Diverticolite in urgenza D. Visconti (Torino)

La discussione sicuramente dopo e allora salutiamo il Presidente della Società Italiana di Chirurgia che ci onora sempre della sua amicizia e della sua presenza, visto lui presumo che Visconti sia qui presente, per cui allora il Dottor Visconti che presenta una relazione su diverticolite in urgenza. Prego.

Buongiorno a tutti, mi scuso per il ritardo, è un ringraziamento dovuto agli organizzatori.

Molto spesso gli algoritmi proposti in letteratura che hanno lo scopo di aiutare il chirurgo nell'algoritmo decisionale terapeutico e della diverticolità acuta e complicata ottengono l'effetto contrario.

Ovvero molto spesso confondono noi chirurghi che cerchiamo di districarci in questo dedalo di albero decisionale. Per cui mi è sembrato ragionevole puntualizzare quelli che sono i main topics e che però d'altro canto possono rappresentare anche le controverse nel trattamento chirurgico della diverticolite acuta complicata severa in urgenza.

ovvero ci occuperemo e cercheremo di sintetizzare chi dobbiamo operare, sul perché e sul quando sono domande a cui ci può essere un dibattito, soprattutto nel setting elettivo, meno ovviamente per l'urgenza, ovvero subito e trattamento chirurgico, ci interesseremo a sintetizzare che tipo di approccio dobbiamo utilizzare e dove e quale tipo di procedura eseguire.

Partiamo dal presupposto che secondo tutti gli autori la diverticolite complicata è quella che si presenta con formazione di ascessi intracollice o extracollice e perforazione e dal 1978, che ne dicono le diverse revisioni delle stadiazioni piuttosto che chirurgiche e radiologiche, ci fidiamo della classificazione di INCI che fondamentalmente divide la diverticolite complicata in quattro stadi,

Quattro stadi di cui due però sono quelli ad interesse in urgenza, ovvero fondamentalmente la diverticolite perforata con peritonite purulenta o fecale, su cui c'è un buon grado di sovrapposizione con le classificazioni radiologiche successive.

Che tipo di approccio utilizziamo? Le linee guida di Sartelli del 2016 riviste poi del 2017 ci dicono che la laparoscopia ha un ruolo con un grado di raccomandazione non così elevata, nello specifico la sigmoidectomia laparoscopica nella diverticolite perforata soprattutto per lo stadio 3 è fattibile ma un doveroso ma se legata a pazienti selezionati in mani esperte,

Ovvero si sottintende con fondamentalmente due sono le caratteristiche che deve avere il chirurgo nel gestire questi casi, essere un chirurgo che ha una grossa espertise in laparoscopia e ovviamente in chirurgia lower GI.

Tautologicamente possiamo dire che le linee guida sottintendono che però la maggior parte dei centri preferisce evidentemente usare l'approccio tradizionale.

Che tipo di procedure eseguire? Di fronte ad un iniziale entusiasmo per il lavaggio e il drenaggio laparoscopico, le evidenze degli ultimi studi che sappiamo hanno evidenziato una riduzione degli outcome a breve termine nel braccio lavaggio e drenaggio laparoscopico rispetto alla resezione primaria d'amblè, per cui a tutt'oggi ancora la resezione secondo Hartmann è ancora consigliata con un buon grado di raccomandazione per le diverticoli perforate con peritonite diffusa,

soprattutto nei pazienti con compromissione settica e con multiple comorbidità.

Le raccomandazioni del 2016 comunque lasciano uno spazio per i pazienti stabili alla restrizione primaria con anastomosi,

protetto o meno, nei pazienti in condizioni ovviamente migliore.

La diverticolite, e lo vedremo nel caso clinico che vi presento, soprattutto quella complicata,

soprattutto nel sentito dell'urgenza, è però un tipo di patologia che, a prescindere dallo stadio,

su cui abbiamo visto ci sono delle linee condivise di trattamento,

Una chiara linea terapeutica deve essere divisa in base alla gravità della patologia, in base alle condizioni generali del paziente e perché no in base anche all'expertise del chirurgo che si trova a dover affrontare il caso.

Questo è un caso di paziente di un maschio di 52 anni a HIV positivo che si è trovato a dover gestire un giovane collega a una delle sue prime guardie come responsabile chirurgico in pronto soccorso.

su paziente che arriva con febbricola, dolori in fossili H a sinistra, quadro molto sospetto di diverticolità acuta,

gli esami in cui si evidenzia un alto livello di PCR a fronte comunque di ematochimici non così alterati, 9000 bianchi,

e un attaccaddome che evidenza la presenza di area interepatodiaframmatica, come a segnalare appunto una perforazione aperta,

con due voluminose raccolte, una descritta come fecaloide centro-addominale tra sigma e ileo,

e una con un livello, come potete vedere, pararettale destra.

Il primo quesito, il who, il chirurgo decide che questo è un paziente che ha un'indicazione chirurgica

perché rientra in un grado quantomeno terzo, se non quarto, di diverticolite perforata.

Per cui il primo dubbio è presto risolto, il paziente è candidabile all'intervento chirurgico.

How, ovvero il quadro clinico di un addome difeso, di un quadro radiologico

di almeno due raccolte addominali e la scarsa esperienza laparoscopico del giovane collega

che si troverebbe ad affrontare il caso con uno specializzando dei primi anni,

fanno soprazzedere da subito quello che potrebbe essere l'approccio laparoscopico

e ad intento di drenaggio e lavaggio e ad intento rassiettivo.

Per cui il chirurgo ha in testa la soluzione a lui più congeniale che è quella di andare ad esplorare il paziente

attraverso un'indicisione mediana con un'evidenza appunto della tumofiazione del sigma distale

E' un quadro clinico intraoperatorio che come spesso accade si impeggiore del quadro clinico previsto e del quadro radiologico mostrato, ovvero conferma di due raccolte, accessuale centro-addominale ma una voluminosa raccolta fecaloide tra sigma e parete a configurare un quadro fondamentalmente di INCI4.

Il what è la seconda e ultima domanda che il chirurgo deve porsi, ovvero che tipo di procedure eseguire.

Viene presto abbandonata in considerazione di un'evoluzione progressiva verso la sepsi che costringe l'anestesista a mettere su delle ammine in corso di intervento, viene subito abbandonata una strategia definitiva come la resezione e il confezionamento di anastomosi primaria perché giudicata poco sicura in termini di vitalità dell'anastomosi.

Sicuramente la resezione e il confezionamento di colostomia secondo Hartmann, l'abbiamo visto, sarebbe una procedura più che valida ma viene considerata eccessivamente tempo dispersiva in un paziente che ha bisogno di risolvere il problema immediato che è quello di una bonifica di un foco laio settica nel minore tempo possibile e nella maniera più efficace.

Questo porta il collega quindi a ragionare in un altro modo, ovvero a cambiare il proprio modo di ragionare, ovvero da avviare il paziente ad un trattamento definitivo ad avviare il paziente verso un trattamento temporaneo, provvisorio, secondo i principi della damage control surgery che nasce di fatto per la chirurgia traumatologica per il paziente emorragico ma che ben si sposa nell'addome settico, lo sappiamo bene,

e che si gioca fondamentalmente su due principi, ovvero la necessità di eseguire procedure semplici, chirurgiche intendo, volte alla stabilizzazione del paziente critico, rimandando poi l'intervento definitivo, che è quello che richiederà più tempo, in un secondo momento.

Ed è esattamente quello che fa il collega, ovvero seziona il colon prossimale e distale, abbandonando i monconi nello scavo pelvico, bonifica l'addome lavando e aspirando e chiude temporaneamente l'addome.

Ma attraverso un sistema, noi utilizziamo l'aptera, fatto fondamentalmente da due strati, ovvero lo strato a ragno, un telino pluriconcaperato bucato messo diretto a contatto con l'ansia intestinale e con un sopporto di una doppia spugna messa a protezione della parete ovviamente legato ad un sistema di pressione negativa, che è dimostrato come funzionante in questa immagine.

Utilizza ovvero l'open abdomen con dispositivo a pressione negativa che sappiamo essere un approccio multistep che in qualche modo richiama anche ovviamente la damage control surgery che si compone perlomeno di tre step fondamentali, ovvero un approccio chirurgico con un controllo della sepsi, la sezione del tratto interessato e bonifica, un periodo di riabilitazione in terapia intensiva in cui si cerca di mantenere l'omeostesi del paziente e uno più controlli volti a controllare l'effettiva bonifica,

confezionare l'anastomosi o confezionare un'astemia definitiva, ovvero un trattamento definitivo.

Il caso clinico prevede a 48 ore una revisione della laparotomia con valutazione dei menconi

e confezionamento dell'anastomosi colorettale, non si fida ancora al giovane collega a definire

il trattamento come chiuso e quindi una seconda revisione ad ulteriore 48 ore in cui viene

viene valutata l'anastomosi, lavato, drenato e sintetizzata la parete.

Il successivo decorso chirurgico è buono, con un trasferimento in degenza ordinaria a 48 ore dall'ultima revisione

e un decorso regolare con una dimissione entro la decima giornata.

Questa è la nostra casistica.

Noi abbiamo trattato in 5 anni 10 pazienti con Obenabdomen per diverticolite acuta INCI4 con sepsi severa shock settico.

Rappresentano circa il 6% della nostra casistica per addome settico.

Sofa score maggiore di 8 con un grado di contaminazione peritoneale come vedete maggiore di 20. Un paziente deceduto durante il trattamento con OpenAbdomen e un massimo di due sostituzioni dei dispositivi a pressione negativa.

Dato interessante è che abbiamo poco più di un terzo di pazienti per cui è stato necessario confezionare una stomia di protezione, dei quali due su tre sono state colostomie terminali secondo Arman.

In tutti i casi è stato possibile chiudere, sintetizzare la parete senza l'interposizione di protesi. Nessun decesso a 3-6 mesi dell'intervento e un solo riconfezionamento di colostomia per stenosi.

le conclusioni che di fronte ad un quadro acuto e severo non basta solo lo stadio a

identificare una linea di trattamento ma conta soprattutto anche un giudizio complessivo

delle condizioni generali del paziente e un giudizio complessivo di quello, è un'autocritica

non sempre facile da ottenere, di quelle che sono le abilità chirurgiche. Per cui la gestione

con l'abdomen è descritta anche delle linee guida come possibile opzione in pazienti compromessi

con sepsi severo e shock settico, quindi danno d'organo, metodica semplice e riproducibile

non per forza in centri selezionati

non per forza da echipe esperte

ma bisogna ovviamente averne le conoscenze

e il materiale. Tra i vantaggi

onnoveriamo il controllo del quadro peritonitico

la stabilizzazione successiva in terapia intensiva

e una riduzione del rischio di sindrome

compartimentale e addominale come abbiamo visto

dato interessante del confezionamento

di ileostomia o colostomia.

Grazie.