ZULIANI ernia

Pronto? C'è qualcuno che mi può commentare?

Sì.

Ah, ci risentiamo.

Allora, ascolta, è una signora che ha avuto un trauma nell'infanzia, per cui ha fatto un sottocostale sinistro,

dopodiché è stata colecistectomizzata, se non ricordo male, e successivamente ha fatto una resezione del colon sinistro.

Per tutta la raccolta anamnestica e per quella prossima ci sono i nostri ragazzi che vi possono far vedere delle slides sul percorso di questa signora e del perché oggi la sottoponiamo in intervento.

e una di circa 2 cm a livello ombelicale.

La più grande è la di livello di cortile a cadestra,

che è anche l'impegno delle altre cose che si vedono.

Queste sono le immagini TAC,

che dimostrano la porta di circa 2 cm di cortile a cadestra,

che diventa vicino alla cortile di viata,

e questa invece è la porta ombelicale.

Queste sono le immagini della paziente in piedi,

per vedere la simmetria della torta.

L'intervento che viene proposto oggi è una plastica di laparocele,

quindi laparoscopica, utilizzando una rete oppure due,

adesso vedremo in superatoria, doppio strato, quindi polipropilene,

e rivestita in ticette dell'erba nascere.

Il pneumo piadetoneo l'abbiamo già indotto, ha una pressione di 13 mm.

Angela, un po' più dalla porta.

La posizione di trofeo è sempre la stessa?

linea di sutura del precedente trocar per l'emicolettomia sinistra.

Nonostante il trauma e quindi l'accesso sottocostale sinistro fatto in giovane età, di cui la signora non sapeva dirci nulla perché non ricordava il tutto,

Noi siamo entrati con l'agodiverse e anche adesso in visione siamo entrando in ipocondro di sinistro perché nella descrizione dell'intervento di emicolettomia sinistra per la diverticolite il chirurgo ha descritto la completa liberazione della flessura splenica e l'assenza di aderenze.

Per cui noi ci siamo un pochettino fidati di tutto e siamo entrati da questa parte.

La scelta è stata fatta anche per quello.

Vediamo se siamo stati fortunati o no.

Come vedete bisogna procedere con molta attenzione perché, insomma, si fa la svelta a far danni.

Devo dire che questi trocar ottici ci hanno aiutato moltissimo nel nostro lavoro.

Perfetto.

Eh però, proprio senza aderenze qua non è che è vero.

Prima, prima dell'emicolettomia sinistra, adesso un po' meno.

Aspetta un attimo, un po' meno.

Allora, vediamo, il primo è qua e il secondo è questo.

Allora, quello che deformava la parete della signora è questo qua, però c'è abbastanza spazio.

Invece quello più prossimale sull'ombelico è questo, vediamo se si vede qualcosa, si vede poco, qui c'è un po' dentro di tutto, mi sa che c'è il sottoveso colico qua, ma il colon dov'è? Questo è il colon, esatto.

Esatto, esatto, mettiamola per la paziente un pochettino in trendelenburg per favore, posso pulire la telecamera? E magari giriamola un po' di là, giriamola un po' sul fianco, bene, il secondo trocar sempre dove l'avevamo messo anche prima, ho fatto una, no, vai, 10, 12, l'altro trocar anche, aspetta Maurizio che si vede male, vediamo, perfetto.

io metterei un altro 5-12

da qua

andiamo da tutte le parti

con il trocca

tu hai lì da 5?

mettiamo il 5

io starei qua

ci potete spegnere la sciaritica per favore?

quindi

3 trocca

posizione classica

adesso entriamo

in fianco di

sinistro

è tutto fuso

ah no, ci siamo

mi dai una pinza per favore?

qui dovremmo essere in presenza

del primo rapporto

quello di più piccole dimensioni

mi dai il thunderbit?

sulla mano sinistra

dimmi

pronto

è perché abbiamo il colon trasverso

che come vedete è proprio

fuso

Questo che sto muovendo è il colon trasverso che è adeso alla parete anteriore dell'addome della signora in prossimità della parocele che dovrebbe essere in questa posizione sotto queste aderenze.

Adesso lo approcciamo facendo l'intervento con un ausilio che permette l'aspirazione dei fumi.

Allora, forse stiamo già intravedendo l'ernietta ombelicale che è piccolina, mi dai una pinza?

Quello che voglio fare è staccare possibilmente il... va vicino... eccola là, si intravede

già la piccola ernia ombelicale, che però non è un'ernia ombelicale, mi sto sbagliando,

Sto parlando in maniera inappropriata, è un laparocele, esatto.

Come vedi questo device permette anche a noi chirurghi di diventare ambidestri, adesso io sto usandolo con la mano sinistra, è abbastanza intuitivo per cui si riesce anche a utilizzare in questo modo.

L'altro vantaggio di uno strumento come questo è che noi possiamo avere in un unico strumento due, anche la coagulazione bipolare.

Ma è più vicino Maurizio per favore? Allora vi dico già che questa ernetina qua, visto che stiamo trattandolo per via laporoscopica, molto probabilmente utilizzeremo per chiuderlo una rete preformata di 12 cm di diametro.

adesso vediamo perché se è molto piccolo il difetto di parete potremmo anche pensare di sagomarla

cioè di ridurre le dimensioni della rete che è in commercio di 12 cm di diametro

possiamo anche pensare di ridurla

vediamo un pochettino come si presenta il tutto

è prematuro

vedete come si stacca bene il legamento

Io penso che questo possa essere più che sufficiente.

Vediamo la piccola ernia, eccola qua.

E' questa, è veramente piccola.

Mi dai la pinza sulla mano sinistra.

Come abbiamo fatto in precedenza, liberiamo la parete addominale da tutti i residui,

in maniera tale che la rete si possa

allocare

nella maniera più precisa

vai piccino per favore

alla parete addominale stessa

puliamo la telecamera

non vedete?

vediamo tutto

a scacchi

a scacchi?

il tecnico

è la connessione ci sta dicendo

adesso lui ti ha sentito

cambia cambia

andava un po' meglio

cerchiamo di mettervi in condizioni

di vedere il meglio possibile

allora

abbiamo un sistema di aspirazione dei fumi

automatico

che ha funzionato bene

fino ad un attimo fa

magari ha bisogno

quando io coagulo

ho capito

adesso ci sono ancora che ho ripreso

io mi fermerei

allora diamo la possibilità al tecnico

di sistemare la faccenda

il tecnico ha detto che è a posto

è a posto, continua a dirci

è a posto è a posto

e dobbiamo crederci perché noi

di queste cose non ne capiamo niente

come va adesso?

adesso va un po' meglio

Ah, c'erano i cavi molto... adesso come vai? E stacchiamo i due cavi, scusatemi. Oh, bene. Ne approfittiamo quindi, andiamo avanti?

Dai. Stiamo andando verso l'altro la porocele, lo vedete? Quello di maggiore dimensione, forse è l'IH di destra.

Posso andare? Perfetto. Dimmi. Grazie, grazie. Questo lo tolgo. Mi date una pinza da estrarre il pezzo? Speriamo che riesca a uscire. Sì, esce.

il colon trasverso

allora

vediamo di andare a liberare anche

allora

potete mettere la paziente

girata verso di me

in questo momento avevo messo la paziente

in decubito laterale destro

ora invece

la rimetto nella posizione

iniziale

bene, bene, bene, basta

come vedete

nella parocele si è infilato

il colon qua, il colon destro

Un po' adagio adagio, vediamo di lisare tutte le aderenze, c'è dentro tutto il colon, guarda ve lo faccio vedere, magari un attimo puliamo la telecamera, vedi c'è tutto il colon che sale nella porocele, vabbè adagio adagio lo liberiamo.

Ecco fatto, una via si è vista.

Non c'è l'alpendice dentro, va proprio vicino.

Ho bisogno di essere sicuro di non avere residui più centrali.

sono migliori adesso rispetto a prima male male male di dicono che siano i

collegamenti internet dicono sì il nostro tenni il nostro

usando ho capito riproviamo ripariamo puliamo tutto che

vediamo se si vede meglio adesso stiamo pulendo la telecamera per capire se è un problema anche

di pulizia ora vedi possiamo aumentare la luce del campo aspetta che faccio aumentare la luce

intra intra la luce della telecamera proviamo aumentarla come va perfetto proviamo vedere

vogliamo un po il tutto ancora io sono quasi dell'idea di mettere due reti e adesso adesso

Adesso lo misuro perché, sai, la procede di maggiore dimensione è questo.

Qui mi ci sta tutto quello che voglio.

Devo liberarmi un pochettino, un po' di grasso peritoneale qua.

Un po' più vicino, Maurizio.

Un po' più vicino, no?

Eh, qui ci sono dei bei vasi, eh?

Per noi.

Un po' più vicino.

Capovolto.

Mettimi un po' più dritto,

se no io mi stravolgo la vita

così mi va bene

un po' più giato

puliamo la telecamera

potremmo forse anche mettere la rete

adesso ci pensiamo

sto pensando eventualmente

di mettere la rete con la colla

in questa zona

visto i vasi

ecco

si, volevo metterne due

perché sopra ne metto una piccolina

modificata

la modello, la metto e mi resta

a posto

mentre qua in basso

in fianco

volevo eventualmente mettere

una rete

con la colla

biologica

non il ciano acrilato abbiamo messo due o tre ultimamente mi ha dato delle buone soddisfazioni

possiamo pulire qua ancora avvicina maurizio ok io cominceremo a misurare perché guarda la rete

la prima è questa e qui è facilmente e questo è la porcelino piccolo questo è proprio piccolo

subito sovra ombelicale

questo è l'ombelico

e subito lateralmente c'è questo

e potrei mettere una rete di piccole dimensioni

al posto di mettere 12 cm

si potrebbe mettere una rete

modellata

di 5 cm

che ha un bello overlap

mentre sotto

lo misuriamo e decidiamo

in base a quanto è grande

vediamo Maurizio qua

ancora?

Ancora? Adesso ci si è sporcata anche la telecamera.

Cosa dici Maurizio? Mettiamo una piccolina qua e una là?

Poi non ci sono i quadretti, sono dei.

Ma sai che ho l'impressione che sia qualcosa legato allo strumento che sto usando.

Eh lo so.

Ma abbiamo spostato gli strumenti, magari con i collegamenti nuovi.

Eh può essere sai.

Mi dai una garzina da pulire dentro qua?

Tieni, è proprio piccola. L'ombelico è sotto e la procele è proprio un centimetro sopra l'ombelico.

Esatto, lì. Va bene. Cominciamo a mettere la prima rete.

Mi cambio i guanti. Mi può dare la visione da fuori? Scusi, scusi, scusi.

Mi può dare la visione da fuori? Mi date una rete del 12? Quello è sgelato?

benissimo e anche il sistema di adesso mettiamo la rete rotonda

allora adesso prepariamo la la rete che la real image classica che noi usiamo sempre e

la facciamo non so se voi lo vedete seguì la ritagliamo perché sono reti che se possono

possono essere modellate in base alle nostre esigenze,

per cui la rifiliamo sulla linea che il produttore ha fatto

e che ci permette di seguire un cerchio interno di un due centimetri,

per cui posizioniamo poi una rete di circa 5 centimetri di diametro.

Il buco è di un centimetro, per cui abbiamo sempre l'overlap che dicevamo prima.

Mi vedete? È possibile fare questo perché comunque ci sono delle linee di orientamento più interne che ci permettono di capire, lo vedete anche voi, più piccola ma con le stesse caratteristiche di prima e quindi molto più malleabile e utilizzabile.

Diamo il solito puntino centrale con un filo riassorbibile, monofilamento, che ci permette di sottendere questa rete alla nostra parete addominale.

si si con si con le ancorette questa sì l'altro ha fatto preparare la la colla e la mia idea è

che forse vale la pena di preparare di fissarla con la colla per la parte più distale cioè verso

le ali della pelvi. Iniziamo, come sempre, come abbiamo detto prima, come

sottolineiamo ancora, sono reti molto ben malleabili, riprendono sempre la loro

posizione originaria, come vedete. Ecco fatto. Bene, andiamo su a vedere dove è il nostro

piccolo buchino. Io farei qua, dove c'è già la cicatrice. Possiamo essere così,

Vedete che entro nel centro della nostra ernia, il nostro laparocele ombelicale, andiamo a pescare la rete, chiudiamo,

ah, non sono riuscito, me lo tieni per favore, ritenta, sarai più fortunato, vai più vicino Maurizio che se no non riesco a vedere, pescato e pescato, ed è fuori il filetto, tieni, vedi, io adesso la oriento nella maniera che più mi piace,

però sono sono sempre di fronte a una rete circolare e la posizione in questo modo il

difetto è completamente coperto come vedi do i primi quattro punti cardinali seguendo un

che abbiamo forse una qua ancora, ecco fatto, diciamo che il difetto è stato chiuso e la

prima è sistemata, taglia pure, togliamo il punto di ancoraggio dall'esterno, fine.

Adesso ci dobbiamo dedicare a quella, vorrei prima misurarla, piccolo, taglio qua, una

Una pinza, c'è il centimetro oppure no?

Mi sembra di capire che il...

Maurizio fammi vedere.

Qua.

Questo è il diametro maggiore.

Con il centimetro adesso misuriamo il tutto.

Mi fai vedere Maurizio, scusami.

Siamo di fronte a 4 centimetri e mezzo di diametro.

Facciamolo vedere.

Una pinza.

Una pinza.

Abbiamo 4,5 cm, 4,5, 4,8 cm, per cui possiamo prendere una rete ovale di 14 cm per la lunghezza e 11 cm per la larghezza perché è longitudinale il difetto.

Per cui farei così, 14x11. Cambio ancora i guanti e faccio quello che ho fatto prima. Anche questa come vedi è ben orientata, ci permette proprio di valutare il diametro longitudinale del difetto e quindi di seguirlo attraverso la nostra grafica che abbiamo sulla rete del versante PTFE.

Faccio sempre il solito puntino, adesso vi facciamo vedere, il puntino è centrale e ci permette di sottenderla, io non uso quasi più i quattro punti cardinali,

tanto per spiegare perché una volta sottesa la fisso con due ancorette agli estremi e poi la modello contro la parete.

adesso vediamo

la sto sempre rotolando sul versante

del ptf

cioè all'esterno

così è più liscia e mi entra meglio

nel trocar

vi può seguire?

così facciamo vedere

diamo una pulitina

ho l'impressione che sia un po' nero

no, va bene

ecco là dentro la nostra cavità

mi da un'altra pinza

ecco fatto

ecco io ci terrei a enfatizzare

come, va un po' più indietro

Maurizio, è importante

che le reti che si usano

mantengano

la loro

forma una volta che

entra nella cavità peritoneale.

L'altra caratteristica è che non si appiccichino

ai visceri.

Vediamo dove siamo messi

e poi...

Sì, uso una rete

una dual mesh

ptfe proipropilene

non riassorbibile

noi abbiamo una grossa casistica

e siamo

monoreti

non dico monoperatori

perché nella mia equip un po' tutti operiamo

però siamo quasi monoreti

tieni così per favore

dopo delle esperienze

dimmi pure

dammi un puntino

poi ce lo adattiamo

vedete il mio

Io cerco di uscire il più centrale possibile.

Fermo, fermo, fermo.

Vai, Maurizio.

Ok, fatto.

Guarda come viene su bene.

Mi dai una pinza, per favore?

Mi dai un'altra?

Dammi un'altra pinza.

Adesso io cerco di mettere per il verso che è un po' troppo teso il punto esterno.

Lascia quello andare.

Vediamo giù come va.

lo lascerei un po' più in basso io Maurizio

allora

lasciamelo andare un poco

deve andare giù un po' di più secondo me

dammi il secco strap

vai giù là Maurizio

ok, adesso

ho messo i due punti qui che avete visto

ah ah, c'è qualcosina che sanghina

dalla nostra parete

questa

ecco, avete visto la complicanza

più temibile nel nostro campo

abbiamo questi

device

device che possono prendere un vaso, se mi prepari una garzina da mettere dentro, faccio

un po' di compressione, mi dai una garzina piccolina, taglia la metà, ci voleva, ma

E' la complicanza di queste ancorette che come tali sono delle ancore, ti entrano e hanno comunque una possibilità di ritornare sui loro passi di qualche decimo di millimetro.

Se in questo percorso trovano un vaso lo fanno sanguinare, però in genere sono ovviamente dei vasi molto piccoli, la lesione è molto piccola, per cui vedete che si è già fermato tutto, non c'è più in giro niente.

Ed è per questo che io in questa sede volevo mettere la colla, bravissima, mi ha letto nel pensiero e ha detto devi far così e adesso facciamo così.

Si è fermato. Allora, tolgo questo che non mi interessa, la colla. Allora, qual è il trucchetto? Ho messo i due riferimenti come tu hai visto.

Sì, come per me ha detto prima.

Esatto, a posto però di mettere su tutti e quattro i punti cardinali, l'ho messo solo su due e adesso, siccome era dietro che avevamo visto,

Fai venire quello là per favore, scusatemi, lascia andare, lascia venire giù, poi dopo tienilo in posizione per favore, scusatemi, dai, no ma senza tirarlo, lasciatelo venire, il trucco adesso è cercare di mettere la colla così, va bene, via, fatemi vedere, scusatemi, no no, vedo così, vedo bene così, no, io vedo, vedo, non sono abituato, è come fosse un'amaca.

Tira, per favore.

Vedi che già si è appiccicata in parte.

Adesso con un po' di compressione, mi dai ancora quella garzina, la metà di quella di prima, per favore?

Dai, veloce.

Bene.

Dobbiamo avere un po' di pazienza.

Lasciare che faccia un minimo d'effetto.

poi le ancorette le uso ugualmente perché io non mi fermo solo questa però come vedi già

questa immagine va proprio vicino maurizio ci permette di vedere la rete che sta appiccicata

abbiate ancora un po di pazienza poi cerchiamo di riguardarla da sopra per farvi capire se ok

Vediamo com'è venuta, senza esagerare perché non voglio staccarla, però vedi che sta già attaccando, vedete che c'è già un'adesione della colla che tiene la rete in posizione.

Ah, perfetto. Io parlavo quindi nessuno mi ascoltava e neanche mi vedeva.

Comunque, va bene.

E adesso continuiamo con il secustrap per finire il tutto.

Io qualche puntino là lo do ancora, però avendo messo la colla non sono costretto a metterne tanti.

Esatto. Vai vicino Maurizio.

Ancora una? Mi dai ancora una gardina per favore? Dentro? Vedi perché io ho messo la colla qua? Perché bastano pochi, ma è la zona, hai ragione, bisogna stare molto attenti,

ma anche se stai attento

questi inconvenienti si presentano

ed è per quello che sto un po' valutando

la via della colla in questi pazienti

dammi lato sequestrapo

comunque vedi che sono sanguinamenti

ben controllabili

con la pressione

proviamo ad andare vicino a Maurizio

io qua non volevo metterne perché

in più vedi che la colla

me la tiene proprio bella desa la parete

copro un po' il lembo

visto che ho un po' di peritoneo

un po' di peritoneo che mi avanza

bene

io penso di aver finito anche questo intervento

ringrazio ovviamente tutti

grazie a voi

saluto a tutti

e in buona continuazione

buon congresso

buona serata

grazie mille voi che siete a Roma

buona serata

arca miseria non va bene ciao allora borri borri borri entro buon rientro allora te ciao ciao ciao