S. BERTI emicolectomia sinistra bassa no TAI

Buongiorno a tutti, mi sentite? Ciao Stefano, sono Vincenzo D'Amo da Alba. Ciao, buona giornata.

È un po' coperto, un po' nuvolo, però non piove per fortuna.

Beh, sì, sì, sì.

Senti, volevo dirti, ci siamo collegati solo adesso, se per cortesia potevi esporre il caso clinico, qualcuno dei tuoi, così capiamo cosa state facendo. Grazie.

Benissimo.

Bene, grazie.

Molto bene, grazie.

Posso? Non un'emicolettomia sinistra alta ma un'emicolettomia sinistra bassa, però con una variante che è quella, vorremmo vedere se oggi è fattibile,

della no-tie, cioè senza legatura dell'arteria mesenterica inferiore ma con peeling della stessa.

Ok, come mai questo tipo di scelta?

Perché questo è un intervento che noi facciamo da diversi anni, abbiamo anche pubblicato tre anni fa

è una tecnica che in Oriente è abbastanza diffusa, da noi è la cosiddetta Valdoni laparoscopica, tutti ricordano l'intervento del professor Valdoni in chirurgia open

Noi l'abbiamo riproposta per la patologia neoplastica in laparoscopia con peeling della mesenterica inferiore e non con sua legatura.

Allora, nel lavoro che abbiamo pubblicato, che era su una sessantina di casi, i primi 60 casi, ora siamo a più di 200, che era uno studio di fattibilità, abbiamo dimostrato che l'harvesting linfonodale che si può raggiungere è esattamente lo stesso che si ha con le varie tecniche di high tie e low tie,

che generalmente vengono utilizzate per l'emicolectomia sinistra.

L'emicolectomia sinistra bassa tipicamente è un intervento che viene effettuato con un lo-tai,

cioè con una legatura.

Queste cose ovviamente sono pleonastiche per molti.

Io le dico perché immagino e spero che la platea, anche quest'anno, sia una platea composta da tanti giovani

Sì, infatti.

E quindi magari spieghiamo cose che ai più sono ben note e che però magari i ragazzi hanno bisogno anche solo di sentirsi ripetere.

Il low tie sarebbe la tecnica che prevede la legatura al di sotto dell'emergenza dei vasi colici sinistri.

Ecco, ora qui vedete che il dottor Bianchi sta esponendo, ha visto l'asse iliaco, quindi diciamo che siamo leggermente un po' più profondi di dove dovremmo essere, però quello che vi vogliamo far vedere è la nostra tecnica per l'isolamento della radice della mesenterica inferiore, che prevede un approccio misto.

Sapete che anche qui c'erano i due atteggiamenti, o ci si arriva dall'alto attraverso la creazione della finestra della told sotto la vena, oppure ci si può arrivare dal basso, cioè iniziando dall'holly plane, eccolo qui.

Qui vedete che di scuola noi ci isoliamo l'uretere e qui lo vedete subito ben rappresentato, il dottor Bianchi l'ha individuato subito.

e dicevo, l'altra tecnica prevede l'esposizione della mesenterica inferiore

a livello del promontorio sacrale, individuando l'oliplane e poi a ritroso salendo

lungo la fascia perirettale, salendo a ritroso sin verso l'origine della mesenterica.

Ecco, noi generalmente utilizziamo un approccio misto, cioè facciamo parte dal basso e parte dall'alto.

Ci sono degli step che non saltiamo mai, che sono questo, che è subito uno dei primi, cioè l'esposizione dell'uretere.

Ecco qui che vedete che Claudio ve lo sta facendo vedere e questo secondo noi quando si fa il colon sinistro o il retto deve essere uno dei primi tempi dell'intervento, cioè l'esposizione delle strutture nobili è ovviamente una delle prime cose che andiamo a fare.

Vedete che la dissezione è per lo più smussa perché avviene attraverso i piani d'accollamento del peritoneo parietale e del peritoneo viscerale del sigma, eccoci qui, vedete l'uretere, si vedono anche i parzialmente, ecco lo lì che si è mosso, si vedono i gonadici e una volta che uniamo adesso i due piani, vedete l'iliaca dove eravamo prima,

dove eravamo prima, gli lasciamo un po' di tessutino sopra perché parte dei nervi ipogastici può essere presente in questa sede

e andiamo ad unire i due piani che ci siamo creati, eccoci qui, vedete che la dissezione è per lo più smussa,

questa è una cosa molto importante che i ragazzi sappiano perché una dissezione ben condotta sui piani di accollamento

non richiede troppo

l'utilizzo dell'energy device

si prepara la porzione

l'approccio sulla vena non l'avete fatto

scusa? non ho sentito

ancora no

prepariamo la porzione inferiore

della mesenterica

e poi

per arrivare sulla radice

cranialmente

andiamo sulla vena

ma lo facciamo in un secondo tempo

ok

allora adesso puliamo un pochettino il campo

per renderlo un pochettino più fruibile a voi

questo è un paziente non eccessivamente grasso

ma neanche magro

ecco di fatti nemmeno magro

insomma il pane quotidiano

dai ecco qui siamo nella media di tutti

quindi ecco qui

adesso vediamo se abbiamo unito

lasciamo la gazzina

una gazzina pulita

sull'uretere

e ritorniamo da sotto

questa è una tecnica

di mettere la gazzina

così almeno

però è un aiuto che ti aiuta a capire

se sei sul piano corrente

lo faccio sempre

vedo che è un trucco che tutti quanti utilizziamo

Claudio qui

mette questa gazzina

perfetto

Io e Claudio ci dividiamo la gestione della responsabilità nella direzione della chirurgia a Spezia, lui è direttore della chirurgia multispecialistica di Sazana e io sono a Spezia.

andiamo adesso

avete visto i due piani sono messi

in comunicazione

vi facciamo vedere se vi siete

collegati da poco

a che livello è

la neoplasia

e vorremmo avere

una vostra opinione su che tipo

di intervento voi fareste

per questa lesione

la vedete la lesione è qua tatuata

mi date conferma

si si si vede molto bene

Sembrerebbe un sigma pieno, no?

Sì.

Ok, perfetto.

No, no, quello no.

Bene, abbiamo un dolico sigma, quindi diciamo che da questo punto di vista siamo fortunati

e molto probabilmente non avremo necessità di fare l'abbattimento della flessura.

Ora andiamo a fare l'altra parte, che è quella...

Vedete che Claudio non si è ancora sbrigliato il latero conale,

perché perché per evitare che il ci cada troppo però cade uguale il colon davanti

a noi stiamo lavorando questa è la tecnica a tre trocare ci tengo a

precisarlo claudio stava a le due i due trocare operativi nelle mani e nient'altro

e io gli sto tenendo la telecamera in attesa che la dottoressa porro ecco ora

Allora, scusate, Alice ci raggiunga.

Ecco, non abbiamo parlato prima della preparazione del paziente, cosa prevede la vostra scuola,

e poi se ci dici qualcosa su come avete posizionato i trocar.

Certo, ve lo facciamo anche vedere con un'inquadratura esterna appena si può,

perché essendo una tecnica a tre trocar è abbastanza standardizzata.

I nostri pazienti non fanno preparazione meccanica, questo è un paziente che non è stato preparato e non ha ricevuto nemmeno l'antibiotico locale che un tempo davamo, ma fa solo una profilassi antibiotica endovenosa ultra short, cioè adesso ed eventualmente dopo tre ore e poi basta.

Vedete i trocar, il primo lottico viene messo a metà strada tra la sinfisi pubica e l'oxifoide in para ombelicale, quindi non necessariamente sull'ombelico perché la distanza varia di volta in volta.

Gli altri due trocar sono posizionati, uno in epigastrico e l'altro in fossa iliaca destra.

Quando facciamo il retto aggiungiamo un trocar al fianco di sinistra.

Siamo ritornati con le immagini.

con le immagini

in interno

e la posizione del paziente è in trendele

in borgo spinto

prima il paziente era in trendele in borgo spinto

adesso per questa fase

viene messo

o pari o in leggero anti

sotto la vena

forse siamo un pochettino bassini

siamo un po' bassi

il piano un pochettino più alto

leggermente

eccolo lì

quindi quando ci sono questi sanguinamenti

basta mettere un po' la garza

e generalmente

la cosa si risolve

si sembra uno di quei pazienti

che non appena lo tocchi sanguina

si difatti appunto

ha un grasso un po' fragile

anche quello

ci si arma solo di un pochettino di pazienza

si recupera il piano che è leggermente un po' più alto

perché qui siamo sui nervi

che si sono anche un po' visti

ecco lì sopra

si recupera

e piano piano si trova

il piano

ancora leggermente un po' più alto

perché se no finiamo sulla

gerota

eccoci qui, perfetto

e vedete che senza grandi

scompensi

così adesso noi abbiamo un po' lavorato

dal basso, dall'alto

ora ci sviluppiamo per come si può

un po' di finestra di told

e poi uniamo

insieme i due piani

Allora, riferimento alla domanda che facevi prima, che cosa avremmo fatto, almeno le persone che sono vicine a me, credo che avrebbero approcciato il paziente con un'emicolectomia sinistra tipica, nel senso con la legatura all'origine della mesenterica.

E' chiaro che il tipo di intervento che avete proposto, che proponete voi, è legato alla grossa esperienza del vostro gruppo e in particolare a questo tipo di approccio.

Sì, è una cosa a cui appunto siamo arrivati nel corso degli anni grazie al mio maestro Emilio Falco che oltretutto saluto perché oggi ci ha raggiunto qui in sala

e che ha voluto riproporre un intervento di cui io penso che l'Italia debba essere orgogliosa

perché è stato preconizzato dal professor Valdoni

che ha avuto quest'intuito di provare a preservare la vascolarizzazione del giunto e quindi del retto

poi attraverso il peeling dell'arteria mesenterica inferiore. È una cosa che concettualmente

penso che in molti ci si possa trovare d'accordo. Devo dire che recentemente sono stato al bel

congresso di Roma di Massimo Carlini dove ha fatto vedere in diretta lo stesso tipo di

intervento, quindi anche Massimo ha parecchi casi, perché ha più di 100 casi, mi ha detto

oramai già fatti con questa tecnica e parlando in giro per l'Italia ho visto che più di uno

la utilizza, cerca di proporla, perlomeno a casa sua è una cosa che oramai è entrata

nella pratica clinica. Dicevo, concettualmente è una cosa che può trovare riscontro perché

Perché laddove noi facciamo una dissezione subaventiziale, come poi vi faremo vedere, dei vasi, non c'è tessuto cellulo-linfatico che rimane attaccato agli stessi e quindi noi possiamo fare quello che ci interessa, che è l'arvesto in linfo londale, senza mettere a rischio la vascolarizzazione colica.

Il problema non è tanto di far arrivare il sangue all'arretto, il problema è che preservando i vasi la quantità di colon che noi andiamo a resecare può essere tailorizzata.

E questo in ultima analisi porta alla fine, teoricamente a minor rischio anastomotico laddove questo rischio è generato dall'ischemia, ma in realtà quello che porta a questo intervento è un maggior tasso di ricanalizzazioni primarie, anche in pazienti in cui magari non avremo troppa intenzione di farla.

Un'emicolictomia sinistra classica richiede una grande mobilizzazione colica e spesso la ricanalizzazione non è sempre possibile perché nonostante noi andiamo ad abbattere la flessura, in certi pazienti, obesi, tumori e balchi, può essere che finiscano comunque in un Hartmann.

magari non è il caso di un sigma

però già di un giunto

potrebbe esserlo

con questa tecnica noi abbiamo assistito

a un aumento

del tasso

di ricanalizzazione primaria

ma la scelta di

utilizzare questo tipo di tecnica

solo per far capire anche a chi

ci sta seguendo

è legata

a una selezione del paziente

non so, legato all'età, alla comorbidità

piuttosto che ad altri parametri

oppure la standardizzate su tutti

su chi la fate eccetera

abbiamo iniziato a farla sui polipi cancerizzati

perché quando ancora non avevamo

avevamo una percezione

ma non avevamo ancora completato lo studio

volevamo essere sicuri che effettivamente

da un punto di vista oncologico

andavamo a fare la stessa cosa che facevamo

con una emicolettomia sinistra bassa

una volta che lo studio

diciamo i primi dati, i dati preliminari

dello studio ci hanno detto

che

quello che andavamo a fare

corrispondeva in termini

appunto di harvesting

a quello che eravamo

abituati a vedere

con un'emi sinistra classica

e beh allora

questa diciamo che

noi la facciamo tutte le volte che si può

tutte le volte che abbiamo la percezione

che sia meglio farla

che l'intervento risulti

alla fine poi anche più

agevole, perché ripeto

noi andavamo di scuola

sempre ad abbassare

la flessura

ora è una cosa che facciamo

in casi selezionati

allora intanto non so se qui vi sto

facendo vedere

ci alterniamo un po' io e Claudio

vi sto facendo vedere

come ci si arriva

un po' dall'alto, ecco qui

eccoci qua, è un po' dal basso

questo è lo stalk

della mesenterica, cioè qui dentro

noi sappiamo che troveremo la mesenterica

ok? ci apriamo bene

il peritoneo davanti

e questa comunque è un qualcosa

che si fa

anche nell'emicolectomia sinistra

classica, no?

dobbiamo andare a pulire per bene

la mesenterica

e ce l'andiamo a pulire per bene

essendoci preparati

già anche dall'alto

Allora, vediamo magari di levare qualche garzina sporca e di metterne, se è il caso, un pochettino a pulita. Io utilizzo pochissimo i lavaggi e invece molto le garzine e il cotone.

Questo è un altro messaggio, perché già il cotone ha questo potere, tutto questo oozing, questi sanguinamenti che sono la norma in questi pazienti un po' tracagnotti, chiamiamoli così.

L'utilizzo dei tre trocar è credo legato alla grossa esperienza del gruppo, non ci deve essere preclusione all'utilizzo dei trocar, i trocar che numero sono quelli che servono.

anche perché il pezzo credo che uscirà

da un fan steel

molto probabilmente

assolutamente

in questo caso mettere anche un trocar

sovrapubico per tendere

per mozzare le due tende

può essere un aiuto

le opzioni sono due

o il trocar sovrapubico

o quello al fianco

dove poi

dove poi lasceremo

un

fai vedere qua su

dove poi lasceremo eventualmente un drenaggio.

In un caso del genere il drenaggio, se l'intervento corre liscio, non lo utilizziamo.

Però nel retto, ad esempio, lo lasciamo.

Ecco questo che si parla di vascularizzazione del moncone colico.

Quindi lo scopo, credo, di aver capito che sia legato proprio alla...

possiamo scaldare l'ottica per cortesia

se no non vedono

dimmi che ti sento

volevo chiederti cosa ne pensi

della fluorescenza

e se avete esperienza

si certo, diciamo che non è mai entrata

nell'utilizzo rutinario

noi abbiamo

una colonna

con cui tra l'altro

lavoriamo benissimo

per cui

siamo abituati

al vecchio sistema

in cui bisogna mettere campo scuro e da un punto di vista iconografico è meno esaltante rispetto a quello che si vede oggi in giro.

Stiamo aspettando e a inizio anno arriverà la nuova colonna, quindi con il nuovo modulo, che praticamente sarà in chiaro, un po' come l'altra concorrenza, con in più il 4K.

quindi diciamo che la Befana dovrebbe portarci qualcosa di...

Però per stare alla tua domanda, diciamo che non è mai entrata nella pratica clinica per tante cose.

Ovviamente la valutazione della perfusione dei monconi è quella che più è utilizzata.

Possiamo ovviamente anche in questo caso, non so se poi in sala si vedrà,

perché ripeto, con il vecchio modulo si vede bene qua da noi in sala operatoria, però è meno iconografico da far vedere, però lo possiamo utilizzare e vi faremo vedere anche l'effetto di vascolarizzazione sui monconi che andremo a rianastomizzare.

Intanto, ecco qui, io vi volevo far vedere la mesenterica, eccola qui, vedete, iniziate a vedere, e a questo punto la dissezione avviene subavventiziale, eccola qua, vedete?

Bisogna aprire la ventizia e questo qui è il moncone della mesenterica.

Eccolo qua, ecco qui preparato il moncone.

Molto bene.

Scusate se scaldiamo un attimo, facciamo vedere.

Allora questa è una manovra che vi devo dire una cosa, non a tutti piace.

Io ho avuto dei miei video revisionati per altre questioni da dei chirurghi esteri, europei e americani.

Allora loro considerano questa manovra che vi ho fatto vedere ora un azzard chirurgico.

Quindi diciamo sono stato criticato e il peeling è stato criticato

dimenticato perché dice che questa è una cosa che può mettere a rischio l'integrità e l'incolumità

dei pazienti. Allora qui da noi praticamente chi si occupa di colon fa rutinariamente questo tipo di

è vero che la mesenterica si può aprire ma è anche vero che è molto facile controllarla, basta fare

così. Quindi questo grande azzardo, cioè andiamo a fare i pieduncoli epatici e poi forse perché mi

Mi permetto di dire una cosa, chi fa questo tipo di osservazione spesso è solo chirurgo colorettale.

Ora, non vorrei che mi si fraintenda, però in Europa invece, in Francia, in Germania, qui da noi fortunatamente ancora in Italia,

si va certamente verso una super specializzazione, però si parla ancora di chirurgia generale.

ed è un concetto a cui io sono particolarmente attaccato

perché per chi è abituato ad andare in altri settori

pulirsi una mesenterica inferiore

non è che sia poi questa cosa così

che rappresenta un azzardo

e di fatti vedo che in Italia

questa tecnica sta prendendo piede

allora ci mobilizziamo ancora un pochettino

a questo punto il colon superiormente

perché andiamo a fare la parte consistente dell'intervento, che è il peeling distale con isolamento delle varie sigmoidee

e la loro legatura all'origine dalla mesenterica inferiore.

Quindi come vedete, almeno a livello del moncone, poi però è molto importante che la tecnica sia ben codificata

anche per il resto dell'harvesting. A livello dell'origine della mesenterica inferiore direi che questo tipo di harvesting corrisponda a quello che si fa con un high tie. Non so se sono stato abbastanza esemplificativo, però ancora un pochettino di mobilizzazione perché la flessura non la mobilizziamo.

Però diciamo che quelli che avremo poi come monconi da rianastomizzare devono essere floppy e quindi quello che si può fare agevolmente senza spostare il malato, senza fare grandi cose perché poi risulti tutto più agevole, lo si cerca di fare subito.

Quindi in questo caso tu ti proponi di preservare la collica sinistra chiaramente?

certo tutto

la collica sinistra è legare solo le

solo le sigmoidee

solo le sigmoidee in questo caso

a volte se è un giunto

discendente sigma si può invece

far saltare anche la

la collica sinistra

e mantenere invece le sigmoidee

più distali

un attimino una gazzina per piacere

non so se ce l'ho dentro se mai vi levo le altre

ecco quindi mettiamo la terza

gazzina, questo è solo un po' di sanguinamentino

così

E devo dire una cosa, a Napoli adesso al 13 dicembre presenteremo il nostro progetto all'Onco Team della SICO, il nostro progetto per un multicentrico sulla Notai.

Quindi, chi magari rimarrà convinto, sperando che questo sia un intervento che qualcuno, non è che devo fare proseliti, per l'amor di Dio, e sicuramente c'è chi la fa meglio di me,

Però chi non avesse ancora considerato di partecipare a uno studio, questa volta non di fattibilità, ma uno studio con una significatività maggiore, da un punto di vista scientifico, in quanto multicentrico e prospettico ovviamente, si può mettere in contatto e possiamo procedere.

Allora, adesso viene l'altra parte, viene il bello. Questo tipo di intervento è possibile solo grazie al fatto che oggi come oggi abbiamo degli energy device di questo tipo,

Perché viceversa capite bene che c'è un gran ritorno anche all'utilizzo della monopolare, questo mutuato dal fatto che la monopolare è utilizzata magistralmente con i robot e quindi diciamo che in quel setting, che però è quel setting, ha dato prova di grande efficacia.

Io penso che invece nella nostra povera pratica quotidiana alla paroscopica, penso che l'utilizzo degli energy sia veramente quello che fa la differenza, senza ombra di dubbio.

E diversi energy, questo è quello ideale per questo tipo di lavoro, oltretutto la modularità della vibrazione, diversa in punta rispetto alla parte centrale dello strumento, consente una grande versatilità veramente per le capacità di dissezione o coagulative, a seconda di quello che abbiamo bisogno.

Ecco, vedete, qua iniziamo la prima branca di divisione.

Siete molto bene.

Credo che l'utilizzo del monopolare sia molto interessante quando si fa un intervento tradizionale,

secondo me, perché ti permette di trovare, a mio modo di vedere, per quella che è la mia esperienza,

molto più facilmente i piani, aiutato anche dalla dissezione legata all'insufflazione.

Però in questo tipo di intervento condivido pienamente la tua opinione, senso che ti aiuta moltissimo.

E' chiaro che per vedere un intervento del genere, per chi non lo fa, l'impressione è quella di affrontare un intervento sicuramente con delle difficoltà maggiori rispetto a quello tradizionale.

e quindi credo che

debba passare sicuramente

il messaggio che ci vuole

una grossa esperienza in chirurgia laparoscopica

quello è vero

però ti posso dire

come tutte le cose

come tutte le cose è ovvio

è importante che la cosa sia standardizzata

perché

ti ripeto

per questioni che ovviamente

di pubblicistica

siamo qui in diretta al palazzini

eccetera, l'intervento lo sto facendo io

questo è un paziente anche magari

diciamo non agevolissimo

per farlo

però questa è una tecnica che padroneggiano

nel mio gruppo almeno

3-4 persone

quindi magari anche

a livelli differenti di expertise

sono tutti ragazzi

che lavorano molto

che sono tutti molto bravi

però poi una volta codificati

la cosa è veramente più riproducibile di quello che può sembrare a primo acchito.

Allora, vi dicevo il tailoring della sezione rettale.

Adesso noi qui, molto probabilmente questa, che si diceva preserviamo la collica di sinistra,

allora questa come la chiamiamo, collica di sinistra, a parte che è molto esile, molto piccola,

Però se ci fate caso è quella che drena proprio dal tumore, eccolo qua. Quindi questo basing linfonodale, questo, è quello che noi dobbiamo andare a rimuovere insieme al pezzo chirurgico, ok?

stiamo 5 cm, ecco il tailoring, sappiamo tutti che non serve elevare 20 cm di colon,

è importante che eleviamo il basin linfonodale e che ci siano almeno 12 linfonodi qua dentro,

quindi 5 di sotto, 5 di sopra, possiamo fare anche qualcosina di più,

ammettendo che questo tatuaggio è inferiore alla lesione,

e quindi che ne so, possiamo andare qui per dire, ecco,

Questa sarà poi alla fine la porzione di colon che noi andremo a liberare, che poi c'è chi non si accontenta di 5 si fa 8 eccetera.

Adesso vi faccio vedere, ecco, c'è ancora da liberarla ancora un pochettino qua sotto, ancora un po', per piacere di pulite, per piacere, grazie, ancora un po' l'armonico che andiamo sotto e probabilmente una o due sigmoidee le dobbiamo far fuori, vediamo un po'.

Allora, come vedete la dissezione è sempre subaventiziale e avviene sul piano inferiore dell'arteria. Mi date una gazza pulita per piacere perché stiamo lavorando un po' nello sporco.

Intanto permettetemi di ringraziare chi stamattina ha fatto una tirataccia più del solito per consentire questo collegamento, quindi la caposala del blocco chirurgico, la signora Stefania Ricci.

Oggi sono coadiuvato al tavolo da Armanda Lagomassini, da Vanessa Salesiani fuori tavolo e da Demetrio Zullo e ovviamente siamo in compagnia non di un anestesista ma dell'anestesista Mercerara, la nostra Sabrina.

di divisione, che adesso studieremo se è il caso di andare a tagliare oppure no, perché questo è da studiare, prepariamoci un pochettino meglio, eccolo qui, e poi qui dovremo trovare l'avena, perché poi dovremo tagliare anche l'avena.

per cui sto andando un po' più lentamente, semplicemente perché poi se no un sanguinamento d'avena è un po' poco bello da vedersi più che altro,

non sicuramente problematico, ma eccola qua, questa è la nostra avena.

Ecco, forse questo è l'esercizio che è un pochettino più indaginoso, cioè la distezione vascolare nei mesi,

che qua a sinistra non siamo abituati a fare

ma che abbiamo dovuto imparare

sul colon di destra

e sul trasverso

si questo è vero

il lutecision per piacere

ah si si grazie

questa volta hai ragione te

come al solito Armanda

in maniera cauta

comunque qualche sanguinamentino è inevitabile

per piacere

si carica gialla

però vedete che questi anche...

non me lo so così grasso sicuramente

no qua vedete c'è uno con quegli altri

però anche con questi di ultima generazione vedete che è una cosa...

ora sezioniamo il colon distalmente

a un livello che

ecco, siamo noi a decidere

il livello di sezione

non è più il timore

che ci sia

un punto di SUDEC

o comunque

la regola no fair

di andare sotto al giunto

quella cosa lì non c'è più

questo creerà

dei

tra virgolette problemi

scusa se ti ho interrotto

no figurati

volevo solo precisare una cosa

che questo paradossalmente

uno dice vabbè ma poi cosa te ne fai

di quel moncone così lungo

facciamo l'altra cosa di cui abbiamo

cercato di dire qualcosa in questi anni

che è

la intracorporea laterolaterale

anche a sinistra

perché vedete che poi ci troveremo

con un moncone lungo

e quindi faremo un'anastomosi

intracorporea laterolaterale

15 secondi quando mi dite

Io vado, eccoci, 10 meccanizzate ed elettrizzate che semplificano molto la vita, anche queste, e in caso di multi firing come in questo caso, perché noi non utilizzeremo circolare in questo intervento, faremo tutto con una lineare, diciamo anche lì la scelta della strutturatrice deve corrispondere anche a questo tipo di esigenza.

allora ritorniamo sui vasi

perché ora

noi che cosa ci troviamo

ecco qui la nostra

scusate magari diamo una pulitina

ecco fanno un po' di luminosità

adesso cerchiamo di rendervi la cosa più fruibile

in modo che la possiate vedere meglio

e ora a ritroso

andiamo a legarci quello che ci dobbiamo legare

che ci serve

qui abbiamo la vena

che dobbiamo risezionare

però io direi che anche questa sinistra

ahimè ce la portiamo a casa

perché è proprio in corrispondenza

della lesione

quindi

passalacci per cortesia

ecco intanto complimenti per la scheletrizzazione

dell'arteria

una bellissima immagine

secondo te

l'utilizzo del verde

l'indocianina

nella individuazione

nello studio intravascolare

non so cosa ne pensi

perché a me è successo

in un video che tra l'altro ho presentato alla SICRI di quest'anno a Biella

di fare una sinistra alta

e trovare una colica sinistra con un'emergenza molto bassa

in un paziente non magro diciamo come questo

può essere utile

e anche nella ricerca del ramo sinistro della colica media

ovviamente sto parlando di tumori della flessura

quindi credo che possa essere utile

Certo, stiamo parlando di un po' di sangue, non ce lo facciamo mancare, così facciamo vedere che è un intervento vero.

Penso che quello sarà il futuro, soprattutto per noi che siamo diversamente giovani e che siamo abituati ad andare in mezzo alle nebbie, a navigare in mezzo alle nebbie.

Quindi, fai vedere, scusa, in basso, no, in basso, qua si è messa a sanguinare, cosa è successo che si è messa a sanguinare qua? Mi dai per piacere un'altra clip normale da mettere qua sotto? Puccia qua che perde, non so perché, perché ho tolato tutto, però vediamo questa maniera.

Vabbè, adesso lasciamo un secondo lì, vediamo se la cosa è risolta e qui probabilmente c'è il nostro monconcino che forse butta un po'.

Allora, vediamo un attimo di procedere a dove andare per fare la sezione prossimale.

Ecco, direi i nostri, facciamo 10 cm così siamo tranquilli e andiamo più o meno in questa zona qui.

Quindi isoliamo l'avena e la ritagliamo, la ritagliamo, passa l'acci per piacere perché mi sembra di intravederla, eccola qui, sezioniamo l'avena e poi alla stessa maniera sezioniamo il meso da questa parte.

Questa sezione può essere condotta anche esternamente, ora per questioni anche di opportunità congressuale facciamo la sezione all'interno,

però le prime volte, o quando non si ha ancora troppa dimestichezza, si può procedere alla sezione all'esterno, oppure molto banalmente, una volta individuata la trancia di sezione, si può utilizzare una carica vascolare,

Una pratica che però io utilizzavo qualche volta, cioè fare la sezione del meso così, tracchete con una vascolare, la considero un po' meno elegante, in genere un po' meno sanguinolenta, un po' troppo sanguinolenta rispetto alla dissezione fatta così e poi oggi sarò magari subito smentito dall'andamento dell'intervento.

Vedete che dove si può io vado noi, perché è una cosa che facciamo qui, andiamo ad assicurare i monconi vascolari che rimangono con delle clip,

per quanto questi energy device siano tarati per per vasi sino sino a 7 mm sicuramente quindi

insomma sicuramente i vasi di un mese qua ce li possiamo fare tranquillamente col device ma

diciamo che quando si può io preferisco allora verifichiamo sempre la correttezza della della

in base al calibro

decide anche poi di procedere

un pochettino più

beh credo che nel mese sia sempre prudente

andare come stai facendo tu

cioè cercando i vasi in base al calibro

e poi decidere se legarli o meno

è vero?

questo soprattutto nel colon destro

attenzione perché qua

diciamo che possiamo

oddio qua rischiamo di devascularizzare

magari un moncone che ci serviva

e avevamo programmato di farlo

di quella dimensione

ma soprattutto a destra

perché se non controlliamo invece bene

i monconi a destra

poi si retraggono

e secondo me

tante dei scienze del colon destro

soprattutto del destro allargato

potrebbero essere imputabili

a un non correttissimo

controllo di quei monconi

venosi soprattutto

che poi fanno l'ematoma perianastomotico

e che poi si conclude

Come diciamo che nella mininvasiva c'è ancora tanto spazio per la cura che il chirurgo deve mettere nel fare le cose e questo tipo di chirurgia ti consente delle dissezioni che sono quasi delle dissezioni anatomopatologiche poi alla fine.

In open non eravamo abituati a spingere così tanto la dissezione, forse. La chirurgia mini-invasiva, sia essa la paroscopica che robotica, invece ci invoglia, oltre che spesso ci costringe a delle dissezioni più attente.

ecco, vedete, questo è sicuramente un peduncolo

che probabilmente è un ariolano

che va controllato in maniera efficace

ecco, direi che dovremo essere sulla buona strada

diamo una lavatina

scusate perché se no avete poca visione

perché mi rendo conto

e magari puliamo un attimo anche la

poi se sostituiamo questa garza con un po' di Tabotamp dopo

Puliamo la telecamera, un attimo per piacere.

Che non si prevede di fare, una intracorporea laterolaterale a sinistra, sul giunto, isoperistaltica.

Poi a seconda della lunghezza del moncone vedremo se andremo...

Intanto che sia una fase un po' più rilassante.

i pazienti

ti faccio una domanda

per avere delle informazioni

vengono

seguiti con il protocollo ERAS

come vi comportate?

Sì, già hai sentito

come la preparazione

prevede

proprio l'item

dell'evitare

la preparazione meccanica

questi sono pazienti che

vanno incontro in intraoperatorio

ha un regime di restrizione della somministrazione dei liquidi, nel loro stato nutrizionale viene

valutato e quindi poi eventualmente corretto nel preoperatorio, l'antibiotico profilassi

short e non c'è somministrazione di antibiotico topico locale, cioè per os. Non viene messo

il drenaggio, il catetere viene rimosso a fine dell'intervento o all'arrivo del paziente

in reparto, la dieta idrica a 6 ore dall'intervento, semi liquida solida il giorno dopo, leggera

in seconda giornata, in terza giornata libera e ovviamente il paziente la mattina dopo l'intervento

è mobilizzato. Adesso possiamo sezionare il colon, mi sembra che ci siamo,

Vedete lo scalino della demarcazione vascolare? Non so se si riesce a vedere. Si vede. A Ecenon per piacere. Ah è caduto il copri qua, si è perso questo, ci vuole un trocar per piacere.

si grazie

gialla

pulita è meglio l'ottica

perché se no non vedono

c'è la luce rossa della luce

tant'è vero che

la luminosità non è eccezionale

me ne rendo conto

allora eccoci qui

ora facciamo la sezione

colica

e poi testeremo la mobilità

se la mobilità dei monconi è sufficiente

mi date una jeanne

lo mettiamo in garage

ovvero fuori dal campo operatorio

ora facciamo

mi date un po' da lavare per piacere

e una garza grossa

che così leviamo

un po' di purità

Armanda ne ho ancora una piccola dentro

è questa

di colori

fatemi vedere qua in basso per piacere

poi per il test al verde d'indocianina che prevede due fasi, una adesso prima di anastomizzare

i monconi, prima vediamo la loro lunghezza, se è sufficiente o se dobbiamo fare qualcosa

di più in termini di dissezione e spieghiamo che cosa facciamo. Vedete con una emissinistra

classica questa è la situazione, dovremmo sicuramente abbatterla qua la flessura, siete

d'accordo sì perché qui vedete non è non tira sui vasi ma proprio è il colon che non arriva

e va bene allora noi però mente sulla sulla doccia un po in alto se si stacca ancora un

po così si si si si si qua potrei e probabilmente andrò a farlo se ne ho bisogno perché adesso il

il moncone in basso è anche lungo

vedo il moncone, guardate

si arriva molto bene

direi che spazio ne abbiamo

a sufficienza

adesso poi vediamo che tipo di anastomosi

andremo a fare

se passeremo qua dall'alto o

più probabilmente qui dal basso

cioè la faremo

in questo verso, lo vedete?

siete d'accordo che abbiamo

a sufficienza di moncone?

ok, perfetto

adesso facciamo un attimino

il green

iniettiamo, aspettiamo qualche secondo

e valutiamo

la vascolarizzazione

dovete avere pazienza

perché appunto non è quelle belle immagini

che siete abituati a vedere

dai colleghi che per il

momento hanno

una macchina un pochettino

più proficente

ma è l'indocianina classica

quella è stata

una delle prime

però ovviamente la tecnologia di questa colonna è quella, quella un po' datata, ancora non vedo, no ancora non è arrivato, eccolo, allora voi non lo vedete perché sono sicuro che non riuscirete a vederlo, ma qua noi in sala si vede molto bene tutte le appendici eccetera,

l'epiploica è completamente

in fluorescenza

è blu su nero per cui bisogna

veramente aguzzare la vista però è così

quindi il moncone inferiore va bene

vediamo il moncone

superiore per cortesia

e anche il moncone superiore

se non avete buio in sala

è difficile da vedere però vi assicuro

prendetemi sulla parola

però sono quelle cose

che non mi piacciono però insomma

qui mi dovete prendere sulla parola

direi che ci possiamo fidare

Fidare ciecamente, al buio.

No, però volevo dirlo in relazione al fatto che stiamo vedendo un chirurgo di grosse esperienze, ci mancherebbe ancora.

Bene, perfetto. Allora, adesso procediamo con la nostra anastomosi.

Facciamo l'atomia al solito.

Grazie, ditemi quando siete pronti.

Posso andare? Riproviamo?

non va il bello della diretta non va potete verificare come mai non va la

monopolare grazie riprovo i ragazzi è un problema di tasto

guardate che non va questo abbiamo intanto che abbiamo un secondo questo

problemino che nonostante la buona volontà di tutti succedono succedono

succede a tutti

proviamo a sostituire

un attimo il cavo

in questo caso

si vede?

siamo già in esterna

in questo caso io inserirò

se me la date un attimo

così la faccio vedere

la sotturatrice

appena puoi Armando

senza carica

noi la inseriremo

da questo trocar

perché il moncone che sopravanza è quello di stale

e quindi io agirò praticamente tirandomi su il moncone che sopravanza

negli altri casi che sono i più frequenti

in cui sopravanza invece il moncone prossimale

il trocar da cui vado a fare l'anastomosi è questo

quello epigastrico

queste sono macchine che hanno la possibilità poi

di orientare ovviamente di orientare la punta e quindi poi l'angolazione viene corretta dalla

dall'angolazione e come carica cosa usi una 60 oppure come carica sinistra tutte le volte che

posso utilizzo una 60 60 e devo dire che questa tecnica diciamo la latero laterale la uso anche

anche molto spesso, nel trattamento della malattia diverticolare del colon sinistro.

Ed è il motivo per cui le faccio a 60 e non a 45, perché più la bocca anastomotica,

soprattutto in caso di diverticoli, è ampia, ovviamente meglio è.

Abbiamo risolto il problema alla velocità di un pit stop Ferrari, quindi grazie a tutti.

tutti, attenzione, bisogna essere sicuri di essere dentro, quindi tirar bene fuori la

mucosa, mi dai un passalacci per piacere? Siamo sicuramente dentro, torna fuori e dai

una ditata e ora facciamo la stessa cosa sul moncone prossimale, eccolo qui, scegliamo

bene la distanza che deve essere almeno due centimetri, eccoci, dovete scaldare l'ottica

per piacere perché si sta un po'

e passa l'aci appena si può

eccoci

allora, ora possiamo provare a prendere

carica azzurra

quindi

il primo moncone che andiamo a caricare è questo

però direi che siamo

sui 4 cm

direi che possiamo starcene

e andiamo a confezionare l'anastomosi

posto e ora andiamo a chiudere il nostro moncone punto per piacere la nostra breccia vedo che in

molti utilizzano le utilizzano le barbed suture io sono rimasto fedele al monofilamento classico

sicuramente le strutture autobloccanti sono molto comode

sono molto comode ma bisogna essere molto bravi

e io non mi fido di me stesso

nel senso che non perdonano le strutture autobloccanti

cioè una volta passato il punto non è che ti puoi ravvedere

e quindi io preferisco sempre avere un'altra chance

proprio perché mi conosco

quindi questo è un monofilamento in questo momento

questo è un monofilamento

perché dall'immagine

sembrava invece un autoblock

il colore è lo stesso

perché è viola

però è un monofilamento

classico

PDS 3.0

un strato singolo, un doppio strato

doppio strato

però a differenza

dalla destra

il doppio strato

lo faccio

il secondo strato

lo faccio in punti staccati questo perché voglio evitare l'effetto di stenosi sull'anastomosi di

una doppia continua insomma vedete che il controllo è molto agevole in questo caso

vedete questa capacità di recoil mi fa sempre capire dov'è che è meglio dare il punto per

ottenere una chiusura che deve essere più simmetrica possibile perché i due angoli

poi sono la chiave

della chiusura di questa

anastomosi

ecco io per agevolare questo discorso che hai fatto tu

in genere do un puntino

sul margine inferiore

della sutura

e poi parto con la sutura dell'altro margine

in modo tale da mettere in attenzione

però chiaramente utilizzo 4 drogar

si diciamo che va bene

ripeto qua è sempre il discorso

della tecnica 3 drogar che non conta niente

non vuol dire niente

però è solo

Diciamo tutta la verità, è un pochettino di vanagloria rispetto a chi è fortunato e ha il robot che però deve mettere 6 trocker, noi facciamo vedere che forse la laparoscopia forse è più mini-invasiva ancora della robotica da quel punto di vista.

ovviamente

forse ha più flessibilità

sicuramente

dimmi Vincenzo

forse ha più flessibilità

ha più flessibilità la laparoscopia

però ovviamente la robotica

ha dei grossi vantaggi

parla un invidioso

con queste strutture è ricordarsi

di tirar bene da una parte

però poi tirar bene

anche dall'altra

vediamola un attimo

scusa la Gianna

ora prendiamo dei puntini di vicrilla

gli do via questa garza

ne ho ancora una dentro

me ne dai una piccolina

intanto facciamo vedere la situazione qua

poi andremo a fare il secondo strato

non so se è una cosa che interessa

il funnestill a questo punto

ha solo la funzione di incisione di servizio

e quindi non serve ad altro

E questa è la situazione, facciamo vedere, ecco qui, vedete, dammi da lavare, questa è la mesenterica, eccola qua, si vede bene? Questo è il moncone distale, e questo il moncone prossimale, vedete là, sono belli floppy.

adesso poi

finiamo un attimino qui

diamo i puntini che mancano

tiriamo fuori il pezzo e vi facciamo vedere

la quantità di tessuto

l'infograsso

che asportiamo

con questa tecnica

non so se siamo ancora collegati

o se il nostro slot

è giunto al termine

abbiamo avuto un attimo

un blackout

del collegamento

Ah ok, dicevo, non so dove siete arrivati.

Siamo arrivati al completamento della sutura del primo strato, quando stavi passando proprio all'ultimo punto.

Sì, do questo punto e poi vi faccio vedere perché ho fatto una panoramica su tutto l'intervento, per cui adesso vi faccio rivedere.

Do questo puntino, ne do due o tre, questi servono solamente per levare la tensione dalla linea di chiusura della breccia, non hanno altro significato.

Vi volevo far vedere una panoramica sull'intervento, andiamo sulla mesenterica, eccola qua, mi date da aspirare un secondo, questa è lei, vedete è bella floppy, si vede bene, questo è il nostro moncone distale, vediamo un po', lo vedete, eccolo,

vedete la lunghezza

praticamente parte di sigma è ancora qua

questo è il moncone prossimale

questo è lo stato

questa è la floppiness

dell'anastomosi

eccola qui

direi che non tira

mi date da dare i puntini

per piacere

abbiamo ancora un paio di punti

abbiamo ancora un paio di questi puntini

poi facciamo il final steel

e poi vi faremo vedere

il pezzo operatorio

Che filo stai usando? Questo è un Vaikryl 3.0 MH cioè con l'ago grande.

servizio. Ovviamente è un'incisione che potremmo anche in un caso del genere

utilizzare uno dei due trocar, ma io preferisco comunque fare un'incisione

sovrapubblica per il retrieval del pezzo

diamo una controllata all'emostasi

anche perché poi noi non lasceremo

drenaggio

da protocollo ERAS

ecco in genere i mesi tendi a chiudere

lasciare aperto?

no, in un caso del genere non chiudo

non chiudi?

mettiamo il pezzo in un punto in cui sarà

facile tirarlo fuori

e le anse semplicemente

ci vuol poco

a mettere un po' di v-lock

però devo dire la verità

sull'emi sinistra classica lo faccio

ma su questi interventi no

così no

anche perché la mobilizzazione

è veramente poco

facciamo il funnestil

insomma la tecnica

l'avete vista

io devo dire che

le prime volte

che l'ho vista fare Emilio

ho detto ma ci andiamo a complicare la vita

non è già una vita complicata

in realtà

In realtà nei numeri, quando si inizia a parlare di numeri un po' importanti, si vede come questa tecnica personalmente mi ha facilitato poi la vita, perché il tutto bisogna vedere poi questi pazienti come vanno,

Nel senso che la percentuale di complicanze, il tasso di decenza anastomotica, la patient satisfaction e ovviamente i risultati a distanza perché oramai sono più di 10-12 anni che la facciamo, forse anche qualcosina di più perché Emilio probabilmente l'aveva iniziata anche prima.

e devo dire che

insomma per noi è una cosa convincente

quando possiamo la offriamo

ecco avete fatto un'analisi retrospettiva dei vostri dati

perché a quanto ho capito c'è in previsione di far partire

in previsione di fare proprio lo studio

ovviamente noi abbiamo un database con i nostri dati

per quanto riguarda sia i tassi

dei scienze anastomotiche

sia problematiche connesse alla recidiva, sono casi di una serie monocentrica

e quindi da un certo punto di vista mi rendo conto che possono lasciare il tempo che si trova.

Dunque se il problema è quello oncologico, uno dice ma come, ma fate una roba che sicuramente avrete tutte le recidive.

Ecco, io non ho assistito assolutamente a questa cosa, né recidive né maggior numero di metastasi a distanza, però ripeto, non essendo uno studio multicentrico e nemmeno comparativo, perché noi da quando vanno bene li facciamo così, mi rendo conto che il valore, cioè in questo momento non ha valore scientifico, però tante cose sono iniziate così, no?

e l'impressione del chirurgo è quella che all'inizio poi fa perseverare o meno in un certo tipo di atteggiamento.

Tu hai mantenuto un margine buono quanto quello di fare una corretta dissezione linfonodale.

Bisogna vedere appunto se i dati avvaloreranno questo tipo di ragionamento

che credo che, se ho capito bene, tende un po' a una chirurgia meno demolitiva.

Difatti, tende al concetto di andare sul mini-invasivo anche nella nostra dissezione.

Non voglio dire delle eresie, ma quando noi andiamo su un peduncolo epatico

non sezioniamo mica l'arteria epatica, eppure facciamo delle di 2 e facciamo delle di 3.

Allora, evidentemente siamo in settori differenti e è un paragone che calza male, ma la chirurgia oncologica è chirurgia del basin linfonodale, non è chirurgia dei vasi.

Nel momento in cui riusciremo a dimostrare che si può elevare lo stesso quantitativo io direi che ci convinceremo che chi la vorrà la farà, chi ne troverà i vantaggi che ho trovato io e che abbiamo trovato noi da anni la farà, gli altri continueranno a fare lo stesso.

E questo è proprio il motivo per cui rilancio l'appello, lo studio verrà presentato all'onco team colore tale della SICO perché è capitata questa opportunità e quelli che già lo fanno e che ci credono e ripeto, se prima era una cosa veramente, pensavamo di essere tra i pochissimi che lo facevano,

Non mi sono reso conto che invece è una pratica che è già diffusa da diverso tempo nel nostro paese, ma tra virgolette è come se nessuno volesse più di tanto uscire allo scoperto e quella potrebbe essere l'occasione per validare in maniera scientifica un'impressione che chi già la utilizza ha avuto da tempo.

Poi sarebbe uno studio tutto italiano e quindi questa si aggiungerebbe alle numerose cose che la nostra comunità chirurgica adesso ha in ballo a livello internazionale.

credo che sarà molto interessante

conoscere i dati una volta che ci saranno

sicuramente

ci vorranno ovviamente

tre anni, due o tre anni

però l'importante è partire

ecco

c'è la possibilità di vedere il pezzo

quindi io lascio i colleghi a finire di chiudere

e magari vi faccio vedere

il pezzo

lo apriamo insieme

ah perfetto

il prof ha già provveduto

Allora, questo è il tratto di colon, questa è la parte distale dove c'era il tatuaggio, questa è la parte prossimale e questa è la triangolazione di tutto quanto il tessuto linfograsso.

a posto

io direi che noi possiamo concludere

il collegamento e ti ringrazio

per la vera moderazione

con cui hai accolto

questa cosa un po' strana

io vi faccio

portavoce della platea

e anche di Giorgio Parazzini

nel ringraziarvi per il contributo

che oggi

Claudio Bianchi

e tu Stefano avete dato

chiaramente con tutta la vostra equip

alla realizzazione di queste due giornate è stato molto interessante e stimolante chiaramente come

sempre ti ringrazio dico solo un'anticipazione perché rimanete su questi schermi perché nel

pomeriggio avremo un altro intervento sarà una chirurgia ipatobiliopancreatica perché sarà un

un intervento per un tumore della colicisti T1B, faremo un intervento di linfadenetomia peduncolare e retropancreatica

con, vedremo se fare una 4B5 o un intervento, una via di mezzo con un intervento di Glenn,

quello vedremo oggi pomeriggio

quindi

stay tuned

state su questi schermi

perché

diciamo lo show continua

grazie

va bene, grazie per l'anticipazione

buon lavoro, buona giornata e ancora complimenti a tutti

grazie, arrivederci