RAFFAELLI surrenectomia retroperitoneoscopica posteriore

Noi non sentiamo.

Si tratta di un feocromocitoma. La storia clinica del paziente inizia da circa due anni. Si tratta di un'ipertensione severa con delle crisi parossistiche.

Per tale motivo il paziente è stato sottoposto ad uno screening surrenalico che ha mostrato una funzionalità corticale nella norma e un rialzo delle metanefrine urinarie.

Sono state escluse le men.

La risonanza magnetica dei surreni eseguita su richiesta dell'endocrinologo ha mostrato una neoformazione surrenalica di 2,4 cm a carico del surrene destro con caratteristiche compatibili con feocromocitono.

L'attacca preoperatoria effettuata ha mostrato una riformazione di 26 mm a carico del surrene destro con enhancement in fase portale disomogeneo.

E' stata eseguita una scintigrafia con la metadiodio benzil guanidina che ha confermato un'ipercaptazione importante a carico del surrene destro e ha escluso ulteriori ipercaptazioni.

Pronto?

Temelli?

Sì, eccoci.

Buongiorno professore, sono sempre Chetano il tecnico.

Buongiorno.

Senta, mi stai dicendo che tipo di intervento è?

su renetomia retroperitoneoscopica posteriore

senta, e il professore che opera?

Raffaelli

Raffaelli

Gaetano

Gaetano è Flavio Dall'Oggia, mi senti?

mi sentite?

ci sentite dall'alba?

pronto?

si

sentite?

si, voi ci sentite?

bene, sono dalla sala, sono Megevan

perfetto

buongiorno

allora vi presentiamo il caso

Buongiorno a tutti, abbiamo preparato alcune slide per presentare il quadro clinico.

C'è poco volume, dovreste alzare la voce, il volume si sente poco.

Si tratta di un feocromocitoma, un paziente di sesso maschile di 49 anni con riscontro da circa due anni di ipertensione arteriosa severa con crisi parossistiche.

Per tale motivo il paziente è stato sottoposto ad uno screening surrenalico. Tale screening ha mostrato una funzionalità corticale nella norma, un rialzo delle metanefrine urinarie. È stata esclusa qualsiasi associazione con le menno.

La risonanza magnetica effettuata su richiesta dell'endocrinologo ha mostrato una massa surrenalica di 2,4 cm con caratteristiche compatibili con un feocromocitoma.

L'attack preoperatoria ha confermato la presenza di una neoformazione di 26 mm con un enhancement disomogeneo in fase portale.

La scintigrafia alla metaiodio benzirguanidina ha mostrato un'ipercaptazione importante a carico del surrene di destra e non ha mostrato ulteriori fissazioni del marcante su altre zone corporee.

Il paziente è stato sottoposto ad una preparazione farmacologica con doxazosina iniziata un mese prima dell'intervento.

La sera prima dell'intervento il paziente è stato sottoposto ad un'iperidratazione. La posizione del paziente è prona, il torace e l'addome sono sostenuti da un ponte, detto ponte di Wilson, che consente l'apertura dello spazio tra l'arcata costale e l'ala ibiaca.

Buongiorno a tutti, mi sentite?

Sì, molto bene, sono Mecevan, ciao.

Ciao, io sono Marco Raffelli, anzitutto vi porto i saluti al professor Bellantone che è stato trattenuto da impegni accademici urgenti e quindi non può essere qui con noi.

Come vi ha spiegato il dottor Vanella si tratta di una suranettomia retroperitoneoscopica posteriore per feocromocitoma in paziente maschio.

I trocar sono posizionati, non so se abbiamo una visione esterna, il primo è stato posizionato a livello dell'apice dell'undicesima costa,

sono state fatte le prime incisioni, poi sotto guida digitale, 4-5 cm lateralmente al primo e medialmente al primo

sono state fatte le due incisioni e sono stati inseriti i trocar sotto guida digitale.

Poi è stato messo questo trocar con palloncino che serve a mantenere lo spazio retroperitoneoale chiuso.

Non so se possiamo avere l'immagine interna.

Un saluto anche da tutta l'equipe, la dottoressa De Crea che è l'aiuto, la dottoressa Crea che è la nostra anestesista, Silvia Tirabassi che è la nostra strumentista e Carlo Licorni che è l'infermiere fuori sala.

Questa è l'immagine che abbiamo quando incominciamo l'insufflazione che è mantenuta a 20 mm di mercurio.

Questa è la fascia di Zuckerkahn, cioè la parte posteriore del gerota.

Dobbiamo quindi procedere all'apertura dello Zuckerkahn per accedere allo spazio retroperitoneale.

Ci siamo limitati a posizionare solamente i trocar durante il collegamento.

Bene, vediamo bene, c'è una buona immagine.

Posso avere il G2?

E' sicuramente in questa prima fase difficile da trovare punti di repere, però questa zona va aperta quanto più estesamente possibile in modo da mettere in evidenza, qua medialmente, ricordo che il paziente è in posizione prona, i muscoli prevertebrali e lateralmente il peritoneo.

Questa è l'approccio abituale che avete per questo tipo di patologia?

inferiore ai 6 cm

perché ovviamente lo spazio di dissezione

nel posteriore è abbastanza limitato

si deve procedere poi all'abbassamento

di tutto questo grasso retroperitoneale

in modo da mettere in evidenza

medialmente

il rene

è di aprire il peritoneo

che può, se aperto, ridurre lo spazio di dissezione

puoi pulire un attimo l'ottica

Ecco, se man mano ci indichi i momenti topici cruciali della dissezione.

Diciamo che questa prima fase di apertura dello Zuckerkandl ci dà l'accesso al retroperitoneo, dove dovremo andare a lavorare.

Carmen, fammi vedere sopra, per favore.

Ok, qua su, qua su.

Ok, avanti.

Vi devo dire anche che il paziente non è la conformazione anatomica più adatta in quanto...

Ok, bello, rene, Carmen.

Mi dai una John?

Perfetto.

Fammi vedere.

Cosa?

Possiamo aumentare la pressione di insufflazione, per favore?

No, 22, 22 va bene.

22 va bene, pensavo fosse più bassa.

Carmen, vai avanti.

Fammi vedere l'apice, ok perfetto, fammi vedere su il rene, ok perfetto, fammi vedere avanti, fammi vedere il camera, fammi vedere su, qua su, qua su, girati, girati, no, si, girati, girati, ok perfetto, il tetto, ok perfetto.

abbiamo girato completamente l'ottica

per avere accesso al tetto della camera di dissezione

come avete visto abbiamo visto il nostro

repere principale che è il rene

che ci guiderà un pochino

nella dissezione di tutto

fa vedere avanti Carmen

ok

fa vedere su

mi alzate un po' con il letto per favore

che sto scomodissimo

e quali sono i trucchi per evitare

di aprire il peritoneo

se ce ne sono

e che puoi indicare

adesso forse vi è un pochino

più chiara, qua abbiamo i muscoli

vertebrali

questo è il rene

e ovviamente il peritoneo

l'abbiamo qua medialmente al rene

il segreto è stato quello di non andare

troppo in profondità

troppo in profondità

lateralmente

scusatemi

dobbiamo riuscire meglio qua

perché se no non ce la facciamo

però adesso lo vediamo più tranquillamente

no va bene così

se possiamo

basta grazie

molto attaccato

ok dammi

ecco se ci puoi indicare magari quali sono i limiti

che tu consideri la loggia surrenalica

si allora

adesso come avete visto è stato un pochino difficile

liberare il rene dal piano mediale

dal piano laterale

che è proprio quello del peritoneo

Non volevo forzare per evitare le aperture del peritoneo.

Adesso, come vedete, il piano si sta aprendo grazie alla pressione di insufflazione.

Quindi, creato questo spazio, qua abbiamo il peritoneo con la faccia posteriore del fegato,

qua abbiamo i muscoli paravertebrali,

adesso qua abbiamo il rene, che è il nostro repere principale.

A questo punto dovremo andare a preparare il polo superiore del rene,

Perché? Perché cranialmente la lasciamo attaccata in modo da consentire poi una retrazione spontanea della massa surenalica.

Aspetta, fammi fare questa cosa così ci prepariamo completamente il tetto.

Adesso la camera è stata riposizionata con il 30° verso il basso e procediamo all'insezione del polo superiore del reno.

Carmen fammi vedere, fammi vedere, fammi vedere, qua, qua, fammi vedere Carmen, fammi vedere meglio, fammi vedere su, fammi vedere su.

Altra, una Giovanna per favore, fammi vedere Carmen, Carmen fammi vedere qua, fammi vedere più su, voglio abbassare tutto il grasso.

E' importante abbassare tutto il grasso, altrimenti rimane un po' pensoloni e oscura.

E' da fastidio, perché il campo è comunque più limitato, più ridotto.

è limitato

questo ovviamente limita

il

e comunque ribadisci che il cutoff

dimensionale è 6 cm

non più grosso di 6 cm

non più grosso di 6 cm

tra le radiofrequenze

non è grave

Beh, per i nostri promotori in sala sì, è gravissimo. Però questo è un valore aggiunto che vedremo successivamente quando dovremo arrivare a disporre la cava.

E tu ti senti altrettanto sicuro attraverso questa via nel dominio vascolare rispetto all'altra?

Questo è il grosso problema di questa tecnica a destra almeno, il problema del controllo di un eventuale sanguinamento vascolare, questo è il bello della diretta.

Credo che poveretta la tua assistente si trovi in un campo piccolo, limitato e quindi più facilmente tocca con la camera i tessuti e si sporcano.

Sì, vi ripeto, poi il caso non è ideale perché c'è poco spazio, poi ve lo mostrerò meglio dopo, spero, tra arcata costale e cresteliaca in questo paziente particolare.

Abbiamo intravisto il surrene, non so se...

Perfetto, ok, va indietro.

Anche se si confonde nel grasso per il colore, ma comincia ad apparire.

Vedete, no?

Sì, sì.

penso che vorrei un tamponcino

inoltre devo dire

la difficoltà di questo caso particolare

cosa che si incontra

veramente raramente è questa

aderenza del rene al piano

preperitoneale

al piano peritoneale

cioè normalmente si scolla più facilmente

si scolla più facilmente

basta solamente la pressione

di insufflazione a garantire

completamente il polo superiore del rene che rappresenta poi il margine caudale

clivaggio fra il surrene ed il grasso.

Sì, anche noi, ma non so dirti cosa sia.

Forse annunciano un nuovo collegamento.

Dammi un batuffolo.

Così lo dobbiamo liberare meglio qua.

Come vedete è molto attaccato questo reno.

Sì, ha proprio l'impressione che è adeso di più di quello che dovrebbe essere.

Di quello che dovrebbe essere.

Come sta andando l'impressione?

Dammi Batuffolo, dammi altra Giovanna per favore

Ok, salve, sono Mauro Montuori di Polglinio d'Orbergata

Le volevo fare una domanda, quali sono secondo la sua esperienza i vantaggi dell'approccio retroperitoneale rispetto all'approccio transperitoneale tradizionale?

Sì, pronto?

Sì, mi sente?

Sì

Sì, le volevo chiedere quali sono, secondo la sua esperienza, i vantaggi dell'approccio retroperitoneale rispetto al transperitoneale tradizionale.

Allora, sicuramente non c'è una ampia mobilizzazione delle strutture endo-addominali, liberiamo solamente il polo superiore del rene.

È un approccio sostanzialmente più diretto.

Un controllo minore.

diciamo che nelle indicazioni corrette

non ci sono

scusate un attimo

mi fermo un attimo

abbiamo il surrene

qua dietro abbiamo già intravisto

la cava

però ve la mostreremo meglio

spero tra un pochino

e

dicevamo

mi fermo un attimo

altrimenti ho difficoltà a rispondere

sicuramente

Sicuramente è un approccio diverso, comporta una variazione della nostra visuale, anche noi eravamo perplessi all'inizio dell'esperienza nell'adottare questa tecnica, però devo dire che ci ha convinto perché è facilmente ripetibile.

Ora, ripeto, questo non è il caso ideale, anche se siamo in un congresso, ma come avete detto non abbiamo liberato nulla se non il polo superiore del rene.

Abbiamo un unico grande repere che è appunto il nostro rene e i muscoli paravertebrali ed il peritoneo qua, questa è la faccia posteriore del fegato.

Perfetto, riteniamo che ciascuna tecnica, non è che abbiamo abbandonato la surenetomia transperitoneale e anzi la utilizziamo anche con l'approccio robotico, però per le lesioni di piccole dimensioni ci sentiamo veramente al nostro agio con questa tecnica in cui la ripresa dopo l'intervento è addirittura migliore che con l'intervento transperitoneale.

Dammi il batuffolo per favore.

Va bene, grazie.

Un'altra cosa, per quanto riguarda la...

Qua abbiamo il valore aggiunto dell'ensilart che ha la possibilità...

Ecco, io personalmente non ho esperienza con questa tecnica.

Mi domando in effetti se c'è un problema di tipo vascolare o di sanguinamento sulla vena

la possibilità

di gestione immediata

rispetto all'accesso

transperitoneale

devo dire che detto a questo momento

l'intervento mi induce a fermarmi

un attimo

e a fare dei gesti scaramantici

però mi dai un po' di ciò

ma siamo in diretta e dobbiamo pur parlare

assolutamente

stai procedendo benissimo

ecco vedete qui abbiamo

il feocromocitoma, il sure normale

che era sopra

se

ve lo dico dopo qual è il vantaggio

di questa tecnica proprio in questa

in queste situazioni particolari

ve lo dico dopo

no scusate ho sforcato la telecamera

perché anche se non è il caso ideale

presenta una caratteristica

che spero si rendirà

anatomica e spero si rendirà evidente

a breve

di quale possa essere il vantaggio

di questa tecnica

essenzialmente il controllo

sulla vena surrenalica

quando è molto corta

però anche questo non avrei dovuto dirlo

per scaramanzia

quindi vediamo un attimo come procede l'intervento

va bene, grazie mille

no, pulisci di bene

ecco, devo dire che questo vantaggio

del G2 Art

di piegarsi

in questo spazio ridotto

è notevole

fammi vedere che dobbiamo vedere la cava adesso

Allora, dammi un batuffolino.

Eccola là la capa, la vedete?

Sì.

Ok.

Anche se non mi hanno detto,

le nostre promotrici in sala hanno pensato,

estraendo il G2 Art, non l'ho addrizzato.

Questo ha comportato queste leggere...

Ok, fammi vedere sotto.

Fammi vedere, fammi vedere.

Allora, dammi un batuffolo ancora.

Mi dimentico di addrizzarlo.

Lo ricordatemi perché non ne ho l'abitudine visto che lo stiamo provando per la prima volta.

Surenne normale e feocromocitoma.

Qua è interessante questa che sembra la corticale spiaccicata dalla lesione.

Diciamo che in prossimità della cava preferisco il batuffolo perché è molto meno traumatico.

devo dire che pur essendo la prima volta che lo proviamo

è uno strumento molto utile

perché come vedete si adatta

alle necessità

e devo dire che in questo caso

in particolare siamo veramente fortunati

perché il paziente non ci sta regalando niente

tra l'altro ha anche questa lingua

di sure normale che scende molto giù

dammi il batuffo

quasi quasi ci andrei con l'uncino

vabbè ora vediamo

batuffalo ancora così scopro bene la cava lì

ok Carmen sei un po' storta penso

perché vedo la cava

in posizione

non... dammi ancora batuffolo

poi penso che prenderò un attimo

l'uncino perché siamo troppo vicini

alla cava

dammi un cino vai

Carlo mi puoi

abbassare leggermente la pressione di insufflazione

per favore fammi vedere Carmen

ok vai vai

perfetto fammi vedere

Adesso mi fate venire a... non mi aprite. Scusatemi in questi commenti.

Va tutto bene. Normalmente questa è una fase di sezione che fai con l'uncino?

No, no, in questo caso è particolare che è particolarmente adeso, come vedete, al piano cavale.

C'è questa lingua di sureno normale che scende molto giù.

Dammi ancora un batuffolo.

No, volevo vedere bene la cava, Carlo.

cioè volevo vedere la cava senza non spiattellare, questo lo posso fare, allora dammi G2, ok fammi vedere, fammi vedere, mamma mia, facciamo uscire un po' di fumo, ok perfetto, dammi batuffolo,

mentre il batuffolo è un presidio diciamo usuale l'uncinono però come vedete questa è la cava

piano cavale qua dovremmo avere la surrenalica almeno dall'immagine TAC ma c'è questa lingua

di surrene che rimane ancora attaccata sotto ok Carmen vai sotto vai sotto ok uncino dammi

il batuffolo ancora facciamo puliamo un pochino l'ottica dai così facciamo uscire un po' di fumo

Questa domanda ho evitato di farla io per evitare gesti scaramantici della tua anestesista.

Come vedete non stiamo manipolando assolutamente la massa, al massimo abbiamo manipolato questo

su re normale che ci sta un po dannare per favore ragazzi entrate in sala così

ok spatolina si spatolina scusatemi non è una vita assistita giustamente ok ce

l'ho uncino hanno cercato di farmi vedere che siamo in posizione un po

Ecco, ti muovi facilmente in questo accesso come nella via trasperitoneale o hai più conflitto?

Vi ripeto, in questo caso particolare ho un po' di conflitto in più perché non ho spazio tra arcata costale e cresta eliaca.

Ma mediamente se no?

Mediamente ci si muove tranquillamente bene, con le indicazioni giuste ovviamente perché è una lesione di 10 cm così non ci riusciamo a portarla via.

vedete adesso il piano cavale che è completamente scoperto

è stato duro, ripeto, in questo caso

solitamente basta una pinza a tirar su

e si scolla più facilmente

e si scolla tranquillamente

Ma giustamente abbiamo avuto modo di apprezzare anche un caso non semplicissimo.

Dammi ancora un cino, no Carmi qua siamo veramente...

Dammi spatolina, eh sì, batuffolo.

Quando dico spatolina Silvia cerca di capire che voglio dire batuffolo, non te lo capisci, non mi conosci tu.

Ok, un cino, ti sei un po' sporcata Carmi, lo so che sono stato io a sporcarti.

Ovviamente chi ha esperienza di surrenetomia transperitonale sa come a volte può essere difficile liberare il surrene nella sua porzione retrocavale al di sotto della faccia posteriore del fegato.

invece vedete che questa qui

ok, va a tuffolino

fammi vedere, calma

no, no, ferma, piano, piano

no, sei sorta, sei sorta

ci siamo un attimo distratti

brava Silvia, grazie

guardate che vena surenalica

aspetta, aspetta, aspetta

no, Carmen, vieni lì

ah, va bene

un cino, anzi aspetta

scusami, potrei andare

anche di... fammi vedere... ok, perfetto. No, dammi Batuffolo. Liberiamolo sotto. No, dammi Enzil. Lascia così. Preferisco vedere la bene la cava.

Sì, probabilmente la sezione di questi ultimi tralci ti metterà in evidenza meglio la vena.

Come avete visto l'avena l'abbiamo già praticamente preparata, solo che c'era bisogno di avere un controllo completo.

Probabilmente così è meglio, sì.

Ok, dammi un batuffolo.

E come vedete nonostante abbiamo staccato completamente il polo superiore del reno, in questo caso particolare,

proprio perché il paziente non ci sta regalando nulla, il... no, dammi un cino, dammi un cino.

Così ce la fai, Carmen.

Batuffolo.

Carmen, un cino.

No, Carmen, non mi dare botte.

Puliamoci un attimo.

Abbiamo il passafili?

Attenta, è cascato l'uncino.

Attenta.

Carmen è cascato una garza.

Stiamo seminando un po' di cose, eh?

Penso che capita in tutte le sale operatorie.

Assolutamente.

Senza ombra di dubbio.

E io sono uscito con il trocar, comunque va bene.

Ok, ok, vai.

Ok, passafili.

Vedete quanto è corta questa vena surenalica?

E non ho spazio tanto per...

Calma, fammi vedere. Non mi abbandonare adesso.

Liberiamo un altro po' di qua.

Batuffo, fammi vedere, calma, fammi vedere bene.

Ok, passa fine.

No, non mi dare botte.

Calma, non ho troppo spazio.

Cosa usi per la chiusura della vena sorenarica?

Nelle clip. Come vedete è cortissimo.

Come frequentemente succede.

di così non le potevo mettere aspetta aspetta

dammi togliere quella lì si si tolgo quella sopra esatto carmen non ho poco

uso perché già sono in difficoltà con lo spazio, ok, proviamo questo, un cino, fammi

Abbiamo completato la suranettomia, qua vedete nonostante siano messe male, è la prima che tiene, fortunatamente poi ho messo storta la seconda e mi ha complicato un po' tutto, però come vedete la prima clip tiene tutto bene.

Adesso estraiamo il pezzo con un endo-back.

Vuoi dirci quello che volevi dirci prima e che non hai detto per scaravanzia?

Sul vantaggio del controllo sul vascolare?

Ve l'ho detto, questo controllo sulla vena surenalica principale così corta, un accesso transperitoneale può essere abbastanza difficile.

Mentre in questo caso, per quanto non fosse un caso particolarmente agevole, abbiamo avuto un controllo buono della vena surrenalica principale.

Noi siamo soliti anche qui per scaramanzia mettere un po' di flosille in loggia surrenalica dopo l'intervento chirurgico e posizionare un drenaggio.

Un drenaggio. Adesso dobbiamo però per forza estrarre il surrene perché altrimenti non abbiamo più spazio per fare le manovre di emostasi. Non so se volete interrompere il collegamento qui o...

Credo che adesso sia quello che dovevamo vedere, l'abbiamo visto bene, quindi complimenti per l'attenta dissezione, la tecnica buona, ben condotto ottimalmente l'intervento, quindi complimenti a te e a tutta la tua equip.

grazie

c'è un altro pezzettino qua

scusatemi che avevamo trascurato

ok

perfetto e buona fine di intervento

grazie ancora

grazie a tutti

l'altro sacchetto

quello economico