LUIGI BOCCIA Resezione del sigma VLS per stenosi del sigma su malattia diverticolare

Pronto? Sì, pronto. Buonasera. Non vediamo nulla, sentiamo, ma non ho schermo. Se mi date un attimo di pazienza vado di là e chiedere cosa succede, perché non vedo... Ecco, adesso vedo la presentazione, la sezione del Sigma, vedo la fotoscopica.

Ok, ci presentate il caso, per favore? Chi è che parla? Piero Maberti da Roma. Ah, ciao, sono Luigi Boccia. Piacere.

Piacere, allora il caso lo presenta la dottoressa Cavallari Sara, è un caso di una stenosi diverticolare, adesso presenta il caso.

Buon pomeriggio a tutti, vi presento il caso, questa è una signora di 71 anni, affetta di

ipertensione arteriosa, artrite reumatoide in terapia cortisonica ed è stata colecistectomizzata

nel 2012, ha un BMI di 30.5. Lei dal 2012 ha avuto più episodi di diverticolite acuta,

Ha fatto più cicli di terapia con rifaximina e mesalazina che però sono risultati non efficaci.

Infatti ha avuto più episodi di riacutizzazione della sintomatologia e recentemente questi sintomi sono peggiorati, soprattutto alterazioni dell'allo in senso stitico.

Quindi ha eseguito una colonoscopia che ha dimostrato un stigma amartattamente tortuoso, difficilmente rettificabile e transitabile per la presenza di tratto stereotico. Ha eseguito un'attacca addome che conferma una fitta di verticolosi del sigua.

Le linee guida che trattano della terapia della malattia di verticolare sono un po' cambiate, fino a valutare caso per caso.

Infatti bisogna tenere in considerazione tanti fattori per trovare quella che è la terapia migliore assolutamente tagliata sul paziente, prendendo in considerazione più elementi.

Qua sotto sai che cosa è dovuto? Alza un po' l'ottica Franco, per favore.

Perfetto, l'approccio mini-invasivo quando? Quando la tecnica è ben standardizzata, la durata della procedura è contenuta e la percentuale di conversione inferiore è del 10%.

Perché? Perché si riducono le perdite di sangue, il dolore post-operatorio, si ha una dimissione precoce e un miglior risultato cosmetico.

E questo è il posizionamento dei trocar.

Lascia la parola al dottor Boccia.

Scusa, mi dici il tuo nome? Mi sono dimenticato.

Piero Maberti.

Piero, io Luigi.

Piacere.

Allora, niente, è una signora molto fragile, ovviamente questa fa una terapia, come vedi, tessuti molto molto delicati,

fa una terapia, tra l'altro soffre di artrite reumatoide, quindi ha fatto cortisonioterapia,

abbiamo condiviso

con il reumatologo

la scelta dell'intervento

perché

questo era legato

metti una pinza per favore

solleva lì

era legato a una sintomatologia

importante

adesso

quindi il nostro obiettivo è quello

praticamente di fare una resezione del sigma

dove c'è la stenosi

risparmiando

risparmiando quella che è

l'emoroidario superiore

e la colica sinistra

quindi dammi il crochet

se si può dare

la lateralità

se ne può dare ancora un po'

Piero c'è ancora tanta gente

a Roma?

Sì, sì, assolutamente

tante persone

sono migliaia nella sala principale

l'auditorium e poi qui abbiamo una stretta parte

non so se sai come siamo allocati

ognuno ha un proprio monitor

saranno 15-18

interventi in diretta che vengono seguiti

in tutta Italia

più lo streaming ovviamente

sì sì ho visto

ma il Palazzini è sempre

un bellissimo evento perché

è un modo di confronto

tutto

mi puoi prendere adesso qua per favore

prendi un appendice biblioica

delicatamente perché

ti porto i saluti da parte del professore

ringraziandoli

per questo contributo

comunque

Oggi abbiamo fatto un altro caso di malattia di verticolare dove c'era una fistola enterovescica

che ovviamente abbiamo dovuto fare la resezione del sigma ma anche la mia pezzolina.

Tu dove lavori, Piero? A Roma città?

No, no, sono in provincia, ospedale di Tivoli.

Scusami, Tivoli?

Sono in provincia, ospedale di Tivoli, sì.

Talmente fragile che dobbiamo andare veramente molto piano, quindi terapia anti... potete mettere la colonna un po' più giù?

Lo scopo è quello di conservare l'emorroidaria superiore, è legato soprattutto a un minor leak e quindi cose che in letteratura ormai sono ampiamente descritte e ci danno una sicurezza in termini di anastomosi e di tenuta.

Quindi è molto importante, adesso solleva, prendi un po' più giù, semmai lo prende la Sara, se c'è, prendi proprio l'aggiunzione sigma retto.

Anche se questo non è il caso, ma com'è il vostro approccio riguardo a microperforazioni? Dopo quanti attacchi di eventualità genere è consigliabile la chirurgia, una telord oppure due o tre microperforazioni?

che non è questo il caso ovviamente.

Sì, guarda, questo caso è stato veramente un po' tirato,

nel senso che è un caso per la sintomatologia, il gas enterologo e tutto, abbiamo deciso di fare.

Però il nostro atteggiamento è ovviamente quasi sempre conservativo

e infatti al congresso della SIGRE, nelle linee guide, abbiamo descritto

abbiamo descritto un po' quali sono il timing e in una survey che abbiamo fatto, ovviamente abbiamo appunto evidenziato

che tante persone, il loro atteggiamento è completamente diverso, non trovi mai qualcosa

che ti aiuta ad avere un comportamento unanime. Comunque il nostro atteggiamento è questo,

lì dove parliamo di un'incei sintomatica abbiamo anche in alcuni casi fatto anche un

lavaggio drenaggio lì dove una sintomatologia gradante ci ha dato anche ragione e abbiamo

conservato tanti tanti colon c'è però cosa che non va questo dovete cambiare la pinza non va

vedete che c'è fare azione ci vuole un'altra pinza e quindi allora la perforazione se noi

Noi analizziamo la sintomatologia di un ince, i due, i tre, diciamo ci devono essere diversi episodi, episodi che poi alla volta devono essere valutati da caso a caso, da paziente a paziente.

Quindi, mentre prima ci si diceva che bisognava operare tutto e tutti, adesso è stata fatta un po' una retromarcia e a volte con una buona terapia medica la sintomatologia regredisce.

Infatti il dogma dei due casi successivi è praticamente superato.

assolutamente, assolutamente

infatti a Biella abbiamo parlato

c'è Binda, Gianandrea

che ha fatto una bellissima relazione

a proposito

avete cambiato la pinza della Bipolar

quindi il nostro atteggiamento è quello

allora, come vedi i tessuti qua

sono di una fragilità incredibile

allora noi siamo stati un po' più sopra

Qui c'è, dovrebbe esserci, la emorroidaria superiore, questa è la sigmoidea. Adesso andiamo a vedere se riusciamo a trovare la colica sinistra che risparmieremo. Il tuo atteggiamento invece nei confronti della malattia diverticolare sintomatica, com'è Piero?

Intanto sappiamo che i verticoli sono quasi un qualcosa di paradisiologico, cioè una cosa che uno

c'è incontro e non è detto che diventi sintomatici, quindi anche per tutta la vita. E poi caso per caso

ovviamente l'atteggiamento è come quello che tu hai descritto.

Comunque ancora dopo tanti anni un capitolo della chirurgia ancora combattuto.

e adesso anzi ci sono dei gasenterologi che sono più a favore dell'intervento

mentre noi si attiriamo un po' indietro sostanzialmente

però vedo che c'è un atteggiamento più aggressivo da parte dei gasenterologi

mentre prima erano un po' restie

ecco qui sembra di vedere

la gastrica sinistra

che dovrebbe essere questa

quindi ok

quindi dammi per favore una clip

lasciami tutto qua che ci penso io

ancora

forse mi è sfuggito un particolare

ma in fase di work up di questa paziente

nella colonoscopia

era stato facilmente superabile

la stenosi

no no no

No, no, lei si è fermato e anche con il gastoscopio non è riuscita a passare con l'ultraslim, ecco perché la decisione di fare l'intervento.

Il problema di questi tipi di pazienti è il rischio di capire se dentro troviamo una neoplasia o meno a una percentuale di un certo rilievo.

E quindi alla fine il discorso di valutare e vedere il colon o con una colon-tac che la signora ha fatto, che è risultata negativa per neoformazione, ma lei era studiata anche negli anni passati con un'altra conoscovia di almeno tre anni fa che era risultata essere negativa.

Poi ha fatto una terapia lunga, gittata, oltre che corticosteroidi, anche mesalazine e quant'altro, elettrobistoli.

Quindi tu sei a favore, soprattutto dell'anziano, di una conoscenza virtuale?

Eh sì, noi la riserviamo proprio lì dove almeno avere un'informazione perché l'incidenza di tumori nella malattia diverticolare è abbastanza alta.

Quindi è una cosa che sicuramente non portiamo al tavolo operatorio, almeno se non abbiamo fatto una serie di informazioni, di esami che ci possono assicurare che questa malattia non sia accompagnata a una neoplasia, almeno attraverso esami diretti e indiretti sostanzialmente.

La possibilità di una colonna intraoperatoria?

Sì, quella la facciamo se c'è bisogno, però qui abbiamo già tutti, abbiamo avuto tutte le informazioni che ci servivano, sia dalla colon-tac che dalla colonoscopia, comunque di almeno due anni fa, non credo che in due anni ha sviluppato qualcosa.

Secondo il reumatologo e il gastroenterologo, questa poteva essere una di quelle cause che potevano accentuare quella che è la PCR, gli indici di flocosi.

quindi era abbastanza attivata come tipo di reazione infiammatoria.

Cioè va totalmente piano e delicato perché guarda ha dei tessuti che sembrano cartavelina.

Sì si apprezzano anche qui a distanza, la difficoltà che sta avendo, comunque la maestria si vede.

Perché poi alla fine qua bisogna un po' stare attenti perché poi facilmente se fai dei danni

ovviamente

le persone non sanno realmente

che lavoro facciamo tutti i giorni

ha difficoltà enorme

ecco bravo Sara

ormai oggi leggendo

internet sanno tutto

è quello guarda

è una roba pazzesca stiamo avendo

ma credo che

dappertutto ormai

cioè noi siamo volti a fare

una medicina prevalentemente

difensiva

Lascia pure Sara, ci aiuta molto questo sigma ridondante che probabilmente, ecco tieni su adesso questo, che c'è? Mettilo in piedi Sara. Allora questa qui è il territorio dell'emoroidaria superiore, noi stiamo al di sotto del promontorio, scusami, si rompe da sola, infatti dammi una pinza per favore.

La visione interna è assolutamente perfetta, pulita, nitida.

Oggi ci hanno fatto provare questa colonna che è della, non so quale colonna usi tu Piero,

ma dammi la bipolare, però c'è questa colonna della Stryker che è veramente bellissima

perché poi ti faccio vedere il verde d'Indocianina perché è proprio come una angiografia,

È qualcosa di veramente incredibile. Si può girare leggermente ancora verso di noi se si può? Ai fermi la signora? No, se è tanto girata la lasciate stare.

Come è posizionata la paziente?

Fate vedere una visione esterna, così la posizione dei trocar come quella di un colon sinistro, quindi posizione 4 trocar, la paziente gamba aperta in Trendelenburg spinto, girata verso di noi sulla parte destra,

il mio aspiratore

e quindi

questa è la nostra posizione classica

per il retto, per il colon sinistro

queste ansie oggi

nonostante

allora

il commentario è normale

visto che questa persona, questa paziente

è sovrappeso, è notevole

strumenti più lunghi o no?

no no, sempre

bipolare, stiamo usando

i standard per un

normotipo non per la chirurgia bariatrica invece quello che abbiamo fatto prima era ancora più

grassa della signora e poi dicono che non mangiano niente però alla fine della fiera metti più

senza bipolare una clip metallica.

Tu quale colonna usi, Piero?

Ma guarda, dire la verità, non la uso perché dove lavoriamo

non facciamo molto colonna peroscopica, quindi è stupendo.

Noi abbiamo di dotazione una colonna della Storz,

che è molto buona però questa qui che adesso 4k che ci hanno portato i colleghi della striker

scalpello guarda è una roba incredibile è bellissimo noi purtroppo abbiamo ancora il

vecchio speriamo che con la nuova gara oggi stiamo usando uno strumento di altissima definizione oltre

alla sigillatura fa scolpisce i vasi voi lo usate l'ultracisio in piero sì sì certo lo siamo certo

però ripeto per questo tipo di chirurgia noi facciamo open per motivi gestionali ho capito

Allora, preparate, è una carica 60, siamo sotto il promontorio. Vedi, abbiamo rispettato la sua mesenterica, cioè scusa, la memoroidaria superiore, che noi riteniamo, soprattutto in una paziente come questa, possa avere dei rischi di leak e quant'altro.

E invece Ecelon carica azzurra. Secondo noi è fondamentale questo discorso, assolutamente.

Infatti questo è un ottimo punto, è stata per anni, da quelli che sono particolarmente fragili.

Perché ha fatto metotrexate che d'accordo con il reumatologo abbiamo sospeso.

vedi la fragilità

che

io sto lavorando in una carta velina

si sono a 30 km

neanche fortunatamente

a Roma piove o c'è il sole?

no, una giornata di scheda

dopo quello che abbiamo avuto a novembre

che insomma parte come tutta Italia

dei disastri totali

insomma abbiamo avuto una bella pioggia

però oggi sembra abbastanza tranquillo

la steno si dovrebbe

iniziare qua guarda sta stenosi qua però mi sembra infiammatoria non neoplastica un po indietro questo

trover sì che cartuccia usi l'azzurro l'azzurro perché in questo caso oltre a essere emostatica

ci dà una tenuta in crea poi a parte che sta macchina qua che stiamo usando è fantastica è

è una macchina motorizzata della Johnson & Johnson, è qualcosa di spettacolare,

oltre a dare un'emostasi importante, dà una sigillatura incredibile.

Quindi qui stiamo usando, di solito usiamo una verde, però qui stiamo usando volutamente una azzurra

per i motivi di cui dicevamo prima.

Avendo risparmiato l'emorroidaria superiore abbiamo una vascolarizzazione diretta dalla mesenterica inferiore.

Questo in termini di ripresa post-operatoria e di leak è sicuramente migliore rispetto a una sezione completa come quando facciamo per la malattia neoplastica.

un altro

ho una fragilità

queste clips che hai messo

sono di necessità

o le avresti messe comunque

no no sono di necessità

non le metto mai

però dammi la bipolare

perché solo un'arteriola

così solo con la bipolare

credo che

non riusciamo

poi abbiamo un sanguinamento

post operatorio importante io non li metto mai sul li metto solo nella gastectomia parziale o

subtotale quando faccio la continua e allora per sicurezza metto qualche clip di interruzione

altrimenti non metto nulla sono ste ansie che oggi ci stanno dando andiamo a vedere sotto un

Noi la chirurgia colorettale è un po' di upper GI, la facciamo per via laparoscopica perché riteniamo che è un po' in termini di ripresa,

in termini di performance della paziente sia post chirurgica ma anche in termini di sopravvivenza nel caso della chirurgia oncologica

sia praticamente sovrapponibile a quello della chirurgia open, se non a volte anche più performante e migliore.

Quindi andiamo a vedere dall'altro lato, Franco, se c'è da liberare.

Anche la visione è molto più dettagliata, è molto più precisa.

Sì, e poi mi spiace che stamattina avevamo un caso bellissimo di un tumore del colon destro occluso

che abbiamo fatto in video

ma non eravamo collegati

perché pensavamo

di avere la diretta alle 8

invece vabbè

comunque anche questi casi

sono stati interessanti

perché la patologia

sì sì peccato ma è il fatto che abbiamo avuto

un traffico incredibile stamane

di tanti moritori occupati

tante chirurgie

impegnate in Italia

e all'estero quindi c'è stato un po'

po' di difficoltà nei collegamenti

ma non ci siamo fermati

da stamattina alle otto o meno dieci

che siamo qui a commentare

il professor Palazzini è sempre in giro

lì

assolutamente

non molla

io ti porto i saluti ovviamente

da parte sua e da tutta l'organizzazione

che veramente

che bisogna dire

direi che siamo

Siamo a buon punto, qui c'è il punto dove andiamo giù, direi che qua siamo su tessuto sano, adesso facciamo la sezione anche della zona, scusa, che dici fra? Qual è questa?

Faceva anche antiaggreganti questa signora per altri motivi?

Va bene, allora facciamo la mini-laborotomia, siamo pronti. Vedi Piero, abbiamo isolato bene, adesso c'è tutto il tratto, diciamo, stenotico che portiamo via e facciamo l'anastomosi su un territorio sano.

bene mettete in stand by che facciamo la mini laparotomia michele se per favore vuole dare

la visione esterna così facciamo vedere ai colleghi di roma si ora vediamo l'esterno

se si grazie franco si spegne mettete in stand by il l'insufflazione di aria si direi che va

bene perché è compliante il tessuto è un'unica cosa elettrico questa porta servizio cos'è non

fanno il stile o cosa sempre facciamo sempre il fan e stile estraiamo il pezzo sia quando

andiamo nella per jai nell'esplenectomia sempre perché per noi credo che sia importante la

riduzione del dolore post operatorio perché ovviamente in ipogastrio e minore e poi anche

il rischio di laparoceli e di etnia post incisionali. Quindi facciamo sempre il sopra

ombelicale, un minimo farnesi di 5-6 cm con apertura della della linea alba in

prossimità di reti inferiori e basta. Non facciamo quello in ipocondrio, in

epigastrio le anastomisi sempre intracorporee mai extracorporee a caricare questa sarina e

che è filiforme ed è per questo che... niente. Allora, mi dai un clammer, per favore,

qua Sara, per favore. Il rastrello, lascia pure. Ah no, tiralo giù, Sara, questo. Prendi la pinza,

Ellis Ellis

il batuffolino montato

la parete è bella

vascolarizzata però dopo faremo

lo stesso

faremo lo stesso

il verde di Indosianina

è possibile per il cameraman avvicinarsi un pochino?

ecco si togli la mano

Sara perché sennò non vedono

ancora

punto

peritoneo lo chiudiamo con due continue

peritoneo e fascia

Allora, io della rifaximina sono contrario, personalmente anche perché non ci sono evidenze scientifiche, cliniche che dimostrano che questa faccia bene.

Per me ha un senso usarle nel perioperatorio, cioè come dicono le linee guida eccetera, sicuramente può avere, anche perché facendo così noi andiamo a creare delle resistenze a livello intestinale.

Invece il probiotico e la mesalazina può avere un senso per togliere l'infiammazione, oltre alla dieta che deve... quindi insomma adesso i gastroenterologi lo fanno se poi è partito uno studio commerciale anni fa e ancora in giro e quindi fanno la rifaximina a tutti al mese eccetera, anche perché se poi ti serve veramente l'antibiotico non funziona più.

Può avere un senso invece il probiotico e la mesalazina cicli per togliere quelle cosiddette chiamate scab, cioè la colite infiammatoria associata a una malattia di verticolare.

quello ha un senso, perché comunque la mucosa e la parete del viscere vanno incontro a questi processi infiammatori

che la mesalazina comunque te lo attenua, però l'antibiotico stesso non può prevenire una fase linfoide

per poi arrivare alla sessualizzazione. Per me la si deve fare solo se c'è febbre, dolore e compagnia bella.

Fate partire il gas? Tu la usi la rifaximina mensile?

Beh, onestamente sì, mi capita di usarla.

Come?

Mi capita di usarla, sì, devo dire di sì.

Io la uso solo in casi veramente sintomatici e con tac positive, cioè lì dove c'è un quadro di microaccessualizzazione pericolico o comunque di vicino.

mettete il trendelenburg spinto

è girata verso di noi

c'è la malattia diverticolare

Piero credo che abbia bisogno

di studi importanti

per arrivare

ci sono ancora

una garzina

ha tanti ricoveri impropri

nei reparti di chirurgia

delle diverticoliti

in CEI 1, 2

quando potrebbero essere

curate a casa

con una terapia una dieta della luce accesa la luce questa è una lotta continua comunque perché

noi abbiamo ricoveri improbili divertico di malattie di verticolare che poi si sono delle

scab e quindi sono ricoveri in proprio cioè a mio avviso non è una cosa oggi ancora possibile col

con il fatto che ci riducono i posti letto, c'è un continuo ingresso in ospedale di patologie di un certo tipo.

Quindi io credo che la soluzione sarebbe quella di fare delle linee guida veramente concrete, condivise.

Adesso si può abbassare un po' la gamba destra perché non riesco a portare su le anse.

Ma questa è una disporra continua, come dice, con il tuo soccorso.

Forza un po', perché devi considerare adesso il dottor Binda, che ha fatto una relazione alla SICR di Biel.

Girate un po' la signora verso di me, per favore.

dove ha puntualizzato veramente quest'aspetto e anche l'incidenza del ricovero della malattia di verticolare

in un reparto di chirurgia, credo che è una cosa da incominciare a vedere

anche perché oggi per la medicina difensiva si ricovera di tutto

Il medico del pronto soccorso appena una mal di pancia ricovera togliendo ovviamente posti letto che servono poi veramente.

E' quello che stavo dicendo, forse non mi sentivate, la continua dispata, come dici, pronto soccorso e con gli internisti. Mi sentite? Senti, un altro punto da chiarire per quanto riguarda la dieta di questi pazienti. Che ne pensi tu dei semi?

lì è un luogo comune attraverso il quale gli hanno detto che non possono praticamente prendere

nulla però mi spieghi un seme che cosa può fare in un diverticolo quando c'è una peristalsi lo

metterà fuori voglio dire quindi però è ormai un luogo comune che la gente sa e che i medici

ripetono però non c'è un'evidenza della dieta ecco franco hai pure infatti anzi quello che è

importante insistere sono diete a base di fibre la mente anche perché quella viene evitato per

esempio quando come possibile che viene evitata una una dieta di fibre quando serve proprio per

riempire il colon a fare una peristalsi. Bipolare. Aspetta fammi fare prima un'emostasi. Allora andiamo

è resistente al coagulo questa. Vorrei che poi ci troviamo davanti a un problema di sanguinamento

micidiale cioè c'ha tutto sto signore che ok te pare guarda non l'ho manco detto allora bipolare

una pinza ce l'ho una bipolare sempre allora vediamo un po' allora Franco allora andiamo

avanti ok dove sei Sara aspetti aspetta che ok alza il gomito alza dai spingi adesso dai

dai, no no no, adesso alza, abbassa il gomito, abbassa, abbassa, abbassa, abbassa, vieni avanti, abbassa, abbassa, abbassa,

vieni avanti, abbassa, fermo, fermati un attimo, possiamo fare qualcosa per queste ansie, cioè, non so, un po' di spinta in più,

un po' di anestesia in più, qualcosa in più, cioè, aspetta, alza il gomito, Franco, ecco, vieni, fai un po' a destra e a sinistra,

quanto è grande, cos'è una

no, devi un attimo

no no, devi mettere

alzare la cosa, Franco

alzare e farla

progredire come prima

no no, stai avanti, non ti muore

stai fermo

non guardare il teleschermo

perché vedi che stai puntando

verso la sinistra della signora

mettilo, puntalo a un belico

vai pure avanti, Franco

vai vai, vai pure avanti

adesso abbassa un po il gomito vieni avanti l'hai unta un po bene vero dammi un'altra pinza

abbassa, basta, ecco, fermati, falla uscire qua dai, fammi prendere il colo qua, vedi Piero la macchina non riesce a progredire e abbiamo praticamente fatto una latero terminale, una termino laterale che se no rischiavamo di lacerare il retto,

Quindi così, fammi vedere il mezzo Sara, allora prova a chiamarla un po' Franco per favore, fermati un attimo.

Infatti mi sembra pure che il moncone inferiore è piuttosto lungo, quindi questa è anche la difficoltà.

Vai vai, ok, chiudi pure, fammi vedere Sara qui per favore, questo poi la liberiamo un po' perché Franco quando vuoi.

Sì, ma preferisco staccarla ancora un po' perché essendo una paziente con dei tessuti molto fragili

Non vorrei che in un aumento della pressione addominale nella manovra di valsalva possa dare qualche strattone in quella fragilità.

Quindi ottimo, ottimo. Che qualcosa mi possa dare, capito, uno strattone e alterare quelle che sono un po' le tensioni, quindi mi sento più tranquillo se vado a fare un discorso di questo tipo.

No, lei non ti perdona niente questa paziente qua, guarda è di una fragilità, vedi, è incredibile, appena la tocchi, cosa facciamo?

Questi sono i pazienti che...

Drenaggio, sì, drenaggio, no?

beh questa sicuramente sì perché sinceramente è una paziente molto a rischio molto fragile

mi dà sicuramente delle informazioni importanti di principio abbassiamo un po la gamba destra di

principio noi lo mettiamo lo tiriamo via precocemente ma lo mettiamo anche perché

che ci dà, tra virgolette, una sicurezza in termini comunque di sanguinamento, di spia,

però lo tiriamo via precocemente.

Il sondino nel immediato post-toratorio?

In prima giornata lo tiriamo via.

Potete ritirarlo un po', il sondino che punta un po'?

Si deve proprio protrudere.

Sì, grazie. Perché devi considerare che poi è anche la situazione ambientale che ti porta ad avere determinate scelte, però ti rendi conto che poi alla fine della fiera il drenaggio sì, il drenaggio no, è un po' dibattuto e combattuto.

Va bene, facciamo la prova idropneumatica e poi facciamo il verde d'Indocianina.

Tira su l'utero.

Si è caduto?

Abbiamo finito, sai.

Tira su, per favore.

Allora, Franco, sei pronto?

Aspetta un attimo che mi metto.

Ecco, mettiti meglio.

Vai, Franco.

Vai.

Tenuta perfetta.

Sì, molto.

Adesso facciamo anche il verde giusto per il moncone, per il colon trasposto, però...

Sì?

Sì, sì.

Sì, sì.

Ecco, Megarza...

No, non è a posto, sai.

Scusami.

Ah, sì, grazie.

Tieni su.

Tieni su, Sara.

attenzione a quel

coso perché non abbiamo nemmeno la bipolar

ok dai

vediamo allora

questa è la nostra anastomosi

vedi che angiografia si vede

si si chiarissimo

signor Tincone

mi chiedo ormai se

il test della verde endocinina

sia una cosa obbligatoria

o si riguarda anche l'aspetto medico

legale

non lo è ancora ma guarda che

nei referti bisogna scriverlo

e diciamo che in alcune cose

sta tenuto conto

quindi ci sono già delle sentenze

che hanno sicuramente dato questo

poi questa della Stryker è favolosa

guarda qua

è eccezionale

sembra che sia una angiografia

guarda i vasi

è incredibile

guarda che visualizzazione

tira un po' indietro Sara

chiarissimo anche da qui

in distanza

ok ottimo

mettiamo il coso normale

allora controlliamo Sara un attimo

qua per favore

questo è il piccolo intestino

che non è il nostro

questo è il nostro

sigma

cioè colon trasposto che mi pare molto floppy

cosa dici Franco?

andiamo a vedere su Sarina

adesso tirate via un po' di Trendelenburg per favore

alza un po' l'ottica

Piero noi da Mantua abbiamo finito

e insomma direi che è venuto bene

è un po' paziente difficile

però mi pare che siamo andati un po' lisci come l'olio

a di là dei sanguinamenti e della fragilità

del coso che abbiamo avuto

io faccio i complimenti

per l'ottima tecnologia

scrupolosa soprattutto

attenta

con le tre gocce di sangue

soprattutto l'olio

liscio come l'olio

che sia olio italiano

extravergine italiano

certo

senti grazie

ringrazio il professor Palazzini

sicuramente

vi saluta

l'organizzazione

tutto perfetto

liscio

l'ottima visione

l'ottima chirurgia, ripeto ancora

di tutti quanti, il tuo cameraman

e la tua assistenza

grazie e complimenti di nuovo

grazie, grazie

ringrazio anche la sala e tutti

grazie per il sostegno

a posto, arrivederci, ciao, buon lavoro

grazie

grazie a tutti, veramente

di cuore, siete stati tutti

fantastici

mi pare che è andato tutto bene

e quindi basta