D. MASCAGNI colicistectomia

Meglio, buongiorno, sono Paolo Vascagni, siamo qui dall'isola Tiberina, fate bene fratelli per trasmettermi un intervento di chirurgia laparoscopica con l'ecistetomia.

Abbiamo in sala i miei collaboratori, sono il dottor Fabio Muratori che è l'anestesista, che ha già provveduto a intubare la malata, a mettere un sondino nasogastrico per detendere lo stomaco.

la ferrista che è la signora Cristina Campi, abbiamo inoltre l'infermiera di sala, la signora Calcagni e la signora Gemmei.

Allora noi saremo pronti per iniziare, vorremmo farvi vedere un secondo la strumentazione che abbiamo,

abbiamo una colonna, si può inquadrare la colonna, una colonna Storz, con una telecamera se potete inquadrare,

Di ultima generazione abbiamo preparato due tavoli per semplificare un po' la presentazione degli strumenti, abbiamo un campo chirurgico che è questo e un campo laparoscopico.

Adesso la signora Campi vi dirà esattamente gli strumenti che abbiamo preparato. È chiaro che in questo momento abbiamo utilizzato una serie di strumenti, anche eccessivo per questo intervento, ma è per farvi vedere le differenti modalità tecniche e gli strumenti che abbiamo a disposizione per eseguire questo intervento, a seconda delle necessità che nei vari casi si possono presentare.

Puoi presentare gli strumenti così poi noi andiamo avanti. Nel frattempo che la signora Campi farà questo, noi intanto introdurremo il primo trocar che poi vi faremo vedere.

Paolo ci dici qualcosa della paziente o paziente?

La paziente è una paziente del Paraguay di 26 anni, non ha precedenti chirurgici all'addome, ha fatto una ecografia che dimostra una calcolossi della colecisti, una via biliare libera, non ha patologie associate importanti e ha avuto precedenti coliche nell'ultimo anno, di cui una abbastanza importante verso dicembre.

per l'altro ha fatto solo un intervento chirurgico

di varici degli arti inferiori bilaterali

ma non ci sono grossi problemi

da un punto di vista ermatochimico

da un punto di vista delle analisi

le analisi sono in ordine, non ha indici di colestasi

non ha patologie associate

Prego, possiamo procedere con...

va sempre messa in posizione e due trocar da 5 e 2. Come vedete il chirurgo farà una

piccola incisione a livello umbilicale e poi noi passeremo il trocar sotto visione. Per

quanto riguarda i ferri che vengono usati la paroscopia ovviamente ne abbiamo messi

in quantità un pochino superiori a quelli che usiamo normalmente. Questa è una portice

ha un'apertura sonomica di 460°, un disettore con una piccola grimagliera all'interno.

Nelle estremità di entrambi i ferri abbiamo la possibilità di mettere un cavo monopolare

se abbiamo bisogno di elettrificare il ferro.

Questa è una pinza bipolare a punte piatte, questa è una pinza da presa con la quale

prenderemo la colicisti ed è l'unico ferro che ha un bloccaggio. Poi abbiamo dei tamponcini

che ci occorrono ovviamente per cercare di spostare i vari organi, le clip di metallo,

gli alluminio di titanio che vengono usati durante l'intervento e il sacchetto con il

quale useremo poi la colicisti. Per quanto riguarda i fili che vengono usati, o almeno

Noi siamo in questi interventi, è il Van Grill, c'è il popolare, si, ti fai dare un manipolo?

Mi date un elettrobiss? Allora, per la varietà usiamo del vatrio 0, per la chiusura il vatrio 1, sotto cute con vatrio 3.0 e con abo piccolo e per la cute nylon 3.0.

Di solito usiamo l'anarotina, prima dell'incisione obericale viene fatta un'infiltrazione con l'anarotina.

Tutti i siti per ridurre il problema.

L'altro ferro che verrà usato è l'ultracidio.

Volevo un attimo l'anestesista che ci descrivesse l'anestesia.

Fabio?

Pronti?

Paolo, volevo che Fabio ci descrivesse il tipo di anestesia effettuato.

Fabio?

No, se gli avvicinate un portatile così magari può parlare.

Da coagulare? Vai, vai.

È possibile ora inquadrare qua dentro che facciamo vedere la disposizione dei trocar?

Perfetto.

Vai, coagula.

Noi abbiamo standardizzato il primo accesso.

ancora qua

se mi potete far vedere qua sopra

Giovanni

volevo farvi vedere

la disposizione

dei trocar che metteremo

allora questa è l'incisione

umbilicale

abbiamo un trocar da 12

un trocar

tipo asson

poi metteremo il secondo trocar

diciamo che questa è l'apofis

xifoidea e questa è l'arcata costale

un trocar da 5 in questa posizione, quindi a sinistra della linea mediana, un terzo trocar

che metteremo in paraombelicale sul fianco di destra da 5 e il quarto trocar, quello

operativo, da 11 mm ad equa distanza tra il trocar numero 1 e il trocar numero 2, questo

per non determinare una situazione di collisione tra i vari strumenti all'esterno dell'addome.

Questo trocar viene messo sempre a sinistra della linea mediana, con un taglio lievemente più grosso di quello da 5 mm, ma sempre al di sotto del centimetro.

Una ropina?

è il grasso proprietoneare che si inserisce in basso, si mettono due punti zero da ambo

i lati che serviranno per tenere fissato il plantboard o il trocar di asson che si può

utilizzare, quindi si mette un punto a tutto spessore, si reperta con un crane, si lascerà

attivo per poterlo poi utilizzare a fine intervento per la chiusura del tramite di accesso.

Mettiamo un secondo punto qua a tutto spessore, l'aiuto che è il dottor Sinibaldi, Giovanni ultimo anno di specializzazione, sta qui con noi da diverso tempo.

in trazione esclusivamente si tolgono i reperi che abbiamo messo per mostrarveli, si toglie

tutto e si mette con un drogar, come potete vedere, si vede smusso, senza pneumo peritoneo,

si avvita in maniera tale da fissare all'interno della parete e del piano muscolo aponeurotico

e si fissa senza rovinarci il filo che avremo poi a disposizione per la chiusura

in maniera tale da evitare estrazioni accidentali durante l'esecuzione dell'intervento.

Dopodiché inseriamo il tubo dell'anidride carbonica che ci servirà per ottenere un giusto pneumo peritoneo,

si sfila l'introduttore smusso, in genere noi eseguiamo una tecnica che ci permette di avere un pneumoperitoneo senza creare uno dei fastidi che può essere l'introduzione troppo rapida del gas all'interno di una cavità virtuale qual è quella peritoneale.

Quindi in genere andiamo un po' cauti, andiamo sui 2 litri flusso minuto per non determinare una troppo rapida espansione della cavità peritoneale. Subito dopo, una volta che si è stabilizzata questa situazione, passeremo a un flusso ad alto pressione, quindi di sopra tra i 10 e i 20 litri minuto.

Possiamo portarlo anche a 2 perché sta a 1, grazie.

Adesso possiamo abbassare le luci, questi ve li ho già fatti vedere, possiamo togliere la luce, intanto poi lo faremo in transilluminazione.

Poi mettiamo l'ottica sempre a riscaldare attraverso un recipiente metallico collegato ad un strumento che ci determina calore alla base della pentola in maniera tale che ci può riscaldare l'ottica ad evitare che si possa appannare durante l'intervento.

Diamo subito un'esplorazione all'interno dell'addome, la prima fase è sempre esplorativa, si va a vedere che non ci siano problemi che non sono stati segnalati dalle indagini preoperatorie, in questo caso utilizzeremo un'ottica da 0°, alcune volte è opportuno utilizzare quella da 30° a seconda delle situazioni anatomiche che incontriamo.

Come vedete abbiamo il fegato di destra, il fegato di sinistra, lo stomaco che è collassato perché come vedete all'interno ci sta un tubo nasogastrico che lo ha deteso, andiamo ad esplorare adesso la pelvi, qui si intravede l'appendice, la punta, il colon di destra, lo scavo pelvico, non c'è versamento libero, non c'è distensione addominale, non c'è apparenza di patologie associate.

Non ci sono neanche aderenze che normalmente invece in questo intervento se esistono delle coliche ripetute possono essere presenti. Questa come vedete è la colecisti che è abbastanza distesa, acquattata, non particolarmente floggistica.

Si va a vedere anche che non ci sia versamento, che non ci siano cisti o situazioni più importanti a livello del parenchima che del resto comunque non sono state segnalate.

Ora se potete vedere qua in transilluminazione andiamo a mettere in evidenza il trocar che è il secondo che è da 5, infiltriamo con l'anaropina in maniera tale da ridurre anche il trauma chirurgico nel postoperatorio.

Un trocar XL a punta smussa, cioè non ha una lama, quindi non creerà un taglio o una lesione muscolare.

Come vedete la punta di questa lama è assolutamente smussa, è di plastica, non fa male.

L'azione che noi faremo è quella di avvitare e quindi di divaricare le fibre muscolari senza determinare danni.

Ovviamente questa situazione determina una riduzione delle possibilità che vi sia un sanguinamento nei tramiti di accesso che può essere una delle problematiche di questo intervento.

Una volta introdotto il trocar, si sfila l'introduttore e rimane la cannula.

Dopodiché passiamo al trocar numero 3, che è il da 5, grazie, stessa tecnica, senza metodica,

qui avevamo già infiltrato precedentemente, ecco qua, parombelicale, fianco destro.

Ora ci sistemiamo per l'intervento, introduciamo un tamponcino sul trogar numero 2 da 5 che è un tamponcino smusso e servirà per alzare la cole scisti e prenderemo una pinza da presa che verrà inserita nella pinza da presa fenestrata.

la pinza fenestrata che noi prenderemo a livello del infundibolo della coleciste

questo è il quadro che abbiamo a disposizione

stiamo facendo adesso un test sull'ultracision che è un disettore armonico ACE

che sfrutta anche i vantaggi meccanici di un pulsante che abbiamo al davanti

che poi vi faremo vedere

quello che noi dovremo andare a fare adesso è andare a fare una preparazione

come vedete questa è la via biliare, questo è l'ilepatico, questo è lo stomaco che abbiamo già spostato

il paziente è in antitrendere, avvicinati

noi adesso andremo a prepararci e a mettere in esposizione il triangolo di Calot

Quindi quella struttura, quel triangolo formato da la via biliare, qui l'arteria cistica e il dotto cistico.

Questo perché esponendo quello abbiamo la possibilità di limitare in maniera importante i danni che possono essere determinati da un cattivo riconoscimento delle strutture a questo livello.

Con questo strumento possiamo di fatto utilizzarlo così lentamente che ci dà una maggiore possibilità di coagulazione, si deve cercare prima di liberare un po' il peritoneo che riveste queste strutture.

L'importante è che noi andiamo a determinare una giusta trazione, quindi conviene spostare l'infundibolo in basso a sinistra, proprio per esporre, nella maniera più opportuna, il triangolo.

Si cominciano a intravedere le strutture, dobbiamo ancora prepararle un po'.

Vedete bene in sala c'è possibilità di avere un ritorno?

Non si sente? Ecco perché non vi sentiamo noi. Io comunque continuo a parlare e vi dico. Questo che sto liberando è il peritoneo posteriore e qui siamo arrivati quasi sul letto della colecisti. Abbiamo un tamponcino?

Come vedete qua è ancora libero, qua abbiamo l'ilio, la via biliare, le strutture retrocavali.

Ecco qua abbiamo cominciato a preparare, clip, questa che adesso utilizzeremo per clippare, una clip al titanio, una ML come dimensioni che è sufficiente, abbiamo comunque a disposizione anche delle clip più importanti tipo la L se dovessimo averne bisogno.

controllare sempre che abbiamo preso tutto

forbice, ci avviciniamo un po'

ecco qua, questo è un rametto arterioso

vediamo se adesso ce n'è anche un altro

il cistio come vedete in questa situazione

mi da un attimo il distruttore collegato al monopolare

il pedale ce l'ho sotto di me

ecco, controllare, avvicinarsi

è un po' sfocato

se puoi migliorare il quadro

ultracision

abbiamo messo un pochettino più a fuoco

un pochettino meglio

abbiamo anche un po'

ingrandito, avvicinati un po'

ecco, questo vi voglio far vedere

questa sopra è la lama

questa sotto è la lama attiva

quella sopra con il bianco

è la lama protetta

qui andremo a fare una coagulazione lenta

e ci togliamo queste strutture linfatiche, qui abbiamo ancora una strutturina che probabilmente è l'arteriuza del cistico che possiamo coagulare così, ok?

Ora ci andiamo a preparare un po' qua, il settore, è logico che è tutto un discorso di trazioni, per cui dobbiamo cercare di trazionarle con la mano sinistra in maniera tale da avere un buon campo e qui adesso crearci uno spazio incidendo il peritoneo posteriore del legamento che ci dà l'opportunità, abbassate l'altro bisturi,

il cistico, l'arteria in questo caso l'abbiamo selezionata prima perché si sovrapponeva

e nascondeva il cistico e quindi in questo caso conviene, dopo averlo ben visto, sezionare

separatamente e secondariamente. Ok, ci creiamo qua una buona finestra, poi se mi dai anche

un tamponcino e vediamo. Come vedete siamo passati e vi sentiamo molto male, lontani

comunque comunque si proviamo a parlarci ok come vedete ecco la via biliare qua

qui è tutto pronto abbiamo staccato ora vedete l'infondibolo mi dai un

tamponcino faremo vedere che ecco qua lo abbiamo liberato completamente possiamo

passare da tutti e due lati via biliare qua e qua siamo liberi questo poi lo

Lo prepareremo dopo.

Clip.

Utilizziamo le stesse clip di prima.

La distanza deve essere importante per non creare comunque delle tensioni laterali.

Pronto?

Prenderlo a tutto spessore.

Paolo, mi senti?

Ti sento lontano, però prova a parlare.

Siamo rimasti isolati.

A te ti sentivamo bene, ti vedevamo altrettanto bene.

Perfetto.

Una forbice, ora stiamo tagliando il cistico, così, e no, faccio iniziare lo scollamento, un attimo, manca poco, questo è il cistico che noi andiamo a isolare e lo tagliamo completamente.

Ecco ora abbiamo abbandonato l'arteria cistica e il dotto cistico, da coagulare un attimo.

Si vede molto bene Paolo.

Grazie.

fai rivedere

un attimo

la trazione

sulla colecistiti

la trazione sulla colecistiti

si si per aprire

il triangolo di calò

allora la trazione è questa

noi abbiamo due possibilità

per aprire ovviamente bisogna portarla in bassa a sinistra

perché se facciamo così

come è la sua passione originale la chiudiamo

è in alto

tieni così

diamo adesso una piccola pulizia

locale, l'acqua per cortesia, come vedete va tutto bene, non c'è sanguinamento, non

abbiamo utilizzato nulla e passiamo allo scollamento del letto della colecisti con il disettore

armonico. In questo momento cambia la posizione del malato? No, in genere, cioè dipende anche

dall'anatomia, soprattutto se c'è un lobo sinistro. Questo che vedete, queste bollicine

L'effetto cavitazione, che poi in realtà è uno scollamento che determina l'ultrasuono all'interno della struttura, che facilita anche lo scollamento perché noi ci andiamo poi a inserire nell'aria scollata e questo ci dà l'opportunità di creare uno spazio più importante.

E' l'effetto che provocavamo con l'infiltrazione di acqua.

Sì. Giovanni, mi dicono che dobbiamo passare a iniziare nell'altro intervento. Vi faccio vedere solo due passaggi. Ecco, l'importante qua è fare dei piccoli morsi. Essendo uno strumento di questo tipo è bene che noi rispettiamo comunque il piano.

Il piano come vedete lo possiamo scollare agevolmente, non ha un effetto termico importante, al massimo produce un calore di 80°C contro i 1500°C che può determinare un'elettrofolgorazione.

Ecco vedete se è vista bene anche qua la cavitazione, adesso andremo a fare quest'ultimo pezzo, dopodiché inseriremo la polecisti tolta all'interno di un endocatch, di un sacchettino, di un endobag e lo porteremo fuori all'interno dell'ombelico, sfideremo fuori trocar sotto visione diretta ad evitare sanguinamenti e chiuderemo il tramite ombelicale e quindi dopo l'intervento è finito.

Senti, se l'anestetista ci può dire qualcosa dei parametri che deve seguire durante l'intervento?

Sì, adesso il dottor Muratori vi dirà qualche notizia mentre noi finiamo di scollare la golecistica.

Le problematiche legate all'anestetica carbonica.

Questo strumento è molto agevole, non c'è sanguinamento, non c'è effetto termico, non c'è danno sui tessuti o perlomeno lo minimizziamo.

molto bene

facciamo prima una descrizione anatomica

possiamo ruotare

da una parte all'altra

piano piano

per avere un campo migliore

non avere paura

anche il che sembra che si presenta bene

anche il passaggio

Giovanni

Fabio

si dici

sono Fabio

buongiorno a tutti

abbiamo fatto

un'anestesia bilanciata

in estesia generale bilanciata, quindi con farmaci endovenosi e gassosi, abbiamo monitorizzato

la funzione cardiocircolatoria, la funzione respiratoria ovviamente e la saturazione di

ossigeno, cosa molto importante è la TCO2 espiratoria che quando si induce un pneumo

mitoreo sappiamo avere dei parametri molto importanti per noi perché sono dei parametri

di riferimento per quanto riguarda il circolo polmonare. Abbiamo messo un maderazzino termico

per mantenere la temperatura della paziente e anche un'infusione di liquidi caldi, un

hot layer. Benissimo, non ha avuto il suo problema, no? No, no, la paziente si sta comportando

benissimo, per cui è un ASA1, quindi tranquillamente. Perfetto. Quali problematiche potrebbero

avversi

se aumenta la pressione

endo-addominale

scusa Giovanni non ho capito

in caso di aumento improvviso

della pressione endo-addominale

che cosa

quali sono le precauzioni da prendere

dopo

innanzitutto coprire

adeguatamente il livello anestesiologico

quindi eventuali

rialzi di pressione li possiamo trattare

con diversi pari

dei vasodilatori, del catapresan

perfetto

credo che siano pronti

gli urologi

giuriamo?

Paolo grazie, arrivederci