M. MORINO Right - sided colon adenocarcinoma Laparoscopic right hemicolectomia

Buonasera Torino. Buonasera. Dottor Morino, sono la dottoressa Girardello, non so se si ricorda di me.

Buonasera, sì buonasera. Grazie di moderare. Allora noi magari facciamo vedere il caso clinico mentre si sta gonfiando l'addome.

Ok, d'accordo. Mandiamo il caso clinico allora.

Si tratta di un paziente maschio di 59 anni di età con un body mass index di 26.

La sua storia anamnestica è unicamente un'appendicectomia tradizionale nel 1998.

A seguito di alcuni episodi di rettorragia viene sottoposto una pancolonscopia che rileva una lesione ulcerata di 3 cm di diametro nel colon ascendente,

che viene biopsiata, il cui esame istrologico depone per adenocarcinoma, ma non tatuata.

Sotto il posto ha un'attacca addome-torace, non si riscontrano secondarismi né epatici né polmonari

e la lesione viene visualizzata in prossimità della valvola iliocecale.

Viene quindi posta indicazione a un intervento chirurgico di emicolectomia destra laparoscopica.

Ecco, quindi un tumore prossimo alla valvola ileocecale, stadiabile T3N1, T2N1, adesso vedremo, se mi dà il bisturi, la posizione dei trocar, dunque io mi trovo alla sinistra del malato,

alla sinistra scusate del malato

dai sto trocar

tieni qua

e mettiamo tre trocar

nei quadranti

di sinistra

uno per l'ottica, un paio di dita

a sinistra dell'ombelico

uno operativo

che è quello che sta entrando adesso

sotto

l'arcata costale

nell'ipocondrio sinistro

e poi un trocar per l'esposizione

nell'ipocondrio destro. Noi abbiamo da poco completato uno studio

randomizzato sull'anastomosi dentro versus fuori che è uscito su Analog Surgery

a novembre di quest'anno e adesso abbiamo ripreso in associazione con gli

altri due centri che avevano fatto degli studi che erano Barcellona, Targarona e

metteremo insieme anche allo studio di Milano per aumentare la serie. Quindi

Quindi questo malato qua è un malato in cui abbiamo randomizzato l'anastomosi all'esterno, però vi dirò qualcosa sullo studio che abbiamo già fatto e che alcuni di voi avranno forse visto.

Ma dico questo perché il trocar operativo viene messo più verso sinistra quando si fa un'anastomosi interna e meno verso sinistra quando si fa un'anastomosi esterna.

Tutti gli altri trocar sono costanti, vediamo pure l'immagine interna, vedete che c'è qui un'aderenza che facciamo saltare, è un malato piuttosto robusto, anche se il BMI è di 26 che è al limite della normalità, però a vederlo è un uomo piuttosto robusto e appena entrati vedete che di grasso ce n'è finché basta.

Ok, liberavo solo questo per permettermi di fare una valutazione dell'addome, quindi guardiamo un attimo il fegato che negli esami risulta indenne e poi giro il malato, faccio girare il letto completamente verso di me nella prima fase che è quella di accesso ai vasi.

così c'è il, dai anche un po' di Trendelenburg, non tanto ma un pochino e apriamo l'ensil, vedete che l'omento è pizzicato là in fondo, elettro, stacchiamo il meso per portarlo tutto verso, scusate non il meso, l'omento per portarlo tutto verso l'alto, ok,

Dopodiché porto l'intestino tutto nel quadrante di sinistra, il malato è ripeto ruotato completamente verso di me e il primo repere che non in tutti i malati è visibile ma qui è ben visibile è il ginocchio del duodeno.

Nella terza parte del ginocchio del duodeno si trova la nascita dei vasi leocolici che si vedono bene anche qua.

Quando non si vede il ginocchio duodenale l'alternativa è di prendere il meso vicino al ceco e stirandolo vanno in tensione i vasi.

Quindi metto la pinza dell'aiuto su questo asse e andiamo a disseccare i vasi leocolici come primo tempo della procedura.

Dottor Morino, cambiamo il commentatore. Ne passo il dottor Vitellaro. Arrivederci.

Grazie, arrivederci.

Marco, piacere sentirti.

Anche per me.

Allora, non so se hai seguito

Sì, che stai approcciando un colon destro

che farete l'anastomosi extra perché l'avete randomizzata così

e che il trocar, quello che metti a destra

lo metti normalmente più mediale

Quello che metto qui a sinistra, verso di me

Questo qua è operativo

Siccome la suturatrice, alcune sono veramente lunghe

però qui l'ho messo in una posizione

più mediale perché in realtà

farai un'anastomosi fuori

decideremo poi un pochino

all'ultimo

se siamo abbastanza

anche nello studio che abbiamo appena

pubblicato sono allo studio

siamo abbastanza liberi

sull'anastomosi nelle donne

che hanno una particolare

se hanno un particolare interesse estetico

cerchiamo di fare

un fannestil altrimenti facciamo

un'incisione nel quadrante di destra oppure mediana. Vediamo un pochino come viene meglio.

Qui c'è già un grosso linfonodo, l'attack che il dottor Giraudo ha riassunto in una breve

diapositiva, già segnalava dei linfonodi piuttosto ingranditi. Sul decorso dell'iliocolica,

perché ho visto che in realtà è una malattia

alla colonna ascendente prossimale

sì dunque

l'endoscopista parla di colonna ascendente

invece la TAC vede la lesione proprio sul ceco

a livello della valvola

però poi forse l'endoscopista

adesso Beppe sei qua?

non dice poi a un certo punto

no no dice che è sull'ascendente

boh allora non sono andato a cercare la lesione perché intanto questo tempo non cambia tanto ci

sono mi sembra ci sono altri linfonodi qua quello sembra proprio l'origine della iliocolica giusto

miei ferri perché questa pinza qua la faceva poco la metto un po più qua grazie senza strappare così

Io sono libero di muovermi. Ecco lì sotto si vede la vena. La lesione non è stata tatuata perché qualche volta queste immagini sono in realtà il tatuaggio che scorre nei linfonodi invece qui è la vena.

Giustamente essendo in vicinanza del ceco è inutile tatuarla. Apri poi le clip che le useremo.

Mario scusami posso chiederti di commentare un pochino l'idea che comunque stai lavorando ancora con una corrente monopolare con uno strumento diciamo non un device di ultima generazione sul sistema di sezione

Certo, è un ottimo argomento. Io continuo a usare la mono e la bipolare essenzialmente perché cerco con la monopolare di semplicemente favorire una dissezione che avviene per trazione

e quindi di seguire una dissezione di piani anatomici che non hanno bisogno di essere attraversati dall'energia.

Adesso qui non si vede benissimo in questa fase, ma ci saranno poi momenti dopo in cui secondo me si vede abbastanza bene

che con uncino o spatola si ha una dissezione più precisa.

Gli strumenti più sofisticati, i crochet, che oggi comunque un po' useremo anche visto la platea e gli sponsor, sono in certi casi utili, in certi casi indispensabili, negli anni 90 facevamo tutto senza, adesso non è più pensabile, però creano loro un piano chirurgico, cosa che in certi momenti non solo secondo me non è giusta ma non aiuta neppure.

Tra l'altro nella maggior parte dei gesti questi strumenti sono anche più, questa dissezione è anche più veloce.

Qui c'è un po' di aderenza tra la vena e questo grasso che qui contiene un linfonodo.

Mario, a questo punto, ancora ti chiedo, la differenza in questo caso tra crochet e spatola?

La spatola è uno strumento fantastico che ho scoperto pochi anni fa andando in Corea a cercare grandi tecnologie. È uno strumento che consente di fare al meglio quello che ho detto prima, cioè aiutare una dissezione dei piani per trazione.

non ha questa capacità del crochet di uncinare e di fare quello che diciamo altre volte si fa appunto sollevando

hanno due usi un pochino differenti ecco però il principio è più o meno lo stesso

penso che cercherò adesso di farvi vedere mentre poi faremo i momenti diversi

qui è molto adeso al duodeno in maniera un po' strana

Sì, infatti là sembra anche una piccola scaldata, però...

No, non credo, non mi pare di esserci andato, però può darsi.

Sì, ovviamente il rischio di questa energia è le lesioni da ipertermia.

Non so dove sia... Mi dai un passafili?

Si vede bene l'origine dell'avena, non è chiarissimo dove sia l'arteria.

Ok, qui c'è l'avena, e di là c'è l'arteria che però è ancora un po' piena di tessuto.

Spingi, Antonio, un po' più in là.

Ok, e qui si vede l'arteria.

Se mi dai ancora il croce, facciamo partire

queste due, sto po' di grasso

e poi clippiamo.

Dai le clip, solo arteria

o se c'è un linfonodino

o qualcosa.

un po' slaminando, direi che

se mi dai il passafili mettiamo delle clip.

No, siamo proprio all'origine, a un certo punto

non capivo se c'era un linfonodo anche qua.

Aspiriamo un attimo.

Un fuoco, un po' una profondità di campo

in questo momento l'ottica non ottimale bravo forbice allora fatto questo tiri

antonio un po più piano non tieni ma che non si slami mi dai la spatola ecco qua

per esempio secondo me la spatola è straordinaria perché consente allo stesso

tempo la dissezione per energia elettrica ma anche la dissezione per via

smussa semplicemente appoggiandosi e spingendo

In questa fase l'obiettivo è duplice, da un lato dissecare l'acido adenale e dall'altro trovare il piano della fascia di tolde di gerota e dissecarlo il più possibile posteriormente in un intervento che in questa fase si conduce da mediale a laterale.

ecco qui si vede bene la differenza tra i due grassi questo deve stare su e quello

deve andare giù e in questo trovo che la spatola anche in questo malato che si lascia dissecare un

basso piano giusto è quello lì eccolo lì qui sono troppo basso il piano giusto è questo fare

Fare attenzione perché questo piano qua mi porta sotto all'uretere.

Su qua è l'unico vantaggio dei grassi che questi due piani si separano meglio che nei molto magri.

Sì, nei molto magri c'è anche un po' più rischio di questo piccolo sanguinamento.

però insomma il piano nei pazienti diciamo normali è un po' più facile.

anche qua, arriva un po' di là, no no no l'ottica dicevo, adesso andiamo a vedere i vasi, dunque ti sposti, lascia andare laggiù, lascia un attimo a me, così spingi piano piano verso su senza far troppo forza che non si strappi, ok, vai più vicino con l'ottica, non capisco mai se siamo a fuoco o no, ok andiamo qua giù, più così, vieni più così, voilà fermo così, tira ma non troppo eh Antonio perché quello si strappa tra un po',

che non è sempre costante

colica destra, colica media

e poi metti il crochet

ah ecco sei tu che mi...

se me li butti lassù non capiamo più dove vanno

avvicinati

quello che si è visto per un attimo sembrava l'enle

sì sì sì assolutamente

qui siamo sull'enle

e qui c'è l'arteria destra

e infatti questa

qui direi che

è perché era stirato verso su

ero silenzioso perché mi stavo chiedendo

dove diavolo andava

è perché era stirato dalla parte sbagliata

pulirci qua, ecco qua

qui c'è l'arteria e dietro c'è la vena

raclip

se mai ne metto ancora uno adesso

forse è solo grasso

facciamo andare ancora via lì

mi dai il bipolare

ok fatto questo adesso mi porto a mobilizzare il colon

poi lì lo facciamo da sopra

ok lascia andare

allora prima bisogna migliorare un pochino

ma lo possiamo fare anche dopo

andiamo a pigliare

ancora l'appendice sto malato?

no

allora pigliamo il ceco

adesso tiriamo progressivamente il ceco mediale

mi dai la spatola

e completiamo la mobilizzazione

congiungendoci con quello che abbiamo fatto da sotto

mano che molla tu antonio tiri oggi non so perché non riesco ad avere il campo

completa ecco siamo già nello spazio si avendo fatto molta dissezione da dietro

da sotto qui per esempio può essere utile visto che ce l'abbiamo se mi dai

finiamo un attimo qua se mi dai la spatola ovviamente soprattutto nell'ottica

di un'anastomia esterna bisogna ricordarsi di mobilizzare bene l'ultima

ansa va bene adesso se adesso ci manca solo più il legamento gastrocolico

in alto e il ancora la flessura un pochino di qua adesso mettete per favore

i piedi in giù anti trendelenburg tira un po' su lì ah ma come mai siamo sgonfi

Ragazzi siamo completamente sgonfi. Ah, è un po' che operavamo senza pneumo, scusate ci fermiamo. Infatti vedevo non benissimo. Ditelo quando non c'è più gas però.

Scusate ci fermiamo un attimo perché la pancia è totalmente sgonfia, non me ne ero accorto. Ma aspetta perché forse era legato al fatto che la pancia era sgonfia. Sgonfia non era il massimo.

infatti mi trovavo un po'

ho detto di farmacica e non sapevo se era colpa di cosa

ma sì, un po' in giù i piedi è meglio

ok, mi dai la spatola

adesso puoi lasciare la colicisti

e andare a prendere il colon

la lesione non l'abbiamo vista per nulla

ma non è il caso di andarla a cercare più di tanto

rimettendoci al centro

sicuramente preparare meglio verso l'ansa

e questo

tutto qua così

dai pure l'ensil

date di nuovo un po' di Trendelenburg

nel nostro articolo su Analyse e nella nostra esperienza è che indipendentemente da dove

si fa l'anastomosi la dissezione interna deve essere simile perché se l'anastomosi

esterna è una scusa per fare poco dentro allora ovviamente si rischia di avere anche

dei risultati oncologici meno buoni quindi è per questo che vado a preparare quasi fino

in fondo, adesso poi ci si può fermare un attimo prima però l'intervento deve essere

completo indipendentemente dall'anastoma

ok perfetto

no su un po' così

perfetto

un attimo il crochet

cose strane qua dietro

cavolo succede che va sempre via il fuoco

ma ho un volo aereo

tra poco e sono con

il recente professor

Marco Allè

che finirà l'intervento

con l'anastomosi esterna

qua tutto libero

lascia andare

fare la mini incisione

vediamo da sotto dove abbiamo legato i vasi

mi dai la bipolare?

andiamo a prendere

mettere due pinze sul

Marco, ti lascio con Marco

non dicevo Marco quello che ci sente a Roma?

ci sono, ci sono

ti lascio con Marco

ciao Marco

scusatemi ma ho questo

aereo per Roma per l'appunto

passate il microfono a Marco

ciao Marco

ciao Mario grazie mille

prima di essere staccato per ringraziare

tutti dagli anestesisti al personale

e gli specializzanti che ci hanno aiutato

e Giorgio per averci invitato

ciao grazie mille

ciao Marco

ok allora adesso facciamo la mini incisione

facciamo qua mediana

dove pensi di farla?

la faremo qua mediana

proprio sulla linea

sì

ultimamente la faccio mediana

altre volte la facciamo

in ipocondrio destro

perché per un sacco di tempo

abbiamo fatto

latero laterale

meccanico manuale

poi ultimamente abbiamo avuto alcuni

problemi di

dei scienza a livello del cul di sacco ileale, per cui stiamo cercando delle alternative

all'anastomosi latero-laterale e ultimamente stiamo facendo un'anastomosi che si fa di solito

nelle anastomosi leocoliche per il morbo di Crohn che è la cono, che è un'anastomosi che si dimostra

almeno nei pazienti che fanno che hanno morbo di crohn a un bassissimo tasso di

scienza alexis piccolo si spegnete il gas

non so quale sia la tua esperienza di chi è in sala a

seguire l'intervento per quanto riguarda la ricostruzione dopo una

emicolectomia destra ma sai oggi abbiamo visto di tutto ma di tutti i colori si

Sì, ma principalmente intracorporee, latolaterali meccaniche.

Sì.

Praticamente è già tutto ok.

Il tumore è a questo livello, non si palpa, si palpa forse qua.

Allora, vediamo un po' il piccolo intestino è preparato, ok, fino a grosso modo qua.

andiamo ancora allo bipolare un attimo un attimo faremo il verde l'indocianina

elettro l'ilo è pronto andiamo a vedere il colon che il

professore ha già preparato praticamente le clip sono qua ok quindi direi che

viene e lui viene su così direi che se lo prepariamo qua potremmo andare anche

bene cosa dici abbiamo ancora i vasi che li portiamo via direi che se noi stiamo

qua potrebbe anche andare bene quali sono le altre clip come sembra

ben vascolarizzato in realtà le altre clip dove sono sono qua ma potremmo

anche prepararlo qua eletto tra i lens il clip dove sono dire che noi possiamo

anche andare così no non le vedono stiamo sopra le clip

dammi ancora un Kelly

dammi un Kelly

che aspiratore un attimo

si adesso prepariamo meglio

l'altro Kelly

che posso ancora farlo

ok qua è parete

vediamo dall'altra parte

mi sembra tutto ben vascolarizzato

si Electro

che è in sé di nuovo

tanto ormai tutti i vasi sono interrotti

poi fatti dare la G80

blu, si

giusto l'orientamento

avete già fatto il verde?

ok, allora mettiamo la luce

ok

vediamo un po' se qua per caso

andasse già bene

allora togliamo la scialitica

guarda un po' se qua

sei molto in alto direi

vai più in verso di te

è blu, è nero, ok

però se noi ci fermiamo qua

questo qua è verde

Ok, quindi qui siamo alla fine del meso e qua lo facciamo, perfetto, andiamo a vedere sul colon, il colon l'abbiamo detto che lo prepariamo qua, verde no? Quindi se noi lo facciamo qua, qua direi che qui è verde no?

se la possiamo fare

a me sembra verde

ok va bene

suturatrice

se facciamo la cono

prendiamo

proprio perpendicolare

scusa Marco

puoi chiedere ai tecnici di abbassare un pochino

non la luce

perché immagino che sennò

però almeno il chiudo del diaframma

ok in maniera tale che noi riusciamo a vedere

certo

Poi, siamo contro il Meso, porta un po' più verso di te, qua direi che siamo contro il Meso, no?

Poi prendi del monosin e facciamo i sopragetti, di Meso ce n'è, no?

Occhio adesso qua al verso, come deve stare, lo spariamo qua.

Noi ci eravamo incontrati negli Stati Uniti, se ricordo bene Marco, vero?

Nel 2012 o 13?

Sì, sette anni fa.

tu forse eri a New York

o ti stavi spostando

ero a New York

nei due anni in cui sono stato là

in cui tu eri elettrico

poi forse avevo un tuo numero

ma era sbagliato

per cui una volta ti ho cercato

ma mi ha risposto qualcun altro

tempo passa

va bene dammi pure la suturatrice

stessa cosa qua

il meso deve essere sotto

quindi il meso è così

quindi dobbiamo essere perpendicolari al meso

questa che carica è una carica verde

blu

usiamo sempre la blu

è preferito

utilizzare

comunque

è preferito utilizzare questo tipo di macchina

rispetto a quelle

al momento si abbiamo questa usiamo questa

il mezzo qui sotto

dai cosa c'è

no dicevo semplicemente rispetto a quelle

mini invasive

ah si

Ah sì, io almeno ho sempre usato questa e anche il professore quando fa l'extra corporeo usa questa.

Poi mi dai del monosin 3.0, arriva il pezzo, la qua di colon ne abbiamo quanto ne vogliamo.

Perfetto, adesso iniziamo a chiudere qua, cioè a fare il sopraggitto dell'ileo.

No, taglia, taglia sempre.

Poi anche qua non c'è nessuna evidenza che serva a fare il sopraggitto, però tendenzialmente lo facciamo.

Poi la cosa strana, quello che noi abbiamo visto è che le scienze che abbiamo avuto, i problemi che abbiamo avuto nei colon destri sono sempre stati per un problema ileale e mai per un problema colico.

E normalmente entro le prime due giornate post-operatorie. Non so quale sia anche la tua e la vostra esperienza.

E' già poi il fatto che ci siano tanti modi di ricostruire la continuità intestinale dimostra come non ce ne sia un'ivoca.

però appunto dal randomizzato che abbiamo fatto

addirittura abbiamo avuto un leggero aumento

dei chance nell'intracorporea rispetto all'extra

e quindi sebbene molti lo fanno di routine

l'extracorporea noi obiettivamente al momento

non possiamo dire che sia il gold standard

farla in un modo piuttosto che in un altro e anche da noi lo si fa un po' in

base al caso fondamentale e al chirurgo che opera come diceva anche il

professor Moreno prima. Sì io ti dico nell'extracorporea è stato un lungo

periodo in cui la facevo manuale addirittura affondando anch'io così

Così magari preferivo un intrecciato nell'affondare e poi fare una manuale latero-laterale.

Ultimamente invece una meccanica latero-laterale anisoperistaltica

che poi in maniera tale da avere a favore la chiusura della breccia.

Certo.

E tu le fai di routine intracorpore?

No, extra.

con una

però con una incisione

in pararettale destro

ah ok

ma io ripeto, ultimamente mi sono trovato bene così

e poi essendo tutto

molto anche questione di abitudine

ok, allora abbiamo finito

teniamo poi la coda

perché ci serve per orientare l'ansa

per l'anastomosi

per quanto riguarda questa anastomosi

so che negli Stati Uniti Michelassi sta ancora facendo

appena finito un randomizzato, taglio pure questo, se si aspettano i risultati taglio un po' lungo qua

e ti metti un cocherino poi, però effettivamente sembra un'anastomosi molto promettente

vedremo se anche, qua dove va il colon, asciughiamo, altro monosin

se anche per i tumori effettivamente possa essere un'alternativa per l'anastomosi

al vantaggio è solo che vedremo che viene un'anastomosi molto larga

perché è come se fosse una latero-laterale ma con una strittura plastica sostanzialmente.

però teoricamente, come vedrete tra un attimo, nasconde sostanzialmente i cul di sacchi

e quindi previene, almeno nella nostra esperienza sta prevenendo, il problema dei scienze dei cul di sacchi

o comunque di quelle aree ischemiche peri cul di sacco, che effettivamente sono quelle, soprattutto quando si fa un'anastomosis peristaltica,

da proprio un contenuto interico diffuso nell'addome, che potrebbe essere responsabile anche dei quadri settici che vediamo dopo una descenza di un colon destro.

ok fatto questo adesso orientiamo bene l'anse leale in modo tale da non avere torsioni anche

qua taglia pure questo, no taglialo pure, teniamo un po più lungo questo con un altro cocker tieni

questo indietro

adesso iniziamo ad affrontare

le due ans

che teoricamente

questo dovrebbe avere il meso così

quindi

dovrebbe venire da qua

se lei viene da qua

dovremmo essere così

perfetto, allora mi dai del monosin

di nuovo, adesso diamo

5 punti

a circa

un centimetro

dalla rima

quindi questo è un bordo

però devi mettermi in tensione il bordo

se no non lo vedo

poi diamo l'altro lato

perfetto

l'altro angolo qua del colon

che sostanzialmente è questo

e lo diamo

grossomodo

a un centimetro anche lui quindi

qua

il rassetto di mezzo va bene

poi ne diamo quello centrale

che ci guiderà poi per aprire

l'ileo e il colon

e adesso dov'è lì?

ok

direi che grossomodo

cadiamo proprio sulla tegna in questo caso

anche se non è sempre così

servirà un altro di questi

vediamo ancora due punti

in mezzo

e lo tieni lungo

taglialo pure

allora taglia l'altro

cocherino su questo

e mi dai ancora un avanzo

anche quello che vuoi di monosin

perfetto, ne diamo due in mezzo

e abbiamo fatto questa parte

questa è la mediana

hai ragione, grazie

l'ho già persa

ok, adesso prendi un bisturi centimetrato

si

anche il righello, perfetto

prendi l'elettro

ok, taglia pure

perfetto, adesso

più o meno si fa a un centimetro

da qua, per una lunghezza di 5

quindi 6 cm in totale

dammi l'elettro per cortesia

direi che possiamo marcare

sul lato antimesenterico

qua

e l'apriamo tra un attimo

stessa cosa sul colon

che dobbiamo però tirarci un pochino fuori

e va bene

anche sufficiente così

adesso vediamo

l'elettro

però aspetta, prima veniva più fuori

ok, così

perfetto, allora l'ho inciso lì

5 grosso modo

aspetta eh

da 0 che qua andiamo a

5

ok, ellis, altro ellis di là

e servivano dei tamponi

perché è pieno di feci

verdi

ok, allora abbiamo detto che partiamo da qua

grosso modo giusto

perché il centimetro è grosso modo lì e finiamo

ma in realtà pieno di feci no

ok un tamponcino

basta così

adesso elettro di qua

pinza

no no non chiudere

lascialo così

tanto non esce niente

facciamo l'enterotomia

ellis

scusami

la parete posteriore

adesso prepari

vai in monosin

occhio alla parete posteriore

allora mi dai un monosin

si secondo ago taglialo pure

allora questo si è più o meno

nella mediana ok quindi fuori dentro pinza ok grazie

mi dai un altro monosin come questa e facciamo grosso modo aspetta la linea di

punto di metà no no e no aprimela si aspetta non faccia un casino solo ok la

altro monosin dentro fuori siamo più o meno fammi vedere dove finisce

quella incisione quindi grosso modo no questo non va bene adesso un po più qua

ok però aspetta dentro fuori fuori dentro no ho sbagliato fuori dentro dentro fuori

no aspetta facciamolo all'apice di lì ma quest'apice qua non so perché ma c'è qualcosa

che non vuole dentro dentro fuori giusto di tutto chiuso tutto chiuso lì dietro facci

tutta la parete allora adesso dobbiamo prenderci la sierosa e tutto il resto così no parla sentante

chiuso adesso. Siamo avanti qua, sierosa presa, sierosa presa. Così stai facendo la parete

posteriore? Posteriore, esattamente, tutto spessore, prendendo sierosa da una parte,

sierosa dall'altra e mucosa. L'aiuto deve far vedere bene la sierosa dei due organi

annodato no di qua quindi adesso usciamo e ci annodiamo questo esempio questo

l'avevo già annodato si questo qua è senza ago ok attenzione toglimi di mezzo solo

quel filo lì ok adesso questo lo teniamo solo per l'orientamento per l'appoggio

ma ok taglia pure questo con l'ago taglia e adesso facciamo la parete

anteriore dammene uno nuovo poi questo lo usiamo

Ma sì, adesso mi sono trovato bene così, mi sono trovato bene a salire e scendere in questa maniera, sì.

Non per forza lo faccio nella stessa direzione.

Qua sono stato un po'...

Qua direi che il lume va di qua, giusto? E questo arriva di qua, eh?

Non è stenotica, no?

Come fai sto giro?

Dietro è chiuso, sì.

togliamo gli aghi tutti sti figli tagliamoli taglia bene dove cazzo

direi che è verde

colorato è colorato

e Marco

alla fine è un'antiperistaltica

manuale

esatto, però ha il vantaggio

accendete pure la luce

di non avere praticamente

più i monconi esposti

e poi è larga

perché è una

si fa come fosse una sfinteroplastica

sostanzialmente, è solo quel vantaggio lì

poi ripeto, ci stiamo trovando bene con questa

e quando possibile la facciamo

ma non è che necessariamente si debba

fare sempre, io non darei altri punti sopra

mi sembra tutta ben chiusa

ributtiamo tutto dentro, facciamo un controllo

noi ti ringraziamo

ti lasciamo finire

grazie a te

spero di vederti presto

e magari poi ci sentiamo via email

adesso ti cerco in qualche modo

mi farebbe piacere anche a me

va bene

grazie ancora della moderazione

grazie a tutti

ancora parte del nome

del professor Morino

del nostro gruppo

per l'invito

e per averci seguito oggi

in questa interessantissima giornata

ok

ciao Marco

ciao a tutti

ciao Marco

a presto

ciao