videoforum Trattamento laparoscopico dell’ernia retrocecale: note di tecnica P. Picarella, R.Porfid

Allora cominciamo con il primo relatore, il collega Piccarella.

Buongiorno a tutti, buongiorno al Presidente e al Moderatore.

Io vi porto il caso di un paziente che giunge in pronto soccorso lamentando dolore addominale,

crampiforme focalizzato in fossa iliaca destra, alvo chiuso a fece gas da circa 12 ore,

renausa e vomito biliare. Il paziente nega interventi chirurgici addominali pregresse

per cui eseguiamo i normali esami di routine con un RX addome e una TAC addome che ci mostrano

una distensione di tutte le anze digiunali e ileali con un brusco passaggio tra anza

Anza dilatata e anza con la vita in fossa iliaca destra.

Non abbiamo segni di sofferenza di anza, non ci sono segni di ilio scompensato,

per cui decidiamo un atteggiamento conservativo mettendo il paziente a digiuno con sondino nasogastrico,

catetere vescicale e facciamo infusione in dovina di liquidi.

somministriamo del gastrografi

e a 6 ore e a 12 ore

ricontrolliamo con un

erex addome la situazione addominale

che non cambia. Visto

il quadro non chiaro

decidiamo quindi di intervenire

con una laparoscopia

visto che le anze non erano

dilatate a tal punto da

non permetterci una buona camera

operatore, infatti le anze avevano una

dilatazione massima di 4 cm

quindi induciamo un

pneumo peritoneo con Verres nel punto di Palmer, un trocar ottico in ipocondrio sinistro sulla linea cellare anteriore

e quindi iniziamo l'esplorazione. Come vedete, come ci aspettavamo, troviamo questa alternanza tra anze dilatate e anze collabite

La camera operatoria ci permetteva di continuare l'intervento per cui poniamo altri due trocar, un primo trocar operatore sulla linea alba in sotto umbilicale e un secondo trocar come vedremo sempre sulla linea alba in sovra pubblico.

Questo perché? Perché in questo modo stavamo lontani dal punto di stop e poi a una distanza protetta per non creare problemi alleanze,

In più i due trocar sulla linea alba ci avrebbero permesso di effettuare un'eventuale laparotomia, quindi sfruttando le stesse cicatrici e i stessi tagli che abbiamo sfruttato per i trocar.

Quindi a questo punto individuiamo l'anza vuota e come un filo di arianna al ritroso ripercorriamo le anze fino poi a cercare il punto di stup.

Ci saremmo aspettati una briga aderenziale, qui da queste prime immagini sembrava una torsione di ansa sull'asse mesenteriale, per cui cerchiamo di riportare le ansa nella loro giusta posizione, maneggiando sul meso senza stressare il viscere.

Quindi cautamente si riporta l'anza nella sua posizione e purtroppo non era una briglia, tanto che come vediamo nelle immagini troviamo che l'anza ileale si è rinfilata in questo orificio.

Quindi ci trovavamo di fronte a un'ernia retrocecale, trazionando delicatamente l'anza, la tiriamo fuori, già qui inizia a riprendere il suo normale colorito, la sua normale fisiologica vitalità e peristalsi, per cui non era necessario resegare l'anza.

In più, continuando l'esplorazione, vediamo che anche l'appendice cecale si è rinfilata in questo orificio. Appendice infiammata, con gesta, con meso spessito, quindi decidiamo anche poi di effettuare un'appendicectomia come vedremo nelle immagini successive.

Quindi continuiamo l'intervento con adesiolisi, cerchiamo di risolvere il problema dell'ernia retrocecale decidendo di aprire completamente l'orificio erniario.

In letteratura diciamo che oltre questa condotta chirurgica c'è anche la possibilità di chiudere l'orificio erniario, diciamo che in termini di risultati o di complicanze post-operatorie le due condotte chirurgiche sono fondamentalmente sovrapponibili.

Qui continuiamo l'intervento, quindi andiamo a liberare l'orificio, iniziamo l'apertura dell'orificio erniario e poi come vedremo effettueremo l'appendicicodomia con doppio loop alla base, classico, e poi successivamente ritorniamo a occuparci del problema fondamentale che era quello del tragitto erniario.

Come dicevamo apriamo completamente come un libro l'orificio andando a staccare la lamina di Tod dalla fascia di Gerota e come vedevamo nelle immagini iniziali in cui c'era un bel tratto di anzi e leale che si infilava nell'orificio,

Andando ad aprire il tragitto vediamo che l'ANSA aveva fatto un percorso tale da arrivare fino al rene di destra.

Ultimiamo l'intervento, dopo di che si ritorna alle ANSA e andiamo a verificare che ci sia stata la giusta ripresa della peristalsi, la giusta vitalità.

Come vediamo la peristalsi c'era, quindi laviamo ancora con sostanze tiepide.

In conclusione diciamo che nella letteratura questo tipo di problema, cioè l'ernia retrocecale, viene affrontato in più delle volte con un intervento laparotomico, soprattutto perché gli esami radiologici non ci permettono di individuare da subito il motivo dell'occlusione.

noi invece con la nostra esperienza riteniamo che lì dove ci siano mani esperte

e lì dove ci sia possibilità di effettuare una laparoscopia

come nel nostro caso in cui le anze avevano una dilatazione massima di 4 cm

sia auspicabile iniziare l'intervento in laparoscopia

quindi riteniamo che sia la laparoscopia l'ultimo step diagnostico

prima di poi capire cosa fare

e poi la laparoscopia in questo caso ci permetteva anche di risolvere il problema

e di ottenere una ripresa post-operatoria del paziente

naturalmente perché la laparoscopia ci permette di avere una ripresa post-operatoria più rapida

tanto è vero che il paziente riprendeva l'alimentazione in seconda giornata

e andava a casa in quarta giornata post-operatoria

grazie