Anatomical Considerations and Key Steps in Laparoscopic Adrenalectomy for Malignancies G. Basili, N

Buonasera a tutti, presentiamo la nostra esperienza nel trattamento laparoscopico

delle endoplasie del surrene primitive e secondarie. Il primo caso è una paziente

che è raggiunta la nostra osservazione sottoposta precedentemente a nefretomia

a destra per tumore a cellule chiare che nel corso di raccertamenti di follow up

e post operatorio aveva evidenziato la presenza di una lesione surrenatica

a sinistra di 3 centimetri e mezzo con una caratteristica area centrale necrotica

suggestiva per malignità come sospetta per lesione metastatica positiva alla PET. Vedrete qui a breve l'attack della paziente che evidenza la lesione surenale che è di 3,5 cm con la caratteristica renecrotica centrale come sospetta per malignità.

La paziente è posta in decubito classico laterale destro, vedete bene evidente la cicatrice sottocostale destra della precedente nefretomia, come era logica aspettarsi sono state evidenziate alcune aderenze che sono state lisate come metodica iniziale della procedura.

Poi come sempre facciamo in tutte le surrenettomie sinistre la prima cosa da fare è la liberazione del blocco sprenopancreatico, quindi andiamo a lisare alcune aderenze presenti in corrisparenza del bordo inferiore della milza andando a isolare poi la coda pancreatica.

L'idrodissezione che noi utilizziamo molto, cioè questa manovra fatta con il palpatore e che a pressione spara dell'acqua in corrispondenza dei tessuti sono molto importanti perché permettono di ottenere una dissezione dei tessuti in maniera abbastanza esangue.

E qui è ben evidente il pancreas che viene sollevato, la vena splenica che poi è un repere molto importante perché permette di andare poi a seguirla verso il sommaggio inferiore per andare poi a definire il nostro target che poi sarà l'aggiunzione tra la vena solennale che è media e la vena renale.

La dissezione viene fatta in maniera molto pulita cercando di evitare quello che è il rischio in questo tipo di chirurgia cioè la lacerazione capsulare che può essere molto pericolosa, incomincia qui a intravedersi la vena surrenalica media in corrispondenza della giunzione con la vena renale, utilizziamo come vedete qui molto questa metodica di sparare acqua, qui è ben evidente la vena surrenalica media nella giunzione con la vena renale,

cerchiamo di isolarla il più possibile

qui viene sottopassata

la vena è quasi completamente liberata

e viene quindi assicurata

e clippata con dei clip assorbibili

proprio alla giunzione con la vena renale

una volta sezionata

poi procediamo con la dissezione verso l'alto

andando a liberare la lesione

della ghiandola surrenale

con il polo renale superiore

a differenza di quando possiamo fare

nella chirurgia per lesioni benigne

per le lesioni maligne

cerchiamo di andare a isolare singolarmente

almeno per quanto possiamo, i divertipi dunque l'arteriosi della surrene, per riuscire ad essere più sicuri possibile nella disezione della stessa,

cercando di evitare di lasciare parenchima e ancora di più di lacerare la capsula surrenalica.

Siamo mossi quindi verso l'alto della lesione, poi posteriormente andiamo quindi a isolare e a sezionare tra clips la surrenalica media,

C'è la renale sotto, ben evidente. Terminata questa parte andiamo poi a sezionare alcune aderenze tra la surrenalica e il polo splenico inferiore e la coda pancreatica e poi a questo punto dobbiamo stare molto attenti perché ci è capitato altre volte, questo è anche un altro caso, abbiamo trovato una surrenalica accessoria che andava a sboccare in splenica, dobbiamo stare molto attenti perché la lacerazione di questa vena può essere associata a un sanguinamento importante a partenza della vena splenica.

penica, quindi occhio alla distensione in questo punto. La lesione è quasi completamente

asportata, la surrenalica è completamente asportata in toto, l'anoplasia non si è mai

evidenziata, infatti una chirurgia deve essere una chirurgia di loggia, il pedunculo surrenalico

superiore, ultimo repere della metodica, viene clippato, la distensione è praticamente quasi

completata, la ganda viene introdotta in un endobag, viene asportata e questo è il campo

al termine della lesione, praticamente sangue, abbiamo posizionato un drenaggio e questa

è la caratteristica e l'area di necosi in preferenza della metastasi. L'altro caso è

una paziente molto giovane di 42 anni, giunta alla nostra osservazione con una massa incidentale

sull'enalica destra non funzionante di 80 mm, 80 per 58. La TAC e ancora di più le

ristoranze magnetiche evidenziavano questa massa con l'iperintensità nella T2 senza

senza invasione delle strutture circostanti e apparentemente capsulata.

C'era un sospetto per l'esone maligna, però era solamente sospetta, non era evidenziata da nessun tipo di indagine.

Allora, a differenza di come noi facciamo normalmente, in questo caso non abbiamo isolato completamente i margini inferiori del fegato,

proprio perché una lesione molto grande, dove potremmo avere una surenalica accessorica,

magari come ci è capitato un'altra volta, che vada a finire in una sorepatica accessoria,

la lacerazione della quale potrebbe portare ad un sognamento importante, abbiamo cambiato la procedura ma e questo lo facciamo in tutte le lesioni voluminose, anziché andare a liberare il fegato andiamo a liberare la ghiandola dal polo renale superiore, cercando quindi di pedunculizzare per così dire la lesione.

Il polo renal superiore lì è ben evidente, vengono dissecate alcune aderenze in corrispondenza del margine cavale anteriore, questa è l'arteria surrenalica inferiore che anche in questo caso come nel caso precedente è isolata singolarmente, poi anche qui abbiamo utilizzato questa metodica, cioè l'idrodistensione per andare a isolare e pulire completamente la vena cava, ci ricordiamo che eravamo di fronte a una lesione che poteva essere sospetta per lesione maligna date le dimensioni,

Anche se poi non sono state riscontrate evidenze intraoperatorie di particolare adesione con la struttura limitrofe, cosa che sarebbe stata fonte di immediata conversione a fine di evitare poi lacerazioni capsulari praticamente drammatiche, poi il flow up della paziente, rischi di metastasi anche in loco.

La vena cava viene piano piano isolata sotto margine anteriore e laterale, si procede quindi verso l'alto piano piano a staccare la lesione, questo proprio per così dire come peduncolizzare la lesione stessa.

Piano piano il margine cavale viene pulito, un piccolo ramo a partenza della cava piccino piccino viene sezionato con disettore bipolare, poi a breve vedete sarà ben evidente isolata la surinalica media che anatomicamente proprio proviene dal di sotto della vena cava.

Eccola qua che viene sottopassata con un passalacci, arteria surenalica media e clippata. La lesione è praticamente come vedete completamente staccata dalle strutture limitrofe rimasta attaccata solamente per la surenalica media.

La cava è completamente liberata nel suo margine anteriore e laterale, questa è una metodica che facciamo sempre quando facciamo chirurgia su renalica per lesioni voluminose ma anche per lesioni di dimensione medione a fine di evitare lacerazioni intercorrenti nel corso dell'intervento.

la surinalica media qui è completamente liberata

ora sembra eccessivo

in effetti a posteriore c'è una labbra novità anche noi

bastava anche una clip vascolare

una nemo lock

ma in questo caso abbiamo utilizzato

un'endogia e un carica vascolare

l'alessore è praticamente asportata

ecco questo è il pedunculo surinalico superiore

eccola qua

la capsula è integra

viene introdotto in endobag

in questo caso data la grandezza

sarà asportata tramite un funnestill

il video è praticamente finito

Potete andare avanti, poi alla fine questo qui è il termine, è la loggia surrenalica che è pulita, la giunzione tra la vena surrenalica media e la vena cava, ci sono sanguinamenti significativi, viene posizionato un drenaggio e poi la lesione viene asportata.

L'esame istrologico definitivo poi ha evidenziato una lesione chiamata borderline, cioè una lesione surrenalica a basso potenziale di malità, capsulata, con minima invasione vascolare.

Grazie e ho finito.

Naturalmente sai già quali sono le critiche alle indicazioni del secondo caso, dobbiamo dirlo, ci compete, siamo fuori da quello che canonicamente va fatto per queste cose.

Ci sono domande dalla sala?

aggrediscono immediatamente la vena surrenalica e poi fanno il resto

perché se sanguina mobilizzando il resto della ghiandola diventa un pasticcio

quali punti avete voi a vantaggio di questa inversione della tecnica?

Nelle lesioni voluminose abbiamo scelto di fare così proprio perché per evitare sanguinamente che possiamo trovare, noi non sappiamo la sorenalica media dove è al principio perché la sospettiamo, sappiamo che è lì però può capitare che sbocca in una sorepatica accessoria.

Se io vado a fare come sempre il solare completamente dal margine inferiore del fegato e si fa così anatomicamente, posso capitare delle lesioni voluminose fisse sul rene che io non posso spostare in basso la ghiandola, lo sposto male e quindi la peduncolizzo male una storia analica media.

Il motivo è questo, ho visto che l'esperienza poi andando avanti nell'esperienza nostra che è stata confermata che riuscendo a pedoncolizzare, parlo delle lesioni voluminose che possono essere associate ad un'adesione al rene, può essere più difficile perché non riesca a muoverla male dalla cava, il motivo è quello, se io la pedoncolizzo si riesce a ottenere un lavoro migliore.

Sì, ma sa perché dice questo? Perché non fa la mobilizzazione del ligamento triangolare destro. Perché se invece il fegato viene mobilizzato si sale lungo la cava abbastanza. Perché se andando come avete un sanguinamento dalla vena, cosa che può capitare durante l'isolamento, con il fegato sopra diventa praticamente impossibile fare un'emostasi.

Se non vi è capitato siete fortunati. Io mi auguro che sia un'alternativa valida, se voi avete un'esperienza matura di questo tipo di accesso può essere un'importante modifica.

Per ora no, io vengo dalla scuola di Valeri di Firenze.

Non mobilizzate il fegato destro?

Allo stesso Andrea mi ha detto che nella lesione voluminosa, è venuto anche da noi e io sono andato a chiederlo, quando sono molto voluminose l'input, mi ha dato proprio lui, di staccarmi, staccarle la lesione del rene e cercare di…

Sì, ma il problema è mobilizzatela alla destra del fegato o no?

Sì, certo. Ora lì in quel caso lì abbiamo visto che cominciava a sanguinare e abbiamo smesso, abbiamo visto un tappo e dobbiamo andare sotto, però noi mobilizziamole alla destra del fegato.

Di solito lo facciamo.

Certamente.

Complimenti, perfetto.