Dr. G. BALDAZZI Laparoscopic Hiatoplasty and Nissen Fundoplicatio

Pronto, pronto, pronto.

Probabilmente non è ancora arrivato un moderatore.

L'importante è che ci sentano.

Se riusciamo a avere un riscontro da Roma che si sta sentendo anche solo dalla regia.

Certo che c'è il riscontro.

Buongiorno.

Mi sentite?

Sì, buongiorno.

Buongiorno, benvenuti al 34esimo Palazzini.

Gianandrea Baldazzi?

Eccolo, ciao Marco.

Buongiorno.

Come stai?

Bene.

Ciao, ciao.

ben ritrovato allora noi innanzitutto buongiorno a tutti esatto ben ritrovati al 34esimo palazzini

di cui molti fatti assieme esatto vabbè non lo diciamo perché se no si capisce che siamo troppo

vecchi bene detto questo iniziamo la giornata con un'ernia iatale io prima di non so se vedi

Prima di lasciare la parola alla collega per la presentazione del caso, mi soffermavo un secondo su quella che è la disinfezione dell'acute perché non so se lo sai, in Regione Lombardia ha messo tra i suoi indicatori, tra le buone pratiche, l'utilizzo della clorexidina su base alcolica.

Adesso noi siamo riusciti ad avere questi tamponi dove c'è il contenuto all'interno del manico, tutto completamente sterile, dove si rompe tramite questa levetta e si fa interagire il contenuto con la soluzione alcolica.

Guarda che forse qualcuno vicino a te che ti entra nel tuo microfono.

voi siete in regia

dicevo quindi vedete come pian piano

il tampone viene a essere intriso

della soluzione quindi aspettiamo

e questo permette

di fare una disinfezione

dell'acuta assolutamente adeguata

soprattutto perché

si asciuga

molto velocemente

ok

non ha quei rischi perché

Non so se lo sai, ma è raccontato in altri prodotti di combustione, perché se è troppo il liquido purtroppo ci possono essere problemi.

Questo al momento è certamente la soluzione migliore, perché è monouso, dosato in maniera adeguata.

Non so se riesci a vedere, è anche molto facile la disinfezione e questo ci garantisce una grande sterilità.

perché, dicevo da noi a Lombardia, la disinfezione dell'acute è stato messo nel percorso sicuro del paziente chirurgico.

Bene, a questo punto, mentre si asciuga e approntiamo il campo, io lascerai la parola alla dottoressa Marta Spalluto,

che è la nuova nostra colonna preziosa, in maniera tale che vi presenta il caso.

Noi ci riaggiorniamo tra pochissimo.

Marta, a te, prego.

Buongiorno a tutti. L'intervento a cui stiamo per assistere è un intervento di iatoplastica con fundoplicazio secondo Nissen per via alla paroscopica.

Il paziente è un uomo di 63 anni con un BMI pari a 26, senza particolari comorbidità se non ha dislipidemia,

senza precedenti chirurgici addominali, un solo precedente intervento chirurgico di emorroidectomia.

lui giunge alla nostra osservazione per riferiti sintomi da malattia da reflusso

compreso dolore toracico e in alcuni casi rigurgito con dispnea

per cui viene sottoposto a una serie di accertamenti a partire dall'endoscopia

esegue una gastroscopia che evidenzia un esofago regolare per decorso, calibro e peristalzi

con una mucosa nella norma, la linea Z a 34 cm dall'arcata dentaria

e un cardia sveante per presenza di voluminosa ernia iatale

La mucosa è risultata nella norma all'esame istologico sui prelevi bioptici. Per cui eseguo ulteriori accertamenti, in particolare una pH impedenziometria delle 24 ore con cui vengono indagati questi parametri, ovvero il numero totale di eventi di reflusso che è stato pari a 175, quindi un valore francamente patologico, l'impedenza basale media notturna pari a 0,99, anche questo francamente patologico,

un borus clearance time, cioè un tempo di transito del bollo in esofago risultato normale

e poi la percentuale di esposizione esofagea all'acido che è stata pari allo 0%.

Quindi complessivamente l'esame è risultato conclusivo per una reflussività impedenziometrica patologica.

Il paziente poi è stato anche sottoposto a una manometria esofagea.

Quest'indagine ha evidenziato un marcato ipotono dello spintere esofageo inferiore

con una peristanzi esofagea valida.

Per concludere, il paziente può essere sottoposto a un attacco torace-addome

che ha evidenziato la presenza di una voluminosa ernia iatale

con una erniazione intratoracica del fondo gastrico e di parte del corpo gastrico.

Quindi, complessivamente, dei reperti radiologici compatibili con un'ernia iatale di tipo terzo,

quindi con una doppia componente da scivolamento e paresofagea.

Quindi qui vediamo le immagini radiologiche, per cui il paziente è stato candidato a un intervento di iatoplastica con fonduplicazio secondo Nissen per via laparoscopica.

Grazie.

Perfetto, molte grazie.

Torniamo un secondo con le immagini esterne, vi farei vedere il posizionamento, come vado io a mettere i trocar abitualmente.

Allora, forse lo facciamo con la telecamera interna.

Vedete le immagini esterne?

Sì, perfetto, così.

Così, chi mi tiene la telecamera?

Ora vedete ovviamente io, ovviamente no, io entro sempre con l'ago di Verres nel punto di Palmer,

quindi due dita sotto l'arcata xifoide, se mi dà la materia demografica cortesemente.

Allora, per farvi vedere, questo è l'oxifoide, questo è l'arcata costale e l'ombelico si vede bene.

Quindi è il primo trocar dell'ottica nel punto di mezzo tra xifoide e un belico appena appena paramediano sinistro, un po' più in alto della mediana, poi avremo il trocar operatore, quindi la mano destra, più o meno appena dopo la linea dove è stata posizionata la sinistra,

e la mano sinistra è mia abitudine cercare di metterla sempre il più alto possibile

perché come pensai tu poi sarà da questa mano che si passa la fettuccia, si passa la pinza dietro l'esofago

e quindi è a destra della linea mediana sotto l'arcata costale.

Dopodiché gli altri due trocar è una posizione un po' ibrida tra quella che è la scuola milanese e la scuola padovana

come tu ben sai ho avuto modo di, ma poi ne parleremo, di lavorare dieci anni a Padova.

Un trocar sotto all'arcata costale da 5 mm per la trazione dell'esofago e un trocar invece in fianco destro per sollevare il fegato.

Bene, a questo punto io chiederei di mettere il paziente in lieve in anti-trendelenburg. Adesso riscaldiamo bene la telecamera e andiamo a posizionare gli altri trocker.

Ma sentite, pur non avendo un BMI importante non è un magretto. Allora, quindi andiamo a mettere il primo trocar, come vi dicevo, da 10. Grazie. Spostiamo il gas, per favore.

Andrea, buongiorno. Buongiorno, chi è? Emanuele Rauza. Buongiorno. Piacere di incontrarci. Buongiorno.

Siamo in due a moderare?

Com'è?

Sì, siamo in due.

Ragazzi, due contro uno non vale.

Va bene.

Siete in tre voi.

Noi siamo in un sacco di gente.

Allora, mi dà

Bistri, mettiamo il trocar da 5

come ci siamo detti sotto

Xipoideo. 5, grazie.

Ancora un po'.

Ok, anissia.

mettiamo l'altro trocar da 5 e poi partiamo allora mentre mentre io non so sento molto

il ritorno di quelli di quelli accanto a te marco non so se riuscite a sistemare un po

poi i microfoni perché noi abbiamo

5 ancora, il ritorno

allora dice, ok, possiamo spegnere le luci

della sala, grazie

benissimo, e spegnerà anche la sciaritica

purtroppo è così, siamo in tanti

in una sala piccola

allora, mentre

iniziamo a sistemare

ci tenevo

sia a presentare l'equipe

sia a

fare i doverosi ringraziamenti

perché, mi tieni

Due pinze, grazie, perché come tu ben sai l'organizzazione di questo congresso è sempre molto complessa e prevede veramente molte figure, quindi a partire chiaramente dalla nostra direzione, dal direttore generale dottor Odinolfi, sanitario Candela e la dottoressa Bianco che è il nostro direttore amministrativo,

ma soprattutto tutto l'organizzazione della sala operatoria, quindi i ringraziamenti doverosi sono al nostro primario anestesista,

che è il dottor Mistraletti, con la dottoressa Naura Albicini, che è la responsabile del blocco operatorio,

e la dottoressa Sabina Alberti, che invece è la coordinatrice del blocco operatorio.

Queste figure sono veramente importanti perché l'organizzazione, come ti dicevo, non è mai banale. Vedete, si intravede un po' l'ernia, il signore, come ci siamo detti, non è magrissimo, ma insomma, adesso vedremo di sistemarci bene.

Bene, mi dà il retrattore epatico, grazie. Qui in sala con me, che mi aiuteranno in questo intervento, al tavolo abbiamo il dottor Luca Renoldi, il dottor Massimiliano Ardu, giovane colleghi che ho avuto la fortuna di trovare quando sono arrivato qua.

No, in verità l'ardo me lo sono un po' portato dietro, ma va bene lo stesso. E invece mi aiuterà Marzia a strumentare Monica e Patrizia, detta Patti, invece in sala operatoria.

Dall'altra parte, come si dice, dietro lo schermo invece avremo il dottor D'Amico che è peraltro anche il nostro responsabile.

Mi date un po' più di antitrendelenbo, scusatemi. Il signore, come si può notare dal fegato sinistro, piace abbastanza i dolci.

dicevo che è il nostro responsabile del progetto ERAS

ma magari ne parleremo più avanti

quando faremo l'intervento sul colon

ed è aiutato da Alice

questa è la nostra equip al momento

la dottoressa Spalluto l'avete già conosciuta e soprattutto sentita

Vedete, questo in realtà è un'ernia mista perché ha sia uno scivolamento dell'esofago, del cardia, sia una componente paraesofagea.

Adesso la cosa più importante ovviamente in questo intervento è mettersi bene perché poi non ci si muove più e si riesce a...

a fare tutto l'intervento

adesso lui ha un po' un fegatino un po' grosso

così se riesci

Massimo siamo perfetti

ok allora

questo, ecco qua, allora vedete che

siamo già a una discreta posizione

questa vedete è la passfaccia

del piccolo epipron, quello che

è importante, ovviamente sarebbe

che il retratore non scatti

proviamo a metterci

così però non possiamo

così, ma non serve far tanta

forza, basta star così, guarda, benissimo

Dicevo, vedete qui ci sono le fibre del vago e quindi la cosa importante, almeno che io faccio sempre, è non incidere in questa zona, ma incidere più cranialmente.

Questo all'inizio sicuramente è un po' più complicato perché dà meno finestra, però pian piano procedendo con l'intervento si riesce comunque a lavorare.

Io inizio col crochet, perché secondo me in questa fase il crochet rimane uno strumento assolutamente vincente, aprendo quindi la parte più craniale del nostro legamento e andando a identificare i pilasti del diaframma.

Come vi dicevo questa posizione è un po' un mix tra quella che è la posizione storica della scuola milanese da croce a scendere, diciamo così.

così, ok, vedete che qua adesso piano piano andiamo a, eccolo, vedete il pilastro di destra,

il signore è un magretto, a mio avviso non è, è riuscito a darmi un pochino di decubito sinistro

che così magari riesca a togliermi in questo momento dal campo operatorio.

Quindi andiamo evidenziando il pilastro di sinistra, indietro un attimo,

ci rimettiamo un po' meglio

con questa pinza

che secondo me un po' ci aiuta

perfetto

ok, indietro un attimo

quindi cerchiamo di scoprire

un po' meglio

il nostro pilastro

fammi vedere qua

vedere se tutto questo grasso

aumentale riusciamo a

mi date un po' più di

anti-trendelenburg grazie perché se no

veramente ci cade qua

e forse così vediamo un po meglio meraviglioso così non abbiamo il nostro ok vedete qui c'è

il suo pilastro quindi pian piano se indietro seguiamo il pilastro in maniera tale da prepararci

bene lo java pronto sì mi senti andrea ciao ciao lei ecco guarda sono appena arrivato mi hanno dato

Vado la cuffietta, aspetta che mi faccio... vado dentro, giusto?

Ecco, ancora non c'ho...

Sì, ma non ti preoccupare che tanto... ne ho per un po', mi ritrovi qua.

Prende, non prende.

Quindi dicevo, finiamo, vedete, la liberazione del nostro pilastro, rispetto all'esofago o comunque al sacco erniario.

Eccoci qua, vedete qua già si vede un po' di esofago.

e ovviamente ci portiamo da una parte all'altra, da destra verso sinistra, fino a identificare anche il pilastro di sinistra.

Adesso ancora dobbiamo sezionare la lame a libertelli, credo che in questo passaggio sicuramente l'uncino sia lo strumento migliore.

Non so se avete sentito la presentazione del caso, se siete d'accordo con l'indicazione. Lui al di là, vedete come pian piano i suoi pilastri sono rappresentati, ma devo dire, discretamente diastasati.

Sì, abbiamo sentito la presentazione del caso.

Sì, io credo che al di là del fatto che lui abbia un'ernia natale che era chiaramente sintomatica,

credo che lo studio fisiologico dell'esofago sia fondamentale, perché ti permette di anche decidere quale tipo di plastica eseguire.

Certo, c'è comunque tutta la diatriba legata al fatto che alcune manifestazioni di cinesia esofagea possano essere determinate dal reflusso, dalla patologia del reflusso e quindi una volta risolto il reflusso possa risolversi anche la cinesia.

Certo, sì, assolutamente sì, però anche poi la manometria ti serve per decidere poi esattamente che tipo di plastica andare a fare, perché laddove possano esserci delle difficoltà di propulsione esofagea sicuramente va calibrata la plastica.

certo, certo, certo

come un po' i giovani hanno avuto sicuramente

diversi episodi di esofagite

come si può vedere da

vedete come

è abbastanza

si è molto adeso

si, si, si, quindi adesso

pian piano cerchiamo di

trovare lo spazio, mi spiace che

questo vento che continua a caderci

addosso e ci impedisce

attenzione a non tirare

e ci impedisce di vedere bene

Vediamo se magari provo a spostare la pinza che traziona lo stomaco, se riusciamo ad avere un po' più di efficacia.

E così, vediamo se così magari si vede un po' meglio.

Ale, vedo di mettermela dietro.

Andiamo avanti.

Qui bisogna sempre essere molto cauti perché tutto sommato bisogna sempre stare ovviamente molto attenti a non fare nessun tipo di lesione esofagea.

Può volerla appena, secondo te, mettere una garza lì a sinistra?

Provate a darmi un altro goccio di anti-trendelenburg e di decubito sinistro.

Ancora un po', ancora un po' di anti-trendelenburg. Ecco, così, perfetto.

Vedi che di solito abitualmente...

Grazie, ottimo.

Così, benissimo. Ecco qua.

Vedi che abbiamo sia la componente del fondo gastrico che è scivolata in paresofagea, sia la risalita del diaframma.

La risalita è sicuramente una componente anche lipomatosa, no?

Sicuro? Oltre il sicuro.

Onore al chirurgo che ha scelto un caso tecnicamente complesso da mostrare.

Ma insomma, vediamo, cerchiamo di vedere quello che riusciamo a fare.

Ecco qua. Adesso ci apriamo bene e cerchiamo di piano piano portarci via tutto e preparare bene i piani.

Cosa fondamentale è non fare mai trazione sull'esofago, cercare solo di spostarlo a destra e a sinistra.

Ok, vedete come pian piano ci stiamo preparando il pilastro, vedete di destra che lo stiamo lentamente preparando in maniera tale da riuscire poi a ridurre anche il nostro sacco.

ok

dietro

è pronto?

Gian Andre, eccomi

sono Emanuele, finalmente

sono riuscito a collegarmi

tranquillo, ma tu sei

in serie regia o sei

no, sono in sala, ti si vede

molto bene, sei in uno degli

schermi grandi

insomma

allora

l'attenzione mi sta scendendo

hai scelto un caso insomma

Insomma, non semplice mi sembra.

Devo dire che di patologia funzionale esofagea ne abbiamo abbastanza qui da noi.

Quello che ovviamente, insomma, poi, poveretti, un pochino questi pazienti patiscono

è il fatto che noi facendo molto oncologia rimangono sempre un po' indietro.

Però, insomma, mi sembrava qualcosa di interessante.

Ecco, vedete come si vede bene il lipoma erniario.

perché pian piano lo stiamo preparando.

Facciamo scivolare.

Di solito nei mediatali metti l'ottica, trovi il buco, e qui invece è tutto appiccicato.

Perché ha avuto un po' di esofagite.

Peraltro lui, non mi ricordo, indietro, indietro, indietro,

Se il parente di un collega che insomma aveva caldeggiato, che prima o poi gli operassi il congiunto e quindi alla fine ho cercato di unire la diretta con...

Ecco qua, vedete che bel lipomone che ha il nostro ragazzo.

Adesso piano piano ce lo andremo a ridurre.

Non capisco se è tutto grasso lui o è...

Sì, lui non è magretto, ahi noi, ma insomma, piano piano. Aspetta un secondo, l'unica cosa che mi dà un po' fastidio è questo aumento qua. Vediamo se riusciamo a fare un po' di barriera.

Bene, adesso se schifo, ok, ritorniamo al nostro lipoma, ok, eccoci qua, mi da una pinza che mi aiuto con un'altra pinza, eccolo qua, vedete che era abbastanza preventivabile che un paziente del genere avesse un ampio lipoma,

Però vedi come pian piano riusciamo a iniziare a vedere finalmente un po' di iato esofageo che fino a poco tempo fa ancora era celato.

Mi dà per favore il crochet adesso.

Gianandrea, ma non ti sei fatto aprire nessuna energia, stai solo con il cilindro.

No, no, ma adesso io in questa fase preferisco usare il crochet.

Esatto. Poi dopo, appena andremo a fare la sezione dei vasi brevi, lì dopo è mia abitudine usare il Kaiman, che è una radiofrequenza molto utile,

d'utile

che peraltro ha anche un costo assolutamente

come si dice

adeguato

e quindi

nell'ernia iatale

come altri interventi come vedrete dopo

lo uso sempre

devo dire che l'aumento del malato

la radiofrequenza sui vasi gastrici

ti dà molta più sicurezza

sì assolutamente

allora adesso cerchiamo di vedere se qui

abbiamo pulito bene

Bene, e piano piano ci portiamo verso il pilastro di sinistra, indietro, attenzione un attimo, così, adesso ancora cosciamente, adesso accenno appena appena alla preparazione del legamento gastrofrenico e poi prendiamo il caiman, perché in questo contesto risulta essere assolutamente vincente.

Ok, adesso indietro un attimo, ahi noi l'aumento ci farà un po' dannare perché adesso dobbiamo andare a vedere bene i gas, i vasi gastrici brevi, che io faccio sempre, proprio...

Allora sempre, la domanda solita, i vasi gastrici brevi, sempre tutti alla domanda.

Sì, no no, io li faccio sempre ma senza neanche ragionarci, ok? Quindi gli ultimi due o tre vasi io li faccio sempre sempre sempre perché secondo me è un po' il discorso di abbattere o non abbattere la flessura sinistra nel colon che poi oggi pomeriggio vedremo.

Credo che la necessità di avere una valva morbida, indipendentemente dal tipo di plastica che uno va a fare, sia obbligatorio.

Quindi io devo dire che lo faccio sempre, sempre, sempre, sempre. In questo caso mi viene da dire che è obbligatorio perché la valva non verrebbe mai e quindi lo faccio.

Vedete che l'utilizzo, secondo me, di un'energia in questo passaggio è comodissimo, perché trovarsi all'alternativa sarebbe pinza, come si faceva una volta, bipolare forbici, bipolare forbici.

Io per un periodo ho usato con grande entusiasmo anche la combi che più o meno fa un'efficacia simile perché secondo me il concetto importante è quello di non cambiare strumenti, di entrare e uscire.

Vedete com'è difficile entrare, so se notate come ogni tanto il mio uncino inciampi nell'aumento, soprattutto in un paziente così, con un aumento ben rappresentato, dover entrare e uscire in continuazione con uno strumento è sempre rischioso perché ti può creare dei problemi, insomma delle piccole lesioni.

Quindi avere un strumento unico credo che sia veramente molto importante e quindi ormai ho sposato questa filosofia e lo utilizzo sempre così lo sto insegnando insomma perché vedi come si procede velocemente e si riesce in sicurezza.

Qua bisogna sempre ricordarsi, attenzione, soprattutto ai giovani che c'è un vasettino che se andiamo troppo a leghe corriamo il rischio di farlo sanguinare, che è o il primo o l'ultimo vaso breve a seconda di quello che uno preferisce.

Ecco, vedete come siamo arrivati al pilastro di diaframma. In realtà lui è giovane, ma ha veramente i pilastri mostri diastasati. Quindi dopo discuteremo magari anche sull'utilizzo delle protesi, quando, dove, come, perché. Adesso finiamo la liberazione.

L'unico vantaggio di questo paziente è che essendoci una grossa hernia iatale, i vagi galattici brevi sono diventati un po' più lunghi.

Sono più lassi, però ti ho detto, io comunque non ci ho ragionato e li seziono, anche perché poi dopo avremo una valva...

Gianandrea, passare dietro lo stomaco, lo stomaco dietro l'esofago, senza sezionare i pilastri,

credo che insomma oramai non lo fa più nessuno, perché trazione ce n'hai, poi non riesci a capire quanta trazione,

quindi insomma la valva deve essere floppy

ecco qua vedete come

si no no assolutamente

Lele vedete come

iniziamo a intravedersi

bene il pilastro di sinistra

quindi a questo punto risaliamo

e ci andiamo

a ricongiungere con

la dissezione che abbiamo fatto prima

ovviamente anche qui

troveremo la situazione

che avevamo un po' a destra

perché i pazienti sono sempre

un po' speculari

vedete come pian piano iniziamo a vedere un po' l'esofago

avvolto dal grasso

ma anche il fatto che abbia una lama fredda

secondo me è importante

vedete come pian piano iniziamo a entrare

nello nostro iato

ovviamente quando ci troviamo a fare dissezioni

sul lato sinistro

craniale

superiormente stiamo attenti

a vedere di non

masticare il nervo vago

e di non aprire la pleura

così

adesso vediamo

devo dire che insomma

credo che a tutti facendo questa chirurgia

nel corso degli anni la pleura

si sia aperta un po' tutti

e

alla fine devo dire non è un grosso

problema perché

come ti comporti?

tu e l'anestesista come vi comportate?

allora devo dire

In realtà, se, indietro un attimo, in caso di grosse ernie atale, ma soprattutto di pazienti con recidive, che è quello il problema, devo dire, principale, vedete come pian piano, adesso spero di non essere smentito, preparandoci il nostro momento dovrebbe sparire.

E soprattutto nelle ernie recidive questo può capitare, allora dipende, se è effettivamente una lesione importante con magari una pachipleurite, quindi una pleura anche ben rappresentata,

a volte

vi ho anche dato un puntino

per chiuderla

ma se no

avviso l'anestesista

e gli dico guarda che puoi avere un po' di

problemi, vedete come siamo già messi

discretamente bene, vedete il pilastro di sinistra

il pilastro di destra

abbiamo già identificato la cruce

e liberato tutto

la nostra ernia, i pomi

tutte cose

cosa che volevo dire

Una volta gli anestesisti erano terrorizzati. Adesso veramente manco te lo dicono più.

Bravissimo. In realtà non è un problema perché quando si dissufla la CO2 si assorbe rapidamente, lì si rimpatacca tutto e problemi non ce ne sono più.

Allora vedete che adesso qui pian piano dobbiamo trovare il nostro passaggio retroesofageo, credo che non siamo lontani da averlo individuato.

Ecco, quello che dicevo prima è il concetto dell'importanza del trocar della mano sinistra molto alto, perché se io lo basso è evidente che se devo poi passare sotto l'esofago questa è la mia direzione.

Invece andando molto alto io riesco a essere più agevolato nel passare la pinza posteriormente.

Adesso vediamo qua se ci siamo quasi, dobbiamo ancora un po' staccarlo di qua, scendiamo ancora un po', perché una volta, insomma, noi abbiamo una certa età, vi ricordate quando c'erano quegli strumenti articolabili, il famoso dito di novellino, ricordate?

non so se qualcuno di voi se lo ricorda

che era in questa stessa azienda

era questa stessa azienda

che faceva sia

questi

strumenti che passavano

indietro, insomma adesso

devo dire non so neanche se sono più

in commercio, non so se qualcuno ancora

lo utilizzi, lui comunque ha l'ipomi

da tutte le parti, volevo darvi questa notizia

perché c'era anche

non so se è lo stesso se mi

mi ballonza la destra e la sinistra, ma insomma. Vediamo, ritorniamo un attimo di qua.

Credo che sia sempre lui che mi vada a destra e a sinistra.

Allora, chiedo a voi, anche a voi grandi esperti, voi il lipoma perniario lo togliete o glielo lasciate?

Cioè proprio lo asportate, oltre a ridurlo che è obbligatorio, ma glielo proprio asportate o lo lasciate così?

Beh, guarda, dipende se ti affastiglia o no, questo che c'hai a sinistra mi sembra proprio grosso e che credo che passando dietro lo stomaco crea un effetto massa, quindi forse questo, ecco questo che stai prendendo adesso.

Aspetta, eccolo qua, questo super ciccio qua, vedete che è bello ciccio, in tutto questo devo dire, eccolo qua, lui è bello rappresentato, c'è da dire che è in un contesto di un paziente non astenico, ecco diciamo così.

Sì, però mantenere l'ipoma, soprattutto quello posteriore, e mantenere il sacco erniario sono le due fasi che possono aumentare la frequenza di recidiva.

Assolutamente concordo. L'asportazione dei grossi sacchi credo che sia obbligatoria. La riduzione direi che su questo non ci piove e qui direi che sul concetto di riduzione secondo me siamo a un discreto punto.

Adesso vedete che abbiamo quasi staccato tutto, mi manca quell'angoletto lì che se riesco a farlo sarei veramente...

Tanto adesso ti passerei una fettuccia.

Sì, adesso gliela sto per passare, ma volevo farmi quella robetta lì che...

Mi spiace un po' presa alla volo, però vedete l'importanza di questo strumento che mi permette...

Ecco qua, vedete come l'abbiamo fatto bene.

A questo punto, un secondo, passiamo bene la pinza dietro, eccoci qua, eccola qua, la vedete? Io di solito cerco sempre di salire sopra la minza e lì, ecco qua, molto bene.

andare verso il legamento triangolare

fettuccia, io utilizzo

un banalissimo drenaggio in silicone

tagliato a 16

che poi vado

a chiudere con, me lo lascio un pochino

di punta così lo prendo meglio

meraviglioso, voilà

ecco fatto

indietro, ok

adesso mi da un cappio

cappio a me

mettiamo la nostra

fettuccia e

così siamo

Facciamo un po' indietro, fammi vedere questo. Ecco io non so voi ma uso sempre 5 trocca per farle inattare anche perché per fare poi questa manovra con solo un trocca in meno mi troverai un po' in difficoltà.

lavorare solo con due mani

mi sembra

se nessuno ti traziona giù

se nessuno ti traziona giù l'esofago

secondo me è difficile

perdi un sacco di tempo senza vantaggi

bravo

anche perché un trocar da 5

io devo dire la verità

onestamente sono passato a chirurgia

da meno invasivo

in epoca un po' più giovanile

mi facevo un po' di problemi

forbici fuori

riguardo al numero dei trocar

Poi, quando ero nei miei anni veneti, forbici e laparoscopiche, avevo un collega urologo che, giustamente loro, figurati, in robotica è loro, e in effetti la differenza tra un intervento open e un intervento robotico è alta.

Quindi lui mi ha detto, ma cosa me ne frega di mettere anche tre trocar da 5 in più? In effetti non è sbagliato. Io non sono un fautore di 8.000 trocar perché secondo me tutte le pinze, troppe pinze creano veramente troppi problemi, ma in effetti non sono neanche quello che cerca di mettere il meno trocar possibile.

Io direi che tutti quelli che professavano la chirurgia con pochi trocar poi sono passati alla robotica, adesso li vedi che operano con 200 trocar nella pancia, è una cosa ridicola, secondo me i trocar vanno messi quelli utili, soprattutto quelli da 5 non hanno proprio morbidità,

e insomma

se si può risparmiare tempo

e fare le cose meglio

un trocar da 5 proprio non ha mai fatto male

a nessuno

assolutamente concordo

senza ovviamente perdere

una standardizzazione di una metodica

dal quale io sono veramente fanatico

come tutti

quello che credo è

i trocar da 10 sono trocar più invasivi

che spesso va richiusa la fascia

possono cambiare

ma i trocar da 5 sono veramente

mettere un trocar in più insomma non comporta niente non bisogna metterne troppi perché poi

ti impicci coi ferri nella panna e l'addome anche più scomodo sì sì allora io direi c'è

uno che ti traziona e tu stai lavorando con due mani ma non si potrebbe mica fare se no

opere con una mano sola appunto allora io credo di aver ridotto il sacco a sufficienza direi che

anche qui vedete l'oiato è bello libero, e quindi per quello che è la riduzione del sacco io sarei discretamente soddisfatto.

Finisco di liberare bene l'esofago perché questo è fondamentale, la liberazione dell'esofago in mediastino è un tempo...

Ecco, vedete come si intravede qua la pleura, che cercheremo di spostare e non bucare.

Sì, in realtà questo paziente aveva grandi lipomi e poco sacco.

aveva, esatto, perché in realtà aveva

una paraisofagea

lui aveva, perché tu sei arrivato

un secondo dopo, aveva la risalita

del cardias con

anche la risalita

dello stomaco

quindi aveva una doppia componente

vedete qui come io sto attento per

evitare di sezionare il vago

posteriore

che si intravede abbastanza

bene qua, lo vedete? Adesso ve lo faccio

vedere meglio

Sì, lo vedete benissimo.

per poterlo vedere operare, perché lui, terminato il suo periodo istituzionale, veniva a operare da me ad Avano e sono riuscito a cogliere da lui alcuni insegnamenti veramente preziosi, in generale, io dico sempre, nella vita e soprattutto nella chirurgia, perché è una persona veramente di un'intelligenza.

Si è interrotto il collegamento audio, non so se anche gli altri non lo sentono.

Io Gianandrea non lo sento, neanche io.

Neanche io.

Gianandrea se ci senti, noi comunque non ti sentiamo, si è interrotto il collegamento.

Non so se la regia può fare qualche cosa.

Adesso chiedo subito, chiesto alla regia forse riusciamo a riattivare l'audio.

Ci sono? Mi sentite?

Ecco, ci sentiamo, sì.

Allora, vi do la possibilità di fare diagnosi.

Cosa era successo?

Si erano scaricate le batterie del radiocomando.

Va bene.

Allora, dicevo che io nei miei anni patavini ho avuto la gioia di avere il professor Ancona che veniva a operare nel mio istituto.

Ecco, vedete questo qua, il vaga anteriore.

Anteriore, sì.

Quindi direi che al giovane paziente abbiamo risparmiato entrambi i vaghi.

Allora, io credo, quasi, che vedete, io su questa cosa cerco sempre di seguire i suoi consigli,

che era quella di fare sempre un'ampia liberazione dell'esofago del mediastino,

perché lui mi raccontava che una delle cause di recidiva e risalita

era proprio non preparare l'esofago in maniera adeguata per un lungo tratto.

e perché esistono casi di bracchi esofago che possono creare dei problemi.

Io peraltro, così giusto per chiacchierare, ho in reparto ricoverata una gentil donna, non più giovanissima,

alla terza recidiva, dopo una Nissen, dopo una Toupet, è possibile che qualcuno ancora non abbia capito che abbia un bracchi esofago.

E quindi che gli farai?

Eh, che le farò? La devo operare scontrandomi con tutte le aderenze del pianeta, in ordine il fegato di serista che sarà appiccicato all'oiato, lo stomaco e l'esofago che saranno un corpo unico, quindi è possibile che debba essere fatta una collis nissen.

Puoi tenere per l'anno prossimo, per la diretta del 35esimo.

Esatto, visto che da un mese è ricoverata perché poveretta non mangiava, la sto cercando di rimettere in bolla, la dovevo operare lunedì prossimo, ha pensato bene di farsi venire una infezione da serrazia da pic, da vaso centrale.

Io andavo avanti ma la nostra coordinatrice anestesista mi ha sgamato subito e quindi ovviamente mi ha bloccato l'intervento in maniera assolutamente corretta.

La poveretta ha avuto una serie di sfortune, è una trombosi poplitia che le ha fatto venire un'embolia polmonare distrettuale. Io non riesco a rimetterla insieme per operarla.

Sai che sono quelle pazienti che le guardi, dici, stanno lentamente sfuggendo al loro destino, quindi vabbè. Dunque, ritornando a noi, io credo di non essere lontanissimo dal indietro, indietro, indietro, indietro, indietro, indietro, allora Max se riesci a rimetterti bene, devo dire che il dottor Ardo sta facendo i miracoli per tenere su sto fegato che è veramente difficile, perché io devo dire che riguardando l'attacco ieri ho fatto sto commento,

ma che bella un fegato piccolo

ma un fegato piccolo fastidioso

allora

però c'è un bel sollevatore

ma quello lì secondo me è fondamentale

ma guarda ti dicevo è anche fondamentale la posizione

perché dico ciò

perché la scuola milanese

prevederebbe il retrattore

hepatico nella sede

epigastrio

a sinistra

e questo

è scomodo

perché ti abbassa anche

la parete invece i padovani la mettono come a in fianco di destra e secondo me è ergonomico

non dà fastidio a nessuno e via ma senza sapere delle scuole l'ho sempre messo lì a destra ma

perché tu sei una scuola tua che tu sei sei la scuola hai capito tu sei la scuola io credo che

l'epigastrico ti abbassa la parete assolutamente è chiaro deve tenere non sai dove metterlo per

perché si deve mettere a sinistra.

Sì, sì, esattamente così.

E poi comunque ti abbassa la parete,

quindi ti fa un effetto tenda al contrario

e ti crea tutto una difficoltà non da poco.

Sì, sì, ma devo dire, era dove lo metteva Novellino

ai tempi...

Attenzione, non ti girare.

Allora, questo lo tiriamo giù, giù, giù, giù.

Benissimo.

Qui navighiamo tra un po'...

Io che sono meno ricco di te,

metto una pinza banale lì a destra, poi...

Sì, va bene uguale, va bene uguale.

Però sono molto invidioso del tuo ritrattore.

Guarda, devo dire, l'ho trovato qua, nel senso, tu sai che io sono qua il primo dicembre con più due anni di Legnano

e i colleghi già ce l'avevano, quindi devo dire con estremo piacere.

Questo è il nostro lipomozzo che, se volete, gli do una segata.

Beh, se gliela dai ti liberi tutto.

Lo vogliamo tutti.

Lo volete tutti? Vabbè, sono qua per servirvi, eh, attenzione.

E lo strumento che ho in mano è estremamente utile.

Lo strumento che ho in mano è estremamente utile.

Perché, adesso a parte le facezie, ma muoversi in questo campo non è banale, eh.

Perché lui è veramente grasso e avere uno strumento che ti dà sicurezza...

devo dire un'altra cosa che io apprezzo

di questo strumento è che basta dargli un colpetto

non bisogna rimanere

col pulsante attivato

e questo secondo me è veramente

molto utile

in realtà lui se glielo tiro via

lo faccio dimagrire di 5 kg

se glielo tiro via tutto

Max riesci

a venire un po' più indietro

aspetta che ti aiuto

ok

Ok, voilà, benissimo, sì sì ma basta così senza alzare tanto, perché purtroppo lavoriamo veramente in spazi un po' ristretti, bravo, ok.

Dicevo, e questo secondo me è il fatto di poter dare un impulso solo, credo che sia veramente molto comodo.

In realtà vedete che il lipome è finito, questo è il suo grasso periviscerale, che un pochino gli facciamo un po' di sconto.

e c'è lo portiamo via ok qui c'è un bel vasetto stiamo attenti voilà adesso questo lo dovremo

portare fuori lo possiamo al momento mettere in zona sicura per non perdercelo che potrebbe

essere tipo qua sopra così non perdiamo tempo a a portarlo fuori ok questo

lasciamo lì vediamo se il dottor arduo e si bravo da ok mi dà un'altra pinza

adesso vediamo se abbiamo il nostro stomaco che si approccia bene allora qui

adesso ci mettiamo così se riusciamo schivando momento a trovare il nostro

sto macchino per fargli fare il giro eccolo qua ok lui è qui aspetta aspetta

normetti così benissimo nessuno mi fa la domanda della sonda ma perché non la

usiamo più a me romano va bene grazie perché in effetti non si usa più io

direi che la valva mi sembra bella floppy vedete come rimane qua serena

nonostante i tentativi del dottor ardo di cacciarmela via ma insomma io credo

che la nostra valva

gli farà una nisse, come ha detto la collega

proprio perché lui ha una perfetta

modalità esofagea

se riesco a togliergli l'omento gli faccio una nisse

va bene

ok, vedete qua direi che

mi sembra bella

ok, andiamo a suturare

i pilastri e

vedete anche se lui ha dei pilastri

adesso mentre andiamo

a suturare chiacchieriamo

se avete piacere di

protesi ed intorni, ok

Ok, mi dà la seta, grazie.

Mi dia da aspirare un attimino, un secondo.

Ci sono dei pilastri, quindi insomma...

Questi pilastri sono abbastanza ben rappresentati.

Sì, quello che, insomma, erano molto allargati.

E ha subito la componente qua che è un po' più molliccia.

Adesso vediamo, insomma.

Mi dà un punto e inizia a scongiare la colla.

Attenzione a questo.

Ok, allora, punti.

Io uso punti in seta o comunque materiale ovviamente non riassorbibile, intrecciato, non nodo extracorporeo, nel senso che faccio sempre i nodi intracorporei, insomma, come abitudine.

Ok, andiamo dentro. Benissimo. Una delle cose che mi raccontava Ancona è il fatto che spesso, nella maggior parte dei casi, le disfagie post-operatorie sono dovute a un pilastro troppo stretto.

E quindi mi raccontava sempre, attento a non stringere i pilastri, che non è quello che gli sistema il suo problema.

Qui invece è fondamentale prendere il peritoneo.

Andrea, scusami, qui mi chiedono dalla platea se metti il punto di Carlos Pellegrini.

Allora, devo essere onesto, Carlos Pellegrini, non so chi cacchio sia, se qualcuno ve lo presenta.

Guarda, io so chi è, perché è un chirurgo tariforniano, mi sembra che sia molto dedicato alla chirurgia del giunto gastroesofageo.

Credo che il punto, mi sbaglio, è quello tra esofago e pilastro, ma insomma credo che non lo metti.

Devo dire che faccio anche un po' fatica a capire il significato.

Se il collega che te lo sta dicendo me lo spiega è anche occasione per imparare qualcosa.

Guarda, ti posso passare il microfono così?

Sì, aspetta, tieni.

Per evitare la risalita dell'esofago.

Chi sei, perdonami.

Semplicemente, sono Silvestri.

Ma senti, allora, io credo che la risalita dell'esofago tu la devi prevenire facendo una adeguata liberazione dell'esofago mediastinico.

Dopodiché il problema non è l'esofago che risalga ma la valva gastrica. Quindi fissare, attenzione ma tu dici sempre nella plastica dei pilastri o facendo la plastica gastrica?

La plastica gastrica dopo.

Ah no, beh certo, attenzione scusate, perdonami ho capito male io. Allora, se tu vai a fare una plastica secondo Toupet, tu fissi stomaco, esofago e pilastro, questo certo.

Certo, ma io credevo in questo tempo, quando vai a fare la plastica, la iatoplastica,

io faccio la iatoplastica, banalissima, secondo a Ellison non si fa.

Allora, adesso io non so bene chi sia Pellegrini, ma credo che questo punto l'abbia descritto un po' di anni prima il signor Toupet.

Non saprei che differenza c'è onestamente, però si fa. Mi spiace che per questo paziente abbiamo pianificato una Nissen, se no ti avrei fatto vedere il punto esofageo, gastro e pilastro.

e pilastro. Mi date una forbice? Allora, quante volte fai la toupée? Cioè su 100 ernie iatali, in che percentuale ti capita di fare una toupée?

Allora, devo dire la verità, faccio fatica a risponderti, ti dico quando faccio la toupée.

In tutti i casi in cui non c'è una buona cinesia esofagea, soprattutto nelle persone anziane,

Trovi spesso persone che hanno magari portato la loro ernia iatale per un sacco di tempo

e quindi sicuramente hanno problemi, insomma, un po' di...

Giralo Max, bravissimo, così, ottimo, non è facilissimo a gestire l'attrezzo.

Ok, punto a me. Fammi vedere in alto, Massimo, che devo rimettere la nostra taschetta.

Vai, ce la faremo. Sì, vai. No, perfetto, così.

Dicevo, ok, così, perfetto. Quindi facciamo la toupée sempre nelle persone anziane o in quei pazienti che hanno una motilità esofagea non completa.

Questa è un po' la dischina. La percentuale, ma potrei dirti forse 50-50.

Ah, quindi abbastanza alta.

Abbastanza alta, sì. Ti dico, io veramente ho avuto la fortuna, perché la chirurgia oltre che studiarla va vista, di vedere spesso operare Lorenzo Novellino.

e devo dire la verità, lui spesso faceva Nissan, ho visto fare molte Nissan.

Quando ero a Padova, devo dire ancora, sia perché faceva pazienti sempre un po' complessi,

sia perché lui lo riteneva meglio, faceva spessissimo toupee.

E quindi io devo dire che gli ho mutuato assolutamente il concetto della plastica secondo Toupet e quindi la faccio abbastanza. Sicuramente tutte le persone ove 65 o 70 anni la faccio veramente quasi sempre.

Dopo il periodo di entusiasmo nel fare le ernie iatali abbiamo ristretto molto le indicazioni e quindi andiamo a operare i pazienti che hanno certamente un'indicazione super corretta.

Perché chiunque di noi faccia questa chirurgia si è trovata ad affrontare pazienti plurioperati dove sbagliata l'indicazione del primo intervento, dopodiché succedono dei drammi senza fini che a volte finiscono anche in gastrectomia.

Non so se vi è mai capitato. Di gente che ti prega per essere operato, che tu alla fine cadi in questa tentazione e fai un disastro.

Io mi ricordo di una paziente, prima di essere primario qui, ero primario a Sesto, di una poverina che lei aveva disturbi, ma non erano dovute alla sua ernia iattale, erano per mille altre robe e lei entrava in pronto soccorso ululando dolori, piangeva, disperata, che io voleva che a tutti i costi l'operassi e devo dire io noto cuore di pietra, non l'ho mai operata insomma.

ma me ne guardavo bene

poi mi dice no perché l'altro suo collega

mi avrebbe operato

io non mi farei operare

ma poi va da quello che vuoi

ma se tu fai anche del chiacchiere con Corcione

che sicuramente ha molta esperienza

tenga, mi ridà la forbice

ti racconta

allora

ritornando al nostro paziente

io avrei finito

la plastica

però se voi non vi offendete

mi dà da aspirare, gli metterei una retticella, visto che è giovane, visto che aveva sicuramente i pilastri molto aperti,

io di sicurezza gli metterei giusto un batuffolino di rete, ma gliela metto solo per un motivo,

perché io in questi casi uso le letti biolaiche e io qui abitualmente utilizzo la Fasix,

Perché credo che siano estremamente validi perché alla fine si riassorbono, quindi gli rimane un rinforzo dei pilastri senza rimanere un corpo estraneo, anzi ti stimolano un'angiogenesi che ti permette di essere particolarmente integrati, così magari vediamo anche il posizionamento di una protesi che può essere interessante.

Mi da la rete, io fisso con un paio di puntini e un po' di colla, tanto è un'operazione che porta via abitualmente poco tempo, così ve la faccio vedere.

Senti Andrea, ti faccio una domanda tornando sull'indicazione ancora più insidiosa.

Dimmi.

Quante volte ti capita di operare un paziente che non ha ernia iatale ma solo reflusso?

Allora, è ovvio che in questi casi devi avere veramente una perfetta diagnostica preoperatoria.

Noi nel nostro servizio di anestesia, che è coordinato dall'amico Pietro Gambitta, abbiamo un collega dedicato, che è il dottor Stefano Caruso, che si occupa di queste cose qua.

C'è la, è una 10, fa vedere, inquadra, vedete, è questa qua, è una 10 per 7 che io vado a sagomare in maniera tale da avere il giusto,

no no, ma non importa, questo non è di interesse, giusto per avere proprio un rinforzo sui nostri pilastri.

Ecco, io ti dico, quindi ritornando ai reflussori, è evidente che se tu hai un reflusso patologico, io mi ricordo che Marco, che è con noi, presentò un lavoro molto interessante sulle tosse asmaticiforme in pazienti con hernia iattale, te lo ricordi?

Io me lo ricordo molto bene.

Vedi che ti ascolto e mi ricordo quello che fai.

E quindi devo dire, ma quella fu veramente di grande ispirazione, quella tua esperienza, perché in effetti è una cosa che seguo molto.

Quindi rispondendo all'Emanuele, la risposta è sì, i reflussori li opero.

Mi dà per favore la...

Ti interrompo perché così completo la domanda con un'altra più insidiosa.

Hai avuto esperienza, tu hai esperienza chiaramente dei refluttori puri, cioè di quelli che non hanno il mediatale ma hanno il reflusso gastroesofageo, quindi devono essere studiati molto bene per avere un'indicazione precisa perché altrimenti, come dicevi giustamente, rischi di fare un disastro.

Tu hai esperienza su pazienti che hanno non una sintomatologia tipica, ma una sintomatologia atipica, isolata, quindi bronco polmonare o torino o massillo facciale,

che qui dà l'indicazione all'intervento di plastica antireflusso solo sulla base dei sintomi e chiaramente anche dello studio preoperatorio di malati non tipici.

Allora, secondo me, come sempre, esistono le linee guida, esistono i comportamenti scientificamente approvati e poi esiste il paziente.

Cosa voglio dire? Voglio dire che è evidente, facendo questa chirurgia ti capitano un po' tutti i pazienti.

Ecco, scusate, vedete io do giusto un puntino qua, pilastro e reticella, voilà, e poi ci butto un po' di colla perché, devo dire, la rete quando l'abbiamo fissata a destra e a sinistra non va da nessuna parte.

Quindi ti capitano questi malati che hanno una sintomatologia proprio da alte vie respiratorie, c'è tosse, raucedine, quindi una sintomatologia di questo tipo qua con magari una pH metria poco significativa,

con uno scordidemister poco modificato, cioè poco alterato, e quindi però ti trovi davanti a questo paziente che ha questi disturbi.

Adesso ribadisco il concetto, non credo che la chirurgia o la scienza debba essere fatta con io ho avuto un caso, tu hai avuto un caso,

Ma io concludendo questo discorso, tanto non ci sente nessuno, siamo solo noi, mi dà le forbici, a questi pazienti io ho un metro di giudizio che è se con la terapia PPI stanno bene o stanno male.

Se questi pazienti con la terapia anti-agile stanno bene, io ho notato che l'intervento di plastica antireflusso li aiuta.

Poi io con loro, devo essere onesto, sono molto trasparente, dico caro signore, lei non avrebbe indicazione al trattamento chirurgico, però dalla mia esperienza può succedere.

Ovviamente sono quei malati in cui devi stare veramente molto molto attento nel fargli la plastica, forse in quello devi stare attento a non stringergli troppo, insomma devi fare una roba veramente fatta molto bene perché sennò i poveri meschini gli chiedono un disastro.

punto

e quindi io lo faccio

non so cosa ne pensate

potete anche dire che non è corretto

insomma

però una cosa sicura

nei pazienti che prendono PPI

e col PPI stanno meglio

quando lo sospendono stanno peggio

quelli sono quelli che ti danno i successi

più belli in questa chirurgia

sì perché quella indicazione

è che

i sintomi che loro hanno

sono direttamente collegate alla città, riferibili al reflusso stesso. Poi probabilmente ci vuole una

grossa collaborazione con l'opneomologo che ti indica anche quali siano le percentuali di

patologia broncopulmonare di quei pazienti, perché molto spesso sono pazienti che hanno

una patologia mista, asmatiforme da una parte e retruente dall'altra, per cui bisogna stare

molto attenti e riuscire a capire quale sia la percentuale maggiore di patologia che possa

essere risolta con terapia bronco-pormonare o intervento addirittura, è una cosa un po'

veramente delicata.

Assolutamente, assolutamente. E tu come ti comporti invece, forbice?

Ma dunque io devo prima di tutto riuscire ad avere una collaborazione molto importante con l'opneomologo che mi dà rispetto ai suoi esami diagnostici, compresa la pepsina per esempio,

Mi dà la possibilità di avere una indicazione sulla entità della patologia broncopormonare, il solito asmatico. Dopodiché, importantissimo, come hai già detto, riuscire a capire che i farmaci, i PPI, possano ridurre o eliminare la patologia.

Perché quello è un segnale che il problema è proprio di reflusso di iperacidità.

Esatto, che possa dipendere da quello.

Ecco, vedete come mettere la rete è veramente molto semplice.

Questa rete è proprio...

Io nelle reti gestite laparoscopicamente amo quelle che hanno la giusta morbidezza,

ma anche con la giusta persistenza di memoria.

Vedete come, mi verrebbe da dire, è la sua.

come abbraccia bene abbraccia bene l'esofago queste reti poi riassorbibili

sono insomma ma guarda se io non avessi avuto un tipo di rete quindi queste

bio like onestamente non sono onesto non avrei messo nessuna rete

Sì, io credo che complicanze da questa rete non esistano, non ci sono perforazioni, migrazioni, eccetera, non ci sono.

Sì, più fondamentale è quello di cercare di mettere meno materiale allo plastico possibile vicino all'esopodo.

Questi sono, è veramente...

Nei casi in cui ci sono, ci siano dei pilastri molto deboli, fragili...

diventa obbligatorio

è un posto allargato

io nel tempo

ho messo

Teflon

Goretex

si io adesso

non voglio

fare battaglie

nel compito di una rete dell'altra

io devo dire

è una rete sicuramente

meravigliosa

sul Goretex

perché in realtà secondo me non ha nessun tipo

Il pedale, scusate, è qua.

L'ho visto, l'ho visto, l'ho visto.

Ecco qua, adesso ci mettiamo questo goccio di colla

che ci aiuta a fissarla definitivamente.

E secondo me...

Ecco, io non ho esperienza perché ho sempre trovato un po'

il fatto che non si incapsuli qui.

Non so se tu ce ne hai o se voi ne avete, insomma.

Voilà.

Direi che la sua reggicella è messa.

Pinza adesso e facciamo la valva.

e abbiamo finito

tu cosa usavi o cosa usi?

ho usato una volta

la protege di Gore-Tex

e poi ho visto

attenzione perché adesso

ma tu parli

delle bio-like

o le vecchie

in generale delle vecchie

ok ok ok

in certa occasione adesso le bio-like

sono estremamente importanti

sono validissime e altra possibilità sarebbe quando hai un oiato molto ampio e dei filetti

molto deboli e fissare e consolidare diciamo i punti staccati con delle piccole bendellette di

teclon non l'ho mai imparato qualche anno fa il punto passa tra vendellita di teclon

pilastro pilastro consolida evitando di avere grossi materiali certo no no questo

è perfettamente ragione io già io gianandrea uso la bio ama insomma credo sia identica

uso la bio perché ho la bio in ospedale

da me

è evidente

credo che il concetto sia quello

di sposare una rete

una rete

biolaica

che hanno la stessa

ecco qua direi che

ci siamo

quando c'erano le biolaiche

quello che facevo io

una rete di solito

la mettevo in poliestere

e la inondavo di colla di fibrina

per coprirla

ma adesso con queste

insomma credo che

non c'è dubbio

anche le linee guida parlano chiaro

insomma

ecco

vedete come la valva è bella morbida

floppissima

io credo che la valva

deve essere molto floppy

perché il meccanismo antireflusso

è più dell'aria che sta nella parte alta

dello stomaco

ma non l'elasticità

non la valva che stringe

quando stringi la valva

è un errore

quando hai finito la valva

metti la pinza

se si muove

allora è giusta

se invece non riesci neanche a infilare la pinza

io temo che

il povero paziente

abbia qualche problema a seguire

E un altro meccanismo antireflusso che non viene citato molto spesso è la pressione addominale sull'esofago terminale che come dicevi giustamente Gianandrea devi mobilizzare molto bene i mediasti e portare in addome il più possibile.

E certo, anche perché la plastica va fatta sull'esofago. Uno degli errori che vedi nelle recidive di colleghi che non hanno un'esperienza adeguata, ma anche manuale, ma magari proprio culturale, è quella di fare la plastica sullo stomaco.

E questo non va bene, perché è quello proprio che ti dà la recidiva sicura.

Mi dà per favore una forbice, grazie.

È quello che ti dà la recidiva sicura.

Io di solito do due punti e il secondo, anche qui, e poi prometto non lo cito più, lo do secondo ancora.

Tenga, mi dà una pinza così vediamo, come diceva il mio amico Lere, se...

eh si vedi come è bella

floppy fantastico

io ne do tre e tu ne dai due ma è uguale

io ne do due e il secondo

lo do prendendo

l'esofago

questo per evitare

l'effetto a cannocchiale

esattamente

esattamente

esattamente

l'alternativa è quella di dare

un terzo punto gastro gastrico

si tipo rossetti

che è il rossettichel

esatto

quello devo dire la verità

alla fine non l'ho mai dato

ma

anche quello è un meccanismo

anti-effetto telescopico

certo

non so se voi siete abituati

a dare punti extracorporei

ma mi avrebbe da dire di no

no

nessuno

però

credo che ancora qualcuno lo faccia

si potrebbe fare un'indagine

tra i colleghi che sono in sede

se qualcuno

anche perché il nodo che fai

con l'extracorporeo credo che ha

una tenuta

insomma devi fare ovviamente con un prolene

devi farlo per forza

con il prolene

e poi il monofilamento insomma non ti dà

le stesse garanzie di questi punti

ma io devo dire

forse

negli anni 90 mi era capitato

di usare qualche punto

extracorporeo, giusto perché li erano

andati a imparare, perché eravamo tutti

simpaticamente giovani

insomma io credo

che un nodo

intracorporeo ormai

deve fare parte

insomma come così uno dà i nodi addome aperti

non è che ne puoi dare

in

la paroscopia

io non so voi cosa ne pensate

ma avrei quasi finito

io penso che avrei finito

allora

hai finito no?

mi da una pinza

allora anzi no mi dia da aspirare

questa è la nostra valva che al di là del punto

esofageo mi sembra

super morbida

ecco due parole sul posto operatorio

non so come li trattate voi

il sondino lo

faccio

tirare via subito

per il fatto che i sondini ormai

non ne usiamo più a prescindere ma

comunque ecco qua

Allora, adesso, fondamentale questa pinza,

se diamo qualche messaggio per chi vuole imparare,

questa pinza che trazioni l'esofago in maniera,

vedete come è proprio sull'esofago la nostra plastica,

che trazioni l'esofago in maniera, in asse, in maniera tale da dare,

vedete, questa è la sua valvetta, questo è il suo esofago,

la sua plastica, secondo me, mi dà una forbice,

Dicevo, dal punto di vista di rialimentazione, io domattina mangio un pasto morbido, se non ci sono problemi, in seconda giornata io li mando a casa tutti.

Ok, possiamo togliere questo che è la cosa, ma se mi dà un sacchettino tipo da colecisti, ok, adesso non gli lasciamo, cosa c'è del sangue qua, scusi, vedere, mi dà una pinza un attimo, mi dà una pinza ed aspirare, che volevo vedere, ah no scusi ce l'ho la pinza, scusi, sbagliato, mi dà ad aspirare anche qua che non ho capito che c'è un po' di sanguetto qua, ovviamente non dreno,

In questi casi non dreno, dreno soltanto laddove ci siano veramente delle ernie importanti, dove ci sia un mediastino un po' chiacchierato e quindi un drenaggino 24-48 ore glielo metto.

l'inventazione di un drenaggio potrebbe essere

anche quella della lesione della pleura

dell'angolo pleurico

e mettere un drenaggio

in aspirazione potrebbe essere

importante

ok

ricordati il lipoma

quello lasciamo lì

che è il suo bello

ricordati quello da toi

mi da un sacchetto

ma no secondo me viene via

O lo vogliamo mettere qua? No, mettiamoli qua, giustamente. Mi dico che lo facciamo entrare dal trocar dell'ottica, che è quello mediano, che così apriamo, se serve per tirare via il nostro lipoma, un po' le fibre. Io credo che dovrebbe venire fuori.

Quella esce abbastanza facilmente.

Va bene, noi a questo punto estrarremo il lipoma e abbiamo finito.

Io credo, se la regia me lo conferma, di lasciare la linea per un paio d'ore

e riprenderla intorno a 11-11.30, non so se mi danno una conferma in tal senso.

o la vedremo dopo

va bene, bravo, complimenti

grazie, grazie del supporto

della chiacchierata

complimenti

grazie, no perché

io vi ringrazio molto perché

è un caso non proprio semplicissimo

anche perché il paziente era difficile

insomma non era un caso

è giusto credo, una giusta via di mezzo

dicevo no, vi ringrazio molto

perché

se ci vuoi ridare la luce

perché insomma

ma aver persone competenti

col quale discutere

è fondamentale

perché sennò diventa una solo

davvero noiosissimo

va bene, spero di ritrovarvi nel trio

per dopo dove faremo un colom destro

con la mia tecnica

mia tra virgolette

che qualcuno di voi già conosce

ma ne parleremo dopo

quindi per il momento grazie

e a voi buona continuazione

a dopo, grazie

grazie a tutti

grazie a te