Resezione parziale di rene per neoplasia T1a F.Crafa

Resezione parziale di rene per neoplasia T1A, Crafa.

No, c'è la dottoressa. La preferiamo, guardi. Non per maschilismo, la prego.

Solo perché c'è un bellissimo sorriso. Penso che i moderatori sono d'accordo.

Grazie dell'invito, grazie.

Iacovitti, Simonetta Iacovitti.

Dunque vi presento, intanto ringrazio il professor Palazzini per l'opportunità che ha dato a me e al dottor Crafa di farvi vedere questo video, ovviamente voi e la Takeda per l'invito.

Il caso clinico di una paziente, una donna di 72 anni con riscontro occasionale ecografico di neoplasia renale, secondo le linee guida questa neoplasia è stata classificata come un T1A, vedete dalle immagini TAC che abbiamo riportato come sostanzialmente la lesione era della parete anteriore del rene a livello della linea mediale

e sostanzialmente quasi tutta esofitica.

La classificazione T1A sappiamo essere riferita alle neoplasie che sono confinate al parenchima renale.

Il tipo di tecnica chirurgica che abbiamo adottato per questa paziente è stata una tecnica open

con un'asportazione della massa con tecnica ex situ da banco.

L'appena citata manovra di Ginnai l'effettuiamo anche noi con esposizione della fascia di Gerota e preparazione, utilizziamo una tecnica mista sia con bisturi elettrico che con la radiofrequenza.

Preparazione del rene, dissezione dell'angosplenocolico, vedete già si inizia a intravedere l'organo.

Questo tipo di tecnica è stata scelta da noi per sostanzialmente due motivi. Il primo perché le linee guida ci indicano nei casi di lesioni T1A come era quello della paziente una chirurgia conservativa del rene.

L'altro motivo di scelta della tecnica chirurgica è che la paziente aveva di base una insufficienza renale seppure di grado lieve e moderato e aveva avuto già nella sua storia clinica pregresse ischemie cerebrali.

Anche questa è stata un'altra motivazione che ci ha spinto ad adottare questo tipo di resezione.

Le immagini si commentano da sole, la radiofrequenza ci aiuta nella dissezione e nella linfadenectomia.

Vengono preparati i vasi ovarici, l'uretere che viene sezionato con forbici fredde.

La vena renale viene preparata e caricata poi su un vesselup avendo poi cura nel momento della sezione di mantenere uno stampidoneo per poi ricostruire la vena.

Come avviene nella maggior parte delle neoplasie renali oggi il riscontro è stato precedentemente del tutto occasionale, quindi la paziente non ha presentato come capitava un po' di anni fa la classica triade del dolore lombare e maturia.

È stato davvero un controllo ecografico, la paziente è molto scrupolosa, con un buon performance test tra l'altro, un riscontro ecografico di questa lesione renale, tra l'altro con un esame delle urine anche negativo, senza segni.

La lesione era inferiore ai 4 cm e localizzata al parenchima renale, poi è risultata essere un T1A di grado Furman 2 con un istotipo a cellule chiare che sappiamo essere comunque il più aggressivo.

Questa è la presenza di una vena accessoria di Lejar che molto spesso, anche in corso di chirurgia laparoscopica, può dare noie, consanguinamenti perché è posteriore e può essere a volte anche misconosciuta.

La preparazione della vena è completata, si procede sempre con la radiofrequenza adottando questa forbice che è di ultima generazione, un prosaide che ha la punta molto sottile e permette una dissezione accurata.

Viene clampata prima l'arteria permettendo all'organo di svuotarsi, successivamente la vena e con forbici di poz taglio netto sul vaso, sulla vena non tanto netto effettivamente, però sull'arteria sì.

Sono ben evidenti la ventizia. L'organo così preparato viene spostato sul tavolo accessorio, iniziata la tecnica da banco ex situ con perfrigerazione dell'organo in ipotermia durata all'incirca 15 minuti,

quindi soluzione elettrolitica e perfergirazione d'organo. Vengono preparati all'ilo i vasi e viene dissecato lentamente il grasso perilinale, quindi tutta la fascia viene portata via.

vedete come l'organo comunque in ipotermia si mantiene con un buon colore e non sofferente.

Ovviamente tutta la tecnica di dissezione su banco viene effettuata con forbici a lama fredda.

Si prepara l'arteria e la vena con una dissezione accurata perché poi sarà utile e importante nella ricostruzione dei vasi avere la possibilità con la buona mobilizzazione all'ilo degli stessi di poter procedere a una ricostruzione morbida delle anastomosi.

Si prepara l'uretere che poi incannoleremo su stento ovviamente nella ricostruzione.

Tra i fattori prognostici delle neoplasie renali sappiamo essere sicuramente quello di maggiore importanza il grado di Furman e questa è una paziente che aveva un grado di Furman 2, questo tipo come dicevo prima era una cellula chiare.

vedete l'anoplasia tutta della porzione anteriore

continua la perfigerazione sempre in ipotermia dell'organo

anche noi abbiamo adottato lo stesso delle Absalock

per la chiusura delle piccole arterie e vene accessorie

la resezione dell'anoplasia viene effettuata con una lama fredda

alla fine di non alterare lo studio istologico definitivo per mantenere il tessuto di sicurezza nella resezione dell'organo

e nella resezione della neoplasia è stato necessario spingersi al sistema con letture sino alla pelvi che è stata aperta.

Vedete però che sul pezzo operatorio che poi è stato aperto è chiaro come circonfezionalmente il margine di radicalità è stato rispettato.

Con la semicontinua si ricostruisce il calice e si riaccostano i margini e ci viene in aiuto per la completa preparazione del rene la spugna attiva di taco,

così vedete anche noi la utilizziamo spesso sia in chirurgia laparoscopica che in chirurgia open, aderisce perfettamente alla trancia di dissezione, la faccia attiva quella con fibrinogene e trombina posta sul letto della trancia e la parte di collagene che ovviamente è superficiale.

Utilizziamo due spugne di Tacosil, incannulato come dicevo precedentemente l'uritere con uno stent 7 French, viene preparata l'arteria con sostituzione parinata e ricollocato il rene inizia la...

Questo è un gesto che deve essere fatto in maniera molto delicata per evitare lacerazioni dell'arteria.

Per quello che riguarda la ricostruzione dei vasi utilizziamo sia per l'arteria che per la vena una tecnica mista con semicontinua della parete anteriore dell'arteria con un prolene 7-0 e ribaltamento del rene e punti staccati per la parete posteriore.

Nella ricostruzione della vena faremo esattamente il contrario. Il filo utilizzato è sempre un prolene ma un 6-0 sulla vena.

Declampiamo prima la vena, successivamente l'arteria, si controlla l'emostesi che comunque appare buona.

Anche sul livello delle anastomosi vascolari poniamo a collare le garzine di Tacosil che fasciano circonferenzialmente a 360° tutta la sutura, quindi anche sull'arteria, lo stente dell'uretere e la ricostruzione sempre con tutti i puntini staccati.

La chirurgia conservativa terrene ci ha messo nelle condizioni di dare a questa paziente una chance di sopravvivenza buona non solo per il tipo di neoplasia che lei ha avuto e che è stata radicalmente asportata,

ma anche perché avendogli risparmiato un parenchima renale, avendo lei comunque già una sofferenza dello stesso,

gli ha permesso di non aggravare la malattia e con una buona idratazione anche nel posto operatorio ci ha dato soddisfazione,

si è mantenuta nei suoi livelli standard di creatinina e anche il fattore di filtrazione glomerulare è stato buono,

Cosa che invece sappiamo che specie nella chirurgia radicale del rene spesso può dare chiaramente.

Grazie, grazie e complimenti.

Grazie.

A voi.

Complimenti, chirurgia da banco molto efficace in questo caso.

Io due appunti, due domande volevo fare.

Una è perché sulla sudore dell'arteria non si fa il contrario, cioè la semicontinua posteriore e i punti staccati anteriori che consentono, in modo da consentire se ci sono eventuali esinguinamenti dal lato dei punti staccati, di vederli meglio?

credo che sia proprio questo il motivo invece della scelta che è stata fatta in questo caso

cioè la parete anteriore in tecnica continua quindi e ribaltando questo l'ho capito ma

dico perché non il contrario come si fa sulla vena perché ti dà la possibilità se hai un

sanguinamento che di solito avviene dal lato dal quale i dati punti staccati con la tecnica

lo vedi, se hai un sanguinamento posteriore sull'arteria è più difficile da vedere.

Poi la seconda cosa che volevo dire è che mettendo il collante, facendo le mostrasi

alla fine della chirurgia da banco, in realtà non abbiamo idea di cosa avverrà dopo quando

Quando sanguifichiamo, no? Quindi forse la parte finale con i punti e il collante è meglio farla in campo operatorio con le arterie della vena ricongiunte in maniera da essere più precisi.

Sì questo è sicuramente vero perché durante l'attacca nel banco l'organo non è perfuso quindi chiaramente è una giustissima osservazione però mi sembra che si veda abbastanza bene poi con l'anastomosi completata e il declampaggio dei vasi.

Va bene, però non andrà sempre bene.

Se noi facciamo questo intervento dieci volte, ci sarà una volta.

Può succedere, certo.

Prego.

Domande dal pubblico.

Vica.

Complimenti, bellissimo video, tecnicamente impeccabile.

Io volevo sapere la scelta dell'ex situ, nel senso che di solito l'indicazione è riservata, molto limitata,

a lesioni che con infiltrazione vascolare dei vasi all'interno dell'ilo dell'organo specifico.

Questa forse, non so, tecnicamente va valutata anche il 3D, probabilmente la ricostruzione TAC, era una resezione che si poteva forse fare in esclusione vascolare totale del rene, perché così esponiamo la paziente a rischio di trombosi arteriosa, trombosi venosa e fistula urinaria postoperatoria, oltre a dover togliere poi in maniera endoscopica uno stent.

Cioè nel senso, secondo voi è un'indicazione precisa questa all'esclusione? Quali sono le indicazioni all'ex situ per questo tipo di questa chirurgia?

Grazie per la domanda, sicuramente molto pertinente e interessante.

Domanda che io stesso ho posto al dottor Crafa in sede di intervento e quando è stata fatta questo tipo di decisione.

Ripeto che la tecnica ex situ è durata relativamente poco,

E anche quando si fa una resezione con clampaggio dura poco il campaggio, però comunque non è stata in questo caso una scelta dovuta a un fatto tecno, è stata una scelta dovuta a tutte le motivazioni che prima dicevo.

Se poi lei ritiene che non ci siano altre... quelle che dicevo prima, lo status della paziente, le pregresse...

Sì, perché l'operatore ha ritenuto che questo era un caso idoneo per quel tipo di tecnica.

Posso dire? Sì, dica.

Domanda.

Si trova dinanzi a questa lesione, normalmente che intervento fa? Questo lo chiedo a chi è più esperto.

posso venire un po' in soccorso

della dottoressa

io non sono urologo

ho partecipato in gioventù

alla problematica dei predievi

per i trapianti

e onestamente quello che dice il professore Basile

lo venivano

lo si vedeva perché poi in alcuni casi

si facevano anche delle resezioni

lo si vedeva con

l'infusione continua

e in effetti loro hanno

hanno una particolare, come si dice, abilità nel vedere anche i piccoli trafilaggi.

Ecco perché forse magari per noi generalisti, io mi metto tra i generalisti,

per noi generalisti viene un pochino difficile capire tutto questo

e mi rendo conto anche il professore Basile per questa sua perplessità.

Ma in effetti loro si accorgono esattamente come quando tu vai a lavorare sul fegato

che fai un pochino di

un accolangio, la fai con l'acqua, la fai

la prova idrica e ti accorgi

immediatamente da quel parenchima

da dove ti sta venendo quel pochino d'acqua

e pressa poco nella stessa

condizione, ecco perché vengo

in sua. Per quanto riguarda

la problematica dell'avere

fatto una chirurgia da banco piuttosto

che in sito, è vero che sono

in molti gli urologi che lavorano in questa

maniera, forse perché hanno una maggiore

dimistichezza con tutta

questa problematica, questo credo che

sia un problema proprio di scelta

tecnica molto oculata che fanno loro

e siamo sempre là

è un discorso dal quale

forse dovremmo un pochino entrare anche noi

per lo stesso motivo per cui

ecco stamattina abbiamo visto

una bellissima chirurgia

poi a un certo punto

per carità non vorrei essere frainteso

è chiaro, come si dice

la chirurgia

open vive delle complicanze

della laparo, è chiaro

il discorso è sempre

senza nulla volere togliere

poi alla grandissima potenzialità

e all'attualità che ha la laparo

è questo che vorrei dire

grazie a tutti

grazie ai moderatori

grazie a

grazie dottoressa

grazie a tutti voi, grazie di nuovo a Giorgio Palazzini

col quale mi ricomplimento

buon lavoro, do la parola

alla professora Corbellini per i saluti finali

grazie

il quale saluta tutti

Grazie a tutti, ringrazio, abbiamo visto bellissime cose, lo dobbiamo anche questo a Giorgio che ha selezionato i filmati. Grazie a tutti, buona giornata.