ANDREA GATTOLIN Resezione anteriore del retto con TME laparoscopica + ileostomia di protezione

Buongiorno a tutti. Si tratta di una ragazza di 39 anni, in anamnesi, solo un'appendicectomia laparotomica.

Giunge alla nostra osservazione nel giugno del 2019, dopo una serie di problemi proctologici, rettorragia e tenesmo rettale,

che lei ha imputato a una problematica emorroidaria.

Il curante prescrive quindi una conoscopia che evidenzia una lesione vegetante

che si estende a manicotto da 2 cm dal margine anorettale sino all'aggiunzione retto sigma.

Biopsie compatibili con adenocarcinoma.

E' quindi un'attacca di stadiazione che conferma questa lesione stenotica con inibizione del tessuto perirettale e piccole linfadenopatie bilaterali, assenza di secondarismi.

Tale lesione è confermata alla risonanza magnetica che stadia la malattia con un PT3B2N2.

discutiamo quindi il caso nel nostro gruppo interdisciplinare

e poniamo indicazione a chemioterapia e radioterapia non adiuvante

finisce il trattamento il 2 settembre del 2019

è stata quindi sottoposta a radioterapia e chemioterapia con capicità binaurale

ristadiamo una paziente dopo 6 settimane

e vediamo una riduzione dell'ispessimento della parete rettale.

Ristadiamo anche con risonanza, anche qui vediamo una riduzione della massa e delle linfadenopatie.

Eseguiamo anche una coloscopia che consente l'esame solo fino a 6 cm

per una presenza anche di stenosi post-attinica che ha richiesto delle dilatazioni manuali.

Un'ultima ristadiazione quindi a 11 settimane che mostra un ulteriore miglioramento dell'ispessimento, quindi qui vedete il confronto con la TC iniziale e quindi abbiamo proposto la paziente per una resezione anteriore del retto con TMA e la paroscopica con un'ileostomia di protezione.

La paziente è inserita nel percorso ERAS secondo il nostro protocollo aziendale e secondo le indicazioni dell'ERAS regionale.

C'è stata una buona risposta, c'è stato un downstaging importante dopo la neo-diumante.

Esatto, c'è l'impressione che con la ristabilizzazione fatta adesso ci sia stata una risposta importante, soprattutto la lesione all'inizio anche idroscopicamente era molto estesa e brutta.

C'è veramente una brutta lesione, per essere una ragazza così giovane, effettivamente è strano, cioè andava praticamente dal retto inferiore fino al giunto retto sigma.

Al giunto retto, occupava tutto il retto praticamente.

Esatto, e soprattutto quello che mi preoccupava molto all'inizio, anche alla risonanza, era questo interessamento che c'era a livello del mesoretto

e dei linfonodini che venivano visti alla risonanza

all'ultima attacca che ha fatto effettivamente il tessuto perirettale

e i linfonodi sono praticamente scomparsi

quindi questo secondo me è il segno di ottima risposta

al trattamento neodiuvante che la paziente ha fatto

l'altro discorso da fare secondo me è anche sull'attesa

che ancora ci sono discussioni

dalla fine del trattamento neodiuvante

al

tempo

dell'intervento chirurgico

in questo caso

e poi voglio sapere anche se sei d'accordo

oppure no

abbiamo deciso, fatta la prima attacca

a ottobre di ristradiazione

visto l'ottima risposta che ho avuto

di aspettare ancora qualche settimana

di fatti adesso siamo arrivati

all'undicesima settimana

dalla fine del trattamento

ed è quello che io credo che sui dati del timing post trattamento nell'adjuvante si possa discutere e valutare anche lì da caso a caso in base un po' alla risposta

perché una buona risposta secondo me fa sì che uno possa anche aspettare un attimo di più per guadagnare tutto il tempo su cui può lavorare la radioterapia in questi casi

Nei casi in cui la risposta fosse parziale o comunque non particolarmente brillante, secondo me a quel punto l'attesa ulteriore delle otto settimane non ti dà nessun tipo di guadagno. Non so cosa ne pensi tu Marco.

Io personalmente, benché non supportati da dati scientifici e letteratura, condivido pienamente il tuo atteggiamento perché sono convinto che innanzitutto la ristadiazione precoce ti porta a fare degli errori chirurgici.

e in questo caso condivido il tuo atteggiamento almeno personalmente

poi se qualcuno dopo vorrà intervenire e dirci la propria opinione condivido il tuo atteggiamento

visto che c'è stata una buona risposta iniziale a sei settimane

secondo me hai fatto bene ad attendere tant'è che nella ristadiazione hai avuto un'ulteriore risposta

in termini di riduzione di massa e di scomparsa completa dei linfonodi

Poi ovviamente vedremo all'esame istologico tra 15 giorni cosa sarà, però ritengo che hai avuto un atteggiamento corretto dal mio punto di vista.

Perché secondo me il discorso che si vede assolutamente quando si inizia la ristradiazione è che hai la sensazione in qualche modo di come stia rispondendo al trattamento.

Esatto. O hai dei casi in cui c'è una risposta veramente significativa, come in questo caso, o se invece non hai quel downstaging di malattia importante, a quel punto sicuramente non sarà qualche settimana in più che ti fa guadagnare dal punto di vista?

Assolutamente, sono d'accordo.

Senti, visto che si è parlato di Eras e noi in Piemonte abbiamo aderito a questo progetto Epiclean,

voi diciamo allo stato attuale per questa situazione come vi siete comportati con la preparazione intestinale?

Allora, solitamente sulla preparazione intestinale nel colon non li prepariamo ovviamente i malati,

nei casi del diretto come in questo caso io preferisco invece fare, laviamo bene l'ottica per favore,

secondo me va fatta la preparazione intestinale perché facendo poi una recezione bassa con TM e tutto

lasciare un colon non pulito pur con l'ileostomia non ti protegge dal rischio

eventuale di fistole con contaminazione fecale a livello pelvico.

Ottimo, sì è l'atteggiamento che abbiamo anche noi.

Fate anche la preparazione con antibiotico orale nel preoperatorio?

No, antibiotico orale no, però facciamo il supporto di nutrizione di carico da dieci giorni prima dell'intervento in poi.

Allora, adesso prima di partire, puliamo bene quest'ottica per favore, acqua bollente.

Non so se un'inquadratura per i trocar, penso che ormai sia una cosa abbastanza superiore.

Ma se volete vedere un attimo perché se abbiamo l'esterna perché anche sulla posizione di trocar c'è ancora abbastanza variabilità perché ho visto che alcuni preferiscono l'ottica tenerla sui quadranti di destra non metterla sopra ombelicale come faccio io e adesso arriva anche l'inquadratura dall'esterno.

Sì, c'è l'inquadratura.

Alla situazione del retto e soprattutto in base all'utero, se ci dà fastidio o meno, quinto trocher a sovra pubblico.

Adesso però vedremo in base un po' all'anatomia e alla situazione, oppure no.

Ho problemi di audio, ti sento a scatti, a interruzione.

e se mi sentite, se è possibile

fare un'inquadratura dell'addome

se si può avvicinare

il Cameron, perché si vede solo in laterale

non si vede, comunque si

forse lì a sinistra

e poi deciderai dopo

perfetto

si vede meglio?

si, meglio, un po' meglio

adesso si vede meglio, non si vede quello di destra

ma va benissimo così

li hai descritti

va beh, ma li hai descritti

e si è capito

Ok. Allora, la prima fase è la preparazione del respiratorio. Io preferisco all'inizio preparare già tutte le ansie in maniera che non doverle più spostare durante il tempo fisico.

quindi la malattia della malattia c'è verso di me e le altre dobbiamo spingere verso l'ipocondro di destra

chiedo scusa Andrea, devo chiamare un attimo il tecnico perché non ti sento e non so se è un problema

ti sento a tratti, non so se è un problema che dipende dalla mia postazione o da voi in sala

la chiamo un attimo un tecnico

comunque

sì e infatti questo è un messaggio

molto importante che secondo me bisogna

dare

perdere 5 minuti in più

di preparazione nelle ansie

nella giusta disposizione in modo da non avere

più impicci durante l'intervento

secondo me è una fase essenziale

nel trattamento

della patologia rettale bassa o trabassa

perché quelle ansie che poi scivolano

giù

ti innervosiscono

l'intervento indaginoso

mi allontano un attimo

per chiedere impostazione

scusa per questo

vado io

cosa mi bisogna?

il 14 sento a tratti

non so se è un problema di cuffia mia

che si sia scaricata

allora aspetta

14

guarda che messo a zero

grazie

Andrea

ok adesso mi senti

bene adesso meglio

allora stavo esplorando un attimo la pelvi

per vedere com'era la situazione

qua c'è un utero fibromatoso

ma che non dovrebbe darci un grosso ingombro

e questa è la situazione pelvica

dopo il trattamento non adiuvante

ed effettivamente vedete che io non sento praticamente

vedete anche voi

si

è bello morbido

è bello orbido almeno l'impressione visiva esatto ha uno sfondato del douglas abbastanza profondo

direi che è un mesoretto rappresentato in maniera pur avendo un 29 di bmi lei è abbastanza robusta

come ragazza però direi che ha un mesoretto normo rappresentato e qua anche sul discorso poi della

la total mesorectal, vediamo un attimo poi bene i piani e tutte le problematiche legate,

anche visto che il giovane ha una nerve sparing corretta, soprattutto del plessipo gastrico

superiore, ma anche di quello inferiore. A questo punto, valutata la fattibilità della

resezione, la resecabilità assolutamente della lesione, facciamo quello che dicevo

prima uno spostamento delle anse, cerco sempre di farlo in maniera atraumatica

senza prendere, pizzicare le anse se possibile perché il traumatismo delle

anse può essere una causa di complicazione anche nel post operatorio

non legate magari all'anatomosi ma legate a questi traumi delle anse come

già visti assolutamente e da evitarsi. Ma sicuramente anche sulla canalizzazione

esatto, cerco assolutamente di essere il meno traumatico possibile e di rispettare le ansie

sono un po' ribelli queste

eh?

no ma bisogna avere pazienza

di fatti no ma ti dico, è già un intestino molto sgonfio e quindi basta avere due minuti di pazienza per metterla a posto

e poi ce la faremo. Allora allarga un po' Elisabetta l'inquadratura per favore, vediamo

di far girare, ok. Possiamo fare un po' più di lateralità per favore alla malata? Ancora?

Bene. Tra l'altro appunto come di stabilizzazione della paziente usiamo sia le classiche spalline

Ma in aggiunta a questa, quando cerchiamo più spinte, abbiamo dei materassi di antiscivolo che effettivamente evitano quei scivolamenti che in qualche modo possono essere a livello o di plesso brachiale o a livello di dorso, queste cose che effettivamente aiutano secondo me molto per la stabilità della paziente.

va bene adesso ci accontentiamo

anche noi ad Alba abbiamo fatto questa scelta

il materassino antiscivolo è veramente comodo

riduce anche i tempi di preparazione preoperatoria

nel posizionamento della paziente

sicuramente ad oggi secondo le nostre esperienze

seppur limitata perché è un annetto che li usiamo

riduce anche i possibili traumatismi a livello dei plessi, in particolare dei plessi di spalla.

Ecco, adesso i tempi dell'intervento che io seguo,

adesso ho preso l'avena, sì,

se è identificazione dell'avena inferiore, mi cerco il piano di accollamento,

una Joan magari per favore, di accollamento della fascia di Told,

che si trova subito al di sotto della vena.

Continuo ad avere dei disturbi di ricezione, io ho già cambiato le cuffie e non so, adesso

essendo dietro in regia non so se anche in sala hanno questo problema, provo a informarmi

per capire se forse il microfono lì dalla sala vostra, se c'è qualche tecnico di lì

Si può verificare? Si può verificare perché viene a tratti la voce, a volte scompare. Quindi adesso si procede con la tendina.

esatto quello che che cerco di fare poi è sempre di avere un approccio medio laterale completo cioè

cerco di spingere poi la dissezione del piano di told il più possibile verso la lateralità

sinistra della malata secondo me il piano giusto e questo ecco qua a proposito a proposito di

Di questo ultimamente qualcuno sta cominciando invece a cambiare l'approccio e a procedere con un approccio invece superolatero mediale diciamo partire dalla sezione del legamento dell'epiplon quindi non entrare tu penso se non ricordo male fai lo scolamento con l'epiplonico poi.

Però quello che io volevo farvi vedere è un approccio completamente medio laterale, dal punto di vista filosofico diciamo, io cerco dalla medialità di andare alla lateralità preparandomi tutto il colon sinistro fino a metà del colon trasverso senza mai cambiare posizione praticamente.

e usando il meno possibile

possibile, sì, vai in un piano

completamente vascolare, anatomico

e quindi

qua si vede molto bene

la colla vento

la riflessione tra tol del giro

esatto

ma in queste pazienti non magre

cioè alla fine

quelle troppo magre magari rischia anche

no?

di non avere il piano giusto

è che ci lamentiamo sempre

sono troppo magre

o è troppo magra o è troppo grossa

in questo caso invece io vedo già l'urettere qua

che si muoveva prima

qua ci sono i gonadici subito sotto

ok, allarga leggermente

a questo punto

quindi nel tuo approccio fai subito la finestra mesocolica

esatto

poi a questo punto vado

tra queste anche sono proprio oggi è infatti va bene ok ma certo non so se voglia il anche dal

punto di vista dello strumentario che usi assolutamente sì allora le scelte anche secondo

Secondo me per il chirurgo sono dettate un po' dalle abitudini che uno ha sempre avuto per la dissezione,

cioè nel senso che chi preferisce l'ultrasuono, chi preferisce la radiofrequenza e il tipo anche di dissezione che viene eseguita,

la modalità con cui viene eseguita la dissezione condiziona la scelta dello strumento io credo.

per mia abitudine io preferisco la radiofrequenza all'ultrasuono in questi casi

mi da la clip e in questo caso appunto utilizzo il Kaivan che è questo strumento

che oltre ad avere una buona efficacia a livello coagulativo

assolutamente

vi do ancora una clip sopra che così evitiamo poi magari di avere dei problemi

un po' di reflu

esatto un po' di reflu

di solito ne metto solo una

mi è abitudine metterne una

però oggi visto che cerchiamo di tenere il campo il più pulito possibile

esatto

Vediamo di... dicevo, l'energia è sicuramente la radiofrequenza quella che io preferisco, in questo caso utilizzo Kaiman anche nel retto perché questo strumento, vedrete successivamente, ha la possibilità di essere articolato

e secondo me l'articolazione in alcuni passaggi può effettivamente dare dei vantaggi, soprattutto a livello di flessura e poi a livello pelvico, vedrete successivamente, quindi la mia scelta si basa molto anche sulla duttilità che può avere questi strumenti in base al tipo di dissezione che uno deve condurre

poi vedete come l'efficacia comunque nell'emostasi è ottimale quindi direi che mi appaga molto

l'altra cosa che voi purtroppo non potete apprezzare è che io in questo momento sto lavorando in 3D con la colonna

io utilizzo la colonna Aesculap che è da anni che ho e con cui mi trovo assolutamente direi bene, efficace

che mi permette veramente di avere una visione, anche in questo caso, ottimale, cioè riesco a distinguere perfettamente tutti i piani.

E ha un solo limite probabilmente questa colonna che utilizziamo anche noi e con la quale ci troviamo molto bene,

il limite della visione dal basso verso l'alto che è solo di 180 gradi, non hai possibilità di metterla in laterale,

quando inverti la visione, almeno la nostra

non so se ci sono aggiornati

e che quando devi vedere

non hai possibilità

di gestire nelle visioni laterali

solo questo

secondo me è un po' il limite sul quale

bisogna lavorare su questa colonna

che effettivamente ti consente

una visione precisa e puntuale

dell'anatomia

vedrete poi anche

vedrai

nella parte di dissezione

a livello del pavimento pelvico, in realtà per la distensione posteriore del mesoretto a me piace invertirla,

cioè vedere da sotto sopra e ti permette una visione molto particolare, che vorrei poi farvi notare dopo,

del mesoretto posteriore a livello del pavimento pelvico, cioè ti permette di entrare quasi nel canale anale

per via la paroscopica

di fatti questo poi è uno degli altri elementi

che mi farebbe piacere discutere

sul discorso visione

differenza fra robotica

so che voi avete il robot anche

3D, la paroscopia

queste cose qua per capire un attimo

effettivamente

quali possono essere i vantaggi di una tecnica

rispetto all'altra e se soprattutto

una tecnica ha

più vantaggi rispetto ad un'altra

questo è

quello che poi mi piacerebbe valutare con te

visto che hai anche esperienza di chirurgia robotica

sì, siamo in una fase iniziale

però effettivamente già abbiamo visto

già è abbastanza immediata

in particolare sulla visione

comunque quando poi siamo in quella fase ne parliamo

ecco vedete qua adesso

io sto procedendo qua ho già il colon

adesso procedo ancora lateralmente

Quindi anche l'avena tu la sezioni subito, da un punto di vista oncologico, lo fai per

abitudine o per una discezione?

Per abitudine e per avere la possibilità di avere questo ventaglio mobile da sfruttare

per la discezione ed effettivamente vedi che…

riesci ad avere una visione migliore

perché non hai la tenda della vena

che si tende

il rischio di lesionarla nelle tensioni

e ti infili bene con la telecamera

l'aiuto si infila bene con la telecamera sotto

esatto

qua abbiamo un piccolo sanguinamento da sopra

mi da una garzina

che puliamo subito

una volta poi mettevo la garzina

e la tenevo

un po' alla sartoris per ritrovare

il piano dall'altra parte

abitualmente non lo faccio più

tranne in casi

in cui effettivamente ci sembra

una distinzione un po' magari più complessa

e che effettivamente possa darvi

l'aiuto e il vantaggio

di riconoscere poi il piano

quando si passa

dalla parte laterale

dalla parte laterale

noi siamo un po'

rimasti legati a questa

alla garzina?

Ma fa parte? Secondo me è una bella abitudine ed è una cosa molto interessante, nel senso che all'inizio soprattutto ti dà un aiuto quando sei sulla parte laterale, tutto per riconoscere immediatamente il piano.

Certo, la vedi proprio in trasparenza, però è pur vero che quando il piano è preparato bene in senso medio laterale e arrivi fino alla doccia parietocolica ti rimane solo più un veletto e quindi quando poi hai l'accesso laterale effettivamente il colon è già tutto mobilizzato, hai già fatto tutto, infatti vedo che ti stai spingendo molto laterale.

Infatti, vedi che io in realtà non ho ancora cambiato campo, non ho cambiato niente e sto cercando di procedere il più possibile nella dissezione.

Io anche personalmente ho questo tipo di atteggiamento, cioè quando comincio con un approccio preferisco portare a termine e avere sempre un solo campo e la progressione.

Finché si procede e si va avanti e si guadagna, secondo me bisogna continuare e non cambiare.

il campo. Quello che penso anch'io, vedi qua io continuo ad avere ben chiara la faccia

quindi procedo. Assolutamente d'accordo. Ok, mentre in questo momento un attimo di

tranquillità volevo presentarvi anche i collaboratori che stanno operando con me,

volevo partire

dall'anestesista

che è la dottoressa Blangetti

che è il nuovo primario

della reanimazione del nostro ospedale

da un paio di mesi

con cui abbiamo iniziato a collaborare

molto bene, di cui io posso dire

di essere molto contento che sia arrivata

e questo secondo me

è importante già avere

con l'anestesista

un buon rapporto

per collaborare

ma difatti anche sul discorso del protocollo

di tutte queste cose qua, si è adattata direi abbastanza rapidamente, più che altro alla filosofia, alla mentalità, tutte queste cose qua, che è la cosa più difficile secondo me, è l'approccio culturale.

veniamo pure dietro un pochino poi buongiorno dottoressa ben in bocca al

lupo per questa collaborazione col dottor gattolini

marco guardi sono bravo è sempre da tutti i punti di vista

al tavolo c'è come strumentista Francesca Briano che è una strumentista che

lavoriamo ormai insieme da anni sul discorso laparoscopico e tutto che è una valida

collaboratrice assolutamente molto brava perché mi capisce al volo e mi

supporta molte volte e poi ci sono i miei due aiuti che sono roberto rimonda che giorno roberto

che tu conosci bene e che lui che si occupa fondamentalmente del tutto il discorso della

colorettale di portare avanti tutta la parte scientifica anche legata al protocollo era se

ci incontriamo anche lì

esatto

Elisabetta Travaglio

che adesso è all'ottica

e che è una giovane collaboratrice

anche lei

che si sta formando

molto bene sul discorso laparoscopico

e che si occupa anche lei

di colorettale

e di bariatrica, di chirurgia bariatrica

anche quindi

ha diversi campi d'azione

si, buongiorno

Poi volevo ringraziare ancora per la collaborazione che mi dà la caposala Elena Gorella del blocco operatorio con la quale riusciamo a collaborare sempre bene e siamo riusciti a standardizzare tanti interventi a livello laparoscopico ma soprattutto da un punto di vista organizzativo abbiamo ottenuto degli spazi con poche risorse direi abbastanza importanti di cui io sono molto contento.

perché appunto si riesce a lavorare direi con una certa serenità lavorando abbastanza ok va

bene così vedete che mi sono guadagnato molto della mobilizzazione praticamente passati già

non sento più adesso mi senti adesso si ok ok prosegui quindi si stavi dicendo qua siamo

Siamo passati praticamente già sulla parte laterale, quindi mi fermo a questo punto e il secondo step, qua ci sarà la milza lì sotto, quindi la vediamo poi da sopra, direi che la mobilizzazione è abbastanza importante.

Qua cosa succede? Bipolare e garzina seguita.

Ecco anche qui, sullo strumentario la bipolare secondo me è un altro strumento che su un tavolo operatorio, in laparoscopia in particolare, non deve mai mancare perché ti risolve in maniera rapida e anche efficace questi problemi di sanguinamenti così un po'...

Esatto.

che non sono solo fastidiosi perché sporcano il campo

esatto

perché fondamentalmente non sono preoccupanti né niente

ma danno un po' fastidio

però è quello che dicevo prima

cioè le trazioni poi alla fine possono far sanguinare un po' la vena

queste cose qua

quindi

avevo messo la clip apposta ma si vede che

non è servita

ok

togliamo la garza

va bene

direi che ci siamo

adesso la seconda fase

è la legatura dell'arteria e anche qua per la legatura dell'arteria io cerco sempre l'iliaca

di destra, mi sollevo il ventaglio del mesocolon in maniera da avere una linea ideale fra arteria

e vena legata al di sopra. Mi dai un attimo l'aspiratore che c'è un po' per arrivare

all'origine qua sul discorso si può anche fare legatura alta o legatura

bassa essendo un retto comunque medio in questi casi quello poi voglio sapere da

te come la tua abitudine una garzina d'abitudine io preferisco fare la

legatura alta uno non solo per un discorso di l'infectoviglia a livello

dell'origine della mesenterica inferiore, ma soprattutto perché legando all'origine

ottengo sicuramente un ventaglio del mesocolon molto più libero, non vincolato dall'arteria

colica sinistra, che mi permette un abbassamento migliore del colon verso la pelvi, venendo

sicuramente un'anastombosi colorettale molto bassa in questo caso.

Sì, condivido, in questo caso sicuramente per l'anatomia chirurgica e per avere un colo, una flessura più mobile che possa scendere con più morbidezza verso l'anastomosi

In questo caso specifico, secondo me, fai bene a fare la legatura alta perché comunque la neoplasia era estesa, avanzata, arrivava fino a due centimetri dal margine, ok, hai avuto una buona risposta, molto bene.

Però secondo me anche dal punto di vista prettamente oncologico è preferibile avere una stadiazione patologica efficace e in modo tale insomma ai ragazzi di 39 anni è opportuno tutto quello che stai facendo dal mio punto di vista.

Quello che io faccio adesso qua di solito è intuitivamente ho l'arteria mesentere che è all'interno di questo tessuto, però cerco di trovarmi già il piano anche inferiormente che sarà il mio piano di dissezione poi del mesoretto.

Nel mesoretto certo. Ecco noi questa, un po' per abitudine, un po' per comodità, questa linea di incisione che corrisponde alla tua partendo dal diciamo versante mediale della iliaca di destra la facciamo con il crochet perché abbiamo notato che l'opneumo poi ci aiuta a trovare il piano, c'è uno scollamento.

bravo difatti guarda io cosa faccio esatto ottimo fai del cellulare l'asso perfettamente così

tac e qua il primo a questo punto vedi quello che dicevi tu perfettamente mi aiuta assolutamente a

trovare il piano corretto perché essendo una ragazza giovane vorrei fare cercare di esprimere

anche il plesso ipogastrico superiore, che si trova sicuramente qua, qua sotto, e io

credo che, stando nel piano corretto, subito al di sotto dell'arteria che scende giù,

risparmiare queste strutture è fondamentale per stare al di sopra dei nervi, ecco qua,

questa trovo che sia una parte molto delicata che va fatta con molta cautela

che però aiuta poi tantissimo anche successivamente perché vedi quello che io

cerco di fare è passare dalla parte opposta dove ho fatto già il piano

dell'avena e incontrarti e incontrarmi dall'altra parte fare una sorta di ali

di gabbiano esattamente e in mezzo c'è un attico la mesenterica esatto perché

elisabetta allarga leggermente lingua d'artura vedete la trazione è così

alle di gabbiano esatto questo mi dà uno una sicurezza di controllo sull'arteria

due secondo me mi dà anche il piano di dissezione corretto per l'infectomia c'è

tranne i casi in cui effettivamente bisogna andare oltre l'aortica per fare l'infettomia

puliamo l'ottica per favore

perché c'è delle adenopatite già magari paratiche nei casi molto avanzati

secondo me tenere un piano corretto sul piano aortico

E' importante per eseguire un'infectomia assolutamente completa dell'origine dell'arteria mesenterica.

Ok, va bene.

Anche se io ritengo, è una mia idea, che personalmente sulla l'infectomia avremo un po' da parlare nei prossimi anni,

Perché adesso ci stiamo spingendo con l'infectomia sempre più avanzata, con CME sempre più spinte, in modo tale che poi sapremo se effettivamente tutto quello che stiamo facendo dal punto di vista chirurgico avrà poi un riscontro nei fini sia di stadiazione patologica ma anche dal punto di vista terapeutico.

perché in un mondo che si spinge verso la limitazione della linfectomia nel tentare di avere la stadiazione con linfono di sentinella piuttosto che poche stazioni,

noi attualmente invece ci stiamo spingendo sempre più avanti, che porta sicuramente un beneficio dal punto di vista didattico e anche dal punto di vista di pulizia di intervento,

consentimi il termine, perché veramente vai su piani anatomici, non sono più così cruenti gli interventi chirurgici.

Però non so dal punto di vista di efficacia terapeutica se ha un senso tutto questo, ma questo è un altro discorso.

Queste sono filosofie, non lo so, gli orientali loro continuano, parlo ad esempio dello stomaco,

loro continuano a spingersi su queste linfettomie

a cercare di dimostrare

che queste linfettomie sono anche terapeutiche

oltre che solo di stadiazione

e va bene

io nella mia mente

cercherei un equilibrio

effettivamente fra asportazione e infodale

perché poi noi ci basiamo tantissimo

sui trattamenti adiuvanti successivi

negativi, neodiuvanti, però dal punto di vista di malattia, una sportazione chirurgica radicale di malattia oncologica, nella mia mente cambia la storia naturale della malattia, quello che io credo, non lo so cosa ne pensi, cioè in questa donna fare un intervento corretto a livello anche linfonodale e tutto, dopo che ha fatto un buon trattamento di un neodiuvante,

che ha avuto una posta neodiuvanti, secondo me gli garantisce una qualità di trattamento

e una probabilità successiva di guarigione dalla malattia decisamente più alta.

Questo è quello che io penso.

Io credo in particolare sul colon sinistro e sul retto che si sia arrivati a un equilibrio

ottimale su quello che è l'atto chirurgico, quindi spingersi fino a un centimetro dall'origine

della mesenterica inferiore e via discorrendo, risparmiando i plessi e questo è un buon

equilibrio. Io parlavo più che altro di filosofia di, sai, sul destro sta prendendo piede sempre

di più, l'anifectomia è sempre più spinta e pure sullo stomaco, come hai ben detto tu,

che forse forse ma questo lo vedremo sia un over treatment ma è un'idea è un'idea dicevo solo

diciamo il messaggio iniziale era solo secondo me sulla l'infecto mia nei prossimi anni saranno i

c'è i prossimi discorsi saranno sulla l'infecto mia cioè vedi che adesso rispetto al piano che

avevo preparato prima mi sono ricongiunto perfettamente col piano

possiamo pulire un po l'ottica per favore che ci sono queste goccioline la

malattia secondo me è un po' grassottina dentro e quindi si fa questi schizzettini

eh sì succede però no perché questa è una parte che volevo fare che ci tengo

molto particolarmente sul ricongiungimento anche per l'uretere i gonadici che rimangono

perfettamente sotto perché noi siamo abbiamo la fascia sicuramente qua si vede bene e adesso

vediamo l'uretere che avevamo visto prima che non vediamo più adesso ma adesso ve lo farò rivedere

nel mantenimento del piano dell'accolamento di told finché posso seguo guadagni guadagno

se ogni tanto non mi senti e perché ogni tanto dobbiamo spegnere i microfoni anche perché se

non ci sono accavallamenti di lì sì sì sì sì certamente quindi tu procedi e commenta pure

Ok, adesso ci portiamo più medialmente, abbandoniamo questo piano qua, ecco quello che voglio far notare è questo che la fascia qua rimane sempre integra, l'unico punto in cui si entra secondo me è questo qua per la legatura dell'area mesenterica.

E poi anatomicamente, quello che a me piace anche dal punto di vista embriologico, qua abbiamo accollamento, quando diventa retto i due foglietti destro e sinistro si affacciano e il meso retto diventa struttura come il retto centrale mediana e questo è il grosso cambiamento secondo me fondamentale anche poi dal punto di vista del trattamento del tumore del retto e che il retto è organo diverso assolutamente dal colon.

quello che io credo

è un'altra entità

è un'altra

e secondo me

durante l'intervento lo si vede

perché questo è colon

accollato in un certo modo con certi sui vasi

il retto cambia completamente

eh sì

ok

lo dimostrano anche i risultati

quando

Hild

ha cambiato

l'approccio

esatto esatto ma di fatti quello che io sostengo poi tutti appunto solo come

padre del mesoretto secondo me il padre della chirurgia pelvica oncologica

moderna cioè in realtà lui ha parlato di mesoretto ha parlato ma ha fatto uno

studio approfonditissimo veramente anche sugli spazi per i rettali che è una roba

entusiasmante che secondo me

e qua vedete

quello che ci tengo sempre

questo è il cambio

vedete qua

il colon accollato

qua proseguendo

sullo stesso piano andiamo

nel mesoretto, inizia

il discorso del mesoretto

che mesoretto, questo qua è l'uretere

si vede l'uretere che è

rivestito ancora dal suo foglietto

e

il discorso sul mesoretto

proprio questo c'è anche sui foglietti adesso avvicinati pure che si vede molto bene no un

punto indietro ok i vari foglietti di quello che è la fascia del val d'aier questa qua secondo me

il foglietto che poi si continua nel foglietto posteriore del val d'aier e noi dobbiamo seguire

invece per la dissezione questo piano dove adesso o il cai ma certo anche perché per abbassare il

plesso esatto perché il plesso che rimane a questo punto di qua ha collato

di là al di sotto dell'uretere e il mio spago ecco ecco ecco quello che io voglio

vorrei sempre vedere è questo è questo se si vede anche un po l'avena sotto

proprio bello ok va bene quindi abbiamo già il nostro piano anche poi per la

total mesorectal adesso passiamo sulla parte laterale che in questo caso anche

diciamo questa ma si trova spesso diciamo il sigma collato sul perimetro che conviene

lasciarli perché ti aiuta all'inizio all'inizio si all'inizio si hai visto che

il colon rimaneva su da solo esatto qua anche i piani di accollamento si

si riconoscono e cerchiamo di rispettare anche qua

quando vede la goccia di sangue nel campo operatorio

è lì che mi assilla con la bipolare

questo però è un altro aspetto importante

cioè l'affiatamento su determinate patologie

Un po' su tutto, però su alcuni atti chirurgici l'affiatamento dell'equipe dal nostro punto di vista è fondamentale, cioè cercare di creare, certo che tutti devono partecipare, però è bene creare dell'equipe affiatata.

secondo me il discorso della formazione su certi tipi di interventi è la base

perché uno non può pensare di affrontare certi tipi di interventi come questo

senza che tutta l'equipe sappia il movimento da fare il gesto da fare in

quel momento l'approccio come voglio vedere cosa voglio vedere a questo

secondo me è un discorso di formazione anche perché poi sia a roberto che

Elisabetta che fanno anche il loro intervento e tutto devono avere chiari

secondo me i tempi la gestualità proprio molto chiaro i tempi chirurgici proprio

la chirurgia la chirurgia

d'altra parte appunto l'efficacia delle tecniche quando sono appunto quando una

tecnica è riproducibile e comunque viene standardizzata sicuramente da

dei risultati bravo ed è quello che io c'è il concetto della riproducibilità della tecnica

secondo me la cosa fondamentale c'è io adesso credo che se si fosse al mio posto roberto

elisabetta tutti e due sarebbero le stesse vie ricercherebbero gli stessi piani cioè certo ma

io lo vedo da come mi stanno aiutando che che stanno capendo quello che stiamo facendo ce

più o meno

perché non è che siano poi

non è vero

lo vedi che sei cattivo

ma che cattivo

ma si vede anche dal fatto che

non vi parlate

stiamo chiacchierando

esatto

ma io basta che li guardi

e loro capiscono

dopo 100 frustrate che hanno preso

alla fine hanno capito

questa è formazione

no si scherza ovviamente

si scherza

è comunque anche la formazione

la laparoscopia quanto ha aiutato

dal punto di vista della formazione

cioè una volta dovevi stare lì

a pancia aperta

cercare di buttare dentro un occhio

per capire cosa si stesse facendo

oggi con la tecnologia che abbiamo

e ben venga

tutti sono più in condizioni

di capire e poi fare. Esatto, sicuramente. L'unica visione di tutti e tre aiuta sicuramente

a avere una visione unica della situazione, ricercare le cose, cioè io credo che appunto

anche come chi tiene la telecamera, se ti fa vedere quello che tu vuoi vedere vuol dire

che assolutamente c'è un'idea molto concreta di quello che è che si deve

fare che sarà l'atto che si sta producendo esatto esatto anche qua è

bello adeso ma poco per volta adesso una cosa che cerco di fare e di non avere

fretta perché vedi che c'è ancora non è non sono ancora sul piano perfetto

quindi la peroscopia è così, lì in open è una smanacciata e via, un dito sotto

eccoci qua, eccoci qua, eccoci qua, lì si apre, ecco adesso il pneumo entra e si vede bene che si scolla tutto

effettivamente il piano lì già lo intravedi e la garzina che non mi ricordo se hai lasciato

Alla fine ho lasciato, però il piano si vede già, effettivamente è già tutto scollato.

Eccolo qua, è dove siamo arrivati prima, con la nostra dissezione, e quindi adesso non faccio altro che completare la doccia perietocolica.

fare tutta la doccia parietocolica

ok, tiri su così

perfetto

mi stufo un po' dello strumento

dovrei aspettare la fine del ciclo ogni volta

ogni tanto mi stufo e

accelero io la cosa

e lo stacco troppo precocemente

questa è una caratteristica

un po' di noi chirurghi che

andiamo di fretta

che ci prende fretta

ok, vediamo da sopra adesso

Perché siamo un po' fissati sui tempi noi, non riusciamo ancora a staccarci da questa cosa del tempo operatorio, ci compiacciamo un po' dei nostri risultati.

In realtà anche questo strumento, il Kaiban, fa un'emostasi veramente ottimale.

ottimale proprio? Non per far pubblicità assolutamente lungi da me però devo dire

che per esempio io in urgenza personalmente, vecchio metodo, leggo tutto perché in urgenza

i mesi sono più spessi, la vascolarizzazione è alterata dallo stato infiammatorio quindi

anche lo stato coagulativo del paziente non è sempre perfetto e quindi io in urgenza

tendenzialmente leggo tutto però uno degli strumenti che utilizzo volentieri il caiman

da open che veramente garantisce una e mostrasi una buona e mostrasi assolutamente sì eccoci qua

allora guardiamo adesso un po da sopra verso la milza esatto ecco qua questa è la parte secondo

secondo me è un po' più noiosa dell'intervento, ma nelle restrizioni anteriori basse io faccio sempre

scusa Andrea non si è sentito, nelle restrizioni anteriori basse

faccio sempre lo scollamento, comunque l'abbassamento della flessura splenica

perché secondo me per avere un'anastombosi in cui non ci sia tensione a livello del colon che scende

sicuramente bisogna avere la flessura abbassata, io credo

perché molti, avranno anche le loro ragioni, sostengono che quando hai un buon sigma lungo

un bel discendente e tutto

si può anche non fare

l'abbassamento della flessura

ma in realtà

dal mio punto di vista

per l'amor di Dio non contraddico

persone anche più esperte di me

però io condivido il tuo atteggiamento

perché in realtà poi sono i mesi

che determinano

quanto scende il colon

anche un dolico colon

ma se il meso lo trattiene

si incurva soltanto

un'impressione che arrivi ma il meso che deve scendere esatto ed ecco vedi io

riprendo la mia strada precedente in cui al posto che passare da sopra

ripasso di qua ho la milza e io posso stare sopra il pancreas che si vede

anche esatto fa vedere bene il pancreas ok si vede bene allora ho bisogno che tu

mi faccia vedere però roberto così ecco così bravo e io posso stare tranquillamente sul velo

chiaro qua certo e mollare la mezza e mollare la mezza di là certo questa manovra secondo me

evita di avere delle trazioni eccessive sulla capsula milza se ci fossero anche dei piccoli

accollamenti queste cose qua e mi dà il piano giusto anche sul viso colo

trasverso per risparmiare il sicuramente non entrare nel pancreas nel pancreas

che è un'altra dei pericoli che ci sono facendo l'abbattimento completo della

flessura e tutto cioè sbagliare piano ed entrare nella capsula pancreatica

Sì, perché tendenzialmente anche in open questo è un passaggio che facilmente ti può portare nell'errore di scendere su piani troppo profondi, in realtà devi essere sempre molto alto vicino al colon, diciamo.

Ecco lì si vede che si sta sospendendo, sì.

Ok, e vedi che si vede bene l'accollamento ancora qua?

Sì, questo come hai detto prima è una fase noiosa però anche una fase molto delicata perché è una zona insomma dove l'incidente è sempre lì.

No, è quello che io dico, secondo me standardizzare una tecnica di approccio è fondamentale anche per ridurre appunto il rischio poi di danno, cioè nella mia testa io cerco sempre di avere la visione del rischio, pancreas, milza, queste cose qua, e la via per evitare di fare danni su queste strutture.

Quindi secondo me questo approccio che io sto facendo garantisce una certa sicurezza di dissezione.

Diciamo che è una pre-visione, già ti immagini il dopo.

Esatto, tu inizi a pensare qual è il tuo end point e cerchi la strada migliore per ottenerlo.

e questa è un po' la mia filosofia in questo tipo di intervento

cioè secondo me effettivamente riusciamo a ottenere

qua la flessura ormai è completamente libera

facciamo un'inquadratura completa

un grand'angolo

qua c'è tutta l'integrità della fascia

possiamo togliere la garzina

adesso farei lo scollamento colo e piplò

dal trasverso

perché anche l'accollamento

non ti permette

l'abbassamento

ecco noi

abitualmente invece

partiamo dallo scollamento coloepiploico

diciamo fino ad ora

questi passaggi che hai fatto

partendo in senso medio laterale

dalla vena mesenterica

li riproduciamo

nello stesso modo

per quanto riguarda invece lo scollamento coloepiploico

con il primo atto un po per abitudine non lo so così però è il primo atto che facciamo vedi dal

tuo punto di vista se hai sempre fatto così o hai modificato la tua tecnica perché trovi dei

vantaggi allora anch'io partivo dallo scollamento loico all'inizio e poi facevo la parte diciamo

All'inizio era una tecnica un po' mista, c'era un approccio mediale e poi un approccio laterale che si univa all'approccio mediale.

Quello che io sto cercando di fare è un approccio medio-laterale completo in maniera da poi arrivare a questo punto e avere solo più questo scollamento colpiploico da fare che mi porta poi in realtà all'aumento dal colon e mi permette al colon di venire giù benissimo quanto ne voglio all'interno della pelvi.

però

effettivamente

anche nella tecnica

anche sul discorso che facevamo prima

del pancreas e della milza

secondo me

io ho lavorato in sicurezza

mi sono sentito sicuro

ho avuto un feeling di sicurezza

e di riduzione del rischio

di far danni o queste cose qua

probabilmente adesso anche

nella ricerca della retrocavità

forse avrai dei vantaggi

ti dico

Ecco, ti sto seguendo con piacere anche perché secondo me bisogna anche essere aperti a vedere cosa fanno gli altri, a provare e poi appunto vedere quali sono i vantaggi, prendere il meglio di tutti.

No, ma io nell'esperienza ho seguito anche l'approccio laterale, alcuni nostri colleghi non fanno lo scollamento colloepiproico ma entrano nel gastrocolico e da lì partono per poi fare tutto lo scollamento verso il basso, la flessura.

e io quello anche

secondo me è valido come approccio

assolutamente

quello che conta secondo me è poi quello che uno sente

cioè magari uno preferisce

una cosa

piuttosto che un'altra e nel tempo

affidi secondo me

un metodo

che in ogni caso però deve essere sicuro

ridurre il rischio di

potenziali danni e queste cose qua

poi assolutamente concorde

che

che una strada vale l'altra, cioè nel senso che non è obbligatorio fare una cosa piuttosto che un'altra.

L'importante, quello che credo, è conoscere molto approfonditamente l'anatomia

e poi scegliere quale strada utilizzare per ottenere il risultato.

Solo quello, cioè, ma poi...

Sì, alla fine poi si è visto che è così, perché appunto le strade, come dici tu, sono state molteplici,

poi alla fine si è visto che importano un po' tutte lì, l'importante è rispettare i piani anatomici

adesso voglio vedere, l'altra manovra che faccio sempre, arrivato a questo punto

è questa per capire, vedete che qua c'è un po' di accollamento

per capire quanto è immobile e quanto viene giù

esatto, perché qua, di solito sulla flessura c'è questo poi accollamento del lomento

e quindi io preferisco poi a questo punto passare di qua certo e scollare la flessura e scollarvi

da sopra sì anche perché si è visto che nella tua diciamo manovra di trazione la milza si è

mossa quindi vuol dire bravo ancora completamente indipendenti bravo occhio clinico difatti la

infatti la milza è fatta anche per questo

per capire un attimo

com'è la situazione rispetto alla milza

e come siamo messi

perché lei ha un trasverso molto ridondante

e quindi vorrei utilizzarlo

pienamente poi per

abbatterlo

verso la pelvi

ok bene Roberto

effettivamente è un po' noiosa questa parte

però bisogna farla

bisogna farla

più che altro devo aspettare i tempi

anche del Cayman

che sono eterni

però mi soddisfa sempre

soddisfa certo

ti ripeto Andrea

tu prosegui perché anche se

non parlo perché devo sospendere

il microfono

per motivi tecnici

si va tranquillo

no problem

per evitare i traumatismi sul colon però in certe occasioni secondo me in certi momenti bisogna

afferrarlo se no se no non avviene fuori sì ma anche lì certo che i traumatismi devono essere

limitati ma una mano abituata ed esperta può sicuramente fare delle trazioni delicate ma

ma difatti anche lì in base all'esperienza

secondo me puoi azzardare

delle manovre oppure

evitarle secondo me

se c'è un po' di esperienza

hai la sensibilità

cosa che non ti da più

il robot

quello si

diventa una sensibilità ottica

però diciamo

l'esperienza sul discorso

del robot

ripeto è ancora in erba

è ancora insomma troppo presto per poter esprimere dei giudizi per la nostra esperienza

però la laparoscopia aiuta tantissimo

nel senso se hai una buona esperienza laparoscopica

la sensazione tattile ti viene trasferita da quella visiva

cioè riesci a capire sulla entità della trazione che fai sui tessuti

quanto stai effettivamente traumatizzando il tessuto che hai in trazione.

Si riesce abbastanza a collegare.

Vedi che io adesso sto trazzando, però è sempre una trazione anche qua molto delicata.

Ci siamo quasi, credo, spero.

Diciamo che fintanto che non rimane il segno della Joan sul colon, la presa va bene.

Comunque una flessura un po' indaginosa.

si no no no ma io me l'aspettavo perché vedendo anche la tac si vedeva che era una flessura molto alta

piantata sulla milza e tutto e ero già pronto ad affrontarla

però purtroppo facendola di principio anche non cambio oggi per quello che faccio d'abitudine

solo per accelerare i tempi

queste cose qua

mi spiace che è una fase un po' noiosa

no ma va benissimo

è didattica anche questa

sì forse

ecco

in questa situazione

una sezione

dell'aumento

avrebbe aiutato

sicuramente

aver avuto

l'esperienza dell'approccio

anche l'ateromediale ti aiuta

perché riconosci

sai giri un po' di qua un po' di là

sai non viene giù

alla fine l'importante

è conoscere molto bene

l'anatomia

l'esperienza sulle cose

sugli interventi e tutto

e poi utilizzi la tecnica che più ti si addice

ma sapendo che puoi girare

il colon da una parte o dall'altra

certo

fa vedere così un attimo Roberto

ok fa vedere quando abbiamo sì un chilometro e mezzo credo ok perché poi

gira e rigira fa vedere qua come va gira c'è tutto il sigma ok io della flessura

mi accontenterei non andrei oltre direi che al momento sembra che scende giù

metri e metri ok sembra di sì allora puliamo l'ottica e ci dedichiamo alla

Nella fase pelvica adesso c'è Roberto che cambia posizione, viene sulla sinistra della malata, io faccio portare il mio monitor leggermente più ai piedi della paziente e iniziamo la parte della dissezione pelvica.

qua ovviamente anche in sala mi aiutano

girando

il monitor

anche qua secondo me è importante

quando si fanno questi tipi di interventi

avere ad esempio

una sala integrata perché io

ho più monitor

il principale è in 3D

gli altri sono in 2D ma anche l'aiuto

può decidere

in base alla posizione che ha

su quale monitor guardare

ed essere il più efficace possibile

qua vedete

Allora, questo è il piano che abbiamo fatto precedentemente, adesso la strategia nell'affrontare il mesoretto, quella che io uso sempre è liberarmi questa parte a sinistra per avere il corretto piano sull'uretere di sinistra che passa ovviamente qua.

E poi passerò postero, laterale e destro per guadagnare il più possibile di mesoretto in basso.

Ok, ancora attaccato qua, bene, grazie Roberto. Vedete che per adesso ho mantenuto tutti gli accollamenti, si vede anche qua bene?

Sì, sì.

ma alla fine avendo un BMI di 29 questa paziente penso fosse molto più adiposa all'interno

in realtà secondo me è un buon soggetto anche dal punto di vista anatomico, di piani

sì, io tendenzialmente aspetto sempre la fine dell'intervento per dirlo

ma io me la son gufata così

scaramanticamente

ma tu di dove sei originario ragazzo?

è quello che mi rovina

è quello che ti rovina

la mia napoletanità

ma ormai tu sei trapiantato

parli più femontese che napoletano

sono stato accettato

diciamo

va bene

aspetto

voglio farmi finire qua

non si spostano

io vado avanti qua

ecco poi

Poi, adesso procedo in questa fase che è sempre un po' delicata per rimanere proprio sui piani giusti, la 4K, se non l'avevi provata, noi l'abbiamo provata, forse è quantomeno al pari della 3D, se non forse qualcosina in più, da alcuni punti di vista.

la 4K

non l'ho mai provata

l'ho vista

però non l'ho mai provata su un intervento

in maniera completa dall'inizio alla fine

devo dire che io mi sono trovato bene

con questo tipo di

con il 3D e soprattutto in particolare

con questa marca di 3D

per cui non mi sono

non sono mai andato alla ricerca

di qualcosa di meglio

il discorso

il discorso

è bello questo passaggio

molto bello dove si vede perfettamente

non che voglia interrompere il tuo discorso

sulla 4k

però è molto bello

questo passaggio che stai facendo

io ho il piano

ho i tralcetti

che mi separano le due fasce

del val d'aia

per mantenere l'integrità

della capsula del mesoretto

da questa parte qua

e a questo punto io ho l'anatomia sotto visione, nel senso che ho l'uretere di destra che passa qua, ho l'ipogastrico che mi passa qua, io rimango al di sopra del nervo ipogastrico e entro nel cellulare lasso della fascia del mesoretto, posteriormente alla fascia del mesoretto.

scusami se ho interrotto il discorso

no no no no no

è questo uguale

la mossa che poi faccio

è sempre questa a questo punto

di sollevare

esatto perfetto

sollevare in maniera molto delicata

lo poniamo ti aiuta a scollare il mesoretto

esatto Roberto adesso cambia presa

mi tiene qua

sul sigma

esatto mi tiene il ventaglio

del mesosigma verso l'alto

e un po' incidi

un po' vai per smusso

questo secondo me è proprio lo spazio perfetto avvicinati pure elisabetta

vedete cioè secondo me è questo il piano anatomico per e qua a questo punto

quello delicatamente che faccio vado verso la profondità posteriore di sotto

faccio il posteriore più che si può poi l'anteriore e per ultimo le le ali del

retto di destra e di sinistra che però mi ricongiungo sui piani vedi c'è allora

ma anche in open lo alziamo posteriormente poi poi si e poi

procediamo prima posteriormente poi anteriormente poi laterali esattamente

così e qua vedi che io riesco ad arrivare negli abissi mantenendo sempre

questo piano cioè mantenendo questo velo posteriore fa sì che io non entri nel

Nel sacro, con le possibili lesioni della sacrale media e queste cose qua.

E qua invece riesco a scendere giù, giù, giù, giù, fino a Raffaele Cocciglio, qui puoi scendere tranquillamente.

Quello che vorrei fare notare, cioè questa è la mia visione, poi può essere giusto o sbagliata, però nella mia mente quello che conta è la circolarità del mesoretto,

perché il mesoretto è un'entità a sé stante e qua io ho questo tessuto che non è il mesoretto ma della parte laterale

che poi diventa parametrio laterale nella donna che deve stare giù, cioè io non devo andare a togliere questo tessuto

Perché il besoretto è questo, e l'altra cosa fondamentale che secondo me va conosciuta per evitare i danni nervosi, parliamo della donna in questo caso ma anche nell'uomo, è la posizione del plesso pelvico poi inferiore.

che se qua c'è l'uretere

qua c'è il nervo ipogastrico

che qua lo vedete

lo vedete l'ipogastrico

questo qua

io devo stare sopra questo piano

perché se entro

nello spazio

e questo lo imparte dei ginecologi

mi da una pinza che lo faccio vedere bene

si, si vede

visto che lo si vede particolarmente bene oggi

se entro

nello spazio, detto lo spazio di Okabayashi

fra uretere

e nervo io vedete vado giù e qua giù c'è il plesso pelvico inferiore in questo

spazio io non devo entrare in questo spazio

perché questo spazio poi posso andare fin qua io devo stare sopra due

millimetri sopra e sono sicuro di non provocare danni nervosi del plesso sia

superiore che inferiore in una donna giovane una donna giovane

e tutto secondo me è fondamentale

e questo che

li vedete proprio anche i filuzzi nervosi

già della parte superiore del plesso pellico inferiore

da questa parte qua

con l'ipogastrico che è qua

sono contento che si veda così bene

perché secondo me

questo è proprio

uno dei cardini

del

della NERS pairing

quando si fa la TME

ed è quello

Qua entro in polemica spinta, con il discorso della TATM, nel senso che anche in questo caso ritengo un intervento assolutamente valido, ma nella mia mente non superiore a un approccio laparoscopico ben fatto, non so tu cosa ne pensi.

Allora, personalmente ritengo che ci sono stati casi in cui sembrava una tecnica

che risolvesse il problema dell'approccio del retto basso

in realtà invece come condivido quello che dici

una tecnica laparoscopica ben condotta sui piani giusti

che poi a parte il salvare il plesso ipogastrico

Comunque entrare in quelle strutture più profonde ti porta a dei piccoli sanguinamenti che ostacolano la visione, quindi oltre ad essere una nerve sparing ben condotta è anche un intervento pulito dal punto di vista, passami il termine, dell'immagine e quindi condivido il tuo atteggiamento.

è ovvio che la TATME bisogna ancora spingere, non dico spingere,

però non è ancora una tecnica ancora ben standardizzata,

non ci sono dei punti ben precisi da seguire, secondo me, non so tu cosa ne pensi.

Secondo me, io ti rifarei il discorso che avevamo fatto prima,

cioè la conoscenza anatomica della pelvi è fondamentale,

e tu la puoi affrontare da sopra o per via transanale

cioè non è il problema dell'approccio, il problema è del risultato

e quello che io dico, cioè se con la TATMA tu ottieni lo stesso risultato che ottengo io in laparoscopia

siamo d'accordo che è una tecnica assolutamente che funziona

quello che io ho visto è che molte volte però anche in mani esperte

non lo so se è solo io che non sono abituato

alla visione

per via transonale o tutto

però questi piani qua, vieni un po' indietro Elisabetta

io non riuscirò a ritrovarmeli

in questo modo, cioè

una visione così

per me, vedi, il nervo va giù

il nervo va giù, certo

cioè

e poi magari sto invecchiando perché

sono abituato a fare in un certo modo

e non riesco ad avere una visione diversa

vabbè togli pure il magari

consentiteci ogni tanto una battutina lipo però vedi che proseguendo di qua e sto andando molto

piano volutamente perché secondo me è un caso che si presta molto bene alla visione alla didattica

Sì. Vorrei evitare di contaminare il campo con sanguinamenti. Certo. No, allora Roberto mossa due, molla e riprendi più sotto. Ok, benissimo. Ok. E vedete come, lo vedi, cioè io qua sto lasciando tutto il parametrio da una parte e dia pure il caiman adesso.

l'impressione poi dimmi se sbaglio forse non si vede bene è che nonostante sia una donna

una pelvi un po' strettina si si si si ha un bel mesoresto rappresentato ecco è quello che

vorrei far vedere questo anche cioè se io sto qua a sezionare il peritoneo seziono anche l'ipogastrico

il nervo ipogastrico

qui si vede chiaramente che lo prenderemo in pieno

sopra, sulla riflessione

qua, sulla riflessione

e se si è nel piano giusto effettivamente

un po' indietro

è quello che io dico

e tutto questo è da qua in giù

di trazioni

cioè riuscire a trazionare correttamente

il mesoretto per avere

mantenere la circolarità

del piano

che ho fino adesso ottenuto

si si vedi che si esegue molto bene va bene stesso discorso lo facciamo adesso a

sinistra una piccola osservazione non so qual è la vostra

esperienza si vedono sempre di più situazioni sottoposte a neadi uvanti

chemioradio dove effettivamente i tessuti non dico che siano proprio

vergini ma quasi nel senso che secondo me anche i passi da giganti infatti

anche in ambito chemioradioterapico non si vedono più quelle pelvi

disastrate dopo radioterapia che veramente diventavano dei blocchi

inaccessibili

diciamo nella vostra esperienza

esatto

se io non vi avessi raccontato

la storia all'inizio

della radiochemioterapia

molti avrebbero potuto pensare che

questa paziente non aveva subito alcun tipo

di trattamento io credo

in base ai tessuti che si vedono

sono pazzeschi

l'altra cosa

secondo me l'attesa

molti dicono

ah può aumentare la fibrosi dei tessuti e queste cose qua, io non credo tanto, questo caso qua mi conferma ulteriormente il mio pensiero che in realtà l'attesa non aumenta il rischio di fibrosi o comunque no?

No, e comunque se gli effetti collaterali maggiori della chemioterapia e la citotossicità dalla quarta alla sesta settimana vuol dire che probabilmente l'efficacia del terapico, del farmaco si svolge a lungo termine.

quindi se noi vogliamo ottenere gli effetti maggiori dobbiamo avere

pazienza e aspettare. Esatto. Secondo me poi... Se nei malati che rispondono, nei malati che

non rispondono... Esatto, quello che dicevi all'inizio. Esatto, mi pure indietro. Sono d'accordo, sono d'accordo, non

rispondere è un non risponder, bisogna anche dirlo in altro modo. Allora rifaccio

lo stesso discorso di prima, vediamo dove è l'uretere, allora l'uretere è

qua lo vedete qua sotto qua se si vede bene come l'altro il nervo e qua si vede si intravede esatto

non si vede bene come l'altro e quello che io ho mantenuto anche in questo caso avete visto

cioè questo questo velo che ho mantenuto l'integrità del parametro di sinistra e sono

Qua è il nervo, adesso qua si vede meglio, questo qua, questo tronco qua, eccolo qua, si vede bene qua, guardate, questo qua, questo qua è l'altro spazio controlaterale di Okabayashi che non devo andare a lavorare per risparmiare il plesso pelvico inferiore che si trova qua sotto.

quindi io rimango su questo piano qua

cioè quello che io mi stupisco sempre

è la differenza di millimetri

che c'è è veramente esigua

però effettivamente

ti cambia completamente e

qua continuo a lavorare secondo me

lateralmente su quello spazio di due

foglietti del valdaier

anteriore e posteriore

risparmiando

tutto il posteriore

che mi va a rivestire il parametrio

scendendo giù

in basso

qua posteriormente valo tranquillo perché non c'è nulla e poi adesso

nervo io mi mantengo seguendo lo spazio corretto si apre tutto il

cellulare tutto il cellulare lascio e sto portando qua il nervo quindi io sto

ti stai portando in superficie verso la riflessione

e poi in modo che vedi la riflessione peritoneale

esatto

e riesci a rimanere

nei piani corretti

sicuramente poi la donna

ha il vantaggio che sulla parete anteriore

a quel punto la vagina

è molto più disseccabile rispetto

alla prostata che è fissa

in quel caso effettivamente

la TATME

un po' obeso

con bacino stretto e tutte queste cose qua può effettivamente avere un significato

effettivamente ti dico

allora ti faccio notare solo questo vedi come comunque il nervo tende

ancora a venire verso di me a gettarsi dentro se cioè di fatti il rischio

comunque di fare una lesione nervosa ce l'hai fino alla pelle inferiore cioè si

Sì, sì, sì, ti segue fino alla fine.

E' quello che uno diceva, ah l'ho lasciato sopra.

Sì, però lui ti segue.

E qui si vede proprio.

E qua si vede benissimo.

Di fatto, lo che dico sempre a me è rispettare sempre la circolarità del mesoretto che è questa.

Cioè io devo stare qua e qua perché lì non mi interessa andare perché non è il mesoretto disastrico e in questo piano e via.

e adesso sta per avanti

passiamo alla parte

anteriore

ti rimane giusto quel traccetto sotto

questo qua

di grasso esattamente

e poi

però volevo vedere se si vedeva

la rettale media ma

non riesco

al momento no

tieni un attimo così Roberto

perché volevo vedere

perché

il nervo adesso è rimasto tranquillamente di là la rettare media dovrebbe essere qua sotto da

qualche parte ok mi dà l'aspiratore un attimo solo per favore che c'è un po di sangue va bene

vedi pure indietro elisabetta passiamo dalla parte anteriore ok qua adesso anche il peritoneo mi

mi riprendo meglio, quello che dico sempre, tutto questo è di trazione, di posizioni,

la discezione, vedete qua il mio nervo che va di qua, io sto allora a questo punto vicino

al nervo che mi segue ancora, c'è qua, lo vedo, apriamo il peritoneo qua sopra e a questo

A questo punto poi ci buttiamo sulla faccia anteriore ad aprire il Douglas Bipolare, Gaiman.

Quello che mi conforta sulla dissezione è che io continuo a vedere quella fascia traslucida

che mi riveste la pelvi posteriormente e lateralmente, la vedete?

Sì, vedo benissimo.

Vuol dire che sono nello spazio, secondo me, nel posto giusto.

poi quando avrei completato la parte anteriore del file laterale

lì si scolla completamente

esatto

per via smussa praticamente

allora qua adesso dobbiamo andare a ricercare

si si ora si

perché ho lo sfondato del Douglas abbastanza basso

ecco però vedete Roberto che mi fa la presa

mi lateralizza il parametrio

si

e io continuo nella mia dissezione

circonferenziale

eccola la rettale forse che se forse lì e qua c'è quello che io considero facendo anche questa

sezione nella mia testa è più l'integrità della fascia della pelvi che non la fascia del beso

retto perché se tengo integra la fascia della pelvi vuol dire che sono nel piano giusto anche

per l'integrità della fascia del beso retto un po come il discorso che si faceva consentimi la

sulla tolta se io rimango sulla fascia di told sicuramente esatto sotto quindi poi è meglio

vederli per l'amore di dio però è un po quel discorso lì ok devo un po verso l'alto qua

colonoscopia, rettoscopia che lei ha fatto viene data la lesione a circa 6

centimetri dal bordo anale

visitandola quello realisticamente io avevo circa 4 centimetri dal piano

Piano degli elevatori, alla visita, quindi quello che io voglio fare è comunque mantenermi nella sezione a livello del pavimento pelvico, cioè starei decisamente basso, nel senso che farei un'anastomosi colorettale ultra bassa.

Ultra bassa, certo.

E quindi la dissezione la spingo completamente fino al piano degli elevatori?

in situazioni del genere

beh, casomai ne parliamo dopo

poi cosa farai, aprirai il pezzo

operatorio

allora, non apro completamente

il pezzo operatorio

guardo il margine che sia corretto

dalla lesione

però il pezzo

non lo apro

perché sennò i miei anatomi patologi mi spaccano

in due

però poi

una volta tolto il pezzo lo guardiamo un attimo insieme

per valutare il mesoretto

tutte le cose c'è certo ecco quello che mi sta facendo notare anche roberto qui un pelino in

più di fibrosi c'è effettivamente se si intuisce dice c'è qualche che non so se è leggermente più

duro che non si scolla proprio il primo non è sufficiente per scollare esatto ok ok mettiti

Possiamo verificare, ok, anche da questa parte.

Ecco giusto per coinvolgere anche gli anestesisti perché il TOF non è così sensibile come l'opneumo, come la sensazione del chirurgo.

ma perché qua appunto la malattia è monitorizzata che sembra la nasa cioè ha più tutti i fili è che

lui dice cavolo e invece l'abbiamo pensato la mano del chirurgo dice guarda che spinge

esatto c'è una del frate fratto off tiff cioè ha di tutto come monitorizzazione ormai siamo

ok vedete che adesso

mi ricongiungo

allora mi angolate Kaiman

verso basso per favore

ok perfetto

questi sono i momenti

l'articolazione

esatto che vedete l'angoletto

giusto per

per rimanere

ortogonali al piano di sezione

qua è l'altro punto

poi in cui effettivamente

si rischia di rientrare di nuovo

lateralmente mi tiene su questo roberto un attimo che così facciamo vedere bene

c'è il rischio anche qua vedete è quello di tornare in un piano troppo profondo

quello che bisogna fare è mantenere la circolarità e vedete che anche qua

rimangono questi veli che continuano fino al pavimento pelvico formano poi la

fascia endopelvica superiore, ecco vedete lo strumento, vieni un po' indietro Elisabetta,

lo strumento articolato guardate vedete che mi tiene perfettamente, esatto, è quello che dico

anche utilizzare lo strumento che si ritiene adatto per l'intervento, ad esempio in queste

fasi qua secondo me è molto utile, non è un articolazione pazzesca ma è quello che serve

andiamo davanti

ci siamo

si vede anche bene il piano

controlaterale

esatto

sulla riflessione

do solo questo colpo qua

raddrizzate Cayman per favore

mi da una pinza

lo farò vedere

certo si vede bene

allora viene un po' indietro Elisabetta

la mia dissezione

Ok, vedete che secondo me, direi che ci siamo bene bene.

Ho fatto praticamente tre quarti di circonferenza.

Esatto, e vedete che c'è ancora lateralmente qualcosa, adesso apro davanti e poi completo la discezione laterale.

E questo sicuramente aiuterà in particolare nell'uomo quando vai a fare il piano anteriore a scollarti meglio dal blocco prostatico.

esatto, esatto

che essendo mobile posteriormente

ti aiuta a trovare il piano anteriormente

spesso sicuramente

aspetta un attimo che mi riprendo ancora

vedete che ho un Douglas molto profondo

quindi volevo provare a fare così

ok, perfetto

mi da il bipolare un attimo solo

roberto ok ci siamo sembra questo è questo se in cui c'è già la vagina lì

della bipolare nella fase di dissezione per via smussa a quella elasticità che

che ti consente dei movimenti fini, che sono veramente, lo trovo uno strumento molto comodo,

la bipolare, devo dire questa bipolare in particolare.

Sì, sì, sì, sì.

A farmi la mappa, mi dai il tuo mano?

A farmi la mappa, potrei capire quando potevo andare in profondità e quando potevo risalire?

Adesso poi qua? Dimmi, dimmi.

no dicevo effettivamente qui forse un filo di fibrosi esatto si percepisce diciamo se non è

un piano così anatomico come esatto anatomico nel senso facile da facile tra virgolette che

si trova in maniera sì che si trova in maniera agevole qua agevole se un po più complesso di

stare un po' più attentino per la vagina

però eccolo qua, il piano giusto secondo me

eccolo lì, sì

ok, in un po' indietro

Elisabetta, riprendiamo

la nostra discezione

da destra e vedete

che adesso

di nuovo quello che io ricerco

è la circolarità

del mesoretto

verso la lateralità di destra

quello che vi dicevo, cioè

posteriore molto esasperato

anteriore

e adesso le due parti

laterali finali

del mesoretto

ok vai

vedete che riesco ancora

adesso qua con molta calma

perché anche qua non devo finire troppo laterale

ma devo portare via

radicalmente completamente

il mesoretto

ok bipolare un attimo

anzi aspiratore un secondo

secondo, ecco questi sono movimenti secondo me abbastanza complessi, cioè la parte forse più difficile, perché qua abbiamo la fascia endopelvica e qua dobbiamo portare via tutta la cellularità completamente del mesoretto.

Perché ti sei gufato, lo vedi?

Eh? Bipo?

Ti sei gufato da solo? No, sto scherzando.

Cioè nel senso che io, e Roberto ne dà conferma, quello che gli ho detto ieri quando rivedevamo le cose e tutto, gli ho detto guarda che il punto più critico sarà questo qua ed effettivamente è il punto un po' più complesso perché è anche dove c'era all'inizio secondo me la lesione che era effettivamente molto brutta, che adesso ha avuto un esito fibrotico ma...

beh, d'altra parte

la radio l'hanno mirata lì

quindi

bisogna aspettarsela

però sta venendo

però si vede bene

e qua bisogna avere pazienza

sì sì

è un gioco di pazienza

è un gioco di trazione e di pazienza

e di esperienza

però secondo me la precisione che si riesce

a ottenere anche

in laparoscopia in questa situazione secondo me

interessante cioè si diceva il discorso della robotica che sul cancro del retto

assolutamente una buona indicazione sono d'accordo però quello che io credo è che

anche una buona laparoscopia possa ottenere uguali risultati questo è un

po il mio pensiero cioè io io sono d'accordo sono d'accordo con te in questo senso però bisogna

ammettere che allora lì diciamo che ha il vantaggio cosa che noi in questo momento non percepiamo ma

tu hai una visione 3d e quindi in questo momento sei tra virgolette passiamo il termine facilitato

nel senso che hai una visione ancora più precisa di quella che abbiamo noi, e questo ce l'hai sul robot.

Sul robot hai in più la possibilità di movimenti estremamente fini che ti consentono di spingerti veramente tanto.

Poi sono d'accordo con te che un laparoscopista esperto il risultato lo ottiene ugualmente,

efficace allo stesso modo

però

non ti nascondo che

avendo

una buona e ottima esperienza

laparoscopica sicuramente

la robotica in questa fase

ti dà ancora un goccio di aiuto

in più

tu cosa?

io non ho esperienza

robotica

e quindi non posso dire

però quello che posso dire secondo me

a livello laparoscopico

con questi sistemi 3D

4K

con questi strumenti secondo me

importanti anche perché

oltre a fare una buona sintesi vedi che

non mi lasciano liquido

nel campo operatorio

sigillano bene

quindi

effettivamente io mi sento

abbastanza confidente

anche in laparoscopia

a fare queste manovre

e

e credo che la dissezione che si riesce a ottenere effettivamente è una dissezione assolutamente adeguata oncologicamente anche in laparoscopia.

Magari quello che posso dire è sicuramente un po' più difficile dal punto di vista di gesto tecnico, cioè...

Sì.

E qua la rettorella è media.

Io non credo che in questo momento sia messa in discussione l'efficacia del trattamento laparoscopico verso robotico,

cioè assolutamente non contestabile il gesto laparoscopico, credo che non sia messa in discussione la radicalità oncologica e il risultato.

è proprio un'ulteriore sicurezza nel rimanere nei piani giusti che può darti la robotica.

Sì e poi anche in questo caso ci vuole una... ecco ad esempio avete visto che ha mollato

decisamente il tessuto, secondo me abbiamo passato la parte proprio dove c'era la lesione

senza vederle

passiamo da sinistra adesso

queste sono ovviamente

sensazioni

esatto dettate dall'esperienza

che hai assolutamente

ok aspetta allora mettiamoci così

quindi dalla bipolare

poi ma è già lì pronto bravo

ha visto una goccia di sangue

si è sentito spaventato

era già

era già lì

andiamo pure

il caiman

Ok diamo l'aspiratina, io darei anche una lavata all'ottica, mi sembra che ci sia proprio la goccia lì in mezzo, ok laviamo l'ottica e questa qua adesso è la fase finale della dissezione che io cercherò di fare con molta cura per ottenere il margine più ampio possibile sul retto in maniera da poter sezionare in sicurezza il retto.

E anche lì la sezione retto vedremo se aggiungere un trocar sovrapubico per sezione dall'alto verso il basso o se riusciamo con la lateralità.

Dalla fosse lì a cadestra, certo.

Cosa utilizzi come endogia?

Ma d'abitudine io uso la signa robotizzata.

Robotizzata, sì.

Abitudine anche lì, mi dà sicurezza, ho tre fili di punti di sutura sul margine, assolutamente, secondo me, affidabile, assolutamente.

E poi l'anastomosi di solito la faccio con una 29.

Un problema tecnico, è scomparso il video.

No, eh?

No, no, solo a me, alla mia postazione, un attimo solo.

Ecco qua il tessuto è decisamente...

Un attimo un problema tecnico, in sala vedono, sono io che non vedo la postazione ma lo risolvono rapidamente, scusami un attimo.

Vai tranquillo, l'altra cosa è che sembra sempre di essere arrivati alla fine, anche posteriormente in realtà c'è sempre qualcosa in più ancora da fare, mi dai da aspirare per favore?

Ok, problema risolto, ci siamo di nuovo.

bene perché volevo fare adesso ti faccio vedere quella manovra che ti dicevo

prima che a me piace fare con questo tipo di ottica aspetta noi ci mettiamo

in posizione prima in cui appunto roberto mi tiene su posteriormente

entriamo entra con l'ottica si ci giriamo vai vai vai vai vai vai supera

ok e qua abbiamo questa visione della raf posteriore mediano che secondo me

eccellente proprio come no per completare per compiere di proprio raf e

maniera perfetta e io completo a questo punto con questa visione siamo sotto

sopra però effettivamente a me piace avvicinati un po elisabetta così va

benissimo e vedete che mi fa entrare praticamente a livello del pavimento

pelvico lì sono già fibre muscolari del pavimento però questa dissezione qua è

quella che mi fa guadagnare quei due centimetri finali sul retto che mi

permettono di fare secondo me la sezione in terreno sicuramente oncologicamente

corretto. Sì, ti stiamo seguendo, mi ha raggiunto in postazione Vincenzo Adamo. Ciao Andrea, sono Vincenzo. Ciao Vincenzo, ciao, ciao, ciao, come è tutto bene?

Complimenti per le bellissime immagini, si sono stati impegnati in un'altra diretta. Ho visto un po' il caso clinico, volevo chiederti, probabilmente ne avete già parlato con Marco o con chi è intervenuto,

Volevo chiederti la tua opinione nell'approccio come scelta opzionale ma non standardizzata in modo sistematico, soprattutto nel paziente maschio, almeno questo dal mio punto di vista, a localizzazione dell'intero tumore del retto medio-inferiore, l'approccio dal basso, quindi con la TATM, cosa ne pensi?

cioè se può avere uno spazio in qualche paziente

non dico di standard

cioè nel senso di utilizzarla come strada

allora quello che penso io sì

ed è quello che avevamo già discusso un po' prima

cioè secondo me il problema di come approcci

è un discorso di scelta di strada

che tu decidi di seguire

per ottenere un certo tipo di risultato

e nel tumore del retto

sicuramente il risultato da ottenere oncologicamente nella TME sia una situazione simile a quella

che sto ottenendo io adesso, nel senso che effettivamente per fare la tutta la misura

del CISON completa deve avere una buona visione, i piani corretti, tutto quello che sappiamo

dal punto di vista oncologico. Ottenerlo ad esempio nel paziente maschio, bacino stretto,

un approccio per via inferiore transgenale

può essere una valida opzione

per risolvere alcune problematiche

appunto del bacino stretto e queste cose qua

in altre situazioni di questa donna

io credo che alla tradizionale

possa essere anche questa una buona via

per ottenere lo stesso risultato

no?

cioè non è un discorso

Concordo, non so se mi sono espresso bene, credo che la TME come tutto l'atteggiamento che bisogna avere nella chirurgia del retto ma in generale in chirurgia addominale, oncologica

e di cercare di scegliere la strategia migliore per ogni singolo caso.

Credo che in questo caso anch'io, nelle mie esperienze, avrei approcciato la paziente

sulla paroscopica o robotica, insomma, che dipende un po' da quello che uno riesce a fare.

Però credo che l'approccio tradizionale in questo caso sia molto molto efficace.

Non lo so perché...

Dimmi pure, dimmi, dimmi.

L'unica difficoltà che mi è capitato di affrontare e di dover approcciare, io ho fatto pochi casi di TATME, però si tratta di pazienti maschi con un mesoletto molto grosso e un bacino stretto,

nel quale dall'alto sinceramente per quella che è la mia esperienza non sono riuscito a scendere molto in basso e a individuare il polo inferiore del tumore per cui sia con tecnica standard o ibrida ho fatto un approccio transanale e questo mi ha aiutato moltissimo ad avere un margine di sicurezza e a lavorare in sicurezza.

Molto probabilmente legato anche alla mia esperienza, però credo che possa essere in qualche caso selezionata una strada da seguire, secondo me.

Assolutamente d'accordo, perché adesso qua i piani ci sono, con la giusta tecnica si riesce a ottenere un buon risultato oncologico.

nell'uomo con un bmi uguale con un per un bacino due volte più piccolo più stretto e tutto non

so se avrei ottenuto lo stesso risultato questo devo essere sincero o almeno avrei magari ottenuto

lo stesso risultato ma un prezzo di fatica sicuramente doppio di questo di quello che

Adesso io non sto facendo fatica, nel senso che stiamo andando giù bene, si vede bene, è tutto tranquillo e va bene così, però non tutti i casi effettivamente si comportano in questo modo qua, bipolare.

Beh, un po' come dicevamo all'inizio, bisogna avere un po' nelle mani determinate patologie, innanzitutto avere un'esperienza e avere nelle mani un po' più di tecniche alternative che all'occorrenza possono essere impiegate.

Il gatto, esatto.

Comunque, scegliamo.

Su questa parte qua otteniamo la parete anteriore anche del setto.

Sì.

mi articolate

Kaiman verso il basso per favore

ok, bene

ecco se c'è qualcuno

anche dalla sala che vuole intervenire

se c'è qualche domanda

l'aspiratore un attimo

ti metti qua Roberto

vedete che appunto anche in questo caso

ho usato, non ho aggiunto

ancora il quinto trocker

perché comunque riusciavo a progredire

ok, Kaiman

Andrea

Andrea, un attimo c'è il professor Prete qui in postazione che fa un intervento.

Pronto? Buongiorno.

Buongiorno, buongiorno.

Innanzitutto complimenti per questa tecnica veramente ottima.

E poi mi volevo inserire in questo confronto tra una tecnica laparoscopica e una cosiddetta TME,

nel senso che in realtà la TATME dovrebbe avviare l'intervento per via transanale

e concludere la TME con l'ingresso in peritoneo.

Se invece si procede per via laparoscopica e poi in basso per vari motivi

Non si riesce a concludere la dissezione e si va per via transanale, una cosa che si fa e si faceva da molto tempo. Non si può parlare di TATME. Per cui è bene che ci intendiamo sui termini.

cioè la TATME secondo me non riesce a seguire bene soprattutto in alto i piani come per via la paroscopica

che poi molto in basso soprattutto nell'uomo, nel paziente obeso quando il tumore è voluminoso

si debba prevedere nei tumori del retto medio inferiore un tempo transanale

Questo è giusto, facilita molto, consente anche di fare un'anastomosi colo-anale quando serve, però non è la TATME.

Quindi se siamo d'accordo sui termini, siamo d'accordo su tutto.

Se posso approfittare della...

Posso dire che io sono perfettamente d'accordo su quello che hai detto.

E la ringrazio.

Perfettamente.

E credo per come sta eseguendo la dissezione.

Io faccio spesso dissezione con l'uncino monopolare, meglio con la spatola monopolare oppure con l'armonico, però devo dire che lo sviluppo di fumo esiguo che dà la radiofrequenza

è senz'altro preferibile a qualunque altro tipo di dissezione nel bacino profondo.

Se posso approfittare della...

Sì.

Ho una perplessità nella sua tecnica ottimale.

La legatura della vena mesenterica inferiore, secondo me, è stata un po' grossolana,

nel senso che spesso noi troviamo un'arteria anomala per la flessura sinistra.

Se si incontra quell'arteria e la si seziona, generalmente la vascularizzazione della flessura potrebbe essere compromessa,

Per cui un isolamento dell'avena reso proprio individuale lungo l'avventizia dovrebbe essere preferibile. Questo è l'unico commento che posso fare, carattere differenziale rispetto alla sua tecnica ottimale. Grazie.

Il professore io le posso dire questo che di solito faccio effettivamente come dice lei una legatura selettiva dopo scheletrizzazione della vena di valutazione di eventuali arterie perché se c'è un'arteria vicino alla vena è possibile che non ci sia l'arcata di Drummond e quindi una vascularizzazione inefficace a livello della flessura.

d'accordissimo quello che è successo è che mentre facevo la manovra ho pizzicato la vena ha iniziato

a sanguinare leggermente e allora ho preferito legarla subito senza fare una dissezione completa

però ha ragione ha ragione perfettamente sono d'accordo mi sono permesso di fare questo

commento perché per lei che una persona molto esperta legarla anche in maniera così come ha

ha fatto è uno brutto esteticamente e non completamente corretto. La cosa importante

è che in sala abbiano cognizione della pericolosità di fare un'emostasi della vena mesenterica

inferiore senza avere individuato un'eventuale arteria accessoria. Ha ragione, perfettamente

D'accordo, e di fatti mi è spiaciuto, ma lei che coglie questi particolari mi fa piacere che l'abbia notato, di fatti mi sono rammaricato dentro di me quando ho dovuto legarla così e mi è spiaciuto perché solitamente la dissezione è molto più accurata ed efficace secondo me.

quello sicuramente

anche da come è condotto poi

successivamente l'intervento

assolutamente, non era in discussione

una domanda

ti volevo fare

chiedo scusa

no, lo sta attrazionando

l'aiuto, non ha fatto sospensione

extracorporea, è una domanda che gli volevo fare anch'io

gli faccio prima questa

sui fumi

stai usando l'air seal

o no?

No, no, no, questa colonna ha l'aspiratore dei fumi che mi aspira i fumi in automatico, ha un circolo continuo di aspirazione per quello non c'è fumo e anche devo dire che però il Cayman effettivamente riduce molto i fumi durante il coagulo.

E un'altra domanda che ha suggerito il professor Prete, adesso non hai sospeso per via extracorporea, non hai fatto pessie sull'utero, lo stai solo trazionando e spingendo l'aiuto, ti capita alcune volte di dover fare sospensioni con punti transfissi?

Esatto, sì, o l'aggiunta di un quinto trocar a livello sovrapubico o punti transfissi in cui praticamente le ovaie vengono transfisse in maniera da tirare su tutto il complesso uterino, ovarico, cioè attraverso, allarga leggermente, vengono dati dei punti a questo livello qua per ritornare in maniera da sospendere.

Sì, sui legamenti.

Sui legamenti, esatto.

Allora, adesso qua mi sembra che la dissezione siamo a buon punto.

La pelvi è quasi, quasi completamente libera.

Adesso c'è ancora qualcosina.

E qua è la parte più meticolosa in cui io cerco ancora di portare via il tessuto inferiore.

Ma qua siamo praticamente ormai però al di fuori del mesoretto.

queste sono le lacigne che tengono la parte inferiore del retto a livello del pavimento pelvico

però questa liberazione mi serve per guadagnare quei centimetri

questa dissezione però dall'altro canto porta sicuramente a una devascularizzazione del retto residuo

quindi l'anastomosi deve cadere sempre molto bassa per evitare di avere un moncone diretto devascularizzato su cui fare poi l'anastomosi

questa è una notazione di tecnica credo importante per il discorso poi delle fistole legate che ci sono nell'anastomosi bassa o ultra bassa

volevo solo vedere ancora una cosa qua che non mi ha convinto

attualmente sicuramente la fluorescenza un aiuto lo può dare

quello assolutamente sì

di fatti un limite che questa colonna non ha la fluorescenza

e questo a me spiace un po' però effettivamente in certi casi è utile

qua avevo sbagliato il piano probabilmente

ecco stiamo seguendo e probabilmente dovranno sviluppare una tecnologia da aggiungere a questa colonna

esatto ok

una pezza che si ha già in studio

allora adesso ha un retto abbastanza largo stavo cercando di capire qua sento la fibrosi qua non sento più niente

cosa che ritengo fondamentale è rettilinezzare, vedete questa parte finale del retto, perché

secondo me, vieni un po' indietro Elisabetta, si rischia poi quando si struttura di cadere

su più piani differenti, avendo ancora il retto non completamente rettilinezzato, quindi

Quindi quest'ultima fase la dedico proprio a un'estrema cura del cercare di rendere il retto più libero possibile.

Sì, sì, noi ti stiamo seguendo, Andrea.

Qui viene un po' indietro, volevo vedere ancora.

Ok, ancora un po' fisso qua.

Ok, aspetta qua è difficile.

Ok, vai così Roberto, vai così, così, bravo.

Magari provare a rigirarti Elisabetta.

Pugliamo l'ottica, tiri i giri, completiamo la dissezione e siamo a cavallo

Ok, dai

Dopo, ok

Va bene

Ecco quello che dicevo, c'è qua il mesoretto è finito

Però c'è ancora un po' di raf

Bravo, esatto

Un po' di pavimento

Che a questo punto noi

Perché la riflessione è qua

Quindi io devo stare qua, come?

Adesso si vede bene anche

Adesso dovrebbe

Il pavimento, sì

Esatto, qua siamo proprio sul pavimento

Sì, sul pavimento, sì

la riflessione

faccio

allora

provo ad esplorare la malata

si

possiamo fare la rettoscopia

o fare

a questo punto

molto bene

volevo solo

qua è il pavimento pelvico

il piano degli elevatori

si

l'esonio non sento assolutamente nulla

secondo me è venuta su molto bene

ok

possiamo pensare alla sezione

mi do ancora il caiman che rifinisce

quindi a questo punto ti limiti alla esplorazione rettale

in questo caso

non sentendo assolutamente

no perché se volete possiamo fare anche la rettoscopia

no avevi anche una colombre

che è di 4 cm

direi che

c'è una sezione secondo me

siamo sul piano degli elevatori

siamo assolutamente

ok

oltre

però ho bisogno che tu mi tieni su bene la vagina

mi dai ancora una pinza

ci mettiamo in posizione per sezionare

allora

questo va su

questo va così

qua siamo sul pavimento pelvico

si?

che accesso fai

per esteriorizzare il pezzo?

faccio un mini fan steel

che di solito ha

Per il dolore è ottimamente controllato, si abbassa il rischio di laparoceli, solite cose.

Hai preso in considerazione di fare un'incisione allargando il trocar operatore della fossa iliaca destra e poi passare di lì l'iliostomia?

Già fatto.

ho già provato a farlo

mi dà signa

allora

anche in letteratura

sul discorso

delle ileostomie fatte passare

da

trocar

o da incisioni di servizio

aumentano poi

il rischio

o di angolatura

dell'ansa

di massa ileostomica o di laparoceli parastomali, quindi io la facevamo anche, già provato

a farla, però alla fine non mi soddisfaceva completamente, di fatti preferisco farmi segnare

dall'enterostomista la sede dell'ileostomia, allora aspetta un attimo solo ragazzi però

però fatemi vedere bene, questo è un altro momento, dove bisogna avere una buona visione,

è un colpo unico questo, allora venite un po' indietro, preferisco perprudenzialmente mettiamo il quinto trocar,

che voglio vedere bene perché fallire la sezione adesso sarebbe un guaio non da

poco perché vorrebbe dover dire fare l'anastomosi poi per via trans anale

era quello che si pensava stavamo per chi fa il mini fan stile aggiungere un

quinto troppo esatto e soltanto agevolare la fase perdita cioè io che

Non sono così bravo, lo metto dall'inizio, il quinto tronco. Non ho usato il noi perché sono accanto a chirurghi molto più giovani e più esperti.

Allora puliamo l'ottica

No questo momento è un momento

secondo me delicato

perché c'è il tumore da stare sotto

bisogna evitare di dare

troppi colpi

e preferisco

spendere

due minuti in più ma avere maggiori

sicurezze

Anche perché come dicevo prima

è un passaggio unico

non c'è

non c'è la possibilità di rifarlo

esatto

sì sì sì per l'amor di Dio

tutto sì però

l'ha fatto bene subito

cerco di approcciarlo

in sicurezza

dall'alto con

ok adesso fate piccare un po' bene

più che altro non bisogna pizzicare la vagina

ok

siete d'accordo?

sì

forse avrei bisogno di un secondo colpo

sì

si

vediamo sull'angolo inferiore

posto

perfetto mi da

una 45

tira su bene l'utero Roberto

ok

cosa ne pensi di

chi usa

la carica da 45

per una maggior manovrabilità

nel livello pelvico

visto che spesso purtroppo

capita di dover dare due colpi

allora

Allora, facevo due colpi da 45 sempre, in principio, ogni tanto con i due colpi da 45 sbaglia, errori tecnici, magari, e non mi vengono i due colpi, preferito adesso in ogni caso mettere sempre una 60 e poi una 45, ce l'ho lì davanti, ok, ok, adesso sì.

Anche perché in questo caso specifico probabilmente non ce l'avresti fatta neanche in sicurezza con 2,45, forse si è finito un po' al pelo.

bene adesso roberto tutti nessuno e noi andiamo a controllare ok prendi il pezzo

pinza andiamo a controllare la battuta che sia corretta mettiti sotto sopra direi che è

soddisfacente siamo subito sopra la vagina è bella lontana ok qua c'è tutto il piano viene un po

indietro e qua c'è proprio sul margine superiore viene indietro aspiratore fa vedere raddrizzati

Ok, adesso prima di fare il funnel steel verifico solo, mi da ancora una pinza, che tutto il colon sia libero, ha un colon molto lungo tra l'altro, allora io allungherei leggermente, fino solo qua, il meso a questo livello, in maniera che così l'elettrazione sia più agevolata, mi da Cayman.

il discorso che facevamo all'inizio

che poi puoi avere anche un dolico colon

ma sono i mesi poi in realtà

le strutture anatomiche

che non te lo fanno scendere

che condizionano la discesa

io l'avrei

tieni così

piano

mi angolate Kaiman

verso di lei così

perfetto

loro mettono la testina e andiamo avanti anche vedendo il pezzo

Andrea sì visto che sei in una fase un po' più leggera diciamo una domanda da

Da una discussione qui. Visto che un paziente giovane con una lesione che alla stadiazione iniziale arrivava a due centimetri dal bordo anale, ok ha avuto un'ottima risposta dalla neodiuvante,

Sicuramente, sei sceso per l'amor di Dio tanto tanto in basso, la domanda era forse in una situazione del genere si poteva prendere in considerazione anche l'eventualità di scendere ancora più in basso e di fare una Coloano per una ulteriore radicalità?

Allora, d'accordissimo, ci ho pensato, in realtà la prima veniva data a 2 cm, ma secondo me anche allora visitandola il margine reale era di 3-4 cm dal pavimento pelvico, cioè non era così bassa come era descritta dall'endoscopista.

Di fatti secondo me il margine inferiore della lesione in realtà non si è modificato dalla stadiazione pre-neodiuvante all'ultima stadiazione che abbiamo fatto, nel senso che comparando anche le due risonanze magnetiche fatte in sezione saggitale risultavano circa 4 cm dal bordo inferiore della lesione al piano degli elevatori.

Quindi secondo me 4 centimetri potevano essere effettivamente già sufficienti per non dover fare una via transanale.

Non so se siete d'accordo o se potenzialmente...

No, ha fatto bene a dare queste precisazioni perché in realtà 2 centimetri dal margine anale sono praticamente la sommità del canale anale e neppure.

invece se sono due centimetri dalla linea dentata

non so se c'è una classificazione dal pavimento pelvico onestamente

ma allora, le misure sono dal margine anale o dalla linea dentata

bravo, di fatti, noi stiamo cercando di standardizzare il discorso per i risonanzisti

e il discorso per gli endoscopisti in maniera

da parlare tutti lo stesso linguaggio perché molte volte anche con l'endoscopista

le misurazioni non vengono fatte secondo me soprattutto in queste lesioni basse

magari nella maniera più corretta.

Ma questo è quello che io continuo a ripetere, a me cambia completamente l'indicazione

poi c'è due centimetri in più, due centimetri in meno, fanno la differenza.

Esattamente, per questo bisognerebbe avere l'abitudine soprattutto quando non si ha un'esperienza molto avanzata

e di esplorare il paziente in narcosi, nei tumori bassi quella è il momento della verità

in cui si capisce esattamente la distanza dal margine anale oppure dalla linea dentata

però quella è la distanza ortodossa diciamo

Non per difendere gli endoscopisti che non hanno necessità di essere difesi da noi ma comunque a onore del vero bisogna anche dire che sono misurazioni che condivido con il professor Prete vanno fatte diciamo con la visita manuale.

Esatto, e poi quello che io faccio di solito è anche una rettoscopia rigida fatta da me o da Rimonda

in maniera da avere anche la nostra valutazione oltre che quella dell'endoscopista.

Ovviamente poi quando il paziente viene posizionato sul lettino, prima di cominciare l'intervento,

Un'esplorazione va sempre, è mandatoria.

È mandatoria per vedere anche in posizione effettivamente dov'è la lesione.

Allora, mi date una garza per favore.

Allora, io direi che dal punto di vista vascolare ci siamo,

dal punto di vista anche dell'integrità del mesoretto direi che sono soddisfatto.

Adesso volevo vedere la distanza, mi dà una forbice per favore.

mi mettete la luce

mi da una pinza non debeke

per favore che non riesco a tenere

Andrea

ecco

non temi di andare ad alterare

aprendo il margine

per l'anatomo patologo

quello che io sto facendo

sto cercando di togliere i punti

di sutura senza alterare

proprio è quello che ci metto

un attimo di più però di più c'è l'inquadratura al contrario quindi no no no sto cercando proprio

solo di stare sui punti in maniera da non alterare assolutamente il tessuto ok perfetto perfetto

perfetto vi faccio vedere ma non si vedeva bene dal contrario sembrava che stessi portando via

il margine

allora vi faccio vedere

qua ho aperto lungo la sutura

e la lesione

adesso non tocco oltre

vi faccio vedere

è qua

hai un centimetro abbondante

prendiamo un centimetro

mi date un centimetro

secondo me sono due centimetri abbondanti

anche due

vedete circonferenzialmente

perfetto

e la lesione stenosante è qua

la vedete?

eh no, c'è l'inquadratura

purtroppo dovresti girare il pezzo

verso il cameraman

ok, perché io non mi vedo

eh certo, ecco adesso si

adesso si vede

vedete la lesione è qua

ok, vediamo la presenza

quindi il margine è tutto questo

avete il centimetro

siamo più di due centimetri sotto

no no, è un margine

abbondantissimo

va benissimo

va bene così

3 centimetri

3 centimetri addirittura

no no no

mi conforta questo

perché le misurazioni fatte

che io lo sentivo a circa 4 centimetri

dal pavimento pelvico

effettivamente come se stessimo rimasti

subito sul pavimento pelvico

1 centimetro, 3 centimetri sono i 4

che avevo valutato preoperatoriamente

sono molto soddisfatto

Facciamo l'anastomosi, siete pronti?

Pronto dottor Gattolina?

Sì

Buongiorno, qui è sempre la regia qui di Roma

e volevo sapere, ma avete concluso l'intervento voi?

Facciamo l'anastomosi, 5 minuti e abbiamo concluso

5 minuti, non di più che ci ho pronto già

Termino terminale

Grazie

Abbiamo ancora 5 minuti e poi ci chiudono il collegamento

quindi facciamo in fretta

che facciamo l'anestomosi

domanda ileostomia

in che sede

che tipo di ileostomia

escludente

allora l'ileostomia è una loop ileostomy

fatta

in fossilia cadestra

previa marcatura da parte dell'enterostomista

ieri

che ci ha dato la posizione da dove fare

l'ileostomia

e faccio una loop

praticamente, cioè tiro fuori l'ansa

si apre una parte esclusa, una parte protrudente in maniera che sia un funzionamento ottimale

funzionalmente escludente insomma

funzionalmente comunque completamente escludente

visto che poi ci chiude il collegamento, dopo quanto tempo chiudi l'iliostomia?

allora

mediamente?

solitamente 30-40 giorni

Adesso c'è questo studio che si vuole fare a livello regionale per la chiusura precoce

che però dai dati che mi vengono dati adesso, chiusura precoce non è la chiusura precoce

intesa settima giornata ma poi in realtà trentesima prima di iniziare la chemioterapia

quindi secondo me 30-40 giorni è la situazione ideale

Ecco questo è un dato importante perché in particolare con tutte le problematiche

che si hanno nel rapporto ospedale-regione, una chiusura di gliostomia precoce entro i 30 giorni dalla dimissione viene interpretata dalla regione come una complicanza con una riammissione del paziente, quindi quello viene segnalato come paziente complicato.

questi sono dati che onestamente

il mondo scientifico

dovrebbe portare

alla luce

cioè

tu fai un trattamento precoce

per ridurre

al minimo le complicanze per poter

consentire al paziente di andare a fare la sua

terapia eventuale adiuvante

e invece la regione ti viene

a dire che è un

caso clinico complicato

è il paradosso che ti bacchetta da un lato

e contestualmente però ti dà pure più soldi

cioè è proprio

è follia

è un discorso folle

comunque

ok adesso seguiamo la nastomasi

spingi bene Roberto non andare indietro

che se no rientri nel pavimento

ok

Elisabetta indietro

scusa con l'anti

per

radici del mesocolo

vieni un po' indietro Elisabetta

ok

Ok, adesso verifichiamo che sia dritto il discendente che viene giù, perfetto, così, ok, ok, vai, avvicina pure Roberto.

Adesso io tengo poi così, vai, vai, vai, vai, vai, mi sembra ben vascolarizzata la parte di colon, la vagina è fuori.

Ecco, sempre discutendo, ci chiedevamo, visto che pare che ci chiudono il collegamento a breve, i mesi li chiudi?

No, adesso lavo tutto, metto un drenaggio pelvico, quello sì, perché secondo me la sierosità e tutto vanno evacuate, non lasciate in sede pelvica.

non chiudo i mesi

lavo però verifico

che le ansie intestinali non passino

sotto il meso in chiusura

quello si

però non lo chiudo

quello mai chiuso

il test sulla tenuta di anastomosi

in questo caso no perché è bassissima

e poi in ogni caso è protetta

cioè tecnicamente vi sembra

buona

adesso vediamo all'estrazione

tieni compresso un attimo ma sì no onestamente anche se passa così non credo che sia contro

indicata una prova di tenuta no no no allora non so se stiamo correndo troppo con le domande

perché non ho riferimenti sulla chiusura del collegamento.

Su una resezione del genere il catetere quindi lo lascerà per un paio di giorni.

Ottima domanda, solitamente nel fast track colica il catetere viene tolto in prima giornata,

non metto drenaggio, non metto sondino.

In questo caso metto il drenaggio pelvico, non che mi dia informazioni sull'anastomosi ma solo per il drenaggio delle serosità, il catetere non lo tolgo in prima giornata ma fra la terza e la quinta giornata, giornata anche di rimozione del drenaggio chirurgico.

se tutto va bene la paziente in quinta giornata va a casa ed è un paio di giorni in più, io ho una media sul colon di circa tre giorni, sul colon destro e colon sinistro, sul retto saliamo a cinque giorni, ma secondo me è giustificato dal fatto che anche complicanze anastomotiche possono essere un po' più tardive,

di solito possono avvenire dalla quinta giornata in su, la clinica del malato ci guida tantissimo per capire se ci possono essere delle problematiche a livello anastomotico, il fatto di aver preparato il colon preoperatorialmente mi garantisce che se anche ci fosse una decenza fistolosa a livello dell'anastomosi sarebbe su un colon comunque preparato quindi non fecaloide.

Volevo farvi vedere l'ultima immagine prima di chiudere il collegamento, girati Elisabetta, brava, in cui abbiamo l'immagine, la vagina completamente libera e l'anastomosi che cade praticamente sul pavimento pelvico.

vieni pure indietro Elisabetta

scende giù bene il colon

girati

voglio vedere adesso la tensione

del meso che va giù in pelvi

girati girati

direi che assolutamente

non c'è nessuna tensione

è tutto morbidissimo

perfetto

se riesci non è l'ansia davanti

così fai anche quella prova

riusciamo a vedere il mesocolon

si si venite pure

così le piazziamo già

le ansie mi sembra sia tutto a posto

il meso

è qua

vai su Elisabetta

direi che ansia che pizzica non ce n'è

diamo una lavata

adesso in che posizione è la paziente?

è in trend Ellenburg

abbastanza spinto

lateralità verso destra della malata

cioè verso di me

quindi considerando anche il trend

la anastomosi rimane comunque morbida

sì

direi che la anastomosi va molto bene

considerando anche la posizione della malata che è molto spinta il trend

quindi direi che anche qua vedete il piano è rispettato sul told è stato

disegnato grazie complimenti da tutti noi grazie alla sala sicuramente grazie

a voi per il commento fatto è stato un piacere davvero di cuore lo devo dire è

stato un piacere lavorare con voi oggi grazie e grazie a tutti i collaboratori

che mi hanno aiutato nell'intervento

che ti hanno aiutato, supportato

e sopportato

ma sono stato bravo ancora

ok

complimenti ancora a tutti voi

grazie, grazie mille

sarai ancora collegato

successivamente?

ma dopo faccio un reflusso

però adesso bisogna vedere un attimo

il timing dei collegamenti

perché non lo sappiamo ancora bene

comunque

in ogni caso ci vediamo stasera a Roma

poi ok ok mentre ancora grazie grazie mille grazie grazie ciao