BALDAZZI laparoscopic nissen fundoplicatio for small hiatal hernia with gerd

Ci sono 16 video qua che stanno andando, sì ti vedo sei in alto, un bello schermo, viola, no, turchese, viola, lilla, lilla, perfetto, è meglio Glicine.

Ascolta Gian Andrè, cosa ci fai vedere oggi di bello?

...di Roma e adesso inizieremo con, come ti avevo accenato ieri, con una plastica del giunto, che ho visto che anche ieri andavano per la Maggiore, non sarà un caso di un'ernia per magna, ma adesso ve lo faccio presentare.

buongiorno a tutti

questo devo dire per me insomma

anche se non è la prima volta che faccio un collegamento

a questo congresso è la prima volta

qui a Sesto e quindi

sono molto contento

che in solo otto mesi siamo riusciti

ad arrivare a fare subito

un collegamento

incredibilmente diretto e quindi

pian piano durante la giornata

ringrazierò tutti

perché in effetti è stato

fatto uno sforzo importante

tante insomma per riuscire ad ottenere questo collegamento in diretta.

Allora io direi che lascerei la palla al microfono alla dottoressa Sollazio così ci presenta il caso

e poi ci rivediamo appena lei finisce, intanto io inizio a indurre il primo peritoneo.

Perfetto, si vede molto bene, immagini perfette proprio.

Buongiorno, il nostro primo caso è un uomo di 36 anni, nessuna comorbidità, buone condizioni cliniche generali, un BMI di 23 e una SAS-COR di 1, sottoposto a un'appendicettomia nel 2000.

4 anni fa la comparsa di odinofagia, pirosi retrosternale, tosse secca e dispepsia, sottoposto a una gastroscopia sempre nel 2014, un'incontinenza del cardias dalla presenza di un'ernia iatale da scivolamento, un'esofagite di secondo grado secondo la scala di Los Angeles e una gastropatia erosiva, trattato inizialmente con inibitori di pompa.

Per la persistenza della sintomatologia, negli anni sottoposto a diverse gastroscopie di controllo, l'ultima a giugno 2018, in cui si ha sempre queste esofagite del terzo inferiore dell'esofago di secondo grado, un reflusso biliare, una gastropatia erosiva e la presenza di quest'ernia da scivolamento.

Sottoposto anche a un'ecografia addominale con organi parenchimali nei limiti della norma.

Queste sono le immagini dell'ultima gastroscopia a cui è stato sottoposto il paziente.

Viene sottoposto a una pH in pedenziometria in cui si ha severi e frequenti reflussi acidi con un demisten score di 16.

Alla manomatria esofagea un less risalito di 2 cm, un completo e coordinato rilascio della muscolatura esofagea e regolari onde peristaltiche.

Sottoposta a un pasto baritato si vede questa piccola ernia iatale da scivolamento, per tali motivi il paziente si dà un'indicazione a un intervento chirurgico di fundoplicazio secondo Nissen videolaparoscopica.

bene direi paziente perfetto c'è ottimo studio bene mi senti sì sì certo ok adesso se con la

telecamera magari riusciamo a posizionarci a far vedere il campo operatorio vi facevo vedere come

posizioni troca nel frattempo che magari la telecamera si gira permettetemi di presentarmi

Allora, al tavolo mi aiuteranno la dottoressa Cassini, ormai giovane chirurgo ma veterana del congresso del professor Palazzini, assieme al dottore Massimo Fiume che è un collega che lavora qua a Milano da tanti anni ma ha avuto anche la sfortuna di fare la specialità che ho sottoscritto quindi l'ho ritrovato in questo mio nuovo momento milanese.

L'anestesista è il dottor Matteo Suber, valido e validissimo collaboratore del primario di anestesia

che voglio ringraziare, che è il dottor Paolo Colterlazzi, che devo dire non perché sono qui ad ascoltarmi

ma davvero ho avuto la grande fortuna di trovare dei collaboratori estremamente validi e disponibili

che mi hanno permesso subito di poter fare un certo tipo di chirurgia qui ad Abano, quindi voglio veramente ringraziare.

Qui a Sesto, scusate l'Abano, ma dopo dieci anni, dopo dieci anni succede, quindi devo dire veramente che il dottor Cortellazzo è stato per me di validissimo aiuto,

così come la responsabile delle sale operatorie, la Lucia Masia che è veramente una persona stupenda che mi ha permesso di lavorare benissimo con tutta l'equipe che dirige e qui con me al tavolo c'è Martina, poi in sala avremo Anna Maria, Carmen e Lorella che supporteranno il nostro lavoro.

Bene, vedete le immagini esterne?

Grazie Gianandrea, noi vediamo un bel monitor 4K, mi sembra che sia una tecnologia.

Insomma, qualcosina giusto per vederci bene.

Allora, vedete le immagini del paziente?

Sì, si vede l'esterno.

Allora, l'ottica, la posizione dei trochi in realtà io l'ho un po' mutuata nel corso degli anni.

Qui abbiamo l'ombelico, qui in alto l'oxifoide e circa a metà tra l'ombelico e l'oxifoide, forse nella metà inferiore tra l'ombelico e l'oxifoide, questa è l'arcata costale.

Dopodiché il trocar della mano destra, che sarà sempre un trocar da 12, è all'altezza dell'ottica in sede ipocondrio di sinistro,

mentre il trocar della mano sinistra abitualmente lo metto in ipocondrio destro ma molto alto perché è la pinza che poi sottopasserà l'esofago,

quindi poi lo discuteremo dopo

più lo mettiamo in alto più riusciamo

a essere precisi

gli altri due trocker

ci sarà il trocker che

sottende lo stomaco che io metto sempre

a livello sottocostale

in ipocondrio sinistro

quello che ho mutuato

è il trocker che sottende il fegato

e questo devo dire

l'ho imparato dal professor Ancona

che come tu sai ho avuto la fortuna

di poter avere con me

ne adavano nel nostro reparto per tanti anni, io abitualmente lo mettevo proprio sotto xifoideo,

mentre ho imparato da loro a metterlo a livello del fianco di destra e devo dire che in effetti

dà molto meno fastidio perché vedete poi la direzione del ferro è estremamente corretta.

Anche io che faccio paricchia bariatica per il fegato lo metto in quella posizione lì.

Infatti l'ho visto ieri, ho visto ieri che l'avevi lì e devo dire che è veramente molto comodo.

Anche io sono passato da sotto il sifoideo e poi l'ho passato al lato, è molto meglio.

Sì, mentre mettiamo i trocker mi fa piacere farlo ma proprio perché davvero ho trovato un'estrema disponibilità di tutti, tutti i miei collaboratori che sono 15 persone,

più specializzanti che non elenco tutti perché sennò vi annoieremo talmente, ma devo dire ho trovato da parte di tutti una grandissima collaborazione, voglia di lavorare, insomma il mio mandato di spingere molto la chirurgia, la paroscopica è stato ben accolto soprattutto con l'approccio Eras a tutti i malati,

quindi devo dire da parte di tutti i colleghi c'è stato sicuramente una grande aiuto e partecipazione, nonché tra le due caposale perché venendo a Milano ho addirittura due coordinatrici inferministri di reparto che sono Rosa Stigliani e Elisabetta Conferronieni che mi gestiscono l'ordinaria e la day surgery.

Quindi devo dire, permettetemi se ho fatto l'elenco di tutti, ma la mia prima volta qui da Milano ci tenevo dopo otto mesi che mi sopportano e patiscono di ringraziare per tutto il lavoro che stanno facendo con risultati spero veramente buoni.

Ok, mettiamo l'ultimo trocker.

Insomma, sei un leader, per cui è giusto che devi trasportare i tuoi collaboratori, motivarli e tutto il resto, insomma, e anche elogiarli.

Quando ho iniziato a mettere i coloni in quarta giornata mi ha iniziato un po' a guardare come un pazzo, però piano piano adesso si sono abituati tutti.

Bene, mettiamo i pazienti in antitrenderemo, grazie. Io darei una pulitina, una treccana così.

Si vedono bene le immagini? Perfetto. Io uso molto la fluorescenza ma ne parleremo oggi pomeriggio facendo poi il collegamento.

Io adesso credo che, con comparazione eravamo un po' anticipati, quindi io credo che dovrei essere intorno a mezzogiorno.

Ah, presto allora, perfetto.

Allora, adesso, questa è la pinza della mia mano sinistra, è quello che dicevo prima, l'importanza di averla il più alto possibile, forse poteva salire ancora un po', è proprio per questo motivo.

Allora mi dai il retrattore a cuore, grazie, così adesso ci posizioniamo bene, l'importanza, devo dire che il malato avete visto ha un BMI basso che ci aiuta.

Hai di fianco una iatoplastica adesso di Nicolò De Manzini Trieste.

Ah, caspita, siamo proprio in concorrenza.

Sì, ma lui aveva una megaernia, per cui sta facendo l'accostamento del pilastro in maniera perfetta,

comunque è una bella ergnona.

All'altro fianco invece c'è un isolamento del peduncolo epatico, penso che per una neoplasia epatica.

Poi non ho la...

Riesci a vedere?

sì, allora

tu sei al monitor 2

di fianco c'è De Manzini

e dall'altra parte

invece San Raffaele Aldrighetti

con un problema epatico

giusto a me

Franco Corcione

ancora più di lato

che sta facendo una dissezione

ecco fatto

comunque dai, torniamo a te

allora, vedete, questo è il retratore epatico

direttamente me lo tieni, grazie

no, il retratore, questa è la mia pinza

è un attimo che il collaboratore ti distrae

e ti frega su degli strumenti

pinza qua, ok

molto bene, allora

sì, in realtà ne avevo

operate in settimana due erne

per magna che avrei potuto forse mettere

anche a prezzina, forse

a volte più che la grossa

performance chirurgica

forse in

questi congressi

forse vale la pena anche fare qualcosa

di standardizzabile

in maniera tale che tutti i giovani colleghi che guardano riescano a prendere una tecnica.

Senza dubbio.

Primo concetto che a me piace molto sposare, io personalmente ho imparato a non aprire la pass flaccida ma a salire,

oltre quelli che sono, vedete qui c'è anche un'arteria, la famosa arteria che viene dalla gastrica di sinistra,

e quindi di stare più in alto, anche se lo spazio può essere piccolo, ma io cerco sempre di stare più in alto

proprio perché qui passano anche tutte le diramazioni nervose del vago e quindi la mia abitudine è di non aprire mai qui

ma stare cranialmente. Quindi ci incidiamo il peritoneo fino ad andarci a isolare bene l'esoro.

Quindi dicevi alla fine ho optato per fare, ecco qua vedete il pilastro di destra, ho optato per fare questo malato

soprattutto che come avete visto ha una malattia da riflusso sulla quale si possono anche discutere

discutere sulle indicazioni riguardo l'intervento chirurgico in un malato giovane.

37 anni mi sembra, no?

Sì, sì, sì. Io devo dire che credo che in un malato del genere, adesso non perché sia qua ad operarlo,

Credo che l'indicazione sia corretta, nel senso che un lungo periodo di inibitore di pompa come un altro del genere dovrebbe fare,

Temo che non l'aiuterebbe e lo porterebbe alla fine a essere magari operato comunque. Non so tu cosa ne pensi.

Sono assolutamente d'accordo con te. Quando il problema, la sintomatologia, la patologia persiste, nonostante anche le varie cicli di cura, l'intervento risolve il problema.

Sì, insomma anche perché vedi che lui alla fine ha fatto diversa terapia, ha fatto diversa terapia, poi comunque continua sempre ad avere la sintomatologia, quindi alla fine credo.

E peraltro lui risponde discretamente bene alla terapia, però poi con la sospensione ricomincia subito a stare male. Quindi in teoria sono pochi malati che rispondono meglio alla terapia chirurgica.

Adesso io sto usando questo strumento che tu sicuramente conosci molto bene, che è questa forbice monopolare con la pinza bipolare.

Aspettate che il motore sa che si muove e quindi non ci fa vedere bene.

Ok, ferma così ragazzi.

Ok, fermi, fermi, così, fermi, importante, nell'energia tale è fondamentale, chi aiuta, non muoversi perché lo spazio è piccolo e quindi è importante non muoversi,

qui fai con crochet e forbici

io ti dico

credo che l'isolamento così

il primo tempo con il crochet

sia un tempo molto comodo

fatto col crochet

adesso qui c'è questo pilastro

che continua a sgocciolarmi

che vorrei che smettesse

adesso andiamo

quindi la strategia

partiamo dal pilastro di destra

andiamo a isolare bene il pilastro di destra

sezioniamo il peritoneo

che ricopre

lo iato esofageo, vedete che l'abbiamo già

tutto preparato

qui abbiamo già l'esofago ma lo facciamo dopo

ok, qui siamo già in mediastino

ma anche questo lo faremo dopo

là c'è il famoso lipoma

sì, guarda, eccolo qua

arriviamo sul pilastro di sinistra

a questo punto andiamo a sezionare

i vasi gastrici brevi che io faccio sempre

Sì, e li fai con la monocolore?

Sì, con la combi, perché secondo me è molto comodo, perché con la bipolare credo che sia molto molto comodo.

Ok, andiamo a vederli, andiamo a prepararli, eccoli qua, li vedete, oppa là, come si vedono bene, un po' indietro con la telecamera, grazie.

Beh sì, sempre, anch'io li faccio sempre, i così brevi.

Perché se no non...

Tira, non gira...

ok, così, benissimo

poi qui, insomma, devi farlo per forza

perché è attaccato

qui direi che non abbiamo la possibilità

B

in questo caso, questo strumento è molto comodo

perché evita di entrare

e uscire in continuazione

con una bipolare

io di solito clip non le metto

poi adesso spero che non sia questo il caso dove sono costretto

a metterle

però, abitualmente

non lo faccio

Ok, possiamo anche iniziare da qua, così diamo, perché non mi sembra un fondo importante, quindi preferisco iniziare un po' più indietro in maniera tale che abbiamo un bel dominio di tutto il fondo gastrico.

E' ovvio che qui insomma l'emostasi deve essere chiaramente accurata proprio per la sede.

E' ovvio che qui uno potrebbe anche usare qualcosa di un po' più evoluto come taglia e coagula.

infatti mi aspettavo una bella

un bel Cayman

dopo dopo dopo

ma credo che anche

la combi in questo

passaggio sia

sia più che adeguata

spero e vediamo

di solito uso questa

come dici tu in diretta

facciamo quello che facciamo sempre

non andiamo

a inventare cose strane

perché non ha veramente senso, ecco qua vedete qui iniziano a esserci qualche vasetto, vedete questo, adesso lo seguiamo bene, cerchiamo di arrivare bene sulla parete posteriore dello stomaco in maniera tale da liberare bene il fondo.

Si vede proprio bene.

curvatura gastrica

e credo che

pian piano ci liberiamo tutto il nostro fondo

questo è un tempo

che io faccio sempre

perché il rischio

è proprio

ecco guarda

il ragazzo essendo magro

ci magnifica l'anatomia

c'è una bella vascolarizzazione

quindi

saremo delicati

Grazie a tutti.

nella tua dissezione

ok

dentro, bravissimo

qui bisogna stare attenti che c'è sempre un vasettino posteriore

che tra proprio il fondo gastrico

e la vita

quindi uno crede che non ci sia più nulla

e invece

adesso poi magari finito questo passaggio

aspiriamo un sacco

aspiriamo un attimo perché

c'è quel goccio di sacco

eccolo qua, è questo qua

e si vede, eccolo lì

che lui ha una bella vascularizzazione del fondo gastrico, quindi l'importanza di prepararsi bene il fondo è fondamentale perché lo stomaco giri bene.

questa devo dire è una chirurgia che a me piace

perché è una chirurgia funzionale

dove ci vuole un grande rispetto dell'anatomia

e quindi è bello fare dei gesti precisi

adesso qua mi si è sporcato

ora andiamo a pulire

devo finire di fare questo passaggio

mi ha sanguinato prima il pilastro

un pochetto sì

no dico sì, prima mi ha sanguinato un po' il pilastro

Sì, sì, qui sono sempre molto delicato e prudente perché avete visto ci sono quei tre vasetti dietro che poi possono metterci a sgocciolare, ecco qua, questo è il nostro passaggio, piano piano ci mobilizziamo tutto e ce lo prepariamo bene bene.

questo è proprio l'ultimo angoletto del legamento gastro splenico vedi che era qui c'è il nostro

vasetto che ti frega sempre se non hai pazienza di andarla a cercare e vedi come anche questo

Questo strumento riesce a essere efficace, non l'avevamo trattato bene e quindi si è offeso, ok direi che qui ci siamo, ci manca un po' di freno gastrico, eh vedi che ce n'erano anche, guarda vedi che è bello vascularizzato, ok io adesso qui darei un secondo, un colpetto di aspiratore indietro, così ce lo puliamo bene, indietro un attimo,

Ok, andiamo giù, no, no, no, no, aspetta che la dottoressa mi si è mossa, non mi si deve muovere, ferma così, bravissima, dritta qui, meravigliosa, ok, aspetta, aspetta un attimo che c'è un problema, devo passare, ecco fatto, che si è rincrociato il retratore con...

Cos'è questo rumore sinistro?

era che stavo aspirando un po la potenza dell'aspiratore mi dà da anche ieri anche

morino si è avventurata in un caso veramente complessa di una grossa ernia iatale per magna

con credo un bracchio esofago poi ero molto attenta alla tua performance quindi non l'ho

Ho seguito moltissimo ma ho visto che era veramente un altro caso simile a quello che sta facendo il buon Nicola De Manzini.

Adesso ha messo una protesi De Manzini.

Ecco, non so, sulle protesi devo dire la verità.

Ha messo quella però riassorbibile.

Ah sì? Dunque io ho provato a usare le nuove bio-compatibili, le bio-like.

Sì, questa qui.

Ah sì, esatto, giusto, sì sì, è vero.

Quando eravamo ad Abano avevamo fatto una serie di malati con la Bio-E o Bio-A?

Sì, mi sembra Bio-A o no, Bio-E.

Bio-E, quella della Gore.

Della Gore comunque, sì sì.

sto usando

quella della Bard

la Fasix

quella pressa e gomata

la BioA

è quella pressa e gomata

infatti sto usando quella

la BioA è quella pressa e gomata

scusate pulisco un po'

il campo che se no

pare brutto

molto bene

qui vedete abbiamo il pilastro

che pian piano stiamo pulendo

abbiamo quasi finito

la dissezione del nostro fondo gastrico dicevo sì anch'io la uso e sull'indicazione su standardizzare

indicazione non è facile secondo me quando fai un po di fatica con i pilastri o sono o

sono troppo deboli allora secondo me ci sta bene però questa perché quelle non riassorbibili non

Io ho usato per lungo tempo la cura soft, che era quella sempre della barra,

credo che era un polipropilene e un rivestimento in gore

che aveva quella linguetta che proteggeva l'esofago indietro.

Ok, il fondo l'abbiamo liberato bene, vedete?

Sì.

Ok, è tutto bello libero.

tu fai mettere una sonda dentro

no, devo dire la verità

non lo faccio più

è un secondo che la dottoressa Cassini

in maniera silenziosa mi ha segnalato

che c'era un globulo qui

e quindi la dottoressa Cassini ci credo sempre

e allora eseguo

molto bene

dicevo no

onestamente non lo faccio più

tu lo fai ancora, la usi?

no no

all'inizio l'abbiamo usata tutti

dentro, dentro, dentro

Adesso vediamo di sottopassare un po'.

A volte la dissezione dell'esofago è ovviamente più difficile nei malati magri con la piccola ernia tale,

ma magari con gli esofagiti dalle flusso ricorrenti, perché qua si viene a creare una fibrosi, una flogosi non banale

che complica un po' la dissezione rispetto alla grossa ernia che facilmente, col bel sacco, facilmente riduci.

Quindi bisogna veramente stare attenti.

Questo io direi che adesso finiamo, adesso un po' a destra e un po' a sinistra per prepararci due pilastri

e poi sottopassare il nostro esofago.

Io continuo a usare questo strumento perché mi sembra in questo passaggio molto comodo.

Veloce e comodo.

Piano piano, qui abbiamo già l'incrocio inferiore dei nostri pilastri, questa è una fibra di peritoneo di diaframma che andiamo a sezionare.

Io non lo uso molto, però i miei, soprattutto per le appendicectomie, per questi interventi.

Sì, per l'appendicectomia questo strumento è meraviglioso, è meraviglioso, è meraviglioso, vedete come qua in realtà è ancora un po' adeso, adesso vediamo di passarci posteriormente, ecco qua, ecco qua, facciamo questa piccola mostra,

E direi che vedete siamo dall'altra parte, ecco, ok, vedete qui abbiamo i due pilastri già evidenti, direi che a questo punto possiamo tranquillamente mettere la nostra fettuccia, vedete come se è marcata, è la mezza, succede.

l'altra parte che no, proprio brevissimi quei vassi, super brevi

io qui abitualmente utilizzo una fettuccia di silastic

la preferisco alle fettucce in cotone che chiudo con un loop

per poi muovermi più

ci aiutiamo con queste due pinze a stringere il lupo

così, benissimo

adesso stringiamo il nostro lupo sull'esofago

ne hai fatte anche robotiche ad Abano?

dunque io devo dire che ad Abano quando avevo il prestigioso strumento

sì, tagliare combiva benissimo

le avevo fatte robotiche ma la cosa più bella secondo me

era la cadasia fatta in robotica, perché è veramente ottima e molto comoda.

Adesso ci andiamo a preparare bene il nostro esofago, perché fondamentale in questo intervento è la preparazione dell'esofago.

Quattro esofagi, quattro ierni ci sono in questo momento.

anche ieri mattina

il giunto gastroesofageo di prima mattina

mi va così

così

il giunto gastroesofageo

di prima mattina mi va

così per riscaldarsi

serve per

riscaldarsi un po'

allora qui vedete

che dobbiamo finire la preparazione

adesso vediamo se riusciamo

a evidenzare bene anche il nostro

nervo vago

Allora, una cosa che ho imparato è non fare mai alcuna presa sull'esofago, ma semplicemente spostarlo a destra, a sinistra, in alto e in basso.

Eccolo qua, vedi, questo è il nervo.

Si vede benissimo.

Si vede bene, ok.

Dietro.

Sì, devo dire che la magrezza del ragazzo sicuramente ci aiuta.

La magrezza del ragazzo aiuta.

adesso devo dire poi è sempre bello far vedere

un intervento complesso

che insomma è sempre divertente

però secondo me a volte anche far qualcosa

di ben standardizzabile credo che

ah beh senza dubbio

come tu ieri hai fatto vedere molto bene

credo che sia

parimenti importanti, no un po' più lontano

non troppo vicino, che io mi guardo

nel mio 55 pollici e quindi

vedo praticamente

i globuli

ah beh devo dire che è fondamentale

se penso a quando abbiamo iniziato

a fare la paroscopia noi Francesco

guardavamo praticamente

in degli ipad

negli iphone

così era

i primi monitor erano amicili

era imbarazzo

io non so come facevamo operare

io direi che posteriormente l'abbiamo liberato bene

adesso ci dedichiamo alla parte anteriore

fondamentale

io col

Grazie a questa mia fortuna di avere avuto il professor Ancona che lavorava lì ad Abano mentre c'ero io, ho potuto rubare un sacco di consigli, non tanti quanti quelli che avrei voluto.

Devo essere onesto perché purtroppo quando lui aveva la sua sala operatoria, anche io ovviamente operavo, e quindi vedete qua si intravedono le pleure.

si vede bene

anche l'intenzione di non fare disastro

dicevo

e quindi

sulla patologia

del giunto a gastroesofageo

mi ha veramente spiegato

molte cose che mi hanno

davvero aiutato

nel

insomma a perfezionare

alcuni gesti chirurgici

l'ho visto qua

è qui anche

lui c'è sempre

è molto attento, non so se mi sta guardando adesso, ma dicevo uno dei disegnamenti è quello che ha dato che è quello di mobilizzare l'esofago, fondamentale mobilizzare l'esofago perché la plastica va fatta sull'esofago, uno degli errori più frequenti che fanno alcuni colleghi è quello di fare la plastica sullo stomaco e questo ovviamente crea dei problemi.

Tra un po' gli facciamo parola di esifagectomia, se non mi fermo, perché guarda dove sono, sono veramente molto in alto. L'esofago qui lo lasciamo sgocciolare che non succede niente.

Bene, adesso ci spostiamo appena appena dalla parte sinistra e secondo me siamo messi in maniera più che discreta, quindi l'importante è sempre detto di preparare bene l'esofago mediastinico, questo è uno dei segreti di questa chirurgia, proprio in maniera tale da poter fare una plastica nel punto esatto in maniera corretta.

Così come mi spiegava nella sua casistica veramente molto importante, soprattutto di reinterventi per complicanze legate agli interventi sul giunto, di non stringere troppo i pilastri, perché è la causa principale di disfagia post-traumatica.

Disfagia, certo, certo.

Certo. Vedete com'è comoda questo strumento per fare cose che si può fare anche tranquillamente col crochet in verità, però avendolo in mano devo dire che secondo me diventa estremamente comoda.

Io credo di aver liberato in maniera abbondante il nostro esofago, credo che abbiamo veramente tutto lo spazio.

A questo punto vediamo se devo fare forse qualcosina qui, che ancora non ho finito di preparare, in maniera tale da liberarmi bene il pilastro.

mi manca quest'ultima

riflessione di peritoneo

che non avevo fatto prima

in maniera tale che abbiamo

i nostri pilastri liberi

quasi liberi

scendiamo ancora un attimino

e

inquadra bene diretta

benissimo

inquadraci

direi che molto bene

benissimo

mi manca proprio questo piccolissimo

passaggetto qua e poi possiamo essere soddisfatti è il quelle pratiche gli accessori che ti rompe

un po ma non puoi non puoi dover sì sì io dico sempre fatto questo accesso 4 giusto e ovvio

la finestra è un po inferiore però però credo che sia visto che facciamo una chirurgia funzionale

sia giusto rispettarla, ecco fatto

allora io direi che qui abbiamo

tutti i pilastri liberati

questa è proprio la crusse inferiore

quindi io darei uno o due punti

qui, adesso lo vediamo

punti, io uso un filo

intrecciato non riassorbibile

fermi fermi

qua ragazzi, se no non si vede

è proprio bella

quella patica accessoria

guarda come si vede bene

però qui vedi

hai tutte le fibre poi

del vago e quindi non risparmiare quella è come automaticamente andare a risparmiare si deve

risparmiare a momenti faccio un disastro ok adesso vediamo se serve uno o due punti allora anche in

In questo caso consiglio ai giovani colleghi di prendere il peritoneo in maniera tale da non correre il rischio di stracciare le fibre muscolari.

Sono belli larghi, non è che sono così vicini.

Qui abbiamo, ecco qua, andiamo a prendere qui, forse ce ne vorranno un paio di punti, o come la sensazione.

Ah, lo metti doppio?

Sì, faccio una piccola X

faccio una piccola X

e poi vediamo

Tu lo fai singolo?

Ne metto due singoli di solito

qualche piccola differenza

Ma ti dirò, non è che ne faccio tantissimi

Io la devo dire la verità

non ne faccio tantissimi

anche io, però mi piace un sacco

come ti dicevo, come chirurgia

cosa che non so

Poi ognuno ha le proprie abitudini, le proprie desiderate, interventi che ti piacciono di più da quelli che ti piacciono un po' di meno.

E questo devo dire, mi piace la... ok, vediamo, sì, secondo me ce ne starà un'altra.

Forse magari single, come dici giustamente tu, ma un'altra ci starà.

E' vero che dicevo, c'è una scomposizione...

Attenzione un po' indietro, vado.

mi ricordo che all'inizio usavamo

per questi terretti c'era quello strumento

che era l'endostich

era meraviglioso

devo dire che solo per fare questo passaggio qua

l'endostich

dell'autostruttura

dell'autostruttura

che devo dire che è veramente

una roba meravigliosa a tagliare

grazie

che era qualcosa di estremamente comodo

indiscutibilmente

portaghi grazie

Ecco, questo sempre per i giovani specializzanti che girano a Palazzini, chi aiuta deve sempre seguire il portaghi quando esce con l'ago.

E' proprio, sono quei gesti di chirurgia laparoscopica di base, però è bene che lo si impari da subito, perché perdere un lago in laparoscopia è un simpatico dispiacere che uno farebbe volentieri a me.

Meglio evitare, insomma.

Porca ragazza, è proprio una roba che ti trovi in grande difficoltà.

Allora io come idea ho pianificato di fare una Nissen a lui, perché essendo giovane non ha deficit in motilità esofagea, quindi io gli farei una Nissen.

Beh sì, insomma direi assolutamente sì.

Io abitualmente, sì, lo faccio a X anche questo, appena più in alto, abitualmente nelle persone anziane o nelle recidive.

Questa settimana ho operato, forse te l'avevo accennato, una recidiva di una Nissan fatta open del 2015, quindi non di tanti anni fa, operata altrove, con una risalita posteriore della Valva,

anche quella poteva essere

un caso simpatico

da portare in diretta

però sai, a volte la simpatia

può diventare un disastro

non esageriamo

mio primo anno di palazzini milanese

insomma non volevo

esagerare, cosa dici tu?

dai siamo abituati a operare

dappertutto

in qualsiasi situazione

peraltro, così è

però devo dire che alla fine

ho sbagliato fila tirana

però alla fine è venuta bene

temevo di dover fare un allungamento dell'esofago

ma in realtà non era così

ecco direi che questo è corretto

di più non lo farei come puoi

allora adesso stringiamo questo

fa sempre un po' fatica stringersi questo filo

adesso cerchiamo di convincere

e alla quale non ho messo protesi

perché in realtà non aveva un problema di pilastri

ma aveva problemi di un esofago non ben preparato, quindi io temevo di doverle fare magari un allungamento dell'esofago, ma non è stato per fortuna necessario, quindi facciamo fare un intervento di collis, che per fortuna non è stato necessario, forbici grazie.

mentre nella stessa giornata ho fatto questa per maglia veramente importante con una rotazione con

lo stomaco ruotato dentro il torace al quale ho messo questa protesi questa persona fasi che

sono pro non è sagomata è una 7 x 10 ok direi molto bene mi dà l'aspirare un attimo che ottimo

Ok, direi che a questo punto vediamo se la nostra valva deve girare. Come gira? Ok, direi che... Tenga, grazie. Vedete che l'esofago è lasciato, rimane liberato per un bel tratto. Andiamo a... Attenzione... Andiamo a...

Ti prendi il fondo, ok, allora ci raccontavano che se il fondo rimane va bene, direi che rimane in maniera sufficiente, allora fondamentale è questa manovra, esofago bene tirato verso il basso e plastica, non so, a me sembra ben liberato, devo dire che non mi sembra che tiri più, intanto mi dà un altro.

Ma non c'è nulla che tira lo stomaco in basso in questo momento?

Volevo guardare, ma in realtà volendo posso liberare...

No, no, dicevo se avevi uno strumento che ti teneva in basso lo stomaco.

Ah, no, no, adesso no. Stavo guardando se viene bene.

Quello è liberissimo.

Sì, direi che la identificherei come una flop in isa.

Ok, mi dà il punto, a questo punto usiamo lo stesso filo, però un po' più lungo, tagliato a 22, quello di prima io l'avevo tagliato a 18, ok, tira giù bene, così, perfetto, bene in asse, questo è fondamentale, la trazione dell'esofago posteriore è fondamentale.

lo metti in una Nissan

si sa fare plastica

si sa fare plastica

ed è di metallo l'acciaio

si ho capito

con chi è che si parla

sto vedendo

si quell'anello

di palline

lo sta mettendo

Bonavina

allora che rimanga tra me e te

assolutamente non lo dirà nessuno

io ho visto

il professor Ancona ad Abano

rimuoverne un paio

non dirò a nessuno

tanto ti hanno sentito tutti

devo dire la verità

si si ma infatti me ne parlava

lui di questo

ma io posso dire non mettere mai un corpo esterno

del genere

eh insomma

finché sono gli anelli

noi mettiamo ad esempio dei ring

all'anello di fobi in alcuni pazienti

bariatrici che sono

sono dei gran bariatrici, dei gran dovesi, e quello ha una funzione di evitare che si ridilati la mini tasca.

Ma è comunque silicone, questo invece è una roba di metallo.

Sì, sì, ma se lo vedi il prof, tu glielo chiedi, ma...

Dopo glielo dico.

per cui mettono quello e non fanno la plastica

basta è finito

era tipo la melodia Angelic

ricordate quello che poi si trovava nel mezzo di tutte le parti

sì sì

peraltro l'ho visto anche in bella vista

aspetta che continuo a entrare indietro

in bella vista nello stand Johnson

se vuoi vederlo

dopo vado a vedere

e dico la mia

scusate ma ci siamo un po' incrociati

quest'altro me lo fa 18 guardi

me lo sono fatto fare un po' più lungo

ma secondo me in effetti

adesso farò l'ultima cosa

e poi prometto che finisco di citare

il professor Ancona

che col secondo punto

e forbici prende l'esofago io do solo due punti hanno fai l'ultimo di rossetti sotto stomaco

stomaco no io faccio solo due punti e e e quest'ultimo anche questo imparando dal professore

Allora direi che qui la nostra valvola è bella morbida, adesso diamo un altro puntino lì, prendendo posteriormente anche l'esofago, in maniera tale che si blocca la valvola e si evita il telescoping, e se mi vede farlo digli che gli ho attribuito la paternità.

Sì sì, dopo dopo glielo dico, da qualche parte sta perché l'ho visto.

Sì, sì, ma sicuramente in prima fila. Ci siamo salutati ieri. Diciamo che lì in prima fila si ha sempre l'opportunità di vedere tutti i maestri della chirurgia italiana.

Comunque si sta meglio qua, perché io prima invece Mario Godina ero nella saletta sopra e lì c'è un po' di caos perché tutti parlano, tutti sono tutti appiccicati, per cui invece almeno qua sono tutti zitti.

bene, c'è silenzio

c'è questo silenzio irreale

duemila persone

tutti al buio, questo silenzio irreale

c'ho il prof di Matteo di fianco

a cui suona il telefonino

che non se ne accorge

beh, anche un altro

un altro

dei nostri maestri sempre presenti

bene, forbici

e poi aspiratore

No, fammi vedere se riesco a portarvi anche l'altro filo. Mi do ad aspirare e credo che abbiamo finito.

Direi proprio di sì.

Qui aspiriamo un attimino.

Niente drenaggi?

No, niente drenaggi.

Sondino?

No, il sondino lo tolgo, lo faccio togliere, mi dà per favore le forbicine che tiriamo via, dicevo il paziente non ha sondino, domani inizia a bere e dalla sera semolino,

dalla sera subito

semolino

e se non ci sono problemi

oggi venerdì

domenica la casa

perfetto, molto bene

direi che abbiamo concluso

svitiamo, ecco questo è un altro strumento

secondo me molto

sì ce l'ho anch'io quello, ce ne ho 3-4

per sospendere il fegato

bene, possiamo riaccendere

la luce in sala, mettere il malato dritto

se vuole darmi il collegamento esterno

eccoci qua

bravo Gianandrea

grazie Francesco

ci riaggiorniamo dopo