalmente un intervento robotico.

la nefrectomia parziale in una grande percentuale di casi, questo è anche dimostrato da un punto di vista scientifico, se la prostatectomia robotica ha fatto un po' fatica, ma più che altro per assenza di dati in letteratura,

di dimostrare un vantaggio chiaro in termini di outcome soprattutto funzionali rispetto alla chirurgia laparoscopica,

la chirurgia a cielo aperto, sulla nefrectomia parziale ci sono dati che ci dimostrino come i vantaggi della chirurgia robotica ci sono.

Vantaggi dati soprattutto da quella che è la possibilità di muoversi meglio durante la fase ricostruttiva della nefrectomia parziale.

Per quanto riguarda la nefrectomia radicale, come in questo caso io devo dire che per un chirurgo che è già formato, che ha già un'esperienza in laparoscopia tradizionale, trovare un vantaggio nei confronti della robotica, nei confronti della laparoscopia non è facile.

Non vedo come la robotica possa dare di più rispetto alla paroscopia, fatto salvo probabilmente in rare situazioni di malattia localmente avanzata, con magari delle adenopatie in prossimità dell'illo renale, dove probabilmente in queste situazioni il robot ci può dare qualcosa di più.

C'è però un ragionamento che è un ragionamento più che tecnico organizzativo nel senso che una domanda che io mi faccio è al di là di quello che può essere dopo l'impatto economico

però è se valga la pena o comunque insomma quelle che sono le implicazioni del formare dei chirurghi per la laparoscopia solamente finalizzata ad un unico intervento.

Perché di fatto se noi consideriamo le patologie oncologiche che noi trattiamo più comunemente, rene, prostata e vescica, ormai sostanzialmente sono per il 90% interventi che si prestano alla chirurgia robotica.

Anche la cistectomia radicale che ha sicuramente impiegato un po' più tempo rispetto al resto degli interventi a diventare comune, adesso anche la cistectomia viene eseguita da molti centri.

Ecco che allora sostanzialmente la nefretomia radicale, la paroscopica, rimane l'unico o uno dei pochi interventi che rutinariamente continuiamo a fare.

I casi non sono più moltissimi perché la nefretomia parziale ha visto aumentare in modo esponenziale le proprie indicazioni e quindi sostanzialmente anche la possibilità di fare formazione in laparoscopia si è sicuramente ridotta rispetto al passato.

Ecco, dopo sono assolutamente convinto che per un chirurgo che abbia già una esperienza sostanzialmente non vedo alcun vantaggio nel fare una nefretomia come quella che stiamo facendo oggi, robotica, piuttosto che laparoscopica.

Il problema come giustamente dici tu è un po' quello che un giovane che si approccia a questo tipo di chirurgia paradossalmente rischia o probabilmente ha un'esperienza matura, un'esperienza robotica molto superiore a quella laparoscopica.

E quindi credo che il tuo messaggio è che uno all'inizio, un chirurgo formato non avrà nessuna difficoltà, un chirurgo in una fase iniziale che si trova a fare un intervento laparoscopico magari dopo che il 90% della sua attività è robotica può trovarsi in difficoltà, questo è quello che stai dicendo?

Esattamente, questo è quello che sì.

E quindi come pensi nella tua organizzazione, come gestisci questa situazione?

Allora, diciamo che adesso io sto comunque cercando di trasferire dalla paroscopia anche un altro paio di operatori nel gruppo, adesso secondo me se vogliamo guardare un po' al futuro,

In futuro bisognerà capire quello che sarà nel corso degli anni la riduzione dei costi della chirurgia robotica perché è chiaro che se ipoteticamente noi dovessimo avere una accessibilità, una fruibilità della chirurgia robotica a prezzi con un costo sostenibile,

ecco che allora in ambito per esempio urologico noi potremmo fare veramente una conversione totale e completa della chirurgia alla tecnica robotica.

C'è un po' i discorsi che si facevano una volta quando la chirurgia laparoscopica aveva cominciato a entrare in tutte le sale operatorie e si diceva che il chirurgo che si forma in laparoscopia può avere difficoltà nel momento in cui dovesse affrontare un intervento open, però in realtà sono tecniche che devono essere imparate più o meno tutte.

Adesso alla chirurgia open si è affiancata la chirurgia laparoscopica, adesso anche quella robotica e a un certo punto bisogna imparare un po' tutto.

Sì, sì, sì, assolutamente.

Beh, io credo, ecco, per dire...

Prego, prego.

Fare una domanda, secondo la tua esperienza la chirurgia robotica ha aumentato le indicazioni o le possibilità comunque di eseguire nefretomie parziali rispetto alla chirurgia laparoscopica?

Sicuramente sì, quello che noi arriviamo a fare con la chirurgia robotica in chirurgia laparoscopica è estremamente difficile.

Ma poi c'è anche un concetto, soprattutto ha permesso di fare chirurgia conservativa renale a buon livello a molti chirurghi, questo è il grande vantaggio secondo me della chirurgia robotica.

È una chirurgia che ha sicuramente ampliato le possibilità a molti chirurghi, cioè arrivare a fare una nefrectomia parziale laparoscopica complessa richiede sicuramente una grandissima esperienza e probabilmente non tutti i chirurghi ci possono arrivare.

Una nefretomia parziale robotica sicuramente amplia l'accesso dei chirurghi a questa chirurgia, questo sì.

E allora subentra un altro problema ed è quello di riuscire a capire quanti robot si devono comprare, in quali ospedali farli funzionare.

La nostra è una struttura dipartimentale dove avendo in questo momento soltanto un robot siamo qua a dividerci le giornate e quindi capite bene che anche l'expertise dei vari operatori non possa crescere più di tanto perché veramente gli accessi sono limitati.

chirurghi generali e noi siamo due chirurgie, urologia, ginecologia, chirurgia

toracica e poi hanno già avanzato le loro pretese anche i senologi e

il dottorino. Quindi immaginatevi quale sarà l'affollamento. Però il programma è

l'acquisto di un secondo robot per questo motivo qui da noi. Devo

ringraziare Alessandro che avendo operato l'anno scorso con la robotica

qua al Palazzini, quest'anno ha deciso di concedersi la laparoscopia

lasciando il campo libero alle chirurgie per esibirsi nella chirurgia robotica.

Insomma è stato fatto un percorso di tutto il Dipartimento nell'ampriare le indicazioni

della robotica anche appunto alla chirurgia generale e ad altre specialità

era giusto anche farlo vedere in diretta. Adesso allora abbiamo isolato il rene sul piano posteriore, sul piano laterale, abbiamo posizionato quella porta che avete visto prima per sollevare il polo inferiore del rene

e adesso ci avviciniamo al peduncolo renale, alla ricerca delle strutture vascolari.

Dove hai messo l'emoloc?

L'emoloc avevo messo una prima sulla vena gonadica, la confluenza in cava.

Adesso ci puliamo un po' in modo tale da esporre bene l'avena renale e vedere bene soprattutto l'avena cava e i limiti dell'avena renale.

Qui c'è un piccolo vaso accessorio.

In buona sostanza la vena cava è l'elemento, è il passaggio più delicato diciamo di tutto l'intervento quasi no?

Sì, è un po' sicuramente la parte più delicata.

Quindi Alessandro, le indicazioni sia per la laparoscopia che per la robotica ovviamente stanno aumentando.

ci sono dei casi talvolta li abbiamo trattati assieme in cui è comunque indicata credo la

chirurgia tradizionale ancora sì diciamo che la chirurgia convenzionale mantiene ancora un

un ruolo e probabilmente credo non lo perderà mai e questo sicuramente può essere un problema da considerare

in un mondo che diventa sempre di più mini-invasivo, sempre di più robotico.

Parlo dei casi di malattia localmente molto avanzata in pazienti che hanno già subito plurime procedure chirurgiche a livello addominale e mi riferisco anche ai casi di trombosi neoplasia renale con trombosi della vena cava inferiore estesa magari fino alle cavità atriali.

In questi casi la chirurgia open mantiene ancora un suo ruolo.

Adesso cominciano in chirurgia robotica e neurologia delle esperienze di trattamento anche della neoplasia renale con trombosi cavale, però sicuramente non è una cosa ancora standardizzata o comunque applicabile a tutti i casi.

Cosa? Vedete, ha questa piccola variante anatomica, ha questa vena ulteriore che, passaggio piccolo, che copre l'arteria.

Adesso la sezioniamo in modo tale da arrivare in modo migliore, più pulito sulla arteria,

tanto lo scarico viene garantito dalla vena renale principale, non ci sono problemi.

una forbice

passaggio ancora

adesso abbiamo esposto meglio l'arteria

ovviamente

tieni conto che la maggior parte

di quelli che stanno vedendo

il filmato

immagino che sia in centri

dove il chirurgo

il chirurgo generale

non fa più questo intervento

e quindi magari

magari sia anche un po' meno, cerca di dare per scontato meno, nel senso per esempio le legature vascolari.

Sì, allora noi insomma nel peduncolo renale noi andiamo sempre alla ricerca dell'arteria prima della vena, questo per evitare che chiudendo prima la vena,

Cosa che sarebbe sicuramente più comoda perché la troviamo prima in quello che è l'avvicinamento al peduncolo renale, rischieremo di mandare in pressione tutto il sistema venoso e talvolta può anche essere l'inizio di un sanguinamento.

Quindi noi generalmente cerchiamo sempre, quando possibile, salvo situazioni dove l'isolamento dell'arteria non diventi particolarmente pericoloso per le trazioni che vanno fatte, cerchiamo sempre di legare prima l'arteria e poi in un secondo momento la vena.

Ecco vedete in questo caso generalmente l'arteria renale si biforca nelle varie diramazioni a livello del margine cavale di destra.

In questo caso la biforcazione dell'arteria probabilmente avviene in sede retrocavale perché vedete che a questo livello siamo sul margine laterale della cava, l'arteria è già biforcata.

C'è questo ramo e superiormente alla vena renale vi è un ulteriore piccolo ramo che è questo che andremo a chiudere e a sezionare.

Quindi un ramo qui e un ramo qui sotto.

In certi casi, magari quando vi è una grossa massa renale o delle adenopatie a questo livello, quello che facciamo è quello di andare alla ricerca dell'arteria renale principale in questa sede, ovvero nello spazio intercavo aortico, dove abbiamo maggiori garanzie, direi la certezza, di trovare un tronco unico.

In questo caso l'effetto massa sostanzialmente non c'è, non ci sono adenopatie e quindi ci possiamo permettere di cercare le arterie a questo livello e in questo caso di sezionare separatamente i due rami dell'arteria.

Nelle immagini TAC non c'era questo dettaglio ma spesso sono informazioni che vengono anche dalla TAC.

Sì, vengono dalla TAC, adesso questo è un problema che mi piacerebbe anche discuterlo con voi su quella che è proprio la qualità anche delle immagini radiologiche che noi utilizziamo per portare al tavolo operatorio i pazienti.

Questa paziente nello specifico aveva un'attacca fatta in un centro esterno, un'attacca dove i tagli più sottili erano da 5 mm e in questo caso certi dettagli come la vascolarizzazione possono venire persi.

Adesso questo è un problema che noi nello specifico stiamo vivendo in modo molto importante per quanto riguarda la risonanza magnetica della prostata.

Ormai la risonanza magnetica viene fatta a tutti i pazienti che hanno una sospetta neoplasia renale prima dell'ago biopsia

e purtroppo stanno fiorendo centri radiologici extra ospedalieri ovunque che eseguono queste risonanze magnetiche

con una qualità che purtroppo non è standardizzabile e questo delle volte devo dire che ci sta creando qualche problema.

Pesso il dito in una piaga enorme.

è giusto ok allora adesso abbiamo fatto una delle due una delle due arterie adesso sezioniamo

l'altra che questa un passaggio grazie così il calibro ovviamente inferiore

Ecco noi usiamo sempre Emolock, so che i chirurghi generali soprattutto chi ha

esperienza anche nella chirurgia dei trapianti Living Donor nefretomi utilizza spesso le

suturatrici meccaniche noi devo dire che continuiamo a utilizzare sui vasi sui

peduncoli le clip e in questo caso le emolock con una placca ateroscuro. La garanzia assoluta no?

Si passaggio per l'avena ecco in questo caso l'avena adesso è sostanzialmente dovrebbe

essere esclusa dal flusso. Facciamo una prova per vedere che non si vada a gonfiare e quindi

possiamo procedere alla sezione anche dell'avena. Ecco vedete l'esposizione della cava in questo

Questo tratto dà anche la sicurezza proprio di poter applicare la clip nel modo migliore, vedendo tutta la lunghezza del vaso.

Una forbice.

Adesso procediamo all'isolamento del polo superiore del rene con il risparmio del surrene.

Una volta era una questione dibattuta cioè se nella neoplasia renale fosse indicato o meno l'asportazione del surrene abbiamo dei dati che ci dimostrano come l'asportazione del surrene non dà alcun vantaggio in termini oncologici fatta eccezione per quelle situazioni dove la neoplasia dia una infiltrazione per contiguità del surrene.

Situazione che peraltro con una delle ultime classificazioni del TNM determina uno stadio T4 quindi è prognosticamente molto estremamente sfavorevole.

Nelle altre situazioni l'asportazione del surrene non dà un vantaggio in termini oncologici e quindi di sopravvivenza libera da progressione.

Ecco, devo dire che in questa fase il fatto di aver sospeso il fegato, quindi sì, ci costa una porta alla paroscopica in più, però devo dire che aiuta moltissimo a sviluppare questo piano, migliorandone la visione,

soprattutto nei casi di una neoplasia localizzata a livello del polo renale superiore.

Ecco Roberto, qua è arrivato anche il dottor Frigatti che purtroppo oggi appunto non sarà dei nostri ma voleva salutarti, te lo passo.

Ciao Roberto, buongiorno.

Ciao Paolo.

Ciao, purtroppo abbiamo avuto un problemino con la paziente, volevamo fare un'escissione di glomocarotideo

Dopo l'embolizzazione ho avuto un po' di problemi neurologici legati all'embolizzazione, per fortuna è una cosa da poco passeggera ma non ho dovuto rimandare l'intervento, mi spiace molto ma nelle dirette sono cose che capitano.

Ecco qui, siamo sul margine, sul braccio laterale del surene che andiamo a lambire cercando di asportare tutto il tessuto adiposo per i renali, in questo caso molto poco sviluppato nonostante il BMI della paziente e lo lasciamo in sede.

Beh, sei comunque un po' fuori scala, nel senso che credo che sia meno di un'ora che tu hai iniziato e praticamente stai già finendo.

Devo dire che pensavo, visto il BMI della paziente, sinceramente pensavo ci fosse più grasso endo-addominale, che fosse una procedura un po' più indaginosa.

Beh, diciamo che ti sei districcato bene anche, ecco.

Grazie.

No, devo dire che adesso è in dubbio che l'utilizzo di questi device, di questi strumenti in laparoscopia,

nella chirurgia demolitiva come questa, i tempi si accorciano sensibilmente, devo dire.

Il vantaggio c'è e non è poco.

Ecco qui asportiamo ovviamente la nefretomia radicale, è una nefretomia extrafasciale, quindi prevede l'asportazione del rene e di tutta la sua capsula renale extragerota, quindi sostanzialmente corriamo sulla fascia del quadrato dei lombi.

volevo tornare al discorso di prima

è vero

questi device sono molto

importanti

e sono comodi, favorevoli

però devono essere

comandati da una mano

una mano deve essere attaccata al braccio

il braccio deve essere attaccato alla testa

sicuro, sicuro

il problema inizia da lì

in questo caso è dimostrato come la testa

sia molto ben collegata

agli strumenti

Non essendovi sospetti di neoplasia uroteliale, in questo caso noi possiamo limitarci a sezionare l'uretere a livello lombare,

Non è necessario asportare tutto l'uretere sino in vescica, cosa che facciamo nel caso di una neoplasia della via urinaria superiore.

Certo che visto questo intervento e come lo stai portando a termine, uno ci chiede, verrebbe spontaneo a domandarci cosa potrebbe darci di più la robotica in un tumore.

In un caso così, in un tumore dove non sia appunto un impegno particolare del peduncolo con un chirurgo che abbia superato la learning curve, anch'io dico i vantaggi sostanzialmente non ci sono, anzi probabilmente bisogna mettere anche una porta in più.

Ecco, abbiamo finito, quindi questa è la sezione della gonadica, qui il peduncolo, la vena, la vena accessoria e i due rami dell'arteria.

in questo caso si insomma la donna ancora a 50 59 anni per cui si pensava di fare una

una fan estil esattamente perché se no cosa ma allora diciamo generalmente se no facciamo una

una incisione pararettale in prossimità del trocar più caudale,

cioè questo qui dove viene inserito il pezzo, una piccola incisione pararettale.

Permettimi di salutare anche gli anestesisti, ho visto Valeria prima che mi preparava il paziente

e ho visto passare adesso anche Mattia

quindi un caro saluto anche a loro

preziosi

anche personale

vedo che hai problemi zero

ho ridotto un po' lo pneumo

per controllare un po' le porte

due parole sul posto operatorio

di questo paziente

Ma allora queste pazienti, la gestione insomma tendenzialmente domani rimuoviamo il catetere vescicale, si mobilizza e insomma tra la seconda e la terza giornata post operatoria vanno a casa.

Devo dire che questa è anche una gestione che vedo riproducibile, riusciamo a farla, i pazienti accettano e sono nelle condizioni cliniche di essere dimessi.

Complimenti.

Grazie a voi e credo che ci vedremo più tardi per la seconda procedura.