VIDEOFORUM SAL VERDE COMPLETO

Buongiorno, grazie a tutti per la presenza, grazie sempre al professore Palazzini per le sue affettuosità e per il suo grandissimo impegno come ogni anno ci porta tutti a Roma per vedere le ultime novità.

andiamo velocissimi, c'è tanta carne al fuoco

cominciamo da subito

vedremo di poter emettere gli argomenti per gruppi

anche per evitare che poi alla fine l'uditorio si assottiglia tantissimo

fino a che gli ultimi relatori si troveranno ad essere soli con se stessi

se tutti siete d'accordo

i moderati e i relatori sono tutti d'accordo

i nostri colleghi. Penso che non abbiano problemi da questo punto di vista. Cominciamo

e partiamo con il primo. Il dottore Freno. Possiamo far partire. Buongiorno, ringrazio

tutti i presenti, un saluto a Giorgio Palazzini che come ogni anno ci fa rincontrare in questo

luogo. Questo intervento è un intervento da me praticato nell'ospedale di Locri e trattasi

di un paziente giunto con un ittero, è stato studiato con un esame ecografico, è stato

studiato con un esame TAC, è stata fatta una colangio-risonanza magnetica, la quale

ha evidenziato una calcolosi del coledoco e colecisti. Uso 4 trocar, ha fatto un tentativo

di RCP, ne ha praticati due veramente e sono andati nessuno dei due a buon fine, quindi

Quindi ho deciso di intraprendere l'intervento chirurgico e trattare tutto laparoscopicamente.

Qui vediamo l'isolamento di alcune verenze con la colicisti.

le perdi tematiche con delle clip per garantirsi un'ottima emostasi.

continuo cercando di trovare il dotto cistico mi aiuto anche con l'aspiratore comunque ho usato un

po le forbici adesso uso il disettore curvo e qui comincia a intravedersi il dotto cistico dilatato

continuo ad isolarlo con l'aspiratore che è comunque un ferro smuzzo per evitare di fare

false strade, in questo caso torna molto comodo e questo è il dotto cistico. Lo apro per praticare

la colangiografia la quale evidenzia uno stop a livello del coledoco, ecco la visione chiara,

inserisco il cestello di dormia, qualche volta lo faccio anche sotto scopia, in questo caso il primo

L'ultimo tentativo l'ho fatto senza scopia e comunque è andato a buon fine.

Ok, e questa è la dimozione del calcolo del viabiliare.

Adesso rifaccio una colangiografia di controllo, la quale fa vedere che le viabiliari sono pervie, il duodieno si inietta bene,

per cui procedo al clippaggio del dotto cistico, quella clip un po' piccolina, ne prendo un'altra più grande,

per cui questa è la situazione. Completo la colicistica e clitomia, controllo le mosse

sul letto, tratto il letto alla fine anche con un'anestesia locale, qui l'immagine

non si è vista, porto via la colicistica, col sacchetto, rimuoviamo il calcolo, faccio

dei lavaggi accurati, posiziono un drenaggio nel sottoepatico, lo rimuovo il

Il giorno dopo, chiaramente se è vuoto, mando il paziente a casa il giorno dopo.

Devo dire che ho praticato ad oggi 250 interventi di coligistectomia senza selezionarli e tutti, uno dietro l'altro, li ho mandati in prima giornata.

Alcuni anche con qualche esame mosso, le amilasi che rientrano comunque in seconda o terza giornata, vengono a fare dei controlli da casa.

Quindi posiziono bene il drenaggio, ricontrollo l'emostasi, sembra tutto a posto, controllo i fori dei trocker e chiudo le ferite chirurgiche posizionando un punto sul trocker da 10 all'ombelico, un punto di fascia.

L'intervento è terminato.

No, non è il video giusto.

Sì ma questo lo soffri.

C'è di catenello sempre acceso?

Perfetto.

Mentre aspettiamo, collega, questa torsione della colecistica, è un evento raro, eccezionale?

Esattamente, io sono la dottoressa Cuoghi, lavoro presso l'ospedale di Porretta Termi in provincia di Bologna,

diretta dal dottor Navarra, e vi presentavo questo caso clinico di torsione della colecisti

che è una causa assolutamente rara di addomi acuto.

Che richiede un peduncolo molto grande.

Esatto, molto lungo, è una anomalia anatomica della colecisti che ha una particolare prominenza rispetto al suo letto,

come se avesse una specie di meso per cui è particolarmente prominente e anche gli elementi dell'ilo della colecisti sono particolarmente lunghi

per cui nel nostro caso clinico che vedremo poi appena la presentazione parte, la colecisti ha compiuto una torsione, in questo caso due torsioni sul proprio asse

determinando quindi un'ischemia d'organo, quindi una colecistite acuta che era stata scambiata per una banale colecistite acuta di grado 1

che in realtà si è dimostrata essere una colecistite ischemica proprio per questo volvolo della colecisti che ne ha determinato l'ischema.

Assolutamente no.

Lo vedremo poi nella presentazione.

Sono stati descritti circa 500 casi in letteratura per cui era molto difficile porre una diagnosi corretta preoperatoria.

Però è stata portata in sala, etichettata come colecistite acuta, in sala in urgenza, in sede intraoperatoria.

ci siamo accorti che la colecisti aveva un aspetto assolutamente anomalo, si vedrà bene nelle immagini,

molto prominente, un colore assolutamente caratteristico, brunastro, tipico dell'ischemia d'organo,

e dopo un'attenta ispezione del cavo pericoloso, ecco perfetto, benissimo, questa è la presentazione,

come dicevo un caso clinico di torsione della colecisti, lo dicevamo prima, una casa rara di addomi acuto,

descritta da Wendel per la prima volta nel 1898, descritti circa 500 casi, più frequente negli anziani e sesso femminile,

il trattamento standard è la colecistectomia VL.

Il caso clinico di una donna di 78 anni, giunta in PS con sintomi da verosimile coli cabiliare,

in sorti a circa 24 ore, lo vedete lieve aumento degli indici di flogosi, in anamnesi non particolari patologie, non traumi.

Abbiamo eseguito un ATAC, quindi un esame di secondo livello, che dimostrava una colecisti idropica contenuto disomogeneo,

un ispessimento parietale a margini mal definiti e una falda fluida periepatica che, ecco, si vede bene anche in queste prime immagini,

già l'anomalia del quadro. Innanzitutto il versamento lo abbiamo visto nelle prime immagini a carattere ematico,

quindi già ci siamo accorti che c'era qualcosa di anomalo e ovviamente anche la colecisti stessa è francamente anomala.

Sia come sede, ecco si vede bene in questa immagine, che è estremamente prominente rispetto al bordo epatico, molto idropica, molto distesa, queste pareti molto congeste e questo colore brunastro che ci hanno fatto già intuire che ci fosse una problematica ischemica.

In questa prima parte dell'intervento cominciamo a esplorare molto cautamente il cavo peritoneale e capire i rapporti della colecisti rispetto al fegato.

Come vedete andiamo molto cauti per via smussa con strumenti gentili per andare appunto a capire qual è il motivo di questa anomalia.

Quello che mi premeva sottolineare di questo caso clinico è il perché abbiamo fatto l'attack.

Di solito una policistite acuta di grado 1 in sorta meno di 24 ore non è nostra prassi fare l'attack, di solito la portiamo in sala anche solo con un'ecografia,

Ma la paziente aveva una presentazione clinica molto particolare. Aveva un decubito quasi a cane di fucile, completamente rannicchiata nel suo letto, con un'obiettività addominale molto importante.

Non era francamente peritonitica, però aveva, ecco qua si vede bene l'immagine, si comincia a vedere questa specie di ventaglio, quindi cominciamo a intuire che potrebbe avere avuto appunto questa torsione.

e dicevo quindi non francamente peritonitica ma in ipocondro destro aveva una spiccata dolorabilità

per cui abbiamo deciso di fare un ulteriore approfondimento, quindi un'indagine di secondo livello

per non misconoscere ulteriori patologie chirurgiche o non che potessero giustificare un quadro clinico simile

perché con 11.000 bianchi in 24 ore di solito la presentazione clinica non è quella.

Comunque abbiamo visto l'attacco che ha dimostrato fondamentalmente la presenza solo di anomalie della colecisti

Quindi un quadro di colecistite per cui è stata portata in sala in urgenza il giorno stesso.

Ecco queste sono le immagini più importanti del video, non so se non si vede molto bene nella conversione, ha perso un po' di definizione.

Ecco qualche lisi di aderenza aumentale.

Ecco queste sono le immagini più importanti del video in cui capiamo che la colecistite ha compiuto una torsione sul proprio asse.

Asse. Qui è il momento in cui la giriamo, vedete come ha compiuto non uno, ma ben in realtà due giri sul proprio asse vascolare, motivo per cui ovviamente è andata in ischemia.

Ecco, qui l'abbiamo derotata completamente, questo è l'infondibolo.

Da qui in poi l'intervento diventa una normale colecistectomia videolaparoscopica, identificazione del triangolo di Calot,

identificazione degli elementi dell'ilo cistico

quindi il doto cistico, l'arteria cistica

che vengono sezionati con doppia clip prossimale

vedete anche in questa immagine come anche l'ilo della colecisti

è assolutamente anomalo, sono assolutamente lunghi e prominenti gli elementi

dicevo clip, poi scollamento della colecisti

emostasi, lavaggio e drenaggio

estrazione protetta con endobag e posizionamento di drenaggio

Un'altra cosa che volevo sottolineare di questo intervento è che in questo caso il rispetto delle linee guida, mi riferisco al Tokyo 2018 sul trattamento con le cistite acute, ci è venuto in aiuto, in quanto con le cistite grado 1, in sorta da meno di 72 ore, ASA 2, è stata portata in sala operatoria in urgenza.

Come possiamo vedere dalle immagini, se avessimo aspettato anche solo 24 ore, con ogni probabilità la colecisti si sarebbe perforata e la paziente avrebbe avuto un cole peritoneo che non è mai auspicabile, però in una paziente di 78 anni sicuramente non sarebbe stato facile da gestire dal punto di vista clinico e anche l'intervento non sarebbe stato così agevole sicuramente.

Qui vediamo l'estrazione protetta, qui andiamo a ispezionare per l'ultima volta il letto epatico, andiamo anche a controllare gli elementi dell'ilo epatico, si vedono in basso sulla destra anche se c'è poca definizione, mi dispiace.

Comunque vediamo che sono molto distanti dal nostro sito chirurgico.

Ecco questa è l'ultima immagine del video dove viene posizionato il drenaggio tubular che è un elemento imprescindibile,

noi lo mettiamo sempre nelle colecistectomie videolaporoscopiche, poi anche noi tendenzialmente lo togliamo in prima giornata.

L'esame istologico era una colecistite acuta su base ischemica senza ulteriori riscontri, il corso è stato regolare, la paziente è andata a casa in seconda giornata.

Il mio video si conclude qua, grazie a tutti per l'attenzione.

e collaboratori, doppia neoplasia

colica giovanile

in poliposi familiari

colectomia quasi totale, videolaparoscopica

con CME, destra e CIVU

Comitanza con

la riunione della SIPAD

e avrebbe dovuto presentare

questo contributo, uno dei miei aiuti

ma vista oggi le carenze

dei cambi

di coloro che se ne vanno

è diventato un po' un problema arrivare in due

e quindi se me lo può mandare, grazie

Questo è un caso un po' particolare, una ragazza di 23 anni che ha in anamnesi una vaga familiarità di poliposi intestinale,

comincia ad avere disturbi, anemizzazione e vengono trovate due neoplasie,

una del ceco ascendente con questi grossi linfonodi metastatici sui vasili ocolici e l'altra che avete visto prima sul sigma.

più un polipo del trasverso, quello che si intravede la marcatura, con una

displasia grave. Oggi è un argomento che va molto, non so

quanto sia stato sviscerato ancora quanto si dovrebbe sulla CME, sulla

legatura centrale dei vasi, però di fronte a casi selezionati io la CME la

La faccio e questa è una CME, quella che io ritengo una CME abbastanza corretta, poi sarà vostro giudizio discuterne.

Questi sono i vasi ileocolici, i linfonodi, la strada che si deve seguire è sempre quella del, quello che i giapponesi chiamano il surgical trunk,

cioè l'asse della vena mesenterica superiore per isolare alla radice i vasi ileocolici.

Prima abbiamo visto l'arteria, che in questo caso è anteriore, e questa è la vena.

La paziente ha polipi diffusi fino a 3-4 cm prima dell'ultima lesione, che è quella sul sigma.

Dal sigma in giù, il retto e la giunzione retto-simoidea sono indenni.

Questo video credo che sia abbastanza interessante perché conferma la complessità della vascolizzazione del colon destro sulla quale si discute perché sono manovre non del tutto semplici, perché una lesione sull'inserzione di questi vasi, soprattutto dei peduncoli venosi, possono essere di difficile gestione.

Questa era probabilmente, anzi è sicuramente una colica destra ben rappresentata con la sua vena, bisogna avere pazienza, non bisogna avere fretta, si può fare ma ci vuole un po' di esperienza e quindi ci vuole uno skill che si acquisisce col tempo, soprattutto se si acquisisce se il gruppo fa questo tipo di procedure, uno non lo può imparare dalla mattina alla sera.

E' sicuramente più difficile che fare un colon sinistro perché i vasi sono molto più intricati, vedete che in questo caso lo sono veramente, voi sapete che ci sono anche un sacco di classificazioni di autori orientali che definiscono la posizione della vena colica destra, della vena colica media, sono molto interessanti però poi a meno per quello che mi riguarda è difficile da ricordare.

In questi casi è meglio prenderla da due parti, secondo me, quando non si è ancora padroni del peduncolo della media, è meglio prenderla da due parti, quindi passare da sopra e poi finalmente si trova la vena colica media e subito dietro, se non vedo male, l'arteria colica media.

E' mia abitudine, se vedo delle estrazioni linfonodali chiare, tirarle via e costringere il patologo a guardarle,

onde evitare che la preparazione dei linfonodi magari sia un po' approssimativa,

e questo è l'asse destro, diciamo, completamente denudato, sia sul piano arterioso che sul piano venoso.

Questa non è nessuna novità, la mobilizzazione dell'ascendente, la posizione ovviamente in questo momento,

Era dall'altra parte, adesso cambiando il setup della sala si riesce a fare la parte di sinistra, il distacco dell'inserzione del trasverso sul margine pancreatico inferiore, la ragazza è giovane quindi ti aiuta, non è particolarmente, addirittura qua si vede la vena mesenterica inferiore che poi se non ricordo male leghiamo direttamente, ecco qua, anziché passare da sotto, da sopra.

Qua si vedono i linfonodi tatuati dalla lesione sinistra, la mobilizzazione dell'ascendente.

Qui non ci sono cose particolarmente interessanti.

Allora posso incominciare a prevedere quelle che potrebbero essere le obiezioni.

La prima obiezione è che tipo di poliposi familiare era o che tipo di poliposi è.

Non lo so, non lo sappiamo perché essendo un ragazzo di 22 anni io lavoro a Vercelli, una città di provincia, poi in queste situazioni come credo che succederà a tutti quelli più anziani che sono presenti, questi malati poi fanno l'infettomia della radice dell'arteria mesenterica inferiore, si rivolgono giustamente a centri specializzati,

per cui abbiamo perso di vista un pochettino la paziente, sappiamo che sta facendo della chemioterapia.

Non sappiamo se abbia fatto lo studio genetico, io l'avevo raccomandato, questa è la rettale inferiore,

l'avevo raccomandato anche perché ha una sorella.

Questa è la sezione del passaggio retto, discendente sigma retto,

E qui l'estrazione del pezzo tramite una laparotomia sovra pubica e questo è il colon praticamente con tutte le stazioni linfatiche previste da una linfectomia il più corretto possibile.

Vi dicevo dello studio, non sappiamo quindi che conclusioni sono arrivate dal punto di vista del genotipo, l'altra obiezione che presumo possa essere fatta è perché non ho fatto una colectomia totale con un'astromosile anale,

Perché la ragazza prima di essere operata ovviamente hanno sentito eccetera eccetera e ha cominciato ad avere timore di avere disturbi della continenza e quant'altro, qui si vede tutto l'asse, la vena mesenterica inferiore.

E in secondo luogo perché mi sono chiesto se era giusto farle rischiare con dei linfonodi che sono tutti metastatici, ce ne sono 7 su 63 che sono metastatici, farle rischiare una qualità di vita magari non tanto agevole a 23 anni,

tra l'altro anche una ragazza sveglia, simpatica, considerando che il rischio che la ripresa di malattia extraintestinale non è trascurabile.

E quindi, visto che lei ha avuto un'opposizione abbastanza decisa, l'ho accontentata e vedremo cosa ci diranno gli anni a futuro.

Spero che siano i più lunghi possibile, però questa è una situazione non tanto, perché ovviamente il rischio, se fosse una FAP o una AFAP, che il mongone rettale sia sede di un'altra lesione non è trascurabile.

Qui ho una ripetitonizzazione per evitare che in questi casi ci siano delle torsioni e questo è il risultato. 63 linfonodi, 7 metastatici a destra e 2 metastatici a sinistra. Questo è quanto. Vi ringrazio per l'attenzione e scusate per l'interferenza.

Grazie, grazie. Visto che devi andare, se i nostri discussant vogliono fare... Sì, via. E poi l'uditorio, grazie.

Una polipo adenomatoso con una disposia grave.

La stazione 18 e i linforodi lungo l'arcata gastroepipoica destra, 4 di 4 SMI.

È una osservazione corretta, l'arcata gastroepipoica non l'ho portata via, perché normalmente se fosse un trasverso avrei portato via completamente l'arcata gastroepipoica.

perché essendo soltanto un destro e un sinistro con una displasia grave, non l'ho fatto, ma si poteva fare anche agevolmente.

Questo film l'abbiamo voluto presentare perché è abbastanza esplicativo, perché sembra abbastanza semplice fare una linfectomia radicale destra-sinistra.

Sembra, bisogna avere poi la prudenza e quindi prima di arrivarci bisogna avere un pochettino di tempi.

Però io ritengo che sia una strada valida anche semplicemente per i tumori destri in soggetti selezionati, visto che la letteratura non ci dice ancora adesso se è giusto farlo o se non è giusto farlo. Preferisco fare delle linfectomie radicali finché non mi diranno che non servono più. Questo è per tutte le patologie oncologiche che io immeritatamente tratto.

Poi è stata confermata la displasia grave ma senza...

Sì, è stata confermata solo displasia grave di quel polipo tatuato sul trasverso, non è venuto, non l'ho citato ma se no se fosse stato un terzo tumore allora la avrei, no no no, è una displasia grave.

Qualche altra domanda da parte di Scassa? L'uditorio?

Come dice, il destro aveva un caratteristiche anche neuroendocrine, sì.

Che potrebbe essere un qualcosa di migliorativo, tra virgolette.

Sì, ci auguriamo per lei, 23 anni.

L'uditorio?

Allora, grazie, complimenti e sei libero.

Grazie, grazie, grazie.

Continuiamo allora su quella che è la tabella di marcia.

Patrone, trattamento e la prevenzione.

Buongiorno a tutti.

Allora, grazie mille per la presentazione.

Io porto dei filmati, non un singolo intervento, ma una serie di filmati,

che hanno come canovaccio l'utilizzo per avere una prevenzione del bil leakage, quindi sia delle fistole biliari sia dei bilomi in resezioni epatiche.

Io lavoro a Pascale di Napoli con l'equipe del professor Eizzo e il primo intervento che vi portiamo è un intervento di metastasi da capparetto in un paziente di 52 anni

che avevano multiple ripetizioni a livello epatico.

Effettuiamo di prassi, anche quando ci sono numerose neoformazioni secondarie a livello epatico,

una chirurgia più possibile parenchima sparing.

Noi andiamo a fare numerose wage, numerose resezioni epatiche di piccola entità e numerose radiofrequenze

per cercare di portare comunque il paziente a una cronicizzazione della patologia.

Devo essere sincero, con risultati anche abbastanza buoni, soprattutto sulle metastasi da color retto.

In questo caso, questa è una metastasi da retto, come vi ho detto, in cui abbiamo effettuato 7 resezioni WAGE,

più una grossa resezione, che è quella che state vedendo, in cui utilizziamo una GIA per il peduncolo portale.

In seguito vedrete anche una termoablazione con Macrowave,

e tutte le nostre resezioni saranno poi trattate, quindi tutte le tranche di sezioni saranno trattate con una colla di cianacrelato, il glubran 2.

Questi filmati ve li stiamo portando perché abbiamo fatto uno studio in 5 anni in cui sono stati arruolati circa 250 pazienti

nel gruppo in cui abbiamo utilizzato il glubran per avere una prevenzione del belly cage

e invece un 137 pazienti per quelli che non hanno avuto l'utilizzo del glubran in sala operatoria.

Abbiamo cercato di fare un caso controllo, diciamo uno studio matching tra i due gruppi

e praticamente in tutte le persone che abbiamo selezionato nel gruppo in cui abbiamo utilizzato il glubran

il glubran è stato utilizzato con questa tecnica di nubilizzazione, una tecnica che prevede

quindi la aerosolizzazione della colla in maniera tale da formare un film più uniforme per prevenire proprio il billy cage

i risultati sono stati abbastanza incoraggianti perché abbiamo avuto una diminuzione di circa il 2% delle fistole biliari

e del 3% dei bilomi

il secondo caso che vi presento invece è un net pancreatico

in cui vi mostro soltanto la resezione epatica e non la resezione pancreatica

per lo studio sul grubano che abbiamo effettuato, in cui effettuiamo quindi questa resezione di quarto e quinto segmento di una grossa neoformazione da NET.

Questi due interventi che state vedendo ovviamente sono in tecnica open e nella tecnica open noi utilizziamo principalmente come mezzi di emostasi,

come avete visto, l'Harmonic e l'Aquamantis, che è un bisturi a radiofrequenza bipolare con acqua a raffreddamento della zona in cui va a effettuare la coagulazione.

gli ultimi due interventi che vi porto invece sono degli interventi robotici

questo mi sono permesso di portarlo anche se è una resezione estremamente semplice

perché è la mia prima resezione robotica

e quindi, diciamo, me l'ho portata ma non per altro

perché è una resezione molto semplice del secondo segmento

in cui noi utilizziamo il DaVinci, abbiamo la fortuna di avere il DaVinci XI

utilizziamo il Verser Sealer come mezzo di sintesi e di dissezione della neformazione

in questa fase potete vedere come stiamo cercando di mobilizzare tutta la zona di adesiolisi

che si è verificata in questo paziente che ha 32 anni

è stato operato già di resezione di colon destro per un adenocarcinoma PT2N1

Ha fatto chemio, ha avuto una buona risposta da chemio, l'unica neoformazione che era a livello linfonodale, dagli esami di staging preparatorio non c'erano localizzazioni tramite TAC, risonanza magnetica, la risonanza magnetica faceva vedere una sola localizzazione metastatica a livello epatico, questa del secondo segmento.

e quindi abbiamo effettuato una resezione robotica grazie anche al fatto che il paziente era stato operato via la paroscopica sul destro.

Utilizziamo le forbici monopolari per cercare di avere un planning della nostra trancia epatica.

Non so se già avete visto che facciamo sempre un eco intraoperatorio nel quale andiamo a verificare

se la nostra trancia è corretta per l'evaluazione della neoformazione. Il Verser Sealer, soprattutto questo qui di nuova generazione, ci permette anche una discreta caligrasia per andare a verificare la presenza di vasi un po' più grandi che invece andiamo a trattare o con le Emoloc o con le clip in titanio.

quella che avete visto a sinistra invece è la Maryland

una bipolare fenestrata molto delicata

che ci permette sia di fare coagulazione sia di fare dissezione

qui vediamo per esempio l'utilizzo delle clip dell'Hemlock

per quanto riguarda lo studio che vi dicevo

i pazienti che sono stati selezionati sono tutti pazienti

che hanno avuto un trattamento chemioterapico preoperatorio a livello epatico

tendenzialmente tutti i pazienti che sono stati selezionati hanno avuto l'utilizzo di Folfox più il Beva

sia nel gruppo controllo sia nel gruppo di selezione per il Glubran

questo c'è nato perché praticamente quando abbiamo iniziato ad utilizzare il Beva

associato al Folfox classico

c'è stato un aumento dell'incidenza delle fistole biliari nel nostro ospedale

E quindi per questo motivo abbiamo incominciato a cercare di capire quale potrebbe essere una metodica per prevenire soprattutto i bilomi. Non abbiamo grosse esperienze di fistole biliari importanti ma i bilomi erano aumentati notevolmente nell'utilizzo del BEVA e del FORFOX preoperatorio.

Questa è una nebulizzazione intraoperatoria. Una volta fatta questa patina l'unica accortenza è di far seccare bene la colla almeno per 30-40 secondi perché altrimenti si possono incorrere in adesiolisi indesiderate.

Quest'ultimo caso è un caso un po' più complesso, di un paziente che aveva un diagnosi preoperatoria di una neoformazione primitiva del letto della colecisti, questo è un intervento che non ho fatto come preoperatore, sono un assistente, perché aveva numerosissimi linfonudi all'ileopatico.

infatti abbiamo fatto una grossa linfadenectomia

a livello della triade portale

sia intercavaortica che retroportale

come avete visto noi spesso utilizziamo

quando abbiamo dei piccoli pezzi linfonodali

o delle piccole wedge che abbiamo effettuato

a livello del parenchima epatico

utilizziamo il dito di guanto per l'estrazione

per evitare di mettere troppi bag all'interno del nostro letto chirurgico

e per evitare ovviamente anche il consumo di bag che comunque poi diventano anche ingombranti all'interno del campo.

Questa naturalmente come state vedendo è una linfadenectomia retroportale pericolecistica e peridotocistico.

Questa è la triade dell'arterie epatica della viabiliare principale e della vinaporta che viene completamente denudata alle sue spalle e al suo interno.

Andiamo a fare l'esplorazione del fegato, grazie naturalmente all'ecografia intraoperatoria andiamo a delimitare la zona di sezione sul letto epatico, sempre con le forbici monopolari, controlliamo che sulla nostra linea di sezione non ci siano infiltrazioni evidenti e ci aiutiamo come abbiamo detto con l'acquamantis e con il verser sealer.

Utilizziamo soltanto per i vasi principali, soltanto quando non abbiamo una buona posizione per le clip, quindi per il posizionamento in sicurezza delle emulok, in quanto purtroppo nonostante abbiamo il DaVinci XI non abbiamo il device che ci permette di utilizzare le emulok con il robot.

e quindi in alcuni casi quando non abbiamo un corretto allineamento dell'assistente con l'emolock

preferiamo utilizzare delle stapler

perfezioniamo naturalmente le mostrasi sul letto epatico

andiamo a asportare naturalmente il pezzo con l'endobag

e come è stato visto in precedente utilizziamo la nebulizzazione del glubran sulla trancia epatica

Abbiamo utilizzato anche nella zona dell'anifatectomia, in questo caso abbiamo utilizzato anche l'emopech a copertura.

Grazie mille dell'attenzione.

Grazie a lei, grazie.

Andiamo avanti.

La paroscopia di colicistectomia in patient with Moinian hump of the right hepatic artery.

Rosario.

Buongiorno, ringrazio il Presidente e ringrazio i relatori.

Allora, questo è un semplice intervento di colecistectomia in una paziente con calcolosi e lacolicisti

che inizia appunto con una viscerolisi e è stata utilizzata una tecnica a quattro trocar

ma la paziente presenta una variazione anatomica per quanto riguarda l'arteria epatica di destra

che poi andremo a vedere.

Vediamo che l'intervento procede con uncino monopolare per quanto riguarda la dissezione della riflessione peritoneale sia anteriormente che posteriormente per quanto riguarda l'idolo della colecisti

e successivamente andremo a ricercare quelli che sono gli elementi del triangolo di Calot

sempre aiutandoci con un uncino monopolare e poi con l'utilizzo di un disettore.

Vediamo come andiamo a sezionare e coagulare l'arteria di Calot tra arteria cistica e dotto cistico.

La paziente era una paziente, come ho già spiegato, con una semplice calcolosi da colecisti

senza una particolare sintomatologia acuta.

Stiamo appunto andando a ricercare gli elementi del calò e adesso ci andiamo a preparare lo spazio,

a isolare il dotto cistico e a preparare quindi lo spazio per il posizionamento delle clip.

Noi usiamo le hemoloc tipicamente e ne posizioniamo due in sede distale e una in sede prossimale.

Vediamo con il disettore appunto ci stiamo aprendo la strada per il posizionamento di hemoloc.

Evidenziamo ecco il dotto cistico e successivamente appunto andiamo a portare le hemoloc.

Criticamente a quelli che sono poi i dettami della colicistectomia secondo la critical view of SETI

in questo video andremo a sezionare il dotto cistico prima di aver individuato l'arteria cistica

questo perché già dalle immagini potete notare che l'epatica di destra sembra compiere una curvatura, una gobba

che ci renderà difficile l'identificazione dell'arteria cistica.

Questa gobba non è altro che la Moinian hump o Caterpillar hump, una variazione anatomica della epatica di destra

che compie da una a due gobbe, in questo caso ne compie una, e porta l'epatica di destra a correre molto vicino alle pareti della collecisti e del dotto cistico.

La sua incidenza è attestata in letteratura tra il 3 e il 13% della popolazione e la sua eziologia ancora oggi non è ben chiara.

Abbiamo tre principali teorie, la teoria di Taylor che afferma che essa sia dovuta a un'alterazione dei vasi intraepatici in pazienti epatopatici cirrotici

ma la paziente in questione ad esempio non era epatopatica e non c'è riscontro né statistico né clinico di questa ipotesi.

L'ipotesi di Page e Benson invece sostiene che questa moenian hump sia solo un artefatto dovuto a trazione durante con le cistectomia

anche se il riscontro in sede autoptica è ad esempio nel nostro video non un'elevata trazione, sembrerebbero escludere anche questa ipotesi.

Vedete come con l'uncino monopolare già stiamo evidenziando appunto questa gobba dell'epatica di destra e andiamo alla ricerca dell'arteria cistica, che ci aspettiamo essere, vista questa variazione anatomica, con un decorso molto corto, infatti ecco ci stiamo aprendo la strada con l'aspiratore laparoscopico per il clippaggio della stessa

e vedrete come riusciremo a posizionare solo le due hemoloc distali, appunto per la brevità dell'arteria cistica.

La terza ipotesi, per quanto riguarda l'eziologia, la terza ipotesi che avevo lasciato in sospeso,

che è quella ad oggi più accreditata, è quella che riguarda l'origine embriologica di questa arteria,

cioè siccome il fegato in epoca embrionale viene vascolarizzato da tre arterie segmentali derivanti dalla orta dorsale, la cui persistenza rispettivamente nel 25 e nel 18% della popolazione origina delle arterie epatiche accessorie dalla gastrica di sinistra e dalla mesenterica superiore,

Il terzo ramo di queste arterie segmentali se persiste potrebbe dare origine alla moenian hump, a questa gobba dell'arteria epatica di destra, con una percentuale che si avvicina a quella dell'incidenza delle epatiche accessorie della gastrica di sinistra e della mesenterica superiore.

Vedete come andiamo a questo punto in sicurezza a sezionare l'arteria cistica e solo in un secondo momento andremo a posizionare un emoloc a proteggere il campo dal sangue refluo.

Adesso l'intervento prosegue con la dissezione della colecisti dal suo letto come un intervento standard, ci aiutiamo sempre con l'uncino monopolare e successivamente andremo poi a rimuovere la colecisti tramite endobag e quindi l'intervento procede senza ulteriori complicanze.

Vedete, ecco, stiamo rimuovendo la colecisti. Una volta completamente dissociata dal letto andremo a posizionarla in un endobag per poi estrarla dal trocar perion belicale da 12 mm che abbiamo posizionato.

L'intervento poi si conclude perfezionando l'emostasi con coagulazione e abbiamo concluso l'intervento.

Spero di essere stato chiaro. Ringrazio il professor Rogiello.

Grazie. Abbiamo fatto questo primo gruppo, se i discussant sono d'accordo possiamo dare 5 minutini così facciamo delle domande a questo primo gruppo.

poi cambia l'argomento e se il professore Colizia è d'accordo io farei anche l'asportazione

del robot assistita del neurofibroma e poi cominceremmo tutti con il pancreas.

D'accordo? A voi. E' discussante la parola e poi all'uditorio.

Volevo chiedere al dottor Frino se ha un'esperienza di rendezvous in caso di, come quello che ha presentato, di necessità di autunno.

Ecco, magari con...

In ambulanza a praticare le recibite.

Poi volevo chiedere visto che al dottor Fusario mi è sembrato un quadro più di colecistite perché indubbiamente c'era flogosi evidente con un'arteria cistica corta per cui il problema è sempre quello di preparare bene il calò, visualizzarlo e più o almeno non so che cosa ne pensa anche l'auditorio rispetto a...

L'ultima domanda, volevo farla al dottor Patrone, se in quel bel video le lesioni, chiaramente era una lesione metacrona quella del colon destro, se non ho capito male, che è stata trattata poi successivamente e se hanno esperienza utilizzano la Cyberknife per eventualmente posizionare di fiducia le trattamenti per lesioni difficilmente aggredibili.

aspettiamo tutte le domande

per la

vabbè oramai facciamo così via

oramai risponda e poi perché altrimenti

cominciamo a fare il sueggio

allora per quanto riguarda le lesioni

metacrone noi ne trattiamo molte

cioè nel senso è ormai

quasi il 60% della nostra attività

rispetto agli HCC

e per quanto riguarda

il trattamento con i fiducial

lo facciamo soltanto

in casi molto selezionati nel senso

che noi

Noi quando le lesioni sono di difficile accesso tendenzialmente facciamo delle termoablazioni,

quando anche le termoablazioni sono a rischio per la zona o perché il paziente non è particolarmente

compliante e quindi ha dei rischi connessi con un fegato molto cirrotico, molto problematico,

allora in quei casi applichiamo dei fiducial, però è la nostra, se possiamo chiamarla,

terza scelta come trattamento.

C'è altro? Prego.

Mi sembra di aver capito dal dottor Freno che fa un'anestesia locale sul letto della colicisti.

Inietto dell'anestesia locale sul letto della colicisti.

Inietta dell'anestetico locale.

Inietto tramite la stroker che ho nell'ipocondrio destro.

E la motivazione?

La motivazione è perché con la coagulazione sul letto epatico sono convinto che riesco a ottenere

una terapia del dolore

migliore di quella

che la pompa analgesica ci dà

ma devo dire

alcune volte mi convinco di sì

altre volte di no

è pratica corrente comunque

iniettare un po' di anestetico

locale sugli accessi dei trocar

e poi una mezza fialetta

dentro il peritoneo

lo fanno tutti penso più o meno

Paganini

una domanda per il dottor Freno

questo è l'approccio

quello in tempo unico

la faloscopico che fa in tutti i casi

perché in questo caso che ha presentato

ha detto che aveva fatto prima

un tentativo di sfintorotomia endoscopica

che non aveva avuto successo

ma la sfintorotomia l'avevano fatta

o non l'avevano

non sono riusciti a negoziare lo sfintore

quindi non l'hanno fatto

Allora, avendo fatto a quel punto un'esplorazione senza controllo coledocoscopico ma solamente mandando il Dormia, Dormia che fra l'altro se non si fa sotto controllo visivo coledocoscopico può provocare una lesione della mucosa del coledoco quando lo si fa alla cecca, come è stato fatto.

Non essendo stata fatta una sfintorodomia endoscopica preoperatoria ed essendo stata comunque fatta una manovra sulla papilla perché il dorme è sceso parecchio, può avere attraversato la papilla, può dare un edema postoperatorio, perché non usare un drenaggio biliare dopo l'esplorazione del coletico?

Un drenaggio biliare? Un transcistico? No, ma perché ho visto che di fatti, rimosso il calcolo, nella conangiografia si è visto il drenaggio verso il dodeno, era ottimale, per cui non mi sono posto questo problema.

Il problema può avvenire dopo.

contrasto nella seconda con angiografia ero ottimale per cui non ho visto una

una un colè dopo terminare a coda di topo per cui ho deciso di clipare il

cistico e difatti andata bene poi magari do del cortisone nel post

operatorio questo sì ma comunque il risultato è stato ottimo per cui non è

che in scopia comunque noi ce ne accorgiamo se chiudendo il cestello di

dormia pigliamo del materiale cioè siamo sicuri in scopia durante la

trasportazione nel coledoco trattando le vie biliari che comunque abbiamo superato la papilla

magari siamo nel coledoco ma non siamo in condizione di capire se abbiamo chiuso nel

chiudere il cestello. Se si fa una coledocoscopia si vede dove va a finire il cestello. Ma per fare

la coledoscopia bisogna avere l'attrezzo e io purtroppo non ce l'ho. Infatti è stata una

concomitanza di fattori positivi che sono andati bene. Certo. Perché ci sono casi giustamente

come dici tu

non sempre le cose vanno così

perché c'è il calcolo impattato

oppure c'è l'edema della via biliare

a livello dello sfintere per cui viene

quasi incappucciato

e diventa veramente problematica

tanto è vero che

lui ha questo problema dell'endoscopista

tanto è vero che in alcuni centri

avevamo messo allora

appunto la tecnica del rendezvous

tra l'endoscopista e l'operatore

per cercare di risolvere

i casi che stai tu sottolineando

io sono assolutamente un fautore

dell'esplorazione della paroscopica

non è che la critico, anzi

la sostengo

però suggerisco di farlo sotto visione

curato-ecoscopica

si trovo in

grosse difficoltà giustamente

quindi come si dice di necessità

per tu

ci vuole prudenza

l'importante è che

il messaggio passi, che tutto questo

questo si faccia in mani molto sperimentate, c'è una bella esperienza sulle vie biliari.

Un'ottima casistica in questa patologia.

Sì, infatti, lui ha parlato di 250 case, se non ricordo male.

No, 250 case negli ultimi tre anni.

No, no, sto parlando...

Ho aperto coledo, ci ho messo dei care, quindi nei tempi in cui ancora le recipe non era tanto di moda,

per cui ho un'ottima esperienza in manualità sulle vie biliari.

E poi se posso fare una domanda alla dottoressa Fusario?

No, dottor Fusario, scusate.

ha parlato di critical view of safety

però in realtà non l'abbiamo vista

la critical view of safety

perché abbiamo visto un approccio infundibolare

sezionando il cistico

prima di aver ottenuto

veramente la critical view of safety

quindi ecco

l'approccio che è stato seguito non è che sia proprio

il top

infatti ho detto contrariamente

a quanto i dettami

della critical view of safety

perché appunto

per questo sospetto

di questa variazione anatomica

abbiamo sezionato prima

il cistico per questo

era proprio quello che volevamo

il messaggio che dovrebbe passare

è che bisognerebbe fare

se vuol dire sollevare

almeno metà della colecistica

al suo letto, vedere attraverso

le due finestre il parenchima

del quinto segmento e sezionare

cistico e arteriacistico

però in questo caso l'incertezza del riscontro dell'arteria cistica

non ci ha garantito di rispettare i dettami e la critica al bioosservi

per quanto riguarda invece l'altra domanda che mi era stata posta

effettivamente è un'arteria cistica più corta

è una variazione anatomica riportata in letteratura

con queste tre ipotesi appunto più accreditate.

Sì che poi è anche il motivo per cui facendo la tecnica che alcuni ritengono essere più sicura,

quella della fundus down, cioè la colicistectomia anterograda,

porta proprio a danneggiare, a lesionare il ramo destra dell'arteria epatica se c'è la caterpillar hump.

A proposito di prudenza in corso di colicistectomia che sono state abbondantemente discette adesso, riferendomi sempre a freno, ho visto un po' tante clips, non sono un po' troppe, nel senso come se la cistica non fosse stata esposta in maniera completa, almeno in questo video.

studio su 250 pazienti mandandole a casa tutti il giorno dopo e ho visto che di fatti da quando

tratto l'emostasi o col disettore curvo e non uso l'uncino o con le clip i pazienti sinceramente

non fanno un goccio di sangue dal drenaggio il giorno dopo. No ma non mi riferivo a quello,

mi riferivo alla possibilità che tutte queste clips vadano a finire o sull'uscita dall'epatica

Ma eravamo un po' lontani, ero quasi sul letto della colecistica, i vasi neoformati e comunque il cistico e l'arteria cistica si clippano nei prezzi dell'epatica, tutto sommato anche quelli che sono obbligatori potrebbero dare un decubito, ma non ho mai letto neanche complicanze da clip sull'epatica, non ho mai incontrato problematiche di questo tipo.

Morici.

Una cosa che volevo precisare era questo, sei stato fortunato perché il dottor Cistico era piccolo e hai potuto fare questa manovra, ma credo che bisogna apprezzarsi con il colerocoscopio, sia perché è tantistica, a volte non riusciamo a entrare, e attraverso la colerocotomia, se fai la colerocotomia devi avere il colerocoscopio, altrimenti sei costretto alla confessione, chiaro?

e l'altra cosa è

le dimensioni del calcolo del coledro

che è il numero dei calcoli del coledro

quindi tutto questo va programmato

altrimenti o deve avere endoscopi

senza laboratorio

oppure lo deve già mandare prima

e questo è l'integrazione di quello che ha detto il professore Paese

la risonanza magnetica

anche l'ecografista che è molto bravo

molto capace, aveva evidenziato questo unico calcolo

per cui non avevamo il dubbio

su altri calcoli

e neanche sul calcolo

impattato perché c'erano momenti

in cui quel calcolo si muoveva

il paziente diventava eterico e momenti di benessere

per cui il sospetto che fosse

uno solo, non era un sospetto

ma era quasi una certezza

nel preoperatorio

però quello che dice lei va benissimo

il coledocoscopio è obbligatorio

certo, certo, certo

ma sono anche pochi i casi in cui la RCP fallisce oggi

quindi è anche uno dei motivi

per cui

altre domande?

Allora, il dottore Arces sulla riparazione robotica.

Buongiorno a tutti, possiamo partire.

Vi parlerò di una riparazione appunto di ernia inguinale sinistra, contestualmente anche di un laparoscele in fianco sinistro con tecnica robotica e fissaggio della rete atraumatica.

La paziente è una donna di 68 anni che aveva fatto un intervento ginecologico laparoscopico e appunto aveva sviluppato un laparocele su trocar.

La TAC dinamica è fondamentale in questi casi per studiare bene il difetto di parete che in questo caso è di dimensioni importanti, 6 cm x 3,5 cm.

Dunque solitamente per la patologia inguinale non facciamo un'attacca ma in questo caso avendola fatta per la paruscele riusciamo a identificare anche in 1,5 cm il difetto a livello del canale inguinale.

Le scansioni coronali ci permettono di identificare i difetti e di programmare la strategia chirurgica migliore.

Andremo ad approcciare per via robotica lo spazio peritoneale, qui ci sono un po' di landmark anatomici, abbiamo utilizzato il robot DaVinci XI posizionato alla sinistra della paziente, due trocar da 8 mm, uno da 12 mm, fondamentale è il posizionamento prima di iniziare l'intervento del catetere vescicale.

All'esplorazione della cavità addominale i due difetti, entrambe laterali ai vasi epigastrici inferiori. Questo è il difetto a livello inguinale. Con i landmark anatomici il legamento rotondo verrà sezionato durante l'intervento.

La dissezione, quindi l'apertura dello spazio preperitoneale con l'accesso a questa tasca parte dalla linea alba e procede per via smussa.

Abbiamo utilizzato una forbice monopolare e un graspo bipolare come strumentario, quindi ci spostiamo lateralmente e verso il basso per via smussa e durante questa dissezione ci possono essere dei piccoli sanguinamenti che vengono controllati in maniera piuttosto agevole.

Quindi ci portiamo verso il basso fino a come possiamo vedere il flap che diventa molto più sottile man mano che si sposta lateralmente quindi è facile produrre delle lacerazioni.

Identifichiamo la linea semicircolare e il reper anatomico per il termine della guaina posteriore del muscolo retto.

A questo punto la controtrazione verso il basso che faremo con la pinza è molto importante perché ci apre il piano che ci permette di accedere nello spazio del rezius.

Qui potete vedere che l'abbiamo raggiunto e andremo poi successivamente a identificare il ligamento di Cooper e il tubercolo pubbico.

E saremo pronti per ridurre il sacco erniario a livello inguinale, in questo caso ci sarà anche un voluminoso lipoma che verrà asportato.

Ecco qui il lipoma. Una volta ridotto il sacco visualizziamo la corona mortis, importante perché è un'anastomosi vascolare tra i vasi otturatori e i vasi epigastrici inferiori.

A questo punto passiamo a isolare il difetto della parocella e quindi ritorniamo verso l'alto e lateralmente, come si diceva prima, spostandosi lateralmente il foglietto peritoneale come si vede è molto sottile e con la controtrazione che facciamo con la pinza è probabile creare queste lacerazioni che poi successivamente andranno richiuse dopo aver posizionato la rete.

Isoliamo e circondiamo tutto il difetto, qui si vede il nervo ilioinguinale molto bene e qui ancora intorno al difetto vediamo anche il triangolo del dolore appunto delimitato qui in alto dal nervo ilioinguinale.

La dissezione prosegue ancora lateralmente fino a raggiungere lo spazio retroinguinale del Brogos e riusciremo poi a vedere in trasparenza i vasi Iliash.

La dissezione è completa della nostra tasca dove andremo poi ad alloggiare la rete, in questo caso non lo facciamo sempre ma abbiamo asportato il sacco erniario perché la tecnica robotica ci permette di farlo in sicurezza e ci può essere utile nel posto operatorio per evitare lo sviluppo di sieromi.

Misuriamo il difetto per scegliere una rete di dimensioni adeguate, si confermano sostanzialmente le dimensioni dell'attack, cioè 6x3,5,

chiudiamo i difetti con una sutura continua in V-Lock dello 0, riducendo un pochettino l'opneumoperitoneo per far sì che la sutura non sia sotto tensione.

Diciamo che sono agevoli nella sutura. Questo è il difetto della paruscele. Andremo a chiudere anche il difetto a livello del canale inguinale.

La rete che abbiamo utilizzato, ecco chiudiamo qui, si vedono anche le lacerazioni fatte durante la dissezione, vengono chiuse.

La rete in polipropilene di 26x17 a riparare entrambe i difetti, svolta in senso caudocraniale, viene fissato mediante il Glutac in maniera traumatica.

questo dispositivo rilascia una giusta quantità di cianoacrilato glubran 2

che appunto ci permette un fissaggio di tipo traumatico

stiamo attenti che la rete sia ben stesa

possiamo anche aiutarci con una pressione dall'esterno al momento di fissaggio col dispositivo

siamo pronti per chiudere il nostro flap peritoneale

questa volta utilizzeremo sempre una continuo in buloc ma un 3.0

un po' più sottile, dato lo spessore del peritoneo, che è quasi trasparente, quindi utilizzeremo un filo di sutura di dimensioni più piccole.

Completata la chiusura, asportiamo il lipoma e il sacco erniare attraverso l'accesso da 12 mm,

che verrà chiuso sotto visione mediante l'utilizzo dell'ago di Reverdent.

I tempi operatori, come potete vedere, sono importanti, 220 minuti, a fronte però di una sola giornata di degenza post-operatoria in assenza di complicanze.

È un follow-up a un mese della paziente assolutamente regolare.

Grazie a tutti.

Grazie.

Il dottore Salai.

Buongiorno a tutti.

Vi presento il caso clinico di riparazione di ernia parastomale con la tecnica robotica associando la separazione posteriore dei componenti e una TAR monolaterale.

Paziente di 76 anni con l'ostomia terminale dopo resezione secondo Miles per neoplasia, questo è il posizionamento dei nostri trocar tramite introduzione del pneumoperitoneo con ago di Verres nel punto di Plamer, introduzione di trocar assistente da 12 mm sul fianco destro e tre trocar robotici da 8 mm su una linea retta come vedete nello schema.

La paziente si presenta con un'ernia di tipo 1 secondo la classificazione di European Hernia Society, si procede con l'incisione del peritoneo a 0,5 cm dalla linea mediana permettendo l'accesso nella cavità retromuscolare.

Come vediamo a destra usiamo la monopolare, le forbici e a sinistra la bipolare che ci permetterà sia movimenti di dissezione sia di coagulazione.

Proseguiamo con la nostra preparazione più lateralmente possibile ai muscoli retti, incrociando, arrivando alla linea semilunaris, ecco qui facendo attenzione ai bundle neurovascolari, all'astomia poi vedremo e ai vasi a seguire.

Qui si procede con l'incisione della fascia posteriore permettendo di raggiungere i muscoli trasversali dell'addome i quali andranno sezionati e seguendo in questo modo una separazione posteriore dei componenti tenendo molta attenzione, facendo molta attenzione all'emostasi.

Si procede inizialmente cranialmente e poi a seguire caudalmente alla nostra ostomia, la stessa cosa viene effettuata verso il basso e viene circondata anche lateralmente permettendo l'accesso a livello della fascia trasversale.

Dove vediamo è abbastanza sottile, quindi si procede con molta cautela per via smussa, si procede con la sezione della fascia posteriore dei muscoli retti a livello dei bordi dell'astomia stessa, questo ci permette non solo di accedere lateralmente alla nostra colostomia per proseguire la preparazione dei piani,

Ecco qui la parte laterale che viene sezionata per permetterci di spingersi il più lateralmente possibile con la nostra tasca.

Questo è il difetto della fascia posteriore, viene lateralizzata la colostomia incidendo, come vedete, e posizionando, si inizia a chiudere la fascia posteriore utilizzando un V-lock dello zero autoblocante riassorbibile.

Se ne utilizzano due, circondando l'astomia, cercando di fissarla, facendo molta attenzione al posizionamento dei punti a livello del colon discendente, si procede in questo modo alla chiusura della fascia posteriore.

Viene misurato la porta erniaria che risulta di 5x5 cm e successivamente chiusura primaria del difetto erniario, sempre con un V-lock dello zero.

si fa molta attenzione alle trezioni non avendo la piattaforma robotica, il feedback tattile, quindi si procede con molta delicatezza, chiusura primaria del difetto erniario, viene rintrodotto il metrino cercando di misurare la tasca da noi preparata,

Si posiziona una rete ultra pro a basso peso parzialmente riassorbibile 15x15, la quale viene fissata con tre punti intorno alla nostra stomia e successivamente posizionamento di glubran per il suo fissaggio.

La procedura viene conclusa con la chiusura del piano posteriore, sempre con un V-lock 3-0 in questo caso.

Sono state effettuate tre semi-continue di V-lock per la chiusura della fascia posteriore.

Questa è la tecnica di Sugarbaker modificata secondo Paoli, il quale per la prima volta ha descritto questa procedura però in chirurgia tradizionale open.

Si conclude così la nostra riparazione robotica di ernia parastomale con separazione posteriore dei componenti, 220 minuti, non complicanze post-operatorie, dimissione in seconda giornata post-operatoria.

Grazie per l'attenzione.

Adesso facciamo ancora quest'altro e poi facciamo un po' di discussione.

No, facciamo con Aldi, se sei d'accordo, e poi di Franco.

E poi si conosce il pancreas.

Ok.

D'accordo.

Quindi adesso andiamo a vedere una sindrome del legamento arcuato, un trattamento laparoscopico,

sindrome anche detta di Dunbar, 1965. La dottoressa ci acculturerà sull'argomento.

Esatto, buongiorno. Io appunto tratterò una sindrome del legamento arcuato, un trattamento laparoscopico.

La sindrome del legamento arcuato è un raro disturbo dovuto alla compressione del tripode celiaco

da parte del legamento arcuato, che è un fascio fibroso che si dispone a ponte dai pilastri

diaframmatici sopra la orta. Un'origine alta del tripote celiaco può dare una compressione

da parte appunto del legamento arcuato. Si caratterizza per dolore addominale post-prandiale

e perdita di peso, raramente apprezzabile un soffio addominale. È una sindrome più

più comune nelle femmine e nei soggetti longilinei.

Il caso che vi propongo riguarda una ragazza di 19 anni con dolori addominali post-prandiali ingravescenti

e un importante calo ponderale, circa 6 kg in 6 mesi.

Esami ematici, gastroscopia, eco-addome nella norma.

Eseguiva nel sospetto di questa sindrome un eco-doppler dell'addome

che documentava una lieve riduzione di calibro dell'origine del tripode celiaco durante l'espirazione forzata.

Durante l'espirazione forzata in questa sindrome si ha un'ulteriore diminuzione del flusso del tripode celiaco

dovuto allo spostamento del diaframma.

Viene eseguita un'attack come indagine di secondo livello.

Si vede dove ho messo le frecce che dalla orta il tribo teceliaco origina con un legamento fibroso che separa come il tribo teceliaco dall'origine della orta.

Nelle scansioni coronali è apprezzabile ancora meglio. Sia l'attacca che eventualmente la risonanza va fatta necessariamente in espirazione forzata per valutare se c'è appunto questa compressione.

La ragazza aveva fatto anche la risonanza, non è obbligatorio, basta un'indagine di secondo livello.

Questa è la posizione dei trocar, un trocar per l'ottica sovrambelicale, due trocar operatori in fianco destro e sinistro,

un trocar epigastrico per il retrattore epatico e poi verrà aggiunto un terzo trocar operatore in fossiliaca sinistra.

L'intervento inizia con la sezione del piccolo mento, si andrà subito sul pilastro diaframmatico di destra che verrà isolato, è importante isolare i pilastri diaframmatici perché abbiamo detto che è da lì che origina il legamento arcuato.

In primo piano si vede già l'arteria gastrica di sinistra e sotto il pancreas che ci servirà poi come repere per andare sul tripode celiaco.

Il trattamento laparoscopico è il goal standard per questa sindrome per un minor dolore postoperatorio, una ripresa più veloce con l'ileo postoperatorio di solito inesistente.

La paziente ha potuto iniziare una dieta già dal primo giorno post-operatorio.

Naturalmente il rischio di trattare questa sindrome in laparoscopia è il controllo di eventuali emorragie che possono essere anche molto copiose.

In letteratura si riporta un tasso di conversione di circa il 9%.

Qui si vede come si va sulla arteria gastrica di sinistra che adesso viene isolata e poi si è scelto di partire dall'arteria gastrica di sinistra per poi arrivare all'origine del tripode.

In alternativa si poteva anche seguire il pilastro diaframmatico di destra.

Quella che tiene la pinza è l'arteria gastrica di sinistra.

Qui si inizia a intravedere l'arteria splenica e l'arteria epatica. L'origine di arteria splenica e arteria epatica viene dissecata.

Questo è tutto l'isolamento dell'arteria gastrica di sinistra, che in realtà è stata isolata anche per più di quello che sarebbe necessario, però ci si è aiutati così per arrivare sul tripode, dell'arteria epatica alla nostra destra e si intravede l'origine dell'arteria splenica a sinistra.

Queste non sono ancora le fibre del legamento arcuato, che invece sono più posteriori.

Questa è l'arteria epatica, che viene isolata.

Queste invece sono esattamente le fibre del legamento arcuato.

Quindi vediamo posteriormente il pilazzo diatrammatico di destra, sotto alla pinza, quindi qui l'origine del tripote celiaco,

Queste sono le fibre che devono essere sezionate per liberare il tripode celiaco.

Qua si vede l'origine del tripode celiaco e le fibre del legamento arcuato che vengono sezionate.

Questa è ancora la fine della sezione delle fibre.

La paziente è stata dimessa in terza giornata operatoria.

non viene lasciato drenaggio a meno che non ci sia necessità, in questo caso appunto non è stato lasciato,

riprende l'alimentazione in prima giornata post-operatoria e nel post-operatorio controlla solo gli esami del sangue.

Grazie.

Il collega di Franco, sì, e così poi possiamo anche...

Buongiorno a tutti, vi presento un caso di un neurofibroma originato dalla radice nervosa di L3

localizzato nel contesto del muscolo OPSOAS

approcciato con tecnica robotica mini-invasiva cutigio del Da Vinci XI

una donna di 55 anni che in seguito ha un dolore gravativo in fosseria cadrestra

e radiato alla coscia, segue vari accertamenti di primo livello

poi esce alla fine una risonanza magnetica e come vediamo evidenzia nel contesto del muscolo ilopsoas di destra

questa neoformazione di circa 4 cm di diametro massimo riferibile ad un neurofibroma,

probabilmente di origine della radice nervosa di L3.

Quindi la paziente si approccia con tecnica minima invasiva,

il paziente normalmente in decubito laterale sinistro,

si accede al muscolo ilopsoas con la mobilizzazione del colon destro,

Normalmente si esegue un'ecografia intraoperatoria con l'utilizzo della funzione TilePro che purtroppo in queste immagini non sono presenti che permette di confermare la localizzazione della neoformazione del neurofibroma per mirare la successiva dissezione per l'isolamento della neoformazione.

Come vediamo appunto l'esposizione del muscolo ilopsoas, quindi vediamo i vasi e l'uretere destro lasciati medialmente per accedere quindi posteriormente al muscolo ilopsoas.

Vedremo appunto come si procederà nel contesto proprio del muscolo mediante una dissezione delle fibre muscolari mirate proprio grazie all'ecografia che ha permesso di confermare la sede del neurofibroma e si va proprio a lavorare in uno spazio particolarmente ristretto

e in questo caso l'utilizzo del robot può agevolare sia la fase di dissezione e l'isolamento del neurofibroma

grazie all'articolazione dei strumenti che permette di lavorare in spazi praticamente ristretti tra le fibre nel contesto del muscolo psoas.

Vediamo appunto le fibre che vengono divaricate per via smusta fino a che compare questa neoformazione di aspetto grigiastro

Vediamo che comincia a comparire e la fase successiva di intervento sarà quella di isolare progressivamente il neofibroma dalle aderenze circostanti con le filine muscolari fino a identificare la radice nervosa afferente ed efferente.

Come vedremo, il neotipoma prenderà contatto anche con un'altra terminazione nervosa che verrà distaccata per via smussa, con conseguente preservazione, e le radici afferente e deferente del neotipoma verranno isolate e sezionate tra emoloc.

Vediamo appunto quindi questa prosegue la fase dissettiva, cercando di isolare, identificare l'origine del neurofibroma e in modo particolare la determinazione nervosa afferente al neurofibroma.

e come vediamo appunto questa è una radice nervosa che prende contatto con la neoformazione

e dalla quale si riesce a distaccare per via smussa e preservare la mente

riducendo eventuali rischi di deficit nervosi conseguenti all'intervento chirurgico.

Anticipo già visto che ho accennato dei deficit nervosi, la paziente nel post-operatorio

o a, in seguito al sezionamento della radice nervosa di L3, ha riferito un deficit di forza a livello dell'atto in fiore di destra,

tuttavia il deficit è stato del tutto transitorio, mediante l'utilizzo poi di sostanze neurotrofiche,

la paziente ha completamente recuperato la funzione nervosa, quindi non ha avuto reliquati dall'intervento chirurgico.

Vediamo appunto che la radice nervosa effettivamente viene isolata e sezionata tra i monocchi. Una volta completata questa fase, ci si concentra sul polo superiore della neurofibroma, appunto identificando l'origine della deformazione.

Si incompeta la mobilizzazione mediante l'utilizzo di un disettore bipolare, le Maryland, e un disettore monopolare come le forbici e progressivamente viene liberato dal contesto dell'opsoas e dalle fibre muscolari circostanti.

Quindi la fase finale dell'intervento si isola la fibra afferente al neurofibroma, quindi questa è l'altra terminazione nervosa che viene liberata e preservata,

le fasi finali dell'intervento con la liberazione del polo superiore, le due afferenze al neurofibroma che vengono anche in questo caso sezionate per il posizionamento di due MOLOC

e una volta completato l'intervento il neurofibroma verrà asportato mediante endobag e come vedremo il sistema istrologico ha confermato il sospetto diagnostico

appunto di un tipo di neoplasia, infatti si tratta appunto di un neurofibroma. Vediamo quindi la fase finale e la TASCAN in cui appunto era alloggiato la neoformazione

Quindi proprio nel contesto del muscolo psoas.

Come dicevo appunto il decorso è stato del tutto regolare, la pazienza è stata dimessa in quarta giornata

con appunto questo deficit nervoso, un po' di forza dell'arto inferiore di destra,

ma un deficit del tutto transitorio di cui la paziente poi ha completamente recuperato.

C'è praticamente un emostatico, un tabbo-tampa all'interno della cavità residua e niente, l'intervento finisce in questo modo.

Questo è l'esame estologico che ha confermato la natura neurofibromatosa della neoformazione asportata.

Bene, allora hai discusso la parola su quelli che sono stati i lavori presentati sin ad ora e poi all'uditorio. Grazie.

Complimenti per il video, bellissimi.

Volevo chiedere ai due relatori che hanno parlato di robotica con Buscio e Salai.

Ecco, i vantaggi della robotica rispetto a una laparoscopica, in quel tipo di intervento, e la valutazione, anche penso che l'abbiate fatta, è chiaro che sono centri ricchi di tempi e costi.

Altre domande sempre alla dottoressa?

Va bene, allora, dottoressa, prego.

Per quanto riguarda i vantaggi della piattaforma robotica, diciamo che oltre ad avere una stabilità dell'ottica che è un'ottica dipendente, abbiamo dei strumenti end-to-risk che hanno la possibilità di ruotare a 360 gradi.

Diciamo che i vantaggi facendo questo tipo di chirurgia dove la dissezione dei piani deve essere molto accurata, come vedevamo quando siamo arrivati a livello della fascia trasversalis che è un piano molto sottile, una dissezione accurata con la tecnica robotica direi che ha i suoi vantaggi.

Ci permette usando anche l'air seal di abbassare lo pneumo e di lavorare a basso pneumo a volte anche a 5-6 nel momento in cui viene fatta la chiusura primaria del difetto erniario e il posizionamento della rete stessa.

Sostanzialmente farei una ripetizione di quello che ha detto la dottoressa, i vantaggi sono strettamente tecnici, è quando si va a fare tutta la dissezione, la stabilità della visione e le suture, chiaramente lo snodo a 360° del braccio robotico rende la tecnica di sutura più semplice.

più semplice

è una semplificazione del lavoro

poi aspetteremo che ci sia

il robot che mette tutto

e ci andiamo tutti a prendere un bellissimo

caffè, prego

lo porta qua davanti

grazie

complimenti a chi ha fatto la chiugia robotica

a cui mi sono avvicinato per la parocella

e per lei, effettivamente è un'altra

visione, tutta un'altra situazione

nettamente migliore rispetto alla paroscopia

volevo chiedere alla dottoressa Bonaldi

perché non hanno passato la gastria

con un vessel invece di tenerla

con la pinza robotica

perché sull'arteria sappiamo

che meno si tocca

è meglio

secondo il principio di giro vascolare

sarebbe stato meglio non toccare

sì credo che con

un laccetto sarebbe stata

meno manipolata sicuramente

si vede che si sentiva

sicuro di trattarla

comunque con la pinza

altre domande?

Sempre la dottoressa Bonaldi, scusa c'è qualcuno di voi?

Sì c'è il collega.

Prego, prego, vai Paganini.

Una domanda per il dottor Cobuccio, all'inizio del video quando si fa la TAP bisogna evitare di andare troppo in profondità per evitare di danneggiare la fascia trasversale, cioè stare molto superficiali nello scollamento, invece sembrava che foste andati troppo in profondità,

Era perché volevate proprio fare così oppure era un errore?

No.

Questa è la domanda.

E poi una domanda per la dottoressa Bonaldi invece, aveva citato il fatto che l'approccio abitualmente si fa dai pilastri

come effettivamente invece voi siete andati direttamente sull'arteria, per quale motivo?

Si può scegliere una o l'altra tecnica, quindi o partire dai pilastri, andare dalla orta e poi al tripode celiaco oppure partire dalla gastrica di sinistra che spesso è molto ben evidente e scendere verso il tripode, quindi o anterogrado o retrogrado diciamo.

Forse la semplicità è quella che ci si trova.

Il dottor Arces.

Ci è servito per avere uno spazio maggiore quando poi siamo andati a fare la plastica, diciamo un overlap maggiore, più comodo al momento in cui abbiamo posizionato la rete e fatto la plastica.

Sì, sì, sì, certo, certo.

Altre domande? Sì, Vincenzo.

Allora, dottoressa Salai, se la vuoi chiedere, nel posizionamento della rete è stata messa addosso all'intestino,

praticamente non è stata fatta una breccia in maniera da circondare, ecco, questo, anche se è una rete parzialmente riassorbibile,

Non è meglio fare una breccia e chiudere a un mediatale che l'intestino mi passa dentro e non la rete sta addossata?

Ecco, questa è la domanda.

A multicollare.

Una domanda che in realtà mi aspettavo.

Come ha detto anche lei, è una rete parzialmente riassorbibile ed è una rete leggera, macro porosa.

chirurgia della parete

sia nella TARU sia nella RIVS

diciamo che è una delle reti

che usiamo più frequentemente

e ci siamo trovati

diciamo bene seguendo anche il follow up

dei nostri pazienti

diciamo che in questo caso

per quel tratto è in contatto

con la rete

però per il momento complicanze

non ce ne sono state, il follow up della paziente

è andato bene

ed essendo appunto parzialmente riassorbibile

direi che non ci dovrebbero essere

problemi di natura

di adesione o perforazione

o dislocazione

può essere il problema

che si può angolare l'ansa

questo è il problema che sicuramente

uno teme di più

migrare

fissata

di stabilità

grazie

Allora, dottoressa Bonaldi, vorrei chiedere se quelle belle immagini di TAC e di risonanza vi avevano fatto porre la diagnosi di certezza, ovvero se siete andate in WLS per esplorare e poi vi siete resi conto che eravate di fronte alla sindrome di Dunbar, che non è facile pensare, anche se i sintomi descritti sono tipici della sindrome.

Esatto, eravamo abbastanza sicuri perché avevamo tre indagini diagnostiche a favore,

quindi l'ecografia con il doppler che dimostrava la riduzione di flusso, soprattutto in ispirazione,

l'attack che faceva vedere dall'immagine, mi sembrava che si vedesse abbastanza bene,

in ispirazione forzata che è fondamentale, altrimenti la diagnosi non è così chiara,

e anche la risonanza magnetica che volendo si poteva anche tralasciare.

Dopodiché la laparoscopia è sempre l'ultimo atto diagnostico, il primo operativo,

quindi potevamo anche trovarci di fronte ad altri quadri.

Un altro caso simile che abbiamo avuto in una paziente però più anziana,

in realtà poi avevamo trovato dei linfonodi, quindi era una sindrome da legamento arcuato

ma un po' tirata, nel senso che c'erano dei linfonodi che ostruivano un po' il flusso,

invece questa era una ragazza giovane, avevamo anche poche alternativi.

C'era stato anche il dimagrimento che sicuramente...

Esatto, era una ragazza magrissima.

Eccoci, va a entrare un po' il campanello all'aria.

Lo so, però la letteratura dice che si pensano ad altri problemi anche, psicologici.

tanto è vero che queste persone tendono a non mangiare o a mangiare pochissimo

perché hanno dolori molto forti subito dopo

adesso l'abbiamo vista recentemente ha ripreso peso e non ha più avuto problemi

si può fare anche un'indagine post operatoria per dimostrare che c'è una ripresa di flusso

però dando bene la ragazza avendo ripreso peso non abbiamo fatto altre indagini

Bene, grazie. Altre domande? Allora, passiamo alla terza tappa, cominciamo col pancreas. Il dottore Dalmonte.

Possiamo partire con la presentazione. Buongiorno a tutti, sono Dalmonte Giorgio, ho avuto l'occasione di effettuare un periodo di formazione,

No, è un po' accelerata mi sembra, comunque se non stoppa un attimo è ben uguale.

Ho avuto l'occasione di fare un periodo di formazione durante la fine della mia specialità presso la clinica chirurgica dell'ospedale di Tricasa in provincia di Lecce, diretta dal dottor Viola.

In questo video vedremo una pancreasectomia distale eseguita per via laparoscopica con tecnica RAMS.

È una tecnica che è stata proposta per la prima volta nel 1999 allo scopo di ridurre il tasso di margini R1 nella pancreas ectomia distale.

Come si vede il piano di sezione passa dietro la fascia renale anteriore, al davanti in questo caso che è una RAMS anteriore alla ghiandola surrenalica.

In questo caso è un cosiddetto trice approach, ossia si inizia sezionando il legamento di trice, quindi per via sottomesocolica, si apre lo spazio tra il trice e la orta andando a cercare la vena cava.

Seguendo la vena cava cranialmente si inizia a fare il passaggio sottopancreatico e si va a cercare il punto di reppere principale di questo intervento che è la vena renale sinistra.

Qui si inizia a intravedere la vena renale, anzi si vede la vena renale che passa a cavallo della orta, come accennavo prima il piano di dissezione per questo tipo di intervento può essere o anteriore o posteriore, si dice anteriore nel caso in cui sia anteriore alla vena renale ma anche alla vena surrenalica e alla ghiandola surrenale o posteriore se passa al di dietro la ghiandola surrenalica asportando anche il surrene.

Le indicazioni sono leggermente differenti.

Per via smussa si continua la dissezione in senso medio-laterale.

Vediamo la vena cava, il primo segmento epatico, la vena renale, l'emergenza dell'arteria mesenterica superiore e dietro il tricode celiaco.

A destra vediamo la vena surrenale e il surreno.

Si inizia quindi la linfadenectomia dell'arteria mesenterica superiore, lo scopo di questo tipo di intervento oltre a essere quello di ridurre il numero di margini R1 soprattutto sul margine posteriore che è quello che più frequentemente risultava preso nelle pancreasectomie distali,

e anche quello di effettuare una linfadenectomia che corrisponde di più a quelli che sono i principi di drenaggio linfatico del corpo codapancreatico.

Qui vediamo il campo inferiormente completo, la vena renale con i suoi rami, la vena surrenalica, il surrene, l'arteria meso-interreco superiore e il tribo deciliaco.

Quindi viene posizionata una garza, se come re, perché ha protezione e si inizia il distacco del margine inferiore del pancreas dal mesocolon.

terminata la dissezione del margine inferiore del pancreas

si passa sopra mesocolici

si apre il legamento gastrocolico

si fa un'icografia intraoperatoria per confermare la posizione della lesione

e si inizia questa volta superiormente

la dissezione del margine superiore del pancreas

e la linfadenectomia dell'arteria splenica

ci si spinge poi verso destra per effettuare anche la linfadenectomia dell'arteria epatica

sinistra e si completa la dissezione del pilastro diaframmatico di destra. Qui abbiamo una visione

della dissezione finale, si viene sezionato il pancreas con la stapler e arterie e vene spleniche.

Vediamo quindi qua la vena renale, la vena porta, la vena mesenterica inferiore che è stata conservata

e la tripa deciliaca, l'arteria mesenterica superiore.

E la vena surrenalica qui conservata insieme alla ghiandola surrenale perché è una rams anteriore.

Si completa quindi l'intervento con la sezione di legamento pleno-renale e l'asportazione in blocco del pezzo.

I nostri due drenaggi, questo è il pezzo operatorio estratto e posteriormente si può osservare come il piano di sezione sia integro.

In questo caso si trattava di un carcinoma duttale G2T2 con 0 linfoma di presi su 25 e margini di resezione R0.

Grazie e attenzione.

Grazie a lei.

Guadagni.

Salve a tutti.

Anch'io presento un caso di sprenopancasettomia sinistra, un caso complesso eseguito questa volta con tecnica robotica.

Una signora di 72 anni che agli accertamenti eco e tacca addome aveva rilevato una neoformazione del corpo pancreas localmente avanzata con interessamento del tripode.

Aveva eseguito prima una diagnosi istologica con l'ecoendoscopia e quindi chemioterapia neodiuvante.

Quella che è scorsa è l'attacca ristadiativa.

Aveva risposta alla chemioterapia e quindi in valutazione multidisciplinare è stato deciso poi di operarla.

È stata operata con tecnica mini-invasiva, in questo caso robotica.

Ora non si vede la posizione dei trocar, però la paziente era in posizione supina con quattro trocar posti lungo la linea sovra-ombelicale

più un trocar dell'assistente che generalmente viene posto in sede ombelicale.

È stato visto che anche noi come un collega precedente, con una delle relazioni precedenti, abbiamo utilizzato in questo caso il Vesser Sealer Extended, che rispetto al Vesser Sealer dell'SI è molto più versatile, anche le branche sono molto più piccole, quindi è un buono strumento.

In più utilizziamo anche noi generalmente la forbice monopolare e la Maryland bipolare.

Qui rispetto al video che abbiamo visto usiamo un approccio sovramesocolico, abbiamo già aperto la retrocavità degli epiplon,

qui abbiamo già mobilizzato il corpo del pancreas, il tumore è un pochino più distale ma più craniale,

quindi l'interessamento era arterioso verso il tripode. Qui viene sezionato il corpo del pancreas, viene utilizzata una suturatrice robotica che viene guidata direttamente dal chirurgo alla console, la carica è vascolare, la suturatrice è di lunghezza di 45 mm.

Solo recentemente sono in disposizione quelle da 60, sempre robotiche.

Qui invece è la mobilizzazione della vena splenica che ora viene sezionata e poi successivamente ci si va a confrontare sul versante arteriore.

Questa fase è la mobilizzazione e l'identificazione della vena splenica. È chiaro che questo genere di interventi sono particolarmente complessi dopo anche chemioterapia e adjuvante,

però abbiamo potuto anche approcciarlo con questa tecnica perché comunque avevamo una buona confidenza con il robot

e siamo subito partiti anche abbastanza d'amblè nel fare la resezione del tripode

ora si vedrà che viene mobilizzato qui il piano posteriore alla vena splenica

Qui è chiaro che è ancora presente questo tessuto che viene asportato perché è chiaro che si ha risposto alla chemioterapia, però viene tolto in blocco.

Ecco qui è l'identificazione dell'arteria epatica comune.

La signora aveva un'origine propria della gastrica sinistra dalla orta,

quindi questo è solo un dato che non si vede nel video, quindi viene preservata in quanto un'origine propria.

ecco qui la identificazione sul versante arterioso appunto prima della terepatica comune

prima della gastrodenale, qui viene isolata, viene subito sezionata sempre con un'altra ricarica

della sudduratrice robotica vascolare e poi l'approccio viene fatto verso il tripode

e quindi poi l'intervento viene completato con la splenopancasettomia.

Però ora si vede nel video, qui è il tripode, l'origine del tripode, che anche in questo caso viene isolato con questo dispositivo

e successivamente sezionato. Ecco, ora si vede la fase un pochino più delicata, però queste sono delle belle immagini.

Ora, durante la mobilizzazione dallo stomaco viene anche identificata intraoperatoriamente un interessamento sulla parete posteriore,

che poi all'istologico è venuto di tipo plogistico, ma che abbiamo voluto comunque per radicalità togliere, viene asportata una parte della parete posteriore dello stomaco.

Ecco qui è la mobilizzazione posteriore, questo è il REN nella capsula del gerota.

Ecco qui si vede che durante la mobilizzazione dello stomaco c'è una sospetta infiltrazione

che poi non è tale all'esame istologico, mentre invece sul versante arterioso viene confermato.

Qui viene staplerato tangenzialmente lo stomaco, sempre con due ricariche, questa volta blu, sempre della strutturatrice robotica, quindi comunque è stato un intervento piuttosto complesso che siamo riusciti a completare con tecnica mini-invasiva.

Nella nostra azienda abbiamo anche la fortuna di avere a disposizione un tavolo che si muove con gli strumenti inseriti in sede

e questo ci dà il vantaggio di una minor perdita di tempo, infatti il paziente dalla posizione supina viene poi passato a una posizione più inclinata verso destra

riducendo un pochino l'antitremide, soprattutto quando si va verso la milza.

Qui è l'attack che fece la signora successivamente per ristagliazione.

Questi sono i risultati chirurgici che sono stati soddisfacenti.

Buongiorno a tutti, ringrazio.

Questo è un video di splenopancreasectomia distale laparoscopica eseguita dal professor Bruno Nardo in una paziente di 42 anni con lesione cistica repertata occasionalmente in corso di ecografia percolica renale.

La lesione era inizialmente di 1-3 cm a livello di corpo-coda del pancreas, poi il follow-up ecografico TAC e con risonanza magnetica che vediamo qui ha mostrato un aumento delle dimensioni della lesione fino a 8 cm e un'ingravescenza della sintomatologia dolorosa che ha posto indicazione all'intervento.

Vediamo qui i rapporti della lesione cistica con gli organi della cavità addominale. Questo è un caso particolare che abbiamo voluto portare poiché è stata riscontrata a livello istologico post-operatorio la concomitanza di tumore cistico mucinoso e tumore neuroendocrino.

Qui vediamo l'apertura dell'omento per andare a liberare la cisti, dopodiché si passa a liberare la milza.

Si lavora prima sul polo inferiore, vediamo il legamento frenocolico, si procede con lo scollamento dei tessuti,

sempre cercando di essere il più conservativi possibile con un minimo traumatismo, appunto andando a scollare con trazione piuttosto che tagliare e cauterizzare.

Ci si approfonda al di sotto della milza, sempre facendo molta attenzione visto che come sappiamo è un organo che facilmente può dare sanguinamenti e i suddetti sanguinamenti sono di difficile gestione, soprattutto nella paroscopia.

Quindi arriviamo sul versante posteriore della milza, il legamento splenico-renale e qui si completa la liberazione del polo inferiore della milza.

Vediamo in alto il margine del fegato.

Dopodiché si è deciso di proseguire con lo svuotamento della cisti.

Visto le notevoli dimensioni, sia per facilitare l'estrazione del pezzo operatorio tramite una piccola incisione di funnestil sovrapubblica, sia per evitare un'eventuale rottura intraoperatoria e quindi rischio di sversamento del materiale a livello della cavità addominale.

Qui vediamo l'apertura del legamento gastrocolico e poi si va a mobilizzare completamente anche il polo superiore della milza, quindi legamento splenocolico, legamento frenico-lienale.

Così si ha accesso alla superficie superiore del pancreas dove andiamo a reperire con pazienza e delicatezza l'arteria splenica.

Ecco qui l'arteria, una volta reperita la andiamo a circondare con un passalacci così da creare il varco per poi inserire la suturatrice.

Vediamo inserita in questo modo con la porzione più sottile al di sotto dell'arteria e la porzione superiore a protezione del margine inferiore del fegato.

Dopo di che si passa sul versante inferiore e posteriore del pancreas per isolare e sezionare la vena splenica. Qui ci sono diversi tipi di approcci, si può scegliere di isolare e sezionare l'arteria splenica, poi isolare e sezionare la vena splenica e poi il parenchima pancreatico,

si può decidere di isolare e sezionare l'arteria splenica e poi parenchima pancreatico e vena splenica in blocco

oppure si può decidere con un'unica staplerata di andare a sezionare l'arteria splenica, la vena splenica e il parenchima pancreatico.

Questo chiaramente lo si può decidere solo a livello intraoperatorio, dipende dall'anatomia, dagli spazi che il chirurgo si trova di fronte.

Qui vediamo che viene completata la mobilizzazione del pancreas, viene creato un passaggio per lo strumento tra il piano sottomesocolico e sovramesocolico, quindi si può inserire la stapleratrice.

Viene così sezionato il parenchima, c'è un piccolo sanguinamento che viene gestito con la posizione di clip metalliche e si completa le mostrasi con del flosil.

Quindi il pezzo operatorio è completamente mobilizzato, costituito dalla parte distale del pancreas e la milsa, viene posizionato all'interno di un endobag e estratto tramite l'incisione di fan e stil di cui parlavamo prima.

Quindi si completa l'intervento con il posizionamento di due drenaggi tipo Jackson-Pratt, uno in loggia splenica e uno in sede alla trancia di resezione pancreatica.

Questo è il pezzo istologico asportato con particolare attenzione alla componente mucinosa, come abbiamo detto tumore cistico mucinoso che però ci ha riservato una sorpresa.

adesso vedremo dall'esame istologico, che parla di copresenza di tumore cistico-mucinoso e tumore neuroendocrino.

Per quanto concerne la nostra conoscenza dell'attuale letteratura, questo è il primo caso descritto di concomitanza di tumore cistico-mucinoso e neuroendocrino.

Comunque la paziente è sottoposta a follow-up che mostra assenza di recidiva di malattia,

Qui c'è l'ecografia e la TAC di controllo post-operatoria.

Questo è l'addome della paziente in dimissione.

Vedremo adesso una PET nel follow-up che mostra la guarigione della paziente

che è in assenza di malattia e quindi anche in assenza di alcuna terapia adiuvante.

Ringrazio per la scuola.

Grazie a lei.

C'è Palmeri.

col senno di poi il paziente presentava una vaga sintomatologia in sede epigastrica, un dolore vago, un po' sprandiale,

che con ecografia di controllo, poi successivamente come vediamo in queste immagini confermata alla TAC,

ha documentato appunto un aneurisma dell'arcata pancratico-dodenale e una stenosi del tripode ciliaco.

Stenosi poi confermata, come abbiamo visto, col Doppler, dove ci vede un'alterazione della velocimetria

con le fasi dell'espirazione. Abbiamo multidisciplinariamente deciso insieme ai chirurghi vascolari e ai radiologi interventisti

di trattare contestualmente la sindrome del legamento arcuato, quindi la sezione del legamento arcuato

e successivamente l'embolizzazione dell'aneurisma sull'arcata pancreatico-denale.

Abbiamo deciso un approccio mini-invasivo, però a differenza della collega un approccio robot assistito.

Abbiamo utilizzato l'ultima versione del DaVinci, il DaVinci XI, avete visto la disposizione dei trocar, una disposizione lineare a differenza della precedente versione che aveva una disposizione a semi-arco, a sorriso come si dice,

e abbiamo utilizzato per il braccio di destra l'uncino e per il braccio di sinistra una grasp tipo Maryland.

Solitamente, come avete visto anche nei video dei miei colleghi, non utilizziamo l'uncino per la dissezione,

preferiamo utilizzare le forbici monopolare, ma in questo caso andando a manipolare strutture delicate come i vasi

abbiamo preferito utilizzare l'uncino monopolare.

robotico. Abbiamo utilizzato un approccio un po' differente rispetto al video precedente,

partendo appunto dal pilastro diaframmatico di destra, quindi dopo aver avuto chiaramente

accesso tramite la sezione del piccolo epiplono, il piccolo mento, e successivamente abbiamo

abbiamo sezionato delle fibre muscolari del pilastro diaframmatico di destra

per ottenere un miglior accesso sul piano aortico

e quindi per andare poi ad identificare l'origine del tripode ciliaco.

Come ricordava la collega precedentemente, la sindrome di Damba, come sappiamo tutti,

è una sindrome per cui c'è una stenose sul tripode con un'inversione del flusso

a livello della mesenterica, che quindi va a erorare il fegato tramite la gastrodenale.

Quindi andando a sezionare queste fibre che si creano del legamento arcuato,

che sono un decorso anatomicamente diverso rispetto al resto della popolazione,

in questi pazienti si va a liberare, a decomprimere l'astenosi che si crea sul tripode ciliaco.

In questo la robotica, abbiamo visto, si può fare anche nella paroscopia certamente, però è in qualche modo facilitante proprio per le sue caratteristiche tecniche, grazie a un maggior movimento degli strumenti che sono dotati della tecnologia Endoris, quindi 7 gradi di libertà, una visione tridimensionale magnificata immersiva,

ci consentono di lavorare in maniera relativamente agile con strutture molto delicate come i vasi

in uno spazio molto ristretto come questo che stiamo vedendo.

Quindi qua si va a sezionare le fibre del legamento arcuato e si va circonferenzialmente a liberare l'origine del tripode

per arrivare a una totale decompressione su questo vaso.

C'è anche un trocar, è stato utilizzato anche dall'aiuto al tavolo operatorio,

chiaramente serve nel caso in cui ci fossero dei sanguinamenti per aspirare

o comunque tramite delle pinze laparoscopiche per migliorare l'esposizione del campo operatorio.

Piano piano si arriva alla completa liberazione del vaso

e qua abbiamo praticamente completato la dissezione di questo tessuto e questa è l'immagine finale dell'accompletamento.

Successivamente la durata dell'intervento è stata di 80 minuti, non ci sono state complicanze interoperatorie

e il paziente è stato dimesso con un decorso del tutto regolare dopo tre giorni.

Successivamente con l'aiuto dei radiologi interventisti abbiamo poi trattato l'aneurisma, che vedete qui le sequenze angiografiche dell'arteria pancreatica dodenale.

Quindi sono state poste le spirali e successivamente è stato controllato appunto il ristabilito flusso dal tripode sull'arteria epatica.

Anche al doppler di controllo è ristabilita una normale flusso sul tripode ciliaco nelle varie fasi della respirazione come vediamo appunto in queste immagini.

Vi ringrazio per l'attenzione.

Grazie.

la parola ai discussant

un po' di discussione

per questi casi pancreatici

allora

il video di Dalmonte è bellissimo

non c'è nessun commento

Viola ci ha abituato a questa

grande... per quanto riguarda

la splenoplasentomia

di furbetta

quindi si è ben capito

un R1 in ogni caso

perché l'arteria

l'arteria era

infiltrata

mistologico definitivo

è stata tolta quindi

non è un R1

ho detto che era presa

il margine era preso quindi era

in ogni caso un T4

per quanto riguarda

Paglione ti volevo chiedere

perché la splenectomia

di principio

se era una mucinosa

e se non sapevate

ovviamente del neuroendocrino

se avevate fatto un'equa endoprima

e poi a tutte e tre volevo chiedere

e se avete l'abitudine di proteggere il moncone con presidi tipo hemopatch.

Per quanto riguarda l'indicazione all'intervento è stata posta, visto l'ingravescente sintomatologia dolorosa della paziente

che manifestava una insofferenza e la voglia di sottoporsi all'intervento.

Questa è stata la scelta del chirurgo perché comunque non avevamo la biopsia con l'ecoendoscopia.

Il trattamento del moncone per tutti e tre?

Per quanto riguarda il dottor Viola, come si è visto, usa semplicemente una ricarica rivestita per la stapper.

Niente?

Incidenza pistole?

No.

Come?

In realtà da un punto di vista fisiopatologico si penserebbe che non debbano nascere dalla coda perché la direzione è centripeta, invece ci sono purtroppo anche dalla coda, ben chiusa.

noi si è usato il T-SIL

non l'avevo commentato

però si è usato

sulla linea di Stable

si è usato il T-SIL

volevo dire non è

non il margine interessato

ma era interessata

mi sono espresso male

però era

noi abbiamo usato il T-SIL

l'EcoPatch qualche volta l'abbiamo usato

nient'altro

al massimo

cambiamo argomento

aspetta l'uditorio

ancora?

avete fatto la puntura

della Cisti

ma per drenare

intraoperatoriamente avete drenato

la Cisti però non avevate la sicurezza

cioè in un mucinoso può essere anche

maligno, non avevate la sicurezza che non fosse

maligno la diagnosi e l'avete fatta dopo

quindi il fatto di aver

punto la Cisti non è un

un fattore di rischio per una disseminazione cellulina plastica nel caso in cui fosse stata non benigna?

Resta il dubbio.

Allora, cambiamo capitolo e cominciamo a parlare di tiroide.

Papini ci dà un video su Minimal Invasive Video Assisted Tiroidectomy, State of the Art.

Vi parlerò della tecnica di chirurgia mininvasiva della tiroide.

In questo caso è una lobectomia mini-invasiva, si tratta di un caso di una donna molto giovane di 19 anni con una diagnosi di carcinoma papillare di un centimetro al lobo destro.

La strumentazione della MIVAT è composta da un endoscopio che è il punto, il fulcro dell'intervento e tutta una serie di dispositivi che vedremo poi durante il video.

Il primo passaggio si può dividere in vari step, il primo step è l'incisione e la creazione dello spazio di lavoro per arrivare poi alla lobectomia.

L'incisione è effettuata a due dita, due centimetri sopra il giugolo, è un'incisione di un centimetro, un centimetro e mezzo che garantisce un accesso diretto alla ghiandola.

C'è questo accesso diretto alla ghiandola, ci permette anche poi durante, nel caso in cui non riuscissimo a procedere con un intervento meno invasivo, a effettuare una conversione, quindi un'incisione tradizionale secondo COCHER per completare l'intervento.

Come vediamo vengono caricati su due piccoli nastri i muscoli pretiroidei fino ad arrivare al piano vertebrale visualizzando sempre l'arteria carotide comune.

questo step vengono cambiati i due retrattori e può iniziare la fase endoscopica

il fatto della visualizzazione dell'arteria carotide comune ci garantisce anche

nel caso in cui volessimo effettuare un monitoraggio continuo del nervo

all'aringe ricorrente a posizionare la sonda sul nervo vago che è facilmente dissecabile

come abbiamo visto

il secondo step di questo intervento è l'accesso ai vasi

quindi al peduncolo tiroidea superiore, composto da arteria tiroidea superiore e vena. Durante la dissezione per arrivare, partendo da una posizione centrale verso l'alto, si incontrano dei vasi, principalmente si incontra la vena tiroidea media,

che è l'unico vaso che deve essere tagliato, l'unica struttura trasversale che deve essere tagliata prima di raggiungere il peduncolo.

L'endoscopio come potete vedere ha una visione con un 30° posizionato guardando verso l'alto

che poi viene dopo posizionato in senso contrario per garantire l'accesso al nervo.

In questo caso l'accesso endoscopico ci garantisce una corretta visualizzazione anche della branca esterna del nervo laringeo superiore e una volta effettuata la dissezione del nervo si può procedere con la dissezione del peduncolo con uno strumento altrosuoni.

In questo caso passiamo al terzo step, quindi alla visualizzazione del nervo e delle paratiroidi. L'endoscopio viene ribaltato verso il basso, quindi 30 gradi che guarda in basso e come potete vedere viene identificate le strutture dell'arteria tiroidea inferiore e del nervo ricorrente che sappiamo ritrovarsi nel triangolo di Lito e quindi composta dall'arteria, l'esofago e la carotide comune.

Quindi abbiamo dei landmark abbastanza facili da trovare che ci garantiscono un accesso diretto al ricorrente.

Non è necessario fare una dissezione completa del nervo fino all'entrata in laringe ma la corretta visualizzazione endoscopica ci garantisce che in questa fase, quindi nella lussazione del lobo,

il nervo non sia stratificato sopra la tiroide e quindi potrebbe portare poi un eventuale stiramento dello stesso.

Terzo step, la lussazione, quindi si passa dalla visualizzazione endoscopica invece alla visualizzazione ad occhio nudo del campo operatorio.

si procede con la mobilizzazione del lobo tiroideo medialmente, quindi con la sezione dell'istimoco, ci garantisce come vedete una corretta lussazione esterna del lobo

e ci garantisce naturalmente quello che si diceva di non avere estreme trazioni sul ricorrente che viene isolato in questa fase fino all'entrata in laringe.

Si ha poi sempre in questa fase la visualizzazione anche dell'apparatiroide inferiore, l'apparatiroide inferiore può anche non essere visualizzata se si trova in posizioni anomale come può essere il corno timico, come può essere una posizione più inferiore rispetto al nostro campo operatorio e si procede poi con l'asportazione in toto del lobo tiroideo.

Questa è la visualizzazione finale del campo, quindi il nervo totalmente dissecato e libero fino all'entrata e le due paratiroidi.

Si possono usare, come avete visto, anche delle clip per garantire l'emostasi, ma anche delle legature nella fase non endoscopica si possono effettuare senza alcun problema.

L'ultimo step è la chiusura degli strati cutanei e sottocutanei, quindi un punto singolo sulla linea alba cervicale e due o tre punti sul sottocute per garantire un corretto accostamento dei margini.

L'intervento garantisce naturalmente un estremo risultato cosmetico nonostante l'accesso cervicale.

Grazie mille.

Fra i goli.

Buongiorno a tutti, ringrazio il Palazzini per l'accoglienza e i moderatori e il gentile

auditorio. Allora, riporto un caso di tiroidectomia totale transascellare destra per un carcinoma

papillare di 15 mm del lobo destro, lobo sinistro indenne in una paziente di 22 anni. Allora,

l'incisione viene effettuata lungo il pilastro posteriore, cioè il bordo posteriore del pilastro

l'anteriore dell'ascellare, poi si prosegue la dissezione lungo il muscolo pettorale,

stando attenti a non rovinare la fascia del muscolo, altrimenti si potrebbero causare

dei fenomeni di parestesia della paziente. Dopodiché si entra, dopo essere passati oltre

della clavicola si entra nel collo. Qui si incontra il musto sternocleidomastedeo, si

vede chiaramente la differenza dei due capi e si passa attraverso questo spazio per entrare

nella loggia tiroidea. Successivamente si incontrano i muscoli pretiroidei, questi sono

i muscoli pretiroidei, che vengono incisi e separati dal lobo tiroideo per raggiungere

quello che effettivamente è il nostro target finale. Tutta questa preparazione, tutto questo

accesso viene eseguito sotto visione diretta e con la paziente in posizione supina, il

braccio reclinato nella posizione di cheda modificata e con l'utilizzo come si può vedere

anche di un retrattore con una fascia illuminante. Qui c'è il posizionamento del retrattore

autostatico che è il modello di Modena e in questa fase invece si va a posizionare il

robot, il modello XI di ultima generazione. La differenza rispetto alla tecnica di Shung

che è quella che viene utilizzata in tutto il mondo, nella tecnica che utilizziamo noi

si vanno a posizionare i tre bracci, questo ci consente di aumentare l'ergonomia e di

di diminuire l'incisione. Qui ci sono alcuni reperi anatomici, è stata indicata la vena giugolare,

dopodiché in questo primo step si va a sezionare il peduncolo superiore, qui viene isolato,

notare come anche senza l'utilizzo di un quarto braccio la trazione è efficace,

In questo caso si traziona il lobo caudalmente per stirare i vasi del peduncolo superiore che vengono tagliati con i bisturi altrasuoni.

Dopo aver sezionato il peduncolo superiore si procede alla sezione parziale dell'istmo, quindi bordo superiore e sezione parziale dell'istmo.

Già si vede la trachea ampiamente liberata e dopo questa fase di mobilizzazione che ci dà un pochettino più agio si vanno a isolare gli elementi nobili dell'intervento, ossia il nervo ricorrente che sta per apparire e invece la paratiroide inferiore che abbiamo identificato prima.

prima. Dopo aver identificato il nervo si passa sul piano tracheale che è un'altra fase dell'intervento

invece molto sicura perché la trachea ovviamente è una struttura rigida facilmente identificabile

difficilmente lesionabile e si va a completare anche qui la mobilizzazione quindi si completa

la sezione dell'istmo e si va a completare ulteriormente la mobilizzazione sul piano

anotracheale. Adesso il nervo ricorrente viene isolato definitivamente, si passa anche sopra

la paratiroide superiore che quindi viene lasciata. In questo caso l'utilizzo della

Maryland bipolare ci dà anche la possibilità di coagulare dei piccoli sanguinamenti per

utilizzare un punto per fare un'emostasi di seconda intenzione e quindi adesso abbiamo

Abbiamo appena completato la prima lobectomia.

Qui si vede tutte le strutture anatomiche, le due paratiroidi, il nervo ricorrente che entra in laringe e diciamo una tiroidectomia totale.

Adesso approcciamo la seconda lobectomia, quella controlaterale, che è effettivamente quella più complessa delle due.

si libera lateralmente il lobo, si traziona anche qui caudalmente il lobo tiroideo per mettere in trazione i vasi del peduncolo superiore

che vengono sezionati anche questa volta con l'utilizzo del bisturio del trasuoni.

Abbiamo osservato in una casistica di circa 500 casi di tiroidectomia non abbiamo mai avuto un sanguinamento dal peduncolo superiore

segno che effettivamente il bisturi armonico applicato con la chirurgia robotica è molto molto sicuro

qui intanto si vede il nervo ricorrente controlaterale che abbiamo identificato

diciamo trazionando cranialmente il lobo e invece spostando medialmente con l'aspiratore in basso la trachea

Il nervo ricorrente che continuiamo a seguire, anche qui il più possibile, in questo caso siamo riusciti a farlo fino al punto di ingresso in laringe, anche se non è sempre possibile farlo, e andiamo a sezionare tutti i vasi arteriosi laterali della tiroide, sempre avendo il nervo sotto controllo e quindi in completa sicurezza.

Il chirurgo in questo caso, come si vede adesso in questa fase, completa la resezione del lobo controlaterale mantenendo un piccolo frammento di parenchima tiroideo indenne a protezione del nervo ricorrente,

Ormai è stato accettato essere una pratica decisamente sicura che diminuisce la possibilità di paralisi ricorrenziale ma invece non va a modificare l'outcome oncologico.

Questa qui è la visione finale sul lato controlaterale e questa invece è la chiusura a strati dell'accesso chirurgico, non si va a posizionare il drenaggio in questo caso e si fa un'intradermica.

I risultati di questo intervento sono decisamente eccezionali per quanto riguarda il risultato cosmetico

che poi è l'unico outcome veramente importante per il quale viene effettuato questo intervento.

Grazie a tutti per l'attenzione.

Grazie, grazie.

Rossi.

Buongiorno a tutti.

Il caso che sto per presentare è un nodulo di 15 mm a citologia TIR3A, per il quale c'è indicazione all'obectomia tiroidea destra,

che viene effettuata con tecnica transorale, in particolare con approccio vestibolare inferiore.

L'intervento inizia con un'incisione lungo la linea mediana sul vestibolo inferiore di 1,2 cm.

Dopodiché si crea lo spazio dal mento al giugolo, inizialmente con idrodissezione e successivamente mediante una spatola apposita per via smussa.

Una volta creato lo spazio supplatismare viene inserito lungo la linea mediana un trocar da 12 mm

e si crea lo spazio chirurgico mediante l'insufflazione di energia carbonica,

in questo caso bastano 6 mm di mercurio per evitare il pneumo mediastino.

Si fanno due ulteriori incisioni laterali alla prima, in particolare davanti ai premolari per evitare lesioni del nervo mentoniero e si inseriscono sotto visione due trocar da 5 mm.

A questo punto viene creato lo spazio operativo supplatismare, vengono isolati i muscoli pretiroidei che vengono divisi lungo la linea alba,

Si segue il piano laringeo prima e poi tracheale, dopodiché mediante disettore a radiofrequenze si divide anche l'ismo tiroideo.

A questo punto si mettono dei punti trasfissi cutani che vadano ad arpionare i muscoli pretiroidei per mantenere lo spazio chirurgico.

Questo è il piano tracheale. Questo è un intervento che non è mini-invasivo, nel senso che lo spazio di dissezione dal mento al giugolo è più o meno equivalente a quello dall'ascella alla loggia tiroidea.

Quindi ha l'unica indicazione di tipo cosmetico, in quanto è l'unico intervento NOTES, quindi senza cicatrici cutanee.

Una volta mantenuto lo spazio chirurgico mediante i punti trasfissi si può sezionare il peduncolo tiroidea superiore sempre mediante disettore ultrasuoni, dopodiché si procede in senso craniocaudale identificando tutte le strutture nobili.

In particolare viene visualizzata prima la paratiroide superiore, dopodiché viene visualizzato il nervo laringe ricorrente destro all'ingresso e viene poi seguito in senso cranio caudale.

Successivamente si identifica la paratiroide inferiore e poi si va ad isolare il lobo tiroideo destro, si seziona il legamento di berri e dopodiché il lobo tiroideo destro viene rimosso mediante endobag dall'incisione mediana nel vestibolo buccale inferiore.

ovviamente questo tipo di estrazione

limita anche le indicazioni

in quanto devono essere tiroide di piccolo volume

con noduli

quantomeno nella nostra esperienza

che all'inizio massimo di 2 cm

anche se nell'estremo oriente dove è più diffusa

vengono fatte tiroidectomie

anche con noduli di dimensioni fino a 4 cm

magari morcellizzando

ma soprattutto in caso di patologia benigna

Dopodiché si richiude la linea mediana mediante filo autofissante e poi si mettono i punti riassorbibili lungo il vestibolo inferiore.

Grazie.

qui facciamo un po' di discussione

perché cambiamo

domande?

signore di Scassant

sì, perplessità chiaramente

non so se il collega se la farebbe fare

per il primo caso

Papini

lì se non sbaglio ha fatto una lobectomia

giusto?

quindi non lobistomectomia

nell'infettomia del comparto centrale, la scelta qual è stata, perché.

Poi complimenti per la tecnica degli altri due colleghi, le perplessità chiaramente sono sotto gli occhi di tutti,

penso forse noi un po' più anziani abbiamo queste perplessità.

Forse perché siamo nati con dei gozzi leggermente più grossi, quindi insomma è tanto tanto più grosso,

quindi siamo rimasti su sintonizzarsi su altri operatori, complicanze e indicazioni anche alle due tecniche.

Posso parlare di tutti se i colleghi sono...

Comunque la scelta del primo caso era un carcinoma papillare di un centimetro e mezzo

per cui le linee guida attuali ci dispongono che un carcinoma papillare di un centimetro e mezzo

può essere trattato serenamente con una lobectomia senza alcun problema

tanto perché il problema di fare una lobectomia sorge poi eventualmente dopo sul radioiodio

nel senso che perché si fa o no la lobectomia, perché la paziente può essere sottoposta alla terapia radiometabolica

Se non c'è necessità della terapia radiometabolica non c'è necessità di fare l'alobectomia controlaterale, quindi di effettuare l'alobectomia totale.

La linfodectomia del comparto centrale, siamo arrivati appunto alle linee guida del 2018 che già ci impongono l'alobectomia, non ci impongono naturalmente di fare l'alobectomia del comparto centrale, non c'è minima indicazione.

Per quanto riguarda le complicanze e i tempi operatori, i tempi operatori della vestibolare sono naturalmente più lunghi perché necessita di tutto l'accesso, della mobilizzazione, è comunque una tecnica ancora in fase di sperimentazione, una tecnica che viene utilizzata molto nei paesi orientali dove la tecnica robotica ha preso estremamente campo.

Ci sono pubblicazioni di Chung in Corea l'anno scorso, due anni fa, che ha pubblicato i suoi primi 5.000 casi, quindi diciamo che le pubblicazioni ci sono.

Dal punto di vista delle complicanze nel nostro centro la tecnica robotica ha meno complicanze, perché dovuta alla magnificazione, alla tecnica, sinceramente non abbiamo una motivazione da dare al perché ci sono meno complicanze.

Ma una clip sul polo superiore è bandita proprio?

Non ho capito.

Una clip sul polo superiore è bandita proprio? Cioè è proibita?

Allora, noi tendenzialmente non facciamo l'isolamento selettivo del peduncolo, nemmeno in open, quindi sull'open noi posizioniamo due kelly e vengono legate.

Eh, appunto, allora a maggior ragione dovreste mettere una clip e quindi prismi tecnici, tattici.

Ma in quale tecnica? La mini-invasiva?

Tutte e due.

Cioè se lo strumento ha...

Se scappa, tra virgolette, quella arteria lì non la prendi più.

Sì, però lo strumento ad energia ci garantisce una perfetta emostasi in quel caso.

Sì, era solo una curiosità, non è una critica, perché io personalmente ho visto anche dei colleghi che lavoravano anche con...

Dopo 500 casi, fortuna, diciamo che c'è una pesantezza statistica importante.

Ovviamente noi abbiamo iniziato la nostra esperienza anche sulle spalle di quello che faceva il professor Chung

che è iniziato nel 2007 e all'inizio lui effettivamente applicava delle clip.

Poi nella standardizzazione della sua tecnica, questo poi si è abbondantemente visto che non era più necessario

perché comunque, come sottolineavo nel video, il robot riesce a stabilizzare il bisturi d'altra suona in maniera tale che la sua attività viene ulteriormente amplificata e decisamente il potere emostatico è molto molto molto buono e non abbiamo mai mai mai avuto un sanguinamento dal peduncolo superiore.

infatti non è una critica

è solamente cercare di capire

perché questo succeda

probabilmente perché c'è

forse una minore manipolazione

forse perché si resta a cielo chiuso

chi lo sa, evidentemente ci deve essere

qualche motivazione

io personalmente ho avuto dei colleghi

che lavorando sia con gli ultrasoni

sia col termico hanno avuto anche

dei sanguinamenti dal polo superiore

ma che noi li abbiamo

quando utilizziamo lo strumento

a mano, invece quella usita

del robot

rende di più

e questo

viene ovviato

ok

una sola curiosità

i muscoli tiroideo

esterno ioideo

esterno tiroideo restano sezionati

e basta?

non vengono ripresi

stiamo parlando della robotica

durante la

la creazione dell'accesso chirurgico, i muscoli vengono incisi lungo il loro decorso

e vengono parzialmente sollevati.

Le fibre, poche fibre, che non vengono sollevate e caricate anch'esse sul divaricatore

vengono incise, però questo non ha nessuna ricatura clinica.

Io appartengo a una generazione in cui prima si incidevano, poi si dovevano richiudere,

poi siamo arrivati al punto che non si toccavano

si andava sulla linea alba

e restavano indenni

anche se

la cosa più pulita e più corretta

tant'è che si si preparava lo sternocleidomastoideo

però restavano poi

da lasciare indenni

era solo una curiosità

discussant altre domande

l'uditorio

bene grazie e complimenti

allora andiamo avanti con

Covotta

doli così ma ci basta mai

Sì, è un titolo provocatorio. Chiaramente è una diatriba che chi si occupa di chirurgia colorettale spesso si trova di fronte.

Diciamo di filosofia io mobilizzo sempre la flessura splenica proprio perché abbiamo una sicura e certa garanzia di avere una stomosi più morbide.

In questo caso è un caso di un paziente di 85 anni con qualche comorbidità per cui è anche ingolositi dalla TAC che vedeva un dolico sigma molto pronunciato.

Abbiamo pensato che potevamo risparmiare un tempo chirurgico, quindi c'è una piccola lacinia che andiamo a mobilizzare in prossimità della milsa

e poi effettivamente proviamo a risparmiare il tempo della mobilizzazione esplenica

e proviamo a vedere che succede facendo soltanto una resezione del sigma lasciando la flessura in sede.

Qui è appunto la fase in cui andiamo a sezionare questa lacinia, si vede già dietro il parenchima esplenico

e questa è la visualizzazione della vena mesenterica inferiore.

Qui si vede il tumore, che è un tumore abbastanza grosso,

stenosante della porzione, diciamo, tra sigma e discendente,

e qui andiamo a sezionare il meso e ci troviamo l'arteria.

Questa è la sezione del meso sigma.

Tumore pesante, quindi c'è sempre questa difficoltà anche di gestione

delle masse a livello laparoscopico, però insomma tutto sommato si riesce a trovare

questa triangolazione, la messa in tensione dei tessuti per ritrovare le varie strutture.

Piano piano saliamo verso l'arteria, qui mettiamo un hemoclip sull'arteria mesenterica inferiore

e la sezioniamo.

Con il campo un po' sporco, però insomma si vede abbastanza bene, quindi andiamo a

a trovarci il piano tra Told e Gerota per abbassare, chiaramente rimanere su un piano avascolare.

Queste sono fasi abbastanza standardizzate, qui è la legatura della vena mesenterica inferiore,

in questo caso non uso EmoClip ma Clip normali,

e sempre l'abbassamento del piano tra Told e Gerota.

in un caso abbastanza starla anche perché si vede bene la quantità di sigma che veniva dalla parte distale

però normalmente sui tumori del sigma di preferenza, insomma anche per un rapporto oncologico

si scende sempre a livello rettale, questo per avere anche una linfodentomia più ampia

quindi nonostante forse nel discorso sempre che non avevamo mobilizzato la flessura splenica

andare un po' più in alto ci poteva garantire di più un'anastomosi morbida

però di scelta noi andiamo sempre sul retto alto, diciamo retto medio per fare l'anastomosi

qui è sempre ancora la mobilizzazione, si vede il piano

qui iniziamo la mobilizzazione del retto, quindi scendiamo sicuramente sotto il promontorio per fare un'anastomosi colorettale, qui è la sezione del retto con l'endogia, purtroppo come spesso capita negli uomini è una pelvi un po' stretta, però non sicuramente una pelvi difficile,

quindi si riesce a fare una buona sezione con un'unica stapplerata, si aspira un po' il campo, quindi si fa poi l'esplosione.

Qui è la fuoriuscita del pezzo con un fannestill, protetto con questo device che è particolarmente utile nei casi neoplastici ovviamente.

Il tumore era grosso, quindi si ha un po' di difficoltà a farlo uscire attraverso un'incisione piccola,

Vedete poi quanto colon esce e a questo punto mi approccio per fare l'anastomosi e vediamo un pochettino se effettivamente questo dolico sigma era veramente dolico e ci consente un'anastomosi morbida.

Posizioniamo in maniera rettilineare il viscere e facciamo la prova per vedere se scende con quella che deve essere la morbidezza giusta, diciamo così.

sì, per non avere anastomosi in tensione. Facendo queste prove mi rendo conto che questo

tipo di garanzia non l'abbiamo e quindi decidiamo di fare un approccio lateromediale con la

mobilizzazione coloparietale del viscere per arrivare a fare la mobilizzazione della pressura

in un tempo che normalmente non facciamo perché lo facciamo sempre all'inizio dell'intervento.

Non che questo crei delle difficoltà tecniche, è solo per ribadire un concetto che risparmiare in alcuni casi alcuni tempi chirurgici forse è una riflessione che non va tenuta in considerazione ma rimanere sempre nella standardizzazione dei tempi chirurgici e fare più o meno a tutti i malati, a prescindere dalle considerazioni radiologiche, lo stesso intervento.

Quindi in questo caso ci mobilizziamo la pressura in maniera latero-mediale e facciamo scendere quello che è il colon per fare un'anastomosi morbida.

milza sempre sopra, non si va mai sulla loggia splenica, piano piano si fa scendere questa sezione del legamento gastrocolico,

così portiamo giù il trasverso e abbiamo una sicurezza che l'anastomosi abbia quell'agio per non avere problemi vascolari.

E questa è l'anastomosi, a questo punto scende bene e si riesce a fare un'anastomosi

che dà quella tranquillità, infatti il malato poi in quarta giornata è andato a casa senza

particolari problemi.

Normalmente io faccio sempre il controllo dell'anastomosi con il blu di metilene, quindi

questo è l'atto del confezionamento e poi ci sarà anche questo del controllo intraoperatorio,

insomma si può fare in diversi modi, quello del blu di metilene fino ad adesso è sempre stato la tecnica che abbiamo preferito.

C'è chi fa il controllo endoscopico che potrebbe avere dei vantaggi, però al momento noi facciamo con il blu di metilene.

Questa è la pezzettina che si mette, diciamo in un solo caso abbiamo avuto la positività di questo tipo di controllo,

è un test che ha la sua affidabilità nell'anastomosi, soprattutto in pazienti un po' anziani, un controllo dell'anastomosi va assolutamente fatto.

In questo filone della flessura splenica, se è possibile, questo è il caso di patologia benigna di una paziente con 28 di BMI, 58 anni,

anni e ci siamo trovati, nonostante un BMI non particolarmente alto, aveva una disposizione

di grasso viscerale abbastanza importante con una discreta difficoltà nell'andare a

fare la sezione, quella che normalmente noi facciamo, che è quella medio laterale con

l'apertura del gastrocolico. Però ci troviamo innanzitutto un colon particolarmente convoluto

in regione esplenica che ci oscura completamente la vista e poi un grasso molto rappresentato

e aderente al viscere. In questo caso, come nel precedente, cerco di aprirmi una via che

normalmente non faccio, quindi potremmo anche discuterne eventualmente, anziché approcciarlo

per via medio-laterale ce ne andiamo per via latero-mediale, quindi aprendo la doccia

parietocolica, cercando di salire e prendere praticamente la flessura lateralmente.

Questo è una, diciamo, tecnicamente, almeno per me che abitualmente faccio l'altra tecnica,

potrebbe avere dei momenti di maggior difficoltà e rischio, perché in realtà si può finire

più vicini al parenchima splenico e i rischi di un'eventuale lesione splenica potrebbero

aumentare. Infatti qua si vede bene come questo grasso arrivi fino al parenchima splenico

e quindi io vado proprio a finire su un piano che normalmente non è quello dove lavoro.

Però un po' obbligati perché vedete la quantità di colon e di tessuto proprio completamente

fuso al parenchima splenico, quindi la via mediale mi era completamente chiusa, quindi continuo su

questo piano laterale e piano piano cerco di guadagnarmi lo spazio per spostare il colon

dalla milza. In questo momento piano piano riusciamo a trovarci tessuti un po' più

diciamo liberi e riusciamo ad abbattere questa flessura che almeno nella mia esperienza è stata

una flessura abbastanza impegnativa, però sempre nel discorso che filosoficamente la mobilizzazione

della flessura splenica è un tempo irrinunciabile, anche quando non hai la tecnica standard,

cioè quella medio-laterale, bisogna approcciarla in maniera diversa ma raggiungere sempre il risultato.

Vedete qui il colon come era convoluto proprio in prossimità dell'angolazione della flessura splenica.

Quindi siamo riusciti ad abbassarci questa flessura e poi c'è un passaggio sulla malattia della paziente,

come vedete una malattia diverticolare, una diverticolite cronica che aveva creato queste

aderenze viscero parietali abbastanza tenaci, tant'è che endoscopicamente era una situazione

non risolvibile e quindi l'indagine che ci ha permesso di fare diagnosi anche del grado

di stenosi è stata la TC, la cronoscopia virtuale. Nella malattia diverticolare chiaramente

Normalmente si fa una mobilizzazione più spinta della doccia parietocolica, questo per verticalizzare molto il meso sigma e quindi io lavoro molto da un punto di vista sempre latero-mediale.

e ci troviamo quindi il passaggio tra non tolta e gerota non come facciamo con la malattia neoplastica aprendo il meso e andando in senso medio laterale ma in questo caso in senso opposto.

Questo qui si vede la gerota che viene sollevato, dietro si vede bene l'uretere e scendiamo verso il retto.

Anche qui chiaramente l'anastomosi deve essere un'anastomosi colorettale perché come sappiamo tutti si lascia sigma, si lascia malattia.

Quindi andiamo a mobilizzare anche qui a livello perdico da queste tenaci aderenze.

La paziente non era stata diselettomizzata ma aveva una situazione di aderenze molto tenaci.

Le liberiamo, tiriamo su il retto e già si vede in trasparenza che in realtà il meso è già aperto.

Quindi aver mobilizzato molto da un punto di vista laterale ci consente una individualizzazione delle arterie sigmoidee molto semplici.

Anche su un meso abbastanza impegnativo come questo e quindi facciamo la legatura dei vasi sigmoidei, chiaramente questo tipo di chirurgia essendo una chirurgia funzionale deve garantire in qualche modo una funzionalità colica a questi malati, quindi risparmiare meso significa risparmiare nervi e quindi dare una funzionalità abbastanza garantita al malato.

Vedete lì il colon nella zona proprio stenotica, ecco qui questa è la zona più incriminata dalla malattia e qui si fanno le misurazioni per valutare qual è il grado di resezione che dobbiamo andare ad eseguire.

Continuiamo ad aprire il meso, il meso poi non era particolarmente spesso ma insomma comunque i mesi delle malattie diverticolari sono molto più impegnativi sappiamo rispetto a quelli neoplastici, quindi in realtà la malattia benigna è in qualche modo più impegnativa spesso di quella maligna.

E qui è la preparazione del retto sempre a ridosso del promontorio, nel retto alto, anche in questo caso la pelvia è agevole quindi si fa un'unica staplerata con endogia, diciamo che poi da questo punto in poi il passaggio è lo stesso, si fa il confezionamento dell'anastomosi e tutto bene.

Prego?

No, no, io ho finito.

Milazzo per la vessata question sull'anastomosi intra o extra.

Presento il caso di un uomo di 72 anni trattato per carcinoma del colon destro con approccio laparoscopico e un confezionamento di anastomosi intracorporea.

Parte peraltro di uno studio retrospettivo multicentrico in cui abbiamo messo a confronto le due tecniche con il confezionamento dell'anastomosi intracorporea

grazie alla casistica del dottore Riccardo Morisci con cui collabore del dottore Gianluca Di Mauro.

un paziente uomo di 70 anni che in seguito al riscontro di sangue occulto nelle feci seguiva colonoscopia

che metteva in evidenza la presenza di un carcinoma substenosante a 5 cm dalla valvola iliocecale

veniva quindi sottoposto a CT scan per eventuali metastasi sincrone che non venivano messi in evidenza

un paziente con un BMI di circa 30, ASA2, e che poi all'istologico definitivo aveva un risultato di un adenocarcinoma mucinoso T4A N1C.

Eseguiamo la tecnica tipicamente con il primo operatore all'aiuto della sinistra del paziente,

con il posizionamento soltanto di 3 trokers, un quarto troker viene posizionato solo in pazienti con BMI alto,

in cui sospettiamo dei mesi molto spessi quindi risulta meno agevole andare ad eseguire i vari

step della tecnica, uno in ipocondrio sinistro, uno pararettale sinistro per l'ottica dei tentaclati

e uno in ipogastrio. Gli step sono quelli tipici dell'emicotectomia destra, ovviamente risulta

fondamentale in un primo momento il riconoscimento del tronco iliocolico con preparazione e sezione

di arteria e vena iliocolica per poi proseguire ad una dissezione per via smussa che noi seguiamo

per via medio laterale dal basso verso l'alto. Su un piano tipicamente vascolare qui vediamo

appunto la preparazione dell'arteria e della vena che vengono clippate e sezionate in questo

caso credo con forbice e si prosegue quindi ad apertura della finestra duodenale che vedremo

tra poco su un piano vascolare fino appunto a raggiungere la flessura epatica, quindi la flessura destra,

qui vediamo l'acido adenale sulla destra, la dissezione per via smussa come dicevamo prima,

vedremo a breve come landmarks anche la testa del pancreas sulla destra in questo momento.

Utilizziamo posizionare, siamo soliti posizionare appunto una garzina che ci facilita anche lo step successivo

per il completamento della mobilizzazione della flessura epatica che ci permette sia una più facile distezione per via smussa

e sia un più facile riconoscimento di un adeguato piano nella mobilizzazione successiva lato-romediale

che noi qui vediamo viene reperito la garzina posizionata in precedenza e viene completata la mobilizzazione del colon destro

Qui vediamo la lesione che aveva infiltrato la parete, viene preparato il pezzo per l'emicolettomia destra con sezione qui sul moncone leale con sotterratrice lineare da 60, un'endogia e poi sul colon trasverso e successivamente eseguiamo l'anastomose intracorporea.

Previo avvicinamento dei due monconi che vedremo a breve, in questo momento appunto dopo la sezione sul trasverso

l'accostamento dei due monconi diamo un singolo punto dallo stesso lato dove poi andremo ad eseguire le due enterotomie

per prepararci al confezionamento dell'anastomosi, quindi un singolo punto che ci aiuterà anche alla trazione

l'adeguato accostamento dei due monconi.

Altra particolarità, viene eseguita questa anastomosi dal trocar posto in ipocondrio sinistro,

quindi con la mano destra del primo operatore in maniera parallela all'ansa ileale.

Eseguita questa fase, ovviamente come ultimo step nel completamento dell'anastomosi

andiamo a chiudere quella che è l'enterotomia comune che si viene a ricreare

E qui noi eseguiamo, diamo un primo punto su quello che è l'angolo più difficile, quello menagevole su cui lavorare che è quello profondo con un filo barbed e eseguiamo una continua in monostrato extra serioso.

Se necessario diamo degli ulteriori punti di rinforzo se riteniamo che la chiusura non sia adeguata, ma di norma eseguiamo un monostrato.

Come dicevo prima sia nella prima fase nel riconoscimento del tronco gliocolico che nel confezionamento dell'anastomosi non c'è in questo caso, di norma non lo utilizziamo, un quarto trocar che potrebbe in qualche modo facilitare la trazione sia sul meso nel momento della dissezione dei vasi gliocolici e nel confezionamento dell'anastomosi per un migliore accostamento dei due monconi.

Come vedete in questo caso non è stato inserito un quarto trocar.

Completiamo l'intervento con l'estrazione su incisione di funnestil concomitante al trocar in ipogastrio protetto.

Noi attuiamo il protocollieres, non eseguiamo preparazione intestinale,

è già in prima giornata rimozione di sondino nasogastrico, catetere vescicale, drenaggio e alimentazioni con T-effette.

e come vi dicevo rientra questo caso in uno studio retrospettivo multicentrico controllato, non randomizzato, eseguito su due centri con alto volume per patologia colorettale alla clinica chirurgica prima del Policlinico di Catania e l'ospedale civile di Ragusa.

E' uno studio che ha coinvolto 92 pazienti, trattati rispettivamente 48 pazienti con anastomosi intracorporea e 44 con anastomosi extracorporea e quello che abbiamo trovato, sicuramente uno studio non randomizzato, quello che abbiamo ritrovato, i risultati sono sovrapponibili a quello che si trova in letteratura.

Sicuramente noi non abbiamo avuto dei tempi di decenza, dei tempi adorati dei ricoveri inferiori, tuttavia abbiamo avuto una radicalità oncologica rispettata, non c'è stata una differenza significativa tra i due gruppi di studio e abbiamo avuto dei migliori risultati in termini di canalizzazione che è risultato essere minore nei pazienti sottoposti ad anastomosi intracorporea.

inoltre

non ci sono stati differenze

in termini di complicanze

post operatori in termini di

degescenza anastomotica

e di

sanguinamenti

in atto nella nostra casistica non vi sono

neanche casi di ernie interne

quello che possiamo dire

è innanzitutto che sicuramente

mancano degli studi randomizzati

allo stato attuale almeno completi

ci sono in corso degli studi randomizzati

ma sono in fase di svolgimento.

Però ci sentiamo di poter sostenere che un trattamento, un confezionamento di anastomosi intracorporea

possa fornire al paziente un maggior comfort postoperatorio in termini di minor dolore,

tempi di ricanalizzazione più brevi, ridotta durata del ricovero.

A fronte di un rispetto della radicalità oncologica, come abbiamo visto è sovrapponibile,

Noi abbiamo dei bassi tassi di lavarocele su trocals, assenza di trazione su mesi e questo ci permette una più rapida ripresa della peristalsi e riteniamo che in futuro con degli studi randomizzati si possa arrivare ad una standardizzazione della tecnica che comunque prevederà in ogni caso una curva di apprendimento adeguata.

Grazie.

Scollica.

Cambiamo argomento, la fonoscopia intraoperatoria con l'indocianismo.

Buongiorno a tutti, sono la dottoressa Cena, sostituisco la dottoressa Scollica che per motivi familiari non è potuta essere qui in questo frangente.

Volevo presentare la nostra casistica, la nostra esperienza con la fluoroscopia intraoperatoria utilizzando il verde di endocianina nel controllo della nostra omsicolo rettale anche per via transanale con un rettoscopio rigido.

Io lavoro presso l'ospedale Fracassori San Bonifacio in provincia di Verona e questo video è stato realizzato con la dottoressa Scogli che è il dottor Daldosso.

Nel periodo che va dall'aprile 2018 a settembre 2019 abbiamo utilizzato la fluoroscopia intraoperatoria con il verde in doccianina

in alcuni pazienti che sono stati sottoposti a resezione colorettale e per la precisione abbiamo eseguito 30 emicolectomie destre con controllo intraoperatorio, 32 resezioni di sigma, 4 emicolectomie sinistre per neoplasia del discendente di cui 2 per la flessura splenica,

5 pazienti sono stati sottoposti a resezione di trasverso, 21 pazienti a resezione anteriore bassa o ultra bassa e una paziente è stata sottoposta a colectomia totale.

Le indicazioni per questi tipi di interventi sono state per la maggior parte resezioni oncologiche, in questi 93 pazienti abbiamo avuto 76 pazienti che sono stati sottoposti a resezione per neoplasia,

16 per malattia di verticolare e una paziente che è la paziente che abbiamo sottoposto con l'ectomia totale

per una rettocolite ulcerosa, non responsiva alla terapia medica ovviamente.

L'approccio che è stato scelto nella maggior parte dei casi è un approccio mini-invasivo

e la maggior parte degli interventi sono stati fatti in laparoscopia, 80 di questi,

di cui 5 sono stati convertiti in laparotomia, 1 per un problema di sanguinamento intraoperatorio non controllabile in laparoscopia

e altri 4 per problemi anestesiologici, cioè per difficoltà alla ventilazione del paziente.

12 interventi sono stati fatti invece per via aperta.

In tutti questi pazienti abbiamo eseguito il test col verde in docennina.

Nei pazienti che sono stati sottoposti a colectomia sinistra o resezione anteriore bassa o ultrabassa è stato eseguito un controllo dell'anastomosi con i metodi tradizionali, cioè la prova pneumatica, l'utilizzo del blu dimetilene,

il test al verde endocinina che ormai viene utilizzato spesso in molti centri per via intra-addominale e in questi pazienti è stato fatto un controllo anche per via transanale.

Il controllo per via transanale che abbiamo fatto è stato eseguito mediante l'utilizzo di un rettoscopio rigido, ecco queste le immagini, è un rettoscopio rigido tradizionale e abbiamo creato un foro a livello della finestrella di 10 mm per inserire l'ottica da 0° che utilizziamo di solito intraoperatoriamente

e questa ottica appunto viene inserita una volta che il rettoscopio è stato messo per il controllo endoscopico dell'anassomosi.

Possiamo vedere le immagini.

Ovviamente questi strumenti non sono dedicati all'utilizzo dell'ottica,

l'abbiamo un po' dovuti modificare noi per il nostro utilizzo.

Questo è il caso che vi presento, è un paziente che è stato sottoposto a una resezione anteriore bassa

per una neoplasia al passaggio retto sigma. Come vedete siamo finiti la dissezione del meso,

andiamo a valutare il punto di resezione. Vengono somministrati 6 cc dei 10 diluiti della fiala di verde endocianina

e viene effettuata la fluoroscopia intraoperatoria. Vediamo che in pochi secondi dall'iniezione endovenosa

abbiamo il riscontro della vascolarizzazione sieromuscolare del nostro viscere a monte del

tratto da resecare. Una volta individuato il punto con una buona vascolarizzazione facciamo

dei reperi mediante una pinza bipolare, dei reperi che poi possono essere visti e ben

riconosciuti nel momento della resezione che viene eseguita extracorporea. Sempre con la

stessa inoculazione di verde di indocianino una volta assegnato appunto il punto di disezione e

ricontrollato andiamo a valutare la vascolarizzazione seromuscolare anche del nostro moncone rettale

come si può vedere è ben vascolarizzato in sede della della catenella della suturatrice e questa

è la prima parte dopodiché effettuato la resezione del pezzo facciamo la classica anastomosi

meccanica con strutturatrice circolare per via transanale, secondo Knight-Griffin, viene

quindi effettuata l'anastomosi e una volta effettuata l'anastomosi andiamo a somministrare

i restanti 4 cc di verde per via endovenosa al paziente. Viene quindi fatto un controllo

intra-addominale

come possiamo vedere tra alcuni secondi

viene shiftata l'ottica

e vengono controllate

appunto la vascularizzazione

dell'anastomosi. Fatto questo

sempre sfruttando

la somministrazione del verde

di indocinina fatto per il

controllo dell'anastomosi

viene posizionato un bulldog intraoperatorio

che ci permette di insufflare

aria perché purtroppo dobbiamo insufflarne

molto perché il rettoscopio tende a perdere

e quindi insuffliamo l'aria senza problemi di dispersione dell'aria all'interno del colon e andiamo a verificare la vascularizzazione anche della mucosa a livello intra-anale, trans-anale.

Questi sono quattro casi dove si può vedere bene la rima della sutura e sia a valle che a monte una buona vascolarizzazione.

Come diceva un collega prima, il controllo oltre ai metodi tradizionali noi lo facciamo sia col verde in docenina ma facendo la rettoscopia abbiamo anche un controllo sotto visione.

Quindi eventuali sofferenze della muscosa per problemi schemici o piccole decenze della rima anastomotica vengono riconosciuti intraoperatoriamente e eventualmente trattati.

Anche se devo dire che nel gruppo che abbiamo sottoposto questa tecnica non abbiamo mai dovuto dare dei punti di struttura di supporto all'anastomosi meccanica.

Per concludere la nostra casistica, in tutti i pazienti che sono stati controllati abbiamo avuto 4 fistole a bassa portata di cui solo 2 pazienti sono stati rioperati con tecnica open, una di queste era la paziente sottoposta alla colectomia totale.

La degenza media dei nostri pazienti sotto posti chirurgia colorettale è di 8 giorni, anche se i tempi piuttosto si allungano perché molti pazienti anziani aspettano il trasferimento in ugo degenza o la dimissione protetta e quindi i tempi non sono strettamente chirurgici perché i pazienti sarebbero dimissibili già in sesta settima giornata.

Vi ringrazio per l'attenzione.

Facciamo l'ultimo sul colorettale.

Sebastiani?

Non c'è?

Non c'è? Sebastiani? Bene, bene. Come si chiama? Si accomodi. Prego, prego.

Buongiorno a tutti, sostituisco il dottor Sebastiani, collaboriamo insieme nell'equipe del Policlinico di Bari, presso la chirurgia generale ospedaliera diretta dal dottor Vincenti.

Vi porto il caso di una donna giovane di 45 anni con tumore del retto basso, margine distale a 6 cm dal margine anale, T2N0, preoperatorio M0.

Abbiamo deciso di approcciare questo intervento chirurgico con quella che possiamo definire un'estremizzazione della chirurgia mini-invasiva, ovvero con un single port ombelicale.

Ovviamente questo tipo di approccio prevede che ci sia da parte del chirurgo un'importante esperienza, anche l'operatore deve avere una grande esperienza perché è veramente complicato con il singolo accesso poter fornire delle immagini utili all'operatore, soprattutto nella parte che riguarda il retto.

E ancora si può fare soltanto in pazienti che non hanno subito, o meglio più agevole farlo, in pazienti che non hanno subito pregressa chirurgia o in cui il tumore è relativamente piccolo e quindi facilmente manovrabile.

Sicuramente più difficile sarebbe farlo in pazienti con neoplasia di tipo bulchi oppure in pelvi particolarmente strette.

L'accesso viene effettuato a livello umbilicale con una breccia di circa 3 cm, si inserisce il gel point, si inseriscono i trocar, bisogna fare in questo caso molta attenzione all'inserimento dei trocar che devono essere posizionati in modo da avere il minor contrasto possibile all'interno del corpo.

Dopo di che come potete vedere l'intervento si svolge regolarmente come una normale resezione del retto laparoscopica con principi oncologici ovviamente, quindi si procede con la resezione della vena mesenterica inferiore al margine inferiore del pancreas, con isolamento dell'arteria mesenterica inferiore all'origine aortica, qui la vediamo bene, e la sua sezione.

Ovviamente quello che potrebbe risultare molto difficoltoso in questo tipo di intervento condotto in questa maniera

ed è una cosa che va sempre tenuta in considerazione, oltre all'aspetto oncologico, deve essere sempre anche l'aspetto funzionale.

È molto difficile con un single assess riuscire a ottenere trazioni utili per riuscire a vedere bene il plesso ipogastrico superiore

e poi ancora nella pelvi riuscire ad individuare e risparmiare il plesso ipogastrico inferiore

rispettivamente di sinistra e di destra.

Qui possiamo vedere l'approccio al retto superiore.

Possiamo aggiungere che nella nostra esperienza non abbiamo ovviamente una grande casistica di questo tipo di interventi.

Il motivo fondamentale per cui non l'abbiamo è perché riusciamo a eseguire bene nella nostra clinica

questo tipo di interventi con soli tre accessi, due da cinque e un accesso da uno.

e poi il mini-fannestil, per questo motivo solitamente viene eseguito in questo modo.

A questo punto, giunti alla mobilizzazione del retto prossimale completata, viene eseguito un mini-fannestil

che servirà poi per il confezionamento dell'anastomosi, viene posizionato un alexis

e tutto questo perché? Perché altrimenti sarebbe estremamente difficoltoso riuscire a mobilizzare il retto basso

Per cui attraverso l'Alexis si introduce un retrattore che tiene sollevato l'utero e il peritoneo, il plongian, e invece attraverso il gel point con l'utilizzo di una paletta si riesce molto più agevolmente a eseguire una curata di sezione del retto profondo.

soprattutto, e lo sottolineiamo, sulla superficie anteriore e anterolaterale,

che a questo livello prevede la fuoriuscita delle radici di S3, che vanno preservate.

Quindi si procede alla sezione distale del retto, in questo caso con due cariche,

una manovra estremamente disagevole, possiamo immaginare.

Quindi poi attraverso il mini-funnel c'è l'estrazione del pezzo, la sezione e il posizionamento della testina per poi andare a confezionare un'anastomosi convenzionale secondo Knight-Griffin.

Come possiamo vedere da questa immagine è molto complesso per il secondo operatore che tiene la telecamera riuscire a fornire sempre delle immagini utili al primo operatore, proprio per la scomodità obiettiva di questo tipo di accesso.

Trattandosi di una neoplasia a 6 cm dal margine anale, si è provveduto al confezionamento di un agostileostomi, passata ovviamente una fettuccia sull'ansa e ancorata alla parete addominale con una breccia delle dimensioni dell'U.

questo è il quadro finale

la paziente è stata dimessa in quinta giornata post operatoria

non ha avuto complicanze

al momento della dimissione ovviamente

è stata liberata la gostileostomi

e si sono ottenuti degli ottimi risultati estetici

qui possiamo vedere la breccia umbilicale

di soli 3 cm

e questo è il quadro finale al termine dell'intervento

grazie

grazie

e allora signore di Scassant

prego prego

Volevo chiedere al dottor Covotta, sul primo video ho visto che ha sezionato l'arteria mesenterica inferiore all'origine,

perché non preservare invece la colica senista ascendente che si è dimostrato da un punto di vista oncologico non modificare sostanzialmente le cose

E sul secondo video era una diverticolite cronica, l'indicazione chirurgica qual era? Un'astenosi? Il viscere non sembrava particolarmente compromesso, quindi volevo capire qualche cosa sulle indicazioni.

Siccome sono diversi i video facciamo un video alla volta oppure tutte le domande tutte insieme?

No, intanto le fai tutte insieme così ognuno si prepara alla risposta.

Per il dottor Milazzo invece è molto utile fare degli studi comparativi rispetto a solo presentare dei video e per questo mi complimento, ma non c'è un bias di selezione in questi pazienti perché se c'è una differenza nel BMI, nel peso del paziente per l'approccio con l'anastomosi intracorporea

ci può essere un selection bias che può inficiare i risultati dello studio.

Per la dottoressa Scollica che ha parlato del verde ICG, volevo sapere in quanti casi l'utilizzo del verde ha effettivamente modificato la tecnica chirurgica

nel senso di identificare una zona ischemica e quindi allargare l'area di sezione.

e poi per il dottor Sebastiani ho visto che per tutta la durata dell'intervento hanno lavorato praticamente con una sola mano perché una mano doveva tenere il viscere in tensione e l'altra era quella operativa, però poi ha messo un trocar, cioè un alexis per tirare fuori il pezzo e poi ha fatto anche una piccola incisione per tirare fuori la lupile ostomi.

Allora a quel punto ha tre accessi, perché non utilizzare tre accessi per fare tutto l'intervento? Mi pare che accelera i tempi e semplifica un po' la vita.

Le risposte. Cominciamo.

Per la prima domanda, francamente noi sulla patologia neoplastica facciamo sempre la legatura dell'arteria mesenterica inferiore all'origine, di prassi.

Quindi onestamente andare a ricercare una colica non l'abbiamo mai sperimentato e abbiamo una tecnica abbastanza standardizzata.

Sulle indicazioni della malattia di verticolare potremmo discuterne parecchio perché insomma è chiaro che la paziente oggi è quella che fa da indicatore, cioè una paziente con un dolore cronico, una stipsi ostinata che non risponde a varie metodologie mediche di trattamento della stipsi.

con una situazione aderenziale, il flogosi, che comunque era ben evidente nel video,

offrirli una soluzione diversa alla fine è quello che tendenzialmente io provo a fare.

Perché non è solo, una volta l'indicatore era il numero di episodi acuti di verticolari,

sappiamo tutti che non è più questo la nostra guida, ma è la qualità della vita del paziente

chi ha una situazione colica di quella dimensione, tant'è che io non riuscivo più a passare con il colonoscopio perché io faccio anche l'endoscopista e ogni volta per vedere il colon doveva fare la colonoscopia virtuale, c'era una stenosi visibile alla colonoscopia virtuale, io onestamente per colpa mia non ho fatto vedere le immagini della TC colonoscopia virtuale dove si vedeva un tratto abbastanza lungo, convoluto e stenotico.

Milazzo?

questi valori risultavano essere più alti, e sì un bias di selezione,

però risultavano essere più alti, se vogliamo peggiorativi del quadro clinico,

proprio nel gruppo sottoposto ad anastomisi intracorporea.

Era segnato però nel commento non sono arrivato a completare,

però sicuramente servono degli studi prospettici randomizzati per poter esprimere un commento definitivo.

posso chiederti per quale motivo

ci dovrebbe essere una differenza

dal punto di vista prognostico

sul numero dei linfonodi tra

anastomosi intra e extra

perché c'è una differenza significativa

non era legato alla differenza

tra l'approccio intraoperatorio

cioè intracorporeo e extracorporeo

era più un discorso generico

sull'approccio che ormai è standardizzato

ad una tecnica laparoscopica

rispetto alla tecnica open

è chiaro che non c'è una differenza

da un punto di vista della radicalità oncologica

in termini di

linfonodi, se ho capito bene la domanda

c'è una differenza

l'importante è che sia sempre

lo stesso anatomo patologo a controllare

perché c'è una varianza

incredibile

è terribile veramente

c'è chi ne trova 50

chi ne trova 12

chi ne trova 6

non facciamo la CME però

Ma è un programma o uno studio prospettico per esempio? Sarebbe tutta un'altra cosa ovviamente.

Sì sarebbe tutta un'altra cosa e stiamo provando da circa un anno, mentre lo studio copriva un tempo dal 2014 al 2018, mentre da circa un anno stiamo provando a portare avanti dei dati in maniera prospettica con una selezione più adeguata dei pazienti.

Grazie per il commento, questo video voleva essere volontariamente provocatorio e come ho già detto nella nostra esperienza

Per lo più eseguiamo questo intervento in laparoscopia convenzionale a 3 trocar, però nell'evoluzione della microinvasività abbiamo voluto quasi vedere fin dove ci si potesse spingere con il single access point.

Le conclusioni, siamo concordi, dimostrano come sì, ci siano delle condizioni, seppur limite, di sicurezza e fattibilità in mani esperte, però ovviamente si è visto anche dal video che effettivi benefici in termini di accessi e ovviamente anche estetici non ce ne sono poi così tanti per questo tipo di chirurgia.

Scusa, tempi operatori?

I tempi operatori non sono stati molto più lunghi, si sono allungati di circa 20 minuti.

Passiamo allora allo step dell'epatica.

Settorettomia laterale, sinistra, robot assistita, guadagni?

Ah, prego, prego.

No, al collega, al dottor Milazzo, mi scusi.

Volevo chiedere, ho visto che nella loro esperienza utilizzate il singolo strato per chiudere l'enterotomia, che incidenza di leak avete? Perché alcuni lavori raccomandano il doppio strato rispetto al monostrato.

Mi sono sbagliato.

In questo caso sul discorso monostrato, doppio strato sulla continua per la chiusura di endomia non abbiamo dei dati completi, questa è una cosa che ci permette di fare una differenza tra i due gruppi di studio,

Quindi questo è sicuramente una cosa da valutare. Lo studio di Milone prende in considerazione vari fattori su quella che è la chiusura dell'endodromia comune che si viene a creare e uno di questi è il consiglio su stati delle evidenze statisticamente significative che il doppio strato migliora, sicuramente riduce i casi di leakage, però noi non abbiamo dei dati tali da poterci esprimere sul mono o il doppio strato.

Se posso commentare un inciso, anche a Bologna la società italiana è ritornata in auge questo discorso uno strato, due strati, tre strati, dieci strati.

Ora, nel 1970, quindi sarà un secolo fa, Goliger fece degli studi severissimi, randomizzati e dimostrò che le suture estramucose in monostrato sono assolutamente più sicure di tutte quelle che si facevano all'epoca, che erano due se non tre strati, i miei maestri ricordano.

In Italia c'era Grassi, Grassi padre, che lanciò questa. Ora mi sembra un ritornare indietro. Siamo sicuri che deve riportare a due strati, tre strati via? Non credo proprio perché da tanto tempo si capisce che è l'apporto ematico che salva l'anastomosi.

anche se ci ha fatto vedere Carlini l'altro mese che c'è da guardare un attimo anche la flora batterica

sulla tenuta dell'anastomosi coliche, colorettali, però bisognerebbe ripetere secondo me degli studi prospettici

per poter affermare una cosa di questo genere e non spinti solo dalla paura di, sperando che un punto in più ci metta al sicuro.

No, volevo aggiungere, chiaro che questi sono studi laparoscopici, è chiaro che i numeri sono anche buoni, il collega quello che ha citato, ma lo scopo finale è sempre una sutura, quindi non sono sicuramente, è una raccomandazione.

Il discorso è così, col senno di poi, perché questa fa parte dell'esperienza di tutti quelli che siamo giovanissimi con i capelli bianchi perché ce li tingiamo.

Se si partiva da quello che era il primo punto, che era il posteriore, era sempre questo nella problematica di queste cose, non era un problema di secondo strato, terzo strato,

Era il puntino di sotto che era quello che magari uno sottolutava, tant'è vero che lui ha detto che giustamente si comincia dal punto più antipatico che è il posteriore.

Bene, procediamo.

Andiamo avanti.

Grazie.

Grazie a voi.

Ringrazio gli organizzatori e i moderatori della sezione.

Ora questo filmato mi è particolarmente caro non tanto in relazione al tipo o all'indicazione alla chirurgia.

Questa è semplicemente per spiegarvi il caso, è una paziente che aveva già subito un intervento per l'obectomia polmonare per un tumore polmonare, agli accertamenti del follow up aveva un'unica localizzazione ed era in sede epatica a livello del secondo terzo segmento, quindi c'era stata data indicazione a fare una resezione, una setorietomia laterale sinistra.

Però non è tanto la tecnica o il tipo di intervento laparoscopico robotico.

Qui vi presento un caso in cui è chiaro che un giovane collega che si affaccia alla chirurgia un po' più complessa ha iniziato l'intervento.

In chirurgia robotica c'è la possibilità della doppia console, quindi diciamo una certa possibilità di training è sicuramente migliorativo rispetto alla paroscopia,

perché ora qua non si vede ma c'è il chirurgo esperto che può eventualmente con la seconda consola andare a modificare le manovre del chirurgo che è meno esperto

e questo però ha un'importanza soprattutto nelle prime manovre per poter in parte avere un certo approccio riguardo alla manovrabilità e alla strumentazione del robot,

ma in parte proprio anche nelle manovre di base come può essere appunto la sezione del legamento triangolare di sinistra o l'approccio al recesso del REX.

Quindi questo sicuramente è semplicemente per anche indicare come il training, che è sicuramente un concetto importante e che se ne sta sempre più parlando, in relazione alla safety del paziente, questa cosa il robot la può fare.

In la paroscopia, questo è un intervento che si può fare tranquillamente, però la differenza è proprio in questo, che con il robot, se vi è la seconda console, il collega meno esperto può essere tutorato in maniera più attiva rispetto alla paroscopia.

Per cui sì, diciamo c'è un certo grado di tutoraggio, ma qua sicuramente il tutoraggio, secondo il mio parere, è molto più idoneo.

E quindi anche chi ha meno esperienza può approcciarsi alle prime fasi, quindi alla transizione parenchimale, all'identificazione dei rami arteriosi e portali per il secondo e terzo segmento, alla mobilizzazione del fegato.

Poi è chiaro, nelle fasi un po' più complesse, l'operatore più esperto può prendere tranquillamente il controllo del capo operatorio e quindi poi concludere l'intervento.

Ma appunto questo era per sottolineare come vi sia questa possibilità anche in chirurgia robotica, cosa che oggettivamente non può essere riprodotto in laparoscopia.

Quindi questo è secondo me una prova, un vantaggio che è sicuramente indiscutibile.

L'altra cosa, in questo caso il robot è molto più costoso sotto i diversi punti di vista, però cercando di andare a risparmiare quelli che sono l'utilizzo di diversi device,

Per esempio una resezione epatica più o meno complessa si può tranquillamente eseguire con soli due strumenti, quindi non si usano più della Maryland bipolare o della forbice,

e quindi solo questi strumenti senza andare a utilizzare altri dispositivi, ligature, quindi è chiaro che vanno un pochino ad aumentare i costi.

Le clip vengono posizionate dall'assistente al tavolo operatorio, quindi anche in questo caso sia lo specializzando che il chirurgo meno esperto,

quindi vi è anche in questo caso la formazione al tavolo operatorio, quindi secondo me questo in termini anche di formazione è sicuramente un vantaggio che non è di poco conto.

Ora per il video qui in questione poi il chirurgo esperto ha concluso l'intervento, qui siamo alla fase quasi finale, alla mobilizzazione del settore laterale e sinistro, a breve verrà transecata la sovraepatica di sinistra, abbiamo utilizzato anche in questo caso una stapler robotica.

però si è colto un po' il cambio dal punto di vista della manualità

però comunque il collega che era precedentemente operatore

in maniera piuttosto idonea ha fatto determinati tipi di manovre

che si sono rilevate piuttosto giuste anche senza grosse spese di tempo operatorio.

Qui è la parte finale, poi vi è l'estrazione del pezzo e l'asportazione attraverso una mini lataparotomia secondo Fannesti.

Questo video l'avevo portato prevalentemente per questa cosa che a mio avviso è un dato importante e come costi cercare di limitarli utilizzando il minor numero di strumentari.

perché poi le forbici se vengono utilizzate chiuse è come un bisturi elettrico in open e la bipolare non servono altri tipi di strumenti né tanto meno dall'aiuto né tanto meno robotici, quindi si cerca un minimo anche di contenerli questi costi che sicuramente non sono bassi.

Qui è un emostatico a livello della trancia, quindi anche il tempo non ha subito influenze per questo tipo di procedura.

Qui è la diagnosi istologica che ha confermato che era una localizzazione di tumore polmonare,

però l'indicazione, la paziente aveva risposto bene alla terapia, era l'unica localizzazione di malattia.

Grazie.

Grazie.

Paglione.

con il classico scar centrale, i rapporti vascolari arteriosi e venosi e risonanza magnetica.

L'indicazione alla chirurgia è stata posta visto l'ingrandimento della lesione

e l'ingravescente sintomatologia dolorosa sofferta dalla ragazza.

Si comincia l'intervento andando a circondare l'ileoepatico con una fettuccia

per preparazione alla manovra di Pringle, quindi clampaggio dell'ilo epatico per resezione ed eventuale sanguinamento.

Vediamo qui viene circondato l'ilo, poi si inserisce un tramite transparietale per poter esteriorizzare la fettuccia

e quindi compiere la manovra di Pringle extracorporea.

Viene eseguita una prova del corretto funzionamento della manovra, dopodiché si passa alla fase di mobilizzazione del fegato.

Vediamo un lavoro estremamente preciso, possibile grazie alla macchina e alla magnificazione del campo operatorio.

riusciamo a lavorare con degli angoli di lavoro altrimenti irraggiungibili in laparoscopia

qui ci troviamo sul versante postero inferiore del fegato

poi si passa sulla superficie superiore, si apre il legamento falciforme

vediamo sempre una grande precisione nel movimento che chiaramente è possibile grazie alla macchina

come dicevo ma anche alla grande esperienza del dottor Ceccarelli che ha eseguito l'operazione.

Si inserisce una sonda ecografica robotica direttamente a contatto con il parenchima epatico

per andare a localizzare al meglio la lesione, così ci si costruisce una traccia sulla superficie del parenchima

da poi seguire durante la resezione.

Vediamo la costruzione ecoguidata della traccia in modo tale da essere certi di asportare completamente la lesione, vediamo anche l'utilizzo del doppler e al contempo la sicurezza di preservare la maggiore quota di parenchima sano.

Qui vediamo un altro studio possibile con robot, col verde di indocianina, che va a demarcare differentemente il parenchima sano rispetto alla lesione.

Quindi si può procedere a approfondire la resezione nel parenchima epatico.

Vediamo il clippaggio dei vasi che vengono incontrati durante la dissezione.

Quindi con calma e precisione si procede all'interno del parenchima, come detto sempre clippando i vasi che vengono incontrati in modo tale da ridurre al minimo il rischio di sanguinamento e si segue sempre la traccia superficiale come guida alla resezione.

Dopodiché si appronta l'emostasi sulla trancia.

C'erano dei piccoli vasellini sanguinanti che possono essere chiusi con il posizionamento di punti di sutura.

Chiaramente questa sarebbe un'operazione molto complessa da svolgere in laparoscopia,

ma così non è in robotica, visti gli elevati gradi di libertà della macchina,

quindi la possibilità di riproporre gli stessi movimenti della chirurgia open a 360°,

ma con il vantaggio di trovarci direttamente all'interno della cavità addominale.

chiaramente questo sembra molto semplice anche come dicevo prima grazie all'esperienza del chirurgo

qui c'è la posizione di un altro punto di sutura e tra poco vedremo l'operatore spezzare il filo con la forza della macchina

questo sia un vantaggio in casi come quello che stiamo per vedere

però come controparte bisogna tenere conto della mancanza di un feedback di forza, di un feedback tattile, di un feedback pressorio della robotica e a tutto questo bisogna sopperire con il training e quindi con l'esperienza.

vedete qui che riesce a spezzare senza problemi il filo di sutura

quindi chiaramente bisogna fare attenzione per evitare dei possibili danni da compressione sui tessuti

danni da lacerazione se si applica troppa forza

si inserisce una sonda ecografica per controllare la trancia di resezione

essere sicuri di aver asportato completamente la malattia, essere sicuri che non ci siano residui sulla trancia.

Vediamo completata l'emostasi con l'applicazione di Flosil e quindi si può estrarre il pezzo operatorio tramite EndoBag

con una piccola laparotomia di servizio che consta semplicemente nell'allargamento di poco di uno degli accessi dei trocker.

Si termina quindi l'operazione con il posizionamento di un drenaggio tipo Jackson Pratt in sede retroepatica in loco al settimo segmento.

Qui vediamo l'estrazione del pezzo operatorio, come dicevo è stato necessario un minimo allargamento del tramite del trocar, questo conferma della mini-invasività sia intra-addominale ma anche dell'ottimo risultato estetico che è fondamentale in una ragazza di 18 anni come questa.

La diagnosi istologica che conferma il sospetto di iperplasia nodulare focale del fegato, questo vediamo essere l'addome della paziente già in sala operatoria, un'ulteriore conferma dell'esteticità della chirurgia, un addome molto pulito, controllo indeggenza della paziente con l'ecografia, doppler e flussi vascolari.

La paziente ha anche eseguito ulteriori controlli ecografici che mostrano assenza di malattia, questo è l'addome in dimissione, questa è un'ecografia di controllo, infine un'ultima ecografia di controllo è stata consegnata al professor Nardo pochi giorni fa che dimostra la paziente in ottime condizioni di salute e priva di alcun residuo di malattia.

Vi presento oggi un caso di epatettomia destra eseguita con tanche carobotica in una paziente che presentava una dromatosi epatica importante,

prevalentemente a carico del lobo di destra, anche se generalizzata a tutti e due i lobi,

però con un sovvertimento prevalentemente del lobo di destra con noduli di grosse dimensioni, anche a dimensioni di 8 cm,

con una sintomatologia naturalmente legata all'effetto massa e a piccoli sanguinamenti,

diciamo che riesce a partire, insomma evidenziati all'imaging preoperatorio e con una biopsia positiva per adenoma,

quindi su una delle lesioni di maggiori dimensioni.

La paziente era una giovane donna, quindi insomma in considerazione anche dell'aspettativa di vita è stato deciso di fare l'intervento.

Vediamo se riesce a partire.

Comunque la posizione è una posizione supina, è stato eseguito con il Da Vinci SI e quindi con la disposizione di trocar, diciamo, secondo una linea con concavità superiore di regione sovrambellicale.

La prima parte poi proseguirò con la spiegazione.

Grazie. La parte iniziale dell'intervento è sicuramente la colecistectomia, che a volte il paziente presentava litiasi, quindi ha maggior ragione, però a volte può essere, come abbiamo visto anche nel video precedente, un po' di impaccio la presenza della colecisti in queste fasi.

Abbiamo visto l'isolamento dell'arteria cistica, l'isolamento di alcuni elementi dell'ilepatico, la sezione del dotto cistico, sempre tutto tra emoloc, la colicistomia all'inizio viene mantenuta come trazione sul lobo di destra.

Vediamo qui l'isolamento, a questo punto abbiamo già isolato l'arteria epatica, a questo punto della porta, della via biliare, carichiamo le strutture su dei loop elastici e andiamo a effettuare una parziale mobilizzazione anche del ferro di sinistra

per agevolare l'icografia intraoperatoria che vedrete subito dopo

per confermare effettivamente il quadro preoperatorio di un interessamento minore del lobo di sinistra

che siccome essendo una patologia che colpisce tutto il parenchimio epatico

va confermata la presenza di un fegato residuo sufficiente per poter proseguire con l'intervento.

Con questa tecnologia TilePro sicuramente è più agevole e il passaggio da visualizzazione 3D alla visualizzazione ecografica è sicuramente più intuitivo e più rapido.

Confermato quanto detto proseguiamo con l'isolamento delle strutture dell'ileopatico, anche qui la magnificazione e la manovrabilità del robot sicuramente ci agevola molto nelle procedure che andiamo ad eseguire.

Come vedete sono state caricate il ramo arterioso di destra sulla fettuccia elastica e si procede quindi con la sezione dell'arteria epatica di destra.

A seguire verrà isolato il ramo portale, anche esso caricato e successivamente sezionato, per questione di tempo non è stata fatta vedere la sezione del dotto epatico ma la tecnica è la medesima.

A questo punto eseguiamo un passaggio, cominciamo a isolare il piano cavale e in questo caso incontriamo alcune vene sovraepatiche accessorie che vengono clippate in questa fase.

prima naturalmente viene eseguita un posizionamento di un laccio per la manovra di Pringol

che viene esteriorizzato attraverso un troca da 5 mm

questo in caso di necessità verrà effettuato dalla manovra di Pringol dall'aiuto al tavolo

in questo caso non è stato necessario

vediamo qui le vene sobrepatiche che ho rammentato poco fa

anche queste vengono sezionate tra Emolock. La sede è sicuramente molto scomoda e nella

paroscopia sarebbe difficile eseguire queste metodiche, questo tipo di manovre. In questo

caso le clip sono posizionate tutte dall'aiuto al tavolo, quindi con un risparmio anche di tempi

che nel caso di cambio strumento per ogni posizionamento di clip si incrementerebbe in maniera consistente.

Vediamo qui la trancia che si comincia a demarcare e su questa linea viene effettuata un'iniziale traccia col monopolare

che viene utilizzato insieme a questo strumento, che è un strumento da radiofrequenze, per eseguire poi tutto l'intervento.

In questo caso il quarto braccio viene utilizzato come mezzo di varicazione della trancia epatica,

l'aiuto in questo caso ha lo scopo di aspirare, mentre eventuali clip che poi vengono posizionati su rami biliari

o su vasi di maggior calibro, vengono posizionate in questo caso dall'operatore alla console, quindi con strumenti di tipo robotico, come in questo caso.

Quindi si procede con la trancia. L'utilizzo dell'insufflatore di tipo air seal, in questo caso, oltre al vantaggio anestesiologico,

Ci dà un vantaggio legato all'aspirazione dei gas combusti che su tranche stesse come questa può non essere di poco conto,

cioè agevola molto la visione evitando che il campo si sporchi troppo.

Vediamo qui come si procede nella trancia fino al piano delle sovraepatiche che verrà completato con l'utilizzo di una stabber anch'essa manovrata dall'aiuto al tavolo e quindi non di tipo robotico.

In questo caso verranno utilizzate due cariche, cariche vascolari e proprio in questo caso verrà utilizzato l'aspiratore robotico per agevolare l'introduzione dall'esterno che a volte non è agevole anche per l'angolazione che viene impressa all'endogia.

Completate le due, diciamo, la sezione mediante stape e migliorando le mostre e anche posizionando alcune clip ulteriori,

vediamo che non resta altro che completare la mobilizzazione del fegato di destra che poi verrà asportato mediante un'incisione di fannesti.

Nonostante le grosse dimensioni di questo pezzo operatorio, questa estrazione permette comunque un miglior outcome anche a livello del dolore postoperatorio, delle dinamiche respiratorie che comunque sono piuttosto buone per trattandosi di una paziente di 38 anni.

Vediamo qui come i noduli di adenomi ipatici sono abbastanza volunosi, soprattutto sulla faccia inferiore del fegato.

Completiamo poi l'inostasi con l'utilizzo di flosil e di tabotan, quindi cellulosa ossidata, combinati sulla trancia di resezione.

Questa paziente non ha avuto complicanze perioperatorie, nel postoperatorio con un decorso piuttosto breve di 8 giorni.

Poi si è confermato essere adenomi ipatici.

Abbiamo un ultimo video, l'utilizzo della colla chirurgica Glubran 2, Pellegrini.

Questa è la tesi che si vuole dimostrare, che come delle anomalie morfologiche, in questo caso una tibia vascolare, possa condizionare poi la clinica chirurgica terapeutica.

eravamo partiti per dover fare una nefrectomia subtotale, una nefrectomia parziale

un po' spinta perché la massa come avete visto la TAC era totalmente endofitica

abbiamo poi optato per una nefrectomia invece di tipo radicale

questo spinti però solamente da delle anomalie vascolari molto atipiche

per quanto riguarda la vascolizzazione renale

oggi intervento ordinario in videolaparoscopia

E non usiamo robotica come scelta, almeno per il rene. Qui vedete lo sviluppo della mobilizzazione e di usamento del rene, siamo giunti a sviluppare le solite coordinate anatomiche e giungiamo fino ad individuare l'approccio transperitoneale non transmesocolico.

come vedete subito cogliamo la presenza inferiormente di un'arteria polare inferiore

che ci sembra essere l'unica, dato che l'attacca comunque sottostimava la situazione vascolare

forse un'attacca poco attenta che non ci dicevamo molto

una volta individuato bene l'ilo renale, qui vediamo l'isolamento sia della vena che dell'arteria

ancora siamo in grado, perché l'efectomia parziale noi la facciamo non off-clamp

e quindi quando ci troviamo in situazioni particolari anatomiche

tentiamo prima comunque per prudenza di isolare l'inorenale

e tenercelo in una situazione di sicurezza.

Procediamo quindi alla sezione, come abbiamo visto, della prima arteria polare inferiore

consce ancora di poter fare un'efectomia di tipo subtotale, di una nefectomia parziale

Ma andando avanti e sviluppando il piano posteriore, sempre vicino lì, ci accorgiamo di una nuova, qui subito si vede, di un nuovo peduncolo vascolare completamente autonomo che costava di un vaso venoso e di due arterie affastellate tra loro.

Questo condiziona il risultato terapeutico, questo è l'elemento che ci ha condizionato per poi optare per un'efectomia di tipo radicale.

Se vedete, andando avanti, vediamo sviluppato questo piano e crampate seconda e terza arteria renale, polare,

quindi anomala, tipica in quella posizione, perché una va bene, altre due, un po' più posteriori,

generalmente è veramente raro.

Consci così di andare direttamente ad affrontare l'ilo renale principale,

come vedete

campiamo l'arteria

principale

con il tronco comune che poi si sfiocca

e si biforca

e la vena renale

satellite

pensavamo a questo punto

una volta sezionato completamente l'ilo

di

di aver mai finito l'intervento

e aver completato l'intervento

ormai l'effetto mi era fatto

occorreva solo mobilizzare successivamente

i restanti parenchi marenali

invece andando avanti

vedete l'aggressione

dell'arteria anerea che si è sfocchiata

ma già era accampata sul tronco comune

troviamo un'ennesima arteria polare

subito dietro che non era prevista in nessun modo

questa è la difficoltà

un po' più marcata

ma già avevamo optato per una defectomia subtotale

e non più radicale

qui la riprendiamo l'arteria

riprendiamo quest'altra ennesima arteria indipendente

dal tronco principale

e la ricampiamo

Parliamo ulteriormente, dopo di che la situazione è ormai tutta sotto controllo, c'è solamente lo sviluppo della mobilizzazione del rene, però quello che si voleva sottolineare, la tesi era come un intervento di nefectomia ormai ordinario e rutinario,

che noi anche nella parziale

generalmente lo facciamo non off-camp

e isoliamo solo il pedunculo vascolare

o lo clampiamo momentaneamente

con particolari masse

ecco in questo caso

c'è stato impossibile effettuare

una neflectomia parziale

non tanto per la massa

e per la situazione legata al tumore stesso

quanto a una situazione vascolare

a cui non eravamo preparati

ma che neanche l'attacca così sofisticata che aveva fatto

aveva comunque messo in evidenza

e questo è uno degli aspetti che va valutato

anche quando si decide per un intervento di questo tipo

seppur ormai che viene eseguito senza crampaggio

e spesso anche senza preparazione dell'ilo renale

andando direttamente sulla massa e asportandola

Grazie.

All'era?

L'anno scorso furono portati pellegrini, l'anno scorso ci fu anche una seduta un pochino così effervescente perché c'era un collega che aveva portato addirittura nelle neoplasie renali una chirurgia da banco, quindi smontava il rene, lo portava in ipotermia, dopodiché faceva la tumorectomia e ricostruiva e poi rimontava il rene.

ormai arcaica, nel senso che ormai grandi passi le ha aggiunti sicuramente la vitolaporoscopia

che ci ha permesso una magnificazione dell'immagine, questa è un'immagine che è stata condotta

in 3D e qui però la registrazione non fa vedere come noi ma non rende, ormai noi facciamo

veramente senza crampaggio e senza isolamento all'ironale le masse esofitiche di cui abbiamo

sicurezza, quindi ormai è una chirurgia completamente abbandonata.

Sì, certo. Grazie. Altre domande? Allora, io ringrazio prima di tutto i relatori, poi i discussant e un grazie particolare a Giorgio Palazzini per averci voluti tutti qua. Grazie a tutti per la pazienza e per quello che è stato.