SILVIA NERI emicolectomia sx VL

Buonasera, presentiamo il caso clinico. Sono Cicetti di Ordino. Perfetto, ciao, buon pomeriggio.

Il dottor Sala, uno dei miei collaboratori, presenterà il caso clinico.

Vuoi venire più qua? No, no. Vai pure Stefano.

Buon pomeriggio a tutti. Allora, questo pomeriggio appunto la dottoressa Neri è impegnata in un'emicolettomia sinistra

vidula paroscopica. Il caso clinico è di una signora, mi sposto? Noi ci spostiamo.

Sposto? Scusate. Allora si tratta di una paziente donna, femmina di 58 anni con un BMI di 24.2.

In anamnesi abbiamo due gravidanze con parto utocico, ipotiroidea in terapia ma è stato

stato posta precedentemente ad interventi chirurgici. Ad agosto del 2020 per il riscontro

di un sangue occulto fecale positivo è stata eseguita una colonoscopia con appunto il riscontro

al passaggio retto sigma di neoformazione ulcero vegetante infiltrante di 3 centimetri già tipica

per eteroplasia. All'esame istologico si è confermata essere un adenocarcinoma. È stata

Agli esami ematochimici è stata eseguita un'emoglobina di 15.2, un CEA di 5.5, nulla adesanti ai valori.

All'attacco, torace e addome non sono stati discontrati i secondarismi.

È stata eseguita una risonanza magnetica alla fine di ottobre.

In corrispondenza del sigma distale si vede questo spessimento parietale centrico che si estende per circa 3 cm

e determina una stenosi. Con la somministrazione delle mazze di contrasto l'ispessimento presenta

anche fini spicolature nel tessuto adiposo adiacente sul versante anteriore. È stato

riscontrato anche un ispessimento endometriare in regione fundica di destra per cui è stata

eseguita una consulenza ginecologica ed un'ecografia transvaginale con il riscontro

di un mioma calcifico a livello fundico, piccolo e con un polipo endometriale.

Alla fine di questo intervento, quindi alla fine dell'emicolettomia laparoscopica,

la paziente sarà stata posta anche dall'equipe ginecologica a video-resettoscopia.

Grazie a tutti, buon lavoro.

Perfetto, allora guardiamo adesso le immagini esterne per la disposizione dei trocar.

Allora la paziente è in decubito supino ovviamente con entrambe le braccia lungo il corpo,

Le gambe divaricate sui gambali. Abbiamo messo il cateteri viscicale e il sondino nasogastrico, la sonda gastrica che poi verrà rimossa alla fine dell'intervento chirurgico.

I trocar, noi facciamo la tecnica a 5 trocar, in cui il primo da 10 mm viene messo a metà strada tra il pube e l'oxifoide, il secondo a formare insieme da 12 mm, questo per la strutturatrice meccanica e la mia mano destra,

il terzo per la mia mano sinistra da 5 mm

questi tre trocar formano circa un triangolo equilatero

e sono questi due diciamo situati in sede pararettale

e poi queste due sono le due pinze da esposizione

questa sotto xifoidea a sinistra

e questo qua sempre da 5 mm a metà via tra l'arcata costale

e l'arcata iliaca

un pochino medialmente

Adesso il decubito della paziente perché cominceremo dalla ricerca del piano della fascia digerota a partire dalla vena mesenterica inferiore per cui metteremo la paziente in decubito laterale destro spinto, quindi se vogliamo girare il letto verso di me e possiamo spegnere la luce.

La nostra è una tecnica standardizzata e quindi le posizioni in particolare delle pinte da esposizione sono diciamo sempre quelle. Cominciamo subito con una eccezione perché liberiamo questo momento, poi vediamo se la paziente è girata abbastanza.

Ecco, girela poi ancora un pochino per favore. Vedi questo è attaccato lì, è attaccato alla fascia posteriore. Ho visto, adesso facciamo così, sta attaccata.

Non avete fatto nessuna preparazione dell'intestino?

No, l'intestino noi non facciamo, diciamo che applichiamo una parte, diciamo così, del protocollo ERAS, quindi il paziente non fa preparazione intestinale meccanica,

La paziente non ha fatto preparazione meccanica intestinale ma fa una dieta povera di scorie circa 10 giorni prima dell'intervento, 5 giorni prima comincia a sostituire i pasti con degli integratori che sono ipercalorici e iperproteici

che servono e stimolatori del sistema immunitario. Di questi integratori ne assume 6 il giorno prima dell'intervento chirurgico in modo da arrivare all'intervento bella nutrita, in modo da lasciare poi l'intestino con la sua flora batterica intestinale.

E questi integratori ci servono anche per rendere le feci non liquide e staccabili dalla mucosa, cioè quando mettiamo la testina in questo caso le feci si spostano, oppure quando facciamo il colon destro facendo l'anastomosi intracorporea si spostano le feci quando si mette la suturatrice meccanica, quindi c'è una contaminazione del campo operatorio molto lieve.

Guardiamo un attimo come siamo messi, aspetta che tiro su questo aumento,

provo a prenderlo tu Luca, che lo teniamo un po' tirato di qua, verso di te, ecco benissimo così.

Questo in genere, questi sono aderenti aumentali che preferisco tirarmi via

in modo da mettere l'aumento sopra al colon trasverso

per poter essere più comoda per avere l'esposizione lì a livello della vena mesenterica.

questo praticamente la doccia è un momento attaccato alla doccia parietocolica di sinistra

adesso luca prova a prendere qua li vediamo bene ecco però a prendere lì spostati verso di qua

ecco poteva girare il letto un po di più verso di me per favore adesso proviamo a finire qua

avete aspetta che faccio solo un attimo questo ecco vedi che mi sembra di aver visto un pezzo

qui un pochino più da togliere questo qua tipo vedi ok ok da mimola pinta d'anelli che proviamo

vedere di riuscire gira il patente la patente verso di me ancora ovviamente abbiamo messo

dei respingenti che vengono me vengono messi sul deltoide di destra possiamo girare ragazzi

scusate ok basta così e il respingente per il trend ellenburg e poi la metteremo quindi sulla

spalla la metteremo poi nella più avanti nella posizione poi di trend ellenburg più avanti

nell'intervento. Prova a prendere la radice, Luca. Questo è il traiz, perfetto, dammi che faccio un po'

di queste aderenze, anche qua, aspetta. Ecco, liberare le aderenze del traiz ci serve per

avere un accesso migliore alla vena mesenterica inferiore e per far sì che il traiz rimanga nella

sua posizione un pochino spostato verso destra, ecco. Questa è la vena, prova a prendere un po'

in questo momento

posizione ottimale

non ti ho sentito

posizione ottimale

grazie scusami

se potete aumentare un po' il microfono

così sento un pochino meglio

dici la vena

tutto insomma

se riuscite rapidamente a spostarti

tutte le anze

in questo certo

in questa chirurgia

è fondamentale perché altrimenti nei malati per esempio grassi ecco adesso diamo l'altra pinza

d'esposizione dove mentre nel colon destro il malato grasso si riesce comunque ad avere una

buona esposizione nel colon sinistro è più difficile perché le ansie intestinali vengono

comunque sempre addosso e lì veramente è un problema ecco la mia pinza l'altra pinza

da esposizione ho fatto prendere il meso sigma in modo da tendere l'asse della emorroidaria e

dell'arteria mesenterica inferiore. Ecco qua questa è la vena, adesso cominciamo. Si cerca,

potete alzare un pochino il letto per piacere? Strano, strano ma vero. Sì un po' di più? Ok basta

Ecco si cerca di scollare ovviamente le accollamenti tra il peritoneo parietale primitivo e la fascia digerota che è questa qua sotto.

Noi cominciamo dalla vena perché rispetto al di sotto dell'arteria mesenterica inferiore si riesce meglio a trovare questo piano

piano in quanto l'arteria mesenterica inferiore buca la fascia di gerota per uscire ovviamente

quando emerge dalla orta per cui è molto più è molto più facile andare sotto questa è la radice

del mesocolon trasverso adesso prendi tu la vena luca a questo punto la mia pinza prende prende

la vena e io e io continuo il mio piano cosa ho detto io la mia pinza no il mio aiuto dottor

luca leonardi sì però si è capita la mossa ecco si è capita la ecco grazie perché no perché la

tenda è ben esposta insomma una bella tenda cioè dietro infatti noi abbiamo sempre creduto nella

tecnica a 5 trocar perché riusciamo a mediante le pinze da esposizione a disporre appunto bene

nel campo, perché io adesso ho due mani

libere, che sono queste

e

mentre le pinze da esposizione

mi tengono un campo che è fisso

e poi è una

tecnica perfettamente riproducibile

perché

chiunque, loro, dei miei

che stanno facendo

questa chirurgia

fanno esattamente quello che sto facendo io

adesso. Sono intervenuti anche

altri spettatori che se vogliono

intervenire? Certo, volentieri

Ciao, sono Pierpaolo Mariani d'Alzando Lombato, ci siamo sentiti prima.

Prima, sì, ciao.

Ciao.

Buonasera, ci sono pure io, sono il dottor Laggioia da Urbino, anche se connesso direttamente da Roma.

Piacere.

Complimenti, perché veramente è uno spettacolo.

Grazie.

Ecco qui c'è il colon, mi dai pure l'ultracision, poi mi dai anche una garzina dopo.

Ok qui c'è il colon, quindi qui siamo già arrivati, andiamo un po' verso il basso e poi andremo a fare le legature vascolari.

Ecco adesso prendi, aspetta che faccio un po' così, poi prendi un po' la vena un po' più vicino, perfetto.

Adesso andiamo a fare, cominciamo un po' qua, ecco qui, questa è l'arteria iliaca di destra.

Sinistra.

Sì?

Sinistra.

sono confusa

comunque si è capito sempre

si è capito

ok

dopo la prendo

va Barbara questa bipolare

mi sembra che

mi dai per favore

non va più

non va più neanche il pedale

perfetto calma

no aspetta

aspetta aspetta monopolare

vediamo

Aspetta, Nando dammi la garzina, poi dopo me ne dai un'altra. Forse adesso va, adesso ci guardiamo.

Qualche problema tecnico? Eh, però non va. Sì, sì. Tieni, prova a cambiarmi la pinza e il cavo, ragazzi.

Proverei a cambiare il cavo. Ok, tieni pure qua.

Stiamo facendo quello che ci capita anche al di fuori delle dirette, adesso io non so a casa vostra,

ma chiaramente può capitare che magari la bipolare non vada, bene ragazzi non va, non va neanche questa, direi che siamo a posto, calma, riprova, dai riproviamo, dammi l'ultracision intanto, poi proviamo a fare di nuovo tutti i cambi, fai il punto zero Barbara, fai il punto zero,

nel senso che ricominciamo a fare quello che facevamo, cioè da quella che abbiamo iniziato prima a usare, questa è l'emoroidaria, questo è il piano, qui bisogna stare attenti a non andare, quindi gli strumenti devono andare verso l'alto, perché questo è il piano, si va sotto, e la prima struttura che noi troviamo qui è l'uretere, dovrebbe essere secondo me lì così,

Allora, adesso faremo una legatura dell'arteria mesenterica inferiore. Qualche volta invece capita di risparmiare la colica superiore sinistra. Se vogliamo assicurare una maggior vascolarizzazione alla sutura colorettale, si può risparmiare la colica superiore sinistra.

Cioè, quindi si fa, praticamente si isola qua in mezzo, qui c'è la vena mesenterica inferiore, arterie emorroidaria, qui ci possono essere delle sigmoidee oppure un tronco che parte dall'emorroidaria, colica superiore sinistra e si taglia l'emorroidaria a valle.

Si può fare una linfodenectomia ugualmente perché si può comunque togliere...

C'eravamo staccati?

Ah, ok.

siamo ritornati ci siamo mancati ecco qualche minuto già finito no no

pensavamo già di vedere l'estensione del terzo vista la velocità

Ecco se mi dai l'ultracision, ecco faccio così, poi do fuori questo linfonodo,

linfonodo origine arterie mesenteriche inferiore. Prima quando sono scomparse le immagini stavo

Sì, ci ho guardato prima, mi dai la bipolare, perché il colonoscopista dava un giunto retto sigma e quindi quando il colonoscopista parla di sede giunto retto sigma è sempre un pochino preoccupante perché c'è sempre il rischio che sia retto superiore.

infatti abbiamo fatto anche, porca miseria, una risonanza magnetica, per cui prima sono andata a vedere e abbiamo visto che è un sigma distale, anche se non ci andiamo d'abitudine a vedere la neoplasia.

andiamo a vedere quando c'è

magari è piccola che

è marcata oppure

quando abbiamo dei dubbi sulla sede

come per esempio in questo caso

perché chiaramente eravamo

già pronti con il rettoscopio

a fare

per vedere appunto il margine inferiore

perché

nella discezione laterale

mediale laterale

hai già individuato anche il decorso

dell'uretere più o meno

ancora non l'ho visto

qua per esempio dopo ci guardiamo

questo è il piano

l'uretere sicuramente è qui

per cui adesso dopo magari guardiamo

dove però dal momento che ho individuato

il piano giusto

che è questo qua perché qui mi sono

ricongiunta con quello fatto qua

per cui

questo è il piano giusto

se vogliamo vedere dove è l'uretere dovrebbe essere

qua in mezzo

hai visto?

qua

Ma va bene, tanto sei nel piano giusto.

volte è un pochino più bisogna stare un pochino più lì ok dammi di nuovo per favore il passafili

ci sta una viola quello l'ho visto una venuta prova a darmi la viola ok un'altra un'altra

sopra mi dai una gold in alto anzi dammi prima l'ultracisio che faccio quel passaggio qua così

è il punto dove la fascia digerota sale, questa è l'uretere, questa è la vena gonadica scusate,

dove la fascia digerota sale sempre, infatti qua bisogna cercare, diventa più sottile perché dove

c'è lo scavalco dei vasi liaci la fascia diventa più sottile, bisogna stare in alto perché altrimenti

si rischia di fare delle lesioni sui vasi gonadici lateralmente e sull'uretere più medialmente. Ecco

Qui arriviamo fino a vedere il colon, questo è l'uretere giustamente come mi suggeriscono, questo qua, questi sono i vasi gonadici e questo è l'uretere, adesso non si muove ma comunque ecco si è mosso, però è quello lì.

Ok, ecco qua direi che ci siamo quasi, qua sembra di aver aperto un po', sembra di aver aperto un po' la fascia, vedi che forse, ah esatto, comunque adesso mettiamo qui il coso, ecco se mi dai adesso la garzina, ce l'ho una dentro, questa qua, ci metto questa, guarda, facciamo così, sì sì, lì, metto come punto di repere, ok, adesso Marco molli e vai sotto.

Adesso l'operatore, che è il terzo operatore, quello che sta sopra la testa del paziente e che prima teneva il mesosigma, adesso va in mezzo alle gambe, che poi ci rimarrà per tutta la flessura, e prende la vena mesenterica inferiore.

Ok, perfetto, ecco vai avanti.

L'altra pinza da esposizione tiene un po' la radice del mesocolon trasverso.

Se mi dai per favore il passafili.

Quando si lega la vena mesenterica inferiore bisogna fare attenzione alle volte a dei rami perché se si risparmia la collica superiore sinistra alle volte ha un decorso che è parallelo proprio alla vena mesenterica inferiore fino proprio qua poi vira verso il colon.

Quindi bisogna stare, oppure ci sono delle arcate accessorie come per esempio quelle per la flessura che magari sono un tantino basse e quindi si rischia poi di fare delle lesioni e poi magari si trova quando dopo aver fatto la sutura si rientra in laparoscopia e si vede il color ischemico.

Quindi quando qua ci sono dei vasi occorre sempre magari fare attenzione e legare la vena mesenterica inferiore più a valle perché tanto la sua legatura non ha un valore prettamente oncologico, si può legare anche lì tipo che non…

Certo, mi sono collegato che vi ho già iniziato l'intervento, la sede del tumore è un sigma distale, ci abbiamo guardato perché…

il colonoscopista la dava come giunto retto sigma, quindi se abbiamo guardato all'inizio,

allora, andiamo qua, ok, adesso Luca molla lì e prendi lì.

Adesso andiamo a fare la prima parte della flessura splenica,

cioè il distacco della radice del mesocolon trasverso dal corpo coda del pancreas.

Quindi adesso, qui se io continuo sotto la fascia di Gerota,

continuo a seguire la fascia di gerota

ad un certo momento vado

sotto al pancreas

perché la gerota passa

perché il pancreas

il blocco duodeno pancreas ruotano

per cui

il pancreas è sopra la fascia di gerota

si è visto qua?

quindi tu vai dal basso in alto, da un'app e fai

per arrivare alla flessura

faccio, praticamente vado da qua

e passo sopra al scollo

la radice

scolli, abbassi, ok

La radice del mesocolon, dal corpo, coda del pancreas.

Il pancreas, certo.

Fa vedere un attimo indietro, scusami, perché Luca, ok, prova a prendere un pochino più in là.

Ecco, prova a prendere lì e tira verso di te un po' così, ecco, perfetto.

Bene, riprendi un attimo, ok, perché questa è la radice, vedi, il pancreas è un tantino più basso.

E lì, provo a fare così, mi dai un attimo la bipolare.

Allora, dammi un attimo qua. Hai poi una garzina da darmi. Sì, devo entrare nella retrocavità, sì, sì. Devo stare, devo cercare di stare un pelo più su, perché il piano è questo qui, per non stare troppo addossati al pancreas, perché, allora, normalmente se si va da qua, ecco, vedi qui, dammi l'ultracision.

di andare da sotto così, dammi la garzina scusami che la metto lì un momento, perché andare da sotto così, cioè cercare di andare da qua, il rischio è sempre quello di stare troppo addossati al pancreas, il pancreas è un organo che sanguina facilmente, invece stando qua io praticamente cerco di scollarmi la radice che è questa qua, questa è la radice del mesocolon che è un po' grassa diciamo,

ecco sono piani che sono già diciamo nella vita intrauterina sono già scollati quindi

io devo solo seguirli, aspetta che tolgo questo perché se no non ci vedo, scusate già sporcato,

vedi che è un po' plongeant qua, facciamo così, metto qui e ci puliamo, puliamoci per piacere

Adesso pian pianino andiamo di qua. Poi è vero che in flessure estremamente difficili è capitato anche di non farle del tutto. Adesso se qua io andando avanti mi rendo conto che sono più i rischi che i vantaggi posso anche lasciare stare e andare da un'altra via.

cioè a cominciare a fare lo scollamento colo epiploico e lo scollamento colo parietale,

per poi dopo tornare qui e vedere, questo è colo, questo è il pancreas, vedi, perché delle volte fa così,

quindi adesso io provo ad entrare nella retrocavità, provo ad entrare nella retrocavità, se ci riesco bene,

se no metto una garzina e poi ci vediamo dopo cosa cosa vedi che questo è il pancreas tira un

po verso di te luca un po più verso e poi anche mettete sotto sai così così così così così è

perfetto non voglio andare molto mediale perché ho sempre timore di vedere la radice ecco qua

direi che abbiamo aperto questa è la retro cavità vedete qui c'è lo stomaco scusami

mi puoi spostare il cavoluccio che mi viene in mezzo, quello lo lascio lì così, ok, quindi adesso ci fermiamo,

mi dai un'altra garzina, no c'è questa qua che avevo già messo dentro, adesso metto una garza,

la metto una parte praticamente dietro la retrocavità, l'hai già aperto e poi così te la ritrovi in alto

quando ribalti l'angolo, esatto, e l'altra la tengo qua, così, certo, perfetto, adesso molliamo,

Dimmi, a proteggere anche il pancreas, sì, da quando facciamo lo scollamento collo parietale.

Certo.

Ecco, allora tieni così, che adesso andiamo a fare lo scollamento qua.

Non passi mai dal gastroalcolico versante di sinistra?

Abbiamo provato anche a fare così, ma preferiamo fare lo scollamento collo epiploico.

Secondo me è una questione di abitudine, perché poi mano a mano,

L'importante sono i reperi che uno ha nella propria tecnica, per cui è una questione di abitudine. All'inizio sembrava che la sezione del legamento gastrocolico potesse essere migliore per una migliore visuale sul pancreas.

noi siamo abituati così

ormai

cioè piuttosto se

abitiamo in difficoltà sull'entrare

retrocavità facciamo lo scollamento

con l'epiploico, ecco questo si

anche come primo tempo

esatto, io intendevo questo

la sezione del cartocolico

lo scollamento con l'epiploico

partendo ecco

l'avversante di stale

ecco questo

adesso noi in genere

partiamo facendo la flessura da sotto

così dal pancreas però se alle volte allora intanto nelle Hartmann d'urgenza facciamo invece la flessura un pochino se c'è bisogno di farla dal collo parietale se invece è una flessura difficile che non riusciamo sul pancreas magari il malato è grasso o ci sono degli accollamenti particolari allora si fa lo scollamento collo epiploico partiamo da sopra ecco poi

Poi alle volte ribadisco, nei colon magari lunghi, nei dolico colon, può darsi che non è necessario fare la flessura nella sua interezza, ecco, qualche volta può capitare.

Sì sono d'accordo con te che l'approccio appunto da sotto down to up insomma nel caso di pazienti particolarmente grassi possa essere complesso per cui lo puoi iniziare e poi diciamo lo puoi terminare appunto come stai facendo tu dalla doccia salendo e poi facendo il gastrocolico.

e poi come dici tu appunto in caso di

d'olico sigma o comunque

sigma ridondanti eccetera la flessura

magari non sempre è necessario farla

poi certo molto spesso diventa

un tempo quasi

didattico iniziale che tu fai sempre

appena in modo tale che dici

l'ho fatto e diventa quasi una standardizzazione

della tecnica per iniziare subito

con la flessura

si si è vero

ecco qui sotto la garzina dovremmo averla

messa qua sotto

forse è un po'

perché qui c'erano quelli aderenti tira un po luca si prende un po più in alto che qui c'era l'aumento attaccato

eccola qua vedi che questo c'era un momento attaccato un po in modo anomalo

vedi che c'è

intanto faccio così poi vediamo perché questo è

secondo me così

è proprio tenermi un attimo ok non stai lì stai lì stai lì

faccio così faccio così perché c'è questo appellamento un po anomalo ma facciamo così

Marco mi sei davanti con le mani, scusami non vedo se sei davanti con le mani, ma infatti va bene così, allora facciamo così, adesso molla, allora guardiamo, scusami, questo, continuiamo così, questo qua sembrava mento ma sono le aderenze di prima, sembrava che dovessimo fare lo scollamento, invece sono le aderenze che prima abbiamo tolto.

perfetto, adesso tra un po' dovremmo vedere la garzina, quella che abbiamo messo sul pancreas, prova Luca a prendere un po' più a monte, allora qui ci sono delle aderenze, allora facciamo così, prendi lì capì, qua, perfetto, e tu prendi qua che facciamo un po' di scollamento, ecco questo è lo scollamento colloepiploico che in genere noi partiamo a farlo in genere al centro,

in questo caso qui avendo queste aderenze sul colon in questa posizione torna più comodo fare

questa parte qua farlo da qui puoi prendere che ti è scappato grazie magari perché questa sembra

che sia la flessura adesso guardiamo ma dall'idea che sia questa qua faccio così per vedere bene il

colon ok fammi vedere qua adesso partiamo da qua partiamo da qua dove si vede mi devi togliere il

cavoluce perché mi viene sempre in mezzo all'ultra acceso. A questo punto ho cambiato zona perché

questo è uno dei tempi che secondo me più brutti dell'intervento, più rompenti, quando ci sono

soprattutto dei ponti come questo, però in un attimo se uno perde la pazienza è qua che si

possono fare i guai sul colon e sull'arcata bordante o arcata marginale, quindi conviene

Mantenere la calma e dirigersi da un'altra parte in modo da avere sempre il colon sott'occhio.

Assolutamente sì.

Provo a prendere il Luca adesso qua.

Giro la testa un po' che ti sei tutto storto, un pochino.

Ecco, ok, qua così.

Qui dovremmo essere fuori.

Se proviamo a far così, non è detto.

Ok, qua.

Seguiamo il colon da qua, che è la cosa migliore.

Prendi lì, ok.

aspetto lì prego ecco qua ok adesso gira la testa perché voglio avere sempre il colon in basso

prendi dove sono io ok qua e qua gira la testa sei sempre un po sotto sotto sì sì così va bene

Bene, allora intanto facciamo così, poi dopo andremo a vedere come entrare nella retrocavità, intanto seguiamo il colon qui, che è questo, che è qua, adesso tu Luca prova a prendere dove sono io, un pochino meno, hai preso molto, aspetta prova a prenderli, esatto così, perfetto, ecco, adesso si vede meglio il colon, qui, quindi intanto facciamo così, poi andremo a ritroso, andiamo a vedere di là dove, eh secondo me così va bene, no no aspetta che qua adesso torno indietro,

Ecco così, adesso vado di qua, tu Luca prendi, aspettiamo, facciamo un attimo, ecco qui c'è la garza, perfetto, questa è la gardina che abbiamo messo prima sul pancreas.

Si è trovata da sotto, perfetto.

Sì esatto, adesso ci manca solo la retrocavità che ancora non abbiamo aperto bene, ok adesso faccio vedere qui, faccio solo un attimo così, che forse ci arriviamo da qua.

Allora Luca proviamo a... stai così, stai così, stai così che vado da qua, ti faccio quel pezzettino qui, ok, adesso tu molla lì, tu scappi, stai fermo lì, tu Luca prendi qua, vedi lì che facciamo la flessura andando da là, stacchiamo andando da là, poi vediamo la retrocapità per potersi che si apra qua, sì scusa, ok, sì, arrivo, aspetta che tengo su qua, ok, prendi pure lì e andiamo di qua, ecco, ok.

Ecco alle volte si apre anche da qua la retrocavità, sì sì infatti. Complimenti perché sei molto anatomica, molto precisa davvero.

Grazie, grazie, perché io insisto sempre anche con i miei, i reperi anatomici, perché secondo me bisogna sempre sapere dove si è e cosa si sta facendo, perché in un attimo ti puoi trovare in difficoltà.

E poi soprattutto se stai facendo qualcosa di difficile invece con i reperi riesci a risolvere anche le situazioni più difficili, altrimenti l'improvvisazione ti porta sempre a non capirci più niente, a magari fare anche delle lesioni.

perché in questa fase, ripeto, qua la cosa più, a parte la cosa del pancreas, ma c'è la garzina che me la protegge.

Qui il danno che si può fare è un danno sul colon, che dopo te ne accorgi nel post-operatorio, o peggio ancora, nell'arcata marginale.

Esatto, sì, sì, no, le micro-lesioni viscerali che poi ti danno brutti dispiaceri dopo, sì, sì, sono d'accordo.

poi sai il fatto di seguire

sempre questi piani anatomici

i reperi anatomici come dici tu

come si diceva prima anche con Novellino

è proprio il discorso di standardizzare

la tecnica che è il modo migliore

anche per tra virgolette

trasmetterla, tramandarla

magari alle persone più giovani sicuramente

vuoi tenere te Marco

l'ottica adesso che le vedo Luca un po'

ecco grazie

adesso qui il colon è un po' disteso

questo sicuramente

non aiuta

Tu li prepari i colon sinistri?

Magari l'hai detto nella presentazione ma ti ripeto sono arrivato un po' a intervento iniziato

No, no, non facciamo la preparazione meccanica

prepariamo soltanto i retti perché il retto nel momento in cui si fa un'iliostomia

bisogna avere il colon preparato altrimenti l'iliostomia non serve

per toglierti le complicanze

per cui i retti li prepariamo

ma i colon normali no. Perfetto. Allora adesso proviamo ad andare a vedere cosa abbiamo che

adesso qui siamo un po' lontani ma vediamo qua. Questa è la retrocavità. Mettiti pur sotto Luca

che io mi fermerei qui, andrei verso là perché sennò c'è un colon lungo anche. Avete visto la

garzina? Puoi andare qui adesso tu. Puoi metterti qua Luca per piacere che sei rimasto fuori.

adesso il sì prendi pure così così così così così va bene che vedi che devo fare questa cosa

qua aspetta vedi che questo era prima dove non riuscivo a ad entrare questo lo posso tagliare

anche qui, questo fa sempre parte del legamento gastrocolico, questo qua, lo puoi prendere

qua, capi per piacere Marco, grazie, ecco stai in là, ecco bene, così, sto qui perché

non capisco quello lì, eh? Eh sto qua perché, ecco, adesso si è ridotta, ok, adesso faccio

così adesso che vado di qua e faccio questo pezzettino che mi è rimasto quel pezzo qui capi

attento che lì c'è la ratta ecco questo ecco perfetto questa è la flessura completamente

abbattuta ti do le gaze poi me ne dai una grande che la metto la questa ti do questa qui tieni

Barbara, questa qua e questa qua. Tieni, ecco dammi pure una grande, la metto là, ok, sì, ecco questa la metto

per togliere sierosità, piccoli sanguinamenti che magari dopo anche mettendo in trendelenburg, là.

Mettiamo così, adesso dobbiamo cambiare la posizione, a questo punto togliamo il decubito laterale,

Abbassiamo il letto e mettiamo la malata in Trendelenburg perché ci avviciniamo all'ultima parte.

Lo abbassi anche così.

Ok, a questo punto poi dopo metti lo schermo un po' più verso il basso.

A questo punto il terzo operatore è tornato sopra perché mi deve aiutare.

Ok, vai pure.

Sì, sì, vai pure.

Grazie.

Sì, sì, adesso lo sistema.

Va bene.

Ok, qua.

Benissimo.

Ecco, va bene, basta così.

Allora la neoplasia l'avevamo vista, è qui, è questa, questa qua, allora prendi qui, tira su verso la parete addominale, ok, andiamo a cercare l'arteria che è qua, ecco Luca, adesso la mia pinza d'esposizione, il mio aiuto che ho sulla mia sinistra, tiene l'arteria un po' più su perché, aspetta che mi tolgo, aspetta che mi tolgo, ok, prendila lì, ecco, ok, andiamo a fare qua,

dammi l'ultracision, che faccio quel tazzo là intanto, sono persa, ah sono qua, spostati in qua Luca, adesso non ho la tua cosa, ecco benissimo, in modo da avercela così, quindi questo lo metto lì, l'uretere che si, questa è l'iliaca, l'uretere, questa parte, il piano, qua, prendere il piano giusto qua, è fondamentale qua, sempre, ma in particolare quando si fa il retto.

d'accordo

se entri nella pilvi

già con il piano posteriore pronto

poi prosegui sotto

il marcocice con lo stesso piano

sì sì esatto

allora adesso facciamo solo così

molla Luca un attimo

dammi l'ultracison

scusa che faccio così perché

preferisco farlo da qua

quel piano qui perché

ok qua

qua e qua

ok così

ecco perché preferisco

perché questo piano qua

l'uretere è lì vicino

quindi preferisco fare così, bisogna stare attenti a non andare troppo laterali, no direi di no, devo

solo fare queste aderenze qui, vedi che non capisco bene, vedi qua, allora qua, mi dai una garzina, perché

questo è il peritoneo, vedi questo qua, ecco grazie capì, ecco questo è il peritoneo per cui ha delle

le aderenze, ecco qua vedi questo, ecco dammi pure il traciso che faccio quel pezzo qui,

sì intanto faccio così poi torno indietro, ecco dammi pure la pipola, un momento che

faccio così, questo è il peritoneo, il bugattere si vede muoversi, questo sì sì, infatti

è vicino, ecco è qui sotto, sì si vede bene, quindi direi che ci fermiamo, andiamo da sopra

adesso qua sì sì che c'ho una ferita qua ok allora marco adesso ti do prendilo qua guarda facciamo le

cose per gradi prendilo qua e tiralo su verso la parete così e tu luca mi prendi la solita

arteria aspetta che ti aiuto ok prendi pure lì più più più su ah va bene più su va bene così

perfetto e spostamela medialmente ecco così ecco ci siamo messi quasi pari e lì intravedi già il

cellulare l'asso dell'holly plane comunque comincia a rivedersi esattamente perfetto

ok adesso fatti un attimo indietro che io tengo su qua e tu mi tieni su lì perché c'è un colon lungo

che ci casca giù per cui ecco bravo così perfetto così faccio così vedi questo posso fare qua che

vedi che ancora, oh finalmente

sono aperte le aderente

che c'erano prima

si fa proprio un'aderenza antipatica

sul peritoneo laterale

si a livello dello scavo

di sinistro si

anche dei diverticoli il paziente

non mi sembrava

aveva delle aderente

perché prima quando ho guardato la neoplasia

ho tolto delle aderente

fra l'utero e il sigma

e fra

tra l'anessi e il sigma, quindi come che avessi avuto un problema ginecologico un po' di tempo fa, ecco.

Sì, un apido o qualcosa insomma a livello barico.

Esatto, esatto, una cosa di questo tipo.

Ecco esatto, tienimi così, esatto così, perfetto.

Ecco là c'è l'ovaio, la tuba e compagnia.

Adesso cominciamo a guardare come si è ammessi perché...

Allora questo, qui c'è il promontorio sacrale.

per cui adesso cominciamo a guardare

dove tagliare il nostro retto

cominciare la scheletrizzazione

certo

ok dammi la pinza d'anelli ci puliamo

che siamo tutti appannati

ok

pinza d'anelli grazie

ora tieni qua Marco

tu mi tieni il meso

oppure mi tieni così

esatto così va bene perfetto andiamo qua avanti

ok

fammi solo vedere se ha delle aderenze qua

Questo è il promontorio, direi che sia abbastanza evidente, il promontorio sacrale, e quindi io lo taglierei qui.

Ok.

Cedi un po', Luca, cedi un po', e tu vieni un po' più avanti, perché siamo un po' storti, perché allora, lei ha l'utero, che è tutto ragomitolato in basso, e quindi però, o è così, in genere dobbiamo sospendere l'utero, ma in questo caso non ce n'è bisogno, ma non c'è bisogno perché lei ha delle aderente che trattengono l'utero in basso, non perché noi siamo troppo grandi.

Sì, sì, sì, non ti dà.

Qui c'è il promontorio, quindi io lo taglio qui il retto.

C'è un'aderenza secondaria con l'utero.

Sì, qua là.

Che copre il vero Douglas.

Come? Non ho sentito.

Forse c'è un'aderenza che copre il vero Douglas.

Sì, esatto, che copre questa qua. Dammi un attimo l'aspiratore.

Il Douglas, sì sì.

Questo sì.

Prova a darmi l'ultraciso che provo ad aprire lì, più che altro per facilitarci dopo.

Vediamo se ci può servire.

Poi un po' più in là. Prova a prendere lo tè, Lutero, che vediamo. Scusa, devo fare l'aderente qua. Prendilo, prendilo. Ecco, voglio provare a far così. Adesso vediamo, perché magari non ci serve, che magari ci può servire dopo quando facciamo la sutura transanale, forse.

sì che magari il passaggio dello stapler può essere un po' ostacolato

che si angola

però vedi che ci sono i vasi

io lascerai stare

perché vedi che questo qua

ecco adesso abbiamo visto

allora questo è il legamento largo dell'utero

questi qua sono i vasi uterini

questi qua

questa qua

questo è il Douglas

diciamo che è un po' storta

lei ma perché c'ha delle aderenze

per cui io lascerai stare così

Questo è il legamento largo. Aspetta che ti aiuto. Ah, va bene, perfetto. Dammi ancora l'ultracision.

Puoi spingere un po' verso... ecco, esatto, così. In modo che non sia addossato al...

Ecco, se mi dai adesso la pinza ad anelli 1, spingi un po' qua. Un po' così, ecco, perché sennò siamo troppo addossati al sacro e non vedo bene...

Come dici?

si è infatti allora nella pinta d'anelli che lo aiuto aspetto un secondo perché infatti prima

avevi preso un po più giù allora aspetta quando qua e tu mi prendi un po più dietro lì perfetto

così spingi in là ecco dammi pure la pinta d'anelli ona come avevi dato che mi avevi

la pinza d'anelli una e dammi pur di nuovo l'ultracision ecco cerco di mettere la branca

che ci sono delle lerenze la che mi hanno un po' vedi quel lavoro la quella specie di ecco dammi di

nuovo la pinza d'anelli vedi che c'è l'annesso lì qui comunque secondo me qua va bene c'è avuto

qualcosa lei comunque a livello

sì sì perché c'è delle aderenze

tutte un pochino

dopo

deve fare la risetto

dammi pure l'ultraciso

scusate

si può neanche dire salute

meno male che sono chiuso

in studio altrimenti sarei stato immediatamente

isolato

esatto, devi stare attenti anche a starmi a dire

devi stare attenti che ormai

ti guardano come

adesso guardiamo e proprio avanti che togliamo la tenda lì ok fammi vedere che io taglierei

perché vieni abbassati un po perché toglierei perché la mille sia bello scheletri scrisata

così dai lati ma conviene sì sì beh ma è così è perfetto ecco questa è la strutturatrice meccanica

utilizziamo, io penso che così vada bene, una carica gold che è un punto intermedio tra il

blu e il verde, ok, adesso ti do questa gardina qua, me ne dai una grande che la metto lì,

non mi sembra che sanguini, oddio scusa ti ho sporcato, ci prepariamo per fare la

mini laparotomia, le due scelite

che sono già accese, per cui

ok, allora qua

aspetta che

tirati giù Tessi, quella piccola

te lo do

no, facciamo una incisione

in regione iliaca di sinistra

ok

perché il

fine steel, dobbiamo

le legature vascolari rischiano

di non venire fuori, cioè perlomeno

nella nostra esperienza abbiamo fatto fatica a tirar

tirare fuori le legature vascolari invece facendo in regione iliaca è più comoda in questo senso

allora qua possiamo mettere il letto pari mettiamo in pausa la registrazione ecco se vuoi riprendere

mi riferisco al tecnico esatto secondo me sì sì sì sì dobbiamo sgonfiare c'è il come si chiama

C'è l'aspiratore. Facciamo così dai, tieni. Va bene. Ok, allora accendiamo anche le luci di sala per piacere.

Se mi dai la matita. È una piccola pararettale? Sì, facciamo obliquo sulla pelle ma sul muscolo invece è un pararettale.

ok dammi pure e beh perché adesso guarda adesso deve deve attacca pure dici io ok tieni beh adesso

cercherò di cercherò di mettermi in modo va bene così ok mi dai una pinza anche a me che piacere

di così perfetto mettermi in così ecco perfetto va bene dai ci vediamo troppe mani ma giustamente

il nostro andrea lui per esigenze televisive ci dice tutte le cose allora tieni qua sarebbe

che faccio si è ragione un po così mi sembrava poi qui ci sono tutte e due le fasce ok siamo verso

verso il basso, mi dai per piacere, ecco esatto un clammer, perfetto, adesso andiamo di fianco

i vasi pigastrici, aspetta che tolgo questo, tieni, ma però, ma un attimo, ecco sì, ok,

Ok, e la pin qua? E qua Luca? Sì, là, ce la facciamo. Ok, diciamo, fammi sentire. Ah, dai, metti il proteggi parete, usiamo l'Alexis, sembrava che l'avessi tirato, ganciato, là, perfetto.

sì sì vai ecco esatto aspetta che ok perfetto metti in là le mani ecco così così perfetto

molla pure sì sì sono qua ecco questo è il nostro colon ok questa è la vena e la clipsula vena tieni

così mi dai l'ultracisio e questa è l'arteria adesso prendiamo allora il tumore è lì perfetto

quindi siamo adesso prendiamo la misura margine superiore del pube che è qua quindi più o meno

qui va bene mi dai il passafiglio un momento sì sì sì sì è quello lì è quello lì adesso mi dai

con la scella diciamo esatto poi bisogna stare la mesenterica sì bisogna stare attenti bisogna

stare attenti a non stare troppo vicini al colon per il sempre solito discorso di non tirare

scusami vai ok si direi che siamo a posto faccio solo così perché questo strumento

qua dove siamo qua vedi che l'allargata marginale questa qui eh questa qui ad

Adopperi il verde di Indocianina?

Non ho sentito, scusate, non sento.

Come?

Ho chiesto se adopperi il verde di Indocianina.

No, perché non abbiamo mai pensato di cominciare a fare questo progetto,

perché comunque ci bisogna farlo sempre, abituarsi,

e poi farlo prima dell'anastomosi, dopo l'anastomosi, non abbiamo mai pensato di dedicarci a questa cosa, ecco, perché lì bisogna farlo sempre, non so se voi lo fate?

No, personalmente non ho la tecnologia per poterlo fare in questo momento.

Eh perché, non lo so, cioè...

Nel momento in cui la tecnologia, secondo me poi lo fai sempre, io ti dico, noi personalmente speriamo di avere presto la colonna nuova diciamo con tutta la tecnologia, l'ho provato alcune volte e l'effetto è estremamente interessante, abbiamo visto anche stamattina diverse presentazioni, diverse dirette in cui veniva usata, beh obiettivamente insomma ti dà come dire una garanzia in più, non una certezza però qualche garanzia.

in più ce l'hai

poi va fatto un ragionamento

forse molto più ampio e capire

come si è abituati a lavorare

infatti

ecco

a me interesserebbe molto la questione dei linfonodi

sinceramente

quella lì per me è un discorso

molto più interessante in particolare

per quello che riguarda il colon destro

sull'utilità effettivamente

sulla vascolarizzazione non so

adesso facciamo

la borsa di tabacco utilizzando il rastrello che è uno strumento che puoi tenere per piacere ecco

esatto che così anche questo vecchiotto però sempre utile lì è il più bello quello lì eh sì

infatti aspetta che ti tiro su questo dimmi sì te lo do te lo do aspetta che hai ragione te lo do

te lo do allora chiudi lì perfetto ti do questo che così non casca giù mi dai il bisturi

No, effettivamente il mini taglio in posse lì a sinistra è un'opzione valida proprio per la preparazione vascolare che ti permette di avere il moncone della vena mesenterica inferiore, della vena mesenterica inferiore in mano senza tensione e puoi decidere in quel momento se appunto portarla via dall'abice insomma del moncone fino a livello di sezione

oppure se hai un dubbio su una colica sinistra, una colica sinistra alta, di risparmiare a vista però, sotto controllo visivo.

Guarda, io negli ultimi dieci anni ho cambiato quest'idea, nel senso che anch'io prima facevo sempre la mini laparotomia di servizio in fosse agli H sinistra, poi per scuola quando ho iniziato a lavorare con il professor Novellino abbiamo cominciato proprio a utilizzare come porta di servizio il mini laparotomia, il funnel steel.

e comunque non abbiamo mai avuto problemi sul discorso vascolare, sul fatto di poter fare l'asportazione di tutto il mese

con tutta la parte linfonodale, la vena eccetera eccetera e nel momento in cui il pezzo ti esce e ti arriva a livello pubblico

sei comunque più tranquillissimo che a livello proprio di anatomosi, l'anatomosi sicuro non è intenzione, se ti esce lì tranquillamente sei a posto

quindi il discorso vascolare

una volta che hai preparato bene il meso

e hai abbassato bene la flessura

probabilmente anche in quei dorico sigma

in cui come si diceva all'inizio

magari la flessura non viene sempre fatta

ma sinceramente problemi

non ne abbiamo mai avuti

ok, allora adesso mettiamo

il tappo

fai lì un po' di bipolare

hai una garza per piacere

hai fatto bene

adesso questa parte la ridò perché tanto

ecco tieni

stai te sotto, sei già sotto, perfetto, sì sì, andiamoci, ecco adesso ci prepariamo a rientrare, perfetto, ecco, attenzione che passo, perfetto, cominciamo a mettere il Trendelenburg, ok abbassiamo il letto Trendelenburg, grazie, sì tieni l'ottica, perfetto vai, sì e poi quando potete spegnete anche la luce, così, perfetto, pinza,

ecco qua qua sì sì vai pure questo dici questo qua lì metto lì aspettiamo che tiro fuori no no

no va bene così tiro fuori la garza mettila metterai di là metterei lì che mi tieni su

l'utero voglio anche prendere è così così così sì sì fate un attimo indietro che intanto vado

adesso ci guardo quando lo mette la dammi pure l'ultra la bipolare si sono uscita da

ganciare il pedale vieni pure avanti un attimo ma capì fermati un secondo ecco

fatti un po più indietro che sulla parete posteriore non fermati un secondo qua hai

una per favore una garzina grazie vedi che c'è delle aderenze lì quelle che dicevamo

prima direi che qui sto a posto non mi sembra che sangue di granchè forse qua un pochino lì

anche no allora aspetta te la ridò prendila pure dammi la pinza d'anelli adesso allora

dunque adesso avanti abbassa le mani non andare in là stai qua abbassa le mani bene così io lo

farei così fermati

scusa

queste qua si aspetta

abbassati un attimo

con la punta

abbassati un attimo con la punta

si però secondo me riusciamo

vedi qui

dammi l'ultraciso in un momento

anche se non so

dice che ti da noia

adesso faccio appena

può anche darsi di si può anche darsi di no

nel dubbio faccio appena appena così

tanto non credo che

ma si è un invito esatto

Esatto, non penso che mi preclude, vedi che poi alla fine si fa fatica.

Lì, lasciamo stare, perché sembra sempre di riuscire a fare chissà che quando si fanno le aderenze,

ma poi alla fine, torniamo indietro Marco per favore, ecco, ecco, vieni un po' più avanti,

spostati in qua, spostati in qua, e vieni avanti, abbassa le mani, va bene.

Io uscirei così, vai, esci, sì, ci sono un po' di aderenze, ma fa niente.

è una 29? è una 29 sì 29 sì 29 ok dammi un attimo qua la bipolare sì faccio appena appena lì questa

via in via ok dammi un attimo che vado a prendere la testina aspetta che devo guardare che fammi

vedere che non si è girato perché vedi fa vedere così mi sembra che sia dritto ok fa vedere scusa

Scusa, fai vedere avanti, ecco, adesso è andato, ok, adesso è andato, fammi controllare di nuovo che sia dritto, vedi che dritto lo è, controlliamo anche il meso per essere più sicuri, ok, adesso stai, ecco, stai basso con le mani, così, vuoi vedere, indietro Luca, un attimo, ok, vai pure, capi, chiudi, ok, ok.

Direi che è morbidissima, morbidissima, si si caspita, si in Trendelenburg poi mi dai un drenaggio che lo metto lì, si si vieni pur via, si adesso lo mettiamo, non fai la prova pneumatica?

come scusa non ho capito

la prova pneumatica non la fai?

no non la facciamo perché

comunque non dà sicurezza

sulla parete posteriore

poi soggio sempre il problema

puoi fare l'iliostomia

in un colon come dicevamo prima

che è comunque sporco

quindi noi non la facciamo

la

allora questo

adesso togliamo il trendelenburg

togliamo il trendelenburg

Mettiamo il letto pari, giriamo la paziente verso di me, andiamo ad accollare i mesi.

Sì, quella grande. Ci tiri giù le gambe, Marco?

Sì, perfetto, grazie.

No, va bene così, gira la paziente verso di me, per favore.

Gira, gira. Gira la paziente, scusa, perché non riesco.

Sì, mettiamo della colla, qui controlliamo lì dal traiz perché in effetti in tutti questi anni avremmo avuto due casi di occlusione intestinale, quindi pochi però.

Puoi girare la paziente verso di me?

Scusa, fatti un attimo indietro con l'ottica.

Ah ecco, devi cercare di chiudere il drenaggio.

se hai un ok bene vedere qua ok qua e qua dammi pure ce l'hai levi cell sì sì allora aspetta che

ti do adesso da lui bisogna chiudere il drenaggio se no perdiamo aria e facciamo fatica ecco esatto

così se non lo attacchi attaccano giù da quello che da qualche parte lì perfetto guarda così

così ottimo bene perché altrimenti non riusciamo arrivo eh ecco direi che così andiamo bene qui

dammi pure le tienimi indietro queste cose qua stai attento alle emolo ecco qua vabbè aspetta

che tiro via questa qui tiro via dopo faccio così ok dammi la pinza d'anelli ecco poi ci

metto anche ti do questa qua barbara la poi ci mettiamo il traiz lo mettiamo sopra aspetta

Fai vedere qui, ecco così lo mettiamo sopra, ecco così non riduciamo il pericolo che possa, mettiamo pure il letto pari, riduciamo il pericolo che possa andare sotto.

Certo.

Devo tenere stretto il drenaggio mentre si toglie il trocker. Mi dai la pinza d'anelli per favore? Ecco, tira pur via.

direi che ci siamo

volevo presentarvi i miei collaboratori

visto che ci siamo

questo è il dottor Luca Leonardi

che è il mio aiuto

la telecamera, il dottor Marco Cappi

l'altro aiuto, la Barbara

la strumentista, altri infermieri

della sala

il dottor Stefano Sala, il nostro tecnico

di oggi, non si vede niente, se accendete le luci

grazie

le luci in sala, grazie, che così facciamo vedere tutti

grazie

il nostro tecnico Andrea

grazie mille

Stefano là dietro

che ha presentato il caso clinico

l'anestesista

la dottoressa Braglia

il dottor Givertini

là dietro

ringrazio tutta la mia equipe

perché è stata una giornata bellissima

davvero

anche la Tina

ci siamo divertiti molto

si sono impegnati tutti tantissimo

per cui insomma

noi vi ringraziamo

complimenti dottoressa

complimenti a tutti

tecnica standard

metodo soprattutto

chiarezza

nell'esposizione dei piani

che dimostra

ormai di aver consolidato

una buona esperienza

in questo campo

eliminando i gesti che non servono

un buon lavoro e un buon proseguimento

a tutti

mi associo anche io

ai complimenti

ringrazio te e tutta la tua echipe

per l'intervento che ci hai fatto vedere

e proprio anche per la standardizzazione

della tecnica, per la pulizia

e dell'intervento

con i piani anatomici perfetto

che hai seguito, grazie davvero a tutti

complimenti, buon lavoro, buona continuazione

grazie tante, grazie anche a voi

buona serata, ciao grazie

ciao a tutti

adesso la foto ragazzi

la foto qua, tutti qua

di qua, dai vieni qui

dai