G. BALDAZZI Laparoscopic exploration for perforated diverticulitis in very elderly patients

Buongiorno, il caso che vi presentiamo adesso è un'esplorazione laparoscopica di una diverticolite perforata in un paziente molto anziano.

Un paziente di 93 anni, maschio, affetto da demenza, alzheimer, una recente polmonite, diabete medito di tipo 2 e una stenosi aoltica di grado lieve.

Asascore 3, non sono note chirurgie pregresse.

Si presenta alla nostra osservazione due giorni fa per dolore addominale e febbre.

Alla visita c'erano segni di difesa localizzata a livello addominale, gli indici di flogosi erano aumentati, un'attacca eseguita in urgenza non mostrava né perforazione né raccolte nel liquido in addome.

E' stato quindi avviato a terapia conservativa, è stato mandato in terapia intensiva per una migliore, diciamo per essere seguito in maniera ottimale, è stato messo a digiuno, antibiotici, ha una lieve insufficienza renale che è stata trattata con l'ASICS e nonostante questo anche se il paziente si è mantenuto sempre emodinamicamente stabile

si è avuto un deterioramento dei sintomi e una sepsi, ripeto, comunque emodinamicamente stabile.

È stata quindi ripetuta un attacchi in urgenza che mostra aria libera.

Si è deciso quindi di procedere all'intervento chirurgico.

Quindi con un incei, diciamo, iniziale di 1, è così?

Ma lui in realtà, possiamo iniziare anche a andare nelle immagini interne,

Se volete la disposizione dei trocca rapidamente è con la triangolazione con l'ottica sulla linea diciamo paramediana a 2 cm della linea mediana appena sovrombelicale con mano destra e mano sinistra formare una triangolazione, un'infossiliega destra e un ipocondio destro e un trocca ausiliario in fianco sinistro.

Io passerei all'immagine interna. Allora lui inizialmente esattamente era arrivato con un ince 1-2, quindi una diverticolite complicata, un peggioramento di divertite complicata senza segni perforativi né versamento.

Mi date un decubito laterale destro? Il problema è che l'uomo si è complicato con la perforazione e quindi una sintomatologia francamente peritonitica del versamento che vedete adesso, si vede che guarda questo film liquido tra le ansie,

La presenza di aria a nostro avviso ha dato l'indicazione per un'esplorazione chirurgica perché avendo aria libera vuol dire che c'è una perforazione libera e quindi meritevole di trattamento chirurgico.

L'approccio laparoscopico, soprattutto in un paziente in urgenza, questo sicuramente è un caso un po' particolare dove può anche esserci, e spero, uno stimolo a una discussione, proprio perché vedete come queste ansie gonfie chiaramente rendono complicato un approccio laparoscopico.

Mi date anche del Trendelenburg? Grazie.

Ma io credo che, vista la complicanza perforativa e soprattutto il fatto che questo uomo ha avuto un peggioramento degli indici di flogosi,

ha avuto una sintomatologia peritonitica franca, non potesse avere altra soluzione se non quella chirurgica.

E' ovvio che la gestione delle anse è molto più complessa perché essendo così gonfie difficilmente stanno e si riescono a posizionare, però con un po' di pazienza vediamo se riusciamo a sistemarle.

Mi dà per favore il caima, adesso faccio questa...

Direi che l'indicazione chirurgica è sacrosanta, cioè non andare in sala operatoria in questo momento era solo possibile se il paziente...

siamo frizzati di nuovo

mi dispiace però vi sento ancora

se il paziente avesse rifiutato

qualunque genere di procedura

l'unico motivo sarebbe quello

è un paziente

certamente un grande anziano

ma al di là di qualche problema

cognitivo con

un'autonomia nel senso

un paziente che non è cateterizzato

un paziente che non è allettato

ha un'età biologica

chiaramente differente da quella che è

un'età anagrafica

Adesso qui un po' di mobilizzazione l'abbiamo fatta, è ovvio che questo è un atto chirurgico laparoscopico complesso, perché ci dovremmo trovare a gestire una situazione di peritonite acuta, come vedete queste ansie molto gonfie, poi si vede se la collega fa bene il peritoneo.

Come vi dico l'immagine è frizzata.

Da Roma riescono a intervenire perché se no è un peccato?

no veramente, anche perché il caso è interessante

anche perché adesso io qui sono arrivato

alla zona di Pusfranco e quindi sarebbe carino

se voi

mi da l'aspiratore per favore

mi avvisi quando le immagini

ripartono

perché io ho controllato qui da me

al

mio ced

tutto a posto, quindi probabilmente c'è un problema

locale

Roma, ma dipende probabilmente

dalla linea, il canale nel quale siamo

Roma, mi sentite?

Riusciamo a fare qualcosa?

Se qualcuno ci dice qualcosa, perché se no qua siamo fermi.

Riattivato in questo momento il collegamento.

Ci siamo?

Sembra di sì.

Allora, vedi che dicevo, quindi è sicuramente un caso particolare,

se vuoi anche il concetto del trattare laparoscopicamente un addome acuto

con la peritonite da perforazione di verticolare.

Io vorrei farti vedere, gira dal basso verso l'alto,

vedi il peritoneo che ha già dei segni di pervalescalitazione,

proprio guarda anche questo colon, quindi tipici segni da peritonite,

quindi secondo me l'esplorazione chirurgica in questo malato è la doverosa.

Allora qui abbiamo, vedete, tutto il sigma che è adeso alla parete peritoneale,

Vedete qua c'è una sacca dove c'è del pus, si riesce a vedere?

Sì, sì, sì.

Eccolo qua.

Questa è la parete peritoneale, visitando si sentiva una grossa massa a questo livello

e questo è proprio il suo problema, quindi il suo zona di perforazione con un ascesso che era coperto

e comunque mi sconosciuto alla prima attacca, alla seconda già si vedeva qualcosa.

Guarda, vedi, ecco qua, vedete come c'è tutta fibrina e chiari segni di perforazione, andiamo avanti, ecco qua, siamo riusciti a staccarci il colon, adesso piano piano ci prepariamo, vedere vicino dall'alto verso il basso, grazie, ecco qua, vedete questo è il nostro colon, vedi come c'è tutta fibrina, vedi che è dritto,

che estensione della perforazione, questo è il peritoneo parietale che è macerato direi dalla perforazione perché la riflessione è questa, quindi ovviamente bisogna stare molto attenti alla dissezione per vedere che non ci sia l'uretere attratto da questo fenomeno flogistico intenso

in questo caso credo che l'aspiratore sia uno strumento molto importante

mentre vedete qua inferiormente invece tutto sommato è buono il viscer

quindi è proprio una diverticolite del sigma che ha causato questo peritonite

allora qui secondo me si può discutere su quella che è un'indicazione terapeutica chirurgica

a questo vato, cioè cosa fare dal punto di vista

chirurgico

intanto come posizione mi sembra che adesso

siamo ancora abbastanza anteriori

per cui i problemi con l'uretere

non dovrebbero ancora esserci

io stavo lentamente cercando di capire bene

delimitando la zona

quindi fondamentalmente

la scelta è

visto che c'è

dell'aria libera vuol dire che c'è

una perforazione che

dispiace

frizzati di nuovo

vi sento però

adesso intanto continuo a parlare

mi da il caiman grazie

essendoci aria libera vuol dire

che c'è una perforazione libera in cavità

quindi il concetto di

un semplice

drenaggio e

lavaggio

secondo me non è sufficiente

adesso non so se mi stai sentendo

io sto usando

ancora lo strumento di prima però

sto usando quello angolato e quindi

Quindi sto godendo dell'angolatura di questo strumento che a questo punto vi posso solo raccontare e non far vedere.

Adesso inizio a mobilizzare un po' il sigla.

Quindi fondamentalmente dicevo non credo corretto fare semplicemente un intervento di lavaggio e drenaggio perché essendoci aria libera ho una perforazione aperta

che faccio sicuramente

fatica a vedere

quindi si discute molto

sul trattamento di questi

malati dal punto di vista

chirurgico, vedete qua la riflessione

come è dura, non so

vedete o credetemi sulla parola

sembra di essere alla radio

come si faceva una volta con le partite di calcio

faccio la radio cronaca di quello che sto facendo

se da Roma

riuscissero in qualche maniera

magari a cambiare canale

perché sennò diventa veramente una radiocronaca, è un peccato il tutto, dicevo, quindi l'alternativa è evidentemente o l'ipotesi dopo una laparoscopia diagnostica o un lavaggio e drenaggio e anche lì si può discutere come farlo,

Se non toccare nulla, lavare e drenare unicamente, se mobilizzare tutti e andare alla ricerca dell'orifizio che ha causato la perforazione, mi dà l'aspirare, se ci potete girare un po' il televisore o spostare la colonna un po' più?

Abbiamo di nuovo le immagini, quindi il ragionamento per cui l'aria libera significa in qualche maniera perforazione libera, direi che comunque il concetto di magari cercarla è sacrosanto anziché lasciare tutto quanto attaccato e drenare basta.

Come faccio a drenare basta, lascerei una comunicazione con l'intestino libera in carità, secondo me non sarebbe corretto. Il concetto è se fare una resezione o meno in questi malati.

Teniamo conto che parliamo di un malato molto anziano che non è in shock settico ma è già in complicanza settica, quindi ha già una sepsi.

allora se io a questo

aspirare ancora, se io a questo

malato con questo

atto chirurgico non gli risolvo

il problema, difficilmente

ho la possibilità di riportarlo

in sala operatoria per fare

un qualcosa di più

importante

capisci quello che voglio dire?

stiamo buttando le basi per

il trattamento

secondo me

non credo che ci siano

personalmente, come la penso, molte alternative a non fare un

intervento resettivo.

Se dispiace, riprendi la radiocronaca, dispiace, sono dispiaciutissimo, ma siamo

felici. Non è colpa tua, guarda. Ah no, neanche la vostra credo, forse è proprio la linea.

forse proprio

Perché secondo me ha un'unica chance chirurgica, visto l'età che ha, visto il fatto che siamo di fronte comunque a un quadro ossetico impegnativo e visto il fatto che per adesso è stabile,

ma se io faccio un trattamento altamente conservativo, unicamente con un lavaggio e basta, se questo lavaggio non va bene e lui ha un'evoluzione settica, non sono certo di poter avere una seconda opportunità per poterlo riportare in sala operatoria.

Eccoci di nuovo, adesso audio.

ha una sepsi ma non è

in shock settico, credo che

questo debba essere un trattamento

chirurgico il più risolutore possibile

fare un trattamento

conservativo con

semplicemente un lavaggio

se per caso abbiamo qualche problema successivamente

io temo di

non avere più la possibilità di portare

in sala operatoria un malato del genere perché

la sepsi per lui può

diventare a quel punto fatale

quindi secondo me adesso è necessario

o fare un trattamento o un unico colpo

cioè in un matto del genere

credo che ci sia soltanto

una

un'unica opzione chirurgica

e deve essere il più possibile

risolutiva, almeno io la penso così

Penso che se c'è un momento

è questo

e quindi bisogna fare senz'altro qualcosa

e quindi secondo me lui deve

fare un intervento resettivo in buona sostanza

concludendo la chiacchierata

e quindi secondo me c'è

da capire se fare

fare una resezione con colostomia o fare una resezione e anastomosi.

Questa secondo me è la discussione riguardo a questo.

Aspiriamo. Vedete che io pian piano sto mobilizzando.

In realtà, adesso io lo mobilizzo per capire bene com'è la situazione.

In realtà ovviamente in caso di elezione in tutta la patologia colica non inizierei mai da questo punto ma andrei ad approcciare sempre la flessura, la vena e quindi successivamente farei la parte distale.

E adesso finiamo di mobilizzare il viscere così capiamo bene qual è la situazione esattamente.

Certamente, ma considerando l'età del paziente e la non malignità della lesione che vai a trattare, prima bisogna vedere dove è il buco.

Io adesso qui cerco di capire, di fare un piano di quello che è la nostra situazione e dopodiché andiamo a pianificare quello che è l'eventuale resezione.

Io devo essere onesto, pur conoscendo molto bene gli indici di mancata reversa, cioè di non ricanalizzazione di questi malati, non so se mi accingerò a fare un'anastoma di questo malato perché comunque rimane un malato settico, non in shock settico ma settico.

Quindi secondo me forse in un malato del genere, stante l'età, forse per lui, ricordo che in questo momento dobbiamo anche fare a mio avviso un intervento salvavita al di là di tante congetture e tanti bellissimi traia che stanno uscendo insomma.

Quindi credo che questo malato in questo momento si meriti un intervento che si... ecco bravo adesso fiamo un po', aspirare.

Certo è un atteggiamento prudenziale senza dubbio, mi sembra un atteggiamento per lui forse quello più sicuro possibile che possa essere indietro, che possa essere qualcosa di corretto.

allora direi che qui

vedete il tratto interessato

peraltro non è né piccolo né corto

vedete parte

da qua

qui è tutto ancora molto brutto

eccolo qua

forse qui qualcosa si può salvare

parte da qua

fondamentalmente e scende

tutto questo tratto di verticolitico

brutto fino

qua dai siamo

discreti quindi

Quindi io come idea pianificherei un Hartman, quindi una resezione senza anastomosi.

Secondo me è la cosa più corretta per questo uomo qua.

Allora, abitualmente, come sappiamo tutti, nell'Hartman, nella resezione con colostomia,

mi date se si può un po' più di trendere, un po' di grazia.

Ecco qua si intravede la vena finalmente.

Sì, si è vista la vena

Dispiace, frizzate di nuovo

I reperi saranno difficili

Ecco, questo è il traiz

I reperi saranno difficili

Perché con un intestino così gonfio

Sarà veramente molto difficile

E io non posso né cedere in decubiti

Pur avendo noi

Vedete, ci terrei a sottolineare

Mi dà una pinza, grazie

Che i miei anestesisti

Purtroppo ci fidiamo delle tue parole

Siamo tornati in una situazione di prima.

Se mi senti, i nostri anestesisti, e mi piaceva sottolinearlo, vedi come ci hanno addormentato senza problemi un soggetto anziano, settico, per fare un atto laparoscopico senza alcun problema.

E questo ovviamente è molto importante per noi, perché ci permette di poter fare gli atti chirurgici come riteniamo più opportuno.

Certo.

Ah, eccoci, adesso quindi non dico vedete perché non vedete, ma in questo momento io sto evidenziando un repere che per me è fondamentale nella chirurgia del coni sinistra, che sono i vasi iliaci di destra, che mi dà il limite inferiore della mia dissezione, che adesso io qua vedo, credetemi sulla fiducia.

No, adesso ti crediamo anche perché vediamo.

Ah, favoloso. Allora andiamo a trovare l'avena che è un altro repero molto importante per identificare il piano corretto che è questo qua. Non si vede benissimo perché purtroppo è evidente che questo intestino così disteso complica non poco l'atto chirurgico.

Adesso se mi dà una forbicina io mi mobilizzo un po' qui. Come dicevo stamattina mentre facevo l'emicolettomia destra, ogni volta che devo eseguire una dissezione vicina a un viscere io preferisco utilizzare una lama freddo e nessun altro tipo di energia.

Perché le lesioni da contatto anche senza che siano diretti le temo molto e quindi preferisco fare una dissezione a freddo anche se pago in qualche goccettino di sangue.

Qui ovvio che il posizionamento delle ansie è molto complicato quindi vedremo piccole porzioni del nostro regione anatomica interessata proprio per essendo il malato in urgenza e poi chiaramente anche con uno stato di occlusione dovuto all'importante flogosi evidente che vedremo male.

Insomma, quindi dovete avere un po' di pazienza, ma questo è il prezzo. È possibile avere un po' più di trendelenburghe e di decubito laterale? Mi dà una pinza, grazie. Vediamo se riusciamo a vederci un po' meglio. Ci sentite ancora?

sì vi sentiamo sento silenzio quindi non so spio allora questa è la nostra vena che se io

riuscissi un po di pazienza questa è la nostra il piano della nostra vena che è importante come

rete perché mi aiuta a poter dissecare tutto mi dà da aspirare grazie ecco questo è il piano adesso

vediamo quanto mi serve partire da qua vediamo se riesco a maniera tale da aprirmi bene e poter

arrivare sui vasi l'obiettivo ovviamente è quello di non legare i vasi perché certamente sia per

l'età sia per la malattia benigna adesso vediamo quello che riusciamo a fare comunque fare una

legatura distale della mesenterica, risparmiando il più possibile i vasi

codici. Mi dispiace Gianandrea, sei frizzato di

nuovo. Parliamoci. Allora adesso sto cercando di

approcciare comunque l'origine della mesenterica in maniera tale da poterla

individuale perché come idea ovviamente ti dicevo non vado a fare la mobilizzazione se il colon mi

viene fuori se per la colostomia non mi crea problemi ok certo perché fare nell'arma la

mobilizzazione la fessura vorrebbe dire poi trovarsi ci siamo di nuovo ok dicevo vorrebbe

dire trovarsi a rioperarla per la canalizzazione è una situazione già operata che non avrebbe

veramente senso. È ovvio che questa è una situazione dove c'è una flogosi molto importante

rispetto all'intervento dell'elezione, la situazione anatomica è completamente diversa

così come i piani anatomici sono completamente diversi, quindi c'è una flogosi importante

dei piani che rende verosimilmente più indaginosa l'identificazione dei landmark, dei punti di

repera. Poi peraltro ovviamente non è un malato magro e quindi questo complica ancora un po' di

più. Allora piano piano cerchiamo di prepararci tutto il meso cercando di risparmiare il più

possibile la vascolarizzazione. Abitualmente nelle resezioni di colon

sinistra fatte in elezione io come primo tempo identifico la

lamina di Tolda e la lamina di Gerota e questo certamente aiuta molto il

reperimento dei piani. Adesso qui andrò molto cauto perché

ovviamente con questo approccio può diventare complesso vedere bene il piano

posteriore della fascia di giallo soprattutto laddove ci troviamo in una

situazione di flogosi dove c'era la scessa che hanno visto prima certo se nel

frattempo te ne sei andate ritornato un'altra volta

insomma sarà una guerra diciamo così ma no vedete questa è la verosimile adesso

avete le immagini sì sì in questo momento sono tornato

Allora questa è la collica di sinistra, spero che in qualche maniera riusciate a vederla.

Sì, sì, vediamo. Quando ci sono le immagini sono buone.

Ecco, quando ci sono si vede.

Allora questa è la collica di sinistra e quindi io come idea la vorrei assolutamente lasciare.

Qui abbiamo sotto la mesenterica, vedete, che è questa qua.

E adesso io in realtà cercavo di lasciare un piano sopra la mesenterica, vediamo se è fattibile, è evidente che ci troveremo poi a fare mille legature, però adesso vediamo quello che si riesce a fare.

Probabilmente una sigmoidea di lì a breve la trovi?

Eh, la troveremo, però adesso vediamo, questo mi sembra un bel piano che se riesca a risparmiare considerando l'età del paziente a mio avviso non sarebbe male per niente.

direi che questa è la settimana

delle Valdoni

perché due giorni fa

abbiamo fatto un'altra

stessa problematica

dobbiamo dire che abbiamo un periodo dove

abbiamo un discreto caso di diverticoliti

complesse e complicate

però martedì

o ieri

ormai ho perso due giorni da settimana

abbiamo fatto robotica

e devo dire cosa che

ho trovato molto ma molto utile

Adesso io seguo il piano della mesenterica, vediamo se questa è già la mesenterica o sto seguendo una sicura idea.

In questo ambito è difficile, però io più vascularizzazione lascio più sono contento, devo essere onesto.

Questa è la nostra linea di sezione.

Certo che più alto stai più vasi trovi, ma sono di minor calibro, quindi ben suscettibili della coagulazione.

Allora, questo direi che si vede abbastanza bene, questa è l'arteria mesenterica inferiore, come io approfittando del fatto che questo strumento si può curvare riesco a caricarlo un po', ecco fatto, questa è la nostra arteria mesenterica inferiore.

Allora, quindi il piano da seguire, aspettate che tolgo un po' di angolatura, questo quindi se io decido di sezionare l'arteria potrei già farlo qua, in maniera tale da risparmiare la colica di sinistra e portare via tutto il pezzo interamente.

Se decidiamo invece di fare una chirurgia conservativa il nostro piano ovviamente sarà superiore a questo piano che è qui e qui già abbiamo una prima e segua idea.

Andrea purtroppo ti dico che ci fidiamo di quello che ci stai dicendo, ahimè, nuovamente frizzati.

Eh, vabbè. Meno male che dicono che sono un ragazzo onesto, se no è tutto. Allora, no, mi spiace dire di questa cosa e non capisco come mai, visto che il primo intervento è andato e proseguito senza grossi problemi. Non so come mai, forse è il canale in cui siamo adesso che può dare dei problemi.

qualche frizzatura l'abbiamo avuto anche prima

però adesso sono subentranti

in effetti

ok mi da una clippetta

grazie

vedete qua c'è probabilmente poca roba

ma gli mettiamo una clippetta

giusto per

si di nuovo immagini corrette

qui vedi c'è

una prima

seguidea che

vado a sezionare

è certamente un intervento

più lungo rispetto a portare via completamente il piano della mesenterica, però probabilmente

può essere più corretto considerando l'età.

Considerando l'età mi sembra di aver letto prima che sia anche diabetico, ha i suoi anni

per cui sarà un vascolopatico.

Scusate volevo vedere se era arrivato con la pinza a capire dove lo avete, siamo qui quindi andiamo bene, me lo mobilizza ancora un altro po'

che questo mi serve per

avere anche il piano corretto

è ovvio che lasciando

i vasi abbiamo

due piani differenti

nel senso che il piano tra

Tolve e Gerota prevede

di ritrovarsi poi nel piano

tra

sotto la mesenterica

mentre lasciando la mesenterica

bisogna poi recuperare il piano

devi attraversare il mesosigma

esattamente

paziente un po come vedete grassa ovviamente ci può causare qualche problema piano piano vediamo

di proseguire su questi piani bisogna stare molto attenti a questo punto non te lo dico neanche più

legamento di Gruber, vediamo se mi aiuto un attimo poi nella mobilizzazione. Mi dà Kaiman ancora,

grazie. Ci siamo. Ottimamente, dicevo adesso ero ritornato un po' alla immobilizzazione del meso

sigma, in maniera tale da avere un po' più di agio, vedere vicino. Questo è un punto sicuramente molto

delicato, fare molto attento dei vasi gonadici e ovviamente dell'uretere che piega un po' lo

strumento per avere un po' più di angolo. Devo dire, uno strumento articolabile in questi casi,

soprattutto più complessi, credo che sia di grande vantaggio, indiscutibilmente, perché permette di

di arrivare nella posizione giusta per la sezione delle strutture.

Non so se in questo momento vedete o no, ma così è.

Sì, sì, ti avverto se non vediamo più.

Ok, adesso mi rimetterei per rimobilizzare un po' per approcciare i vasi.

A questo punto l'assistente mi risostende.

beh no, lo prenderei un po' più distalmente, forse così, qui la presa ovviamente va calibrata rispetto alla situazione, questa mi sembra bella, ok, e ricominciamo, tolgo un po' di angolatura allo strumento, quindi abbiamo questo nostro piano, qui mi sembra di intravedere un'altra sicura idea, non so se la vedete, eccola qua,

si si vede ok e giù va la mesenteria ovviamente bisogna procedere con estrema cautela proprio

perché il la flogosi determina una adesione alle strutture soprattutto reterali che possono

essere danneggiati scusate vedete che fragilità tessuto in effetti basta molto poco per farlo

chiuso tutto lo strumento diciamo che è il trucco per far vedere quanto funziona lo strumento più

vicino quel suono che aveva fatto era un suono d'allarme subito prima era un suono d'allarme che

io me ne son fregato e lui mi ha punito subito bravo ecco lo senti e mi ha punito subito

Giustamente. È ovvio che questo tipo di approccio in urgenza con risparmio della mesenterica è un approccio un po' meno pulito chirurgicamente perché purtroppo ti costringe a stare nel grasso, in un grasso fogistico.

per l'altro questo malato non è neanche magretto

e quindi

Gianandrea ti sentiamo ma sei frizzato

vado dai tecnici a capire qualche cosa

mi sembra di aver capito prima che dicano

che probabilmente è un IP pubblico

quello da cui partite

quindi con una banda che risente anche

non ti ho sentito

dipende da che cosa?

ci siamo persi

Ma lei crede che ci stiano vedendo adesso?

Sì, sì, il professore, solo che il precedente discussant si è sentato un attimo, lo stiamo vedendo perfettamente.

Ah, perché se riuscivamo a risolvere questo problema...

Sì, sì, sia l'audio che il video si vede bene, a parte un po' il colore, però sentiamo perfettamente.

Basta recuperare il discassant e forse riusciamo a recuperare una traduzione.

Come da accordi con il nostro Presidente del Congresso, anche in assenza di discassant,

continuiamo la discussione del caso clinico.

Io sto seguendo il margine dell'arteria mesenterica in maniera tale da lasciarla il più possibile

e andare poi a condurre la resezione a livello del retto A che condurremo circa a questo livello qua, quindi a livello del promontore.

È ovvio che questa procedura è di gran lunga più indaginosa perché il piano avascolare tra la mesenterica e la fascia presacrale e il piano pelvico è ovviamente più facile,

ma visto che vogliamo provare a fare questo approccio di salvaguardia vascolare

credo che sia un tempo ben speso

sono andato a parlare con i tecnici

mi confermano che probabilmente è un problema di IP pubblico in partenza

quindi che risente del traffico non solo vostro

quindi a volte va in defiance e frezza l'immagine

insomma esatto va bene allora comunque dicevo questo siamo sto mi sto spingendo più distalmente

per la restrizione del nostro retto e prendiamo un po' indietro il trocchio e proseguiamo con la

preparazione del viscere rispetto a detto dritto qui io dovrei essere passato dall'altra parte

quindi avere

vedete

questo è il nostro piano

dell'obsorse del vasi urogenitario

questo è il piano

della nostra mesenterica

che pian piano lo proseguiamo

è ovvio che qui vedete

la mesenterica è compresa in questo piano

ma io l'ho fatto

insomma me lo sono preparato

almeno ho un po' più mobilità del viscere

e sicuramente

trovo l'atto chirurgico

un po' più agevolato

Vedete qui io l'ho già discretamente preparato e quindi quando dovrò andare a sezionare io avrò un aspiratore, qui mi manca poi da prepararlo ma non è un grosso problema, però diciamo la parte prossimale è indietro, la parte prossimale l'abbiamo già prontata.

Adesso scendiamo verso il basso, vedete come si vede bene l'arco della mesenterica che stiamo pian piano cercando di risparmiare.

In questo caso, in questi malati, in questi interventi, l'utilizzo di uno strumento alla tecnologia evoluta è fondamentale.

Credo che questo tipo di intervento sia non eseguibile semplicemente con una pinza e una foglia, perché sanguiano, indiscutibilmente più difficile, credo che ci voglia uno strumento.

Questo secondo me in questo caso particolare è estremamente efficace perché mi fa delle coagulazioni, mi permette di coagulare anche laddove ci sia qualche vasettino che io non vedo, vedete un paio di sigmoidee già li ho chiuse, adesso proseguiamo.

Ma è ovvio che sto facendo un piano diverso rispetto a quello che abitualmente uno fa nelle resezioni con asportazione del vaso per malattia maligna o anche come devo essere onesto faccio quasi sempre in caso di resezione per diverticoliti.

Adesso qui dobbiamo seguire questo piano, la discussione può essere quanto asporta dritto, non è in questi interventi neanche facilissimo aiutare perché si cambia continuamente la prospettiva e quindi chi aiuta deve veramente un po' intuire quello che andrà a fare l'operatore perché questo è ovvio non è un intervento regolato e così didattico.

Però secondo me poteva essere interessante vederlo, visto che insomma di interventi elettivi sono stati fatti vedere molti, vedere cosa vuol dire affrontare un intervento di questo tipo con tecnica la paroscopica.

No, ci piace senz'altro il fatto di poter assistere a un intervento in urgenza.

Forse un po' forzata come idea, però mi sembrava interessante.

Interessante da una parte, interessante senza altro ai giovani chirurghi che ci stanno seguendo dall'aula e anche in streaming.

Una restrizione secondo Valdoni, quindi con risparmio dell'arcata vascolare, perché in effetti anche laparoscopicamente credo che sia un intervento che non venga eseguito in maniera rutinaria.

Quindi secondo me può essere anche interessante da vedere. È ovvio che mi spiace il campo operatorio è un po' più sporco perché è veramente difficile rimanere con un campo operatorio tipo un intervento d'elezione, proprio perché ci troviamo di fronte a una flora così importante.

Se magari ci mettiamo una garzetta così, me la dai grazie.

Se lo metto dentro una garzetta così vediamo.

Il dubbio che potremmo avere noi guardando le immagini dal monitor non avendo gli strumenti in mano è che potesse trattarsi anche, ma forse mi sto sbagliando, io in effetti non è che vedo molto bene il piano posteriore, diciamo il presacrale, che potesse trattarsi anche di una mesenterica tirata verso l'alto dalla flogosi e immagino che sia così, potrebbe essere anche una sigmoidea e la mesenterica di sotto?

Questa qua, no guarda non ho più niente qua, guarda, aspetta te lo faccio vedere bene, no hai fatto bene a dirmi, vedi, io qui non ho più niente, io qui ho l'oliviaca, vedi, che è questa qua, è il promontorio sacrale, e quindi io ho il piano tra fascia del mesoretto e fascia, mi spiace che mi dà la spirale, il campo purtroppo non è pulito,

ma insomma è veramente difficile in questi malati

tenere un campo assolutamente esango

per quello che vi siamo già detti

ok, indietro

adesso cerco di fartelo vedere ancora meglio

ecco qua, allora guarda bene

vedi, questa è quella che per me è la mesenterica

vedi, qui, girati Elena

fai vedere qua, perfetto

ok, vedi, questo è l'iliaca di destra

qui l'iliaca di sinistra

e questo è il piano tra mesoretto

il piano tra mesoretto e fascia presacrale

vedi questo qua

a questo punto bisogna

si si si adesso si vede decisamente

vedi ecco

e io se faccio

se abbatto questo piano

ovviamente cosa faccio

mi faccio il piano classico da resezione

cioè vedi sotto l'arteria mesenterica

ok

prendo il piano usuale

ecco qua

che è molto più comodo

che è ovviamente

che avrei già finito

perché io la restrizione la devo fare qua

avrei già finito

però se riesco a scendere ancora

se riesco a scendere

ancora un po' salvaguardando

secondo me può essere

insomma

un po' di fatica

credo ben spesa

ok caima ancora me

visto ti dico giusto per far

vedere qualcosa è un po di diverso in questo in questo circostanza qui è possibile che vedete

ci sia una collaterale che salga qua adesso noi quindi il nostro piano vedi il nostro piano

quindi è questo e non è più scusi e non è più questo qua ma il nostro piano è questo qui ok

Quindi io devo andare sopra questo piano salvaguardando quello che è l'asse inferiore.

Si riesce a capire?

Sì, è chiarissimo. Era un dubbio che avevo non avendo gli strumenti in mano.

Ti ringrazio, almeno così riusciamo un po' a...

Vedete io sottendo, adesso qui è da capire se, e adesso lo andiamo a vedere bene,

se la mesenterica è rimasta solo questa o mi gira sotto andiamo a vedere vicino e lo scopriamo

immediatamente cosa che a me sembra se dovessero essere una sicura idea ma la vediamo si sta

assottigliando sì sì bene così piano piano sì probabilmente questa è la nostra mesenterica

che rimane adesso noi proseguiamo in questa eccola qua questa è qua c'è un'altra piccola

sigmoidea eccola qua adesso vediamo dove va eccola qua questa è la mesa integra che prosegue

qui abbiamo un altro vasetto adesso ci godiamo no ho sbagliato ci godiamo l'angolatura dello

strumento vedete come mi fa proprio da da passafili angolando ok mi dà una clip grazie

Vediamo se riesco a non farlo più sanguinare. Sono stato un po' ematico nei miei vari interventi.

Se io seguo, continuo a seguire il piano posteriore che mi sono creato. Questa è la

sempre insicuri che solo di la cina si tratti ecco qua vedete come stiamo

pian piano scendendo indietro adesso riguardiamo indietro indietro pure lascia

pure il tuo viscere riguardiamo che punto siamo arrivati con questa

preparazione eccoci qua vedete così lo vediamo da un'altra angolatura vediamo

se magari certi passaggi riescono a darci meglio scusate cambio la garzetta

che è sporca e non è bella, andiamo dentro un'altra così ve la faccio vedere meglio, andiamo a guardare,

vedete questo quindi è vista dall'altra parte, vedete questo è sempre il tronco della nostra mesa enterica

che ci siamo pian piano preparati e lasciati sul piano e questo è il nostro viscere, questa è la mesa enterica

che abbiamo preparato, che abbiamo seguito piano piano e che poi segue sul mesoretto.

Questo è il nostro viscere che noi andremo a sezionare e direi che siamo già a un punto discreto

perché vedete che qua è già buono e siamo già sul premontorio,

quindi se non è questa può essere già un'ottima linea di sezione, ok?

E abbiamo praticamente preparato tutto l'intestino, ok?

Ok, adesso vedete, ci siete sempre? Morti tutti?

Ci siamo.

Ah, fantastico, è che quando non vi sento temo il peggio, non è per maniera di problematismo.

Hai ragione, visto l'esperienza nostra oggi hai ragione, però cerchiamo di non disturbare anche perché abbiamo diversi speaker di fianco.

al promontorio sacrale

quindi questo adesso è un po' di esiti

di flogosi ma l'intestino è buono

quindi io sono al retto superiore

e lo consiglio in un punto di sezione adeguato

quindi adesso l'unica roba che devo fare

è sezionare il retto

ok?

adesso vediamo perché

finiamo la preparazione

del viscere

questa è sempre la nostra mesentere

che dobbiamo salvaguardare

quindi questo è il nostro piano

questa è un'immagine non usuale in chirurgia laparoscopica credo perché in effetti la voglia

di mettersi a fare una valdone in laparoscopia credo che sia un po una voglia di pochi mi

verrebbe da dire adesso capiamo bene come mi gira ecco qui in questo momento io sto afferrando il

Il vaso però, vedete come mi va verso l'alto e quindi secondo me, secondo me deve andare giù qua, perché qui io ce l'ho ancora bella attaccata, proviamo a prepararcela bene e a vedere se, che qui dovremmo stare a livello dell'altro.

Forse guardandolo dall'altra parte del meso abbiamo un'idea.

Io sì, ho ribaltato il colon, ecco qua vedi c'è un altro vasettino, eccolo qua, io ho ribaltato il colon dall'altra parte, quindi sto approcciando il lato sinistro, ok, perché dovevo vedere l'ultima parte, questo qua l'ho rifatto a sanguinare ancora, ok, mi da ad aspirare, mettiamo l'ultima clip e io credo che siamo arrivati più o meno alla zona della resezione.

E' ovvio che in questi malati il tempo chirurgico ha un suo valore, perché essendo un malato anziano in chirurgia laparoscopica è ovvio che io per fare questa chirurgia devo avere un decubito spinto, se no non ne possiamo neanche discutere.

questo direi che sia chiaro

io in questo momento ho un 23 di Trendelenburg

dico giusto

quindi il nostro anestesista

mi dico addirittura

che in questo momento siamo arrivati a 27 di Trendelenburg

insomma

considerando tutto

è evidente che

o uno ha degli anestesisti

assolutamente

complianti e

consapevoli

dell'importanza

dell'atto laparoscopico per il malato

questo è impossibile fare questa chirurgia senza un decubito del genere, questo deve essere chiaro, quindi io non posso che ringraziare al di là del qui presente Gai Mialma, ha detto Mobin per gli amici perché è un cognome un po' complesso,

quindi devo dire la verità

senza il loro aiuto

è impossibile perché

non potrei mai vedere

e vedete qua

c'è ancora un vasellino che andiamo a

clippare, è fondamentale

oltre al fatto che è ovviamente malato

monitorato in mille

manieri con mille televisori

e mi dà ancora

per favore, questa è la parte che viene via

e questa è la parte che viene giù, benissimo

e quindi

è fondamentale il loro supporto in questo in questo senso vedete qua è l'ultima credo o di

assicurare che li abbiamo subito il re ok e la nostra misa interi che poi va giù di là vedete

che la ritroviamo qua ok siamo secondo me veramente buon po e la scusate una presa che è

Ok, andiamo a sezionare qui il viscere, quindi siamo riusciti a direi lasciare tutto il nostro arcato vascolare a questo malato pur eseguendo la resezione.

adesso finiamo

vedete che è un malato anche grasso

non è neanche un malato magre

e questo

direi che è tipico

dei malati diverticolitici

io credo di non aver mai

scusate qua ancora c'è il sangue

di non aver mai operato un malato

affetto da una diverticolite magra

non so la tua esperienza

la vostra esperienza

beh in effetti sono rari quelli magri

è difficile

Sono tutti anti grassi.

Al punto che devo dire che le laparoscopie a volte le facciamo, a volte dreniamo e basta, a volte resechiamo se troviamo una situazione non disastrosa dal punto di vista generale, cioè se il peritoneo non è inquinato.

una volta ci azzardiamo comunque a fare la resezione e anastomosi diretta

se sono situazioni incorrette

io credo che prudenzialmente la cosa migliore da fare la stai facendo e l'hai programmata

nel senso un signore di 93 anni mi sembra giusto e corretto

dargli la chance perfetta di non tornarmi più in sala operatoria

ma questo a fronte di una colostomia

Sì, secondo me in questo primo tempo, questa volta, bisogna salvargli la pelle, direi come

primo messaggio, perché ormai aveva una peritonite da una malattia complicata. Scusate, faccio un po'

di emostasi qua. Vedete, io pian piano mi sto sezionando tutto il mesoretto con la sua mesa

enterica che decombe inferiormente. Siamo quasi arrivati all'altra parte. In realtà anche questo

è un approccio un po' inusuale

da sinistra verso destra

però visto che

ho trovato bene il piano mi sembrava

anche corretto

proseguire

ok guardiamo l'altra parte

ormai sarei arrivato però

credo proprio di sì

siamo pronti per la resezione

adesso andiamo a guardare

quello che avanza

e direi che avanza

ecco qua vedete

adesso cercherò di farlo rivedere bene

indietro un attimo bravissima questo è tutto il nostro sigma che gli siamo preparati

vedete questo è l'arco della mesenterica eccolo qua vedi questa è la nostra mesenterica scusate

che non è facile gestire perché è molto grosso eccolo qua questo è l'asse della nostra mesenterica

vedete come qui va sotto al mesoretto come deve essere come invece noi abbiamo lasciato tutto il

mesoretto anteriormente per la sezione ok che andremo a sezionare qua adesso magari poi dopo

faccio vedere è pronto sta ragazze verde 60 ecco qua vedete lavorare con la stessa

equipe vuol dire che alla fine abbiamo già lo strumento pronto la iulia che ormai ci segue

con pazienza diverso tempo neanche glielo devo più dire che strutturatrice ho bisogno che c'ero

già pronta. Allora, detto ciò, adesso io voglio mobilizzare un secondo il colon discendente

perché non mi sembrava particolarmente lungo, soprattutto mi sembrava una flogosi che risalisse

sul discendente, adesso ce l'andiamo a vedere. Completerai comunque la recessione avendo

già esteriorizzato quello sì certo scusatemi se bloccata non so perché ma se riesco a sbloccare

essendomi bloccata chiusa ovviamente non riesco ecco ce l'ho fatta è perdonata che sia incastrata

ma se si blocca se si blocca chiusa ovviamente non si riesce a raddrizzare e quindi non potevo

uscire la trocca bene mi dà una pinza controlliamo bene tutto adesso aspetti che però però se ce n'era

a guarigia non l'ho preso tutto bisogna trocarli che se la vedete che forse no ne radiamo se c'è

ancora un pezzettino nonostante la vedete come si vede bene che bello vascolarizzato il moncone

e credo che il suo malato sia un vantaggio indiscutibile

anche se poi vorremmo pensare a una ricanalizzazione

è vero che all'età che ha però insomma

ho l'anestesista in questo momento e non potete vederlo

che mi ha guardato ma ho colto il suo pensiero

alla parola ricanalizzazione dell'uomo

ha detto in urgenza lo sopporto ma in elezione no

Non esagerare, non esagerare. Ok, allora, adesso guardiamo bene quella che è l'anatomia. Allora, qui abbiamo l'asse vascolare, ok, la mesenterica, qui abbiamo la colica di sinistra, eccola qua, la vedete, questa qua, e qui abbiamo il nostro piano ancora che dobbiamo, che seguiamo per la mobilizzazione del viscere, ok?

Ovviamente in questo momento andremo dal basso verso l'alto per completare tutta la mobilizzazione, facendo attenzione a quello che è il piano geniturinario perché ovviamente non l'abbiamo ancora preparato dall'alto.

Quindi dovremmo stare molto attenti nel completare la mobilizzazione del viscere, che è qua.

Quindi ci dobbiamo ricongiungere, qui in realtà, adesso vedremo com'è, dobbiamo finire tutta questa mobilizzazione, sempre rimanendo sul piano, lasciando tutta la vascolizzazione.

E che in effetti la parte più, la parte che in questo momento si era, eccoci qua, vedete, molto bene, adesso controlliamo bene che non ci sia nulla di importante, la parte con la problematica in realtà era proprio un sigma prossimale, non era un sigma distale, quindi era verso il discendente.

questo costringe ad abbassare la pressura

adesso vediamo

quale sarà la cosa che dobbiamo

fare, vedete queste sono delle appendici

più poche che pian piano ci

è importante ritrovare il piano

per ritornare corretto

adesso vediamo

se è del caso faremo anche quello

questo è il nostro viscere

ovviamente

questa è la parte che abbiamo

lasciato nel momento della

dissezione ma questo è sempre

mesocolon e andiamo a ritrovare, vedete questa è la lamina digerota a livello di stale che lasciamo

chiaramente e andiamo a prepararci bene il colon discendente e vedere se e cosa dobbiamo fare.

Ecco, vedete, scivoliamo sui piani anatomici embrionali, questo ci aiuta molto, adesso risaliamo

su e vediamo

abbiamo fatto sanguinare

questi

abitualmente

la

la fascia di tosse

la fascia di gelata

scivola molto bene

insomma

qui è inutile ripeterselo

abbiamo una situazione

di grande floro

insomma

diciamo forse

non so se per il palazzino

è una news

mette un intervento

d'urgenza

indietro

no

successe

però

per quello che ne so

quello che ho potuto vedere

perché ovviamente

seguo

un intervento alla volta

abbiamo tutti gli schermi qui visibili

contemporaneamente

non ho visto interventi urgenti

in 2015, quest'anno

non visti

non ci credo, ho ancora interrotto

stavolta è rovescio

abbiamo fatto qualcosa

non sento la voce ma vedo le immagini

vabbè, è già qualcosa

non so se mi sentite

io ti sento molto bene

mi senti?

oggi è un disastro

oggi è veramente un disastro ragazzi

stanno che, devo dire

è la prima volta che abbiamo

non mi sento

io ti sento bene

io continuo a sentirti

se i tecnici possono dire qualcosa

mi senti?

è tutto finito

io non ti sento

ditemi se

non mi sentite, mica che mi scappa

una parolaccia e poi mi beccate in diretta

nessuno sente più nessuno

è tutto finito

Comunque se qualcuno mi sente, vedete questo è il piano, se qua mi stanno prendendo in giro ovviamente alla mia frase, dicevo questa è la lamea di Gerota con la fascia di Tod che come vedete sono abbastanza unite,

quindi dobbiamo stare al di là delle faccezze mi senti o non mi senti molto attenti per non

caricarci uretera cosa che nelle diverticolite è ovviamente il tempo più il momento più rischioso

se siamo in silenzio stampa ok vediamo questo è tutto il nostro colon preparato disseccato

vediamo anteriormente questo è la fa è la parte chiaramente da portare via non aspettate vediamo

Allora siamo arrivati qua, dobbiamo proseguire con la mobilizzazione certamente, andiamo avanti.

Per chi sente e per chi guarda stiamo completando la mobilizzazione del colpo sinistro.

Stavolta non avevamo perso le immagini ma l'audio.

E adesso mi sentite?

Adesso siamo meravigliosi.

Siamo fantastici.

Prima mi stavano prendendo in giro, mi sentite, mi sentite.

hanno citato film dello spazio ovviamente ok adesso io vado ancora un po' più su questo è

un bel malato dove c'è un po' di sangue qui tutto bello fisso adesso vediamo cosa dobbiamo fare per

ok vedi questa è tutta la lamina di tolga e la lamina di gelata che sono discretamente fisse

però vedete questa abitualmente è molto più molto meno tenace l'aderenza perché essendo

due piani vascolari si liberano con molta facilità. Allora riguardiamo la parte mesiale,

quindi la parte vascolare e questo è il nostro problema che andremo a portare via. Io credo

che però forse siamo messi discretamente bene, identifichiamo già un punto di sezione

che può essere questo, qui è flogosato dalla peritonite ma è libero da malattia perché

che la malattia è qua. A questo punto le possibilità sono due, o estrarre tutto il pezzo direttamente

dal punto dove andrà fatta l'astomia, o sezionare il viscere e successivamente,

attenzione fatemi vedere bene qui

che adesso dobbiamo prepararci

ecco qua, li vedete

c'è sempre la nostra collega di sinistra che lasciamo

qui ci sono i vasi

e l'uretere che lasciamo anche

quindi noi adesso ci approntiamo

quello che è la linea di sezione

per l'asportazione

del colon

sinistro

e sigma

mi sei sparito un'altra volta?

no no, stavolta ci siamo

ormai siamo in preda

c'era anche una pubblicità

di un'acqua minerale

ricordi la pubblicità

dell'acqua minerale, c'è nessuno

deve essere uguale

sono in preda di queste crisi

abbandoniche senza limiti

mi costeranno anni di analisi

va bene

adesso cerchiamo di

al di là delle faccezze

vedere un attimino ancora

l'anatomia di questo malato

per cercare insomma di spiegare bene

e dare un senso razionale

scientifico a tutto quello che abbiamo fatto

e stiamo completando di fare

Gianandrea

ci sono anch'io che ti sto guardando

Marco Vitellaro

Ehi Marco, ora? Come stai?

Bene

Hai visto cosa mi sono messo a fare qua

giusto per dare un po' di

Beh, le cose facili

Non ci piace più

No, mi sembrava, forse lei ha seguito l'intervento Marco

mi sembrava qualcosa di interessante visto che tanto stiamo parlando di diverticoliti, di trattamento

e l'approccio laparoscopico all'urgenza secondo me è qualcosa di interessante

e quindi questo era un malato ovviamente che abbiamo scoperto tutti assieme

e mi sembrava un malato complesso però interessante da un punto di vista così scientifico e di discussione

va benissimo

abbiamo fatto una resezione

secondo Valdoni che anche lì

non so se le nostre

nuove leve

ne hanno viste molte

la paroscopica perché insomma è un intervento

che credo che un po' si è abbandonato

si anche se ti dirò

noi le facciamo quando facciamo

le ilioretto la paroscopica

per poliposi

in cui lasciamo

il retto e quindi conserviamo

il ramo terminale della mesenterica inferiore certo giusto mi prendi qua allora io credo

allora dicevo che adesso quello che dove possiamo avere un po di discussione è l'estrazione del

pezzo se o dalla breccia quando andremo a condurre la colostomia o da una fannesti separata io

Io personalmente sposerei quest'ultima, nel senso che per far uscire questo pezzo dalla breccia alla colostomia

dovrei fare un'ampia breccia e secondo me sicuramente espone il malato a un laparocele stomale.

E' vero che noi abbiamo, ti confesso, un altissimo tasso di ricanalizzazione dei nostri malati, ma se si riesce a evitare meglio, perché vedi è molto grosso, quindi io come idea farei un'altra sezione del viscere dove decidiamo di fare la colostomia.

questo ci aiuta

anche se vogliamo mobilizzarlo

in maniera da avere un colon

molto mobile perché ancora non sono convinto

che sia ben mobile

decidere esattamente

il punto per fare la custom

perché purtroppo

lui ha un colon non lunghissimo

ecco qua

vedete qua

siamo arrivati alla marginale

vediamo bene

se scusate ma è molto grasse ed è difficile vedere dove condurre questa

recezione vediamo questo abbiamo detto era il nostro problema

mettiamo il viscere dritto io direi che qua può essere adeguato io lo darei qua

come limite è un po ce lo dovremmo mobilizzare vabbè prendimi qui adesso io

sezionerò qua

in questa zona qua

ci siete sempre?

si si ci siamo

ok adesso prepariamo

quindi dicevo non so se siete d'accordo ma io

farei la sezione del viscere

e

asporterei il nostro

pezzo dalla

da una minincisione

di fannesti

ok sovra pubblica

e

e poi farei

e la colostomia, quindi tenendo separate le due incisioni.

Vedete questa è la margine del viscere, piano piano ci scivoliamo.

Mi apre poi un'altra carica verde, per favore.

Io temo che andrà mobilizzato molto questo viscere, che andrà mobilizzato molto, che

mi dà la stanza.

Così adesso sezioniamo il viscere e ce lo spostiamo dal nostro campo operatorio.

Stiamo discutendo sul problema da dove estrarre il pezzo.

Io ti dico, onestamente sono assolutamente propenso a farlo separatamente, vedete qui c'è anche un, ovviamente c'è un materiale di demarcazione ma l'ultimo centimetro verrà asportato,

quindi adesso scusate ci siamo spogliati la telecamera, ci puliamo, un secondo, allora spostiamo, togliamovi dalla pinza, grazie, allora questo adesso ce lo spostiamo tutto nella pelvi, un attimo, grazie.

lo stiamo tutto nella pelle che è tutto mobilizzato a questo punto adesso

portiamo fuori la gazzetta perché non va bene e poi ci puliamo la telecamera e

poi vediamo se questo viscere arriva oppure no

metto conto che entra indietro devo mobilizzare ancora un po ok credo

medialmente ma adesso ci curiamo la telecamera ok secondo cioè andrei il dubbio sono le dimensioni

così nel senso che per estrarre dalla breccia della colostomia questo colo avrei dovuto fare

una breccia ampia perché sennò non sarebbe venuto fuori secondo me preferisco mettere

un sacchettino e portarlo fuori senza grossi problemi e basta. Dopo lo facciamo, adesso

vedete che è grosso, molto grosso, perché è spesso, c'è tutta la zona fuogosata anche

delle appendici epicloriche, forse anche una piccola porzione di aumento che è andata.

Vedete adesso, guardiamo un attimino anche l'anatomia, così a campo, a intervento eseguito si vede meglio, questo dicevamo è la nostra mesenterica, giù abbiamo l'intestino sezionato,

eccolo qua

questo intervistino sezionato

ovviamente abbiamo lasciato tutto l'arco vascolare

qui c'è tutta la mesenterega che scende

qui sotto avremo

l'uretere e i vasi gonadici che risalgono

quindi direi che qui siamo a posto

ci manca l'ultimo passaggio

che secondo me è questo

che devo finire di

di prepararmi

qui abbiamo

la coita di sinistra che risale

farà vedere inferiormente

eccola

Qua la vedete, questa è la colica di sinistra che risale, qui adesso noi possiamo finire e completare la dissezione e qua in maniera tale da poter avere il colon bello morbido,

non mi dà calma, grazie

in maniera tale che ci salga bene

in questi passaggi bisogna stare attenti

perché non bisogna

ledere la fascia di gelota

ma cercare di rimanere sempre sopra

diciamo questa è una visione un po' diversa

rispetto a quelle che uno è abituato

quando fa un intervento di microeutemia sinistra

perché la vede al contrario

la vede da qua verso il basso

ok?

qui sanguino un po'

e ci va anche bene

Bene, adesso mi metto con il mio strumento dal fianco di sinistra in maniera tale da completare quella che è la dissezione.

Mi togliete il trenderemo per favore, adesso per fare questo tempo tolgo il trenderemo che in questo momento mi può complicare di più le cose.

Aspiriamo, grazie.

Togliamo il trenderemo, grazie.

Piano piano, ottimo.

qui c'è anche dell'aumento

pure abbassando la flessura splenica

probabilmente un punto di trazione

in maniera anche

l'emergenza della colica sinistra

sulla mesenterica che ovviamente è integra

adesso sto facendo mettere in manato

posizione orizzontale

sono l'operatore

l'assistente che tiene la telecamera

che prima era a mia sinistra

adesso mi si sposta alla destra

e peraltro abbiamo anche l'aumento che ci va a chiudere, vedete, che è tutto adeso e quindi ce lo dobbiamo preparare

perché se no non riusciamo a... mi dai il caiman? Grazie.

Anche l'aumento ce lo dobbiamo staccare, insomma, l'ultimo passaggio.

Vedete che appendici epiploiche?

No, non è magro l'uomo.

No, pur nei suoi 90 anni, 93, devo dire che l'uomo si nutre, diciamo così.

Questo è un tempo che, come dicevo prima, abitualmente io faccio come primo tempo nelle sezioni di sinistra convenzionali, diciamo così.

come fuso è tutto fuso fra aumento e appendici epifloiche che ci chiudono tutto adesso pian

piano ce lo mobilizziamo perché sennò non riusciamo ad avere una bella mobilizzazione

molto adeso come ci dicevamo in teoria questa da da da tecnica non dovrebbe essere preparata

l'uomo non ci permette credo grosse altre soluzioni in ad aspirare grazie speriamo

un po abitualmente quando nelle emicoletomia sinistra faccio un approccio a fionda nel senso

Sezione di distacco colipiploico e sezione del gastrocolico e successivamente arrivo alla flessura e quindi poi risalgo dal basso verso l'alto a completare il distacco e la flessura.

in questo caso adesso vediamo un po quello che riusciamo a fare se dobbiamo prepararci

completamente il gastro alcolico o basta un po di mobilizzazione adesso vediamo vediamo se si

può magari accentuare ecco qua forse siamo riusciti a staccare si può accentuare un po

per stare attenti qua a non fare trazioni che possono esserci aderenze sulla mezza.

Mi dà poi da aspirare, grazie.

Adesso vedo se siamo, a che punto siamo, e lascia pure, grazie.

Perché se considerate che ovviamente abbiamo un pneumoperitoneo con un malato con un discreto addome,

quindi quello è tutto spazio che andiamo a recuperare.

Vediamo qua, benissimo.

No, ma non sta regalando molto però, anche la flessura è impegnativa.

Eh no, è così, ma insomma, piano piano, con un po' più di pazienza, insomma, vediamo.

Se questa è un approccio, diciamo, non usuale alla flessura, perché la flessura va approcciata dal senso medio-laterale, però io adesso stavo insistendo in questo senso perché ho come una sensazione, magari poi mi sbaglio, adesso lo vediamo,

che finita di liberare questa parte qua sia come sufficiente sai adesso lo vediamo un attimo perché

ti dico avendo un pneumo peritoneo mentre è sempre più disteso l'addome poi il viscere arriva

tranquillamente è importante che non tiri questo è fuori discussione mi da l'aspirare adesso vi

vi dicevo sono passato come approccio dal trocar in fianco a sinistra, questo qua è

a livello della linea ombelico-spiniliaca, vedete? Quindi siamo già più che discreti,

finisco di liberarla ancora un po' medialmente che mi sembra che mi tiri un po'.

Poi guadagnerai qualche centimetro con l'opneumo a zero?

Vedi che siamo già arrivati, mi manca forse un po' qua, qua mi sembra che vada bene, adesso ci liberiamo un po' di qua, qui faccio l'approfitto di questa incisura del meso tra la colica e l'arco di Traez,

che scende un pochino

che approfitto

dell'incisione, qui abbiamo la colica media

la colica sinistra che ovviamente risale in questo senso

io approfitto

dell'arco

mi date un pochino di antitrendelenburg

grazie

ecco il colon trasverso qua

e vediamo

è tutto molto

bloccato, possiamo forse liberare

un pochino ancora

possiamo liberare ancora un pochino

di più giusto per giusto per avere un minimo di morbidezza in più ma insomma secondo me già ci

arriva ma adesso vediamo se approcciando il distacco con l'epiploico ci vede come tutto

super chiuso se riusciamo a mobilizzare ancora un attimino più la flessura forse questo adesso

Adesso lo approcciamo in senso corretto, così, benissimo.

Adesso ci mobilizziamo, lo metto, poi ci andiamo a sezionare un po' di gastrocolico, così siamo super tranquilli.

L'angia epiploica, come dicevi tu, non ha regalato molto l'uomo?

No, decisamente.

E' fragile, ti faccio anche fatica a trazionarlo, tanto è fragile.

stacchiamo bene l'umento forse riusciamo a ribaltarlo bene adesso purtroppo mi spiace

ma è un tempo che credo corretto fare perché arriva sì ma non arriva al cento per cento

non so cosa ne pensate voi cioè arrivare arrivava bene però ci arrivava non arrivava benissimo il

Il problema è eventualmente quello di mantenere una posizione un pelo più alta per la colostomia.

Eh sì, l'alternativa è farla più alta ovviamente, il che credo a questo punto ci potremmo quasi già essere.

Adesso mi libero un po' qua l'umento, si vede che pian piano, questo direi è un tempo canonico in qualsiasi tipo di emicolettonia sinistra,

al di là del fatto di una costituzione anatomica un po' sua

con queste aderenze aumentocoliche

un po' particolari

che bloccano tutto il colon

che fatica

e vedete alla fine la curva è lì

non è che ho poi così tanto tessuto

la curva è lì

vedi? è qui

siamo già arrivati

fatto questo

direi che si deve vedere abbastanza bene

Ecco qua, vedi come gira basso. Allora sezioniamo anche un po' il gastrocodico, guarda che così siamo un po' più.

Hai visto che è subito lì, quindi è molto corto come viscia.

Sì, abbiamo visto.

Purtroppo è corto, corto, corto.

scusate faccio un minimo di mostrasi qua ma ovviamente sia l'età sia la flogosi stimola

insomma un sanguinamento peggiore ok vedere qua un po' più dritto continuamente ecco sezioniamo

un po' di facciamo un po' di stacco colipiploico e un minimo di gastrocolico che ci secondo me

aiuterà a avere un colo un pochino più agevolmente senza tensioni senza grossi

problemi. Proseguiamo fino alla flessura. Io ho iniziato più o meno diciamo nel terzo laterale

del contrasverso. Alla fine un po' di qua e un po' di là, ma è una mobilizzazione assolutamente

standard. Sì, adesso qua è l'approccio standard. Per quanto sia un ovo peraltro è anche un addome

voluminoso che forse dovrebbe essere già nella retrocavità. Se stiamo attenti a non pizzicargli

il viscere che non sarebbe corretto andiamo vicini facciolamente fatica ad

arrivarci dalla posizione tradizionale perché proprio ha un bell'addome per

fortuna almeno questo ci ha aiutato nella disposizione delle ansie che sennò

ci avrebbero creato indiscutibilmente ancora più problemi oltre a quelli che un

po ci hanno dato in verità io l'ho approcciato subito di qua perché avete visto avete visto

così anzi no possiamo prendere un po più avanti avete visto come è già lì la frescura è una

frescura che gira molto bassa questo ci può aiutare in questo tempo ma forse ci crea qualche

problema con mobilizzazione dentro dicevo ho approcciato subito questo tempo senza prepararmi

prima la vena per la mobilizzazione intendo perché vedete con quelle ansie molto gonfie

avevo una grossa difficoltà alla mobilizzazione dei vasi e quindi piuttosto che fare una manovra

non in sicurezza

ho preferito approcciarmi subito

il gastrocolico

invece del

piano

ci stiamo quasi congiungendo

con un po' di pazienza

ma finito questo tempo

l'intervento è finito

ovviamente finita questa

mobilizzazione

adesso mi sposto

perché non riesco veramente più ad arrivarci

Dovrò passare al procar a livello ipocondrio e fianco di sinistra, così, che è la flessura.

Io di solito cerco sempre di scivolare lungo quello che è legamento freno splenico in maniera da non visualizzare neanche la milza, quindi scivolo proprio che questo, o sustentaculum lienis insomma, chiamatelo come volete.

cerco proprio di scivolare lungo questo legamento per abbattere l'amplessura

perché qui dietro anche se adesso non lo vediamo soprattutto in un malato così grasso

evidentemente abbiamo la minza

e direi che possiamo indirittura

dobbiamo secondo me considerarci quasi soddisfatti

qui abbiamo già un po' sezionato

l'inserzione del mesocolon sul pancreas

adesso aspiriamo

questi due goccini di sangue

e mi fermo

aspiriamo

e secondo me possiamo

considerarsi soddisfatti

così, così, così

perché a questo punto

il nostro viscere

ce lo possiamo portare dove vogliamo

ok, bene

andiamo qua

vediamo se giusto posteriormente

abbiamo qualcosina

direi che ci siamo

considerate che il trocar

che vedete qui è a livello

dell'ombelicale trasversa

quindi, faglielo vedere Elena

questo trocar è a livello

dell'ombelicale trasversa

quindi direi che siamo abbondantemente a posto

ok, aspiriamo

e direi concludiamo

facciamo, mi dà poi

un drenaggio, qui ovviamente lo dreniamo

il matto perché assolutamente merita e siamo a posto. Allora adesso facciamo un'incisione

sovrapubica con l'estrazione del pezzo e la comostomia. Mi dà una pinza, grazie. Possiamo

togliere il decubito laterale, credo. Il pezzo è sempre lì, non è andato a spasso. Ok, benissimo.

Bene, direi che dobbiamo semplicemente fare l'incisione. Adesso se volete possiamo passare col tempo open.

Sì, grazie.

Gian Andrea, tu sei convinto che non vuoi prima provare a vedere facendo l'astomia se non viene fuori?

Tanto comunque l'accesso per l'astomia lo devi fare, no?

si ma guarda

metto qua un tagliettino

da 5 cm

ma scusa

se fai il tagliettino da 5 cm

non è uguale a quello che faresti per la stomia

quello lo faccio più piccolo

se riesco

sono già partito

troppo tardi

ok

ma anche da qui adesso metto il protettore di parete

metto il suo sacchettino

insomma

preferito

ma io infatti avrei messo il protettore di parete

dove metti e poi fai l'astomia

avrei provato a tirarlo fuori

se non veniva

comunque avevi l'accesso poi del fannest

no?

vabbè però immagino che tu nella tua routine

sia comunque

abituato a fare così

no ma sai cosa?

lui ha una parete muscolare molto sottile con quest'età

io ho veramente paura

allora il fatto di volerlo ricanalizzare

adesso se non mi sente

anestesista è sicuramente un'idea però bisogna vedere se è fattibile prima di

tutto quindi il fatto di potergli fare un'astomia che non gli crea i problemi

secondo me è importante insomma poi ci mancherebbe altro non so se ricollegato

io l'avevo dato come opzione quindi

Io sono qua insieme a Umberto Grandi che stavamo seguendo il tuo intervento.

Mi da due cocker, grazie. L'avevo dato assolutamente come opzione. Mi da poi anche Alexis il sacchetto. L'avevo dato assolutamente come opzione possibile.

però che non so diciamo mi sembra qualcosa di un pochino più regolato e riproducibile diciamo così

mi dà per favore il sacchetto non so se riuscite a vedere molto perché forse la telecamera un po

bassa. Mi ridà per favore il coperchio, grazie, o se no guarda già qua, mi dà un penne, una anelli scusi,

ci mettiamo un sacchettino, adesso mi dà un coperchio, rinsuffriamo, grazie, ok, adesso

ristalliamo un secondo il pneumo, possiamo ripassare le immagini interne, adesso ripuliamo

Lexus. Sì, lo so, lo faccio perché così mi scivola molto meglio, perché ho fatto

un tagliettino veramente molto piccolo. Ok. Tagliamo qua, grazie. Aspetta, no, no, no,

sfidiamo con la pinta luce qua mi dà per favore adesso riesce a inquadrarmi vedi che tutto sommato

sto facendo una discreta fatica quindi il fatto di aver fatto un piccolo tagliettino secondo me

Per me è Umberto per il sacchetto, è lo spessore del sacchetto che ci fa spazio.

Possiamo anche, ok, mi dà una compressa, grazie.

Eccolo qua, possiamo richiuderlo, grazie.

Lo mettiamo su un tavolino così lo facciamo vedere.

l'observo tutto veramente pazzesco ok io lascio ok adesso vi faccio vedere prendo con un ferro

il mi dà il trocar di alexis è una pinza da presa mettiamo andiamo ad aspirare un attimo grazie

allora mettiamo un drenaggio e mi dà adesso prendo con un ferro il nostro prendo con un ferro il il

colon e poi facciamo la colostomia. Mi dà una Duval grazie, un'altra pinza, allora questo adesso lo

marco con un ferro in maniera tale da averlo ecco fatto, voilà, ottimo. Mi dà una dermografica

grazie, mi segno dove fare bene la colostomia ok, perfetto, un drenaggio e poi vi faccio vedere il

prezzo. Andiamo giù? Metto un drenaggio nel dark glass e basta. Ok, vedete il drenaggio, grazie.

Perfetto, se vogliamo ridare le luci di sala, intanto che i miei collaboratrici fanno la

colostomia, vi faccio vedere il nostro viscere, se riusciamo a girare la telecamera di qua,

vedete che vengo più vicino, non so se riuscite a vederla. Vedete? Sì, sì, vediamo bene.

Questo è tutto un pseudotumor, questa è la sezione superiore, questa è l'anteriore,

l'anteriore basta, è veramente grosso, guarda, è un pugno qua, è veramente un pugno.