VALERI ernia iatale iatoplastica + plastica antireflusso

tipico di reflusso con un 30% di flusso e anche in ortostatismo

ha un'enne diatale di 3 cm

e quindi faremo una diatoplastica e una plastica antireflusso

secondo il seno

ho fatto dei segni sulla cute per la posizione dei trocar

che comunque è quella classica

qualche centimetro al di sopra dell'ombelico

l'accesso per la ottica

che facciamo con tecnica open

e posizioniamo un trocar di asson

Dopodiché disponiamo gli altri trocar su una linea pressoché orizzontale o curva a concavità rivolta verso l'alto per triangolare, un altro trocar in epigastrio per divaricare il fegato e poi uno ausiliario per trazionare il fondo gastrico che terrà l'aiuto.

cercheremo di utilizzare 3 percuvance anziché 2 però prima verifico come la dimensione del fegato

la signora ha un VMA di 30 non è proprio magrissima e vediamo se riesco a divaricare il fegato in maniera adeguata

eviterei di mettere un divaricatore

quindi diciamo faremo una con i percuvance vediamo di fare una riduzione del numero dei

trocar ma non degli strumenti la fascia di sotto ancora una terminazione un po un po

però un po'

mi fa detto

aspetta un attimo

non so qual è quella

qui

allora perfetto

adesso non serve

questa è anche diversa qua

aspetta un attimo così

la luce non c'è ma ci serve

ho cominciato a fare la scena prima

anche con questo

adesso è chiuso

ecco fatto

un attimo

allora flasso

di sopra, insomma come si torna comodo, non ho aperto tanto, non sono riuscito a prendere

la fascia sopra, mi sollevi qua questa, ho aperto bene, allora, tiriamo bene il troca,

guarda che è così, tiriamo il troca, tirassa, basso flusso, e poi avviciniamo la colonna

magari qua, gas, la disposizione dei troca, ovvero i segni sulla cute si vedono, vero?

Sì, però no, l'ho messo qua.

Mi sentite dalla sala?

Ah, proviamo ad entrare, si alza il flusso.

Forse mai si ritira un po'.

No, ci manca l'antiappannante, ci si sporca subito.

Mi sentite dalla sala?

Prego.

Sì, sì?

Sì.

Allora, quindi quelli li avete già visti.

Probabilmente sarò anche un pochino più largo.

Ora ho fatto disegni e poi aspetto di vedere quanto si distende in effetti l'addome di questa signora.

abbiamo fatto una manometria e una pH impedenzometria

è venuta positiva

diciamo che la facciamo sempre

poi di fatto si fa la solita plastica antireflusso

facciamo una 360°

calibrata, poi vedremo

certo, certo, certo

è questa paziente qui

Sì, noi la studiamo, la studiamo sempre con manometria, pH, impedenzometria e si fa l'endoscopia ovviamente a completamento e poi si concorda insomma molto anche con il paziente la possibilità di fare questo intervento

che ovviamente potrebbe anche non risolvere la sintomatologia, però insomma se c'è un reflusso conclamato siamo diciamo così un po' più agevolati nella scelta.

allora proviamo a posizionare mettiamoci un 10-12 metterà ancora più laterale guarda

si lavora spero non ci siano si può stare anche qui sto un pochino più largo di come

li ho disegnati perché l'addome è piuttosto compliante quindi si triangola meglio puntanato

si si si spostiamoci questo allora sicuramente posizioniamo un percuvance qua e anche uno qua

per trazionare ora vediamo come come ci possiamo aspettare ci sono aderenze allora le lisiamo

le lisiamo per vedere un pochino indietro ci danno noia si un po allora si sta un po

Ci sono un pochino di aderenze qua, sarei tentato di eliderle subito, anche se forse potrebbero non darci noia.

Vediamo un attimino la punta di un bisturi per il percuvance.

Sicuramente sulla mano sinistra posiziono il percuvance, non so se avete già visto nell'intervento precedente il posizionamento di questo strumento.

si fa una piccolissima incisione cutanea di un paio di millimetri

dopodiché si inserisce questo strumento che è trocarless

insomma lo specchio, quindi fa un po' di metà

allora, ecco, a questo punto lo strumento è in addome

poi fagli vedere il posizionamento della cannula

scusate si perde un po' di tempo ma vi si fa vedere come si inserisce questo strumento

questa è una cannula di protezione per il trocar 10-12

perché questo strumento ha un sistema tipo lago di Beresse

quindi con una lama protetta

però ovviamente potrebbe danneggiare il trocar e danneggiarsi anche lo strumento

quindi bisogna andarsi a cercare l'altro trocar

e facciamo attenzione siamo allo specchio

fammi vedere bene dove sono qua, ecco perfetto, allora si inserisce l'alto trocar, a questo punto l'alto trocar ha una protezione, esci fuori, si fa vedere, esci esci esci, riesci a vedere, ecco qua, su questo trocar allora, chi la tiene?

Bene, un attimo la telecamera, allora aspetta un attimo, fai vedere anche qua, allora questa qui è la parte che abbiamo introdotto in addome, senza troccare, a questo punto si apre la pinza e si fa scivolare avanti, ecco fatto, a questo punto si sgancia, aspetta, aspetta, si sgancia questo, basta trazionare, va chiuso di nuovo e si sfila.

ecco si tira forte e su questo si inserisce una testina, va chiuso vero ora, ecco fatto, fa uno scatto

si verifica il funzionamento della pinza che nella sua estremità a questo punto è, quindi fa vedere qua che si reinserisce il verde

ecco fatto, a questo punto ricontrolla, è uno strumento perfettamente efficiente a tutti gli effetti e si rientra in addome

Abbiamo praticamente uno strumento da 5, solo che ha l'asse, lo stelo, da pochissimi millimetri, per cui non necessita di trocal per essere introdotto,

in quanto praticamente non perde aria, ho fatto un'incisione minima sulla cute e la parete stessa fa da valvola.

Poi vedremo che per facilitare il movimento possiamo mettere un briciolo di lubrificante.

pedi ora sarà detto sicuramente ne mettiamo un altro qua è quello di

trazione della vita che possiamo decidere se metterlo più laterale ma

anche qui aspetta l'ha fatto sottovisione quindi di nuovo piccolo

foro verità la lama e da un altro percuvance si era abbiamo messi un po

di scena si vede se se il fegato si divarica male come vedere una cosa

scusami come come è divaricabile questo fegato se non si decide subito supera ce la possiamo

fare a divaricarlo quindi cerchiamo di mettere un altro percuvanza anche in epigastro allora

fammi vedere qua un attimo si rientra tanto che si è già visto no queste sono pluriuso ma c'è

il manuso c'è anche il monouso che poi si farà vedere ha delle caratteristiche molto più leggero

essenzialmente lo stelo aspetta perché non vedo più di preciso dove sono scusami ma son 4 nato

indietro anche di sotto sopra ancora ancora ancora questo questo entra bene capito ecco

fatto dicevo c'è anche questi sono più riuso e hanno diciamo il vantaggio di avere anche uno

stelo più rigido meno flessibile cosa che invece i monouso sono un po più flessibili quindi diciamo

sia un pochino più se si deve rivaricare non sono adatti aspetta le faccio da solo mentre invece

qui mi sa che mi sono messo un po nei guai infatti sono proprio io sono qua aspetta ho i trocar molto

vicini perché ripeto la manovra fatta precedentemente però aspetta aspetta lasciamelo

libero indietro con quello sono allo specchio scusate un attimo devo cercare di entrare qua

dentro ma sono allo specchio che ce la fai aspetta lo mando più dentro questo sono molto vicini quindi

aspetta tienilo sotto visione no da quell'altra parte aspetta no no un pochino indietro un pochino di campo scusami fammi rivedere

dov'è lo strumento perché è armato. Ecco, vi faccio vedere da fuori, ora si ripete la

stessa manovra, l'importante è questa camicia di protezione che non si è vista, quindi

si apre il manipolo, si blocca lo strumento mettendolo sul verde, tirando il verde si

tira, ecco, è aperto bene, allora non è spinto bene, ecco fatto, si sgancia l'introduttore

e si monta la pinza

a questo punto si chiude il manipolo

si rimette il verde

ecco così

fagli vedere che ora funziona perfettamente

ecco ci lubrifica

sì perfetto

fammi vedere quando esco

me lo so sono in difficoltà

sono troppo vicino

allora come avete visto è un pochino

indaginosa la parte iniziale

perché i trocar sono molto vicini

non sono contrapposti

quindi devono fare una discreta flessione

allora, aspetta, aspetta

no no no, tranquillo

ora ci manca soltanto da mettere questo

quindi inquadra qua

ci si dà noia

ecco fatto

sì, sono qua

ne metterei un altro perché mi sembra che il fegato si possa divaricare

come vedi

provo a mettere anche un terzo strumento

trocarless

in epigastrio

dove solitamente si mette il divaricatore

per rivaricare l'ala del fegato e accedere all'oiato, vediamo un altro

ancora bisturi o altro percuvance, scusate non abbiamo molta pratica e quindi si

perde un pochino di tempo, sono strumenti nuovi e quindi bisturi, allora sempre qui c'è

la protezione si ricomincia la canola di protezione

si un po' di pressione la fanno

anche questo me lo tiri un po' fino via scusami così sono allo specchio

preme quello no aspetta per andare così ho dovuto sganciare per renderlo più

ecco si supera una parte e diventa poi agevole ecco fatto una garza prima non ce la facevo sono

male un attimo solo ma non ci sta perché probabilmente subisce una flessione importante

attenzione a quando rientro in addome inquadrami no no inquadra il troca

questo no no Giovanni muoviti lentamente ecco fatto allora perfetto ora ci siamo con tutti

gli strumenti si cerca di partire finalmente allora si dà un po di anti trend ellenburg

mi posiziono tra le gambe io e giovanni dovresti venire qua dietro si si si lascia la pietra anzi

no di qua di qua mi dovrà tenere questo ancora ancora ancora anti trend ellenburg stop allora

giovanni passa di dietro mi fa tutto il giro un attimo qua mi dovete tenere queste pinze non

non posso abbandonare. Allora, è pulito? L'ottica è pulita? Deve metterti qua dietro,

proprio qua dietro. Questa qui la lascio a lei, ora ci si posiziona tra un attimo, lascia

vedere a divaricare qua, un po' così, si trova. Va bene, intanto si vede di posizionarci

qui, guarda. Allora, proviamo a iniziare questo intervento, finalmente. Allora, ho detto prima

che provavamo a mettere questo, il Perkuvans, al posto del divaricatore perché mi sembrava

non avesse un fegato ingombrante in effetti sembra non averlo allora io sto usando i come

vedete gli strumenti trocarless e tutto sommato sembrano assolutamente normali all'interno

dell'addome verifichiamo una cosa innanzitutto qui se c'è non c'è ma comunque vabbè allora

Allora, Veronica ti aziona così, devi tenere questo braccio da sopra così ho questo spazio qua,

prendilo da sopra, così, bravissimo.

Allora, Harmonic, allora iniziamo con il sezionare la lamina del Bertelli,

poi ci circonderemo l'esofago preparandolo rispetto ai pilastri sinistro e destro del diaframma

si parte da sinistra, tiro in basso questa pinza

l'unica cosa è che non hanno il blocco queste pinze quindi bisogna reggerle un pochino

come vedete ha delle branche molto più sottili, ha due tasti anziché tre, quindi ha il variabile

che è comunque un po' più veloce, scusatemi, il full che è un po' più veloce e ha il tasto

7, il vecchio variabile che invece sono sostituiti sempre dal tasto verde laterale che però è

è diventato più rapido e sembra anche più efficace.

Diamoci la membrana, la sflaccida.

Ecco, si incomincia a vedere il profilo del pilastro diaframmatico di destra.

Sflaccida, sì.

Andiamo a vedere.

Sì, sì, sì.

Sì, in effetti.

Di solito si fa un po' di due maniere.

Diciamo che di solito si apre la parte flaccida e poi ci si prepara un po' il pilastro di destra come abbiamo iniziato a fare, però comunque molti so che partono dalla parte di sinistra, siamo un po' sporchi.

Ma se ci fanno il cambio è con piacere. È arrivato il dottor Valeri, mi sta chiedendo se vuole, si cerca di passare, ora mi fermo un secondo e provo a passare il microfono al dottor Valeri, così commenta che è sicuramente un vantaggio maggiore per tutti, soprattutto per l'auditorio.

po se c'è qualche breve da fare in modo che poi passaggio lo fa più facile avete visto

questi strumenti si sono usati anche prima nel surrene francamente più che una filosofia da

il Reduced Port io penso che per ridurre il trauma chirurgico questa possa essere una

soluzione valida perché ti permette comunque di avere tutti i tuoi punti di presa come

sei abituato di esposizione del campo, soltanto il trauma è sicuramente molto modesto.

ecco molto modesto ora poi stanno studiando anche mi hanno detto un aspiratore che francamente

è l'unico strumento che ancora non è a disposizione della percovance e poi l'altra cosa che oggi

abbiamo da poco ancora non è stata la estar della regione toscana ancora non lo ha messo

incapitolato, però in occasione del corso abbiamo avuto questi Harmonic di ultima generazione

che devo dire da un punto di vista sia di amostasi che di punta sono un passo avanti

rispetto anche al buon Neisse, hanno questa punta molto poco traumatica che può essere

usata molto bene anche come dissect come state vedendo insomma e poi non ci sono più i tre

tasti ma ci sono i due tasti di cui ora Paolo sta usando essenzialmente siccome siamo sugli

ultimi brevi per fare un'emostasi migliore il tasto laterale che è quello che già era presente

nell'ACE per fare una maggiore mostasi appunto si è convincente se devo dire la verità è convincente

no, non mi combinare un guai in diretta

no, ti devi

no, li lascialo stare

vai, si, e devi fare questo

ma lo devi tirare un pochino di più

ma vacci dal laterale

ma prenditelo con la pinza

prenditelo con la pinza

e tiratelo verso di noi

controlla bene, perché quello è stomaco

c'è stomaco

c'è stomaco, stai più laterale

entra da dove hai già bucato

da lì

Eh, così mi piace di più. Eh, oh, eh sì, ma così sei tu tranquillo, applicalo lì e siamo a posto.

Stando più verso la milza, una cosa che non infrequentemente ci è successa è che tagliando questi ultimi vasi brevi,

visto che la vascolarizzazione della milza è terminale, di vedere l'infartino sul polo superiore della milza,

ma insomma problemi non ce ne ha mai dati. Una cosa che usando l'ultracision, il bisturi

a ultrasuoni abbiamo capito molto bene è che non vanno fatte mentre lavora torsioni

dello strumento oppure anche fare quello che io pensavo fosse una cosa molto intelligente

perché l'avevo vista fare da chirurghi più esperti di me, di fare doppia presa per fare come una clip ultrasonica.

Recentemente abbiamo avuto un incontro con Amaral che poi è quello che ha messo un po' a punto la tecnica degli ultrasoni nella chirurgia

lui ci ha detto che il bisturi va fatto lavorare fino a che la struttura non viene sezionata

evitando le torsioni perché è l'unico modo per avere un buon risultato funzionale

e una buona emostasi e dissezione

e evitando la trazione perché chiaramente se uno traziona troppo la struttura

questa si assottiglia e quindi va più veloce la dissezione

ma l'emostasi purtroppo non è garantita

fai anche quello

questi pazienti spesso ce li passano i gastroenterologi

perché noi siamo molto cauti nelle indicazioni

e in linea di massima le concordiamo con loro

devo anche dire questo a merito nostro che non ci siamo mai fatti venire la fregola per dirla

alla toscana di operare tutte le ernie iatali che vedevamo tanto eravamo mini invasivi e li

facevamo in laparoscopia se tu vuoi avessi come una chirurgia funzionale per avere un

un buon risultato bisogna che ci sia una buona indicazione. L'erniettina iatale che il 30%

della popolazione, soprattutto se è sovrappeso anche il 50%, ha, spesso non si accompagna

al reflusso e se si accompagna a un reflusso che risente bene, positivamente, di un 20

mg al giorno di inibitore di pompa e questa non è un'indicazione alla chirurgia del reflusso.

Se invece il paziente è un paziente giovane, per stare bene necessita magari di 60 mg al

giorno di inibitore di pompa, il reflusso è prevalentemente acido e questo deriva da

uno studio impedenziometrico beh quella è una buona indicazione perché gli inibitori di pompa

come tutti i farmaci possono avere anche le loro complicanze 60 mg al giorno si alcalinizzano in

maniera completa l'ambiente gastrico e sappiamo bene nella gastrite alcalina di buona memoria di

quando facevamo le resezioni gastiche per ulcera può anche essere predisponente a un aumento delle nitrosamine

e poi anche a una possibile trasformazione.

Per cui un paziente giovane che ha necessità di alti dosaggi di inibitore di pompa e che ha un esofagite grado 2

oppure c'è anche un iniziale barrett per noi è un'indicazione buona per noi e per i nostri

gastroenterologi un altro esame che noi facciamo sempre prima di portare in sala il paziente ecco

che lui sta preparando ormai bene il pilastro di sinistra è anche la manometria perché perché

Perché dobbiamo essere sicuri che il corpo esofageo abbia una buona funzionalità, perché se noi facciamo una plastica antireflusso, soprattutto una 360° come solitamente facciamo,

In un paziente che poi presenta una situazione di non buon coordinamento, di buona spinta peristaltica del corpo esofageo,

ne facciamo un disfagico, indipendentemente dal fatto che sia floppy la nostra fundoplicazio.

Quindi anche la manometria noi la riteniamo un esame molto importante.

Ecco qui stiamo arrivando alla sezione della lamina di Bertelli, nella sua parte anteriore, non hai fulminato il vago, vai tranquillo lì, sì sì, ma sai io non sto, guarda ne abbiamo operati due proprio adesso,

che sono stati catalogati come reflussori e poi facendo la manometria è venuto fuori che sono invece acalasici

uno lo dobbiamo operare anzi e un altro l'abbiamo operato di recente

quindi perché? perché avevano un rigurgito si ritrovavano il cuscino

esatto esatto esatto esatto no ma io infatti ti parlavo della manometria preoperatoria

la manometria intraoperatoria è stata per lungo tempo dalla scuola napoletana di Del Genio

considerata un gold standard loro tra l'altro hanno sempre fatto la Rossetti

Onestamente non la ritengo molto utile anche perché il paziente intanto è in anestesia generale, per cui esatto, esatto.

E poi, francamente, la calibrazione sulla base della manometria, insomma, o uno, come d'altra parte la scuola napoletana del genio aveva grandissima esperienza, oppure, insomma, non è proprio così.

sì esatto mentre invece ecco quella preoperatoria per le motivazioni che ti ho detto insomma mi

sembra che possa essere utile ecco perché a volte ci sono questi questi esofagi con delle

delle peristalzi non molto buone delle zone di incoordinamento motorio per cui magari quelli

possono essere i casi in cui una 270°, una Tupè piuttosto che una Nissan Rossetti

possano essere vantaggiosi per evitare la disfagia post-operatoria.

Ecco, ora abbiamo liberato, per bene si vedono i due pilastri,

Come vedete è un reflussore puro senza ernia, si ma i 3 cm che mi dicono descritti alla gastroscopia insomma spesso di al massimo uno siccome ha demolito tutte le diciamo buona parte delle zone di mantenimento della giunzione

possiamo metterci un puntino solo un puntino e comunque noi ecco un'altra cosa che facciamo

sempre dopo aver avuto negli anni 96 97 alcuni nelle prime nei primi casi che facevamo delle

disfagie io parlai con mario morino il quale mi disse dice ma tu la calibrazione la fai

intraoperatoria oppure no ma ha detto no io non calibro niente dice guarda ti consiglio di usare

un sondone da 52 french inserirlo dentro l'esofago e calibrarlo lo so che molti non lo fanno si

fidano della floppy anche quando andai su a 10 a vedere dalle magne che già in quegli anni aveva

fatto più di 300 interventi di plastica secondo Nissen Rossetti, lui si fidava della floppy

e non faceva nessuna calibrazione. Noi però da quando la facciamo abbiamo visto ridotto

in maniera consistente l'incidenza di una disfagia che perduri per più di un mese dopo

con intervento

un po' di disfagia nel primo mese

insomma

spesso i pazienti ce l'hanno

d'altra parte un minimo di

ipercalibrazione va fatta

altrimenti l'incidenza recidiva

dopo 5 anni

si fa troppo significativa

eh sì, certo

certo

troppo dura

troppo dura

sì, sì

noi usiamo quella da 52

oggi siccome purtroppo noi usiamo di solito l'endoluminal

che è una sonda che ha 52 French di diametro

è munita di fibre ottiche per cui la punta usa e getta mentre il corpo della sonda è pluriuso

e è molto utile anche quando facciamo per esempio un'ellermiotomia

perché arrivando la luce nella punta della sonda ti dà un'idea precisa

di quanta magari nell'elmiatomia rimanga di muscolatura da sezionare comunque ora

ce la stanno portando purtroppo solito piccolo disguido non era in sala ma senti ora lui la

tira lo tira un po in giù provate a tirare quel ma sai forse possiamo liberarla appena un pochino

ancora anteriormente dopodiché quando c'hai cinque centimetri di esofago

addominale riportati appunto in addome in questo caso non erano nemmeno saliti

c'è il rap e ti viene proprio intorno a quella parte di e quindi io non sono per

diciamo prepararlo troppo però qui in effetti no ma quello

Però non c'è problema, lo puoi tagliare, poi due colpettini di spatolina, colpettino lì, vabbè, penso che ora possa bastare però, che dite? Basta dai, se no mi si fa a noi l'erniaia tale.

Ti è arrivato Paolo il sondone?

Sì, è stato.

Mi devo... c'è una coltina, qualche cosa, un camice?

No, questo non lo devo a alcuno.

Ecco, bello fatto.

Questo qui è bello fatto, bello fatto.

Ora ci siamo, eh?

Comunque, avete visto che se il caso come...

Ecco ora il dottor Paolo Boninsegni, il nostro anestesista inserisce la sonda, il sondone con la punta illuminata per cui, no no ora tienila accesa, quando arriva lì togli la luce così si vede bene l'effetto della, ecco, ecco vieni giù Paolo, bene, vai togli la luce, vedete?

Questo è molto comodo anche per capire la posizione del sondone, andiamo un po' più giù, si è già abboccato dentro lo stomaco, si accorra un pochino perché la punta è conica, quindi la punta è meno di 52 French, bisogna arrivare alla base della punta, ecco qui ci siamo.

quindi un puntino dietro io ce lo metterei voi che dite quindi mettiamo un puntino di calibrazione

dietro noi spesso usiamo l'endo stitch per fare questo questa cosa poi tra l'altro l'aveva già

aperto la ferrista quindi noi non buttiamo via nulla ma la ferrista è stata brava a aprirlo

perché tanto sa che il dottor Valei lo usa sempre

anche perché mi incavo

lo sto aspettando troppo

che c'è

si si

no siccome

questo è uno strumento che non è utilizzato

da tutti anzi

è un po' più basso qua

però devo dire

che quando si va a suturare

in zone

abbastanza

diciamo

strette come può essere sotto diaframmatico o anche nella pelvi, questo strumento facilita

anche se il dottor Paolo Prosperi ormai è super esperto in suture di ogni tipo, però

insomma è facilità, dice che lo sto prendendo per i fondelli, ma la verità, l'unica cosa

ecco bisogna prenderci un attimino la mano perché la per fare il nodo bisogna che la parte della

dell'ansa stia al di sopra della branca libera dal lago altrimenti non si forma il nodo primo

nodo è una chiave un nodo chirurgico completo di solito in modo che tenga il filo tenga il

nodo noi usiamo un filo ovviamente non riassorbibile in questo caso è la vecchia

seta di buona memoria così hai fatto un falso nodo mi sa sì perché non sei passato come diceva

il babbo tirati il filo di qua passa con la branca bene così e il nodo è fatto la semi

la chirurgia bariatrica, con noi lavorava allora Marcello Lucchese che ora si è autonomizzato

ha lasciato Carigi, lavora nell'azienda sanitaria territoriale dove dirige un servizio

di chirurgia bariatrica nel vecchio ospedale di Santa Maria Nuova Centro e allora quando

mettevamo il bendaggio, questo era un sistema più sicuro nel tunnelizzare il bendaggio

sullo stomaco per non pungerlo, i forbici, infilalo da lì, da lì, no, no, no, da lì,

se no si deve cambiare

un percuvance

se non voluti essere troppo meno invasivi

no dai

ma insomma è pericolosetto

no Paolo non mi va

no no strappare

non c'è premo ragazzi

insomma

tanto lo devi tagliare

Paolo

tagli dentro

no vabbè via

rinunciamo a una

le cose abborracciate

al sottoscritto non piacciono

metti un 5

ma forse

se l'ha portata

perché percova

sa anche la punta a forbice

con un po' di

no ma deve entrare e riuscire

5.000 volte

non ci si fa

bisogna mettere

la bellezza di

altri 3 punti

quindi entrare e uscire altre tre volte diventa la complicazione ente affari

semplici come perché passare quattro volte o cinque volte non poi insomma si

rischia alla fine di fare anche un danno di parietale maggiore

tenielo tenielo se no no perché c'ha anche la forbice il percuvance però se

dobbiamo entrare e uscire troppe volte diventa un po un problema ora vediamo un po come gira

il fondo no no un puntino se se no se non ci si ma ce l'ha fatta che si è liberato bene ora c'è

da tagliare la fettuccia ragazzi ma mi sembra che vengono di fai gli ultimi brevi dovrebbe

bastare ora taglia la fettuccia e deve cambiare un sì bene e poi per togliere il penroso eh no

mollaglielo te eh sì eh bello e bravo bravo e bello diremmo se non gli è bravo gli è bravo

essere rimasto lì dietro sai che fa capolino vedi fatelo scivolare bene consideriamo che

dentro c'è già il sondone da 52 French quindi fallo scivolare no ecco si prendiamo un attimo

le misure anche dalla parete anteriore verso la grande curva sì ma ci rimane vedi sicché

mi sembra

prendila abbastanza distante

in modo che venga bello floppy

ci ritiri appena appena

un po' il sondone perché la punta

dentro lo stomaco fa

fa tendina

ritirala ritirala

ritirala un po' ancora ancora

ecco basta

ora non fa più tendina

io il primo punto lo metterei

quello più alto

ecco

si aiutala perché abbiamo

Abbiamo in sala una brava specializzanda, ma è di che anno sei? Primo?

È entrata ora nel secondo anno di specializzazione.

Poi Paolo è aiutato da un vecchio specializzando dell'ultimo anno,

che speriamo poi possa in qualche modo essere acquisito.

Ora sta battendo la testa, ma speriamo, dai.

Primo punto in alto, Paolo.

Ecco, così.

così. Ributtaci giù un po' la sonda, scusa, aspetta perché ora l'ha tirata troppo su,

prova ora, si ma lì viene bene, viene floppy dai, ritiralo un po' indietro, ora vai a prenderlo

molto laterale perché così ti viene più laterale, eh si, senza prendere quel vaso

breve anche essere fatto ecco l'unico problema è che a volte si fa questo

questo scherzetto no devi essere deciso nel girare la passa perché non lo

chiudi bene forse ci sono no scusami e tiratelo fuori perché quello questo qui

non è stato fissato bene attente a non perderlo perché non è stato tirato

è bloccato fino in fondo

l'ha provato a farlo passare a destra e a sinistra?

eh, vedi

ragazzi

ragazzi, via

mi dai un paio di guanti, scusami

per me non lo tiri bene

fino in fondo

no, lo devi mettere pari

no, allora, aspetta un attimo

aspetta, aspetta, non lo forzare

se no, piuttosto gli dai

dei punti normali

se non funziona

non è un problema

volevo solo capire

come mai non funzionava

allora scusa

ecco

ora vediamo un attimo

vai

ora funziona

stai attento soltanto quando lo infili

di non toccare la parte centrale

se no ti si sgancia

lo prendiamo qui

vai qua

qua qua

non prendere il vaso breve

bene

lo devi prendere e di sistemare perché le misure sono fondamentali fanno

scivolare fanno scivolare poi anche agganciartelo un attimino con lago

prendilo con l'ago

per tenerlo

delicatamente

perchè il punto va dato più in là

ecco

più su, più su

e più in qua

fagli vedere un po' meglio

andrei qua

no qua

eh si

no no va bene

fagli la contotrazione

cerca di essere ortogonale

sempre se no non esce

bene, ora

farlo scorrere un po'

vai, andiamo un pochino

no, l'altro passaggio

farvi vedere un po'

un campo un po' più ampio

bisognerebbe che con

questa pinza

uno glielo avvicinasse

vabbè, viene lo stesso

si

ora bisogna decidere se non

darne uno più sopra

tanto questo

di già è la sonda lì nel fondo no ma c'è un bel pezzo dentro vai vai ma è già dentro paolo si

poi prova a passarci sotto con l'endostitch lascialo giù paolo ecco così guarda quindi

c'è il sondone dentro e ci passa credo che un tempo quando facevamo in open è il dito indice

di una mano quindi via floppy ora io metterei un puntino sopra un puntino sotto per avere però

prendilo largo che sennò che si stringe troppo nel vaso breve che ha rotto proprio con gli ombri

si poteva sì si poteva anche essere fatto non lo so è difettoso siccome c'è

la diretta è un endosticcio un po difettoso questo tiratela un po

più fuori e andiamo andiamo più laterale si va a prendere lì bene e sono state

tutte le pinze presse e riprese bene come mai avete lasciato un filo così lungo no no

trazionare no no ma se perché non vabbè dai ormai come fanno ad andare scusa scusami vai

Vai, prova ora, ovvia.

Va bene, daglielo forte.

Basta che la tocchi il primario e chiaramente funziona.

Una mano magica.

Se no che primario sarei?

Ti sembra Paolo?

Noi non la facciamo più ampia di due centimetri e mezzo,

perché poi più di due centimetri e mezzo il rischio di disfagia.

ne diamo uno di sotto anche ora se quando ha tagliato siccome sull'endostitch c'è anche la

scala metrica si può vedere ecco taglia tutti questi fili se non si capisce più nulla taglia

anche questo Paolo allora quello sarà nemmeno un centimetro dagli l'endostitch chiudilo stringendolo

si fa poi la prova allora qua vedi che sono dal primo punto sono un centimetro e mezzo quindi

dandolo dandolo lì sono due centimetri due centimetri e mezzo

no un po un pochino più vicino e un pochino più basso si vengono due

centimetri e mezzo un po più basso è se si prende qui e si prende e l'altra

valva sono due centimetri e mezzo più o meno dall'altra parte dall'altra parte

ruotalo dall'alto

così

deve stare perpendicolare

se no ti fa l'altro

allora dai un punto normale

io vado

ma perché?

prendilo qua

qua sotto

qua

quello comunque non è stato l'endostice

sono state le pinzate

un po' più laterale

qua

qui

va

e ora è passato

è una questione anche di come

si

si, vai, stringilo

se no ti fa l'ematomino

quando scurre, se se ne fa due

tanto meglio

se si deve intrecciare facciamo

uno solo, eh?

no, e ora ti si stringe, dai

serralo e via

facciamo... basta

dai, stringilo, non ci stiamo

a perdere tempo, qua

bisogna tutto rifarsi

vabbè, ora gli dai due punti normali

semmai

controlliamo un attimo la lunghezza

oh, quelle sono forbici

eh, sono due centimetri

e mezzo

quindi, sì sì, sono due e mezzo

va bene, io non ne farei di più

che ci togli il sondone

prova a passarci sotto

col sondone

cioè con

è molto floppy

sì sì, va bene, va bene

non forziamo

tira via il sondone Paolo

Ora noi di solito diamo un altro punto che unisca la grande curva con la piccola curva al di sotto del wrap per evitare uno slippage, visto che a differenza della Nissan i punti non hanno transfisso l'esofago.

e quindi se si viene via con soldone quindi un punto qua sotto non lo diamo sempre sì tipo

quello che diceva the master ma lo devi girare dall'altra parte e spingerlo verso il basso se

no ti viene meglio tranquillo che ti viene poi dopo dargli un punto normale perché questo non

non so come mai, non lo so, però ci sarà un difetto, ma anche perché non lo spingi bene fino in fondo, perché a volte l'endostice lo fa, però oggi lo fa un po' troppo,

hai preso parecchio

beh

il sondino

noi spesso lo mettiamo

fino ai

nervi di letargie

si vedono bene

stringilo fino in fondo

però per linde

c'è qualcosa che non va

questo diciamo

è un punto anti-sleepage

no, ci sarebbe uno da

ancorare

al pilastro

voi non so che fate

il rap

lo ancorate al pilastro di destra

oppure no

ah ciao

quindi vabbè

allora lasciamolo

sai che cosa ora si è aperto molto lo Iatus

si è aperto molto lo Iatus

avrebbe quasi voglia

di mettere un altro puntino dietro

come?

si era

era calibrato il 52 però mi si è aperto molto, in effetti calibrare era calibrato, non c'è

più il sondone, noi mettiamo di solito un sondino in prima giornata lo togliamo, voi

che fate? Vai, esatto, allora il nostro anestesista ci mette, direi che così l'intervento praticamente

Praticamente è concluso perché il drenaggio direi che è inutile metterlo, voi non so se lo mettete, io sono un mettitore di drenaggi ma in questo caso mi sembrerebbe inutile, non so che ne pensi.

Bene, allora, aspetta, lui mette il sondino, mettiamolo sotto visione, il sondino nasogastrico, purtroppo l'altra paziente che avevamo programmato, che era una colecistectomia con rendezvous, ha avuto la febbre e quindi abbiamo dovuto rimandarla a casa.

muovilo eh siamo già arrivati a mezzo stomaco eccolo la bene lascialo così fissalo così si e

ora usciamo con i percuvas ma questa volta appunto siccome non dobbiamo drenare niente

non tiriamo via il percuvance

così come abbiamo fatto prima

per mettere il drenaggio

ma cambiamo la testina

in modo da avere veramente

un buchetto di 3 mm

o 2 mm e mezzo

fagli vedere

ah era all'esterno

che doveva essere fatto vedere

vabbè ormai

bene

grazie

ciao

Ciao, ciao. Mi sentite? Mi sentite? Ora non mi sento più. Semmai glielo telefona lei. Sì, sì, chiudi la registrazione.