N. AGRUSA Acalasia Esofagea

Marta, a te la parola per la presentazione del caso clinico.

Ringrazio il professore Palazzini e il professore Agrusa per avermi dato questa possibilità di presentare questo caso.

Presentiamo il caso di una paziente di 70 anni, donna, con un BMI di 16,53 kg per metro quadro.

La paziente giunge presso i nostri ambulatori riferendo da circa 4 anni di sfagia progressiva,

da prima per i liquidi poi per i solidi, sintomi distettici, epigastralgia, trattata senza beneficio con inibitore di pompa e caloponderale.

Per cui si prescrivono una serie di esami diagnostici eseguiti per i nostri ambulatori, una gastroscopia che vede un esofago dilatato con un passaggio a scatto del cardias

e non mostra segni di esofagite e candidosi.

Quindi si fa un diagnosi di risultati simili a quella che si ha avuto la paziente,

esegue anche una videoflorografia che permette la visualizzazione di un esofago dilatato,

la presenza di un livello al terzo medio distale dell'esofago

e un transito filiforme del mezzo di contrasto varietato dell'esofago gastrico.

Per cui eseguiamo anche una manometria esofagea ad alta risoluzione per fare diagnosi di acalasia esofagea.

La manometria è seguita presso il nostro ambulatorio di fisiopatologia e motilità digestiva

e ci permette la visualizzazione di un'assenza di attività peristaltica, un 80% di pressurizzazioni panesofagee,

un IRP di 18,7 mmHg con una pressione basale di 29,6.

Per cui si fa diagnosi di acalasia di tipo 2 e viene posta in base al quadro clinico radiologico endoscopico e manometrico diagnostico di acalasia alle caratteristiche della paziente, viene proposta una cardiomiotomia extramucosa laparoscopica, secondo Heller e Fundo Picazio secondo Torre alla paziente, che è l'intervento che adesso vedrete.

Grazie.

Mi ridate cortesemente, per favore la regia, mi ridate, il moderatore che non sento.

Eccomi, mi senti adesso?

Adesso meglio, adesso meglio.

Volevo chiedere, siccome avete già posizionato il dropper, se la regia ci fa vedere un attimo il campo esterno,

in modo che ci può illustrare le posizioni e dirci anche per quale strumento utilizzerai nel valore.

Allora, senz'altro sì, se ho la regia, se mi dà le immagini esterne possiamo tranquillamente

vedere il campo operatorio che praticamente come per tutta l'Upper GI ormai siamo abituati

ad impostare il posizionamento dei trocar nella medesima maniera, cioè si parte con

con un trocar ottico che è posizionato qualche centimetro al di sopra dell'ombelico,

oserei dire, sappiamo la differenza, ma il palazzini non è altro che una sorta di ricordo di quella che è la tecnica,

oltre che i consigli che dobbiamo dare ai più giovani, e quindi tra i soggetti maschi e i soggetti femmine

Spesso c'è una simmetria sulla linea alba percorsa tra lo xifoide, l'ombelico e il pub, dove l'ombelico non sempre è al centro del mondo, così come direbbe anche il nostro caro Giovanotti.

Allora sempre la strategia è quella di mantenersi sopra l'ombelico certamente, ma calcolando bene la distanza tra il trocar psicoideo e il trocar ottico, al di sopra appunto della cicatrice ombelicale.

Poi rispettivamente la mia mano destra, la mano operatrice, sul trocar reposto in ipocondrio di sinistra e io ormai praticamente posso sostenere che riesco a mettere questo trocar, a posizionare questo trocar in corrispondenza del punto in cui introduco l'ago di Verres per eseguire l'opneumoperitoneo secondo Verres.

quindi grosso modo al di sotto dell'arcata costale di sinistra, in ipocondrio sinistro, nel cosiddetto, così conosciuto, punto di Palmer.

Il terzo trocar speculare a questo di sinistra è posto in ipocondrio di destra e un quinto trocar è posizionato sulla ombelicale trasverso lateralmente in fianco sinistra.

A questo punto se avete già ricevuto le immagini dall'esterno io entrerei in addome.

Molto bene, adesso abbiamo le immagini endoperitoneali.

Ok, allora entriamo quindi in endoperitoneo come correttamente tu ci ricordi e a questo punto non posso che prima di iniziare avere il piacere di ringraziare te,

ma ringraziare certamente Giorgio Palazzini, il professor Palazzini, per ancora averci dato la possibilità quest'anno di partecipare ad un evento così ormai importante per tutto il mondo chirurgico internazionale, a questo punto possiamo dire, visto i collegamenti dal mondo e non più dall'Italia.

Io sono sempre particolarmente emozionato nel partecipare a tale evento perché ricordo nella mia giovane età quando partecipavo da discente e quindi dalla famosa aula che ci vedeva tutti riuniti del CNR prima, poi dell'auditorium.

Tu ricordi addirittura l'aula del CNR dove io ebbi l'onore e il piacere di partecipare quando ancora si era veramente in pochi.

E allora Giorgio mi permetto di suggerire timidamente, ma anche per il rapporto grazioso e simpatico che ormai abbiamo estaurato, dopo i tre anni assurdi che abbiamo passato,

Mi permetto di chiedergli di poter dal prossimo anno tornare alla vecchia maniera, cioè quella che ci consentiva di incontrarci tutti a Roma e di stare veramente bene in quell'aula e in quello spazio meraviglioso.

caratterizzato non solo dal meraviglioso evento scientifico, ma anche dai lauti e ottimi lunch che riusciva anche, nonostante i numeri, a garantire, sempre.

A Giorgio ancora grazie, spero che lui possa sentirmi e a questo punto possiamo portarci nel descrivere quello che stiamo facendo.

La calasia è un intervento che siamo ormai, nonostante la sua incidenza, siamo ormai abituati a trattare abbastanza rutinariamente nel nostro centro uncino, proprio grazie al fatto che abbiamo sposato da tempo l'idea della multidisciplinarietà a cui teniamo e a cui facciamo riferimento

che da quell'idea ci ha portato oggi a riuscire a poter dire la nostra sul trattamento di tale patologia seppur rara come abbiamo sempre detto ma diventato ormai abbastanza frequente proprio per la dedizione e l'impegno che il gruppo multidisciplinare è riuscito a mettere su in modo da far diventare il nostro centro

Un centro, non oserei dire di riferimento perché potrei essere tacciato di presunzione, ma certamente un centro a cui tanta gente ormai si rivolge.

A questo punto, se mi consenti, potrei anche dare, così come mi è stato chiesto da Giorgio, la parola ad uno dei principali artefici e collaboratori di tale idea, di tale progetto sposato anni e anni or sono,

e cioè il professor Bonventre. Il professor Bonventre è un nostro caro, ripeto, punto di riferimento. Lui ci mette nelle condizioni di poter eseguire questa chirurgia perché? Perché da sempre lui è stato un cultore, si è occupato della fisiopatologia, pur essendo un chirurgo, della fisiopatologia del giunto gastroesofageo.

di esofago gastrico, così come si vuole in qualche modo identificare questo tipo di trattamento.

Allora Sebastiano, dacci una tua prima presentazione barra commento.

Spero che mi sentiate, buongiorno a tutti, grazie Nino per le belle parole immeritate.

In realtà Nino ha parlato di inizio di intervento con posizionamento dei troppi, noi in realtà facciamo questo intervento, un intervento title, perché facciamo anche la manometria intraoperatoria.

Il primo passo per fare questa procedura in realtà è già avvenuto, prima ancora che il paziente venisse addormentato, il mio collaboratore Gabriele Partetta ha già posizionato la sonda per manometria, ha fatto una manometria e ha calcolato quindi i valori di base in termini di IRP e di altezza della contrazione, che nel caso è una calasia 3, quindi l'altezza della contrazione spastica

E comunque valutiamo questi due parametri fondamentali, il che quindi ci consente, verso l'alto e verso il basso, di fare una miotomia secondo le necessità del paziente e non standardizzata con i classi 7 sopra e 3 sotto.

Vorrei che Gabriele ci spiegasse meglio se riusciamo a inquadrare anche il...

Un attimino, prima che Gabriele ci spieghi meglio, io volevo introdurre quello che stiamo, più che introdurre, spiegare quello che sino a questo momento abbiamo già abbastanza velocemente fatto.

fatto. È chiaro che parto col dire che da prima fondamentale è in questa chirurgia,

come in tutta la chirurgia laparoscopica ormai sappiamo, il posizionamento dei trocar, ma

pare rutinaria come ho scontato, come idea, ma non finisco mai di dire che invece è bene

sempre ricordarcelo perché dalla buona posizionamento dei trocar a mio avviso sempre ne viene fuori

un buono o un migliore o un peggiore intervento chirurgico. Dal posizionamento dei trocar

passo a quella che è la visione e quindi la tecnologia ormai a cui dobbiamo fare riferimento

per eseguire la nostra chirurgia. Nel mondo, ma nel corso della giornata certamente avremo la possibilità di discutere abbondantemente, nel mondo ormai delle nuove tecnologie, laddove la robotica ormai sta prendendo sempre più campo, non possiamo quindi fare un giusto riferimento, un dovuto riferimento alla tecnologia.

La tecnologia visiva che in questo momento sto utilizzando è una tecnologia 3D 4K, non so ma mi permettete anche di dirlo perché dichiaro ufficialmente l'assenza di conflitti di interesse e quindi non posso che non ringraziare e ricordare che sto lavorando in questo momento con una tecnologia 3D 4K

nella fattispecie della Storz, di fondamentale importanza perché vedremo nell'arco della giornata,

non solo adesso, grazie alla visione magnificata e a mio avviso importantissima,

ma nel corso degli altri interventi per l'utilizzo, la possibilità di poter usufruire di altre varie opportunità tecniche,

quali per esempio l'utilizzo del verde di indociamina di cui ripeto ci occuperemo nel resto della giornata, ma la tecnologia 3D in questo momento ritengo sia di fondamentale importanza

perché ci consente proprio di, non so se voi riuscite a percepire, avere la possibilità di identificare bene il nervo vago, che è questo qui, di identificare bene le fibre longitudinali dell'esofago, sia esso quello intratoracico o mediastinico che intraperitoneali.

Prego Gabriele, a questo punto torno, do, ridò la parola a te e ci spieghi adesso quello che ci accingiamo a fare.

Lo spiego a Gabriele perché sto facendo un intervento con la sonda manometrica inserita e con già i dati acquisiti.

Buongiorno a tutti.

Intanto ringrazio per le esposizioni anche perché avete prevenuto una domanda che io stavo per fare che era appunto in che modo poi avreste verificato l'efficacia della miotomia.

ma mi avete già risposto nel senso che facendo correttamente la manometria intraoperatoria

che immagino che sia un vostro standard in questo tipo di intervento avete già risposto a una delle domande

però sono io che ringrazio te perché probabilmente noi abbiamo risposto alla tua domanda

ma tu gentilmente e cortesemente ci stai dicendo che condividi l'idea che ad oggi anche secondo la letteratura non è così condivisa, così in maniera scontata, l'idea di eseguire la vanometria intraoperatoria.

E adesso invece vorrei spiegarvi o fare spiegare dal nostro Gabriele il motivo per cui sosteniamo che l'esecuzione della manometria intraoperatoria ad oggi per noi è di fondamentale importanza.

Grazie Gabriele.

e quello intraperitoneale, diciamo che a questo punto sono pronto per eseguire la miotomia.

per cui, e poi mi taccio, dopo essere entrato in mediastino, aver dissecato la parte flaccida del tessuto areolare, l'asso del mediastino, ho portato, ho esposto, non so se rendo da Roma l'idea bene, la visione bene del campo operatorio

E quindi dopo aver risposto cosa dico? Questo è un passaggio fondamentale, non da poco, quello di riuscire a vedere per una lunghezza così importante e a preparare per una lunghezza così importante per due ordini di motivo, a mio avviso.

Primo, dissecare il tessuto areolare lasso sulla parete anteriore, una chirurgia dell'esofago e non dei pilastri, ormai siamo soliti dire, è di fondamentale importanza per evitare che l'esofago tenda anche successivamente a risalire, come è nella sua natura, verso il mediastino.

Quindi lo dissechiamo in modo da garantire una libertà di movimento rispetto a quella che potrebbe essere la trazione fisiologica verso il mediastino.

L'altro motivo per cui crediamo molto in questa altezza e preparazione assai meticolosa della pars intramediastinica è legato al fatto che è pure una chirurgia dell'esofago, per quanto di affezione e ziologia benigna,

merita una non scevra da complicanze, anche se Palermitano non dovrebbe in questa fase,

visto che la scaravanzia non fa mai male, dovremmo anche grazie a questa preparazione

essere nelle condizioni di poter affrontare qualsiasi tipo di complicanza intraoperatoria

che a mio avviso non va mai sottovalutata. A questo punto mi taccio, io inizio la miotomia

e do la parola a Gabriele. Abbassiamo i VAT a 40, abbiamo come sapete e come avete visto

Abbiamo visto eliminato l'ipoma, in questo caso poco rappresentato, ma anche in questa patologia, come in tutta la patologia benigna, riusciamo sempre ad identificare e ad eliminare anche questo per poter rendere l'intervento più didattico.

Grazie professore. La manometria intraoperatoria secondo tecnica utilizzata presso la nostra scuola ha fondamentalmente una duplice funzione.

La prima è quella di andare a guidare la lunghezza della miotomia eseguita lungo il versante esofageo, quindi il versante prossimale.

Ora perché ci interessa particolarmente questo tempo? Sicuramente nella galassia di tipo 3 è fondamentale essere sicuri di aver raggiunto con la miotomia il punto di massima altezza della spasticità che caratterizza quel paziente.

Sappiamo che la calasia di tipo 3 è caratterizzata da contrazioni spastiche del terzo medio distale che possono variare da paziente a paziente.

Quindi con la manometria intraoperatoria vedremo adesso, una volta terminata la miotomia, come facciamo a verificare di aver raggiunto con la miotomia il punto di massima altezza della contrazione spastica che caratterizza il nostro paziente.

In particolare in questo caso clinico siamo davanti a una calasia di tipo 2.

Quindi in questo caso l'obiettivo è quello di verificare di aver raggiunto con la miotomia quella che è la minima lunghezza efficace prevista secondo tecnica.

Come abbiamo detto, prima di indurre l'anestesia nel paziente abbiamo posizionato una sonda manometrica ad alta risoluzione.

Naturalmente in condizioni intraoperatorie questo ci condiziona quello che è il valore esatto pressorio in fase di misurazione.

Infatti il concetto che noi espressiamo molto secondo la nostra tecnica è quello che non ci interessa tanto il valore pressorio in senso assoluto quanto la differenza di pressione che possiamo apprezzare sull'aggiunzione del soffoco gastrica tra il tracciato pre-miotomia e il tracciato post-miotomia.

Quindi fondamentalmente le funzioni sono due. La prima è quella di misurare la miotomia sul margine prossimale, quindi sul margine esofageo, e successivamente quella di verificare effettivamente che a livello dell'aggiunzione esofagogastrica la pressione basale dello stintore inferiore varia in contrarriduzione una volta terminata la miotomia sullo stintore inferiore, sul cardias.

Quindi, una volta che termineremo il tempo della miotomia, vedremo come effettuiamo le nostre valutazioni manometriche intraoperatorie.

Allora, riprendo la parola, mi ricordi cortesemente il tuo nome? Marco, ci sei?

Sì, ci sono, ti ricordi bene che io mi chiamo Marco, sono stato con Croce tanto tempo, adesso vado per i 70, quindi sono ancora in attività, ma sono praticamente pensionato.

Allora io ti chiedo scusa se mi sono permesso io di darti del tu, ma l'anagrafe non penso che sia una condizione per poter, come sono stato abituato, attenzione, a stabilire il tuo in lei.

Per cui mi sono preso la confidenza di chiederti, di darci del tu Marco, ma ormai l'abbiamo fatto e ce lo siamo detti.

Penso che sia prevalente la colleganza rispetto all'anagrafica, non c'è nessun problema.

Detto questo ci siamo portati avanti come stai vedendo spero bene da Roma e io ho iniziato la miotomia.

Ho iniziato al di sopra del cardias perché al di sopra del cardias sappiamo per i più giovani appunto che le fibre muscolari dell'esofago, siano esse le longitudinali che le circolari, sono lievemente più spesse e quindi diciamo che abbiamo la possibilità, pulisci minuncino, di stabilire il piano in maniera più agevole.

Detto questo io ho, grazie all'esperienza maturata, messo a punto una mia idea barra tecnica che è quella come vedi e se tu sei stato chirurgo che conosce bene questa patologia e questa chirurgia,

Se tu sei stato con il professor Croce, che salutiamo affettuosamente perché certamente anche lui è stato tra i pionieri della chirurgia laparoscopica nell'epoca della pionieristica dell'avvento della stessa, sai benissimo di cosa stiamo parlando e comprendi bene quello che sto dicendo.

Io ho messo a punto questa tecnica, come tu vedi io pongo l'uncino, il crochet, in posizione orizzontale e non verticale, cioè dopo che ho stabilito il piano qua giù in basso, io procedo verso l'alto, come tu vedi, posizionando l'uncino in maniera orizzontale.

Siamo soliti e anch'io ho iniziato posizionando l'uncino in maniera verticale, ma mi sono reso conto nel tempo che questa mia idea di posizionarlo orizzontalmente l'uncino dà due tipi di vantaggi.

Primo, quello di evitare che il ginocchio, consentitemi di chiamarlo così, posteriore dell'uncino possa in qualche modo creare delle bruciature, delle oscure, delle ostioni sulla fotomucosa esofagea

che chiaramente probabilmente neanche riusciremmo a identificare in questa fase ma soltanto successivamente nel posto operatorio e quindi con tutto ciò che ne potrebbe scaturire e quindi questa posizione mi evita questo inconveniente della bruciatura legata al posizionamento verticale del crochet.

Su questa idea la teoria contrapposta è quella che in questa maniera noi abbiamo la possibilità di prendere piccole prese, di trazionare, di sollevare e di usare meno la corrente.

Grazie invece alla mia idea di posizionare in questa maniera il crochet io faccio questo lavoro, quindi non ho nessun contatto con l'esofago, io faccio questo lavoro, sollevo e brucio, quindi ho un'emostasi ideale, sollevo e mi allontano dalla sottomucosa e brucio.

Mi allontano quindi dalla sottomucosa, quindi ho brucio, scusate il termine brucio, poco elegante, ma per rendere l'idea, e quindi eseguo una miotomia pulita, senza spandimento di quelle gocce di sangue che in qualche modo sporcano il campo operatorio

infastidiscono sia chi guarda che chi procede nell'intervento. L'altro motivo per cui sostengo che posizionare l'uncino in maniera orizzontale è assai utile,

è legata al fatto che, forse questa è ancora più importante di quella di prima, è legata al fatto che in questa maniera io eseguo una miotomia assai più larga, cioè non è più una miotomia lineariforme, puntiforme e di piccola larghezza,

non so se riesco a rendere l'idea, ma guarda, in questa maniera prendo il piano, sollevo l'uncino, attivo la corrente e io ho un'apertura della miotomia, della muscolatura longitudinale e orizzontale assai più larga.

Quindi a mio avviso, come anche tra poco riusciremo a dimostrare attraverso l'esecuzione della manometria intraoperatoria, un abbassamento delle pressioni veramente notevole, veramente importante.

importante, a te la parola Marco e dammi un feedback sulla idea che propongo e sul fatto

che ti possa convincere o meno. Mi sembra molto efficace, noi facevamo in

un modo leggermente diverso, nel senso che usavamo di solito una pinza bipolare, il

il dorso di una bipolare per divaricare le fibre longitudinali e proprio per evitare quei fastidiosi sanguinamenti

che certe volte, anche pur essendo delle cose minime, sporcano il campo eccetera eccetera.

E poi dopo effettivamente con l'uncino caricavamo via via le fibre trasversali,

però stavo notando che effettivamente con questo sistema la breccia che si fa è una breccia che viene allargata un po' di più

quindi non è come giustamente sottolineavi prima diciamo soltanto un'atomia lineare ma da un pochettino più di dissezione

Quella diserzione che invece nell'altro modo bisognava poi completare come un po' da questo tempo qui che stai cominciando adesso in poi, quindi mi sembra un accorgimento tecnico molto convincente.

Io volevo approfittare per fare un'altra domanda che era questa, cioè nelle acalasie di tipo 2, visto che la diagnostica operatoria te le fa individuare, io non so se voi da sempre e da subito avete usato sempre la manometria intraoperatoria come controllo,

Ma nel caso delle acalasie di Tupo 2, in alternativa alla manometria intraoperatoria, se non fosse disponibile, che suggerimenti avete per verificare effettivamente l'efficacia, cioè la completezza della sezione delle fibre relative allo sintere esotaggio inferiore?

Chiarissimo, prendo la parola anche se farò rispondere a questa tua assai opportuna domanda,

darò la parola alla professore bonventre che ripeto lui è che succede e la guarda un po

abbiamo parlato troppo bipolare una gazzina eccola eccola eccola una gazzina per favore

bipolare bipolare bipolare e visto il bello della diretta contandiamo di ok datemi per favore una

una gazzina e visto come siamo riusciti anche a dimostrare che nonostante quello che sosteniamo

diciamo che l'attenzione non deve mai venire meno. Adesso do la parola mentre io spero

di riuscire a fare l'emostasi su questo vaso che ci ha traditi a Sebastiano per dare una

una risposta al tuo quesito, stavo però per dire che se avete una buona visione, io grazie

alla visione 3D, grazie all'idea dell'utilizzo dell'uncino in questa maniera, sono riuscito

e adesso lo vedremo ancora meglio, a salire veramente tanto in mediastino.

A questo punto do la parola a Sebastiano Bonventre per rispondere alla tua domanda.

Grazie Nino, il resto del parere è che alcuni diranno io faccio un'endoscopia e vado con l'endoscopia

se ci sono delle fibre che in qualche maniera in trasparenza posso vedere

in realtà il controllo quando parliamo di effettivo raggiungimento del risultato

il risultato è un risultato tipo pressorio

io da tanti anni faccio la matematica intraoperatoria

anche prima quando usavamo il sistema a perfusione

è chiaro la tecnica ad alta risoluzione ci aiuta moltissimo in questo senso

adesso vedremo con quale semplicità noi riusciamo a individuare il livello superiore

e il livello inferiore della miotomia

e fare il paragone da ciò che è stato misurato prima dell'intervento e successivamente all'intervento

non durante l'intervento perché in termini di valori assoluti

ma prima e dopo l'intervento certamente possiamo parlare di valori assoluti

quindi io non credo che esista un sistema migliore della manometria

o più sicuro della manometria per attestare l'effettiva avvenuta completezza della miotomia

se è in alto verso il basso

conta certamente l'esperienza, statisticamente 7 cm in alto e 3 cm in basso

nella gran parte dei casi sono sufficienti ma a volte sono quei casi in cui

quando non è sufficiente noi poi abbiamo un risultato, un post-operatorio

non adeguato alle nostre aspettative

e in termini di studi che noi abbiamo fatto, in termini di scuola di Eccler prima e dopo

noi da quando usiamo questa procedura devo dire onestamente che i risultati ci

in termini di outcome ci confortano e ci insistono a far procedere questa procedura

che riteniamo abbastanza semplice, con l'alta risoluzione abbastanza esplicativa,

abbastanza chiara e abbastanza efficace.

Mi pare che Marco aveva anche chiesto prima se facciamo sempre,

e noi abbiamo detto che la facciamo sempre noi perché abbiamo a disposizione

la manometria ad alta risoluzione, ma l'altra domanda era se l'abbiamo sempre fatta anche

prima di avere il manometro ad alta risoluzione.

L'ho già detto, quando anche con il sistema a perfusione la facevo, è chiaro che era

più empirica la cosa, i risultati non sono così secondo me affidabili come quello che

teniamo noi ora con la materia ad alta risoluzione in cui non immettiamo nulla, i sensori sono

sono lì, ci consentono l'azione diretta senza invece lì mettere acqua, come invece si faceva

prima. Il resto del parere è che questo sistema nostro sia assolutamente affidabile ed efficace

per quella che poi gli aspetti più moderni, la chirurgia, la chirurgia Tyler, che mai

come nella calasia non si può semplicemente standardizzare, può andare bene una volta

su 10, ma 10 volte su 100 a volte i risultati non sono ottimali perché ci si tratta di

troppo della standardizzazione e delle statistiche. Invece di volta in volta noi crediamo che

questa misurazione fatta, e adesso vedremo come, Gabriele ci spiegherà come, mentre

Pandonino finirà verso il basso, ci dà una garanzia pressoché assoluta, ma lo diciamo

sulla base dei nostri outcome, sulla completezza della miotomia. E ci consente, mi sia consentito

anche di aprire una pagina a favore della chirurgia rispetto alle forme per contratti

dell'esofas, quella che la siede di tipo 3, che alcuni vorrebbero essere patrimonio esclusivo

degli endoscopisti con la POEM, io credo che invece questo sistema che ci consente di raggiungere

il livello superiore alla spasticità misurato prima, ci consente, magari non nel 100% dei

casi, ma in tantissimi casi, di procedere a una miotomia chirurgica e poi quel grandissimo

vantaggio che ci dà la plastica antireflusso è di evitare come abbiamo nella POEM quel

50% di reflussi e non voglio parlare troppo ma già si comincia, c'è un primo caso di

di adenocarcinoma di Barrett

di una morte di adenocarcinoma su Barrett

in sorto post-poema

perché la poema è un intervento relativamente recente

e quando noi ci esponiamo un soggetto per 20-30 anni

ad un'esposizione continua

a reflusso

noi non sappiamo cosa succederà

e credo che quindi una riflessione

questo dovremmo farlo

e quando è possibile, secondo me, favorire

sempre, con buona pace

i nostri amici gastroenterologi, favorire sempre

la procedura chirurgica, laparoscopica o robotica poi dipende dalle attitudini.

Allora Marco non so se stai vedendo la miotomia, se le immagini sono buone, pulisci bene.

Si, si vede bene, io credo che purtroppo le immagini non siano così buone come le vedi tu,

ma questo è legato ovviamente al processo di trasmissione dell'immagine,

al monitor su cui lo sto vedendo

e al monitor su cui lo vedono i colleghi

a questo punto punterei l'attenzione su due cose

uno, guarda quanto sono salito su

con il mio crocella di celunga

non so se riuscite a vederlo

entra Giorgio immediatamente

si vede molto bene

guarda quanto è larga la miotomia

queste sono le due sponde della miotomia

da un lato a destra, dall'altro lato a sinistra, questa è la sottomucosa esofagea denudata dalla sua muscolatura,

il vago che come sappiamo ha un andamento obliquo e siamo già scesi, il cardias è in questo punto qui,

Noi siamo scesi almeno 3 cm al di sotto del cardias, qualcos'altro ancora lo possiamo recuperare, non so se da Roma rendiamo l'idea della lunghezza della miotomia sia sul versante toracico o mediastinico, ancora più correttamente da dire, che sul versante intraperitoneale.

Si vede molto bene, volevo solo precisare il senso della mia domanda, è in dubbio che la manometria, soprattutto la manometria ad alta risoluzione come fate voi, sia il riferimento principe.

in CPE. Io vi dico quello che è stata un po' la nostra esperienza, noi non avevamo

a disposizione questo tipo di strumento da usare intraoperatoriamente, per cui facevamo

un'endoscopia intraoperatoria e con l'insufflazione legata all'endoscopia si riusciva generalmente

a verificare molto bene che restasse solo la sottobucosa per tutto il tratto che era

stato denudato, quindi non…

Ma quello che, Marco ti interrompo, quello che tu stai sostenendo è talmente corretto

e condiviso da noi che adesso ti sorprenderemo con effetti speciali, perché? Non è che

Perché noi sosteniamo di poter fare la manometria intraoperatoria con tutto quello che sosteniamo e che ormai è dimostrabile da noi, ci fermiamo, ma ci portiamo avanti nel comprendere e ribadire quello che è stata ed è la tua abitudine nella tua scuola.

quella di adesso eseguire una esofago gastroscopia indiretta è sempre fatta, quindi sia la manometria, ribadisco intraoperatoria, che la gastroscopia intraoperatoria nella nostra quotidianità vengono eseguite,

La prima abbiamo detto il motivo, la seconda per due ordini di motivi, quello di andare a verificare la lunghezza, quello di andare a verificare attraverso l'insufflazione dell'aria data dal gastroscopio,

di controllare che non ci siano delle fibre, soprattutto le circolari, misconosciute, rimaste

non dissecate, uno, due per sincerarci della buona consistenza, integrità della sottomucosa.

Io vorrei semplicemente puntualizzare come così fatta la manometria intraoperatoria ad alta risoluzione allunga i tempi operatori di meno di 30 secondi, perché bisogna precisare anche questo, perché noi la sonda è già stata messa, adesso il tempo che Nino dirà dove è andato in alto e dove è andato in basso e noi avremo già valutato l'ampiezza e l'adeguatezza della miotomia.

A questo punto cosa facciamo? Perché se no ci potrebbero dire che il paziente è curarizzato, è in anestesia generale, quindi curarizzato, quindi il valore della manometria ha un valore relativo e non assoluto.

Cosa faccio? Annulliamo la pressione dello pneumo peritoneo, dopo che io indico attraverso questa manovra,

e cioè spingo sulla sottomucosa nel punto in cui ho finito in alto la miotomia e verifico contemporaneamente e contestualmente l'idea del manometro.

Prego Gabriele.

Questo è il primo tempo fondamentale della manometria intraoperatoria ad alta risoluzione.

Come vedete a schermo, nel momento in cui il professore Agruso esegue una pressione con la Joan sul margine prossimale della miotomia, sul tracciato manometrico possiamo apprezzare delle variazioni pressorie che quindi sono risposta della pressione esercitata dalla Joan sull'esofago.

Vediamo che queste pressioni sono situate a circa 25 cm di altezza contro il margine distale dello sfintere inferiore che si ruota a 34 cm, quindi per una differenza di almeno più di 9 cm di emiotomia eseguita lungo il versante esofageo.

Quindi prima pigiato sulla parte prossimale dell'esofago, adesso sotto il cargas sulla parte distale.

Non so se si vede bene dalle immagini.

Sulla parte distale noi non osserviamo incrementi pressori, questo ci evidenzia come sicuramente la pressione esercitata dalla Joanna si trova al di sotto della sonda posizionata e quindi ben al di sotto dei 3 cm distali allo spintere inferiore della miotomia classica.

Usciamo tutti gli strumenti dal campo operatorio e annulliamo, eliminiamo la pressione dello pneumo peritoneo, vedete, quindi ho tolto il collegamento all'insufflatore e come vedete sto annullando la pressione dello pneumo peritoneo.

che non c'è più e quindi inizia la manometria intraoperatoria post-miotomia.

Questo quindi è il secondo tempo fondamentale della manometria intraoperatoria

che ci permette di verificare l'avvenuta riduzione pressoria

sulla giunzione del sofoco gastrica e sullo sfintere inferiore di conseguenza.

Questo che vedete a schermo è il tracciato manometrico invasale,

apprezzato quindi in una fase pre-miotomia, in assenza di pneumo peritoneo.

Come vedete, ai colori caldi corrispondono le alte pressioni, ai colori freddi le basse pressioni.

Questa zona di alta pressione che vedete puntata dal mio dito è la zona cisco scritta allo sfintere inferiore,

vedete caratterizzata da colori caldi con giallo e quindi superiore sicuramente ai 30 mm di mercurio.

Questa invece è la pressione apprezzata in un tempo indiretta, in fase post-miotomia.

Potete vedere bene come tutti i colori caldi siano scomparsi, abbiamo soltanto presenza di colori freddi,

e quindi in questo caso sono inferiori ai 12 mm di mercurio e quindi capite bene come ci sia una differenza pressoria significativa tra la fase pre-miotomia e la fase post-miotomia.

A questo punto Marco a te la parola e io ridò l'insufflazione, quindi ripristino l'opneumoperitoneo e se non abbiamo interventi, consigli, osservazioni che sono pronti a disquisire,

io mi porterei a questo punto al confezionamento della plastica antireflusso secondo Dorro, però solo dopo aver eseguito l'esofagogastroscopia intraoperatoria.

Manuele, a te la parola e a te l'esame.

Abbiamo appena estratto la sonda manometrica.

Buonasera a tutti, grazie di nuovo per la parola. Quello che io mi apprezzo ora a fare è un esofago da neoscopia intraoperatoria che ci consente, come avrete già detto precedentemente,

di andare a valutare quelle che sono

la presenza o meno di fibre ancora esistenti

Aspetta, dobbiamo per favore regia

trasmettere la gastroscopia

non il campo operatorio ma l'esame endoscopico

Marco avete l'esame endoscopico?

Abbiamo le immagini endoscopiche

volevo chiedere alla regia se possiamo avere in cartouche

sia l'immagine endoperitoneale sia la gastro perché è interessante secondo me vedere anche

il comportamento della sottomucosa man mano che si insuffla. Stacchiamo la luce, tecnici

Ecco, così va benissimo, perfetto.

Sotto, sotto.

Un attimino perché abbiamo...

Fermati Emanuele, come vedete c'è del ristagno intrasofagio.

Ci siamo persi l'immagine intraoperatoria.

Sì, sappiamo, ma stiamo ripristinando le immagini.

Per favore, i tecnici della Storzio, per favore.

Ok.

Così vediamo bene tutto.

Entra Giorgio.

Ok, vedete la lampada dello strumento endoscopico attraverso la sottomucosa?

Ecco, adesso si sta.

Ok, ok, vai.

Non insufflare troppo.

Allora, mi sto per avvicinare al cardias.

Puoi abbassare la luminosità a 10.

Possiamo vedere le...

In trasparenza.

piano piano emanuele marco vedete bene è sempre un momento da privito questo

questo è il cardia non so se vedete bene si vediamo molto bene molto bene quindi non

non abbiamo né sbuffi né fibre che alla distensione dell'esofago rimangono residuate

dalla miotomia, vedete bene? Sì, si è visto molto bene, prima sembrava che si fosse appena

sotto l'incrocio del vago, forse una piccola fibra è così, ma in realtà sarà stato

magari un piccolo vaso che semplicemente con l'insuffazione si è distratto e quindi direi

che si vede molto molto bene, era in questo senso la mia osservazione rispetto alla manometria,

non per il valore in dubbio e di riferimento della manometria, ma sul fatto che quando

Quando questa non fosse disponibile di solito si riesce ad avere una buona ritrova, diciamo, posteriori della correttezza della miotomia effettuata anche con questo esame.

Assolutamente d'accordo con te. A questo punto ti chiedo se per te tutto va bene, io procedo con la plastica antireflusso anteriore a 180° secondo DOR.

Sì, va tutto molto bene e anzi mi permetto di far notare come con la tecnica che hai impiegato tu con il posizionamento del crochet in modo trasversale

che quindi allarga la sezione degli strati muscolari dell'esofago, ti sei anche risparmiato quello che tante volte invece facendo nell'altro modo si deve fare

cioè di scollare un pochettino i margini muscolari per allargare un po' di più la miotomia.

Guarda, io entro dentro, apro le branche della mia Joanne completamente, guarda, non so se si vedono bene, sono al massimo dell'apertura e questa è tutta la larghezza della mia miotomia, per tutta l'estensione dell'esofago.

ok io direi a questo punto bene la parola a sebastiano volevo solo dare i risultati

oggettivi prima dell'intervento chirurgico la pressione media dell'ess dello sfintero

inferiore di 30 mm di mercurio la procedura finita dopo aver fatto una serie procedure

tecniche quindi a sonde ricalcolata abbiamo 11 di valore di pressione del media dello sfintero

Quindi mi pare una riduzione praticamente ai due terzi della pressione iniziale.

Marco hai sentito?

Sì, sì, certamente, c'è la prova provata dell'efficacia della miotomia.

Ok, allora iniziamo a questo punto la plastica che prevede come da tecnica il primo punto

sul versante al di sopra dell'angolo di Is, sul versante mediale del fondo gastrico o tra il versante mediale del fondo gastrico il pilastro esofageo di sinistra e la miotomia di sinistra.

Questo è il primo punto che diamo, è un punto intrecciato intracorporeo, ovviamente non riassorbibile.

Ovviamente non riassorbibile, non amo utilizzare in questa fase pur avendo un ottimo rapporto il monofilamento perché lo considero a mio avviso troppo rigido per rimanere a contatto con la sottomucosa denudata.

quindi rimango affezionato per questa per questo tempo alla all'intrecciato si concordo anche

perché il monofilamento non è assorbibile spesso ha un'attitudine diciamo a tagliare

progressivamente le strutture muscolari su cui viene apposto guarda sembra sembra che ci

Ci conosciamo e siamo stati assieme, siamo cresciuti assieme nella stessa scuola con gli stessi principi e le stesse idee.

La lunghezza di questa plastica sul versante di sinistra la stabiliamo alla demanda, oserei dire Tyler Redd a secondo che varia di caso in caso.

Io spero che le immagini siano buone come quelle che ho in sala, ribadisco…

Le immagini sono buone, però come al solito, siccome nella riproduzione dell'immagine quello che conta è l'anello più debole di tutta la catena ottica,

sicuramente il fatto della necessità di trasmissione in streaming

fa sì che non possiamo apprezzare completamente la qualità di visione che avete voi

pur vedendo molto bene però purtroppo sono sicuro

non purtroppo ma fortunatamente per voi, meglio per voi

sono sicuro che la qualità della visione vostra è superiore a questa che pure è molto buona

Ecco perché chiedo al caro professore Palazzini di tornare alle edizioni in presenza dall'auditorium proprio perché a mio avviso in quella maniera noi potremmo anche recuperare su tutta quella parte

diciamo che certamente visto che di tecnologia, di nuova tecnologia dobbiamo anche parlare, si ripristinerebbe.

Anche se gli interventi sarebbero comunque trasmessi, quindi qualcosa andrebbe comunque perso.

Ieri sera parlando con alcuni colleghi consideravamo con una certa sorpresa che quando qualcuno di noi è capitato,

ho avuto l'occasione di vedere ancora delle vecchie cassette in VHF, prima ancora delle

lumatiche, dei primi interventi degli anni 90, ci siamo chiesti se, magari essendo più

giovani avevamo degli occhi migliori, ma ci è venuto qualche perplessità su quello che

riuscivamo a vedere, perché effettivamente i progressi tecnologici sulla qualità della

la visione e anche direi sul bilanciamento della luce e della luminosità in presenza

di sangue, in presenza come adesso di una gazzina che è in primo piano, sono stati

veramente straordinari. Se uno adesso vede delle cassette di interventi fatti nei primi

anni 90, dubita della sanità mentale dei chirurghi che l'hanno fatto, perché la visione

era veramente qualcosa di molto particolare.

Assolutamente sì, diciamo che anche dal punto di vista medico-legale oggi potremmo tranquillamente

dire che siamo stati dei folli o che sono stati dei folli, perché chiaramente io a

quell'epoca ero un po' più giovane e quindi ancora non avevo dimestichezza con la pratica

chirurgica, la paroscopica quotidianamente, ma anche dal punto di vista medico-legale

diciamo che quelle visioni oggi ci farebbero abborrire e ci farebbero astenere dal seguire

Qualunque tipo di intervento. L'affiatamento tra l'equip in questo tipo di chirurgia è di fondamentale importanza.

Quindi voi avete visto due momenti, il primo momento quello in cui io ho iniziato, ho stabilito il punto da cui iniziare la ghiotomia e che subito dopo si è avvalso dell'aiuto del mio collaboratore professore Giuseppe Di Buono.

Mi ha consentito di portarmi in alto parallelamente a me dal basso verso l'alto estendendomi mano a mano la miotomia.

Il secondo momento è proprio questo, quello in cui, come avete visto, il professor Di Buono mi ha agevolato nel portare la parte laterale o più laterale del fondo gastrico da sinistra verso destra per evitare quella eventuale fastidiosa trazione che inevitabilmente si sarebbe verificata.

In questa maniera lui mi ha agevolato ribaltandomi proprio il fondo gastrico verso destra e posizionato il primo punto che ha previsto appunto il fondo gastrico, la miotomia di destra e il pilastro di destra, diciamo che a questo punto mi consente di procedere solamente verso il basso

in questa maniera. Qui la discussione si potrebbe aprire perché anche se da me non condivisa

assolutamente, mi pare che qualcuno sostiene che i pilastri non vadano fissati al fondo,

io non sono d'accordo ad oggi e quindi continuo nella mia idea di dover per primo punto quello

più alto, sia a destra che a sinistra, fissare la plastica e quindi il fondo gastrico al

pilastro. Noi in effetti non li fissavamo anche perché il diaframma è un organo in

movimento e quindi ritenevamo preferibile lasciare libero lo scorrimento del complesso

plastica esofago rispetto all'oiato. Volevo approfittare per fare un'altra domanda perché

voi sapete che per esempio il professor Del Genio a suo tempo sosteneva proprio avendo

la disponibilità di fare la verifica manometrica della situazione di fare sen rispetto a una

DOR proprio perché essendo un esofago calasico tutto l'aspetto di clearing esofagea è comunque

impedito e quindi preferiva mettere una barriera antireflusso più efficace. Volevo sapere

la vostra posizione su questo argomento perché voi avendo una capacità di verifica appunto

manometrica così puntuale, così precisa, potreste probabilmente fare questo senza dei

rischi di disfagia secondaria. Io rispondo per la mia parte e poi darò la parola a Sebastiano

che risponderà per la sua dal punto di vista fisiopatologico. Due sono le cose, visto che

che hai ricordato il caro maestro del genio, mi sosteneva di liberare i primi due vasi

gastrici brevi, cosa che nella mia esperienza non ho mai fatto, senza avere mai riscontrato

problematiche di tensioni particolari, per cui nella mia esperienza mai ho interrotto nel trattamento della calassia esofagea i vasi brevi.

Altra cosa riguardante proprio la dispagia, noi facciamo precedere l'intervento e la procedura oltre che da una videoflorografia da una gastroscopia.

Allora io comprenderei qualora ci fosse una problematica di reflusso e quindi una calasia associata ad un'ernia diciamo in qualche modo diaframmatica iatale, lì comprenderei la modifica della tecnica e quindi probabilmente lì potrei comprendere l'idea di eseguire anche una toupée perché no, quindi una plastica posteriore.

Ma se no non ne vedo il motivo, visto i risultati, gli outcome che noi abbiamo anche nei controlli a distanza dall'intervento che siamo soliti eseguire, non ne vedo l'utilità di eseguire una plastica diversa da quella di Dorro che sto eseguendo

Per il semplice fatto che sarei costretto ad aprire posteriormente il piano esofageo che ulteriormente mi predisporrebbe ad una idea di apertura della via diaframmatica dei pilastri e quindi di una anche recidiva successiva in termini di reflusso.

Ecco i tre motivi per cui io mi comporto in questa maniera. Adesso do la parola a Sebastiano e vediamo cosa ne pensa.

Nel frattempo Marco ti dico, praticamente io ho finito, come vedi ho eseguito la miotomia, ho confezionato la plastica antireflusso, è tutto morbido, quindi è tutto molto floppy, sia sul versante dei vasi brevi, angolo di IS ripristinato con il primo punto,

che è sul versante della plastica antireflusso anteriore secondo DOR. Io praticamente ho finito l'intervento e quindi non so quanti minuti ci rimangono e quanto tempo ho impiegato a eseguire la procedura, ma ridò la parola a Sebastiano per le considerazioni del caso e poi inviterei anche te a fare le tue considerazioni Marco.

Allora io intervengo subito, la nostra esperienza ci dice che i valori pressori della nuova zona di alta pressione creata dopo la plastica antireflusso che è superiore a 15 miliardi di mercurio sono più facilmente associati a un eckerscore peggiore, quindi a disfagia.

Il problema è che a mio parere dare dei valori assoluti in corso di intervento a una plastica antireflusso non ha senso. Io che non sono giovanissimo, è lì che ho visto la prima manometria intraoperatoria qualche secolo fa, sono molto perplesso della validità di una manometria intraoperatoria all'atto al confezionamento di una plastica antireflusso.

Una cosa è valutare una completezza di una miotomia verso l'alto e verso il basso, l'estensione secondo la necessità, ma sostanzialmente lì si tratta pressione prima c'era, pressione dopo non c'è più.

Altra cosa è dare dei numeri effettivi in corso di intervento a quello che noi vogliamo fare.

Lì conta moltissimo l'esperienza del chirurgo, molti usano delle sonde intra, entriamo anche nel tema delle plastiche per l'ernia natale, cioè lì una valutazione manometrica a mio parere lascia, che dia dei valori assoluti attendibili e poi che abbiano una certa corrispondenza nel posto operatorio, a mio parere l'intervento dell'operitoneo, dell'anestesia sono dei parametri che non ci consentono.

di avere valori attendibili quindi lì rimaniamo nell'ambito dell'esperienza del chirurgo perché

il valore manometrico io non lo vedo. Io ricordo che Del Genio usava come standard anche nella

chirurgia dell'ernia iatale del reflusso la valutazione con manometri introvertenti. Ho

imparato da lui, io non sono giovanissimo, sono appena un po' più giovane di te, hai detto la tua

età quindi sono stato lì e quindi so di quello che parlo ma quando poi ho provato a rifarla

io con la stessa tecnica i risultati non mi erano ne soddisfacente quindi non la ripropongo non

credo attuabili valori assoluti attendibili che si hanno in corso di intervento altra cosa ripeto

è come facciamo noi valutare invece la completezza dell'emiotomia e la misurazione precisa dell'emiotomia

sia verso l'alto che verso il basso sono cose diverse nell'ambito della calasia per quanto

Per quanto riguarda invece la manometria antireflusso vi ho qualche perplessità.

Certo, sono effettivamente due applicazioni completamente diverse, però siccome voi siete un centro di particolare, mi sembra che siete particolarmente votati alla chirurgia funzionale esofagogastrica,

mi interessava appunto stimolare l'espressione del vostro parere su questo aspetto. Io vi ringrazio tantissimo, ma prego di ringraziare tutti quelli che hanno, oltre che aiutato il professore, anche tutti quelli che hanno potuto rendere possibile questa diretta.

complimenti per l'intervento

che è stato molto bello

direi che ha anche chiarito

tutte le cose che potevano essere chiarite

a questo proposito

io non so se noi poi

ci ritroceremo

tra oggi e domani

se questo non sarà

io ringrazio, è stato un piacere

grazie davvero a tutti

Marco scusami qualche minuto

perché probabilmente mi è stata data

la possibilità di anticipare la diretta

rispetto ai tempi

spero di essere stato nei tempi, ma sono veramente lieto di averti conosciuto e di essere stato

moderato da te, sia per la tua capacità di stimolare tutta la discussione che hai stimolato

in maniera assai precisa e puntuale, sia per il fatto che rappresenti una scuola importante,

la scuola del professor Croce e io non so, mi auguro che anche per i prossimi interventi

che consisteranno in una voluminosa massa surrenalica di destra e in una carcinoma del

colon destro, oggi tu continuerai a stare con noi a Palermo e a me farebbe molto piacere.

Intendo ringraziare la mia equip sin da ora e quindi il professor Giorgio Romano che mi ha aiutato nell'intervento

persona a me storicamente vicina e che mi ha sempre coadiuvato in tutta questa attività

il professore Di Buono, il professore Buscemi, ma certamente il professore Bonventre, il

dottore Battaglia e il dottore Barletta. So che a seguire a me e quindi mi porto ancora

qualche secondo, dovrebbe iniziare il caro amico, quella persona che io non finisco mai

di ringraziare e di abbracciare in tutte le maniere e cioè il professor Porcione, a cui

non voglio sottrarre assolutamente neanche un attimo perché non potrei farlo, ma che

intendo salutare e ringraziare per tutto quello che lui ha rappresentato nel mondo chirurgico,

nel mondo umano, nel mondo accademico e a voi tutti un abbraccio caloroso da Palermo,

visto il sole che stamattina sta caratterizzando la nostra giornata e a più tardi, ciao ciao!

Grazie molte!

A presto!