Prof. M. CARLINI Resezione Sigma - Retto Laparoscopica

Ci siete? Mi ricevete le immagini?

Eccoci, sei arrivato.

Ti vediamo.

Allora, bentornati nelle nostre sale qui al Sant'Eugenio.

Siamo nella sala 1, la operating room 1 della Storse.

Ne abbiamo gemelle per gli interventi laparoscopici.

Chi è?

Ci siamo, Maurizio Buonanno.

Oh, caro Maurizio, ciao.

Poi si aggiunge a me adesso Nunzio Tricarico.

Ehi, pure Nunzio, allora oggi è festa grande, bene, grazie che mi fate compagnia

Grazie a te, buon lavoro, buongiorno

Allora, siamo pronti per il secondo intervento, alle mie spalle vedete che stanno trappeggiando la paziente

adesso vi presenteremo il caso, si tratta di una neoplasia che un endoscopista ha dato intorno ai 14 cm dall'ano

un altro 12 quindi insomma se non è retto prossimale al massimo è giunzione

sigma retto quindi ci prepariamo un intervento di resezione collo rettale

vedremo quanto sarà sottoperitoneale o no e quanto sarà una resezione del retto

con TME oppure con escissione parziale mesoretto o affatto se è tutta

intraperitoneale lo vedremo appena siamo dentro con l'ottica

Presidente buongiorno ti saluto

caro professore

ciao Nunzio, bello sentirti

allora adesso io direi

se la regia toglie le immagini della sala

mentre stanno preparando, hanno fatto

tutti i collegamenti

vedete che la paziente è in

decubito supino

ha il braccio destro chiuso lungo il corpo

perché gli operatori staranno sul lato

destro, il braccio sinistro

invece è aperto a disposizione

dell'anestesista

Gli arti inferiori sono divaricati su cosciali, non lo dico per i più esperti ma per i meno, il livello delle cosce è esattamente parallelo all'addome in modo da non sollevarle troppo e non ostacolare il braccio destro dell'operatore con l'arto inferiore destro.

E qui metteremo tre, forse un quarto trocar se dobbiamo andare sul retto, lo vedremo. L'anestesista mi dice che la paziente è una paziente standard, non ha particolari comorbidità, è vero? Conferma.

quindi io vi lascio alla nostra specializzante che vi presenta il caso

se per cortesia dalla regia shiftano le immagini di sala a quelle del nostro notebook

eccolo qua, adesso sì

benissimo, allora prego

salve, io sono la dottoressa Luca, questo appunto è il nostro caso numero 2

è una paziente di 54 anni con un BMI di 25

In anamnesi ha solamente ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia in trattamento farmacologico, nega perdite di sangue con le feci, alterazioni dell'alvo, nega anche dimagrimento.

quindi tramite il medico curante ha fatto una colonoscopia per screening.

Questa colonoscopia è stata effettuata a novembre del 2023 e metteva in evidenza a livello del retto prossimale a 12 cm dalla linea anocutanea

una neoformazione vegetante a larga base di impianto sanguinante con estensione di 6 cm.

Ovviamente sono state fatte delle biopsie che deponevano per adenocarcinoma. Ha quindi effettuato un attacco oraco-addominale con mezzo di contrasto, sempre a novembre del 23, che descrive a livello dell'aggiunzione retto-sigmoidea vegetazione endoluminare a larga base di impianto di 55 mm.

Quindi a seguito di visita chirurgica specialistica le è stato proposto un intervento di resezione sigmarettola paroscopica.

Questo è un intervento che da noi nel nostro centro è completamente standardizzato, ai pazienti viene proposto il protocollo ERAS e MIRACOL, vengono utilizzati d'inizio tre trocar, poi in caso di necessità viene posizionato un quarto trocar che verrà utilizzato dal secondo aiuto.

Per la chiusura e la sezione dei vasi, anche in questo caso, utilizziamo dei device a radiofrequenza che permettono di coagulare e non ustionare il tessuto.

L'anastomosi viene fatta intracorporea, anche in questo caso.

Il protocollo Miracle, che noi appunto ci teniamo tanto a ribadirlo, prevede l'utilizzo di antibiotici, di una profilassia antibiotica per ossa e non endovenosa.

E questo prevede, come vi ha detto anche il collega, l'utilizzo nel giorno precedente e successivo all'intervento di una compressa di Augment in ogni 12 ore, una di metronidazolo da 250 mg e questo è importantissimo che sia da 250 e non da 500 ogni 8 ore, il giorno dell'intervento a 2 ore dall'inizio una compressa di Augment e una di metronidazolo.

La preparazione intestinale viene fatta meccanica a basso volume quindi con 2 litri di colirei e non con 4 come viene fatto con la diagnostica e la somministrazione di probiotici e integratori alimentari con 5 giorni prima dell'intervento e 4 giorni dopo dall'intervento.

Il giorno stesso dell'intervento al paziente vengono somministrate due bustine di WSL3 intraoperatoriamente endoluminali tramite la breccia di servizio per fare l'anastomosi.

Grazie Claudia, allora intanto loro stanno preparando, poi se volete ragioniamo sulle cose che ci siamo detti, che stanno inducendo il primo peritoneo, quindi io mi lavo e arrivo al tavolo.

Massimo, una domanda ti volevo fare.

Non avete fatto una risonanza pelvica a questa paziente perché la lesione era alta e verosimilmente intraperitoneale?

Sì signore, perché al massimo ritengo che possa essere alla riflessione.

Quindi non è un cancro del retto sottoperitoneale, almeno per quello che ci hanno detto le colonoscopie.

Una lo ha dato a 14 cm e l'altra a 12 cm, quindi devo ritenerla una neoplasia al di sopra dei 10, quindi intraperitoneale, non sottoperitoneale, pertanto la risonanza magnetica in questo caso può non essere fatta.

Non è una sede che deve essere trattata con radiochemioterapia in adiuvante che ovviamente facciamo in tutti i casi di T3.

Sì, infatti Massimo, anche i nostri radiologi dicono che quando la lesione è intraperitoneale, cioè a questo prossimale, la TASC è in grado di fare una radiazione accurata e non è indispensabile per utilizzare la risonanza perdita.

Sono d'accordo, questa io devo considerarla iurecondita, cioè credo che sia ormai uno standard internazionale, no?

Sì, l'intraperitoneale è come il colon, quindi l'attack sta dietro.

Di fatto sì, sì Maurizio, sono d'accordo, grazie.

Questo protocollo Miracle che avete anche recentemente pubblicato sull'UPS, state riscontrando una effettiva, sempre più evidente validità al fine di prevenire, ridurre l'incidenza di pistole anastomotiche?

Per noi è un protocollo standard che adottiamo ormai da quasi tre anni e tuttavia con dei risultati anche con elaborazioni statistiche significative nel dimostrare che ha un ruolo importante nel ridurre la fisto di scienza anastomotica.

Adesso sostanzieremo questi dati con un randomizzato multicentrico che parte proprio martedì.

Martedì saremo in sede SIC, verranno una quindicina di chirurghi colorettali italiani che si sono dati disponibili per avviare questa multicentrica randomizzata

che è stata disegnata da noi insieme alla gastroenterologia di Sapienza e di Gemelli da Antonio Casbardini, che è un grande esperto di microbiota, è un autore che ha scritto alcune centinaia di articoli sul microbiota e quindi ha delle basi molto solide da un punto di vista scientifico.

Allora, scusate

Allora, ci siamo, abbiamo indotto il premo

Fai, fai

Abbiamo cambiato equip

Adesso al tavolo, credo vedete le immagini esterne

Sì

Abbiamo punto al raso dell'ombelico stavolta

Non al lato come nel colon destro

Il primo trocar è un trocar senza lama

Ma a volte mettiamo anche la lama

Si ruota molto e si preme poco

una volta entrati tutto il sistema funziona una pulitina le valvole e andiamo abbiamo capito cosa

non c'è stato prima del funzionamento del verde endocianina il settaggio della telecamera il

diaframma il guadagno di luminosità era messo al massimo e pertanto non spingiamo la luce allora

Allora, se date le immagini interne per piacere, via le luci, ok, ricevete le immagini all'interno dell'addome, ok, allora diamo una prima esplorazione, c'è un trasverso un po' disteso, non so perché, un fegato sinistro buono.

Le immagini sono buone di qualità ma abbiamo degli scatti, i frame si sosseguono.

Ok, risolviamo per piacere

In regia

Avete sentito?

Nunzio dimmi se questa cosa che mi dici continua

Che non so per quale motivo accade

Visto che tutte

Allora, inquadriamo

Allora, messo il primo trocar

Ne introduciamo altri due

Ne mi addome destro

Uno in fosse liaca destra

Non troppo in basso

Né troppo laterale

Adesso abbiamo la visione del tuo ospedale

no adesso di nuovo

i frame by frame

che succede?

c'è un evidente boicottaggio

c'è il primo trocar in sangue

dai trocar da 10 su

si vede che è così

incisione umbilicale

mi dai un attimo

ho fatto un'incisione

no forse no

sei un po' troppo piccola

per piacere devo allargare un pochino

l'incisione a 5 mm

ecco perfetto grazie

metti un po' l'ottica qua per cortesia

ok

non c'è nessun sanguinamento, perfetto

allora

facciamo una ricognizione e vediamo

qual è il reale livello

forza su

tieni

per cortesia una Joan

puliamo bene l'ottica

si vede ancora questo difetto?

a tratti

per cortesia

adesso è progressivo

ok grazie

non so cosa era successo

hanno riavviato in regia

allora per i nostri bravi infermieri

fuori tavolo per piacere

intanto la posizione di Trendelenburg

io so di avere un grande

dolico sigma guardando l'attack

ce ne siamo

accorti già all'attack

e vediamo se mi date

un po' di Trendelenburg spinto

per esplorare la pelvi

indietro con l'ottica

basta ok

andiamo giù un istante

Andiamo a vedere un po', vai giù in pelvi, dovremo sospendere l'utero che è molto grande, anche questo l'abbiamo visto, e vai a guardare un momentino, vabbè, fai vedere il rosso.

il tatuaggio è stato fatto

ma l'avranno fatto distale

vai giù un attimo

vai giù

eccolo lì il tatuaggio

si intravede

adesso io l'ho intravisto alla riflessione

il tatuaggio viene fatto

distalmente nel retto

distalmente alla lesione

sulla zona sana

2-3 cm dal tumore

quindi è il punto dove io so che posso sezionare

ok allora

andiamo a vedere la radice della mesenterica

tieni per piacere

indietro con l'ottica

mettiamoci proprio a filo

ok così guadagniamo

tutto lo spazio possibile

allora

il massimo del trend Ellenburg

per piacere fuori tavola

a Massimiliano Boalò

a Francesco

il lago retto

con il filo

quello che usiamo per la borsa di tabacco

mi date un po' di ruota verso destra

oltre al trend Ellenburg

ma già abbiamo una buona posizione

come credo potrete vedere

ho il Traiz

qui c'è la Horta

e qui avremo la biforcazione a Horto Eliaca

quindi

già siamo in una buona

credo vediate abbastanza bene

l'esposizione è molto buona

un poco di ruota verso destra

comunque Max

ti ringrazio

basta così? Grazie, grazie

mi prendo il pedale dell'iga

vedremo se possiamo conservare

i vasi colici di sinistra

vai a guardare

va bene, allora

non sezionare la mesenterica

all'origine ma a valle

ho capito

quando possibile

lo facciamo

guadagniamo un pochino di vascolarizzazione sul moncone prossimano allora liberiamo il

traizze da queste connessioni peritoneali in questo modo ok senza afferrare troppo

dislochiamo così non mortifichiamo la serosa del della flessura duodeno digiunale è una

Il ligature è una radiofrequenza alla quale sono molto legato, come dicevo, qui ho la vena mesenterica inferiore, come credo vedete, se al tavolo ho cambiato equip, adesso ci sono Dario e Rosa, e allora qua la vedete, anteriormente possiamo già prepararla, ecco fatto, l'ho già aperta, benissimo, la chiudiamo subito, tanto la devo chiudere, punto e basta.

ok va bene così va bello dalla diretta tanto l'avrei chiusa fine della storia l'avrei chiusa

così lo facciamo subito e buonanotte allora le anse se ci facessero la grazia mi dai una lunghetta

grazie ok ok fammi togliere queste anse che non devono stare lì devono liberarmi quella vista

puoi guardare un po più in alto ok meglio perfetto avevamo poca visione

quindi invece di preparare il peritoneo ho afferrato il vaso poco male perché lo

strumento se lo fai con un altro strumento che non ti fai inquadra al

centro del monitor che non ti consente di chiudere i vasi sei in difficoltà

invece in questo caso è uno strumento che sigilla i vasi e pertanto anche se

l'abbiamo fissurata l'abbiamo già recuperata e adesso la sezioniamo e la chiudiamo senz'altro

tanto l'avremmo fatto perché va fatto quindi ci siamo già ecco qua vena mesenterica inferiore

chiusa e sezionata poi vedremo la flessura ok rimaniamo in questa zona diamo una pulitina e

togliamo la lunghetta dal campo visivo che tanto non ci occorre quindi torniamo sull'arteria vena

quindi già fatta, anche se avremmo voluto prepararla un attimo di più, ma va bene così.

Allora, andiamo sull'arteria, indietro con l'ottica, solleviamo un po' di retroberitoneo dalla orta e cominciamo ad aprire.

L'anza mi sta infastidendo. Ok, andiamo, escludi l'anza dalla vista, se no ci fa perdere del tempo.

Io credo che la mesenterica è questa, adesso facciamo un po' di linfectomia qui, portiamo via al davanti della biforcazione a orto mesenterico qualche linfonodino, ma insomma si vede che sono innocenti, tuttavia possiamo senz'altro portarli via.

qualche volta li mando anche a esami istrologico estemporaneo ma devo dire che non serve a niente

serve solo quando esci dalla sala per dire ai parenti abbiamo già esaminato alcuni linfonodi

e non sono interessati, rosa ruota l'orizzonte, ok la linea che proseguiremo in pelvi è questa

ma per ora rimaniamo qui, ok allora iniziamo a preparare l'arteria e vediamo di conservare

Se è possibile, ripeto, non è proprio indispensabile, a volte finisce per essere un gesto solo così chirurgico, ma di poco non è che è proprio così.

È necessario per abbassare bene.

Esatto.

Perché tu sei molto bravo alla...

Se avessi un altro, avresti due...

Non mi piace che lo faccia un altro perché non lo fa come io voglio, sto continuamente a correggere la cosa, quindi preferisco farmelo da solo.

Lo faccio nella pelvi, questo sì, nella pelvi è assolutamente necessario, oggi è così, abbiamo capito che oggi è così, vabbè, ok, poi finiremo, fammi finire di portare via questi linfonodi davanti alla colica sinistra, che credo sia qua sotto, laddove ho questo piccolo capillare che non ne vuole sapere, ma adesso ne avremo ragione, eccoci qua, andiamo, va bene, ok,

Andiamo dietro all'arteria mesenterica inferiore e solleviamola e prepariamo questi piccoli rami del simpatico orto mesenterico.

È donna, ma abbassiamo comunque i nervi ipogastrici che sono questi che credo vedete bene.

Sì, si vedono bene.

Ok, qui stiamo sul tronco principale dell'arteria, abbassiamo ancora il nervo ipogastrico, apriamo ancora un po' più questa finestra, apriamolo un po' di più così l'arteria sale ancora un pochino.

Ok, questa è l'iliaca comune di sinistra ovviamente, e allora qui, vai su Rosa, ha una colica sinistra piccola, sai Maurizio, non so quanto conviene conservarla, però c'è, è questa, perché questa è l'origine e ruota così, quindi comunque allora,

Sì sale, questi linfonodini se volete andiamo a estemporanea, dite voi, ma secondo me sono stranegativi, eccole, ci sono, ok, anche questo per piacere, aspetta, aspetta Barbara per piacere, grazie, scusa, mettiamoci ancora quest'altro microscopico linfonodino

che visti qua dentro come al solito

sembrano chissà che

poi quando escono è roba di qualche millimetro

va bene

andiamo

allora torniamo a guardare la vena che abbiamo chiuso

un attimo che la salutiamo

questa zona

poi vedremo se dovremmo tornarci per fare la flessura

che visto quel

dolico sigma enorme

chissà vediamo

potremmo anche non lo so

allora dicevamo

devi mettere il fuoco qua

Qui stiamo non con l'autofocus, questo va messo in fuoco, quindi vedi se possiamo migliorarlo un po'.

Ok, mi pare buono.

Io sono sotto l'arteria colica sinistra adesso, che sta qua dentro e quindi, come diceva giustamente Bonanno,

potremmo chiudere l'arteria a valle dell'origine della colica sinistra, cioè qua dentro.

Prepariamola e poi vedremo.

la colica sinistra adesso

credo la vediate un pochino meglio

si è definita meglio

grazie mi dicono che

il pezzo e il linfolo sono andati

a estemporanea

come tutti sanno

la vena mesenterica inferiore

accompagna

l'arteria colica sinistra

e qualche volta

noi la chiudiamo un po' più

a monte della confluenza

dove l'abbiamo chiusa oggi

cioè più alta, se possiamo dire così, per conservare anche la vena colica sinistra, ma questo è proprio un esercizio tecnico che non serve a nulla, perché non c'è proprio bisogno di farlo, però per esercizio tecnico si può lasciare anche la vena colica sinistra.

Allora dicevamo che questa è l'arteria e appunto questa è la vena mesenterica inferiore già chiusa, che è in croce che adesso risezioneremo ovviamente per portare via la radice del meso e quindi ora finiamo di preparare qui il tronco dell'arteria mesenterica inferiore dopo l'origine dell'arteria colica sinistra e quindi chiuderemo tutto questo qui, conservando quindi la colica sinistra.

è molto chiaro adesso

una precisione millimetrica

no vabbè non esageriamo

è lo strumento che è un buono strumento

io faccio solo quello

io lo applico poi ci pensa lui

ok

questo non c'entra niente

esatto infatti abbiamo una strumentista brava

ed è per questo che funziona

è possibile che già qui ci sia

una sigmoidea

che ovviamente anche lei va sacrificata

visto che è tutto il pezzo che andrà via

ed è questa ovviamente

adesso quando avremo

finito di fare tutta questa cosa noiosa

di pelare il grasso la vedrete meglio

abbiate pazienza

il tempo di dissezione

è quello più

poi dopo l'effetto finale che conta

eccoci qua

credo che ci sia

come diceva qualcuno della tua terra

della tua bella città

eccoci qua

allora andiamo dietro

però portiamo giù, poi qua dietro troveremo il nostro amico retere sinistro che sarà da qualche parte in agguato, probabilmente già lui, qualcuno dice sì, deve essere così e noi siamo d'accordo, non è ancora sigmoidea, è tessuto connettivale, tuttavia gli facciamo questo di servizio.

quando scheletrizzo

ovviamente non è questo il caso

questo è un caso di un tumore

del retto intraperitoneale

ma sempre retto è

e cominciamo a chiudere

dicevo che abbiamo fatto

1260 colon

dal gennaio del 10 a oggi

in questi 13 anni

in cui tutti i vasi

sono stati chiusi e sezionati

Fiori ci senti?

sì ecco qui

solo con la radiofrequenza

io sto chiudendo l'arteria mesenterica inferiore

ecco pronto

ricomparso

Presidente Carini abbiamo avuto un blackout

totale

mi spiace perché

ci sentiamo di nuovo

c'è anche Enrico Fiori

ciao Enrico

dicevamo che stiamo chiudendo l'arteria mesenterica inferiore

con la radiofrequenza

che è già chiusa

come facciamo ormai da oltre mille casi

non scende il colon

ci siamo di nuovo

mi spiace che va via l'immagine

non so che cacchio succede

anche l'audio va tutto via

la regia oggi non è che ci assiste al massimo

non so se questa nostra

o quella lì da voi

vi prego, un peccato

credo che sia un problema qui

lì vostro, non importa

abbassiamo la fascia di Gerota

se la si viola un pochino

non muore nessuno

ma è comunque sempre bene stare

nei piani embrionali di dissezione

che sono questi, l'uretere è questo qua dietro, l'abbiamo visto un po' più di quanto facciamo di solito, va bene così, fammi lasciare qui una cosa che non merita coagulazioni e non ne faccio nell'uomo perché ci sono i nervi ipogastrici, andiamo avanti su, ok,

Ok, vi dicevo che non è vero, forse non mi avete sentito, che conservare la colica sinistra determina il fatto che poi il colon sinistro non scende, non è così, questa poi ruota e si dispone, diciamo, verticalmente e scende.

Ecco, in realtà ero un pochino, un pochino dietro nel gerota, devo recuperare un piano migliore che è questo, ma va bene, insomma voglio dire che non muore nessuno.

Ecco qua, va bene

Allora, abbandoniamo un attimo questa zona

Andiamo verso la pelvi

Ho un sigma piuttosto grande

Che pesa e mi cade davanti

Quindi devo fare con la mano sinistra

Il movimento per sollevarlo

Ecco, qui ho già superato il promontorio

Come credo vedrete

E ci avviciniamo al passaggio tra il mesosigma

E l'inizio del mesoretto

faccio ancora due o tre colpi per delimitare solo il peritoneo

fin dove dovremmo arrivare

tra un attimo ci fermiamo

non è questo il momento di scendere in pelvi

quindi ci fermiamo

recuperiamo l'orizzonte qui

brava Rosa, grazie

riafferriamo il mesosigma

e finiamo di distaccare dal retroperitoneo

è la mano sinistra che consente di lavorare

e faccio prima prendermelo da solo

che chiedere a un altro di farlo

che è l'altro chirurgo al tavolo

però ripeto sono questioni solo di banali abitudini

quando è il quarto droga, il quinto, il sesto

non c'è nessun problema

se ne mettono quanti ne servono

ok allora

l'iliaca

i nervi epocastici che scendono

ripeto siamo pazienti di sesso femminile

tuttavia per principio questa dissezione va fatta così

ok qui andiamo verso l'apertura del piano benedetto

che ci porterebbe alla dissezione del mesoretto

non so se dovremmo farlo

qua dobbiamo far scendere l'uretere perché probabilmente è rimasto un pochino in alto

vediamo forse è vero

esatto perché sarà forse questo qua sotto

allora intanto la lunghetta

Su non serve più e la mettiamo in pelvi. Qui fai vedere ancora, c'è qualche fastidietto stupido. Scusate se torno, ma cerchiamo di non usare praticamente mai l'aspiratore, di avere un campo così.

così allora ok andiamo fammi afferrare bene la radice del meso sigma siamo leggermente

posteriori rispetto alla fascia di gerota nessun problema ma recuperiamo il piano più corretto

possibile ok l'uretere è qua dentro lasciamo un attimo tutto e andiamo su in alto su in alto su

in alto e sganciamo perché in questo modo il colon mi andrà cranialmente verso la flessura

e mi libera la visione

la vista del piano distale

ho un dolico sigma

davvero molto

molto importante

quindi è possibile

vero Maurizio

quindi può darsi che non andremo

a distaccare la flessura

essendo un cancro del retto

vedremo

forse intraperitoneale

ecco il piano corretto

che abbiamo già fatto posteriormente

ok proseguiamo

prosegui

proseguiamo al centro del monitor

bravo, ferma così

perfetto, grazie

vai su un momento

quindi siamo arrivati alla flessura

quindi se poi dovremo

se dovremo distaccarla completamente

lo faremo

lateralmente abbiamo già fatto quello che dovevamo

andiamo su un piano un po' più profondo

di mobilizzazione del colon sinistro

rimanendo tra

tra la fascia di Gerota e il piano di Tolt, eccoci qua, allora torniamo in basso e facciamo un piano

più profondo, torniamo in basso, vai, allora qui, dobbiamo metterci qui, esatto, tra il peritoneo

parietale, vediamo di afferrarlo per bene, ecco qua, non voglio fare graffi e non voglio vedere

nessuna goccia rossa, fai vedere, metti bene, metti l'ottica meglio, ce l'ho contro le dita,

c'ho il cavo, ecco, grazie, metti l'orizzonte un po', al contrario, al contrario, al contrario,

vai, vai, vai, ruota, ok, perfetto, grazie, e scendiamo posteriormente nel piano che abbiamo

già disegnato posteriormente, ok, siamo sul piano giusto, la linea di sezione è quella corretta,

Quindi proseguiamo verso l'alto, vai avvicinati un poco, poco, poco, ecco qua, questa è la linea, eccoci qua, questo è il punto di sezione per allontanare definitivamente il colon qui dal retroperitoneo sul piano di clivaggio anatomico embrionario.

Ma un attimo ci fermiamo, passiamo da sotto, rimani come sei, rimani così, c'è la colica sinistra che va verso la flessura, qua non dobbiamo andarci, qua dietro poi vedremo se... Maurizio dimmi.

Sì, ok, riportiamo il colon verso di noi, allora, mi metti di qua, fai guardare di qua, mi ruoti all'orizzonte, qui, ruota all'orizzonte, ruota all'orizzonte, ruota, perfetto, ok, ok, ascolta, mi tiri, Dario indietro, grazie Barbara, il nostro strumentista, ok, ci sta un po' arretrando il trogar che è un po' troppo dentro, che avevo messo un po' dentro io per vedere la flessura, guarda più in basso, rosa,

Ok, perfetto, fammi fare le mostre, se poi torniamo, qui c'è l'uretere ovviamente, qua sotto, vediamo un po' queste mostre, si sciocca, banale, mezzo millimetro, ok, lasciamo la lunghetta e andiamo un momento, il trocar è troppo dentro, adesso il colon può salire e quindi una sola mano è sufficiente per esporlo per bene,

Bene, quindi togliamo la lunghetta e vedo laggiù il tatuaggio che è il punto dove devo sezionare.

L'endoscopista mi ha detto che lì non c'è tumore.

Quest'utero pensi che...

Adesso lo sospendo subito.

Sì, sì, lo sospendiamo subito, due minuti.

No, no, figurati.

Sì, sì, no, ma hai ragione, va fatto.

Allora, indietro con l'ottica, Rosa, indietro con l'ottica, indietro con l'ottica, Rosa, e guarda su.

certo Massimo

tu hai fatto più di mille interventi

per cui sei estremamente smanicato

però diciamo anche per una platea

che c'è qua in auditorium

abbastanza variegata

oggettivamente un ulteriore trocar

con un sigma così convoluto

così abbondante

lo mettiamo

adesso lo mettiamo

per tutti, per la paziente

per voi, per me eccetera

con piacere, figurati

indietro con l'ottica, bene, andiamo dall'altro lato, ok, finiamo di distaccare dal lato sinistro,

vai poco più giù, perfetto, grazie, metti al centro del monitor dove sto lavorando,

per piacere, grazie, ok, qui, vai a vedere qui, la branca posteriore del ligaccio, vai

a vedere la branca posteriore, vai, vai, vai, vai, perfetto, ferma, fermi, fermi, fermi,

fermi, indietro con l'ottica adesso, ottimo, fermi così, grazie, perfetto, indietro con l'ottica, indietro, rettilineizziamo questo, fammi togliere questa lunghetta dalle scatole,

Mi date più Trendelenburg che potete per piacere sempre? Il massimo possibile, forse c'è già, non lo so, vai giù in pelvi, vai giù in pelvi, ok, c'è rimasto questo piccolo ponte sul promontorio che adesso senz'altro sezioniamo, indietro con l'ottica, mettiti bene, ruotala un pochino, ok, perfetto, grazie.

Ok, torniamo a sinistra, torniamo a sinistra, abbiamo ancora, vai giù, hai visto dove devo andare, c'è il nervo epocastico di sinistra, che è anche questo per principio, indipendentemente dal gender, lasciamo, credo si veda bene, no?

Max, quindi il tatuaggio è il limite dove tu sezionerai?

Allora, si inunzio, il tatuaggio a noi serve per due ragioni

Uno, per definire l'esatta sede della lesione nei tumori del colon

Dicevamo prima, non c'eri, che ogni tanto gli endoscopisti prendono delle topiche terribili

E ti dicono che sta da una parte invece dall'altra

Quindi serve innanzitutto per capire esattamente qual è la sede

Nel retto lo facciamo tatuare a un paio di centimetri circa dal limite inferiore della neoplasia e quindi ci dice dove certamente non c'è tumore.

Anche perché comunque deve essere bravo l'endoscopista a tatuare.

Allora, devo dire che sono diventati molto bravi

Ogni tanto c'è

Indietro con l'ottica

Ogni tanto c'è un po' di diffusione estrasierosa

Mi fai inquadrino?

E allora fanno un tatuaggio enorme

C'è la capita

Sai dove soprattutto?

Nel colon destro

Dove la parete del colon è sottile

Quindi tendono a sconfinare

La lunghetta mi serve

Eccola qua

Brava, grazie

portiamola giù

e invece nel

sigmaretto devo dire fanno degli spot

molto precisi

dicevo che non va fatto col betimedilene

che diffonde troppo

ma con erodichina che

rimane anche per molto tempo e non diffonde

allora

mettiamo il quarto trocar così

facciamo un po'

di felicità di tutti

anche la mia

ok

allora una joanne con

con la cremalliera

ma c'è un'interferenza

abbiamo un ulteriore canale

audio che sta parlando

per la regia sentite

le osservazioni dei nostri

esperti

dal San Raffaele dove si magnifica

la sala operatore del San Raffaele

senza tener conto

che è anche la sala operatore del professore

Carlini

teni così

teni così Dario

è un'interferenza audio

vabbè questi interferiscono

no no no

dammi l'aspiratore che voglio asciugare

un pochino la lunghetta

per piacere sempre

così

e non è intrisa ma insomma siccome l'ha sposto

la voglio disidratare un po'

di questo siero

così quando l'ha sposto non mi trascina via

quel poco di liquido che c'era in pelvi

che adesso non vedremo più

e quindi avremo una visione migliore

allora

Allora, adesso sospenderemo l'utero, quindi prego la nostra Barbara, sempre per piacere, di prepararmi il portaghi con il doppio agoretto.

Allora, vediamo un po' dove siamo arrivati.

Allora, siamo al tatuaggio.

La regia intervenga in questa interferenza milanese.

La regia, noi ci abbiamo un ritorno.

Vai giù.

per cortesia in regia ci levate

l'interferenza col San Raffaele

di Milano

che dici Nunzio vado o sto zitto?

no c'è un'interferenza

col San Raffaele di Milano

provo un attimo adesso

a scendere più alla regia

vediamo se eliminano

questo problema di interferenza

grazie grazie

così

aspetta fai vedere non vorrei che si lascia

perché è fuori controllo

Ok, poco, così, non spingere troppo, eh Dario? Rosa, andiamo giù un attimo, finiamo di sganciare, vedi che è ancora un po' connesso lateralmente, alziamo la tuba un istante, ecco qui, c'è ancora un po' di peritoneo pelvico di qua da fare, quindi spostiamo un momento la tuba, Dario tu spostami il colon di qua, così, bravo, fermo, non muoverti, grazie.

ok Rosa andiamo giù

spostiamo un po' il colon

vediamo un po'

lasciamo la tuba

Massimo scusa il quarto troca dove l'hai messo?

il quarto troca è in emi addome sinistro

su una para rettale sinistra

a metà strada tra l'ombelico e il pube

come punto

ok?

allora dai il doppio agoretto su

e passiamo questo loop

un ago, un ago, un ago

sospendiamo questo matriarcato

esatto

ok, inquadra

sopra il pube

sono sovrapubbico, indietro con l'ottica

portaghi

Rosa fai vedere

vai dentro

vai dentro, vai dentro

passiamo nella parte avascolare

qui, ferma non muoverti

aspetta

ovviamente nel sovrapubbico

C'è una goccettina di sangue, temo che comunque sporgerà un po', allora dammi la lunghetta un attimo Rosa, sta là sotto, vedi che quello che ti tiene il quarto troga non ti fa, perché non sa dove tu devi muoverti, quindi stai a dover correggere anche, quindi preferisco, vai, asciughiamo qui che viene dalla parete e non dal legamento largo.

Ok, lasciamo un attimo questo, poi dopo la togliamo prima di serrare il punto, il loop.

Ok, per piacere, di nuovo il portaghi, vabbè non sanguina quindi posso toglierlo che già mi ha rotto la scatola.

Portaghi, non mi tirate la coda, se no riesce l'ago.

Ok, vai, spostiamo l'utero.

Un fibroma molle, quindi è più fastidioso anche degli altri, devo dire.

allora passiamo gli anteriori così

fai vedere afferro al momento la tuba

così passo dove non c'è

ecco qua

non dovrebbe esserci zona vascolarizzata

però devo andare dove dico io non dove dice lui

no l'ho perso

ritorniamo

ok

questo portacchio non mi tiene un granché

so io che ce l'ho un po' molle nelle mani sicuramente

ma forse

no mi scappa continuamente

non so se la presa sia un po' allentata

comunque va bene qui

che se no aggancio il filo e mi riesce in continuazione

no no

ci urla, ci urla molto

va bene così

va bene così

ok, mi lasciate il filo fuori

non lo tirate per piacere, è libero?

è libero il filo fuori?

ok, allora vai

vai su, gira la fibra ottica

aspetta che ancora devo uscire

aspettate, fermi

Non è che mi stai tirando il filo, vero?

Perché non si muove l'ago

Ok, a posto

Guarda un po' se sta uscendo

Tieni così

No, Rosa, puoi mettere l'orizzonte per piacere

Ok, preso e fuori

Benissimo, grazie

Adesso il problema è che questo prenderà

Fermi un attimo, dammi Giovanni Ligascio

Se non passa dietro al corpo dell'utero è tutto inutile

Allora

Lasciatelo lento per piacere

Lasciatelo lento per cortesia

rosa vai giù a vedere lasciatemi lento le ansie se non gli vado dietro ecco comincia a tirare ora

comincia a tirare su tira i fili su tira i fili aspetta aspetta aspetta non tirare i fili comincia

a tirarli ora per piacere tira tira i fili su tira tira tira tira tira tira tira non spezzarlo

lascialo a me ok la sospensione parziale poi ci aiuterà il quarto trocar però dovrebbe essere

sufficiente metti un dito qua per piacere lascia ok metti qui un crail su questi due non tagliare

gli aghi potrebbero riservirci anche se difficile tieni metti così ok vediamo un po' un pochino è

sollevato non abbastanza ma è l'utero a parete quindi più di tanto non va allora allora vieni

con vieni per piacere con il tuo alla tua gianni vieni dentro sono il quarto trocar viene da m e

completiamo il sollevamento dell'utero vediamo se ci si riesce difficile proprio grosso così

proprio spingi verso il basso bravo fermo non muoverti da così è stata guarda se continua sai

Sai che fine fa? Allora andiamo verso il retto, dai lateralmente, vai giù Rosa, vai giù, vai giù, vai giù, ok questo adesso si vede bene che quindi il tumore è questo, io vedo, ecco lo sento duro qui, qui c'è il cancro, ok, eccolo qua, quindi questo è il livello di sezione del retto alla riflessione peritoneale, siete d'accordo?

Sì. Grazie, andiamo avanti. C'è un po' di emossesi. Allora, c'è tempo, ma cominciamo a pensare, vai giù Rosa, ad una suturatrice lineare da 60 mm per tessuti normali, va bene?

Bene, elettrica, quella che preferite, ce ne abbiamo di tutte le marche per non fare torto a nessuno, indietro con l'ottica rosa che devo cambiare presa, trattengo un momento e prendo un po' più in basso e sollevo, vai giù, vai giù, vai giù, vai giù, vai giù, vai giù, perfetto, non muoverti, grazie.

il tatuaggio è sempre fantastico

un po' sì, però tutto sommato

non moltissimo

voglio dire accettabile questa diffusione

non è così importante

perché avete chiuso

la desufflazione

adesso è aperta, perfetto

fermi, fermi, non muovete

guarda anteriormente

grazie, ok, siamo sulla parete

del viscere

adesso la prepariamo posteriormente

qui la mossa si è buona, sì

Sì, i nervi ipocastici mi sembrano ben conservati, in particolare il sinistro.

Per l'anestesista è tutto tranquillo?

La malata sta tutto regolare, grazie, ci dice che va tutto bene.

Continuiamo nella preparazione posteriore, mano a mano il viscere sale,

Rosa guarda in alto, perfetto.

La punta ampia, non appuntita, a mio modo di vedere favorisce una dissezione smussa senza entrare nel viscere, perché ci scorre contro.

Adesso ci metteremo sul lato sinistro, ma siamo quasi arrivati.

Fai vedere? Va bene, lasciamo cadere.

Bene, andiamo a sinistra, ok, andiamo.

vai giù ora, vai giù ora, vai giù ora, vai giù ora, bene il livello è quello, c'è la tuba, no perché così ruotati?

ruota, ruota, ruota ancora, ruota ancora, del contrario, ok grazie, per te che siamo messi bene

dobbiamo solo sezionare questa piccola porzione di ingresso al centro del monitor se possibile

magari, grazie, fammi afferrare indietro con l'ottica, torniamo giù, torniamo giù, torniamo giù, torniamo giù, vai, perfetto, ok, adesso scheletrizzeremo completamente il viscere, ricordo a tutti i più giovani che l'arteria rettale superiore,

tale è il nome dopo l'emergenza di tutte le sigmoidee perché altrimenti si chiama mesenterica inferiore

l'arteria rettale superiore che decorre posteriormente non è centrale, perfettamente mediana

è leggermente spostata a sinistra, quasi sempre, anzi sempre

quindi la trovate più nella porzione a sinistra

vai giù Rosa, vai giù

tu usi queste ligature a brancherette

Quelle Maryland un po' curte.

Sì, Maurizio, me l'hanno già osservato.

Andando sul lato sinistro.

A me piacciono queste.

Ah beh, tu c'hai una grande manualità.

No, vabbè, insomma, uso queste da una vita perché iniziai, lo dicevo sul colon destro,

iniziai con l'Atlas che aveva le blancherette negli anni, fine anni 90, primi 2000.

E quindi mi trovo molto bene con questo.

Ok, allora dammi la lunghetta che la mettiamo dietro.

dov'è la lunghetta

guarda su cranialmente

guarda qua sotto

eccola qui

grazie portiamola giù

allora noi siamo pronti per la

se la nostra strumentista

è ok per la suturatrice

si Maurizio lo so bene

il Meriland è un ottimo

strumento ma

io mi trovo molto bene con questo

no vabbè chi ha una grande manualità come la tua

ma no no è solo questione

sai è solo

di abitudine

ok ci siamo

andiamo giù con l'ottica a guardare

fammi fare un'emostasi qua

così non abbiamo nulla che ci sporca

non mi piace aspirare

per questo cerco di non far sanguinare

vai giù

finiamo di preparare un pochino la parete

ma mi pare che più di questo

poi dopo

la graffio

e quindi non mi va di farlo

Allora, ci siamo, indietro con l'ottica, ferma un istante, tende a ruotare perché questo è piuttosto voluminoso, è la zona del tumore, vai in basso, vai giù, vai giù, è perfetto, direi che la parete è nuda, no? Che ne pensate?

si, scheletrizzata come si diceva una volta

esatto, tolgo un attimo la lunghetta

tolgo un attimo la lunghetta

facciamo un po' di emostasi qui di nuovo

non so, non ce n'è bisogno ma ripeto

non voglio vedere manco una goccia

e allora la suturatrice, grazie

un'ottima sezione del mesoretto trasversale

evitando la conizzazione

esatto, ti ringrazio

Vai giù, vai giù ora, vai giù ora, adesso invece indietro, lasciamo cadere qui questo, vai giù ora, vai giù ora, è articolata ma ecco qui, questo è il massimo, aspetta, aspetta, lo devo afferrare meglio.

meglio, vai giù ora per piacere, vai giù, vai giù, vai giù sulla punta, vai giù sulla punta,

no non vedo, indietro con l'ottica allora, senti ma c'è lo premo adesso, fermate la desufflazione,

non sto usando l'energy no, se no va giù lo premo, ok, adesso torniamo giù, c'è ancora un po' di

tessuta di posto che non ci fa vedere, ok ora sì, e mi pare che ci siamo e possiamo senz'altro

chiudere, ok, a posto, un attimo di quella severa disidratazione dei tessuti e fuoco.

Bene, possiamo aprire lo strumento, la sezione è completa, il viscere non era grande quindi

è bastata una cartuccia, indietro, pelvi vuota, pulita, si vedono bene i due nervi

ipogastrici, questo qui a destra

e questo a sinistra

un po' più preparato ma va bene uguale

ok

qui c'è, dicevo nella fascia di Gerota

siamo andati un pochino

profondamente quindi abbiamo pulito

l'uretera in genere, non lo vediamo così

rimetto un momento

impelvi il viscere

rimettiamo

è piuttosto voluminoso

vai indietro

voglio vedere quanto scende

e come ruota l'arteria colica sinistra

se ruota

qui potremmo anche allungare un pochino il meso

allora

la lunghetta va in pelvi

che ti sembra?

allora ce l'avete

qui c'è una piccola inflazioncina

si è rossa prima con il messa

la quarta

la zona dal quarto trocar

allora

Allora, puoi lasciare l'utero, puoi togliere la tua Joanne, grazie.

Va bene, allora, Joanne con la cremagliera, ok, qui.

Facciamo una piccola incisione su una, diciamo, siccome ho i fili che sospendono l'utero,

ci mettiamo un po', diciamo, su una porzione sinistra di fannesti, va, diciamo così.

C'è una plica cutanea, fai vedere, carina, e ci mettiamo qua così.

L'elettrico, sì, facciamo un po' di... ho fatto un'incisione di 4-5 centimetri.

Preparate per piacere l'Alexis.

Io faccio un sacchetto artigianale utilizzando il copritelecamera trasparente, ne taglio un pezzo, quando l'Alexis non esisteva usavamo quello negli anni passati, adesso c'è e siamo in diretta e facciamo vedere qualcosa di più.

puoi ripetere perché è andata via la voce

il sacchetto artigianale

fatto con il copritelecamera

ah col copritelecamera

una parte del copritelecamera

invece adesso oggi siamo in diretta

e quindi facciamo

cose più cinematografiche

qua ci sono i vasi epigastrici

li vedi Rosa?

ce l'hai tu eh

fermiamo l'insufflazione

dammi allora il nostro

device

aiutatemi qua quattro mani a ruotare sta fare lo scatto e basta ancora ok perfetto grazie

in sat anelli vedo non so se avete immagini si esterne potete zoomare un pochino adesso

estraiamo il pezzo delicatamente senza strappare i mesi aiutandoci anche ecco qua sta uscendo bene

Bene, però è voluminoso questo meso, devo andare un po' pianino ancora, non posso tirare, adesso lo farò quando sarà uscito la parte più spessa, o strappo la serosa o peggio il meso, facciamo con calma.

la fascia forse potremmo aprirla

ancora un pochino

mettici un divaricatore e tira forte Rosa

mettici un divaricatore esterno

non l'hai presa

ok

insomma mica tanto

ecco qua piano piano uscirà

ecco sta uscendo delicatamente

poco alla volta senza strappi

però forse devo

aprirlo un po' di più

eccoci ecco qua

superata la parte più spessa

Ho fatto delicatamente, non si deve avere fretta, se no...

Ok, io ho qui il peduncolo della mesenterica, che è questo,

e quindi vado a monte e porto via quello che avevamo preparato.

Mi dai per piacere l'Igashur?

Mi trattenete qui con una pinza anellisa, non metto la mano davanti?

Delicata, così, perfetto, grazie.

Il tumore non è grande in realtà, sarà un T2, non credo.

potrà essere un T3 istologico

ma non è un tumore voluminoso

e devo dire che

tra le due misurazioni

una di 14 e una di 12

forse

forse

ha ragione più

la seconda 12 cm

continuiamo a usare il ligaccio

c'era una piccola, eccola qua

l'avevo decisa come zona

senti, allora abbiamo

risolto il problema del verde di endocianina

c'era un settaggio di luminosità

sento degli scrosci

mi sentite?

si si si ti sentiamo

dicevamo nel primo nel colon d'esta

abbiamo avuto un piccolo problema di luminosità

con l'inducina

si quindi non si vedeva

questa è la cata marginale

si

ok la chiudo ora

1 2 sezionata

adesso

l'avrebbero risolto il settaggio

e quindi lo facciamo

quando siamo dentro

diamo un'occhiatina

ah la fai dentro l'indocianino

non fuori

si può fare anche fuori

no perché poi se devi modificare qualcosa

eh sì però vedi che qua

guarda è proprio bello

è un rosa

eh lo so

allora dai il rastrello

il doppio agoretto

e la 28

il calibro non è grande

e dovremmo metterci una 28

ruotalo in modo a tenerlo in asse

due scatti

altrimenti l'agoretto

da un binario passa all'altro e chiude

lo fa comunque ma insomma

ok

allora qua un moschito sotto

una forbice

una forbice e mezzo

per piacere grazie

qui chi viene

bisturi a mano

chi prende il pezzo saranno

Nunzio chiedeva se la fai

posso?

si ti ascolto

se fai dentro o esterno

si si l'ho sentito

però la colonna

perché pare che tecnicamente ci sono

colonne che hanno il dispositivo

per farlo sia all'interno che all'esterno

quella è solo all'interno

tu il merito

guarda si può fare con questa nostra

si può fare

e ora se volete lo facciamo

allora facciamolo ora dai intanto andiamo avanti

con posizionare la testina

intanto prego l'anestesista

mi senti?

mi senti un attimo?

ti prego

tu la sezione e la scelta del punto

la fai sempre extracorporea

o qualche volta ti capita

soprattutto sui retti un po' più bassi

di fare la scelta

cioè di prepararti in qualche modo

il punto in cui poi sezionerai

il colon discendente intracorporeo

assolutamente sì

Sì, allora, innanzitutto quando è retto sottoperitoneale l'anastomosi non è questo il caso, la flessura la distacchiamo sempre, punto primo.

Punto secondo, facciamo un preview, hai ragione, afferro il moncone sezionato dallo stapler, lo ruoto e porto verso il basso il colon discendente identificando il punto dove poi sezionerò.

In questo caso c'è un'anastomosi che sarà intraperitoneale, un sigma particolarmente adolico, come vedete arriva molto in basso senza il perineo della paziente, è qui, quindi vedete arriva ancora più in basso di quanto è, quindi l'anastomosi è stramorbida.

Quindi in questo caso non l'ho fatto, ma hai ragione, è giusto farlo. Allora, mi dai per piacere pinza di durante, pinza d'anelli e probiotico. Siete pronti? Fate vedere la soluzione che prima nel colon destro non si è vista, fate vedere la siringa.

Aspetta un attimo, vedete che c'è questa soluzione di CC con questa miscela di 8 classi di saprofiti che negli studi si sa hanno un effetto protettivo, la testina della 28, sulla mucosa.

E con questo hai una notevole riduzione di incidenza.

Abbiamo ridotto dal 6,4 su 500 colon trattati senza preparazione meccanica, con l'antibiotico in vena, senza l'antibiotico orale e senza probiotico.

avevamo un 6,4% complessivo tra anastomosi ileocoliche, colocoliche e colorettali, passando invece alla preparazione meccanica sempre a basso volume, gli antibiotici orali, l'abolizione degli antibiotici endovena e il probiotico, pre, post e intraoperatorio siamo scesi a 1,7% complessiva su 150 colon trattati così.

sì, l'ho già detto tante volte

che sta per partire un

randomizzato multicentrico

martedì 28

Massimo scusa mi era sfuggito

che calibro ha questa testina

28

pinza e bisturi elettrico

ha lo stesso numero di quando parte il

protocollo randomizzato

è tutto 28 qua

il numero magico di Carlini

il numero magico mio

il giorno dopo c'è la Champions

sì

Sì, c'è il Napoli.

C'è il Real Madrid Napoli.

Avete cacciato Garzia,

ora come farete?

Meglio, meglio, molto meglio.

Ma gli è tornato, Nunzio?

Mazzarri.

Soluzione temporale.

E chi verrà poi?

E' un probiotico, Mazzarri.

Allora, qui siamo a posto,

mi pare abbastanza pulito,

non troppo, forbici,

riposizioniamo il viscere in addome.

L'endocianine che hai deciso.

Mettiamo il verde, lo faccio dopo.

L'avete già iniettato?

Allora, dai, lo facciamo fuori, vai, che il professor Tegareo vuole vederlo fuori.

Mi dai i pinzanelli per piacere?

Sì, iniettiamo il verde.

Come?

Ok, ok, ora vediamo.

Tenimi questo così.

Iniettato?

Allora, se ci fate lo shift, nel momento in cui è, togliamo le scialitiche.

Ci siamo?

Fate lo shift dalla luce ICG, clara.

Abbiamo iniettato?

ecco sta arrivando

io credo che si vede bene

che è già ben irrorato

andiamo verso il basso

la cosa importante è che si vede nel momento

in cui arriva nei capillari che siano

tortuosi, vuol dire che hanno

pressione all'interno

e io credo che possiamo dire che

arriva fino bene al moncone

come vedete

sei soddisfatto?

ma si certo come no

anche perché in questo modo

se poi quando l'hai riportato

dentro c'è qualche problema non sei costretto ma questo è giusto però sai nunzio io non chiudo

questo buco con l'alexis ci metto il coperchio quindi dicevo c'è un attimo riaprirlo e vabbè

come un animo c'è voluto a farlo adesso no no hai ragione tu sei tu sei tu vai togliamo ok allora

Allora, via le luci grazie, trocar da 5 qui nell'Alexis e facciamo l'anastomosi.

Chi c'è che fa fuori, che fa l'anastomosi? Non vedo, sto al buio. Chi c'è?

Michele. Allora, Michele Griego che per ora sta fuori tavolo, adesso ci fa l'anastomosi collo rettale.

L'insufflazione è spenta? Sì, per cortesia fate partire qui, premi il cerchietto.

ah sei tu, non te devo dire

agli uomini storzi

dico dei premi al cecchietto, fa ride

allora si sta ripristinando

il primo peritoneo

due Joan per cortesia

dai, allora

acqua bollente, su

coraggio

spengiamo questa luce per cortesia

grazie

allora, Joan ancora

una pinza da presa, dai

allora, punto primo

Primo, attenzione al twisting che avviene praticamente sempre, quindi prima cosa controllare che il viscere sia diritto, secondo che il twisting non sia più in alto perché magari lo torcete ed è qui che è torto,

quarto, terzo, che non ci siano anze sotto al meso, questa è la colica sinistra che salutiamo per l'ultima volta, spero, questa è la chiusura della mesenterica con l'Igashur, come vedete, andiamo a rivedere la chiusura dell'avena, per gli amici che hanno avuto la pazienza di stare con noi, qui c'è l'avena renale, qui c'è l'avena mesenterica, ok, andiamo,

perfetto

andiamo qui è tutto pulito

bene andiamo

lì c'è la milza

se va bene

è il colon adeso

insomma non ci serve

andiamo in pelvi

togliamo le anze che eventualmente

non ci sono in pelvi

vedete che il viscere si dispone

già

per la milza c'è la no watch technique

invece della

no touch

Aspiratore, so d'accordo, meno la guardia e meglio è. Aspiriamo un poco, già? Aspetta, Dario dove sei? Vai di là e prendi la Joan con la cremagliera per finire di sollevare l'utero.

togliamo la lunghetta prima di tutto punto primo mettiamo la joan con la cremagliera a dario che

finisce di sollevarci l'utero così vai perfetto vieni vieni vieni dentro dare su non ammettiti

mettiti soltanto qui così come sto io guarda il momento mettito la punta e lì che bravo ok

Ok, allora, guarda l'altro muro, Rosa, fammi vedere il moncone, riportiamolo in basso.

Allora, andiamo a vedere la strutturatrice, la testina, un attimo che afferro questo, lo tagliamo fuori dal campo.

Vai, entra pure, abbassa il manico, aspetta, aspetta, sposta il manico, abbassalo un poco, perfetto.

puoi svitare, grazie

mi dai un'altra

cion, ce l'hai?

ok, lo faccio

con lì che è sempre scomodo

non si riesce mai, vai

vai, vai, perfetto, perfetto, su

abbassa un po' il manico, aspetta

piano, piano, non spingere troppo

Rosa, indietro con l'ottica, ok

è assemblata, puoi avvitare

piano, piano, piano, vai lentamente

fammi guardare bene

vai giù, avvita tutto

su, avvita tutto

vai, vai, vai, avvita

mi pare buono

qua ti sono anche entrate

all'interno le orecchiette

all'interno della nastocchi

che è una cosa che fa piacere

questo è bello

si perché ha retratto

avete visto la sua notizia

ha tirato verso l'interno

la rima di sezione del retto

vai

ha fatto invaginare anche le orecchiette

di care

no abbiamo già guardato

l'orientamento era buono

era a posto

vedi vai

torna giù vai

che strutturatrice circolare hai usato forse

l'hai detto già

sono un attimo assentato

28

è una

credo Metronic

che ho visto che era orientabile

la testina

si a me piace molto quella testina

con un basso profilo

se devo dire guarda io preferisco

le lineari della

della Johnson

e la circolare

per questo motivo della testina

ribaltabile

mi pare che non sanguina

vuoi rimettere il verdendocenio ancora una volta?

serve a poco ma prova dai

un anno lo vuole

vai vai vai giù

vai giù vai giù

vai giù vai giù

vai giù vai giù

vabbè dai mi pare che è molto buono

vedete questo

via perfetto via indietro

Io non dreno, io non metto drenaggio, non è un retto di stale, non è radiochemio trattato, quindi non dreno e non facciamo ostomia, ovviamente.

bene, allora

sezioniamo questo

via, sfilate

io vi ringrazio per aver

fatto compagnia

no, no, non c'è complimenti ma grazie per

ci puoi far

ci puoi Presidente far ripetere

un po' per la sala

il protocollo Miracle

che state proponendo

allora, abolito

abolita

potete finire ragazzi

abolita

l'antibiotico

profilassi endovenosa

abolita

preparazione meccanica

con due litri

di polietilenglicole

il giorno prima

dell'intervento

24 ore circa

prima dell'intervento

profilassi

antibiotica orale

con amoxicillina, acido clavulanico e il flagil per bocca il giorno meno uno, il giorno zero a due ore prima dell'intervento e il giorno più uno, il giorno dopo.

Poi questa miscela di probiotici, otto famiglie di saprofiti che si sa hanno un effetto di protezione della mucosa.

Ci sono studi, se vi guardate e leggete, 5 giorni prima dell'intervento 2 bustine al giorno, 4 giorni dopo l'intervento 2 bustine al giorno e durante l'intervento l'installazione di 2 bustine diluite in 20 cc di fisiologica installate nel lume intestinale.

fine

grazie

grazie a voi per essere stati

buon anno la farà

interventi molto belli

puliti e rapidi soprattutto

che dimostrano proprio la consuetudine

con cui hai

con questo tipo di chirurgia complimenti

bravo

sei molto gentile

anche a tutta l'equipe

davvero lo ringrazio

lo rifaccio ancora con piacere

c'è sempre un livello di disponibilità

e competenza straordinaria

senza il quale questo non si farebbe

ma d'altronde è così in tutte le nostre

belle sale operatorie del nostro paese

grazie per essere stati con me

ciao Massimo

grazie e buona giornata

e complimenti a tutti

ciao Claudio, ciao a tutti