I sistemi Energie: l’evoluzione della sicurezza in Chirurgia P. Ribetto (Torino)

I sistemi ENERGY, l'evoluzione della sicurezza in chirurgia, dottor Ribetto.

Buonasera. Quando mi è stata chiesta questa relazione mi sono interrogato su quello che poteva essere l'obiettivo rispetto agli ENERGY.

C'era abbastanza tempo per trattare, diciamo così, come si utilizzano.

Non mi sembrava il caso di entrare in temi come la proprietezza.

Io sono un coordinatore infermieristico, non spetta a me sceglierlo, ma supportare eventualmente la filiera della scelta da parte del chirurgo, che sarà l'utilizzatore primario.

Di conseguenza però facendo la mia ricerca ho trovato interessante vedere come rispetto allo storico, e il nostro storico sappiamo essere l'elettrobisturi, che è l'unità più semplice che ancora tutti noi abbiamo nelle nostre sale operatorie, vedere come i sistemi di energia si sono evoluti.

In realtà hanno una storia che comunque è molto recente, ma vedremo che tutto sommato sono soggetti a un continuo mutamento e innovazione più di quanto in realtà abbia fatto l'elettrobistori nella sua storia dall'origine ad oggi.

La collega prima di me ha già anticipato che storicamente, come dire, gli antichi sapevano la funzione del caldo, del calore, che poteva essere cauterio, che poteva essere una pietra, che poteva essere qualcos'altro e degli effetti che il caldo in generale poteva avere sui fenomeni di coagulazione.

In realtà gli effetti del calore sappiamo che dai 50°C in su fino ad arrivare eventualmente alla carbonizzazione rispetto agli stadi e gli step abbiamo una ricaduta sull'emostasi.

Il problema cos'era? Che il cauterio, l'applicazione di calore in sé, non aveva nessuna possibilità di controllo. Perché? Perché non riuscivamo se non dire che l'elemento era incandescente, ma quanto poteva essere caldo non lo stabilivamo.

I livelli di sicurezza per chi lo maneggiava e per il paziente? Bassissimo, direi praticamente nessuno.

Dal calore all'elettrobisturi arriviamo comunque alla fine dell'Ottocento all'inizio del Novecento, dove il bisturi elettrico diventa veramente l'applicazione del calore in campo operatorio.

Nel 1926 abbiamo i primi esempi di elettrobisturi che vengono utilizzati fino poi però arrivare al 67 quando una nota casa che è anche un marchio quindi crea il primo sistema portatile con uscite isolate perché voi immaginate che i primissimi elettrobisturi tenevano gran parte delle sale operatorie dell'epoca,

erano veramente ingombranti, avevano valvole e quant'altro. Quindi nel 67 raggiungono poi delle dimensioni, sono addirittura a livello portatile.

Qui in una slide la storia dal 67 e dalla fondazione, seguendo più o meno la storia di una delle principali aziende che li produce, vediamo che alla fine, proprio al fondo di questa slide, le ultime due versioni le abbiamo nel 2006 e nel 2016.

Questo cosa vuol dire? Che fondamentalmente non abbiamo avuto grandissima innovazione tra il 67 e il 2006, per carità sono diventati più computerizzati, hanno acquisito software, hanno acquisito elementi di sicurezza, però in realtà diventare piattaforme integrate o sistemi più evoluti di elettrochirurgia lo diventano effettivamente nel 2006.

Ovviamente io ho preso in esame un'azienda, una delle principali di quelle che troviamo nelle nostre sale, strada facendo ovviamente se ne sono create molte che hanno una storia pressoché simile.

parlare di elettrobisturi non possiamo non parlare di corrente monopolare

quindi di elettrodo neutro

che comunque permane un vincolo incendibile

noi sappiamo che non possiamo utilizzare un monopolare senza mettere l'elettrodo neutro

tanto si è fatto sulla sicurezza degli elettrodi neutri

dalle placche monopartite, la creazione delle placche bipartite

creazione di elettrobisturi che rilevano quanta è l'impedenza, quanto la placca rimane attaccata e se scende sotto il 60% impedisce l'erogazione di energia elettrica, però non ci siamo tolti la possibilità di usarlo senza, perché sappiamo benissimo che nella monopolare il paziente fa parte del circuito elettrico, quindi elettrodo attivo, elettrodo neutro, passaggio di corrente attraverso il corpo.

mentre sappiamo che in parallelo abbiamo corrente di tipo bipolare che può essere usata con un maggior numero di dispositivi,

quindi possono essere pinze o forbice e vedremo in seguito vantaggi e svantaggi.

Quello del monopolare lo sappiamo, velocità di taglio e coagulo sicuramente più rapido, possiamo usarlo con molti strumenti,

però non abbiamo nessun sistema di stop, cioè se l'operatore si distrae più eroga

e più va avanti, come dire più creiamo fumo più c'è arrosto sotto che brucia. Il rischio

di coagulare anche solo a livello superficiale perché non abbiamo niente che ci dice dove

stiamo andando, ovviamente il vincolo dell'elettroneutro, necessità di alte potenze per una coagulazione

efficiente, perché? Perché dipende da quanto noi impostiamo, dipende dal settaggio e lo

dovremmo scegliere in base anche alla tipologia di tessuto che abbiamo davanti. Limitata forza

di compressione, va da sé che non abbiamo possibilità di pinzare, voi pensate a un

uncino dalla paroscopia, quindi il crochet non pinza nulla, mentre con la bipolare in

realtà io posso fare una limitata forza di compressione. L'evoluzione della sicurezza

per questo sistema è quello che ci siamo detti prima, dal passaggio da delle piastre monopartite a bipartite,

dei sistemi adattivi che leggono quanta energia è stata erogata e quanta ne ritorna al sistema

e in epoche più recenti per esempio si è cercato di superare la necessità di avere un elettrodo adesivo sul paziente.

Non ci dimentichiamo che per esempio quando abbiamo pazienti pediatrici molto piccoli e pazienti ustionati

non abbiamo spesso superficie da un lato per poter incollare e dall'altra rischiamo di creare danni a livello cutaneo incollando un elettrodo neutro.

Quindi si è cercato di superarlo con uno strumento per esempio dove il contatto del paziente sul materassino stesso dedicato possa da fungere da elettrodo neutro.

E' un work in progress perché chiaramente non essendo incollato c'è il rischio che in determinate posizioni se noi creiamo dei vuoti si possono andare a creare dei archi elettrici quindi potremmo potenzialmente ustionarlo.

Il livello di sicurezza di questo caso è operatore dipendente, come abbiamo detto prima, se il settaggio è troppo alto rischiamo di creare un danno.

Il tempo, sappiamo le vecchie indicazioni dove per esempio un elettrobistro di monopolare non andrebbe attivato più di 10 secondi consecutivamente per evitare di surriscaldare eccessivamente l'elettrodo e tutto il cavo.

ovviamente anche qui i livelli di sicurezza sono abbastanza bassi

per quanto riguarda invece la bipolare

l'alta sicurezza per il paziente

non serve l'elettrodo neutro

il circuito si chiude tramite le due branche

sappiamo anche che lo strumento di scelta

per esempio per i portatori di device elettrici

pacemaker piuttosto che perché

rischiamo meno di andare a interferire con questi sistemi

basse potenze per coagulare

ed è molto più efficiente, un'emostasi è affidabile, possiamo usarla con più sistemi, però pinzando in mezzo non sempre riusciamo a vedere cosa stiamo coagulando.

La dispersione termica laterale continua a non essere comunque controllabile, molti utilizzatori continuano a erogare corrente perché non si riesce a capire quando fermarsi

fino ad arrivare alla necrosi e non ha capacità di taglio perché in realtà una pinza bipolare non taglia.

Arriviamo poi ai giorni nostri con sicuramente sistemi molto più performanti che utilizzano una tecnologia decisamente più avanzata

Ed entriamo negli energi veri e propri. Uno di questi è la tecnologia di ultrasuoni, dove anche qui ci sono la combinazione bilanciata di tre fattori che determinano l'azione sul tessuto, la pressione, il tempo e il calore.

noi l'unica cosa che abbiamo è che per esempio negli ultrasuoni coagulo e taglio ce li abbiamo nell'unico step

mentre per altre tecnologie sappiamo che prima abbiamo una fase di coagulo e il taglio magari avviene in modo meccanico

quindi l'operatore sceglie se solo una o l'altra funzione o entrambe

invece qui è l'unico step

non c'è però nessuna corrente erogata al paziente

Perché? Perché sta tutto nel trasduttore, la trasformazione dell'energia elettrica in energia meccanica e quindi negli ultrasuoni.

Non c'è appunto il taglio meccanico, però ha una proprietà maggiore di dissezione.

Anche qui questi sistemi non sfruttano il discorso della pressione, è l'operatore che tiene chiuso il device.

Una limitata capacità di emostasi durante i forti sanguinamenti perché la temperatura raggiunta non è molto alta, non puoi solo coagulare ma in realtà il processo è unico e sì può essere anche uno svantaggio come un vantaggio l'avere il coagulo e il taglio tutto insieme se si usa a ripetizione però anche qui il morso operativo può arrivare a temperature più alte.

In questa che è molto piena e molto rapida, ho voluto condensare la storia degli ultrasuoni in principale. Vedete che parte dall'88, quindi un'epoca relativamente recente, però se notate rispetto alla slide precedente non è tanto quello che mi preme il contenuto, quanto che si veda quanti miglioramenti sono successi da qui al 2016.

In realtà la sua storia è molto più ricca, se vogliamo, di quella che ha avuto l'elettrobistori in sé, perché abbiamo i primi manipoli fino ad arrivare all'ultima generazione di quelli che abbiamo adesso, per esempio dall'88 al 2011 il passaggio tra la prima generazione di generatori all'ultima che è quella che possiamo trovare adesso nelle nostre saloperatorie.

Abbiamo poi il capitolo invece della radiofrequenza, dove in realtà i tre fattori di prima, quindi pressione, calore e tempo, sono fondamentali, però sono governati dalla macchina.

Normalmente la macchina che ha attivato il fenomeno di sintesi ci avvisa dell'avvenuto processo tramite un feedback sonoro che può essere positivo, ovvero che la sintesi è andata a buon fine, oppure che non è avvenuta.

Perché? Perché possiamo avere anche preso una quantità di tessuto limitata ed è in questo morso che c'è la capacità di leggere l'impedenza del tessuto, quindi quanto effettivamente è l'energia da arrogare.

Normalmente questi dispositivi non richiedono di dover impostare particolari settaggi. Normalmente hanno anche qui però taglio e sintesi separati, quindi il chirurgo può volendo fare solo la sintesi e non scegliere di fare il taglio che sarà meccanico o fare entrambi.

I vantaggi appunto sono l'erogazione di energia sulla base dell'erettura dell'impedenza, quindi quello che io non posso fare con un elettrobisturi è capire che tipologia di tessuto ho.

Sono strumenti in grado di applicare una maggiore forza di compressione perché in realtà arrivo a comprimere un'emostasi per sintesi, un'ottima capacità di emostasi.

Una velocità leggermente inferiore rispetto agli ultrasuoni, un taglio meccanico e minor proprietà di dissezione.

abbiamo poi la nascita, sempre in epoca più recente, di sistemi combinati

cioè possibilità di combinare per esempio ultrasuoni a corrente bipolare o monopolare

che hanno un controllo, anche questi prendono da entrambi dei vantaggi

quindi controllo dinamico dell'impedenza e una velocità sicuramente maggiore

hanno solo il rischio di poter avere delle attivazioni accidentali

la parte distale può rovinarsi se un uso continuativo, quindi rapido

Quindi aumenta la temperatura e può raggiungere appunto il morso una temperatura relativamente alta.

E quindi, se andiamo a vedere, abbiamo un fattore che non abbiamo ancora tenuto conto, cioè che ultrasoni, radiofrequenze e sistemi combinati possono andare a fare una mostrasi su vasi fino a 7 mm.

La corrente monopolare e la bipolare si fermano ben prima e quindi questo vuol dire che sicuramente al di là di quello che ci siamo detti sulle loro caratteristiche hanno un criterio di affidabilità decisamente maggiore e quindi possono aiutare.

Se voi immaginate che se il passato tutto quello che era superiore ai 2-3 mm richiedeva un'allacciatura o una sutura da parte del chirurgo, questo vuol dire che se posso arrivare fino a 7 mm posso fare una manovra decisamente più rapida.

Nel panorama abbiamo anche la nascita in questi anni da bipolare a bipolare avanzata, anche qui l'unica cosa che dobbiamo intenderci è che non pensiamo a una bipolare classica,

Cioè non è una bipolare l'avanzata quella collegata all'elettrobistori, ma in realtà è un dispositivo che utilizza una corrente simile a quella della bipolare ma su un sistema energy, quindi un sistema computerizzato e quindi anche di nuovo rientrano fattori di una corrente sicuramente sicura come la bipolare ma con questione di tempo e di pressione che sono tipici di altri sistemi.

Anche qui, cosa vuol dire? Che tutto questo sicuramente costa di più, è indubbio, perché? Perché gli energy sono più sofisticati, richiedono un aggiornamento continuo e anzi, come abbiamo visto nella slide precedente, sono soggetti a cambiamenti molto più rapidamente negli anni di quello che sono stati gli elettrobistoli.

Però abbiamo anche tutta una serie di strumenti multifunzionali che prima non avevamo, abbiamo la possibilità di coagulare grandi vasi che con altri sistemi non avevamo, riducono il rischio di dispersione termica laterale e effettuano il taglio e hanno una migliore efficienza.

Altri sistemi ancora sono invece bipolare avanzato e radiofrequenza perché vediamo sempre più che le aziende che magari storicamente si sono dedicate agli ultrasuoni o si sono dedicate alla radiofrequenza in questi anni ampiano il loro parco inserendo nuovi strumenti che sono spesso degli ibridi perché?

Perché? Perché inglobano non solo la tecnologia della radiofrequenza o quella pura degli ultrasuoni,

ma cercando di inglobare le migliori caratteristiche, per esempio, della chirurgia con la bipolare o con la monopolare.

In sintesi, i sistemi energy hanno sicuramente costi maggiori, che sono giustificati dalle tecnologie più sofisticate,

però offrono una maggiore efficacia, efficienza e sicurezza. Perché?

Perché? Perché in alcuni casi addirittura non abbiamo più l'applicazione elettrica sul paziente, hanno un'ergonomia maggiore, quindi come dire, mettono meno in difficoltà il chirurgo che li utilizza

e sono comunque sistemi in continua evoluzione, per cui quello che c'è oggi non sappiamo che cosa ci verrà offerto tra anche solo 5-10 anni.

E io vi ringrazio, spero di non avervi annoiato troppo all'ultima.

Grazie.

bene, concludiamo

Ribetto

vuole fare domande? Qualche domanda?

tutto chiaro?

beh, ha fatto una messa appunto molto bella

soprattutto ecco, il fatto di

della storia

dal monopolare, dal bipolare

dall'ultrasuono, alla radiofrequenza

anche con

sono dell'idea, come diceva lei prima

che per utilizzare

correttamente un device

qualunque esso sia, bisognerebbe

conoscerne la storia. La tendenza a volte è un po' a standardizzare, cioè la famosa

strutturatrice circolare, tre mezzi giri, quattro giri interi, più o meno, e il chirurgo

li gira tutti uguali. Per cui in realtà hanno una filosofia dietro, l'ha dimostrato il collega

prima, quindi sono state pensate, quando magari si pensano punti diversi o quant'altro, lo

Lo stesso vale per gli energy, hanno una loro filosofia e come tale andrebbero utilizzati, per cui più li si conosce e meno...

Sapere le caratteristiche, sapere che in una radiofrequenza c'è uno spread a 2 mm, più dei basi di 7 mm, non mettere punti inutili, anzi dannosi delle volte su alcune pinzate di mostri.

Assolutamente sì.

Bene, grazie.