L. NOVELLINO ernia inguinale

Partivo stamattina perché mi era stato chiesto di riempire velocemente nella prima fase con un erne inguinale, quindi è un ragazzo, un giovane adulto di 36 anni che da circa sei mesi ha lamentato dolore e tumefazione all'inguine di sinistra.

Io non so se voi... No, non va bene. Ha lamentato cosa? La visita ha dichiarato un'ernia iniziale nello scroto, inguinale con inizio di scivolamento scrotale.

Noi siamo dentro, non so se vedi le immagini interne, e questa è l'ernia che scende parecchio nel canale inguinale Nello Scrotto, da questa parte direi che è tutto a posto.

Mi senti? Sì, io ti sento. Vedo la telecamera. L'immagine l'avete? No. Esterna? Allora, facciamo vedere un attimo quella interna per piacere.

Ecco. Poi parliamo un attimo della posizione dei trocar. Questa è l'immagine di entrambe le regioni inguinali, dove a destra vedete che è praticamente normale, poi se volete facciamo vedere un attimo l'anatomia,

mentre a sinistra è presente quest'ernia a piccolo foro interno, ma vedete come scende verso lo scroto.

Ecco il fondo del sacco in quella posizione.

Adesso noi andiamo a mettere i trocar, se fate 5, se fate vedere l'esterno, perfetto.

Io resto, vedete, il primo trocar è in ombelico, il secondo trocar viene messo su una linea ombelicale da 5 mm, omolaterale all'ernia, un po' più alto di quello che sarà il secondo trocar.

era stato operato da appendice ma non c'è nessun segno

dove vedete qui poi è un discorso di revisione di spesa

sto utilizzando, vedete che adesso entro con un OptiView

che era quello di fatto che mi aveva permesso l'accesso al cavo

quindi lo si vedrà poi con me in un altro intervento in giornata

Io di solito entro con un trocar a vista non tagliente in ombelico, lo sostituisco con un trocar metallico, ne parleremo anche del perché e il per come, e poi lo utilizzo però come trocar operativo.

Ho bisogno di due cose. Come prima manovra voglio provare a vedere se questo sacco esce.

Penso che venga fuori tutto. Infatti questa è la fine del sacco. Eccolo qua. Questo è il sacco

rovesciato. Dammi le forbici, mi dai. Cosa vuol dire il vedere se il sacco esce? Nelle ernie

Regne oblique profonde, cioè con inguinoscrotali, può essere necessario, se si affrontano in via la paroscopica, di abbandonare il sacco.

Cioè il sacco verrà resecato a metà e poi abbandonato il fondo.

Se si vuole avere un'idea se questa procedura converrà a farlo o meno, questa è la manovra da fare.

Nei casi in cui il sacco si ribalta, come in questo caso, vedete, verosimilmente viene via tutto.

Io ho aperto poca roba, eh? L'anatomia la rivediamo perché, vediamo, qui troveremo i vasi spermatici, qui sotto c'è il colon, vedete che è il sigma che è inserito alto, ma penso non ci darà nessun tipo di fastidio.

questi sono i vasi epigastrici che è un bel punto di repere così come un altro

buon punto di repere è il residuo dell'arteria umbilicale la vedete noi in

questa zona da qui a qui che la zona poi della nascita delle ernie dirette in

questo caso è molto ridotto perché c'è uno spostamento mediale troveremo poi il

cooper quindi questa posizione in questa fase io aprirò il peritoneo grosso modo fino a questo

livello non superò mai il residuo dell'arteria si vede che è un'ernia che sicuramente non è dura

non ha una durata di sei mesi ma molto di più e lo si capisce da questi tralci che ormai si

si sono consolidati, cerchiamo di distaccare, vedete, il residuo dell'arteria, poi lo potremo

lasciare andare, è il sacco in questo momento, preferisco tenerlo molto bene in trazione,

e cadere vedete che però già si è riusciti a ok stacchiamo la componente dell'ipoma che in questi

un attimo metti anche l'ultra in modo che ok cerchiamo di aprirlo anche a questo livello

perché uno dei primi vedete questi tralci ok adesso cominciamo la vena equa è appena dove

tocco e cerchiamo di vedere allargare spostare ecco sentito il cooper che adesso cerchiamo di

liberarlo questo è un intervento dove la strumentista sta come tutti noi a guardare

in questo momento giusto francesca con queste manovre guardate la vescica e a questo livello

il paziente lo si fa urinare ma non lo si cateterizza quindi sono caduti le vecchie

considerazioni questo è il cooper lo possiamo vedere meglio adesso lo facciamo vedere meglio

io lo sento eccolo qua c'è bisogno di pelarlo basta saperlo perché verrà agganciata a questo

livello poi gli unici veri punti che con la tecnica che io faccio da anni sono garanzia

di tenuta. Andiamo a riprendere il nostro sacco, vedete che si è rinfilato dentro, però adesso

pian pianino, eccolo qua, questo che ho in mano è il sacco, si può vedere in trasparenza fra poco

questi sono gli elementi del funicolo, poi li vedremo meglio, ma in questo momento io devo

Devo continuare il distacco dell'ipoma dal sacco stesso.

Vedete, questo è ancora sacco.

Ecco che si vede la porzione.

Sicuramente le ernie oblique inguinoscrotali sono le più complesse,

ma questo rimane sempre un capitolo no,

anche se dopo 22 anni dalla prima ernia fatta

Sono un convinto assertore che è il modo migliore per la riparazione dell'ernia, quindi ribadisco di renta quasi obbligata nel caso di recidive o di bilateralità o di intervento concomitante all'ernia.

In presenza di calcolosi della Colecisti credo che sia giusto e corretto, anche se non è riconosciuto da un punto di vista economico, almeno qui in Regione Lombardia, quindi pagano un solo intervento, ma credo che sia corretto procedere all'asportazione della Colecisti e alla riduzione dell'ernia in un intervento solo.

ecco la fine vedete il sacco ora qualche vasellino eccolo qua cerchiamo di prenderlo bene eccolo qua

passano ben sotto e questo è il nostro adesso cercheremo di eccolo qua il nostro funicolo

ci facciamo un po' di spazio dove sarà accolta la rete, andiamo anche sopra, ok, vediamo un attimino, adesso, vai mi dai l'aspiratore, ce l'hai?

Che voglio pulire un po' questa... ok. Andiamo sotto al funicolo. Allora, non ho mai, dico mai, per i risultati che abbiamo avuto, modificato la tecnica.

In 22 anni, nonostante anche per via anteriore, vedete qui la fionda, per via anteriore si è proceduto a inventare sempre nuovi sistemi,

poi vedremo questo lipoma, mai ho modificato la tecnica proprio per i risultati ottenuti.

Cosa vuol dire? Vuol dire che a differenza delle scuole residue in ambito di chirurgia erniaria, che direi quasi tutti parietalizzano, io continuo a passare la rete, vedete, a farmi questo passaggio.

Ho staccato il funicolo, qui sotto abbiamo la vena.

Puoi spiegare meglio quello che dicevi prima.

Sì, cioè, adesso lo vedremo bene nel posizionare la rete.

Io sono già arrivato al momento di posizionare la rete.

Vedete che io ho ritirato totalmente il sacco.

Non vado a fare grandi scollamenti, come è richiesto nelle altre tecniche,

tra sacco peritoneo e funicolo, come deve essere fatto.

se vogliamo parietalizzare il funicolo. Dato che secondo me la rete deve sostituire la trasversalis e quindi deve andare a ricomporre il forame inguinale interno, che è questo, questo che noi vediamo, nel quale intravediamo il forame dell'ernia, vedete,

Io la rete l'ho sempre messa dopo i primi casi di posizionamento di rete parietalizzando e avendo avuto, parlo di esperienze del 1991, avendo avuto recidive per scivolamento verso l'alto della rete, ho preferito utilizzare, ricostruendo l'anello, il funicolo come punto d'ancoraggio.

Quindi io adesso costruirò una rete che passerò a questo livello, vedete che a questo livello è molto basso il punto d'appoggio della rete stessa e la rete andrà a riconfezionare l'anello inguinale interno.

Quindi col punto che noi daremo sul cooper e un punto che daremo tra rete a rete più o meno a questo livello delle branche, delle due reti, noi abbiamo praticamente risolto il problema dell'ancoraggio.

Adesso nel preparare la rete, io qui lo spazio ce l'ho tutto, dammi semplicemente da aspirare a vedere che sia solo un po' di sporco, vedete che l'anatomia è dentro, si è ricreata tutta, abbiamo il nostro funicolo con i nostri vasi a questo livello e mediamente il deferente.

Qui abbiamo il nostro canale inguinale ormai vuoto perché il sacco è questo, il sacco è questo qui, mediamente spostiamo, abbiamo l'incavo dove vediamo nel suo fondo il cooper, che altro che non è la branca orizzontale del pube.

fammi vedere di creare un minimo di spazio a questo livello cerco ok adesso

vi faccio vedere la presentazione mi dai un telo sopra e mi dai un telo azzurro

ok apro la mia rete ormai utilizzo di partenza aspettate che mi metto in

posizione lo vedete è un 15 x 10 la comincio a sagomare in modo di creare un

ovale che finisce ad essere sui 13 centimetri e materiali e poi li

propilene la caratteristica per fare le ernie a parer mio la paroscopiche

guardate che questa è un'ernia primitiva ragazzo giovani di ernia primitiva

da quando sono qui asseriate direi che stiamo viaggiando al 50%

nel senso che continuo a ritenere che per molti resta un intervento difficile

e avendo sposato la causa dell'anteriore continuano a fare in quel modo

ed io lascio fare in quel modo

In questo modo ritengo che a casa mia si debbano fare le recidive, le bilaterali e quelle concomitanti ad altri interventi, si debbano fare assolutamente in laparoscopia.

Comunque se chi è esperto a farle entrambe bene, in entrambi i modi, si accorge che il posto operatorio e i mesi successivi sono enormemente diversi.

Io ho cominciato a fare un taglio, vedete, sul lato corto della rete, circa ad un terzo, e faccio l'occhiello per il funicolo.

Sì, beh, sono io che lo sposto dopo lo...

Comina aperto, comina aperto, no?

Perfetto. Vedete, comina aperto, io ho creato... forse se abbiamo un colore diverso...

No, ma si vede bene, ma non riusciamo.

Si vede?

Sì, benissimo.

Perfetto. A questo punto noi siamo a sinistra. Quindi cominciamo, voi state vedendo dall'alto, verso l'ernia che è qua. Cominciamo a metterla nella posizione in cui cadrà.

se a sinistra le due branche aperte saranno laterali al forame erniario e faccio una prima

manovra di individuare con un punto capo il capo vedete superiore della braga stretta che sarà

Questo è un repere che vedrete quanto ci aiuterà dentro. E ribaltare quest'ala, l'esterna maggiore che sarà superiore, ribaltarla e fissarla in questo modo.

Se non si spiega il perché si fa questa cosa, uno mette la rete e non ci si accorge perché come la messa dice fatemi tagliare questo punto e ad uno viene e dice e perché l'ha messo se lo taglia così rapidamente.

Adesso vedrete. Ok, la rete è così preparata, quindi questo scivolerà laterale al foramergnario, questo in questo modo è tenuto mediale sul corpo della rete.

Qui passerà il funicolo. Adesso entriamo. Ok, fammi vedere. Vedete che è rimasto tutto pulito, non c'è sangue. Vedete come è posizionata la rete?

Noi riconosciamo con sicurezza che questa è la braga più stretta, io lascio la rete più o meno in questa posizione, la vado ad appoggiare a quel livello, prendo il mio funicolo, lo alzo, passo, no, non abbiamo preso bene, ok, e vado a prendere, è molto stretto,

avevo detto che era stretto lo spazio

ok

vado

vai oltre Luisella

vedete com'è giù stretto

pulire

è un trucco che si critica molto

brava

si è molto stretto è questo spazio

vedete che resta

ma può essere anche adottato un altro sistema

a questo punto io vedo giù

eccola lì perché

perché

è sporca

Ecco, eccolo qua, vai dentro, vai dentro, vai dentro, vai dentro, ok fammi vedere, perfetto, ok, ed io ho fatto passare la braga che adesso dimentico perché non mi interessa.

Mettere giù, forbici, quel punto che avevo messo, il secondo punto che avevo messo, lo tolgo già e allora uno dice cosa l'ha messo a fare?

L'ho messo perché se non l'avessi messo questa parte di rete mi cadeva sopra, quindi avete visto che in questo caso che era molto stretto può essere un attimino indaginoso, immaginate se sopra ho anche la rete e poi non capisco qual è che devo prendere.

Mi dai, cambio i due ferri, il cigno è passato a destra, perché la rete, vedete, è molto trasparente.

In laparoscopia è bene avere una rete che ci permette sempre di controllare a valle, al di dietro, le strutture.

Vedete, questo è il corpo della rete.

A questo punto io prendo il corpo della rete, non mi interessa di niente, e lo infilo così come viene nel buco.

guardate che stretto il buco è piccolo che ho fatto ma appositamente e vado a spiegare la rete al di sopra

adesso cercheremo di far vedere come la rete calza ad hoc

pulisci bene la rete che adesso prima di fissarla la facciamo vedere ok puliamo bene a questo punto

vediamo di tirare leggermente il funicolo vedete vediamo di prendere la parte sotto eccola qui

vedete che vedete la parte sotto la parte sopra e sarà fissata l'una con l'altra questo da imprime

alla rete un senso di concavità che è quello che noi cerchiamo e poi in questo modo io ho la

chiusura del forame inguinale ma la rete non è spostabile perché qui metterò due clip solo tra

tra rete e rete. Metterò poi un'altra, vedete quanto è corto dal funicolo al residuo dell'arteria

umbilicale, ma si riesce lo stesso, fisseremo la rete al Cooper, a questo livello dove arrivo,

e sostanzialmente la rete a questo punto non si sposta più. Può essere utilizzata, perché io

Io continuo ad usare finché troverò in commercio le EMS, semplicemente perché ritengo, anche per esperienza fatta,

noi abbiamo quasi un centinaio di foto di malati, o perché erano bilaterali o perché nel corso di questi vent'anni sono stati operati di altre patologie,

fotografie che ci indicano che il materiale al fine delle aderenze interne meno reattivo è proprio l'acciaio o il titanio.

Quindi dove abbiamo chiuso il peritoneo con clip, anche se capisco che molte volte fanno le radiografie questi malati,

No, non l'ho presa. E il radiologo dice che ci sono corpi estrani, tutto quello che volete. Io continuo anche nella colecistria a mettere clip al titanio. Ecco, in questo momento io ho chiuso. Vado a cercare il Cooper. Eccolo qua. In questo caso io lo sento. La rete è abbondante. Eccolo qua.

Mi basta una clip e vi dirò, ne metto una a questo punto, semplicemente per tenere provvisoriamente la rete quando il sacco lo abbandono al di sopra della rete.

non vado a togliere nessun sacco e vado a chiudere, ricordami di vedere, il fegato, adesso lui ha 13 mm di...

Quindi non asporti di forma, non asporti di forma, non asporti di forma.

Lascio, vede un attimo, essendo comunque in una fase laparoscopica, anche se ovviamente, ma è giusto dare una occhiata almeno superficiale al problema.

Perfetto, il controllo viene fatto sui trocari in uscita.

Ricordo sempre che i rischi per quello che dai miei tavoli operatori sono spariti.

Fammi vedere qui. Questo era un po' di sangue che cola dal sottocute.

Ok.

Perfetto, complimenti Lorenzo.

Una volta tanto è stato un caso estremamente simpatico e non complesso.

Sì, è l'idea che secondo me, io dico solo questo, dopo 20 erotti anni è inutile stare a discutere

e sappiamo benissimo quali sono le indicazioni e le tipologie di interventi.

Però io credo che oggi come oggi non si possa non conoscere e saper fare la tecnica laparoscopica sull'ernia,

anche solo nei casi di ripetute recidive.

È ovvio che se non ci si mette sui casi facili, quando c'è la recidiva, la sua terza esperienza e coso,

Il chirurgo che non ha la dimestichezza non l'affronta e quindi rischia di mandarle in altra sede.

Questo secondo me è scorretto. Solo questo è il messaggio.