BUECHLER neoplasia pancreatica

Professore Hackert, buongiorno, mi sente? Pronto, mi sentite?

Sì, noi la sentiamo molto bene.

Ok, buongiorno, siete collegati con Roma, l'aula è piena.

Vorremmo intanto sapere in che lingua possiamo parlare, se possiamo parlare in italiano, in italiano preferite...

Io però ti sento molto debolmente, le immagini sono buone, vediamo bene, vediamo il campo

operatorio, lo vediamo bene. Ecco allora se potreste per cortesia illustrarci il caso.

Buongiorno a tutti, noi stiamo operando un paziente di 75 anni, una sospetta neoplasia

pancreatica, il processo uncinato, l'attacco non ha rilevato lesioni secondarie, quindi

scusa se ti interrompo ma non si è capito bene se c'è o non c'è una istologia.

Il paziente ha ricevuto nel 2003 una prostatectomia per via abdominale, ma non ha altre malattie, quindi è sostanzialmente sano.

Quindi sospetta neoplasia del processo uncinato.

L'intervento è già iniziato da circa 20 minuti.

La borsa aumentale è stata già aperta e ora si sta procedendo alla manovra di Kochar, di mobilizzazione del duodeno.

Il paziente aveva dei disturbi poco specifici, quindi dolenzia addominale, quindi molto poco specifici.

e poi per non so per quale motivo ma è stato sottoposto direttamente a TAC

dove è stata vista la lesione, quindi un quadro molto poco specifico.

Mi senti ancora?

Sì, sentiamo, ma un po' debolmente. Bisogna aumentare il volume dell'audio.

Laute terco, bitte.

Molto bene.

Verrà fatto.

Ok, adesso è meglio.

Perfetto. Quindi devo riassumere ancora 75 anni.

No, no, si è sentito.

Un quadro di dolenzia addominale poco specifica, ha ricevuto un'attacca addominale ed è stata identificata questa lesione pancreatica.

L'attacca addominale è stata fatta perché il paziente non ha risposto a una terapia di inibitore di pompa protonica per iniziale sospetto di gastrite.

Quindi il medico di famiglia non riuscendo a capire che cosa... il paziente aveva ordinato un'attacca.

Il paziente non ha avuto altri disturbi, quindi nessun ittero, nessun problema di svuotamento gastrico.

Mi sentite ancora?

Noi sentiamo, se vuoi illustrarci i passi dell'intervento.

Certo, il professor Büchler è dotato di microfono quindi se non vi dispiace lasciare la parola a lui

Certamente

Vi illustrerò i passi dell'intervento in inglese ma ci sono io se dovessero esserci domande o problemi

Molto bene

Buongiorno professor Büchler

I colleghi in Italia non hanno niente

Sì

Sì

Sì

Sì

Sì

Sì

Sì

Sì

Sì

Sì

Sì

Sì

Sì

Sì

Sì

Sì

Sì

Sì

Sì

Sì

Buongiorno a tutti, potrei ottenere un feedback?

Herr Kontin, potrei ottenere un feedback?

Soprattutto no.

Questo significa che qualcuno deve controllare che non mi racconti una storia e che nessuno si asciuga.

Allora, proviamo a controllare questo.

Buongiorno a tutti.

È un piacere operare per voi oggi.

È un onore per noi, grazie mille. L'acqua è completamente piena, con i medici di tutta l'Italia e i medici dei teatri operativi.

ah ah, posso ascoltarmi meglio, ok

è un piacere operare per voi

avete sentito la storia di questo paziente

un uomo di 75 anni con cancro pancreatico

e abbiamo iniziato l'operazione

sono qui nel processo di ansina

vedete il duodenum mobilizzato

Second part and third part and you see the pancreatic head here and something that is already interesting is this one here, hope you can see this, because this is an IPNM, so again, probably in this case again we deal with a pancreatic cancer, but an IPNM as well, because this is cystic here.

Sì, lo vediamo.

Ho liberato questo da ognuno, quindi puoi vedere la vena supermesenterica, questa è la vena gastroepibloica che si unisce alla vena supermesenterica, qui la vena supermesenterica viaggia sotto il pancreas e poi ciò che è importante per noi è la vena supermesenterica,

L'arteria, che è la nostra struttura principale, e che puoi vedere qui, pulsando.

Sì, lo facciamo.

Solo qui, pulsando.

Quindi vi passiamo attraverso l'arteria, non vi passiamo più attraverso la vena, come abbiamo fatto qualche 10 anni fa.

Oggi vi passiamo attraverso l'arteria, che si sta pulsando qui, e spero che puoi vedere.

Sì, lo facciamo.

Ok, per ora è così bene.

Perché hai cambiato l'approccio, non la vena ma l'area?

e ora vogliamo vedere l'artrice, quindi penso che stiamo viaggiando verso il più radicale

e questa è l'esplonazione per questo.

Sì, spero che puoi vedere la borda inferiore del pancreas.

Le immagini sono chiare.

Sì, e poi questo passo qui che tutti facciamo ora con il clampo sotto il pancreas

e questo non è ciò per cui abbiamo avuto l'obiettivo in questi giorni.

Siamo arrivati da qui e abbiamo lavorato in alto,

ma sicuramente possiamo fare questo passo qui per avere un sentimento della vena.

Ma la vena non è più il nostro interesse principale.

Quindi vedete queste grandi note linfate qui all'interno superiore del pancreas?

Sì, le vediamo.

Sì, sì.

Ok, quindi tutto sembra risettabile, non c'è problema, non c'è metastasi, quindi adesso disceglieremo il

perché prima di disegnare il pancreas dobbiamo conoscere le arterie, le arterie addizionali

e quindi adesso disegniamo i ligamenti.

Quindi prendo la gallblada come struttura e poi scendo la gallblada.

Quindi vedete che usiamo un piccolo beamer per la coagulazione dei piccoli vessili, ma principalmente questo è il prossimo passo ora,

che sta arrivando con la gallblada come struttura fondamentale per l'epatite comune

per il bile duct e poi trasferiamo il bile duct e poi se ci sono alcune domande che arrivino

sono aperto per rispondere alle domande ma non sento nulla dal lato italiano

Buongiorno Marco, sono Pierluigi di Sebastiano

Ok, bene. Poi puoi anche comandare, perché sai molto bene cosa facciamo, sei uno dei nostri migliori pupilli di Heidelberg,

quindi sai molto bene cosa facciamo e come facciamo, quindi puoi anche comandare se qualcuno vuole chiedere perché lo facciamo in questa maniera e non in questa maniera.

Ok, puoi anche esprimere i tuoi passaggi.

Ma in principio si tratta di una resezione radicale R0, questo è ciò per cui ci stiamo avviando.

Gallbladder fuori.

E questo è il primo approccio che si fa.

Il gallbladder è liberato.

E ora, automaticamente, finiamo con il bile duct e poi possiamo trasferire il bile duct.

Ora, quello che è così importante per ogni chirurgo pancreatico è di non trasferire un'arteria, di non trasferire un'arteria, che è così stupida, perché quando fai un whip e uccidi una delle arterie del libere, questo può causare un disastro.

Perciò non passare mai attraverso le arterie, questo è molto importante.

Quindi vogliamo disegnare le arterie, vogliamo vedere le arterie come il passo più importante quando disegniamo il ligamento.

e per questo

hai bisogno di una tecnica di transizione

come puoi vedere

la mia tecnica è solo le scise

nulla altro

ci sono i medici

che usano

l'overhold

e qualsiasi cosa

abbiamo questa tecnica

quindi la portiamo nella nostra mano

la struttura

e poi la vediamo con gli occhi

se è qualcosa di importante o no

e poi tagliamo l'importante e preserviamo l'importante.

Vedete questo qui?

Sì.

Questi sono i vesseli linfatici, eccetera.

Quindi non importanti, ma stiamo andando verso le strutture importanti,

che sono le arterie.

Ok, quindi qui vedete già un ipatico a destra.

Questa è una struttura piccola qui, non importante,

non importanti e poi entriamo nelle strutture più importanti come questa qui in fronte che è

quindi se abbiamo qualcosa di importante siamo abituati a

per mettere un po' di bandaggio sopra

che tutti conoscono

questo deve essere preservato

l'arteria ipatica a destra

ok, prossimo

l'arteria ipatica a destra e il bile duct

ci sono sicuramente molti, molti modi

di disegnare

e questo è il nostro modo

qui c'è il bile duct

no this is the one can see it i can i can identify it because it is green

yeah this is not an easy thing once in a while but here i think we can see it

this is the bile duct and as we can see the bile duct is not obstructed

interesting although it is a pancreatic cancer from the uncinate process the

Purtroppo passeremo attraverso il bile duct, qui.

C'è l'arteria ipatica giusta dietro.

Hai una piccola schiena?

Dove è la tua schiena?

Sì, è lì, guarda.

Il mio collaboratore, il professor Hackert,

è in opposizione,

cosa che è sempre molto buona, sai?

Perché hai bisogno di persone che dicano qualcosa.

Mi dice che dobbiamo rendere molto chiaro

che questa non è l'arteria ipatica.

Puoi vedere questo?

Questa piccola cosa qui?

e gli insurgenti pensano che questa non sia una buona idea.

Io mi accordo con questo.

Vedete, qui c'è la stampa dell'artrea ipatica.

Sì, questo è un aspetto un po' più glorifico, sempre migliore, un po' più caldo.

Non so se è la stessa situazione.

No, no, è questo che tu hai mostrato, ma non riesco a vedere.

Questo è un aspetto, no?

Deve stare così.

E poi dopo sente lui, non sente lei.

anatomi

gastric artery

o simile

qui, un piccolo branchio

buongiorno a tutti

specializzando

che parla italiano

vi chiedo

vi prego di

incorgere domande

al professor Busser

si c'è una domanda

l'IPMN era noto

dall'attacco per operatoria

Non era noto, nell'attacco operatorio non si è riusciti a vedere molto bene la lesione, il paziente è stato sottoposto a un eco-endocrino, è stata vista una lesione solido-cistica ma non è stata inizialmente categorizzata come IPMS.

No, non c'è, però, si chiama Sago.

Sì, sì.

E allora, parla.

Ecco, vai.

A litigare proprio, va.

Lo saluto.

Now we see the anatomy much better.

Volevo salutarla e passarla a un mio collega, perché io devo andare a una sessione degli anestesi.

Bin ich auf Ton, Herr.

Allora, è un collega che lei conosce, quindi un suo collega, non un mio collega.

Se ci sono domande vi preghiamo di porre l'attenzione sull'anatomia dell'ilo enfatico, quello che sta facendo.

Grazie a tutti.

Quindi questo è il disegno di anatomia delle arterie ipatiche

e stiamo andando avanti ora per trasferire il bioducto.

Sì.

Certamente.

Vediamo le arterie ipatiche,

che sono così importanti, come ho menzionato all'inizio,

per preservare tutto, la destra, la destra,

lato sinistro, l'artrite gastro-duodenale e il prossimo passaggio è ora di andare

attraverso il bile duct e poi l'artrite gastro-duodenale.

Ok, e l'approccio dell'artrite prima, hai sviluppato per assessare la

risettabilità del tumore prima? Sì, Pierluigi, andremo all'altra parte

a blood supply to the duodenum

or something

and so we can go through

ma quando hanno stenti dobbiamo essere molto attenti a spingere le bacterie

quindi, mentre stiamo facendo, proviamo a evitare qualsiasi stento del bile duct

se possibile, perché questo porta a un'infezione

perché la stenta porta all'infezione

ma si tratta anche di pazienti riferiti da altri centri

probabilmente con stenti precedenti

Per favore chiedimi di nuovo, non ho capito, Pierluigi.

Probabilmente avete anche alcuni pazienti che vengono da altri centri,

dove sono stati già stentati in altri centri.

È lo stesso nel nostro paese.

Quando un paziente viene in mano di un gastroenterologo,

il paziente ha un stent, è molto simile a quando un paziente vede un chirurgo e poi ha un'operazione,

quando un chirurgo vede un gastroenterologo, avrà un stent, quindi abbiamo molti pazienti con stenti,

e poi dobbiamo combattere, e certamente combattiamo, ma abbiamo un rito di infezione più alto nei pazienti di stento,

Ogni tanto trovate stranamente utili anche l'approccio per poi raggiungere la teglia.

Per il resto, non è un problema.

No, ovviamente da questo punto, Alessandria è...

...a accedere a questi casi.

Sì, no, ma la vena è sempre prima per me.

Any questions? Otherwise we move forward now.

Do you always prepare the portal vein in this fashion?

Avremo un piccolo loop, perché dopo, quando vedremo se dobbiamo resettare il portale o no,

vogliamo controllarlo e, quindi, è un loop.

Ho scoperto la prima parte della tua operazione.

Nella diagnostica preoperativa, è presente una sospensione di infiltrazione del portale o no?

Questo sarà deciso quando siamo al punto.

ci sono

diciamo che

non c'è

quante non tali

tanto che

il loro approccio

è sempre

per il nostro

per lo spesso

sì sì

per noi

molto bene

trancect the stomach

Pierluigi

we will trancect the stomach

so do you

do you do a

classical whip

or a pylorus preserving

at this moment here

we do a pylorus preserving

ok

Ma poi potrebbe succedere, perché abbiamo un esercizio che si sta facendo con la resezione di pylori rispetto alla preservazione di pylori.

Quindi vedremo la randomizzazione, ma in questo momento facciamo come se facessimo una preservazione di pylori.

Quindi la randomizzazione sarà più tardi.

Sì, è già qualcosa a provare.

E avete sempre usato questo tipo di tubi?

Sì, sì, è sovrano.

È tranquillo qui, ho in mano e poi andiamo 2-4 centimetri in basso

e poi possiamo decidere dopo se resecchiamo il pylorus o no.

Ok.

Step, come sapete molto bene, qui andiamo, il stomaco è transeccato,

We come down now to the pancreas.

Is going through the other side, first part of the jejunum.

Something like 20 centimeters from the ligament of triads.

Going through the bowel again.

Dissecting.

Gli altri stanno così, e poi so che i pacchetti sono pieni di dollari.

Io prendo tutto.

una parete più lunga rispetto all'interiore,

l'icogas.

A quanto lo tenete di millimetri?

Pronto, adesso meglio.

Adesso anche io sento il mio ritardo molto meglio.

Volevo sapere solo che se per questo tempo

ormai gli ultrasuoni sono affidabili,

ormai diffuso.

One time artery first, no?

Vedete, siamo qui nel ligamento del trito, e quando prendo questo verso me,

qui c'è l'artrite supermesenterica, speriamo che possiamo mostrare questo a voi.

Questa è l'artrite supermesenterica e questo è libero qui.

Puoi vedere questo?

Non è molto bene, ma adesso sì.

Questa è l'atria supermesenterica e questo è uno dei primi approcci per l'atria supermesenterica, è andare qui e controllare l'atria supermesenterica e questa è l'atria supermesenterica, buona pulizia e buona libertà, può uno vederla?

Ok

Puoi vederla? Puoi vederla molto chiaramente?

Sì, posso vederla, ora posso vederla sotto la roccia

che ha pubblicato Tilo Hackert, che è qui a tavola.

Il processo anzianese prima, che è il nostro approccio.

Perché è così? Perché è molto più radicale.

Vedi l'arrivo qui? L'arrivo, l'arrivo, l'arrivo.

Perluigi, è questo l'arrivo?

Sì, lo vediamo molto bene.

Quindi ora viaggiamo attraverso l'arrivo,

Sì, vediamo bene.

Vedo che non ha trazioni con qualche strumento all'ottomaco verso l'anthro.

La visione è molto, molto bella ora.

Nel senso che per gli ultimi nato introdurrai la stapler da un provocato posizionato sulla sinistra.

Ora andiamo verso le arterie qui che viaggiano nel pancreas dalla supermesenterica arteria

e provo a usare i clip per le più grandi, per le più piccole possiamo usare la ligature,

Ma per le più grandi, ho provato a usare le clip.

Puoi anche usare il Ligashua come un strumento per disegnare.

Qui c'è una bella atria inferiore pancreatica duodenale,

che sicuramente cliperemo.

Già, già, già, già mandato, già mandato.

Io ti propongo che se fanno lì c'è il coffee break.

Invece la stai provando io.

Ok. Eh, ti scredo, ti scredo.

C'hai, c'hai, c'hai le smie.

Che vuoi?

Vai, vai, vai.

Ok.

Dove sei?

Dove sei?

All'estero.

Ok.

Perugia.

Perugia.

Perugia, vai.

E quindi è una operazione abbastanza standardizzata, ma oggi ci prenderemo un po' di tempo per mostrarti i passaggi, vedrai l'entrata qui, per questo utilizzerò un clip.

Ora vi mostreremo l'approccio dell'altra arteria prima, che è solo dietro la testa pancreatica e vedete il cavo e la renal renal.

E poi stiamo cercando le arterie qui. Questa è l'altra arteria prima.

e non solo, sono cose che sappiamo usare, però è proprio il momento di evitare,

non è più di un mese, facciamo un'analisi di appendicettomia con il sistema di Piocello

con adesso un po' di...

Pierluigi, l'altra atria prima è questa qui, vedi la vena rinale a destra,

Stiamo preparando la vena renal sinistra e qui c'è l'atria mesenterica superiore, qui.

Andate molto vicino all'origine del vesselo, lì.

È corretto?

Scusami.

Questo è il supermesenterico atrio in questo tipo di atrio prima approccio e poi possiamo

si può mostrare, mettiamo una bandana intorno e poi vi viaggiate attraverso l'atria

Perpe ciao, sono Bruno Benini

Si vede molto bene

Senti? Sono Bruno Benini, senti? Ciao Perpe

Grazie

Luigi, come sta la tua atria?

Non va così bene ora

dove abbiamo avuto l'esercizio di non spiegare l'arrivo perché era considerato per essere pericoloso.

Oggi vogliamo vedere l'arrivo per evitare un problema.

Do you perform routinely for every whipple this approach or do you reserve only to cases in which there is a possible vessel infiltration?

Good question Pierluigi, good question. The answer is we train many surgeons here, you know, we train ten surgeons to do whipples.

una piccola tumore

dovete fare questo?

penso no

ma se avete imparato a farlo

potete farlo

e poi farlo facilmente

questo è il veino gastroepiploico

si

questa è la dimensione del veino

la dimensione del veino non è più

la nostra dimensione

perché il veino viene da se stesso

come potete vedere

si

Sì, certo.

Tutto è a blocco e si vede che abbiamo transseccato, senza transseccare il pancreas, abbiamo il capo pancreatico a blocco.

Sì, tutto è a blocco.

Si vede la nostra arteria e si vede quanto è importante avere una bandiera attorno alla arteria perché poi si vede e c'è un'altra tributaria qui che dobbiamo clippare.

Non è pericolantissimo, localmente non è pericolantissimo.

perché eravamo dimostrati di fare la vipola completamente differente nei miei tempi di allenamento.

Ora lo facciamo in questa maniera e poi c'è molto più R0 e c'è molto più 5 anni di sopravvivenza.

Ok.

Poi sicuramente la domanda che mi viene in mente è se puoi fare questo laparoscopicamente.

Sì.

Penso che questa sia una domanda importante.

La discezione di sinistra è un'ideale indicazione laparoscopica, questo tipo di ruptura, una ruptura radicale, non è un'ideale laparoscopica perché non fanno questa tipo di discezione.

E cosa parla il robot?

La discezione che abbiamo fatto 20 anni fa, con nessun tocco dell'arteria, eccetera.

Quindi, guardate questo, siamo quasi finiti qui.

Vi mostro ora il ultimo passo di questo.

Se qualcuno è in grado di fare questo tipo di disegnamento, allora io sarei d'accordo che lui o lei lo faccia con il laparoscopio.

E cosa ne pensate di un Whipple robotico?

Robotico, esattamente.

Facciamo molte cirurgie di colon robotiche.

Il mio collaboratore Alexis Ulrich e Beat Müller, non facciamo la chirurgia pancreatica robotica, l'abbiamo fatta, ma non siamo convinti che sia migliore che la laparoscopica standard per la seczione del lato sinistro.

ok

ok

ok

scusami

no no ii do not perform robot equipol i'm wondering if robot could be step

forward in the direction of minimally invasive surgery for lesion of the head

of the pancreas because i agree i completely agree with you for the

laparoscopic resection but i mean the robot takes so long time and

Time is also money.

Now you see where we end up

with this type of dissection.

At the end you see the portal vein

completely

and we have

we have

lifted up

Now we are off the portal vein

and I have

I have shown you the dissection behind.

Very, very nice.

Eccolo, il torreio.

And now we have not touched the pancreas in the way we have done in the past.

Come è?

Perché il torreio sta costando?

I will show you this again.

Ci stanno a parlare anche da giù, mi sa.

Sì, lo so.

Quindi si parla di due.

Lei è un altro modellatore che sta giù.

Ok, andiamo avanti, tagliando il pancreas e poi la sezione fredda e poi l'anastomosi e poi è tutto.

Ok, guardate questo di nuovo, la tecnica di discezione, vedete l'artrite e la vena

e dopo di averlo fatto

sembra così

è sicuramente libero

di tutte le tessute

e ora andiamo

come l'ultimo passo

per trasferire il pancreas

l'ultimo passo dell'operazione

E' un po' largo

Il 2 sta quasi per finire

Si si si

E chi è il 2?

Bocci

Che sta facendo?

Sta facendo la sottoposta

Alla margine della...

Guarda che segno quando finiscono

Ma chi sei quei due buffi lì?

This is the loop node here

The big one

The number 8

Do you put stitches on the pancreatic arcades or not?

Everybody should see this.

So, knife and transect the pancreas.

There will be a little bleeding, do not...

Don't you put stitches on the pancreatic arcades?

Chi è?

Pisa, Borgi.

Ok.

Now we will have a frozen section.

A frozen section of this.

Si può vedere con la camera qui?

La parte fredda, la parte fredda di se siamo liberi qui e se c'è qualcosa di altro.

Guarda, questo è il laboratorio di Hackhardt.

Marcus, farò piccoli sticci per le arterie qui, o un clip.

Ok, in case marginali, non metti sticci?

I do not prepare anything else than what you see.

Paolo mi senti? Paolo sono interventi, Paolo sono interventi.

sempre sempre sempre collegati abbiamo sempre visto

si assolutamente si

abbiamo sentito tutto il cuore del nostro corpo

questo è il marco della muscolare

no ma quello a concludere

se sono dovremmo intanto gli audio

ci stiamo seguendo, visto che ho fatto la preparazione

stai scendendo giù

ovviamente il piano posteriore è quello più facile

uno si è messo un controllo vascolare preventivo

i trabocci, quanto c'è?

sempre

mezz'ora

la controlla sta accadendo

la porta

chi è sto schermo a nome ragazzata?

no, abbiate caso, è finito

No, abbiate grasso.

Ha finito l'abbiate grasso?

Si, si, si.

Ok, grazie a 10-12 settimane.

Ma abitualmente lo fa il settore di...

Anche dal nostro punto di vista,

sembra che il tessuto sia un tessuto che permette una buona diserzione.

La possibilità di arrivare così vicini...

cambia tutto.

5-0 Prolene

to get the little arteries under control.

Ok.

Per questo, dobbiamo fare 2 centimetri fuori dalle vene, così abbiamo una sicura stagione.

We will now prepare three stitches in the front and three stitches in the back for the anastomosis.

Questo è il primo staccio, è l'originale.

È il 5-0?

Questo è il 5-0 PDS.

Ok.

Mi maneggiere.

E c'è il bordeaux.

No, leggeteci da un lato.

5-0 PDS.

Grazie.

Pincette.

Non è una pittura.

E Marcus, qual è la vostra opinione sull'adjuvante?

Adjuvante?

Adjuvante.

Adjuvante.

E poi, un, due, tre stacce in basso.

Sì, cosa c'è?

Dicamelo.

Ok.

Tu puoi dire a me.

Dottor Di Sebastiano la sua domanda non si è sentita molto bene.

Ok, e questo è anche per i pazienti con linee di borda risettibili o solo per i pazienti?

Per i pazienti con linee di borda risettibili, ma per i pazienti con linee di borda non risettibili,

quindi lunga striccia dell'arteria supermesenterica, lunga striccia dell'arteria hepatico comune.

Quindi non due luci invece di un lucio.

La pancreatic duct was dilated, so it can be either obstruction dilation or it is main duct IPNM, this is the alternative, we have to be sure about the dysplasia at the frozen section.

In the case of positive mergins, do you do a re-resection of the pancreas or do you go for a total pancreatectomy?

Se abbiamo una displasia di alto grado, prendiamo un altro 2 centimetri del pancreas.

Se è di grado basso o di grado intermedio, facciamo l'anastomosi in un paziente di 75 anni.

Se il paziente è più giovane, facciamo una decisione individuale.

E non è facile fare queste decisioni, perché nessuno sa qual è la decisione giusta.

Non sappiamo quanto tempo prende da una displeasia intermedia verso il cancro, non lo sappiamo.

Lo capisco.

Quindi è una decisione individuale.

Ok, ora stiamo aspettando un po' per la sezione del frutto.

Cosa possiamo fare in mezzo?

Puoi decidere se preservare il pylorus o no.

lo scopriremo attraverso il centro di studi, perché abbiamo il centro di studi della Società Surgica Germana e hanno gli enveloppi.

Usate l'octrotide?

No, non in questo paziente, Pierluigi, perché il pancreas non è molto morbido, il pancreas è solido, quindi in questo caso non useremo l'octreotide.

Abbiamo scelto l'octreotide per il paziente con il pancreas morbido.

Ok, e nella vostra esperienza, cosa è più importante, il diametro del virsung o la consistenza del pancreatico parenchima per ottenere una anastomosi sicura?

è davvero un pancreas morbido. La dimensione del pancreas anche ha un ruolo, ma per esempio

un pancreas solido con un piccolo pancreas, non credo che sia un grande rischio.

Ok.

Ora chiameremo il centro di studiamento.

Questo è il pacman, quindi compariamo il mangiamento peridurale e il mangiamento IV, e questo è il trattamento del pacman, e quindi questo paziente non è nel trattamento del pylorus,

quale è il nome del PROP?

quindi il trial con il pylorus

è il PROP trial

P-R-O-P-P

e questo paziente non è nel trial PROP

ma poi possiamo fare ciò che vogliamo

e poi

preserveremo il pylorus

e

il trial Pacman

è importante

per la cirurgia di fast track

immagino

quindi

fai fast track per i tuoi pazienti

E quindi facciamo questo esercizio, comparando il periduro con la pompa, la pompa PCA, la pompa di controllo del paziente, la pompa di controllo del paziente di morfina, perché pensiamo che questo non stia facendo come il periduro.

Sì, dove ci sono molte pagine e puoi stare in contatto con gli addfons, puoi seguire le pagine come vuoi, quindi le persone hanno molte scelte.

E ci sono anche surgeoni che si sentono all'interno dell'internet?

Sì, c'è anche il streaming, credo, sì. E ci sono anche chirurgi che operano da altri continenti, sempre in live streaming.

Ok, quindi dicami cosa stai facendo con il robot.

Facciamo molte chirurgie colorectali, facciamo anche stomaco, facciamo resezione del stomaco e facciamo distal pancreatectomia.

Ma Pierluigi non fai vipersi con il robot?

Noi stiamo pensando su questo, ma credo che tu sia il candidato più importante per cambiare anche in robotica, per vedere quale tecnica sarà la migliore, perché hai tanti numeri, credo che sei l'edificio ideale per esplorare questa possibilità.

se stai facendo più di centinaia e centinaia di riporti qui,

penso che sei il centro ideale per esplorare le possibilità e per eseguire un progetto randomizzato.

Sì, Pierluigi, penso che devi tornare a Heidelberg per fare questo.

Ma ti dico che penseremo molto seriamente se facciamo questo,

penseremo, Pierluigi, lo prometto.

Ok.

Ora abbiamo bisogno della parte fredda.

E ciò che ho visto con le robotiche è che puoi realizzare un'anastomosi sicura

con le mani inesperienti, ovviamente.

Massimiliano?

Luigi, non abbiamo capito...

Cosa sto dicendo è che, tornando alla laparoscopia e alla cirurgia robotica,

in laparoscopia forse si può fare una buona resezione, penso, ma si può.

Ma la questione molto importante è l'anastomosi, perché è molto difficile

per fare una laparoscopia e un'anastomosi.

Con la cirurgia robotica probabilmente questo problema è sovrapposto.

Sì, sono d'accordo. Penso che con il robot si possa fare una medicina molto migliore e fine.

Sì, sono d'accordo.

Sì, e questo potrebbe essere il plus per fare questo switch.

Abbiamo alcun contatto con gli altri medici Pierluigi?

Io no, sono in questa piccola stanza.

Poi apriamo, poi apriamo dopo la prima fila e poi sticchiamo la seconda fila e poi una fila in fronte e un'altra fila in fronte.

È una anastomosi molto standardizzata e si rilascia la maggior parte del tempo.

ma

infiammazione cronica

ok

quindi puoi proseguire

con l'anastomosi

ho sentito molto bene

quindi puoi fare l'anastomosi

iniziamo l'anastomosi

quindi vedi i vessili qui

è stupido

per insegnare

a insegnare ai vessili

ok

quindi proviamo a insegnare

non nei vessili

ma solo

al di fuori dei vessili

ok

lascia il cacchio

In caso di infiltrazione mesenterica o incantamento, questa è, nella vostra esperienza, una limite per la resezione?

Avete esperienza di resezione radicale e di reanastomosi dell'arteria mesenterica?

arterie. Prima domanda. Chiedimi di nuovo se abbiamo esperienza di resectare la supermesenterica

arteria. Sì, sì. Quindi abbiamo molta esperienza. Sì, facciamo questo regolarmente. La supermesenterica

arteria, la common hepatic artery o una propria hepatic artery, la resectiamo regolarmente.

I would be happy if you go into the internet and then go into Medline

and see our articles about the techniques of arterial resection in pancreatic cancer surgery

we have published here about recently and there is everything about this

but we do it regularly and we do it more than we did it in earlier times.

Il mezzo integrale dell'arteria era un limite nel passato per la resezione ipatica.

Non credo che sia un limite, ma sì, devi allenarti quando lo fai, devi avere un po' di allenamento vascolare e surgicale quando lo fai, ma quando hai questo allenamento puoi farlo, questa è la mia opinione.

You know we do transplantation here in our department, liver and kidney and there our co-workers learn the vascular techniques and therefore they can use the vascular techniques then in the pancreas.

So I have placed all the stitches and we will now suture the first row.

future, the first row to the back side of the pancreas. These were six stitches.

Yeah. Marcus, I'm back. Okay. The other question of the colleague from...

Marcus, can you hear me? Yes.

Okay. The co-worker, Professor Mazzaferro, asked me another question for you.

Yes, please. And this is in case of virsum

con un diametro di meno di 2 millimetri

si fa l'occlusione di un ducto o si fa sempre l'anastomosi?

No, non facciamo mai l'occlusione di un ducto,

facciamo sempre l'anastomosi, ma quando il ducto è solo 1 millimetro

può succedere che si possa mettere solo un stocco in fronte

e uno in destra, o due e non tre.

Quindi mettiamo i sei punti in basso, è così importante metterli in basso e non solo sulla superficie tagliata, due centimetri in basso, perché il pancreas, il jejunum, in un certo modo, circola il pancreas.

Ok, ricordo che mi hai detto che ha un tavolo per il pancreas, è corretto?

Esattamente, Pierluigi.

E avrai aperto il jejunum per l'intera lunghezza del pancreatico?

Purtroppo, lo vedrete. Non facciamo un piccolo burro, facciamo un sovrapposto burro, ma non deve essere del tipo di burro, lo vedrete.

hole surgeons are afraid of making big holes but this is i have to say ok now we take this

back side duct stitches ok back side destra muslimi a linea immobile meccano sitmo next

back side back stitches one two three and put them into the genome big stitches big by

La mucosa viene in alto, la mucosa della bolla viene in alto al pancreatic duct, questo è l'obiettivo.

La cosiddetta mucosa.

Allora, inizio con l'esterno, la curva, la curva.

Allora, questo è lo stesso livello che erano i stessi stessi stessi, ma siamo ancora in

l'interno.

Sì.

Un po' di più, ancora in interno.

perché abbiamo fatto, penso che i nostri dati di documentazione sono ora 8.000 operazioni pancreatiche

durante i ultimi 15 anni, quindi è molto standardizzato.

tutti fanno la stessa tipologia di anastomosi qui nel Departamento

o almeno speranzialmente

perché non posso guardarlo ma spero che tutti facciano la stessa

e penso che parte del segreto del successo è la standardizzazione

ho visitato altre istituzioni e ci sono tre o quattro chirurgi

Iniziamo con le strisce di tappo.

1, 2, 3

Nadelhalter, hallo Hilde.

Iniziamo con la striscia di tappo.

Dovete sempre estrarre?

Sì.

Qualcuno ha il suo libro, come io.

Quindi, Gerrit Dorn,

lo vedete.

Posso solo dire che questa è un'anastomosi

che è davvero, davvero sicura.

E abbiamo tanta esperienza con questo.

Ma ci sono anche altri tipi di anastomosi

non sono così importanti

penso che

non tutti hanno bisogno di una drenaggia

e funziona bene

con la drenaggia in molti pazienti

ma i pazienti

con i pancreas soft

e i pancreas di alto rischio

prendono vantaggio

da una drenaggia

ma lo leggerete presto

ok, sono curioso

Nel momento in cui mettiamo un po' di drenaggio in ogni paziente, ok?

Ok.

Il nostro standard, e cambieriamo solo questo standard quando i dati sono maturi, ma probabilmente cambieriamo il nostro standard di drenaggio per l'anno prossimo.

Ok.

Per un standard di drenaggio selettivo.

quando abbiamo guardato come il jejunum si muoverebbe.

E poi sticchiamo e poi si può andare facilmente dove vogliamo.

Non deve essere nessun tipo di tensione, deve andare facilmente.

erano recisti in 27 minuti

e qui, allo stesso tempo

facilemente andando

la disegnatura che fa tutto ciò

è scomodo mettere dei grandi

cioè perché

senti anzi quando

io ho una mia personalissima

idea

quando si dice

lo stesso loop come ho detto e poi 20 centimetri sotto il pancreatic anastomosis elettrico

con la nadella, faccio la camera qui, no, non vedo niente, facciamo un loop molto piccolo perché ricordate che il bile ducto era estremamente piccolo,

quindi prendiamo la mucosa

e poi la fissiamo

la mucosa

la fissiamo

la mucosa a 4

punti diversi

e questo è un 6O

giusto?

la fissiamo la mucosa a 4 punti diversi

così che la mucosa

non si sbocca

né si sbocca

Sì.

è molto perfuso

facciamo un'altra volta l'altezza

una nuova nuova

due nuove in ogni corner

si

ora facciamo una nuova nuova

per stendere le vene

faccio una nuova nuova

dove questa vena si stendono

si, ho sentito

questo è il numero 3 di Blumgaard

Ok, andiamo a fare una piccola aprile in fronte, forse un millimetro o due.

Ok, e poi iniziamo, e poi iniziamo, 5, 5,

quindi questo è un 5-0 PDS ma un altro forno, un forno molto sottile, C1 è il nome

e poi iniziamo questo e qui solo abbiamo bisogno di 5 suture per l'altra parte

e questo sarà un singolo strato

no and you see how good it was to fix the mucosa because now you exactly see the side

because the mucosa was fixed there

Sì, possiamo vederlo.

Ok, molto bene.

Un'altra in mezzo, stacchi grandi, non piccoli, perché il baldo è molto sottile.

Ok, uno, due, tre, e poi due di più, da questa parte, quindi cinque stacchi in avanti e cinque in avanti.

quindi l'ultimo in destra, di nuovo è buono che abbiamo fissato la nostra mucosa

perché vediamo molto facilmente l'interno

e poi lo sfruttiamo

lo sfruttiamo, i primi staccamenti sono in destra

penso che si possa vedere questo qui

ma il rischio dei pancreati e dei pancrei clinicamente relevanti è 7%

e è più alto nella sezione di riscaldamento di sinistra che nel WIPL

Ok, quindi tu dici 7% anche per la pancreas di sinistra?

Sì, sì, tutti insieme, 6-7% di riscaldamento di sinistra

anche per la pancreatia di sinistra

perché la maggior parte delle fistule a destra e a destra sono A fistule

quindi non contano

ma B e C contano

la mortalità totale

Quindi abbiamo un'interventista molto buona, un'anestetista molto buona, tutti conoscono come gestire i problemi, e abbiamo un'amica molto buona, lo sai, lo sai cosa conta all'ultimo, se un paziente survivrà o no.

Prendiamo un po' di acqua ancora, affinché non è in grado di uscire.

Non c'è problema.

Prendiamo il signor Hakastan,

qui sul microfono, perché lui fa il...

Pierluigi?

Sì?

Mi puoi ascoltare?

Sì.

Questo è l'ultimo.

Tutto bene, tutto bene.

Ci puoi ascoltare, Pierluigi?

Sì, sì.

Ah, dobbiamo spiegare in inglese.

Sì.

Ok, quindi faremo i nodi per il bile duct.

Poi metteremo le drenature anche da questa parte.

Bile duct, ok, non c'è stand, non c'è drenatura.

Solo un strato interrotto, singoli punti.

Un'altra che non era buona, quindi la faccio nuova.

È molto importante in una cirurgia corregire quando hai fatto qualcosa che non era ok.

È molto importante in una cirurgia corregire.

Ok, Pierluigi,

Ferti con i galli?

Sì.

L'abstando di Pankia e i galli?

20 centimetri.

Sì, sicuramente 20 centimetri o qualcosa, questo è l'abstando, in ogni caso non troppo piccolo.

La distanza di 20 centimetri, non meno.

Ah, mi scusi.

Non c'è problema.

Non dovremmo parlare in tedesco, mi scusi.

Non c'è problema.

Quindi 20 centimetri.

Sì.

Ora faremo un'anastomosi di stomaco undercolic.

Vedete il stomaco?

e la distanza dal bialdo

al stomaco

sarà di 40 centimetri

40 centimetri

per il stomaco

e poi siamo pronti

perché c'è qualche data

che mostra che è meglio

ma so che c'è anche qualche data

che mostra che non è meglio

Grazie a tutti per la vostra attenzione, è stato un piacere operare per voi e grazie mille.

Grazie a voi Marcus e un saluto a Tilo Hackert e a Mr. Rodrian e a tutti i amici di Heidelberg.

Grazie mille per questa operazione che vi avete mostrato.

Siamo cercando di arrivare...

con un layer doppio

4-0 PDS

che è il standard

e con una sutura corretta

E metteremo la drenaggia

solo sulla pancreatica

e sull'astomosi

Scusa, cosa hai detto?

Dove metteremo la drenaggia?

Metteremo una drenaggia sotto il tessuto

e una drenaggia

sulla pancreatica e sull'astomosi

regolarmente due di essi e che è il vostro fast track programma quindi cosa farà il paziente domani

rimuoveremo il tubo gastrico direttamente alla fine dell'operazione ora e il paziente

sarà permesso di bere acqua in notte se è davvero svegliato e non c'è nessun problema e domani

si può iniziare a bevere e a mangiare

e poi il giorno 2

si inizierà a mangiare il yogurt e cose così

e si mobilizzerà domani

e quindi

si finirà

a bevere e a mangiare

se tutto funziona bene

in circa 5 giorni

e rimuoveremo i dreni dal giorno 3

se le enzime sono ok

ok

e il nostro tempo di risposta

è di 10 giorni

per il procedimento

Sì, bene, l'ho preparato.

pancreatectomia e una laparoscopica distal pancreatectomia.

e tu fai lo ci metti in senso

e allora? pronto?

io bisogno di qualche mostacolo

no, mi sei lavorato

mi hai sentito?

come al solito

mi senti?

eccomi qua

diciamo che forse non veniva nemmeno operato

ok

Tilo, I didn't see the laparotomy

did you perform a median laparotomy

o una incisione subcostale?

Perfomiamo la laparotomia media

questo è il nostro standard

in tutte le pazienti

a meno delle persone che sono molto obese

dove potete avere un vantaggio

da una incisione transversale

ma regolarmente è la metà

e lui ha anche avuto

una prostatectomia prima

con la laparotomia media

quindi nella parte bassa

dell'incisione

c'era già questa vecchia scarica

quindi la usiamo

E se mi ricordo bene, hai fatto un studio comparando la trasversità con la laparotomia mediana nel passato, è corretto?

Ma non c'era una differenza significativa, quindi la conclusione del studio è stata che è up to the surgeon.

Ok, e tu preferisci la laparotomia mediana?

Personalmente preferisco la laparotomia mediana e penso che la maggior parte dei miei colleghi nel nostro dipartimento lo faccia.

Ma ovviamente i trasversi sono possibili anche.

di una stanza in ICU o di una stanza di recupero.

Le pazienti che seguiamo più tempo sono le pazienti con total pancreatectomia

a causa del monitoramento della glucosa e della terapia di insulina che hanno bisogno.

Quindi, regolarmente hanno bisogno di tre o quattro giorni in ICU

fino a quando hanno la loro insulina per molto tempo e iniziano a mangiare.

Ok.

Ora viene la ultima linea di suture.

linea e poi siamo finiti con tutto. E poi possiamo dire

ciao a Germania. Tito, grazie per la tua cooperazione nell'organizzazione di questo

interessante. Grazie Luigi, è stato interessante e divertente e quindi spero che tutti siano felici.

Tutto va bene e potremmo apprezzare questa tecnica.

ok Tito

io ti dico ciao

e grazie ancora per tutto

e molte salve a Heidelberg

grazie e molte salve a Roma

e grazie per l'interesse

ok, grazie Tito

ciao

Ci senti?

Grazie

Pronto?

Sì?

La sesce è sopra la rima

Ok, bene

Sì, ora sì

Ora sì

Sì, ora ti sento, bene

C'è per i laterali?

Sì

Aspetta un po'

Lo dreni questo paziente? Lo dreni abitualmente?

sentiamo

non sentiamo

non è una necessità

ecco

non potresti fare i complimenti

questo cos'è?

non è stranamente

è uguale al

tacocirco, deve essere interno di giallo

giallo

in che giornata lo dimetti? in seconda, terza?

sì, anche qua da me, ma non mi interessa

c'è stato un ingresso di qualche

no, io sono assolutamente

lo proprio

io qui

apprezzo

il limite di questi

è che io spesso

mancando il sangue

con quello localmente

locale

adesso desidera ecco adesso vediamo chi si aiuta infatti non ho riscontro diretto

certo che se si impegna chiediamo dopo no non credo che tutto così chiaro

complimenti già che come al solito già che poi è più come le riga

Grazie.

Grazie.