F. POLIGNANO colectomia

La vena mesenterica superiore, particolarmente vedi in questo caso l'arteria ileocolica passa davanti alla vena mesenterica superiore, in questo caso qua, ma nella metà dei casi no, passa posteriormente diciamo, allora per raggiungere, per fare la legatura alta la devi legare qui, perché l'arteria mesenterica superiore è qui, no?

quindi qui è il punto diciamo più in alto dove la possiamo legare molti colleghi la legano molto in

basso perché io ho visto espongono la seconda parte del duodeno non tanto la terza e fanno

la legatura qui e qui ci lasci due o tre centimetri di arteria che insomma un po dal

punto di vista oncologico magari non è proprio correttissimo possiamo discutere fino a domani

mattina sul valore oncologico semplicemente sta di attivo della linfadenectomia ci sono diverse

opinioni come stai cane ingegna e quindi ci possiamo perdere ore senza raggiungere nessuna

conclusione però io credo che insomma è uno dei buoni principi della chirurgia oncologica quello

di fare una linfectomia adeguata e quindi mi spingo diciamo fare la legatura dell'arteria

il più alto possibile, che poi è come facciamo nel colon sinistro, nel colon sinistro la

leghiamo alla orta, l'arteria mesenterica è inferiore, se non la legassimo alla orta

tanti si arrabbierebbero, invece nel colon destro è molto esplicito, laviamo un attimo

la camera, nel colon destro molti colleghi sono un po' più, come dire, ecco, esatto,

Non si capisce perché in realtà, noi abbiamo fatto una piccola…

Sono perfettamente d'accordo, correggimi se sbaglio, io credo che il vantaggio di questa posizione dei trocker sia molto legato al fatto che l'asse vascolare maggiore verticale verso di te

risulta forse un pochettino più facile arrivare alla radice rispetto a quello laterale, dove

peraltro lavorando è possibile anche con quello arrivare a una situazione di questo

tipo, ma se è un po' più coperto dalle strutture mediane, lo sbaglio.

Esattamente quello che penso io, mi trovo meglio a farla così, però non escludo che

altri colleghi con un po' di lavoro ed esperienza riescano a fare una legatura radicale anche

con le porte nelle mie addome di sinistra io mi trovo meglio così e quando ho provato a farla

nell'altro modo ci avevo sempre la vena che mi veniva nel diciamo mi ostacolava la vena

mesenterica non è come la orta che diciamo può prendere sopportare un po di maltrattamenti

l'avena mesenterica superiore

sanguina facilmente

quindi

preferisco questo approccio qua

che mi consente

diciamo una

minor manipolazione dell'avena

e mi consente di avere l'avena

praticamente

fuori dalle scatole

e sotto controllo, esattamente

adesso vediamo un po' se

i due vassi li leghiamo separatamente

oppure no

come ti dicevo prima

Noi abbiamo fatto un piccolo studio interno qui ad Andì, abbiamo comparato, abbiamo paragonato le due tecniche, diciamo la colectomia standard, dati storici, e la colectomia fatta in questa maniera qua, con gli stessi patologi ovviamente che erano blinded, quindi erano all'oscuro del fatto, dello studio,

Abbiamo visto che la media dei linfonodi che recuperiamo con la colectomia normale è di circa 18, che è già un discreto numero, mentre la media che recuperiamo con la colectomia fatta in questa maniera qua è di 6,7 linfonodi in più.

quindi insomma questi 6-7 linfonodi in più che magari non significano niente però magari sai

particolarmente nei pazienti con metastasi linfonodali magari ti convertono un caso

dove un caso radicale in un caso non radicale cioè se uno di questi 5-6 linfonodi è positivo

gli hai lasciato un residuo tumorale, se invece tu vai al più alto possibile, il linfonodo apicale è negativo, allora sei sicuro che hai fatto un intervento più radicale possibile, no?

Sono perfettamente d'accordo, in questo caso dipende anche per la terapia oncologica eventuale tra un M0 e un M1, chiaramente cambia tutto per i pazienti.

Allora qui siamo sull'arteria iliocolica, in questo caso passa anteriormente, noi abbiamo fatto anche uno studio anatomico su 80 casi di colectomia destra e abbiamo visto che passa anteriormente in meno della metà dei casi.

Nell'altra metà, 60% circa, passa posteriormente alla vena mesenterica superiore, nel qual caso ovviamente la legatura qui non si può fare, ma la devi fare ovviamente qui, ma insomma non cambia molto.

molto. Adesso vediamo di metterci una clipettina, come vi dicevo questo è un paziente abbastanza

giovane, però piuttosto sovrappeso, lehi e clepsia, piuttosto sovrappeso, 130 kg pesa

e in questi casi qua ovviamente l'approccio laparoscopico è ancora meglio, perché un

caso di questo genere qua in chirurgia aperta è una tragedia. Ecco come avete visto ieri

io uso queste clips

sono di polidio sanone vero?

si materiale

no queste non sono riassorbibili

non riassorbibili

tipo prolene ma in realtà

sembra una plasticaccia dura

diciamo

è solo plastico

però il vantaggio è che sono

sono curve

e hanno questo sistema di

lock

che si aggancia

hanno la gancino che è simpatico a me piace molti sconsigliano di usare l'harmonic scalpel quando

si sono messe le clips ma io non ho mai avuto problemi è no come se ci mettessimo cinta e

bretelle diciamo ecco magari si uno lo sconsiglierei se non c'è se non hai esposto abbastanza diciamo

l'arteria se però c'è una piccola cuffietta va bene lei e game please adesso vediamo c'è una

una bella iliocolica abbastanza grossa, il che mi fa pensare che non troveremo una colica

destra, questo è l'altro studio anatomico che vi dicevo.

Anche perché è molto alto.

Sì, è che la colica destra, sia l'arteria che la vena, non sempre c'è, e quindi uno

per districarsi nell'anatomia è costretto necessariamente a fare una dissezione di questo

tipo qua, sulla vena, perché alla fin fine non lo sai che cosa, che va si trovi.

questo adesso non ha molta rilevanza nel cancro del cieco

perché chiaramente i giapponesi hanno dimostrato

che i flussi linfatici dal cieco sono piuttosto riproducibili

e nella stragrande maggioranza dei casi

le metastasi linfonodali sono lungo l'idiocolica

però più si va su nel colon ascendente

verso la flessura più il flusso linfonodale cambia

e in particolare se c'è una colica destra

se c'è una colica destra

il cancro dell'ascendente diciamo vicino alla flessura e che drena principalmente lungo la

collega destra per cui diventa quello il vaso principale da legare all'origine cerchiamo di

non danneggiare il pancreas questo ragazzo qua c'è una serie di cisti epatiche che li hanno

date come cisti alla età che in effetti sembra credo proprio che siano cisti però poi prima di

di finire, magari gli diamo un'occhiata ecografica, giusto per confermare eventualmente, siamo

sempre sulla vena mesenterica superiore, adesso portiamoci un po' le scollacce, le immagini

sono buone? Si vede benissimo, molto buone, mi dispiace c'è un po' di sanguetto qui e

là, che magari vi ruba un po' di luce. No, no, lo vediamo molto bene, devo dire. Bene,

ok. Allora, vedete, adesso che abbiamo rilasciato la tensione della heliocolica, possiamo andare

più avanti qui, nella dissezione laterale, lungo il duodeno, il told, il più possibile,

e lo spingiamo sia medialmente che verso il vazzo, stessa manovra che si fa per il colon

sinistra, ecco qua, ci siete ancora? Sì, sì, ti avevo perso soltanto, non te l'ho detto, è cascata la linea, ma veramente sono stati 5 secondi, per cui, è tornata subito, adesso vedete, siamo qui, abbiamo legato e abbiamo fatto un po' di dissezione qui, adesso qui c'è sempre un cuscinetto a diposo, che in realtà non appartiene al colon,

appartiene alla testa del pancreas e tante volte adesso lo si può sia resecare

che lasciarlo però l'importante è che se lo resechi non ce ne andiamo verso la

gastroepiploica. Allora io che faccio in genere, vedete qui

cerchiamo di vedere un po' che succede nel trasverso

Vedete c'è una pulsazione qui, che mi fa pensare che troveremo un altro vasso, adesso dobbiamo capire se è l'alcolica media oppure no.

non che succeda niente se si lega la colica media, questo è stomaco, qui dietro, diciamo

che siccome è un cancro del colon del cieco, potremmo tranquillamente allontanarci un pochettino

dalla linea mediana in modo da evitare di danneggiare la colica media, idealmente se

Se possibile vorremmo conservare la branca di sinistra, ecco vedete la mia vena è sempre

qua giù, ho un po' di difficoltà a ritrarre, allora che faccio in questi casi?

Adesso abbiamo un sacco di gas, lo buttiamo nel gabinetto, buttalo via, nel cestino c'è

un filtro, c'è un filtro per i gas che dura in genere tre quarti d'ora, dopodiché si

ottura e io lo butto, qui abbiamo la cultura del health and safety, per cui non si può

respirare il gas che è stato in peritoneo, allora bisogna usare i filtri, ho capito,

Eh sì, invece io adesso ho aperto un rubinetto, respiriamo un po' di questo, però fa niente, adesso vedete siccome diventa sempre un po' difficoltoso lì giù nei pazienti obesi, allora io che faccio?

Me ne salgo su e apro completamente il mio colon trasverso, finché non troviamo l'altro lato, fino al colon, diciamo, dove ci proponiamo di fare l'anastomo, sia all'incirca, e poi torno verso il basso a finire quell'angolo, quando so esattamente dove mi devo dirigere.

Adesso lo tiri su così, ecco vedete, credo che abbiamo aperto, questo dovrebbe essere omento, grande omento, adesso però apriamo meglio finché non vediamo il pegato, io in genere associo sempre un'omentectomia destra alla colectomia destra per cancro.

Ok, allora un attimo solo, cambiamo un po' il gas qua, faccio uscire un po' di fumo e vi mostro quello che abbiamo fatto, siamo passati attraverso il colon trasverso dall'altro lato, ok, let's wash this, I'll just wipe it here, don't need to wash it every time,

Allora, ops, qui la stiamo perdendo

Allora, siamo passati

Da sotto al colon

Qui, e siamo passati dall'altro lato

Ok, hold it like this

Mi avete visto passare dall'altro lato?

Sì, sì, sì, abbiamo visto

Adesso quindi io so esattamente

Se lo riporto il colon su

Come ce l'avevamo prima

So esattamente qual è lo spessore del mio

Mesocolon trasverso, no?

Perché c'ho qui

Il, questo è

Quello che abbiamo dissezionato prima

Prima è qui, eccolo qua, lo vedete? Questo è il mio mesocolon, questo è lo spessore del mesocolon.

Quindi me ne torno, verso il basso, gradualmente, abbiamo visto lo stomaco qui, adesso lo dobbiamo evitare ovviamente, stare al di sopra.

Vedete che c'è un vaso qui che va verso il colon destro, vedete qui, in questa parte qua.

Il problema adesso è che ho mobilizzato un bel po' posteriormente e quindi mi viene un po' tutto addosso, esatto, allora ho un po' di difficoltà, ok, allora, vediamoci questo,

presso gli schermi mi allontano io perché mi devo cambiare posizione ti vediamo e ti

esporre. Questa è la seconda parte del duodeno, c'è giusto questo triangolo,

Simo, questo è il corno.

Hai visto questo?

Il tessuto qui.

Mi piacerebbe davvero esporsi.

Entri.

È qui.

Vedete? C'è questo cuscinetto adiposo gastroepiploico, diciamo.

Il tuo orizzontale è sbagliato.

Sì, più, più.

Dall'altra parte, dall'altra parte, dall'altra parte.

Sì.

Hai visto il dinamo lì?

Ok, abbiamo riuscito, siamo riusciti a fare quell'angolino.

e adesso

vedete questo cuscinetto adiposo

che appartiene in realtà

allo stomaco e all'inferno di gastroepiploici

perché

dove è lo stomaco?

lo stomaco è qui

eccolo qui, vedete qui

qui c'è la gastroepiploica

l'origine della gastroepiploica, vedi se io tiro su

infatti la gastroepiploica forse

l'abbiamo vista lì giù

appena appena

mi ha dato un po' di noie

ma adesso ci siamo quasi. Ok, bubble grasper, please, and the swab. Just one corner, one corner.

Open it. Oh, it's fine. My fault, David, sorry. Adesso ci mettiamo una pezzolina qua e andiamo

dall'altro lato. Sorry, now. Show me the duodenum again. Where's the duodenum, Jane, again? Duodenum

ci mettiamo la pezzolina

ce ne andiamo da sopra

allora ripuliamo bene qua

ci ripuliamo il colon

trasverso fa e lo dividiamo lo sezioni sempre all'interno dell'addome dire sì e lo trovo molto

utile per due motivi motivo numero uno quando poi faccio la flessura epatica dall'alto come

mi suggerivi tu ho una esposizione ottima perché c'è il colon trasverso diviso e quindi si vede

L'altra ragione è che io faccio l'anastomosi all'esterno, quindi faccio una colectomia tra virgolette destra, la paroscopica assistita diciamo così, per cui se divido il colon all'interno mi posso permettere di fare un'incisione molto più piccola.

e invece di due, non so se rendo l'idea, ecco, e quindi faccio un'incisione, una mini laparotomia di servizio molto più piccolina,

la facciamo con la tecnica, diciamo, dell'appendice senza dividere il retto addominale, che è, diciamo, meno invasiva,

Ecco qua, così, qui l'abbiamo già diviso, vedete, ecco, la mia ingegnere.

Sei sulla linea mediana con la sezione?

Appena, appena sulla destra, sì, è la linea mediana.

Ecco, purtroppo questo paziente è bello grasso e quindi la camera si sporca parecchio.

Che camera hai?

E' una Storz a 30 gradi alta definizione.

Le immagini qua sono bellissime.

Ti ringrazio, gli amici della Storz saranno molto contenti.

Come vedete anche molti degli strumenti che usiamo sono Storz, Storz è sempre stata di casa qui a Dandiloro.

Per anni hanno avuto anche una specie di development research and development center per la ricerca,

C'erano legami con il professor Cusceri, per cui sono sempre di casa, diciamo.

Ecco, io mi preoccupo poco del colon qui, perché chiaramente questo poi lo portiamo fuori,

quindi se c'è qualche piccola spritonizzazione possiamo riparare,

ma come vedete io mi sto estendendo sulla parte che va via,

per creare un po' di spazio per lo stapler.

Ok, have you got it, David?

ETS 45, ok?

Qua ci dicono di aspettare. Ecco, come vi dicevo, qui poi possiamo sempre invaginare o qualunque cosa.

Quando... Do we need another one? Let's see.

On the other side there's no... There is coming.

There is, ok. Scissors. Lo possiamo tagliare. Non ha tagliato fino alla fine, ma magari tagliavano.

Ok, adesso questo capo qua lo possiamo spingere via, fuori dalle scatole, ecco qua, lo lasciamo lì, ecco qua, come in, ecco vedete adesso ci dovremo dividere qui l'omento, bubble grasp, my bubble grasp, unit clean it, chain clean it, un attimo che puliamo la camera di nuovo, bubble grasp,

Qui è dove trovo utile aver diviso il colon, perché vedete qui ci dovrebbe essere il colon trasverso a questo punto, ma invece non c'è.

Certamente è una finestra grande e quando la telecamera viene dal basso potrebbe essere più difficoltoso.

Esatto, esatto. E particolarmente in questi pazienti obesi, così un po' trova l'esposizione sempre un po' difficoltosa.

Allora

I'm gonna pull this down now

If I can

You follow me for a second

Il mio trocar qui da 5

Mi ostacola

Adesso porto tutto giù

Se ci riesco

Tutto lo mento

Ok

Io l'avevo messo sul fegato

Ok

Ok

Ok

Yeah

Now I'm gonna go up

Ecco qui

Adesso abbiamo ribaltato in giù

We drop

We drop

We drop

We drop

Ok

E

Vedete che non è facile lo stesso qua

Questa è la mia pezzolina, vedete qui c'è la flessura adesso, solo che voglio tirarmela un po' di più, ecco qua, e mi dà una buona esposizione anche sulla colecisti, queste sono le cose che scopri con un po' di esperienza,

Sai il paziente che ha aderenza alla colecisti, devi trovare la maniera di controllare bene, oppure è capitato di fare la colectomia destra e la colecistectomia in blocco per un cancro che era aderente e allora diciamo scopri questi nuovi approcci che poi diventano la routine.

Vedete la pezzolina è sempre molto utile perché mi dice, mi indica il mio...

Questo è sicuramente difficoltoso da esporre, no?

Sì, esatto, però ecco, vedi, adesso più liberi poi più diventa accessibile, adesso sono riuscito, vedi, a portare giù...

E ormai stai già andando verso il basso, infatti, sì.

Esatto, stiamo andando verso la parete addominale, poi eventualmente verso il basso, ma non ci spingiamo più di tanto, andiamo dal basso.

Però sì, è certo che è utile avere, ecco io vedo, cerco di mantenerlo e poi per il mio trocar, questa è la mia mano sinistra, vado in su di nuovo, però ce n'è tanto qui di colon e di grasso per cui ho difficoltà.

ma adesso

penso che ci possiamo ritenere soddisfatti

da questo lato qua e possiamo anche andare

dal basso

che è più facile

in teoria

I'll put another swab in here

eh sì no

ho difficoltà di qua

per cui ci metto un'altra pezzolina

e ci andiamo dal basso

mettiamo il paziente in Trendelenburg

ecco c'è l'ilio terminale

che è appiccicato al

terminal ilio

ecco questa fase qui è ovviamente

molto più facile se hai le porte

di trocar nelle mie dome di destra

eh sorry di sinistra

io questa fase qui è sempre

un po' difficoltosa per me

perché sto guardando

praticamente dall'alto in basso

però ecco dopo che

sei riuscito a liberare

l'ilioterminale, da queste aderenze qua, che non tutti hanno.

particolarmente nei pazienti più anziani

questo è uno giovane

il rene non dovrebbe essere

più di tanto mobile

Polignano mi risenti?

Sì sì

Ah ecco, ti avevamo perso per un pochettino

ma adesso abbiamo di nuovo le immagini

vedo che stai salendo rapidamente

se non sbaglio dalla parietocolica destra

giusto?

Sì esatto, questa è la parete

la doccia parietocolica destra

credo che qui ci sia il rene

vedete io c'ho il ceco

ecco il ceco è qui

io lo sto tirando su con la mia mano sinistra

e il mio assistente

mi tira su un po' l'idioterminale

c'è un piccolo sanguinamento

no, I will grasp it and I want to go

and fish out the pledge

adesso

prendiamo

questo è uno strumento, una roba molto

questo è il tampone

quello nasale no?

no? Come dicevi l'anno scorso.

Bravo, gli otorini usano

per fare il packing

dei sanguinamenti nasali

ed è una buona spugnetta

per questo tipo di sanguinamenti qua, anche perché ci puoi

aspirare sopra e la

rigeneri, diciamo, quindi quando è

tutta impregnata di sangue non occorre

necessariamente cambiarla

con una nuova, ma

l'aspiri e così

la rigeneri. Ed è molto

morbido, mi trovo molto

Va giù dal trocar facilmente, ecco è di qua il sanguinamento dove lo stavo tenendo io.

Vedete c'ho qui questo angolino che io lascio per secondo dove c'è il rischio dei vassi gonadici testicolari nel caso di questo ragazzo qua.

ecco la mia pezzolina, la vedete?

si, molto bene

quindi ho la parte mediale

diciamo la lascio

per un secondo momento

ecco la pezzolina, adesso dividiamo

questo peritoneo qui, questo strato di

aderenza qui

sulla pezzolina e abbiamo

quasi fatto

è utile la pezzolina

si anche perché a volte ti schiarisce

un po' il campo quando c'è un po' di sangue

è più facile ritrovare

il piano

Ti assorbe il sanguetto e ti mostra la vittima. Abbiamo questa ultima aderenza, credo qui, sulla doccia parietocolica destra.

power grasper please

credo che abbiamo fatto

adesso vediamo se lo posso spostare

tutto quanto

go away

vedete io se lo posso

se lo posso

quando è completa la mobilizzazione

si riesce a

mandare il colon

l'emicolon destro completamente

ecco c'è un pochettino qui

magari devo tirar via questa

aderenzina qua

E in teoria dovremmo essere in grado di vedere la nostra vena mesenterica da questo lato qua, una volta che l'abbiamo mobilizzato tutto completamente, adesso io gentilmente tiro via la mia pezzolina, ne ho messe due, una sulla flessura epatica e l'altra sulla vena mesenterica, ecco qua il duodeno,

Vedete, eventualmente posso anche, ups, qua vedete mi viene l'intestino dall'altro lato, insomma, direi che ci siamo, se siete d'accordo.

Perfetto, sì. Più che perfetto, raramente vedi un colon destro video così.

Ok, ci possiamo ritenere soddisfatti, lo rimettiamo. Nel caso di questo ragazzo qua non è che sarà tanto possibile, perché comunque è bello massiccio.

Quale metodo usate

per la conta delle pezze

o comunque di tutto ciò che introduci

qui c'è gli infermieri

di sala

e le infermiere spogliate

fanno un doppio conteggio

segnano tutto sulla lavagna

c'è una lavagna qui in sala operatoria

contano le pezze

nel momento in cui le aprono

le contano in due

quindi si fanno un doppio

Ecco, vedete, io mostravo prima i miei specializzanti, questo è questo tessuto adiposo della gastroepiploica, vedete la gastroepiploica qua, la vena gastroepiploica di destra, che facilmente uno ci va dentro, no?

Qui abbiamo la mesenterica, vedete queste sono le clip in basso sull'eliocolica, la clip sul vaso destro della colica media, ramo destro della colica media e qui c'è la mesenterica, la gastroepiflorica.

Questo è lo stomaco, bisogna fare attenzione, qui in questo tessuto adiposo ci si può tagliare, ci si può andare tranquillamente, ma bisogna fare attenzione qui medialmente, ecco qua.

Adesso, andiamo un'occhiata a questo fegato, dice che c'aveva le cisti, eccole qua le vedete, eccole qua, cisti epatiche, ci sono delle altre, ma insomma siamo piuttosto sicuri che sono cisti.

Allora, io che faccio a questo punto?

Allora, facciamo questa piccola mini laparotomia

Allora, questo è il capo che dobbiamo anastomizzare, no?

Vedete, io lo riporto qui e lo tiro su verso la perite addominale

in modo da vedere dov'è che arriva

Me lo porto qui

Ok, that's fine, let go

Ok, now, your one, can you put one of these on a ratchet, please, ratchet, wait a second,

sì, adesso qui, nell'angolino qui, verso di me, in this corner, che facciamo, you're fine,

prendiamo il margine del retto, incidiamo appena appena due fibre, giusto per esporre la parete

posteriore

la fascia posteriore

non so se si vede

si vede la fascia posteriore

no, si intravede

e come si faceva una volta per le collegistettonie aperte

esatto, si

quindi il muscolo diciamo

lo cerchiamo di conservare

se te lo sposti medialmente

lo porto medialmente, si

giusto due o tre fibre

un centimetro lo dividiamo giusto per accedere

have you got a long

churning or a long embecting

e se hai un'altra forza, se non mi piace questo debaki, no, no, dammi qualcosa, no,

dammi qualcosa un po' più sostanziale, per favore, una cosa alla volta, hai questo

retratatore, puoi metterlo sul mio carro, per favore, questo è ciò che abbiamo bisogno,

lunghe lunghe, o lunghe cerni, o lunghe qualcosa, con il giusto emicore, adesso incidiamo

apriamo la fascia posteriore

ecco apriamo la fascia posteriore

questo è difficile da vedere ovviamente

non impazzire perché un malato grosso diventa difficile

Vedete, ho il retto sotto questa Langenbeck qua, il retto addominale, e stiamo tagliando la fascia posteriore in modo che, diciamo, si rilascia la tensione.

Pull, Edoardo, ok? Il più possibile.

Dopodiché ci mettiamo un retrattore, di Alexis, ok?

E uno di questi protettori di ferita che fanno da divaricatore, ok?

Take this away, take that way, your head, ecco vedete, così, take this away, ok, speriamo che è sufficiente, you are, stop, stop, stop, stop, stop, vediamo se ci si riesce così, ok, don't come across here, babcocks please, and the lung and back, you hold this just gently, and the babcock, ok, e adesso ci passiamo.

Non so se tu mi senti, perché io non ho il tuo audio, però ho di nuovo le immagini.

Ok, sì ti sento.

Stavo per dire, come a volte accade nel destro, il problema poi in effetti è l'estrazione, perché spesso i tumori sono voluminosi.

Give me a hotel, please.

Scusami, non ti ho sentito.

No, figurati, ti ho disturbato, chiedo io scusa, a volte siamo un po', ma sai come nelle dirette uno non si rende conto che dall'altra parte si sta lavorando, ti chiedo io scusa.

No, no, perché c'avevo rumore, mi faceva il rumore.

Niente, dicevo, come spesso accade nel destro, il problema poi è che i tagli devono essere un po' più grandi perché le neoplasie sono spesso voluminose.

Hai ragione, però io che faccio? Cerco di portarmi fuori l'omento prima, che è voluminoso, vedi? Solo che sì, in effetti nel destro, a differenza del sinistro, vai a finire sempre con un'incisione che è un po' più grande di quella che vorresti, perché le neoplasie sono più grosse, c'è più grasso, e quindi inevitabilmente...

Questo però è un tumore diagnosticato allo screening, quindi adesso non vi ho fatto vedere l'attacco, in effetti sì, piccolo non è, però nemmeno tra i più grossi.

Allarghiamo un po', dai a termi, mi allargo un pochettino.

Can I have a big chotel please? Hold it, hold.

Vediamo se questo basta.

Vedete, ce n'era tanto di aumento e non mi riusciva di portarlo fuori. Adesso che l'aumento è fuori...

manipolare troppo in effetti il tumore è bello grosso e c'è l'umento sopra adesso siamo arrivati

qui a tirarlo fuori in qualche maniera e penso che devo allargare ancora un po questo punto

però sacrifico un pochettino di muscoli hotel non volevo portarti sfortuna no ma è purtroppo

hai ragione. Sempre meglio di una grossa laparotomia però.

diagnosticato solo allo screening non è male, è una bella vestiola.

eccoci qua, eccolo vedete io ce l'ho qua, il tumore è qua. Ma è un T3 secondo te?

Penso di sì, è credo giusto.

Have you got TLC 75 or linear stapler?

Abbiamo speritonizzato una parte qui, quindi andiamo un po' più giù.

Ok?

TLC?

And above, coq, please.

I'll take this one, I'll take this one.

Would it like this?

Don't let it drop or anything.

Allora, diamo via...

Diamo via il pezzo.

Yeah.

Jane, can you put a trio tie here?

Mettiamo un laccio qui sulla origine dell'iliocolica, giusto per il patologo.

Somebody with a bucket, please?

eccolo qua come vedete ce n'è tanto di aumento qui ci sono i vasi apicali e il

tumore insomma è abbastanza grosso

Cerny, long one. Adesso ci andiamo a recuperare il capo prossimale.

Che anastomosi programmi di fare per questo malato?

Io faccio una latero laterale in genere la maggior parte delle volte, quasi sempre infatti, una latero laterale antiperistaltica.

Could you go head up a little bit please?

Adesso cerco di spingervi all'intestino piccolo, in modo che non mi viene...

Ok, stop.

Babcock.

Prendi un po' di Mabcox, andiamo.

Prendilo fuori, prendilo fuori, aperto.

Aperto, e poi il troccatore lo chiuderà.

Diatermi. Diatermi a 30, per favore.

Ci puliamo la tenia.

Prendi questo qui.

Pensi di farla meccanica o manuale?

O fai sempre una stessa cosa?

Io faccio sempre meccanica.

Prendi questo qui. Meccanica, latero-laterale, antiperistaltica e poi

I due buchini, diciamo, da dove ho introdotto la meccanica, li chiudo con una continua di 3 zeri in PDS.

Ma hai avuto problemi di sanguinamento dall'anastomosi?

Ma no, rarissimamente, ma niente di clamoroso.

È capitato che qualcuno avesse un po' di sanguinamento e è stato tenuto qualche giorno in più.

All this one, Babcock, lo facciamo così, piccolina, non grande, ok?

il reloaded 75 e ha bisogno di un po' di gel, aspetto che mi preparino la GIA, intanto mi controllo il capo colico, va bene, sta bene,

lo metto così, ho un po' di gel sui tappi, un po', ok, lascio questo andare, beh, in realtà, ok,

ok

small one

close

Jane I need you to hold this

for me please

ok

spingiamo via il grasso

che viene da dietro

adesso me lo prendo da di qua

ok

la guardiamo dall'altro lato

per vedere che non ci sia troppo

anzi non ci sia grasso

va bene sono contento

e la spariamo

trio PDS

wait a second

suction

can you come

can you look inside

no?

the becky

come vedi

ecco io adesso

la posso guardare

la linea di struttura

sanguinamento

non ce n'è

c'è un po' di feci

scure

probabilmente

ha fatto un po' di

iron

di ferro

vedi sangue

non

non ce n'è

qui

si vede bene

e son contento

non che se ci fosse molto sangue ci farei più di tanto

però magari un puntino in più uno glielo può sempre mettere

se è necessario

trio pds

e adesso la chiudiamo

la chiudo con una struttura di 3.0 in pds

e continuo, vedete io me la ancoro alla linea della gia

degli stapler, delle puntine degli stapler

Flare continuo da stapler a stapler nella stessa direzione.

Clip and follow.

Sorry, what did you say?

Sotto in the same direction when you make intra-corporation.

We go some better then. Don't pull too much.

Oh yeah?

Yeah, go back to that one.

You wanna go back to that one?

Ok.

Ok, vediamo, un attimo cambiamo camera, quindi perdete un attimo l'immagine, adesso vi cambiamo un attimo la camera.

D'accordo, no l'abbiamo già l'altra immagine.

L'abbiamo già cambiato.

Senti una cosa, in genere dreni o no?

No, la destra no, non la dreno.

No, la collettomia destra non la dreno, ecco, insomma.

La sinistra sì, sempre.

Eh, per la verità, la sinistra, la restrizione anteriore sì, sempre.

La sinistra anche non la dreno tante volte, se l'anastomosi è alta e non sono contento dell'anastomosi non la dreno.

Fai la riperitonalizzazione o no?

No, non chiudo nessuna finestra peritoneale, forse è un po' tipico dei chirurghi laparoscopici, perché è difficile, però è un passaggio che non credo che aggiunga molto.

infatti non aggiunge proprio niente

secondo me

insomma

esperienze di ernie interne

ti devo dire la verità

non ne ho

ho qualche ernia sul trocar

sul port site

due o tre

ernie sul port site

in genere noi chiudiamo

il trocar ombelicale sempre

però gli altri trocar

anche quelli da dieci

in genere non li chiudiamo

E io ho due o tre ernie sugli altri trocar. Generalmente sono i pazienti magri che ti fanno le ernie, però ernie acute, tipo quarta giornata post-operatoria, si manifestano col dolore, sintomi di ostruzione o subostruzione, si torna in sala operatoria, la paroscopia per confermare e chiusura.

Ecco, io ci metto un punto all'altro capo della linea di sutura, non tanto per rinforzarlo,

ma perché se magari mi tira un po' il piccolo intestino, almeno non mi tira direttamente

sull'anastomosi ma mi tira su questo punto sieromuscolare, diciamo, e basta.

Scissors please cut, you can let go. Ok, swab please. Adesso ci cambiamo i guanti e chiudiamo

la ferita. Ecco, io in genere non torno, swab again, non faccio neppure la paroscopia di controllo,

perché in genere sono sempre

non ci trovo, non aggiunge niente

secondo me e quindi io chiudo qua