MARCO SCATIZZI Gastrectomia subtotale laparoscopica con linfectomiaD1

Allora, buongiorno, siamo in diretta collegati come tutti gli anni con il

congresso sull'apparato di gerente organizzato dal professor Palazzini.

Un grazie infinito ancora a Giorgio per averci coinvolto anche quest'anno.

Credo che tra poco avremo anche un commentatore, nella fattispecie dovrebbe

essere il dottor Cataci e saluterò appena sarà disponibile.

Intanto vi presento prima gli attori della sala operatoria e poi il caso

clinico. Allora qui accanto a me, venga Betty non si nasconda, qui c'è Betty che è la

ferrista, poi c'è la dottoressa Salucci che è alla testa del paziente,

eccola là, Laura che è l'anestesista, poi abbiamo alla mia sinistra i due aiuti

dottor Colella e dottor Falsetto che saranno con me a darci una mano e quindi

quindi saremo noi gli attori al tavolo operatorio e poi abbiamo Paola e Elisa che sono le altre due infermiere di sala

e poi come si dice la last but not least la dottoressa Silvia Rollo che è una specializzanda che lavora qui con noi da qualche mese

e che illustrerà il caso clinico, quindi noi possiamo spengere e mandare il caso clinico che noi ora tratteremo.

Abbiamo già inserito i trocar, poi ve li faremo vedere, ma intanto la dottoressa Rollo ci dice che cosa stiamo facendo.

Buongiorno, oggi eseguiremo una gastrectomia subtotale laparoscopica con l'infettomia di 1.

Il caso è quello di un paziente maschio di 85 anni con 25,2 di BMI e fumatore di meno di 10 sigarette al giorno.

In anamnesi patologica remoto ha qualche intervento ortopedico, una pregressa incisione di ascesso perianale, una asportazione nel 2016 di melanoma superficiale del dorso e ipertrofia prostatica benigna.

ASA2, questo paziente giunge alla nostra attenzione perché da alcuni mesi nota la comparsa di stipsi, metodismo intestinale e gastrico con eruttazione e dolore epigastrico.

All'esame amatochimici niente di rilevante se non un aumento del CEA del CEA19 rispettivamente a 6,2 a 205,5.

Esegue quindi una conoscopia dove viene asportato un polipo infiammatorio dell'ascendente medio

e una gastroscopia che rileva a livello dell'angolo su un'ulcere scavata con fondo fibrinico,

margini esuberanti e rigidi al contatto, che all'esame estologico risulta essere un adenocarcinoma gastrico

di tipo tubulare infiltrante.

Viene eseguita quindi la TAC di staging e si vede nel video ora la lesione.

Non stiamo vedendo la TAC Silvia, prova a dargli via, brava, eccola là.

Ora il cursore indicherà la lesione.

Questa è la lesione, vedete, piccola curva.

In più vengono evidenziati centimetri cilinfonodi, celiaci e lomba ortici senza evidenza di lesioni compatibili con ripetizioni epatiche e polmonari.

Per queste ragioni abbiamo candidato questo paziente in intervento di gastectomia subdotale laparoscopica con infettomia di 1 in accordo con quello che è lo stato dell'arte presente in letteratura.

In particolare per quanto riguarda l'approccio laparoscopico abbiamo fatto riferimento allo studio multicentrico del gruppo CLASS che ha confrontato l'approccio open con quello laparoscopico stabilendo che non esistono delle differenze statisticamente significative in termini di overall survival e disease free survival nei due approcci e quindi stabilendo che l'approccio laparoscopico garantisce quanto quello open una resezione radicale di tipo R0.

zero. In più tramite l'approccio laparoscopico sono ridotte le complicanze postoperatorie sia

locali che sistemiche, si ha una ripresa più rapida, una leggenza più breve e ridotto dolore

postoperatorio, questo sia nel breve che nel lungo termine. Per cui l'approccio laparoscopico

costituisce sicuramente il gold standard per l'erli gastric cancer ma si sta affermando come

approccio di scelta anche per quanto riguarda i locali advanced gastric cancer. Per quanto riguarda

Invece la linfectomia viene ritenuta adeguata, una linfectomia dove vengono asportati almeno 16 linfonodi e in maniera desiderabile almeno 30.

Questo per avere sia un'adeguata stadiazione ma anche una resezione che venga considerata curativa R0.

Questo ragionamento sicuramente non può essere fatto per il tipo di paziente che noi stiamo operando, che è un paziente anziano,

in quanto con l'età aumentano anche le comorbidità e si riduce la riserva funzionale, ragione per cui eseguire una linfectomia estesa

esponde a questo paziente a un aumentato rischio di morbidità e mortalità nel perioperatorio.

Per cui sono stati fatti anche diversi studi per andare a stabilire un compromesso tra la necessità di una radicalità oncologica e quella di ridurre le complicanze.

tra l'altro va precisato che questi lavori

considerano l'anziano come un paziente

che ha più di 70-75 anni

mentre i pazienti come quello di oggi

viene visto come un grande anziano

che ha più di 80 anni

in questi studi comunque è stato visto

che una linfectomia limitata

paragonata con quella estesa

magari seguita anche in pazienti più giovani

consente comunque di avere

un overall survival e una disease free survival

che non ha delle differenze statisticamente

significative con quella estesa

e quindi ci consente di avere una resezione R0.

In più viene introdotto il concetto non tanto di numero totale assoluto di linfonodi

ma di linfonodrazio e si va a considerare il rapporto fra i linfonodi positivi

e quelli totali raccolti e questo costituisce un indice prognostico

che ci consente anche di eseguire una resezione di tipo R0

riducendo allo stesso tempo le complicanze per l'operatore, quindi morbidità e mortalità.

e va anche sottolineato che in questo tipo di pazienti poi di solito non è possibile seguire una chemoterapia adiuvante.

Grazie Silvia, mi sembra che sia stata esaustiva la nostra giustificazione dell'intervento chirurgico,

ora vediamo se ci riesce di farlo.

Allora, iniziamo come a pancia aperta, cioè in open, con il distacco colo epiploico.

Ecco bene, il primo aiuto ha preso, vedete, questo è l'omento, questo è il colon e noi andremo su questa linea distaccando il colon dall'omento che rimarrà attaccato allo stomaco e che farà parte dell'asportazione oncologicamente corretta del tumore.

utilizzeremo uno strumento a radiofrequenza come strumento di sintesi avanzato

noi utilizziamo indifferentemente questo strumento come altri ad ultrasuono

non c'è una indicazione specifica a utilizzare nella nostra abitudine l'uno o l'altro

Altro spesso e volentieri dipende anche da ciò che abbiamo a disposizione perché non tutto e sempre è disponibile.

Lo strumento è facilissimo da utilizzare, è uno strumento che lavora da solo, ha un ciclo previsto.

Noi aspettiamo che questo ciclo sia concluso prima di tagliare con la lama fredda e quindi di completare la nostra dissezione.

Distaccando il colon dall'omento vedete si accede a questa cavità che è una cavità virtuale ma che diventa una cavità reale nel momento in cui noi eseguiamo il distacco.

Ecco, sto parlando della retrocavità degli epiflon.

Ecco, ora proseguiamo, diciamo siamo andati intorno alla metà del trasverso.

Ecco, ora Alessandro se mi sospendi un pochino più in là.

Perfetto, benissimo.

Questo è lo spazio che noi dobbiamo percorrere.

Come vedete lo strumento è piuttosto rapido nel suo ciclo.

Stiamo lavorando con quattro trocar.

di cui il primo un centimetro al di sopra dell'ombelico, avendo uno spazio xifo-ombelicale piuttosto breve,

e poi in ipocondrio fianco destro la mano sinistra dell'operatore e ipocondrio fianco sinistro la mano destra dell'operatore.

L'aiuto, come vedete la pinza viene dall'altro, ha un trocar a sua disposizione da 5 mm,

limiti, gli altri sono tutti da 12 in paraxifoidea destra, c'è una qualche aderenza nell'ambito

della retrocavità degli epiflon, qui prendo io, ora Alessandro se prendi ancora un pochettino

più in qua, ottimo, perfetto, vediamo di continuare il nostro viaggio, grazie Francesco

Un altro pochettino, vedete con l'ottica a 30 gradi ovviamente possiamo agevolmente seguire il percorso degli strumenti in modo più adeguato rispetto ad avere un'ottica da 0 gradi e basta, che non credo in questa chirurgia utilizzi nessuno.

Allora, qui stiamo arrivando, qui c'è, guarda Alessandro, sganciamoci un attimo l'aumento da questa parte perché temo che altrimenti non riusciamo, vedete qui c'è una piccola adesione con il colon dell'aumento, forse è colon discendente, non so, ora intanto sezioniamo qui l'aumento, così perfezioniamo il distacco fra il colon e l'epiflon.

Allora prova a prendere il proprio qui dove ti lascio io, ottimo, Francesco ecco fammi vedere un po' di infilata così, benissimo, ok, sganciamoci ancora un po' questo mento, bene Alessandro, ottimo, vedete qui c'è una adesione, questo lo facciamo per avere la mobilizzazione migliore del lomento stesso, ok, questo è ancora il colon e il lomento vedete che va su,

eseguito una preparazione secondo i criteri e canoni di eras quindi ha fatto un immunonutrizione

preoperatoria per migliorare la performance poi di guarigione complessiva e soprattutto di tenuta

dell'anastomosi perché come voi sapete se c'è un iponutrizione una malnutrizione del

del paziente, abbiamo 3-4 volte l'aumento del rischio, quindi un rischio di decenza

anastomotica per 3 barra per 4 a seconda dei lavori che leggiamo, quindi noi lo prepariamo

in tal senso, ora vediamo come va l'intervento, se l'intervento è lineare non posizioneremo

neppure nella resizione subtotale il sondino nasogastrico e poi la rialimentazione o mobilizzazione

è prevista, idrica in prima giornata e una dieta semisolida dalla seconda giornata in poi.

Ecco, Ale ancora un pochettino più in là, perfetto. Vedete, l'aumento sta abbandonando gradualmente il nostro colon.

Ok, tutti coloro che sono collegati con noi può fare una domanda diretta e noi vi risponderemo,

quindi se ci sono dubbi, perplessità o se volete intervenire io sono a disposizione, al di là del fatto che ci sia un commentatore oppure no.

Mi sembra che siamo a un buon punto, abbiamo fatto un distacco colo epifloico già buono, noi dobbiamo arrivare ai vasi gastrici brevi perché lì ci fermeremo

se saremo in grado di poter fare una resezione gastrica subtotale nel senso se effettivamente

questa sarà la cura migliore per questo paziente come quantità di resezione sullo stomaco

conservando quindi i vasi gastrici brevi e quindi noi ora anche per quanto riguarda l'omentectomia

lacinia nell'elettrolabità degli epiflon che ora sezioniamo qui sotto c'è il

pancreas li vedete la gobba dell'arteria splenica questa ok alessandro andiamo a

vedere francesco vediamo qua come allora qui c'è un sacco d'omento un po

fastellato da questa parte vedete che siamo già sulla milza

siamo quindi giunti al punto di, facciamo ancora un po' di emostasi qui, credo si veda molto bene

anche la milza, vi facciamo un po' di emostasi anche qua, qui in questo caso finito il ciclo

della macchina non resecchiamo nulla perché la utilizziamo come una bipolare, quindi senza

sezionare niente ma facendo un'emostasi adeguata in questo caso ora

coselina che sanguina facciamo un'emostasi proprio un po maniacale in

relazione al fatto che per via la paroscopia poi abbiamo un fastidio

enorme se c'è del sangue nel nel campo operatorio allora qui ancora c'è un po

po' di adesione alla milza quindi dobbiamo, esatto, ottimo, vediamo di non fare danno,

guardate com'è insidiosa la milza. Ecco in queste manovre può darsi che noi sezioniamo un piccolo

vaso polare inferiore della milza e che quindi si veda una piccola area ischemica, niente di più

probabile ma non ci scomponiamo, non è un problema perché clinicamente non ha alcuna rilevanza. Ecco

Dalla milza, ecco Ale, bravo. Guardate com'è bello tutto attaccato. Così si vede anche lo spread laterale dello strumento che è molto poco presente e lo si vede perché la milza non risente della vicinanza dello strumento.

questa è mostra sicura ok penso ci possiamo accontentare qui vediamo se riusciamo a lasciare

momento già staccato ok a questo punto dobbiamo avvicinarsi verso lo stomaco e non andare a

sezionare i vasi gastrici brevi ovviamente che abbiamo detto che vogliamo conservare e quindi

a un certo punto incroceremo i vasi gastrici fluoici di sinistra che dovremmo almeno in parte

sezionare perché ovviamente dobbiamo interrompere l'arcata e per ora come vedete non stiamo

avvicinando molto allo stomaco lo vedete lì avvicinarsi allo stomaco significa stabilire

il limite superiore verso il fondo gastrico nel quale interromperemo la omentectomia e quindi ci

fermiamo alla soglia dei vasi gastrici brevi vedete la parete gastrica ancora un pochetto

qui abbiamo margine per poter togliere ancora un po' di cose, ecco, perfetto, qua sotto, anche chiuso, questa è la foglietta anteriore dell'epiplon che stiamo aprendo, legamento castrosplenico,

Allora continuiamo, siamo a buon punto, sezioneremo ancora questa parte anteriore e poi ci fermiamo con l'omentectomia perché riteniamo che sia sufficiente.

Ecco, là si intravede probabilmente il primo vaso gastrico breve, io direi di fermarsi qua, anche perché dobbiamo mantenere una buona vascolarizzazione della parte di fondo gastrico che lasciamo.

Ok, allora, qua siamo arrivati alla nostra metodettomia. Ora, come l'orologio clockwise, noi andiamo da sinistra verso destra. Come Alessandro? Il tumore di sotto non mi sembra sia affiorante né di sopra. Vediamo.

vediamo un attimo

qua sotto

parete posteriore

eccola qua

vedete il pancreas

ora ve lo faccio vedere meglio

e meglio si vedrà dopo

guardale se riesci a entrare tu

costi dietro

perfetto

qui si vede il pancreas

e qui si vede la piccola curva

ve lo faccio vedere meglio

bisogna ancora fare un po' di stacco colo epiproico

qua

se no non riusciamo a farvi vedere bene bene franci un attimo esatto così molto bene perfetto

quindi qui bisogna stare attenti perché qualche volta ci sono delle adesioni posteriori del

mesocolon trasverso con lo stomaco e allora dobbiamo stare attenti a non infilare nel

mesocolon perché sennò potremmo devascularizzare il contrasverso che voi vedete essere qui sotto.

Dobbiamo stare attenti in questa fase a questo problemino che potrebbe esserci. Mi sembra che

siamo sulla strada giusta, mi sembra di vedere un po' di opacità. Facciamo questo e poi dopo ci

la nostra strada. Ci siamo, Betty? Bene. Allora, ok. Come vedete ci stiamo avvicinando sempre di più

alla parte destra dell'omento. Siamo in anti-trend Ellenburg e quindi il colon, come vedete, pende

verso il basso e man mano che distacchiamo l'omento il colon chiamato dalla forza di

gravità cade in basso e quindi si distanzia da ciò che stiamo facendo. Vedete qui ci

sono delle adesioni posteriori nella retrolavità degli epiplon, quindi ora qui bisogna stare

attenti a non fare quell'errore che dicevamo, cioè di entrare poi nel mesocolon trasverso

che deve andare invece verso il basso ottimo vedete questa adesione qui potrebbe riportare

una parte del mesocolon trasverso verso lo stomaco quindi bisogna assolutamente stare

se vuoi venire dall'altra parte, non c'è un problema, come vuoi. Ecco Ale, prendi un pochettino qua, perfetto, perfetto, benissimo, ci vedo, ottimo.

Vedete questa parte qui ovviamente è parte del mesocolon che va riportata verso il basso, se noi entrassimo qui potremmo ledere i vasi del colon trasverso

e quindi ottenere una devascularizzazione, cosa che ahimè può succedere.

Quindi qui bisogna stare molto molto attenti al giusto piano sempre.

Ma in questa parte dell'intervento chirurgico questo è ciò che noi dobbiamo rispettare.

Questa è la parte del colon che va verso la flessura destra, quindi stiamo completando l'ometectomia

e man mano che noi eseguiamo questo distacco ovviamente come dicevo il colon si allontana

e quindi esce dal nostro campo operatorio, vedete qui c'è ancora un pochettino di aumento

che noi ora recupereremo, Ale puoi prendere eventualmente un po' di questo aumento se ce la fai

perché ora in questa fase il dottor Falcesto sta lavorando contro se stesso nel senso che sta lavorando allo specchio

il profilo del fuoco comunque ne fa veramente poco come strumento è gradevole anche per questo

vedete che il colon pian pianino se ne sta andando guardate quanto mento aveva questo

signore anche da questa parte ma in parte è quello che abbiamo già isolato quindi ritorniamo

al nostro passaggio eccolo qua ci sei alessandro perfetto eccoci qua ora dovremmo essere in grado

di abbandonare il nostro colon trasverso flessura di destra questa faccio l'emostasi senza sezionare

qui sopra ancora per ora non abbiamo né aspirato e anche nemmeno messo dentro una garzetta vero

ora vediamo se sia il caso di metterla qui forse c'è qualcosina ancora se mi da una

gazzetta la mettiamo ecco introduciamo una gazzina che normalmente ci può aiutare sia

in fase di asciugatura di qualche piccola emorragiola che abbiamo per tenere il campo

pulito sia poi eventualmente a indicarci la retta via per le nostre dissezioni su

un piano che noi individuiamo da una parte rispetto alla dissezione poi

ritroviamo dall'altra dovendo percorrere appunto una strada

allora qui vediamo ci sganciamo un momento ce la fai Ale? vai ecco qua

visto che per ora non c'è nessun commentatore da fuori da roma o altro sì quindi il dottor

catarci sta cercando di comunicare con noi benissimo in attesa e ci riesca se dalla

saletta del nostro ospedale c'è qualche domanda sono disponibile matteo mi dici qualcosa vedete

bene certo senti come tutto accidenti dio buono siamo o siamo bravissimi noi o sono bravissimi

loro perché qui ora si fa un minimo demostrazione con la gazzetta vedete qualche piccolo residuo di

sanguinamento può esserci io non sto tagliando nulla mi sembra che sia qua giù guarda questo

Mi sembra che comunque ci possiamo stare. Quindi ora qui andiamo a completare il distacco coloepiploico e poi ci avvieremo verso la prima sede vera della linfectomia a parte l'omento che sono i vasi e di conseguenza i linfonodi gastroepiploici destri, sottopilorici, gruppo 6 della classificazione giapponese

e noi quindi faremo una linfettomia intorno a questi vasi che sono quindi D1 perché i linfonodi sono quelli appunto dei vasi gastroepifloici di destra

e sono catalogati nell'ambito del cancro gastrico intermedio distale fra, ecco qua, lì vedete c'è già una pulsazione, Ale questo se ce la fai, oh vai, perfetto.

Vedete che il colon man mano sta andando via e noi abbiamo portato via, credo in modo molto radicale, l'aumento.

Stiamo perfezionando questa strada.

Ecco qua, vedete, questa è la strada che ci condurrà verso i vasi gastroepifloici di destra e l'infono del gruppo 6.

intravedete qui sotto l'antrogastrico e poi il primo duodeno che è esattamente qui lo vedremo

attimino il fegato se puoi venire anche un pochino più qua perfetto ottimo sezioniamo vedete qui c'è

C'è un'adesione fra il piloro sostanzialmente e l'ala epatica destra in vicinanza ai lacolicisti.

Qui bisogna stare attenti ovviamente a non ledere i lacolicisti, però a guadagnarci quest'area perché noi poi dovremmo fare anche la linfettomia dei sovrafilorici

e quindi dobbiamo andare a trovare l'arteria gastrica destra e questo lo possiamo fare soltanto aprendo questa par scondensa del legamento del piccolo mento

dove all'interno ci sono i vasi e i linfonodi.

Vedete che così cominciamo a vedere affiorare il duodeno, ora si vede bene la prima porzione duodenale, il piloro che è qui

e quindi questa parte di tessuto lasso noi la asporteremo e stiamo liberando la colecisti

proprio per non avere esiti in tal senso cioè lesioni della colecisti. Vedete in questo caso

il duodeno era un pochettino nascosto proprio dal corpo fondo della colecisti, noi facciamo

ancora sempre con grande rispetto un po di liberazione della medesima sulla mia

mano destra e io ho preso la colecisti ma non ho preso la colecisti vedete ho

preso un adesione proprio per evitare maldestri danneggiamenti della parete

della gastrica destra probabilmente questa area qui e dei linfonodi sovrafilorici ritorniamo ai

nostri sottofilorici o al gruppo 6 dobbiamo perfezionare in quest'area qui l'asportazione

di linfonodi medesimi, questo è di pertinenza del colon, quindi lo lasceremo al colon,

ancora problemi di connessione con la piattaforma perché non sentiamo nessuno,

noi continuiamo ad andare avanti con il nostro intervento chirurgico. Potete abbassare un po'

la temperatura della sala per cortesia, qui abbiamo alla nostra sinistra il colon e alla

nostra destra il duodeno, c'erano queste adesioni e ora abbiamo quasi completamente eliso e abbiamo

guadagnato il duodeno alla nostra linfettomia. Vedete come è molto adeso al duodeno il colon

ora, come abbiamo detto, i linfonodi sottopilorici dei vasi gastroepiferoicidesti che sono già qui,

li stiamo vedendo. Prendiamo anche questi, quindi il colon se ne va dove deve e noi recuperiamo il

vedere anche l'arteria gastro-otodenale, che ovviamente è l'arteria da cui si genera

l'arteria gastro-epifloica destra. Il vaso venoso dovrebbe essere questo che vediamo

in primo piano. La gastro-epifloica destra, insieme alla pancreate otodenale anteriore

e superiore e alla colica media, va poi a costituire, con 36 diverse variabili descritte

anatomicamente il tronco di L può essere assente a due rami o più

frequentemente a tre rami con tutta una serie di varianti, ripeto quelle

descritte recentemente in letteratura sono 36 quindi e questo è il punto un

po' più critico anche della chirurgia del colon destro. Quando andiamo a fare la

complete mesocolon excision ovviamente dobbiamo arrivare a pulire i linfonodi

anche di questa zona potendo però conservare, volendo conservare, l'arcata gastroepiploica

destra che ovviamente è di competenza e di pertinenza dello stomaco e quindi sezionando

soltanto i rami omentali. Però anche in questo caso non sempre è possibile proprio perché

il tronco di elle ha una sua caratteristica formazione e quindi talvolta arrivandoci

da sotto siamo costretti a sacrificare i vasi gastroepiploici anche di destra anche nella

chirurgia del colon destro a favore di una linfettomia più estesa nella complete mesocolon

excision. Allora mi sembra che qui si veda già bene la vena, ci da una clippetta, ecco ora le

clip che utilizzeremo sono delle clip assorbibili in polidiosanone e acido policlicolico. Ne mettiamo

una sola perché di sopra la parte diciamo reflua la facciamo con caiman. Vedete questo tessuto?

Questo tessuto linfograsso è quello che contiene i linfonodi che noi quindi stiamo asportando e

essendo congruenti con la linfectomia D1 che abbiamo dichiarato in partenza per il nostro intervento chirurgico.

Allora, bravo Francesco, perfetto.

In queste prese potremmo comprendere addirittura l'arteria e l'arteria essendo un'arteria di poco più di un millimetro o un millimetro scarso

potremmo farla anche direttamente, farla nel senso fare l'omostasi direttamente.

Vedete il pancreas lì sotto? Avvicinate un attimo Francesco.

Qui il lobuletto pancreatico e là dietro c'è sicuramente l'arteria gastrodinale che è la madre dell'arteria gastroepicoica di destra.

Qui bisogna stare sufficientemente attenti per non ledere la capsula pancreatica perché poi potremmo avere un leakage pancreatico nel postoperatorio che potrebbe crearci dei problemi riguardo alla tenuta dell'affondamento del moncone.

Ecco, mi sembra che si stia vedendo il tronco dell'arteria gastrofibroica, vediamo se è questo.

Ecco, vedete il pancreas?

E questo, vediamo risalendo un po' quassù.

Mi dà un passafili, Betty?

Cerchiamo di tenere il campo ovviamente pulito e qui verifichiamo di essere all'origine dell'arteria gastrofibroica di destra

che noi vogliamo legare.

E ora andiamo a vedere dall'altra parte, bene, se individuiamo i vasi gastrici destri, facendola l'infettomia, mi ripulisce ancora un attimo Betti, grazie, del gruppo 5 dei sovrapilorici, grazie.

Bene, allora, qui apriamo il legamento gastroepato duodenale, appunto la parte più inferiore del piccolo mento.

questa è una zona ricchissima di piccole vene che anche a pancia aperta sanguinano sempre e

regolarmente quindi può darsi che lo facciano anche per via la paroscopia però la nostra

visione ad ora è perfetta e quindi siamo addirittura più efficaci per via la paroscopia

nel stare sui piani corretti e rispettare vedete c'è una pulsazione vedete la pulsazione di questo

Questo vaso che nella nostra idea dovrebbe essere la gastrica destra, arteria gastrica destra, nome e cognome.

Qui c'è ancora una traccia di quell'adesione, bene, abbiamo ulteriormente allontanato gli elementi che noi vogliamo conservare

e ora ci portiamo verso il basso questo tessuto linfograsso nell'intento di eseguire la linfettomia dei sografilodici.

Perfetto. Qui bisogna andare molto soft perché ovviamente qui dentro ci sono gli elementi del peduncolo epatico, vale a dire via biliare principale, arteria epatica e porta.

Come? Sì, qui. I 12 che sono questi qui, devo dire, in parte li porteremo via. I 12A del peduncolo arteriosi sono quelli più superficiali. Poi ci sono i P, però non fanno parte della linfectomia che abbiamo dichiarato di voler fare.

Ecco, ora ritorniamo alla nostra arteria pylorica o gastrica destra. Vediamo.

Questo sembra un ramo dell'arteria epatica, io penso che la pylorica la sia un pochettino più in qua.

Ora vediamo, tanto prima di tagliare dobbiamo essere sicuri.

Vedete questa corda che parte da qui e arriva sostanzialmente al piloro?

Eccolo qui, qui siamo già un pochettino più verso il duodeno, ma qui dentro certamente ci sono i vasi gastrici destri

e stiamo facendo quindi una adeguata all'infettomia dei sovrapilodici.

In realtà stiamo facendo anche i 12A perché per andare a trovare l'origine dell'arteria filorica abbiamo di fatto pulito, vedete, ora si va verso la farsa flaccida del piccolo mento, ce lo stiamo aprendo e qui vediamo il lobo caudato nel fegato

e qui ora sezioniamo il nervo di latargie fra stomaco e elementi del peduncolo e

colecisti. Ecco, vedete, abbiamo aperto la pars flaccida che sale ancora su però

non abbiamo, ecco, qui si vede bene la arteria, vedete la gobba dell'arteria

epatica comune che è questa, qui vorrebbe sanguinare un po' e noi allora gli

gli tagliamo le gambine subito, ok, ritorniamo qui, allora, ecco Franci, bravo, vieni qua, così, ottimo, ottimo,

da Roma nessun segnale? Ah sì, ho capito, sì sì sì sì sì sì, quindi insomma siamo, cioè, credo ci stiano vedendo,

però forse meno di quanti vorrebbero perché se c'è un problema d'accesso e forse anche il dottor Catarci ci doveva commentare

deve avere problemi di questo genere

forse il covid

ha mandato in tilt

che stanno anche

i server del professor Palazzini

che sono i più forti

di tutta

ecco qui

nelle migliori famiglie

questa potrebbe essere la vena gastrica

destra

e qui dovremmo

ecco, vedete questo

dovrebbe essere questa qui

l'epatica comune e quindi qui la propria

e qui ci dovrebbe essere la gastrica destra all'origine

mi da un

passafilo

perfetto Betty grazie

vediamo se sta così

vedete qui bisogna stare attenti perché

se si sezionasse qui probabilmente

si sezionerebbe uno dei rami

destri dell'epatica

e questo vorremmo evitare di farlo

che sia questa piccolina qui

non so forse questa è soltanto

una lacinia

quindi una volta che abbiamo sganciato qui siamo a posto con la nostra linfettomia passiamo lì

dietro dietro cioè al duodeno e andiamo a trovare il nostro punto di sezione ottimo francesco vedete

come abbiamo pulito bene ora si vede bene il ramo forse è addirittura l'arteria epatica propria

esattamente qui non so se c'è un linfonodo questo è un linfonodo della colecisti no no c'è un'altra

arteria quella che avevamo visto e non so o forse l'arteria epatica destra comunque c'è un c'è un

un'anatomia che non è proprio come si può dire standard l'importante è ovviamente non creare

delle lesioni e quindi ora vediamo di fare un po' di emostasi qua senza o forse è l'infundio

di velocisti ripiegato vabbè comunque sono cose che a noi interessano poco. Un attimo mi fate

allora vediamo da sotto se si riesce a vedere il nostro dodeno. Vedete come abbiamo già ben pulito

il duodeno ecco provi un attimo a tenermi così aperto da questa parte di qua più in qua costi

alessandro ottimissimo stira un pelino meno perché sennò ti metti troppo in tensione il

duodeno ecco tira un pelino meno bravo sostiene perfetto e qui siamo praticamente nella parte a

monte, sotto abbiamo la capsula pancreatica e non vogliamo ledere e qui

di nuovo, esatto, questa è l'epatica comune, una gazzina pulita, la metto e una poi

ora la tolgo in uscita. Ok, questa la lasciamo, qui dai linfonodi si perde

qualcosetta e questa la togliamo, bene? Allora andiamo a vedere ora, lascia pure

Alessandro, mi dà una Joanna per cortesia? Allora, e ora andiamo a vedere se

se siamo in grado di individuare il punto di sezione del nostro duodeno.

Vediamo, vediamo, vediamo.

Questi sono tutti i linfonodi che noi già abbiamo, vedete?

Questo gruppo sono i linfonodi che noi già abbiamo.

Lì c'è la garzina che abbiamo messo dall'altra parte, questa.

Quindi ci manca ancora qualche elemento di pulizia qui

e non vorrei che qui ci fosse la gastrica destra, capito?

Potrebbe essere questa che nasce un pochino più da basso.

in su e viene più diritta, però questo vediamo perché qui abbiamo la garzetta, abbiamo messo

da dietro, per cui una volta che abbiamo rispettato, vedete, che abbiamo rispettato la epatica

propria e la epatica comune che sta qui sotto, questo possiamo sezionarla, questa qui verosimilmente

è questo muscolo qui che fa parte della gastrica destra,

caiman, è un'arteria che normalmente è circa la metà di un millimetro.

Eccoci qua, ok, quindi i linfonodi li abbiamo portati dalla nostra parte e

ora vediamo qui abbiamo appena un colpetto qua e poi sezioniamo il duodeno.

Allora, ora noi siamo abituati diciamo a utilizzare le strutturate meccaniche

delle due principali aziende in questo caso utilizzeremo una tristepol 60 mm articolata

con ricarica beige cioè che ha un elemento anche di emostasi vascolare ok qui sganciamoci appena

appena allora una joanne e la macchina quindi ora sto cambiando mano nel senso che solleverò

il duodeno con la mano destra e metterò la macchina con la mano sinistra perché ovviamente

arriva più diritta cioè la macchina arriverà così e quindi è più diritta rispetto all'asse

principale del duodeno e quindi si prende trasversalmente. Si apre la macchina ci accertiamo

quindi che di là non ci sia niente. Dove siamo andati? Forse più in alto? Sì sì,

ora la recupero e si gira un pochettino. Però vedi, più che altro c'era da recuperare un po'

di materiale. Alessandro, mi sembra che sia buono come direzione, mi sembra che sia

assolutamente perpendicolare all'asse maggiore del duodeno, che è questo. Quindi noi ora armiamo

la macchina e piano piano sezioniamo il duodeno che quindi sarà abbandonato e non ricanalizzato.

Le birrot cosiddette 1, i giapponesi continuano a farne almeno alcune, noi praticamente non ne

abbiamo mai fatte. Allora, crociolmi sulla mia sinistra e Joan sulla destra. Ok, e ora vediamo

c'è qualche cosa che sanguina benissimo benissimo malissimo vediamo cos'è che sangue si il moncone

duodenale mi da un attimo da aspirare io penso che più che altro si sia liberato qualche goccia

di sangue accumulata prima però vediamo Matteo continuate a vedere bene ecco dicevo vedete il

moncone duodenale che è qui davanti vedete eccolo qua c'è la peristalsi c'è

ora qui si sta perdendo un pochettino di ma mi sembra più che sia reflu guarda mi

sembra più che venga di qua ci dà ancora un po di caimano si però mi sembra che

venga da qui e di qua forse quando si è sezionato qui è partito qualcosina

sulla rima qui vicino alla rima qua deve stare attenti a non prendere le

grappette perché ovviamente sennò il nostro uomo caimano se ne accorge e si

arrabbia abbastanza non vuole le clip che alterano ovviamente il ciclo

poi la c'è un gravissima emorragia qua dietro come potete vedere lo stomaco che

che abbiamo già in qualche modo riafferentato almeno in parte, è un organo ricco di vascolarizzazione

perché essendoci ancora la gastrica sinistra e la gastrica più propria di sinistra e la gastrica posteriore

e alcuni vasi esofagei, cardiali, vedete com'è bello sanguinante.

Betty si prepara con una garzetta pulita, da questa parte, ok, ottimo.

Allora, abbiamo la nostra garzina e ora dobbiamo andare, allora, se noi partiamo con la linfectomia

di qui, di qui, noi facciamo gli 8A e qui dietro sono i 12P, perché qui dietro c'è la porta,

ma questo farebbe parte della linfectomia di 2. Questa è la cava, vena cava inferiore,

vedete lobo caudato e noi invece avendo dichiarato una di uno la faremo nel senso che andiamo quindi

a individuare l'arteria gastrica sinistra e a fare quindi la linfettomia sul gruppo e la piccola

curva che sono i tre nella loro varia essenza e guardale forse così? Vabbò, proviamo. Caimano,

buono, questo ce lo scansiamo e ora diamo come? Allora sì, tienimi su il lobo, io mi tiro su

questo, ottimo, perfetto. Allora il dottor Falsetto ora mi sta liftando il fegato, vedete questa plica

qui e l'applica dei vasi gastrici sinistri questa qui ora noi andremo a scoprirli il primo che

troviamo è il vaso venoso quindi la vena gastrica sinistra è più o meno si intuisce già essere lì

ci finiamo di aprire completiamo l'apertura della ottima Alessandra perché c'era un pochino di

vedendo la vena gastrica sinistra che è questa e qui ora ci perfezioniamo la linfettomia, questa

zona che ci porterà alla linfettomia del gruppo 7, cioè dell'arteria gastrica sinistra. Allora,

dell'arteria gastrica sinistra

perché questa è l'arteria gastrica sinistra

quindi continuiamo a pulire

un po' questa zona

che è la zona più critica

rispetto al cancro che è della piccola curva

più critica nel senso dove la linfettomia

deve essere fatta in modo più

adeguato

adesa

provo a dare il disettore

In questo modo avremo nella stessa clip arteria e vena gastriche sinistre, che qui c'è anche l'arteria oltre alla vena.

Vedete che qui qualche linfonodo c'è, lo vedete? Questo è un linfonodo. Provate a sentire telefonicamente se ci risponde il dottor Catarci per capire che cosa sia successo.

qui abbiamo asportato anche i prossimali dell'arteria splenica

che è questa che voi vedete

gli 11P esattamente

quindi stiamo facendo un po' più che D1

ma insomma diciamo come vedete siamo ampiamente in sicurezza

vedete facendo questa manovra delicata di dissezione

l'arteria splenica va verso il basso

e noi andiamo verso l'alto

andando verso i linfonodi del gruppo 1 che sono i faracardiali di destra e che non farebbero

parte nemmeno questi nel cancro distale della D1 ma noi in questo caso essendo una piccola

entra a vedere l'esofago, la lamina di Bertelli Limer, il pilastro diaframmatico di destra e lo iato esofageo che si comincia a individuare.

Noi, volendo fare una recessione gastrica subtotale, ovviamente, però come vedete la vicinanza della malattia al cardia è abbastanza presente e quindi noi faremo, estenderemo la linfettomia verso l'alto al gruppo dei paracardiali di destra.

Com'è? Sì, è un po' edematoso perché probabilmente un po' di impegno linfatico in questa zona c'è, anche se non ci sono dei grossi linfonodi evidenti e noi quindi con intento di radicalità R0 andiamo un po' più in su.

Vedete bene ora la piccola curva gastrica all'ingresso dell'esofago nello stomaco.

Queste fibre verticali muscolari che voi vedete sono quelle che dall'esofago si stanno trasformando

in fibre nello stomaco. Ci sono ancora dei vaselli. Mi dà un attimo da aspirare Betty?

qui c'è questa cerchiamo di non entrare lì perché qui cioè perché qui

entreremo dentro all'esofago ovviamente anzi possiamo dargli anche un puntino se

poi ci sarà bisogno vedremo che ora scendiamo sulla piccola curva ha detto

marco e non riesce a collegarsi non riescono a collegarsi e se non ci riesce

marco è un dramma perché lui è molto bravo sotto il punto di vista della

quindi senti un attimo i tecnici se a un certo punto ci sarà un miglioramento

fra i paracardiali destri e quelli alti della piccola curva

esatto, fra gli 1 e i 3

vedete sotto si vede bene l'arteria splenica

sopra si vedono le fibre dell'esofago

ritorniamo qua allora joan rimettiamo lo stomaco nella sua originaria posizione con tutto l'omento

che scende ok vai franci fammi vedere bravo qua giù quindi qua abbiamo tutto l'omento che poi

toglieremo con il pezzo operatorio non gliene abbiamo tolto fuoco ecco questo è lo stomaco

che viene giù e questi sono i linfonodi che noi ci siamo guadagnati, ci ne manca ancora qualche

centimetro qui perché noi ovviamente vorremmo venire qua sperando ovviamente poi ci sia un

margine adeguato sullo stomaco che poi verificheremo. Ora poi ci si ripulisce, ecco

qua il completamento della linfettomia e ora vediamo dove potremmo andare a cadere con la

nostra sezione il tumore è qui e speriamo che quassù dove noi vorremmo sezionare possa essere

già a distanza io spero e credo di sì però questo lo verifichiamo vediamo vediamo vediamo lo mento

lo mento lo mento eccolo qui eccolo qui qui siamo ancora sulla grande curvatura sul fondo gastrico

quindi possiamo lasciarne anche un pezzettino un pochino più grande da questa parte, vediamo,

direi che... ecco Ale mi prendi qui per cortesia? Questo è perfetto, vedi qui è ben vascolarizzato,

lo si vede bene, ora poi tanto lo studieremo anche con il verde indiocianina e qui quindi

dove vorremmo poi eseguire la sezione.

Allora, mi dà un po' di aspiratore, Betty, per...

mi sembra che non ci siano sanguinamenti di nessuna sorta ok allora vediamo siete

pronti univerde in diocianina allora un attimo che ci no no no ora cambiamo sorgente peccato

non ci sia il commento e poi marco che sono anche molto orca miseria ragazzi su come si

va? Vedete tutto? Bene, allora Matteo, ora facciamo una prima valutazione con il verde

indiocianina, 0,25 mg pro chilo per valutare il limite di sezione del moncone gastrico,

poi lo ripeteremo al momento non tanto della sezione dell'ilio perché quello sinceramente

non ci dà grande preoccupazione, ma al momento in cui andremo a rifare, cioè a fare la anastomosi

gastro digiunale quindi ora stiamo passando in hd dal 4k e quindi dobbiamo

bene no no io vorrei fare una trans mesocolica come nella nostra abitudine

come dall'abitudine della casa e quindi una ansa alla rue o secondo rue

trans mesocolica ok con il piede dell'ansa ovviamente a valle come come

come di consueto. Questo che cosa facciamo? La togliamo e finiamo ormai con la, io la

lascerei qui un attimo, tante volte volessimo riprendere, posso far così Betty? Ok, benissimo.

Ora andiamo in HD, un grande rammarico del dottor Falsetto, è vero Alessandro? E tu

sia un amante dei colori

dell'HD

si però noi

è proprio qui che dobbiamo avere

quindi io credo si possa

rimanere sullo stesso canale

perché noi abbiamo cambiato

soltanto, ah no no no

siamo andati di là, lei ora sta vedendo

il laparoscopio, perfetto

benissimo, voi vedete

su Matteo

ah su non hanno

ora ve lo manda

azzurro nevo e caspita dici

ora ora vi mandano su

il segnale

allora

noi ora vediamo

lo vedete? si lo stanno vedendo

perfetto

allora

noi abbiamo

volevo mettere un ferrettino anch'io

togliamo ottimo con la sua agenda telematica te lo fa anche dal remoto perfetto allora andiamo

a vedere laura sei pronta allora bene vediamo allora qui però io vorrei sganciare ancora un

pochettino qui perché dobbiamo arrivare qui vedete qualche linfonodo che noi stiamo portando via

po' la cromaticità della ripresa, sì sì sì sì sì, ora il cardias è qua su e tu dici qui i punti,

sì sì sì sì sì, glielo daremo, glielo daremo, ora volevo vedere il punto in cui si rimarca,

Ok, allora la nostra potenziale linea di sezione, allora Laura puoi togliere il sondino nasogastrico? Grazie, sì sì toglilo del tutto, tanto non glielo rimetteremo, quindi la nostra potenziale linea di sezione che ci siamo creati è questa, ok?

Ok? State vedendo?

Eccola, vedete il sondino che sta andando via, eh?

Questo, ecco.

Quindi la nostra linea di sezione è questa qui.

La vedete?

Ora vediamo se è vascolarizzata.

Allora, ti puoi mettere in modalità Near Infrared.

Infrarosso, non ultravioletto.

Ok, vai Laura, se ci puoi mi dar la macchina

con una carica a 60 mm del più bel colore del mondo. Qual è? Viola! Betty ha detto viola e ha

vinto. Guardate che bellezza sembra essere, questo è fluo. Pensate che fuori questa ricarica è viola

e dentro diventa questo verde fluorescente, veramente incredibile. Sì, ecco, come la

la biancheria intima di qualcuna delle signorine. Allora, vieni, siamo seri perché ci sentano

nel mondo, forse. Allora, vedete che il fegato comincia a essere verde, vedete che qui cominciano

i grossi vasi ad essere verdi e lo stomaco addirittura è più verde qua giù basso che

non dove vorremmo eccolo eccolo eccolo eccolo ecco quindi vieni francesco sa che cosa facciamo

una riduzione del campo e si vede meglio perdonateci e ecco allora allora allora

allora vai qui è tutto vedete no è semplicemente una questione di defezione del segnale esatto

Vedete com'è ben vascolarizzato, anzi è vascolarizzato fino a qui.

Noi ovviamente andando qui stiamo sicuramente su una linea vascolarizzata

e quindi il moncone gastro non dovrebbe avere dei problemi.

Mi potete girare un po', grazie Betti.

Giri, giri, giri, giri, così, perfetto.

Ovviamente una ricarica da 60 non basta, ma noi qui anzi faremo un piccolo angolo

perché ovviamente andremo un po' più in su

proprio per rispettare la zona

del tumore

bene, facciamo la prima

ottimo

e ora vediamo

vedete che siamo ampiamente in zona verde

ha ragione il dottor Falzetto

a parlare in zona verde

gialla e rossa

ora quasi quasi ti menano

noi siamo in zona verde di altro genere

allora vai un pochettino

verso il basso

Ancora, beh, così, basta, basta. Vedete come risaliamo, eh? Qui lasciamo libero l'esofago, lo vedete? Vedi Matteo, forse addirittura si comprenderà quella zona, ora vediamo, eh? Sì, forse ci vuole un'altra carica, che è molto spesso il moncone.

Ecco ancora una, questa è la vascolarizzazione ottima di tutto il moncone, e ora con l'ultima ricarica, sempre viola, sottolineo, vai così, perfetto, vedete qui c'è l'ingresso dell'esofago, ok.

Ok, bene, la nostra parte resettiva l'abbiamo fatta, ora vai Francesco, bene, ritorna in...

Codesto, codesto, dall'altra parte, esatto, vai, vai, vai, stop.

Ok, Joan, ora andiamo a vedere dov'è il nostro moncone, esattamente qua, lo inseriamo al di sopra del fegato,

vedete quanto mento che abbiamo tolto e ora un pochino di acqua, laviamo, c'abbiamo una

garzetta dentro? no mi sembra, sì, una ce l'abbiamo? è sicura Betty? infatti a me mi sembrava che si

fosse tolto tutto però è bene sempre essere sicuri in quattro neanche in due, vedi Matteo

forse ora un puntino qui glielo possiamo dare, qui ma insomma si è tirato via la parte dove c'era

quella minima discontinuità che comunque era solo muscolare. Ok laviamo un attimo anche lassù,

vedete un po' di stomaco ce l'ha, il fondo è ben rappresentato. Ora noi qui possiamo scegliere di

fare due cose, far tutto per via la paroscopia o fare una mini lap e fare una parte dell'intervento

per via aperta, io penso di far così per un motivo, perché dovremmo valutare bene

il margine di sezione, perché potremmo essere a ridosso, dover fare una gassettomia totale

anziché, e quindi vediamo un attimo se, quindi direi, allora David si passa alla telecamera

sulla scialitica e si accendono le luci e quindi il segnale gli mandiamo quello della

la telecamera sulla scialitica

o se loro lo possano vedere

e si può mandarlo

e se no, se lei ci dà una mano

si vede anche

sì, sì, sì, sì, sì, prendilo

con una

si veda qui

ora si vede bene, molto bene

ok

sì, ora bisogna che ci diate

che gli diate su la telecamera

questa qui, la scialitica

allora io faccio

una mini laparotomia dall'ingresso del trocar in su per 4-5 centimetri. Ora ci

leviamo il bianco e ora glielo leviamo il bianco, cioè loro lo vedano ma vedano

molto bianco. Questo glielo avevamo detto che era un

verdi sarebbe perfetto perché allora se loro migliorassero, allora per me si può

può rimanere così, se loro migliorassero la visione, i nostri colleghi su di sopra,

Ale mettiglielo te io ti do una mano, vai, questo qua, ci siamo, pinza d'anello, allora

io apro il pezzo e voi cominciate a isolare l'anza, poi mi date da, entri pure, veda un

un po' se riesce a fare. Chiamate un attimo Enrico per vedere. Mi dà qualcosa di ferri,

Betty? Ecco, Elisa, se si potesse avere la chiave di sblocco di lì, così magari fa

una regolazione e andiamo bene poi anche per le prossime volte, il che non sarebbe male.

qualsiasi anche un ferro qualsiasi per darglielo alla dottoressa un attimo prendi ferro dalla betty

o vai allora reggimi da questa parte di qua qua e io ora apro sulla grande curvatura ecco prendi

centimetri tre centimetri e mezzo ora poi sai fuori hai visto c'è un pochino di

c'è un po di però non so se abbiamo un margine con spicco sopra

spara luce stanno cercando ora di farci qualcosa è se a un certo punto doveste

vedere un po' meglio ditecelo è come se fosse troppo aperto il diaframma dico bene e quindi

prendesse troppa luce sovraesposto mi riesce a mettermi i guanti a me betti grazie non mi riesce

a mettermi i guanti a me sì sì sì grazie non si trova perché prima si vede perché prima si vedeva

bene all'inizio allora facciamo una cosa spostiamoci leggermente più in qua viene un pochino sopra

ce l'ho io e poi mi da subito la struttura tice meccanica Francesco questa l'avevano sparata ma

ecco secondo voi perché questo è un problema e ci abbiamo se ma c'è c'è la possibilità di

fare ok quindi bisogna farli assolutamente sistemare ai tecnici questo

questa è quella biliare tanto la rivalutiamo mettici un ditino qui anche te

allora questa è quella alimentare e questa è quella biliare allora franci

si gli rimettete la fonte e la reggi così allora quindi questa è quella che

viene da sopra eccola qua perfetto il duodeno e questa è la beh allora così

questo deve stare così molto bene ok ecco ora no a 5 centimetri ma a 40

non ci sei messo tantissimo

enterotomie? esatto si si abbassi abbassi un altro po' un altro po' l'abbassi

si si vedete un po' meglio? io tengo il mezzo dalla mia tu tieni il

mezzo dalla tua ci siamo? tira un po' più in su la tua perfetto ottimo

Ora quando ho fatto il nodo, qui affondiamo, abbiamo fatto due enterotomie a valle della seconda ansa e abbiamo creato quindi l'anastomosi del piede dell'ansa Y, cioè di Roux.

E ora stiamo chiudendo la entero stomia che è diventata una stomia unica ovviamente dopo l'anastomosi e la affonderemo con il Vicryl 3.0 doppio strato continuo.

Se l'avessimo fatta per via la paroscopia, come faremo dopo l'anastomosi gastrodigionale, l'avremmo fatta con la barbet suture, cioè con il V-lock sempre 3.0, che però è autoreggente, ha spina di pesce e quindi è ancora meglio gestibile per via la paroscopica.

non ha bisogno di qualcuno che regga il filo come sta facendo il dottor Colella perché sennò si

allenta la sutura continua e invece con la sutura V-lock o analoge non abbiamo questo tipo di

vedete che io sto affondando la sutura

nulla

vai vai

comunque qui va tutto in registrazione

per cui come si può dire

tutto ciò che noi diciamo in questo microfono

comunque poi anche se non in diretta

ma è tutto registrato ovviamente

sicuro

cosa diceva David?

ok abbiamo finito il piede

dell'ansa

ora lo puoi alleggere un attimo

Francesco

C'erano 3 cm abbondanti dal bordo dell'ulcera, può darsi che poi sotto mucoso però anche 4 cm a fresco,

per cui diciamo che possiamo considerare buono il margine di sezione prossimale, quello di stale siamo lontanissimi, quindi ecco si può rimettere tutto a posto, noi abbiamo già fatto la parte open, questo si può diciamo riportarla via,

ok un attimo

intanto Paola stiamo facendo

stiamo gonfiando

lo premo

bene bene bene

è sull'HD

finiamo con l'HD perché così

se si vuole fare ora il verde

indiogianina

come diceva

Mario il bagnino

il verde indiogianina

croceolmi

un bagnetto

all'ottica

ragazzi un attimo che ora

rivedrete tutto

allora il margine

superiore di sezione

lo abbiamo verificato a fresco

sono quasi 4 cm

questo come vedete è il mesocolon

attraversato già dall'ansa

anastomotica

vai verso l'alto

così

questa è l'ansa

vedete

qui c'è il piede

vedete

Vedete il piede? Matteo? Ok. Poi c'è una quarantina di centimetri e poi c'è l'ansa anastomotica.

Vai. No, non con la milza. Ok. Mi dà da lavare, Betty? Grazie.

Vedete l'ansa, i due visceri? Questo sarà poi... li convinceremo a stare vicini vicini

con un ulteriore stapler. Ok, tira su qua. E noi quindi faremo un'anastomosi, vedete,

sulla parte posteriore. Mi vedete Matteo? Ecco, ora ritorniamo. Sì, sì, il nostro è eccellente,

veramente. Vediamo se c'è da dare qualche punto di rinforzo. Vediamo un attimo. Vedete,

che qui è un po', c'è qualche clippettina, forse questo è l'incrocio, non so, forse qui conviene dare un puntino di rinforzo qui,

è bastato passarci il punto che abbiamo provocato un'emorragia grave, per modo di dire, ma insomma,

uno si è allentato subito nonostante sia un nodo doppio e che è successo che abbiamo preso si

direi facciamo il verde indiocianina ma si qui leva l'aspirazione ora ok allora uno una forbice

e poi me ne da un altro ok un altro ma guarda qualche volta il meglio come si dice è nemico

dobbiamo avere pazienza

non sempre le cose le vanno esattamente come

potevamo prevedere

forbice

non è che sia un gran danno

ma insomma non aveva perso una goccia di sano

la goccia

benissimo

ora andiamo a vedere

di riprendere Joanne

allora

vediamo Alessandro

che cosa sia più

bravo Francesco

un po' di panorama

questo è quanto eccolo qui esatto latero laterale così vai se tu me la tieni o cosa ci dà un crochet

e ma ci si arriva e che ci si arriva ci si arriva ci si arriva no anche perché lì non

abbiamo fatto chi è che quando ve lo dico io vada stop taglio coagulo sì no no coagulo coagulo un

un altro, stop, bene, questa è l'ansa, c'era un gocciolino d'aria, avete visto come si è subito sgonfiata

e ora andiamo dal dottor Falzetto che ci ha reggello lo stomaco e la faremo abbastanza verticale sul fondo

ok, ecco, un attimo, allora Betty vada, pronta con un aspiratore perché potrebbe esserci qualche residuino

ci siamo già dentro, vedete? Questa è la mucosa. Siete più soddisfatti? Bene. Aspiratore,

per favore. Poi lavi bene l'aspiratore. Ok. Macchina sempre viola. Fammi prendere l'ansa.

In questo caso preferisco prendere l'ansa con quella più rastremata e portarla su. Questa

si fa questo, ecco, vedete, siamo più che, esatto, vai, vai, aspetta, vai, benissimo, come le braghette, vedete, ok, no, no, perfetto, guardate come, ottimo, fatta l'anastomosi, e ora si chiude l'enterostomia.

Ecco, ora abbiamo il V-lock, quella barbed suture che dicevamo prima, quindi il primo centimetro non

è zigrinato e quindi non è autoriggente come le calze delle signorine e quindi dobbiamo passare

così sulla sutura e poi ripassare di lì perché sennò potremo avere dei problemi. Quindi dobbiamo

ora vincere la bambolina prima di ripassare prendendo il nostro sì è leggermente fuori

fuoco questo è l'amo è l'amo della pesca che ti dà un vantaggio ok come giustamente il dottor

falsetto mi stava dicendo di spiegare che noi abbiamo su in una nostra saletta tra virgolette

prive degli specializzanti e degli studenti e quindi io sto spiegando le cose in modo un pochino più ancora didattico e basilare rispetto ovviamente alla audience del canale della chirurgia dell'apparato digerente

che ovviamente è una audience molto più esperta

e quindi non ha certo bisogno di queste specifiche

grazie

ottimo

io infatti ho un certo languorino

però avete sentito nella sala privé

stanno facendo bagordi

non so come

Marco buongiorno mi senti?

chi è?

Mariano Armellino

oh Mariano ciao

Ciao, come stai?

Tutto bene, si combatte.

Anche noi, siamo in zona rossa.

Allora Mariano, mi dispiace che tu sia infilato ora,

quindi sostanzialmente siamo alla fine dell'intervento chirurgico.

Cosa vuoi che io faccia?

No, no, no, mi chiedevo, ho visto l'ultima parte che purtroppo anche qui

vieni coinvolto in problemi Covid dall'azienda.

Comunque, dicevo, ho visto un pochino l'ultima parte adesso del tempo ricostruttivo, ho visto la trasposizione dell'anza, ma tu non la fissi, visto che abbiamo anche degli specializzati di alforame d'anza mesocolico?

No, noi lo facciamo abbastanza piccolo, ma non la fissiamo. Scusate, ho perso un anellino rosso, mi fate vedere?

Scusami Mariano, dicevo no, quindi facciamo una trancia, se la trancia è un po' ampia sì,

ora una trancia fatta così molto piccola no, lasciamo una motilità dell'ansa durante la fase digestiva

che possa salire e scendere. So che questo ci potrebbe esporre a una occlusione intestinale

dovuta a una migrazione delle ansie, però in realtà generalmente la ristrettezza del passaggio

transmesocolico normalmente ci dà una tranquillità perché c'è poi il piede dell'ansa che è una

specie di stop e riporta giù però diciamo che se si desse un punto 2 non faremmo cosa sbagliata

ora guarda mariano ti facciamo vedere in realtà avremmo dovuto fare prima ci siamo un po distratti

perché non c'era nessuno la perfusione dei dei monconi con il verde indiocianina se a questo

Abbiamo fatto prima, non so se tu avevi visto, una prova della perfusione del moncone prima di resecarlo, poi l'abbiamo resecato in zona verde, come non ve ne sono in Italia,

E poi abbiamo fatto il piede dell'ansa senza l'ausilio del verde indiocianina perché sinceramente l'ileo è normalmente molto ben perfuso, non è lì generalmente il problema.

e ora ci mettiamo

allora prima di fare

questa è una running suture con tre zeri

di V-lock

devo ritornare indietro

ora il dottor Colella si mette

in funzione lontana

vai

con lo zoom

ci si mette in funzione

near infrared

e la dottoressa

Salucci, la nostra anestesista

che ci sta seguendo magnificamente

vedi questa è la traccia

Lo vedi il fegato? Mariano?

Sì, lo vedo.

No, lo vedi come lei, questo è il verde di prima.

Sì, sì, il verde di prima.

Ora ci ridai, Laura, il verde. Vedete, c'è sempre un residuo di verde ancora qui, però ora vediamo come arriva l'ansa.

L'ansa e il moncone.

Perfetto, bellissimo.

Ora si aspetta qualche secondo, vediamo, eccolo qua, vedi Mariano, qui abbiamo il piede dell'Ansa, si ferma lì, qui ora sta arrivando, vedete, il verde indiocianina bene, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai lassù, vedi, vedi Mariano, questo è il secondo arrivo, guarda, direi che mi sembra buono e mi sembra ottimo anche il moncone gastrico, eh?

vedi anche fino all'angoletto

qua su

quindi possiamo

esatto

esatto quindi

noi ora ritorniamo in modalità normale

ci rimettiamo con

un po' di zoom

quindi abbiamo valutato

che è buono

la nostra perfusione

e ora torniamo indietro

voi Mariano fate le

sezioni gastriche

laparoscopiche?

no

anche perché noi facciamo

quasi esclusivamente urgenza

ah si?

ma tu sei in un ospedale enorme

quello di Salerno è un ospedale

porca miseria

ma ora

soltanto l'urgenza ma in tempo normale

fate anche la chirurgia oncologica

c'è l'altra divisione

che fa

ah c'è un'altra divisione

ah ho capito

quindi noi siamo

tea di secondo livello

insomma ci ne facciamo

però quelli che ci arrivano

pensavo

quindi vi siete suddivisi

diciamo urgenza

barra elezione oncologia

e tu sei di là

ho capito

perché dicevo

l'ospedale di Salerno è un ospedale enorme

sì

però siamo

ci sono più divisioni

per cui ci sono

una realenza di compiti

Stiamo ritornando indietro con un passo abbastanza lungo, solo per rinforzare la parete.

Ora facciamo l'ultimo passaggio e poi sezioniamo il V-lock.

Poi abbiamo una clip assorbibile che ci avanza e quindi ce la mettiamo, però non sarebbe necessaria le forbici.

Ecco Mariano, noi abbiamo sostanzialmente finito l'intervento chirurgico.

Ora rivediamo l'emostasi, mettiamo un drenaggino che rimuoviamo fra 24-48 ore, niente sondino nasogastrico, stasera questo signore quando sarà ben sveglio berrà un po', domattina beve liberamente, prendono yogurt e domall'altro comincia l'alimentazione semisolida.

Mi dà da lavare, cioè applichiamo sostanzialmente i principi di Eras anche alla chirurgia gastrica.

Allora, guarda Mariano, questo è il nostro moncone duodenale, lo vedi?

Sì, perfetto.

Moncone duodenale, questi sono vena e arteria gastrofipoiche di destra, questa è la zona dell'infectomia del gruppo 6.

Poi andiamo in qua, qui abbiamo fatto la linfettomia dei sovrapilorici, questa è la arteria epatica comune e propria, qui sotto c'è la gastrododenale.

poi salendo

non abbiamo fatto

l'infettomia anche se non ce ne sono

questo è un uomo di 85 anni

a cui abbiamo dichiarato di fare un'infettomia di 1

in realtà qui verso

la piccola curva dove c'aveva il cancro

abbiamo fatto una di 1+, perché abbiamo

legato arteria e vena, sono tutte e due

dentro a questa clip, gastri a sinistra

e poi in realtà abbiamo fatto

siamo andati un po' verso il trifode qui

e sugli 11P qui

e poi abbiamo pulito tutto

il gruppo dei linfonodi 1

Vedi come abbiamo tutto sbucciato, quindi oltre ai 3 della piccola curva anche i paracardiali di destra, quindi abbiamo fatto in realtà una D1+, abbiamo controllato e siamo a circa 3 cm di margine superiore libero del cancro dallo stomaco, quello già resecato ovviamente, e qui abbiamo la nostra anastomosi gastro digiunale latero laterale che hai visto fare adesso.

non so ragazzi perché facciamo gli diamo un punticino per bloccare qui così ora se sangue

io ho i due aiuti che dicono uno sì e uno no ora vediamo io propongo per il sì allora è un

un sì napoletano, un no pugliese, è una unità operativa multietnica perché abbiamo

oltre che varie rappresentanze regionali anche varie rappresentanze, abbiamo uno specializzato

e temporaneamente non abbiamo con noi, ma è un israeliano di religione islamica, quindi credo siano 7 o 8 in Israele, quindi lui ha il passaporto israeliano ma è musulmano, capito?

quindi Mariano

abbiamo tutto

bene, Firenze è l'ombelico del mondo

ma io sono felice così

nel senso davvero

il clima è ottimo

direi che abbiamo una certa

anche un certo

se ci facessero lavorare

minimo divertimento nelle cose che facciamo

e quindi

va bene così

ormai siamo la frutta

qui dappertutto

abbiamo difficoltà da operare

effettivamente è un periodo accio

questo caso oncologico

l'ho potuto fare questa settimana

perché ho impietosito la direzione sanitaria

dicendogli che si faceva in diretta

allora

non ha sanguinato

laviamo

ok mi dai il drenaggio

c'è qualcosa di sanguinato qui

ecco due secondi fa non c'era nulla o dove abbiamo toccato io ho toccato qua guarda ce l'ha una clip

che sembra che sia qui vero sul bordo superiore ma non della rima vedi proprio metto una clipettina

assorbibile noi utilizziamo queste clip assorbibili qua sul bordo da lavare mi sembra buono ora vedi

forse c'è qualcosina

proprio a minimo

vicino c'è qualcosina ancora

forse

mi dai il caimano?

come strumento di emostasi

abbiamo utilizzato

caimano che è una bipolare avanzata

mi sembra sia buono

siamo in antitrendelenburg

senza fianchi

fin dall'inizio abbiamo fatto tutto con un'unica posizione

4 accessi

3 da 12 e 1 da 5

mi sembra buono Mariano?

molto bene

ormai

quel piccolo sanguinario

penso che è dominato egregiamente

bello l'intervento

anche bello adesso la visione

di insieme di tutte le anastomiche

complimenti

grazie mi dispiace

che ci siamo sentiti così tardi

ahimè

è colpa mia ma purtroppo in questo periodo

covid

ma guarda che hanno avuto

in tanti problemi

non siamo stati l'unica sala a avere problemi

di connessione con i commentatori

in tante parti d'Italia c'è stato un problema

quindi non sei l'unico

non ti rammaricare, mi dispiace solo che

ovviamente avremmo potuto amabilmente

conversare un po' di più

dialogare

ci sentiamo

domani sera alle 18

in conference call

vero?

sì, vero, mi è arrivato

Mariano un abbraccio

grazie

ciao