A. ANTINORI ernia

Il caso è un paziente di 42 anni che ha fatto circa 10 anni di intervento di resezione del sigma in urgenza di verticolite perforata e successivamente ricanalizzazione.

Ha sviluppato nell'arco degli anni successivi un laparocele a livello dell'incisione della chiusura della colostomia.

La breccia è di circa 3 cm, credo che avevo lasciato ai tecnici un'immagine TC che forse poi voi potete visionare, se mi date riscontro che si vede l'attack, perfetto, ecco come potete vedere dall'immagine si tratta di una breccia che è transmurale sul muscolo rezzo ed è con estroflessione di grasso mentale, in effetti abbiamo confermato anche l'immagine intraoperatoria.

Mi dispiace perché l'acqua non è molto calda, adesso cerchiamo di dare un'immagine un pochino più nitida.

Ho fatto un accesso, inducendo il pneumo peritoneo come faccio di solito, con il posizionamento di agodilere sotto costale sinistro.

Come vedete anche in questo caso il paziente è comunque plurioperato, io sono andato proprio a filo dell'arcata e per fortuna appunto era tutto libero.

Marco puoi sostituire, scusami, possiamo estrarre il Verres e lo posizioniamo sul trocar ottico

che è a livello del fianco di destra.

Allora, cominciamo a mettere gli altri due operativi, due trocar da 5, cercando di triangolare

al meglio per la preparazione del difetto e poi il posizionamento della mesh.

Continuate dei problemi con l'ottica, appena potete.

La visione della telecamera

dentro la sala

è buona

per far vedere magari ai colleghi

la posizione di Troca

ci siamo

ma volevo solamente dire

questo è stato

l'accesso del Berres

Questa è la testa del malato, i piedi, sotto costale sinistro, la breccia è a questo livello, vedete bene?

Pronto, gemelli, scusi un attimo, sono il tecnico qui, volevo fare un appunto a Flavio se mi forzare un po' la trasmissione verso di noi, che sento un po' bassino, il suo microfono è buono, quello dell'operatore no? È un po' più basso.

Il mio microfono?

Perfetto, no il tuo è buono Flavio, quello del chirurgo.

No, sono io, io sono il chirurgo, voglio sapere se mi sentite bene.

Poco poco più alto, se è possibile.

Provi?

Sì, dottore, provi a parlare.

Sì, sì, allora, stavo spiegando.

Benissimo, benissimo.

Perfetto, molto bene.

Allora, se l'immagine dalla telecamera esterna può far vedere la posizione dei trocar,

è abbastanza semplice, noi siamo a livello del fianco di destra

e stiamo triangolando verso la breccia che è...

Si vede.

verso la breccia

potete anche alzare leggermente le luci

se volete, se i colleghi non vedono

si possono accendere

Pamella, devo alzare il letto

adesso ti conviene spostare il servitore

ok, perfetto

tanto io vedo lo stesso

va bene così

allora, la triangolazione ovviamente è fatta

in maniera tale da avere

un'ottima esposizione al livello del difetto

che è un difetto sostanzialmente

della linea mediana

secondo mediano, secondo la classificazione HS, perché è un difetto transrettale, anche

se al limite un pochino, perché raggiunge il bordo laterale del retto a sinistra.

A questo punto ci iniziamo la fase dell'adesionisi, sono due trocar da 5 e un trocar ottico, dove

in genere dopo l'induzione col versi io entro sempre con un trocar ottico, in maniera tale

da vedere bene la dissezione dei piani in fase di ingresso.

Allora, mi date una pinza, un enterostato e la forbice.

Sostanzialmente ci siamo collegati adesso.

Vedete bene adesso?

Sì, prima avevamo dei problemi di audio, quindi adesso abbiamo le pubbliche che funzionano.

Benissimo.

Si vede molto bene sia l'inquadratura esterna, sia la manipolazione interna.

Allora diciamo in questo caso, ribadisco, magari posso essere un po' noioso, ma magari anche per ricordare qualche dettaglio, ovviamente nella fase della desiorisi è indispensabile o è possibile cercare di usare strumentazione fredda, però in questo caso è abbastanza evidente che l'impegno è aumentale,

quindi si tratta di ripreparare in modo tale da avere tutto il piano di strutture che sono in grado di poter ovviamente meccanicamente reggere l'impianto protesico.

Dopo la fase della viscerolisi chiaramente andremo anche a capire bene, a parte il difetto principale che è come avete visto e come dicevamo e come avete potuto vedere,

spero bene dall'immagine TC che avevo dato in regia, un difetto, l'avete vista?

Allora se magari si può rimandare, ah perfetto, benissimo, come vedete dall'immagine io non

la vedo, sì esattamente transrettale il difetto principale, però come ovviamente si sa, noi

andremo anche a valutare, cercheremo di capire se ci sono magari dei piccoli difetti,

anche lungo la linea mediana, ma dovrebbero ampiamente entrare nella zona che andremo a ricostruire

col posizionamento della mesh.

Non è il caso di questo paziente, ma ricordo che spesso in queste situazioni l'importante è di andare

sul piano fasciale posteriore, quindi spesso la fase di adesiolisi e di preparazione deve prevedere

molto spesso anche l'asportazione, la dissezione del grasso per i peritoneali, come vedete

è poco rappresentato, ma spesso anche nei difetti più alti, sopra ombelicali, la parte

sopra il legamento, la quota di posa può essere importante e ovviamente bisogna andare

sul piano fasciale perché l'ancoraggio deve essere adeguato.

Sì, sono i punti. Posso farti una domanda? Ti vorrei chiedere, l'esame di sci, tu lo esegui rutinariamente oppure soltanto in determinate circostanze cliniche?

In un caso, parlando del capitolo in generale delle ernie ventrali, è chiaro che nei laparoceli, cioè nelle ernie incisionali, che spesso sono pazienti ovviamente operati anche più volte, soprattutto quando si ha il dubbio di una recidiva, magari con una recidiva con un precedente impianto protesico,

sicuramente di questa cosa ne abbiamo anche discusso recentemente nella consensus conference

di cui abbiamo fatto l'aggiornamento a Napoli a settembre, verosimilmente è abbastanza

raccomandabile studiare con degli esami o un'ecografia dinamica o comunque un'ATC

nei casi più complessi, forse nelle ernie ventrali primitive dove la diagnosi, mi interrompo

un attimo per far vedere i colleghi, qua siamo proprio sulla breccia principale, c'è un

incarceramento parziale, adesso piano piano cerchiamo di liberare tutto il sacco, tornando

al discorso dello studio preoperatoria, nei difetti più complessi anche dove c'è una

compromissione muscolare, spesso con diastasi associata, una valutazione preoperatoria verosimilmente

te è indicata. Credo anche in occasione di pazienti che sono stati sottoposti precedentemente

ai dipendenti oncologici. Sì, certo, anche per non trovarsi poi a sorprese. Sì, abbastanza

spiacevole, sono d'accordo. Qui stiamo andando ovviamente sul colletto del sacco, grazie

neo rimane su valori standard e poi ne parleremo dopo quando si tratterà chiaramente di definire

bene le dimensioni e soprattutto decidere in base al difetto anche la possibilità di

scegliere le dimensioni della mesh, come la maggior parte di voi sa si tende ad avere

valori di pressione bassa tra i 7 e gli 8, insomma anche a seconda della conformazione

dell'addome per avere ovviamente una misurazione più attendibile, altrimenti c'è il rischio

che poi si tenda a scegliere delle mesh un po' troppo ridondanti e a dare un effetto

bulging abbastanza fastidioso, spesso che ci costringe a entrare in diagnosi differenziale

con una sospetta recidiva. Armando ti faccio una domanda io, sono Alfieri,

Quali sono le tue indicazioni per fare un approccio laporoscopico e quelle per un approccio laprotomico per i laporoceli?

Allora diciamo che sostanzialmente non esistono dei criteri, solo che si sono stati ampiamente

discussi dimensionali essenzialmente, ormai si è concordi da diverse sia le consensus

conference internazionali sia anche quelle delle nostre società, abbiamo ridiscusso

e sicuramente posto le indicazioni almeno per criteri dimensionali tra i difetti che

che stanno all'intorno dei 3 cm, sicuramente, le indicazioni, essenzialmente poi anche una scelta in base alle volontà,

l'esperienza personale, è una chirurgia che, insomma, dimensionale, sono questi i valori all'intorno dei 3 cm

come dimensione, poi ormai studi randomizzati e evidenze in letteratura dimostrano che l'approccio laparoscopico è un'alternativa assolutamente valida e che comunque l'approccio open chiaramente ha le stesse indicazioni con ovviamente nel caso dell'approccio laparoscopico un minore tasso di infezioni,

Insomma, sostanzialmente i due approcci ormai sono ampiamente sovrapponibili. È chiaro che poi va anche all'esperienza dei singoli operatori.

Scusami se ti disturbo, tu parli solo di un aspetto dimensionale, di sede c'è nel senso, tu credi che sia uguale a fare la paroscopicamente un paziente che ha una parocele ipogastrico oppure epigastrico?

Diciamo che è ovvio che nei laparocelli cosiddetti di confine, nei parapubbici, negli epigastrici, i sottocostali eccetera, questa è stata una cosa ampiamente anche discussa, ci sono esperienze ormai consistenti, ovviamente minore rispetto all'approccio open,

È chiaro che come in tutte le situazioni al limite, in quel caso l'approccio laparoscopico ha una numerosità di esperienza casistica diversa, però anche lì ha dimostrato valori assolutamente sovrapponibili,

Tant'è che ormai anche recentemente nella consensus della Sici a Napoli, gli aspetti riguardo ai laparoceli di confine, è stata data una raccomandazione con livelli di evidenza non ovviamente molto alti, ma che sostanzialmente anche nei casi limiti, ovviamente ancora di più in base all'esperienza del singolo operatore, può essere utilizzabile l'approccio laparoscopico.

E' chiaro che ad esempio nei parapubblici, faccio un esempio, si ha un approccio che cambia, si ha un accesso molto simile a quello che si fa nella TAP e quindi il posizionamento della mesh spesso va adeguatamente ancorato al cooper, ci sono dei dettagli tecnici ma la quota incarcerata è decisamente consistente.

Ma io in genere sì, alla fine lo faccio nelle fasi finali perché preferisco sempre evitare, perché non vorrei lesionare o comunque arrivare al piano cutaneo, ma si vede già abbastanza bene, poi una quota di grasso rimane sempre, non è un problema in genere.

Tanto questo è, approfittando per chiacchierare, uno di quei casi in cui, ovviamente e soprattutto in questi casi in cui hanno un incarciatamento così il seroma è abbastanza probabile, peraltro sappiamo bene che è considerabile quasi come una non complicanza, a meno che non sia prolungato nel tempo muscolare.

bene, magari un po' di

esatto, viene saltato

il siaroma

si riduce

esatto, vieni

Marco, così, ecco

appena appena qua, bravissimo

e poco a poco indietro, scusami

ecco qua si vede meglio

un altro interostato, un grasper

anzi un interostato

se mi elettrifichi questo

si può stare poco poco in letto

vi dispiace?

grazie

altro pochino scusate

attaccate attaccate

eh si si ma

decisamente

è un po' più noioso per voi

no no

la trazione che sto facendo

è notevole

normalmente con manovre di questo tipo

salta in un attimo

allora

di nuovo le forbici, grazie

tieniti poco poco Marco

fate uscire un pochino di fumo

poco poco, grazie

ok

scusate

ecco lascia riandare un attimo

Sì, nel senso, se mi fai vedere meglio Marco, da questo lato e da questa zona riusciamo a pressione maggiore.

In parte sì, perché lui poi ha un BMI 24, insomma un paziente di corporatura regolare,

però insomma ha un sottocuto abbastanza ben rappresentato, per cui penso che sia una quota

anche…

E uscirà bello male.

Sembra non finire mai.

Qua mi sembra più stato.

Sì, esatto.

Non so se siete d'accordo voi, adesso si comincia a intravedere più un piano, per cui quando

Quando in genere si incomincia a intravedere il sacco meglio si può saltare questo ponte qua.

Questo ci ha ridotto sicuramente il volume, quindi ci dovrebbe almeno da questo lato permettere di avere un approccio.

Girarci attorno.

Esatto, girarci attorno. Esattamente quello che pensate.

A quel punto almeno...

Voi non ci permettiamo, suggerite, suggerite.

Voi dovete.

è un piacere

allora

la visione è più diretta

Marco

mi pulisci un attimo le forbici

grazie

qua abbiamo già la cavità più libera

quindi adesso andiamo

mi dai un attimo l'interostato adesso

devo provare a trazionare

beh

direi che sicuramente la quota

incarcerata era notevole

ok

basta inquadrare

leggermente più

adesso si vede la scienza

esatto

magari tagliando quello

esattamente

allora

forbici

perfetto

tu rimani fermo

questa è la visione che voglio

anche se conflittiamo un pochino

si la breccia effettiva sarà di tre

siamo sul muscolo

eccoci

leggermente indietro

non tanto

attenzione alla cute sempre

dividiamo un attimo l'enterostato

avvicinati poco a poco a Marco

perfetto

andiamo un po' se riuscendo

forse a far saltare anche un po' da qua

dammi le forbici di nuovo

leva un attimo la pressione

ok

un attimo

ci siamo quasi

allora ci siamo proprio

è un po' retratta, è normale

liberare un po' dall'altro lato

così

un po'

allora aspetta

ecco vieni qua

andiamo un attimo da questo lato

sicuramente questa è una quota di

a me sembra una parte

che poi all'attack si vedeva molto bene

una quota diretto parzialmente atrofizzato

quello sicuramente

Sì, esatto, insomma, un pochino dal basso adesso, dal basso ancora, ottimo aiuto, Marco

ancora sacco, facciamo un attimo, forse mi pulisci un attimo le foglie, grazie, eh sì

siamo a questa due, tre centimetri circa perché più o meno la Giovanna sono due, più o meno

perché non è facile, no ma poi la trazione era notevole, veramente ho dovuto, come avete

avete visto, peraltro questa è una fase che in genere per via smussa si riesce a fare

gran parte della dissezione, ma è veramente piena cemento.

Il criterio di indiscibilità è un aspetto che dobbiamo tenere conto nella la paroscopia

o no? Generalmente non è un criterio che necessariamente

induce un approccio di un tipo o di un altro, casi come questi ad esempio, anche casi con

un interessamento viscerale, con una certa gradualità, controlliamo un attimo dall'alto

adesso, mi dai la bipolare? Vediamo se c'è qualcosa, aspiratore prima? No, tornando al

discorso della domanda che mi stava facendo, direi che non necessariamente, quelli sono

sono ad esempio i casi con l'incarceramento complesso, tornando anche a quanto dicevamo

circa lo studio preoperatorio, io sicuramente consiglierei ovviamente, ma è altamente consigliabile

nei casi complessi anche per l'incarceramento procedere a uno studio adeguato.

L'attacca la fai fare sotto consanguito o no?

In genere no, nel senso a riposo e anche per avere una tridimensionalità, l'aspiratore ancora? Sembra a posto, dopo questa fase così traumatica era quasi inevitabile,

Ok, anzi, in genere poi insomma si sa bene, soprattutto vasi neoformati di tessuti che sono in altri compartimenti, insomma diventa veramente difficile spesso e complessa la fase dell'emostasi.

procedere a una scarificazione del sacco, adesso penso che la maggior parte sia d'accordo

sul fatto che l'unico sistema, sostanzialmente non esistono dei criteri per limitare il vendaggio,

insomma avere un vendaggio compressivo adeguato, sempre riguardo a ciò che attiene al sieroma.

Benissimo, laviamo un attimo la telecamera, siamo pronti ovviamente per misurare e poi

procedere a posizionare, a scegliere la mesh e posizionarla.

Cosa ne pensi di chiudere il difetto e di cambiare come qualche collega fa?

Io l'ho fatto in qualche caso, soprattutto in casi associati a diastasi importanti in

in cui oggettivamente si aveva una certa difficoltà anche per dimensione della cavità,

perché a quel punto gran parte del pneumo viene dissipato in un sacco grande

e quindi si ha spesso difficoltà a lavorare.

In qualche caso ha avuto un ottimo risultato,

nel senso che era stato anche più semplice poi posizionare la mesh,

mesh, però diciamo che tendenzialmente non lo eseguo quasi mai, però so che ci sono

state esperienze segnalate proprio di serie numerose con riaccostamento e chiusura e anche

per scelta di mesh poi di dimensioni un po' più ridotte, allora l'altra cosa che volevo

Tornando al caso, era per capire bene, soprattutto in questi pazienti, questo in realtà l'approccio si è sviluppato su un'incisione pararettale, mi sembrava facendo la prima fase della diesioresi che ci fosse qualche piccolo difetto sulla linea mediana,

insomma qua è una cotenna cicatriziale più o meno omogenea, adesso sceglieremo, riguardo all'overlap, l'overlap deve andare obbligatoriamente, non meno di 3 certamente, dai 4 ai 5 possibilmente,

ovviamente qua non c'è molto tessuto, per fortuna la fascia è già abbastanza, non c'è molto grasso peritoneale, quindi a questo punto direi che possiamo tranquillamente decidere la misura,

va bene, allora se mi abbassate un attimo il pneumo a 7,8, rosa se abbassi, no quella

dà il flusso, perfetto, ancora, di 3 punti, benissimo, così, grazie, si può ruotare

poco a poco il malato verso di me, appena appena, un po' grazie, bene, perfetto, se

se si può ancora alzare il letto, bene, basta, grazie, ok, allora, mi dai gli aghi da spinale,

ovviamente qua, no, no, tutto, no, no, tutto, lascia, questo, questo, ci lasci dentro il

mondrino, non lo devi levare, perfetto, e poi la termografica, grazie, io in genere

procedo appunto a segnare in margine i 4 angoli, qua mi sembra che siamo sufficientemente

anche abbondantemente oltre il difetto, mi dà la Joanne un attimo per regolarmi anche

la struttura questa, sicuramente consideriamo la breccia tenendo conto che qua una quota

di muscolo ancora con un'efficacia pensile c'è, dovremmo portare più o meno la pesce

a questo livello, mi dai l'altro ago, anzi mi dai, scusami, si vede l'immagine, non so

so se è in cartouche dalla sala, poi ognuno può decidere come fare per carità, però

in genere utilizzo questo sistema, sono abbastanza intuitivo, nel senso che segno solamente dove

c'è l'ago, poi posso anche estrarlo o utilizzarne un altro e la misurazione di quanto mi serve

di andare proprio sul margine, ecco, perfetto, ok, e sicuramente sul versante dobbiamo raggiungere

per raggiungere in prossimità dell'ombelico, eventualmente tenerci un pochino più larghi,

ok, qua siamo abbondantemente, anche per coprire un pochino ovviamente la linea mediana che

non è proprio efficientissima da un punto di vista meccanico, bene, tieni un attimo

così Marco, vorrei segnalare se si riesce, mi dai di nuovo gli aghi per favore? Ok,

allora, se vedete dal, proiettivamente questo dovrebbe essere in circa il difetto, ovviamente

un pochino più ingrandito, mi sono tenuto un pochino più largo, certamente oltre i

5 per andare a coprire anche la linea mediana, quindi adesso toglieremo il pneumo e faremo

una misurazione, questo si può scaldare, si può sospendere un attimo l'induzione del

pneumo, abbassare il letto per favore, oggi visto che questo si impose, questa seduta

sulla chirurgia della parete, ovviamente siamo gentili ospiti della Johnson, utilizzeremo

una FisioMesh, come sapete è una rete con struttura e filamento, sì, un attimo solo

devo misurarla, allora, perfetto, secondo me 15 va bene, c'è la 15-20, vero, se non

sbaglio Federico, dovrebbe essere, aspettate un attimo, sì, come? Sì, no, no, va bene,

nel senso, abbiamo, è quella, rosa, la 15-20? Sì, no, no, no, no, secondo me, essendo il

difetto di 3 cm, questo 4 l'ho misurato, quindi ci siamo ampiamente, va bene, poi la

posizioneremo e la dobbiamo solamente ridurre un pochino, si, si può aprire, cambiamo i

guanti, stavo dicendo è appunto una struttura polipropilene con un film di monocrill integrato

con una sua volta con un film interposto di pds penso che tutti ormai la conoscano allora sì ok

è una conformazione ovale in questo caso si adegua abbastanza bene ovviamente al difetto dovremo

solamente ridurla un minimo sul margine ma insomma di spazio ce n'è abbondantemente quindi sempre

meglio ma l'unica cosa è che con sia con dipendentemente dal tipo di messa che si

si sceglie, ma si può avere qualche difficoltà quando magari le dimensioni sono eccessive

e quindi direi che dobbiamo togliere solamente…

Mi sembra che sia un vantaggio per sagomare la protesi secondo le decisioni della società.

Sì, ormai a parte alcune, la maggior parte, io ho un'esperienza maggiore col PTFE, però

però anche quello diciamo in genere è un monocomponente non composita, però diciamo

anche quello è facilmente modellabile ovviamente, ma anche questa si può ritagliare comodamente

senza nessun problema, in particolare questo tipo di mesh può essere inserita da ambo i

lati, non ha una difficoltà, è molto semplice da inserire, va bene. Adesso rinduciamo il

pneumo. Cioè sostanzialmente differenza trovi tra una PTFE e una protesi di questo tipo?

Ma allora io ripeto, la maggior parte dei difetti utilizzo PTFE da molti anni, questo

ovviamente tra l'altro è una mesh di recente introduzione, anche se sono state già fatte

delle serie casistiche descrittive utilizzando questo tipo di presidio, praticamente questo

Questo tipo di mesh in particolare ha forse la maggior comodità nel suo posizionamento,

molto facile, vedrete, insomma avete visto anche altri posizionamenti e altri interventi,

ma certamente molto semplice da posizionare, non ha praticamente memoria, quindi rimane

nel momento in cui si, adesso lo vedremo, chiaramente facilmente distensibile e da un

un punto di vista ovviamente meccanico è il polipropilene che ha la sua capacità di

incorporamento maggiore e soprattutto la quantità di residuo protesico è ovviamente minore

rispetto ad altre mesh, poi ogni chirurgo ovviamente sceglie quella che più preferisce.

Tra l'altro ovviamente tornando, abbiamo indotto il pneumo di nuovo, adesso bisogna aumentare

un pochino, se si può rimettere di nuovo, togliere la rotazione, scusate se mi interrompo

nella discussione, dicevamo ovviamente anche qua da un punto di vista di evidenze di letteratura

non sono mai stati fatti studi comparativi o tra diverse mesh, perché fino adesso gran

gran parte degli studi fatti erano tesi a dimostrare soprattutto la sovrapponibilità

del trattamento laparoscopico verso SOCAN, l'unico trial che aveva provato a comparare

è stato il trial dell'APSIS che aveva un braccio doppio di confronto tra mesh di vario

tipo tra cui il biologico, però come sapete si è dovuto interrompere e quindi le indicazioni

iniziali sostanzialmente non ha dato aspetti rilevanti tra un tipo di mesh e l'altro.

Nel frattempo è arrivato il professor Negro con l'equipo, il professor Gossetti, la dottoressa

Cici. Buongiorno, buongiorno professor.

Concentralmente però sono due materiali diversi, da un punto di vista biologico.

E' risaputo che il TFE dà una reazione biologica di incapsulamento superiore rispetto a quello offerto da protesi in polileno o poliestere.

Sì, è proprio il tipo di risposta che è diversa.

prima colonna, grazie, sì, almeno scendi, sì, ok, perfetto, grazie, un attimo solo

che ci posizioniamo bene e mi dovresti rialzare il letto, perché in questa fase ovviamente

si lavora dal basso verso l'alto, ok, perfetto, benissimo, ok, un attimo rispetto al difetto,

vedete che questa va bene, come vedete questo tipo di mesh ha la capacità anche di rimanere

sostanzialmente adesa parzialmente durante puoi togliere anche la grazia si può ancora rosa mi

abbassa ancora un po il pneumo cortesemente tanto la camera è sufficiente quindi più siamo

Posso sottolineare un particolare tecnicamente, magari per i più giovani. Molto spesso all'inizio, quando comincia a piantare il rotto della paroscopica, il primo punto viene messo sulla parte più distale e si rischia di rimanere corto sulla parte prossimale.

No, ha fatto benissimo e io appunto come lei avrà notato sono partito proprio dal lato cosiddetto più scomodo, cioè quello che è più a ridosso dell'operatore stesso, mentre da un punto di vista ergonomico ovviamente posizionare a questo livello viene più naturale, si può appunto come lei diceva rischiare di disposizionare eccessivamente la mesh,

Invece in questo caso l'ho fatto, ma giustamente lei lo ha sottolineato e ha fatto bene a ricordarlo, ho messo il primo punto dal lato più vicino, che è quello anche più scomodo, quindi è importante ovviamente tener conto di questo aspetto.

Aiuta molto anche la trasparenza?

e di posizionamento della clip, non c'è bisogno di dare una grande contro pressione.

Una domanda, nella sua esperienza dolore cronico post operatorio da clip o da tax non riascoltabile

vi sono mai capitate?

Succede e decisamente può succedere, in qualche caso mi è capitato solamente in un paio di

di casi di dover procedere insieme ai colleghi anestesisti dopo un trattamento medico ad

infiltrazioni locali con anestetici sotto guida elco, nel punto che era chiaramente

evidente, dove probabilmente la clip dava più fastidio, però per fortuna si è risolto.

Non crede che l'utilizzo di materiali assorbibili in questo caso possa essere un dubbio vantaggio?

Questo sì, infatti è il motivo per cui questo tipo di presidi si sono andati ad utilizzare e si sono andati a sviluppare in maniera maggiore, proprio perché la necessità…

questo abbiamo preso gli epigastrici

finiamo l'ancoraggio e poi magari

gli epigastrici

allora ho bisogno di un

di un punto

succede

succede

endoclose

un punto

come posizionamento

si è abbastanza

però preferisco magari mettere un punto

Tenetelo pronto, aspettiamo perché può darsi anche che… Mi dai un attimo l'enterostato? Spesso magari con la compressione si riesce, non che ci sia, puoi anche andare in giro, puoi inquadrare anche, andiamo un attimo, perfetto, non ti lo tengo qua.

Giusto anche un dettaglio, per quanto riguarda sempre il mezzo di fissaggio, le tacche liquidali obiettivamente hanno una capacità di penetrazione anche se minore da un punto di vista di profondità rispetto a questo device,

però probabilmente in qualche caso hanno anche una maggior capacità di tenuta, quindi

in questo caso invece nel posizionamento delle clip ovviamente bisogna fare molta attenzione.

Queste clip credo servano molto per i pazienti obesi, perché riescano a penetrare di più,

dove magari come dicevamo prima la penetrazione e la preparazione e lo scollamento del grasso

preperitoneale deve ovviamente implicare un'adeguata esposizione del piano fasciale anche perché

è una scelta che va al singolo operatore, spesso la doppia corona viene fatta apposta

per migliorare il posizionamento e poi anche per mettere soprattutto dove la possibilità

di riduzione dello spazio, ovviamente va da solo che è una rete che si può ancorare

anche a ridosso del difetto, diminuisce lo spazio morto e quindi può anche migliorare

i risultati in termine di

seroma

fondamentalmente

noi abbiamo una maggiore aderenza

e avremo una migliore integrazione

si esatto

e anche

altrettanto qua c'era il difetto piccolo

iniziale

mi sembra che sia tutto a posto

non metterei nulla perché

mi sembra già fermo

si si

va bene, aspetta aspetta

pulisce un attimo la telecamera

vabbè intervento

mi spiace di questo inconveniente

ma sostanzialmente è concluso

ma è il bello della diretta

se ci sono altre domande

se no possiamo passare il collegamento

credo a Torino

grazie

grazie a voi

mi dai un attimo l'aspiratore?

vai via

mi era successo due volte

questa è la seconda

siamo ancora in collegamento?

Sì, sì.

Ah, perfetto.

È la seconda volta.

È sempre.

Bipolare.

Grazie.

Adesso fate la compressiva.

Sì, la compressiva sempre, il vendaggio elastico e quindi...

E quanto tempo?

Beh, almeno le prime due o tre settimane.

In genere almeno tre settimane.

Dall'alto, per favore.

Il lavaggio non c'è, scusate.

Grazie a voi, grazie.

Bene, dall'alto un attimo, scusami.