Marco RAFFAELLI Surrenectomia sinistra retroperitoneoscopica posteriore

Forse conviene che la dottoressa Martullo vi presenti il caso clinico.

Sì, infatti se ci presentate il caso clinico, grazie e buon lavoro.

Buongiorno, l'intervento che andremo a fare adesso è una surrenectomia sinistra retroperitoneoscopica posteriore

per un iperaldosteronismo primitivo sostenuto da una neoformazione surrenalica sinistra.

Il nostro paziente è un uomo di 51 anni, in anamnesi di abete emellito di tipo 2, dislipidemia

e come interventi solo una legatura delle basse vene spermatiche di sinistra.

Il paziente ha una storia clinica di ipertensione arteriosa associata ad ibocaliemia.

Agli esami di laboratorio abbiamo un aldosterone elevato 63.1 con una renina chiaramente ridotta.

All'attacca addome di aprile 2025 si riscontra una formazione nodulare del diametro massimo di circa 16 mm

a carico del surrene di sinistra con minimo enhancement dopo mezzo di contrasto.

Il paziente fa poi a seguire una risonanza magnetica, dove si riscontra un'area nodulare di circa 8 mm.

Successivamente viene studiato con una scintigrafia con norcolesterolo, dopo desametasone,

dove risulta evidente un'area focale debolmente captante in radiocolesterolo,

localizzata in sede sovrarenale sinistra, corrispondente alla formazione che era stata riscontrata nell'attack.

Quindi un quadro concordante.

Grazie Anna Maria, non so se vedete il paziente in posizione prona, questa è l'undicesima costa, qui metteremo il nostro trocar da 10 mm, che è un trocar con palloncino,

E poi metteremo altri due trocar da 5 mm. Io sono solito utilizzare la telecamera da 5 mm. Fatemi sapere se la qualità della trasmissione è buona perché con quelle a 5 mm noi vediamo bene ma è possibile che con la trasmissione si perda qualche cosa.

Allora, intanto vi presento anche l'equipe, mi aiuterà il dottor Pennestri, abbiamo l'anestesista, la dottoressa Modessi, che è la nostra anestesista di fiducia per questi interventi, poi abbiamo Marianna Cinque al tavolo e Sara Garofali, la infermiera circolante.

Possiamo alzare leggermente il letto? La prima incisione è qui sull'abice dell'undicesima. Sotto guida digitale apriamo il muscolo.

Il paziente non è magrissimo, questa è solitamente considerata una sorta di controindicazione a questa procedura ma in realtà è relativa ed è per questo che l'abbiamo inserita nel corso.

Io adesso con il mio dito indice della mano sinistra sono penetrato nel retroperitoneo e faccio lo spazio sotto guida digitale, quindi il mio dito passa sulla muscolatura, a questo punto vado a ridosso della dodicesima a posizionare l'altro trocar da 5 mm,

Marco, ci puoi spiegare perché hai scelto questo tipo di accesso e perché lo preferisci?

Al trazzo territoriale?

Noi cerchiamo di modulare l'accesso in relazione al paziente e alla patologia che abbiamo di fronte.

aspettate a insufflare

in questo caso la lesione è di piccole dimensioni

quindi come vedrete non avremo alcuna mobilizzazione

è facile la posizione

il paziente non ha solitamente

ditemi se vedete bene con l'immagine

i colori sono buoni per voi?

si sembrano buoni

perfetto

allora possiamo cominciare con l'insufflazione

l'insufflazione la settiamo a 20 mm di mercurio

Per lesioni piccole dimensioni non sospette o per pazienti già operati, questa è la mia sfuggita.

Cerchiamo di modulare in relazione alla patologia e al paziente, un paziente che ha lesioni di piccole dimensioni, questo approccio ci offre dei notevoli vantaggi anche di ripresa.

è chiaro che comporta un'anatomia diversa che va in qualche maniera, ok perfetto, dammi un ferro, allora adesso quello che bisogna fare è cercare in questa fase di evitare di aprire il peritoneo, quindi quello che bisogna fare è andare verso la parte mediale, vieni Francesco,

ed aprire lo Zuckerkandler

no no dammi un altro ferro per favore

ok

un attimo

si si a 20 a 20

bello tosto

qua abbiamo il nostro primo punto

di repere

che in realtà è l'unico punto di repere

che è il Rene

ecco qui

siamo prenotati

nella loggia retrobritoneale

quindi qui abbiamo lo Zuckerkandler

che è questo

e questo è il grasso retroperitoneale. Puoi mettere a fuoco Francesco? Forse non ho cambiato

io gli occhiali? No, pensavo di averli cambiati in realtà, ero abbastanza concentrato su questo.

Quindi qua abbiamo il peritoneo, come vedete, e qua la colonna. Adesso chiedo a Francesco di pulirsi

meglio, così vai pulisciti. Allora, penso che possiamo partire moderato con l'aspiratore dei

fumi perché qua se perdiamo il gas può diventare un problema puoi mettere la velocità massima del

no no no no ok francese vede peggio adesso che è successo ragazzi non è che si è staccata la

luce perfetto si era staccata la luce scusateci per questo sketch ma è come si dice il bello

della diretta. Allora, non sei storto Francesco, non essere storto dentro. Allora, quello che

adesso noi dobbiamo fare è liberare il polo superiore del rene. Più veloce di così non

si può, Daniele. Cioè, Daniele Serino della B-Brown a cui chiedo di accelerare, ma non

ce la possiamo fare. Questo è il massimo. Come vedete qua abbiamo il nostro repere,

che è il rene, che io sto abbassando e in qualche maniera medializzando.

Marco, ci è sembrato di vedere che il paziente è prono, non è sbandato, è leggermente inclinato in avanti, giusto?

No, è solamente prono, prono in piano, non è assolutamente, è un approccio retroperendoscopico posteriore che ha il vantaggio di consentire un accesso,

No, Francesco, non ti girare, prego, perché il paziente è molto grasso. Abbiamo messo questo caso per far vedere che l'obesità non è necessariamente una controindicazione, anche se ovviamente, come si vede, è un pochino più distorto.

nonostante il paziente sia grasso la già si vede il nostro

surrene è successo una cosa che non mi piace si è un pochino rotto

nostro rene e abbiamo il surrene e come vede è sollevato dai suoi attachment

superiori aspirare poi ci puliamo un attimo con l'ottica perché penso che se no la vedete già

la nostra pena surenalica vedete si Marco si vede bene pulisciti un attimo Francesco e metti un

antichi a fuoco è molto importante in questo intervento la comunicazione con l'anestesista

perché ovviamente utilizziamo delle pressioni di insufflazione abbastanza elevate qua non siamo

Siamo andati sopra i 20 mm di mercurio, ma talora è necessario per creare lo spazio utilizzare delle pressioni un pochino più elevate.

La posizione prona del paziente consente di ventilarlo in maniera ottimale.

però è chiaro che per essere didattici abbiamo queste connessioni del peduncolo inferiore surenalico.

Sei sporco però Francesco.

Ovviamente i vasi renali sono pretetti dal fatto che noi abbiamo il nostro rene completamente abbassato.

Qua abbiamo aperto il tutto, come vedete.

vedete quindi qua abbiamo la diaframmatica che raggiunge la surenalica e questa è la nostra surenalica

io non so ditemi voi se preferite che la clippiamo o non la clippiamo

siccome la giornata è lunga forse conviene clipparla

io la clipperei

perfetto, io seguo il vostro consiglio e la clippiamo

ci ridici Marco le dimensioni del nodulo che c'è, è piccolo vero?

due centimetri

vedete, diaframmatica

si congiunge alla surenalica

e questa è la

vedete?

si si, molto bene

allora io clipperei solamente la surenalica

preservando

la diaframmatica

non si sa mai, dammi, no basta uno

si si, a questo punto

Cristina Modesti

sta per fare un po' di cortisonico

100 mg

di flebocortid

Come vedete il surrene non lo prendiamo mai, lì si è rotto da trazione perché veramente le aderenze erano molto importanti con il rene, come avete visto, solitamente è molto più rapido.

Questa è la splenica, quindi bisogna porre attenzione.

Senza loro sarebbe difficile partecipare a questo evento meraviglioso, che è un appuntamento fisso per tutti noi ogni anno.

Io ricordo sempre la mia prima partecipazione al Palazzini nel lontano 2000, quando ancora si faceva.

Francesco mi indica di coagulare questo vaso e siccome, diciamo poi, se non mi chiama, la pressione, mi dice la dottoressa Modesti, è 130-72, quindi è perfetta.

Ok, vedete ancora la lasplenica, quindi anche qui dobbiamo aver cura di non penetrare il peritoneo anche nella porzione superiore, anche perché è ovvio che questo intervento va fatto con un energy device, io personalmente preferisco…

Marco, vediamo che l'intervento praticamente è finito, alla luce della domanda che ti avevo fatto prima sulla tipologia di accesso, probabilmente l'accesso anteriore sarebbe stato più lungo, correggimi se sbaglio.

Io non ne faccio un tempo di lunghezza, ne faccio un tempo di modulare quello che facciamo sulla base, perché comunque anche una surenetomia transperitoneale, cercherò di dimostrarvelo dopo, si può fare in tempi accettabili anche se richiede un'ampia mobilizzazione.

Qui sicuramente l'ampio, vai un attimo Francesco, come vedete la splenica, milsa, splenica, diaframmatica, surrenalica clippata e sotto abbiamo il rene.

Dammi un attimo il fatto apposta. Possiamo abbassare, Daniele, leggermente l'insufflazione?

Sì, ripeto, possibilmente sarebbe stato più lungo, ma io non ne faccio una questione solamente di tempo.

Qui vedete tutto il pancreas. Io non so se qualcuno di voi ricorda quando Duluc faceva le pancreasectomie per via posteriore. Effettivamente abbiamo un'ottima esposizione.

Allora adesso mettiamo il pezzo nel sacchetto, nell'altra sala a che punto sono? Quindi ripeto, se le lesioni sono di piccole dimensioni c'è un adeguato spazio tra arcata costale e cresteliaca, credo che questo sia l'approccio più indicato.

È un approccio molto indicato quando dobbiamo fare surenectomie bilaterali perché come vi ho detto abbiamo l'esposizione di entrambe le logge contemporaneamente ed è un approccio che è indicato quando si hanno precedenti interventi di chirurgia addominale maggiore.

Abbiamo fatto anche casi in seguita a peritonectomie, la settimana scorsa uno dopo DCP, quando dobbiamo ritornare in casi di pregresse su renetomie parziali a completare per recidiva nei casi di pazienti con sindrome multiendocrine,

eocromocitoma bilaterale che hanno fatto una surnettomia parziale, se il paziente è stato

operato per via anteriore preferisco passare da dietro perché ci evita la cicatrice e l'inverso

vale in pazienti che abbiano fatto una surnettomia parziale con approccio posteriore per cui conviene

passare da dietro. Io a questo punto non lascerei un drenaggio perché mi sembra che il campo è

sangue e facciamo ci fidiamo dello

strumento adesso abbassiamo era la

domanda che ti volevamo fare quindi

siamo d'accordo abbassiamo aspetto un

attimo controlliamo abbassiamo un attimo

ancora la pressione adesso abbiamo

abbassato la pressione proprio per

vedere l'emostasi eh puliamo un attimo

il troca controlliamo ed estraiamo il

pezzo e abbiamo finito nell'altra sala

ci stiamo invece preparando per un

intervento che seguirà di chirurgia

bariatrica, una bipartizione

abbassa un attimo la pressione

come vedete il campo è sangue

quindi io

chiuderei così se voi siete d'accordo

sì, penso che siamo

tutti d'accordo, grazie

non so

rimane collegato per l'altro intervento

noi abbiamo adesso

l'altro intervento, non so a che punto

sono