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34° Congresso di Chirurgia dell' Apparato Digerente, Roma 2023 Dr. L. GARULLI Iatoplastica Fundoplicatio sec. Nissen Ospedale degli Infermi Rimini Azienda Unità Sanitaria Locale della Romagna
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Mi sentite?
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Sì.
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Eccoci, non mi sentivo.
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Chi sei? Buonasera.
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Sono Pasquale Micitano.
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Ciao, ciao Pasquale.
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Ciao da Roma.
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Bene, ciao, ciao.
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Avete già presentato il caso perché ero in un altro, stavo commentando un altro, quindi non mi sono perso il caso.
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Ma non l'abbiamo ancora presentato, adesso il dottor Mattia Portinari te lo presenta.
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Perfetto, grazie. Noi abbiamo i tempi un po' serrati, quindi a causa del vostro intervento spero che riusciamo a portarlo al termine.
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Non è un problema.
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Ecco, buonasera. Vi presento brevemente il caso così ve lo introduco. Un ragazzo di 34 anni con BMI del 33.5, ASA2, sottoposto da una pregressa emicolettomia sinistra per patologia diverticolare.
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Per una sintomatologia di pirosi retrosternale e pigastralgia è stato sottoposto a EGDS
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con evidenza di un esofagite di grado A, è stato sottoposto a manometria e pHmetria,
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la manometria non ha evidenziato alterazioni patologiche, invece la pHmetria ha evidenziato
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un reflusso acido, identità patologica, nonostante la terapia a cui è stato sottoposto
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non c'è stata una risposta al trattamento per cui è stata posta indicazione all'intervento
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di iatoplastica e fondoplicatio
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ora inizia il caso
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e vi mandiamo le immagini
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perfetto, grazie
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quindi il programma è
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una iatoplastica senza protesi
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e con fondoplicatio
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secondo Nissen
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tu Pe
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ho una giornata impegnativa dopo la gastrectomia
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di questa mattina
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no, l'hai vista?
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eh si l'ho vista
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commentavo in realtà
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Poi c'era Dugo, quindi mi hanno trasferito, però ho visto un bel pezzo, ho visto l'infadenetomia, molto bello. Mi sono perso la parte finale, però l'infadenetomia l'avevo vista tutta.
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Ah, ma hai visto il più bello? Dopo la parte finale, ricostruttiva, io ero stanco, cotto e quindi ho fatto schifo. Il meglio l'ho dato nell'infadenetomia.
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Allora per me è stata perfetta l'intervento di oggi. Molto bella l'infadenetomia, devo dire.
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anche didattica
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ti ringrazio
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perché quella è la cosa
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in cui
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vogliamo
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che ci sia un reale confronto
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però
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io penso che è un messaggio
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che deve spesso passare al Palazzini
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perché è un
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congresso molto didattico
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è quello di dire vedo qualcuno
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che fa una cosa, ecco, possa andare lì a vederlo come lo fanno dal vivo.
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Penso che...
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Gunfia...
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Il paziente ha fatto una resezione di sigmo e malattie di verticolare,
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open o laparoscopico?
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Laparoscopico, laparoscopico, laparoscopico.
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Adesso facciamo il bianco.
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Allora, la cosa importante di questo tipo di intervento
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è il primo
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troco che è la cosa più
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importante, non so se avete immagini
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dall'esterno
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no, dall'esterno no
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ci vuoi vedere dove l'hai posizionato
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ok, perfetto, ora ce l'abbiamo
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ecco, qui è un belico
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qui l'arcata costale e qui
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l'oxifoide, quindi la telecamera
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deve essere spostata rispetto all'oxifoide
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di 3 cm
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abbastanza
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2-3 dita dall'arcata
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Arcata costale due dita qua, paziente obesotto, vediamo un BMI di 33 se non sbaglio, 32, sì sì sì sì, ma per il colo sinistro era più alto quando abbiamo fatto il colo, dice che dimagrite un po' ma a vederlo non si direbbe, sembra un buon gustaio, è profondo ragazzi per voi?
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Mi girate il letto verso il dottor Monari per favore, si va in airflow, andami, basta
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Ecco la telecamera si vede molto bene qui che è in direzione proprio dell'oiato
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Esattamente, quello è lo scopo, se sbagli il primo trocker questo diventa un intervento antipatico, molto antipatico
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Siete entrati senza pneumo peritoneo, senza VRS giusto?
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Sì, noi facciamo l'open, dopo qui ci vuole l'albersi, bene, perfetto, mi dai da pulire
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per favore, se riusciamo un pochino a aumentare l'antitrend per favore, attenzione che lì
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c'è, ok dammi, adesso noi facciamo il campo, sezioniamo il legamento triangolare per fare
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il campo e lo appendiamo con un bulocco alla parete, può essere alleggerito che non abbiamo
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un gran campo. Giustamente il dottor Monari dice, dimagrito con un fegato osteotosico
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così, un po' difficile da credere, però gli vogliamo dare il beneficio.
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E noi pazienti poi li vediamo dentro, a noi non ci possono mentire.
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no, direi di no
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però insomma
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manteniamo il segreto
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esatto
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state molto in caima
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l'ho visto anche sulla gassetta mia di questa mattina
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si, voi dopo in separata sede
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ti dirò perché
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va bene
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però poi
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oggi
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oggi non posso dirlo
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no, però è un device
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assolutamente
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che fa il suo
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lavoro, lo fa molto bene
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e quindi
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io poi sono un amante della radiofrequenza
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e quindi
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va bene
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soprattutto parlando di giovani
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questo è che bulocche
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questo non è un bulocche
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no?
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si si è un bulocche
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che in qualche modo
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tappende il fegato
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che noi abbiamo una percentuale abbastanza importante incisione della lamina di bertelli
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perfetto
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il posizionamento dell'ottica
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è perfetto perché ci va a vedere
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ci c'entra proprio
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l'oiato
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ma c'è un lipomone
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ecco io volevo chiedere
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voi
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avete il robot giusto? sentivo stamattina
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che adesso non
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l'ho capito
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non ho capito bene ma non faccio
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la mia domanda era un'altra
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avete approcciato qualche
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rinaiatale in robotica
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No, no, fondamentalmente no, ma penso che sia un'ottima indicazione, campo fermo, e soprattutto ci sono dei passaggi come la ghiattoplastica che può essere assolutamente non facile e quindi per me è un'ottima indicazione.
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ok
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qua abbiamo già visto
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questo c'è già il pilastro di sinistra
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adesso lo faccio vedere bene
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ruotando a telecamera adesso si
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ecco questo è
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usate un po' di sangue
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mi dai la bipolare
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eccolo là, ora si è visto
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adesso facciamo il pilastro di sinistra
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segreto è da
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isolare il pilastro di destra
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guardare la V dei pilastri
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e poi dopo
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arrivare
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a congiungere
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alle protesi in questa
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che ovviamente non è questo il caso
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ma in questo caso qui direi
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che la protesi no
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perché mi sembra che proprio
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no ma metti un caso
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sei favorevole alle protesi sintetiche
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biologiche, quali protesi?
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biologiche
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sono favorevole
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alle biologiche
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ti dirò io
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Io mi occupo di chirurgia robotica e ne ho fatta qualcuna con i robot, quello che dicevi
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tu è esatto perché è una zona, soprattutto nel paziente, un vezzo difficile, difficile
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sulla visione e il terzo braccio ti aiuta molto perché la sospensione ti aiuta molto
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e riesci a fare una buona iatoplastica e posizioni la protesi bene.
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Bene, è ovvio che devi avere il caso dove la protesi è adeguata e dove sia necessaria, perché tu sei un po' contro le protesi?
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Io sono assolutamente a favore che quando devo mettere metto le sintetiche, quindi sono assolutamente a favore perché mi dovete spiegare, tu nella parastomale che protesi metti?
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nella parastomale
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metto una biologica
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sei proprio un amante
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delle biologiche
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sono cresciuto
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con la scuola biologica
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perché ora va di moda
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va bene
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perché il tuo dubbio qual è
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sulla biologica
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intanto
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fondamentalmente
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oggi le biologiche
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hanno un tasso di recidiva
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fondamentalmente abbastanza elevato
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direi quasi inaccettabile
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quindi il tema è quello
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poi
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e quindi alla fine
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chi è così?
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dai, dalla mano
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mi è successo vedere una volta in urgenza
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una sintetica
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messa due anni prima
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che aveva praticamente
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perforato posteriormente
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lo stomaco
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cioè l'abbiamo trovato in stomaco
20:30
il paziente è arrivato
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con una
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è una melena in realtà
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è una melena
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e gastroscopia
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protesi dentro lo stomaco
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quindi ti lascio un po' perplesso
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poi sono d'accordo con te
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che in letteratura effettivamente i tassi
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di recidiva sono maggiori
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sulle biologiche
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però
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probabilmente sì
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no no sicuramente
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penso che
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la protesi ideale forse deve ancora
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nascere per queste situazioni particolari dove l'emia ha contatto con il riponare e l'ovare.
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Si, quello può essere una situazione particolare. Preparo il V-Lock per l'aiatoplastica. Avete già
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e poi
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con il V-Lock
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non riassorbibile
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2-0
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per favore
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usi sempre V-Lock anche dove hai difetti maggiori
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si si assolutamente
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si
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assolutamente si
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una buona tenuta, una buona trazione sul punto
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direi eccezionale
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sono d'accordo
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sono assolutamente d'accordo
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e poi forse questa cosa qua
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che richiede qualche
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esperienza fatto così la iatroplastica è probabilmente più più riproducibile
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è vero è vero non è il problema del punto di ripetere il punto
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esofagia per favore forbici dai la 40 metti 42 abbiamo no no bipolare da lavare ti ho chiesto
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Vieni giù con le sonde, devi stare morbido.
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Esatto, l'anestesista ha il suo momento cru, ha il suo momento di performance chirurgica.
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E' tutto nelle sue mani adesso?
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E' tutto nelle sue mani.
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Vieni giù.
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Grande, grande, grande.
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Vai ancora, vai ancora, vai ancora.
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Buono, fermati lì.
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Tieni così per favore.
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si tira un po'
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tira tira e quindi
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in effetti
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aveva le sue buone motivazioni
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ecco questa è una cosa importante da dire
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non insistere a tirare il fondo
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per farlo passare
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questo è un buon modo per mobilizzare meglio
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senza stare a insistere
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cose che poi non si riesce
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soprattutto non avendo una valva morbida
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si fa ancora più fatica poi nella sutura
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ah si assolutamente
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è un trucco che
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che bisogna sottolineare
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ci sono tantissimi giovani
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ho visto
33:20
anche io sono giovane
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io diversamente
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siamo giovani
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in un modo diverso io però
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in un modo diverso
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non è l'età
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che fa la differenza
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è la testa
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quello sono d'accordo
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e quindi questa cosa aiuta
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non bisogna avere paura di farlo
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ecco
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in robotica questo tempo è più facile
34:00
esattamente
34:01
è quello che stavo pensando
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tu fai tutta questa fatica
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lo mento, il grasso
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questa cosa qua
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è assolutamente
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in robotica più facile
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tu lo fai sembrare
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quasi semplice
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però in realtà questo non è proprio
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facile da fare
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secondo me soprattutto
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Soprattutto per chi non ha molto dimestichezza con la regione anatomica.
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No, qui fotti, se non stai attento, fotti.
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La surrenalica superiore che comincia a sanguinare
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perché la tirme che viene giù di qua
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e quindi dopo hai un sanguinamento lì che ti diverti poco
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perché non lo rischi a controllare
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e le surrenaliche buttano.
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Buttano.
34:51
Buttano.
34:51
non è che sono visto delle dirette
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dei maestri che insomma hanno pianto
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e poi non capisci perché dici
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ma che cos'è
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non pensi che può essere una surrenalica
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invece l'è
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la milza forse la milza
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forse non è poi in realtà
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si la milza è a posto
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faccio questa e poi basta
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ragazzi il sondone
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è l'anestesista che te lo chiede
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vedi ti spinge
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anche penso che adesso
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tu abbia più agio
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dovremmo
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prendi qua
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direi meglio
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molto meglio
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questo è quello che bisogna vedere
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lo dico non per voi ma lo dico
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per chi ci sta guardando
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ecco la barba deve rimanere lì
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deve stare lì
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non deve tornare indietro
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esattamente
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dammi
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alta corta e floppy
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E quindi, scusate la stanchezza, è stata una giornatina oggi interessante, siamo stanchi noi che siamo stati qui a accompagnarvi tutti i giorni perché abbiamo ci chiestato lì a operare tutti i giorni, ci avete regalato questo pasticcino prima di andare a cena.
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Andate a mangiare oggi, bello
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Andremo qui al ristorante All'Acqua
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qui vicino
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dove il professor Palazzini
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fa solitamente la cena
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siamo qui che sei nelle fasi
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quasi finali di intervento
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se non sbaglio
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ho visto un tuo video
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alla COI
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sull'anastomosi e il pancreas
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tu la fai sempre col bulocco giusto?
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si
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o mi sbaglio?
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vedevo questo movimento e mi è venuta in mente
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quella immagine
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non ti sbagli
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mi hai impressionato
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positivamente
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no no nel senso che
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io l'ho imparata da Luca Morelli
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e quindi
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riproduco quella tecnica che lui fa
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però molto convincente
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e quindi
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ok
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Ok, allora questa è la nostra floppy, vedete che rimane lì in mezzo, non slippa, è assolutamente floppy, è lunga voglio dire due centimetri e mezzo, tre, non di più, basta, clip e questo è...
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Metti sempre la clip a chiusura perché prima abbiamo avuto un po' una discussione su queste, lo fai sempre su tutte le suture o lo fai in particolar modo su questa, mettere la clip in chiusura?
39:58
No, anche io la metto sempre.
40:01
Anch'io.
40:02
Anch'io la metto sempre.
40:04
Poi se no si può fare un incavigliato e tutto.
40:10
Allora, i rossetti, poi li so.
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Siete stati anche nei tempi, bravissimi.
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Ah, con un commento così è stato facile lavorare, grazie.
41:50
Eh vabbè, scusa, dopo quello che ci hai fatto vedere oggi non si poteva fare un commento diverso, scusa.
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non si potrebbe essere cattivi a quest'ora della sera
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no ma sai
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il nostro mondo è bierichino
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non ho capito cosa
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l'odio è su quel caso lì
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quanti avrebbero fatto chemioterapia
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e quanti avrebbero continuato
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non me l'ha detto
42:19
il cinese
42:24
avrebbe fatto una laproscopia esplorativa
42:26
da quello che ho capito
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no il cinese
42:30
ho capito ma
42:31
vuol dire che quella paziente lì
42:34
con 6 demoglobina
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cosa fai? La trasfondi?
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La vai in chemioterapia?
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Un indifferenziato?
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Intanto è un pur coesivo
42:44
e quindi non so che chemioterapia
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poi a lui gli faccia
42:47
perché il tema è anche quello
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anche perché poi
42:53
tu gli fai una chemioterapia
42:54
ma se fai un flot
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se decidi di fare i 4 farmaci
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dai comunque malesanti
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per una paziente che va così
43:02
Ma il flotto non lo puoi fare in un paziente che ha quei satelliti voglio dire, il tema è quello, io sono d'accordo per la chemoterapia ma non è che la puoi fare a tutti.
43:15
Esatto, soprattutto adesso, qualche anno fa era un po' diverso, adesso le cose sono cambiate.
43:22
allora questa è la plastica
43:26
perfetto
43:27
e questa è assolutamente floppy
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come vedete
43:32
è rimasta in mezzo
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quindi non tira
43:38
i vasi brevi sono a posto
43:40
noi abbiamo finito
43:41
mi dai da il bersi
43:44
mi dai da cos'ha qua
43:46
tagliare qua
43:47
bene vi ringraziamo allora
44:01
a te
44:02
e vi auguriamo un buon riposo
44:04
anche a voi buona serata
44:05
ci vediamo domani
44:07
allora domani cosa fai?
44:09
domani faccio una TMI
44:12
con pull through
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quindi con interventi in due tempi
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che è sempre una cosa carina
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in un maschio
44:20
per il maschile, giovane
44:24
laparoscopica
44:24
che domande
44:26
che domande
44:29
scherzo
44:31
va bene
44:33
magari ti vediamo domani
44:35
va bene
44:36
non c'è problema
44:37
grazie e buona serata
44:38
a te e a voi, bravi tutti
44:41
grazie
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