L. MORELLI Surrenalectomia sinistra robotica con ausilio di tampone emostatico star system

Buonasera a tutti, io vengo dalla scuola di Pisa del professor Mosca e vi presento come avete visto una surrenatomia sinistra eseguita con il robot da Vinci.

Noi abbiamo iniziato l'esperienza con la chirurgia robotica circa due anni e mezzo fa e attualmente abbiamo eseguito all'incirca 150 interventi con una casisica però piuttosto variabile.

e per quanto riguarda i surreni attualmente in casistica ne abbiamo una ventina.

L'indicazione principale all'intervento sul surrene in realtà però non è la surrenalettomia

ma l'abbiamo posta nei tentativi di fare delle conservative di surrene

quando c'erano dei noduli tipo morbo di con, noduli piccoli quindi con la possibilità di tentare una conservazione

abbiamo pensato che la manovrabilità degli strumenti che garantisce il robot

potesse dare qualche aspetto in più dal punto di vista tecnico

per poter poter ai termini dell'intervento in questo senso.

In questo caso specifico il paziente era un obeso, un morbo di conno, iperteso

ma il nodulo era centrale e quindi all'ispezione non potendo vedere con certezza il nodulo

poi in realtà può essere eseguita una surdinalettomia totale.

Lo scopo principale di questo video era al di là di mostrare questa variante

di solenalettomia eseguita con questo tipo di apparecchiatura, anche l'utilità di questo

tipo di dispositivo emostatico che è il tampone Star System, mutuato dal punto di vista di

realizzazione dei materiali che vengono utilizzati per i tamponi nasali, usati dagli otorino

per il tamponamento nasale e portato nella chirurgia generale laparoscopica attraverso

alcune modifiche. Come vedete il dispositivo può essere introdotto all'interno attraverso

un applicatore e la modifica che si è eseguita rispetto al tampone nasale è quella di avere

agganciato al dispositivo tampone uno strumento radiopaco che ne consente l'identificazione

in caso di eventuale dispersa all'interno dell'addome. Il tampone può essere utilizzato

in vario modo una volta che è inserito all'interno della cavità addominale e

diciamo è un presidio che chiaramente sostituisce l'utilizzo delle garge che

spesso possono creare problemi, perdere filamenti, in alcuni casi devono

essere tagliate, possono anche creare difficoltà di gestione intraoperatoria

a volte per l'ingombra a seconda delle dimensioni con cui vengono utilizzate.

Il tampone come si vede può essere utilizzato come si fa anche in cellula

aperto o collegarsi in laparoscopia per spostare strutture, per mettere in tensione ed eseguire

correttamente la dissezione mettendo in mostra i piani avascolari che devono essere dissecati.

Qui siamo ancora nella fase della mobilizzazione della flessura e gradualmente si comincia

a intravedere il surrene al di sopra del rene. Molto utile il tampone così come per quanto

quanto riguarda l'utilizzo delle garge, in caso di sanguinamenti.

Qui per esempio si vede un sanguinamento non di grande identità, però fastidioso,

dal bordo inferiore del pancreas, che viene controllato inizialmente lasciando il tampone in sede

e proseguendo parzialmente la dissezione in un'altra zona.

Quindi viene lasciato il tampone, come si vede, e facendo temporaneamente altre manovre

si lascia il tempo a livello locale di realizzarsi una dimostra spontanea.

Poiché l'arteriuzza che stava sanguinando continuava a sanguinare un pochino, l'utilità del tampone si vede anche nell'applicazione per esempio di presidi emostatici.

In questo caso abbiamo applicato del Flosil per perfezionare l'emostasi e chiaramente lasciandoli il tampone con un emostatico applicato localmente l'effetto di emostasi è potenziato

e quindi ci consente anche qui temporaneamente eseguendo altre manovre

di aspettare, di attendere il momento opportuno per proseguire con la dissezione

e non magari rischiare di eseguire ulteriori manovre in una zona potenzialmente delicata

perché subito agli al di sotto si cominciava a intravedere la vena splenica

peraltro piuttosto aderente come piano alle strutture vicine

e quindi a rischio anche di essere lesionata.

Qui si vede l'isolamento della vena surrenalica

Chiaramente l'utilizzo della robotica consente un'abilità di manovra da questo punto di vista superiore rispetto alla laparoscopia.

L'isolamento è piuttosto semplice, agevole.

L'applicazione di Emolock viene eseguita con l'applicatore proprio del robot

e poi considerando che il nodulo era proprio intrappare in chimali viene eseguita una dissezione a raso del surrene

Bene, ci si aiuta con la coagulazione monopolare sull'uncino e con la coagulazione bipolare sulla pinza che si ha sulla mano sinistra.

Il paziente era abbastanza scomodo, è un video volutamente non molto pulito dal punto di vista di emostasi e tecnico

proprio perché la finalità era quella di mostrare in alcuni casi come può essere comodo l'utilizzo di questo tipo di dispositivo emostatico

che noi utilizziamo moltissimo in tutto il tipo di chirurgia laparoscopica

quindi anche nelle sezioni rettali, nelle sezioni coliche in genere, nelle nefretomie

ogni qualvolta ci siano dei sanguinamenti più o meno importanti

l'inserimento di questo tipo di tampone, normalmente è sufficiente un solo tampone

per un intervento chirurgico, consente spesso di effettuare mostasi, di tenere pulito il campo

e di eseguire le dissezioni con una capacità di visualizzazione delle strutture spesso superiore

e con un ingombro inferiore rispetto all'utilizzo delle garze normali.

Qui alla fine della procedura si vede l'emostrasi della loggia surrenalica

e il recupero del tampone attraverso lo stesso dispositivo con cui è stato inserito.

Bene, grazie. Domande e commenti sui surreni?

Uno, prego.

Tanto mi complimento con i relatori. Mi chiedevo, è il terzo film di Luca Morelli, mi dà un po' ragione, quanto sia importante fare lo scollamento sul legamento splenico?

tu ne hai fatto poco

come faccio poco io

alla fine quello che ti serve lo fai

per scollarti il surrene

ho visto il primo intervento

la milza è scesa

molto medializzata

per un intervento che secondo me non ha bisogno di questo

io posso dire

che nella maggior parte

dei casi fatti con l'ausilio

del robot, questo tipo di scollamento

non lo faccio praticamente mai

è possibile

La maggior capacità di manovra, le braccia robotiche sono molto lunghe, si riesce ad andare con molta facilità al di sotto anche del pancreas e quindi si riesce ad eseguire delle dissezioni con maggiore comodità, se l'utilizza la console, senza altro da una sicurezza maggiore eseguire quel tipo di dissezione anche senza avere fatto la mobilizzazione della minizza così ampia come abbiamo visto nei casi.

In laparoscopia effettivamente mi è capitato più spesso di doverlo fare quando mi rendevo conto che anatomicamente non era troppo comodo poi eseguire la dissezione sul surrenato, però effettivamente nella mia esperienza è vero che poi di fatto il più delle volte si riesce ad eseguire una surrenatomia in sicurezza e con un controllo dell'emostasi buono senza fare quel tipo di dissezione lì, peraltro con minori rischi anche di lacerazione e di lesione della milcia.

Poi in senso generale volevo chiedere un po' il parere di chi vuole intervenire, che spazio ci può essere per una suranalettomia extraperitoneale, soprattutto nei casi degli obesi o dei plurioperati come il primo caso?

secondo me nel bagaglio di una chirurgia che ne fa frequentemente

bisognerebbe, mi sopponendo il problema pure io

perché cominciano a arrivare sempre più frequentemente

questo tipo di interventi che rimane per me

il vero gold standard della chirurgia laparoscopica

o perlomeno meno invasiva dell'addome

perché immaginiamo le laparotomie che si fanno

per un surrene, per un organo così piccolo

quindi ottimi risultati in laparoscopia

quindi quanto ci possa essere nel bagaglio

quanto possa essere obbligatorio

per chi fa spesso dei surreni, avere anche nel bagaglio di esperienza l'approccio esterno, l'approccio extraperitoneale.

Tu dici la mini-invasiva comunque sempre?

La mini-invasiva sì.

Perché dunque nella nostra scuola noi approcciamo sia surreni che reni,

la mini-invasiva e l'ausilio della robotica che ha portato ad eseguire una percentuale sempre maggiore di resezioni conservative di rene.

In questi anni abbiamo eseguito anche lì circa una ventina di nucleoresezioni,

ampeoresezioni parziali di rene, di lesioni neoplastiche.

Fino a poco tempo fa l'approccio alla chirurgia conservativa del rene

era più spesso per quanto riguardava il nostro tipo di approccio lombotomico,

come chiacchierista peritoneale, per avere un controllo diretto.

L'ausilio della robotica che consente un controllo così tranquillo della situazione locale a mio avviso non giustifica o quantomeno nella nostra esperienza di chirurghi generali che abbiamo, so che gli urologi spesso approcciano il surreme per via posteriore e anche il rene per via posteriore in mini-invasiva.

Nella nostra esperienza di chirurgia generalica abbiamo una sicurezza nel controllo vascolare,

nel controllo delle strutture, nel blocco spenopancreatico, nella mobilizzazione del colon.

Sinceramente, almeno io personalmente, non vedo una reale utilità di quel tipo di approccio.

A maggior ragione ora si consideriamo appunto il fatto che anche la chirurgia conservativa del rene

sempre più sta entrando nella pratica clinica della chirurgia mini-invasiva.

Prima era più appannaggio solo di pochi chirurghi urologi o chirurghi generali particolarmente esperti in chirurgia mini-invasiva.

Per cui le nucleoresezioni o eminefrectomie eseguite in tecnica mini-invasiva erano appannaggio solamente di chirurghi particolarmente esperti di chirurgia mini-invasiva.

Quello che stiamo vedendo è che la learning curve con la chirurgia robotica è molto più rapida rispetto alla chirurgia laparoscopica.

E anche chirurghi che non hanno tantissima esperienza di laparoscopia riescono ad eseguire interventi, diciamo, fino a poco tempo fa ritenuti complessi o comunque di eseguire a cielo aperto, anche per chirurghi che hanno un'esperienza laparoscopica inferiore.

Diciamo, questa è l'impressione che abbiamo avuto in questi due anni di iniziale esperienza robotica.

È chiaro che tirare conclusioni è difficile perché pochi surreni, pochi reni, qualche retto, qualche pancreas,

cioè ancora la casistica è varia ma per singola tipologia di intervento ancora i numeri sono piccoli.

Stiamo raccogliendo i dati, stiamo cercando di fare un paragone con quello che avevamo per quanto riguarda l'esperienza laparoscopica.

Difficile ancora chiaramente tirare conclusioni e anche se si guarda la letteratura ci sono dati ancora molto controversi,

diciamo sotto la maggior parte

se si eccetto alla chirurgia della prostata

per il resto

diciamo che è controverso

grazie

come?

no no l'ammalato è nel decubito laterale destro

semilaterale

è obliquo

obliquo a 45 gradi

obliquo a 45 gradi

è a 45 gradi

normalmente io sul rene

e il rene lo faccio sempre in quella posizione

ok va bene grazie

in effetti

insomma il problema della robotica

L'abbiamo già accennato. Il problema dell'accesso retroperitoneale effettivamente ha un suo significato molto preciso e molto specifico, l'accesso extraperitoneale posteriore nella surrenalectomia bilaterale, non nella surrenalectomia.

E' chiaro, se uno ha una lesione bilaterale e è capace di fare quell'intervento, lo mette in decubito prono, come si faceva nei tempi nostri, santo, con l'incisione bilaterale di Simmons, tirare via due surreni con il malato a pancia in giù, con una tecnica aperta, a maggior ragione si può fare con una tecnica laparoscopica, che non è laparoscopica, è retroperitoneoscopica.

niente di nuovo si inventa

basta ricordarsi quello che è stato fatto

già molti anni fa

quindi anche la surrenatomia bilaterale

con accesso posteriore non è una novità

della laparoscopia, è un'applicazione moderna

di una tecnica antica come il mondo