Dr. V. ADAMO Resezione Anteriore del Retto laparoscopica

Eccoci Bercelli, ci sentite qui Roma?

Buongiorno, ben ritrovato Marco.

Buongiorno, allora il caso l'avete già esposto?

Il caso adesso lo esponiamo, il dottor Marco Lasagna espone il caso.

Buongiorno a tutti, il prossimo caso che verrà trattato riguarda un uomo di 41 anni

con nessuna comorbidità di rilievo se non una dorsolombalgia con riscontro di ernie discali.

BMI 19. Per comparsa di ematochezia il paziente ha effettuato nel marzo di quest'anno una panconoscopia

che ha evidenziato una voluminosa neoformazione vegetante del retto prossimale

che viene inizialmente identificata tra 12 e 16 cm dalla rima anale e biopsiata.

In sede di sigma una formazione polipoide che viene asportata e a livello della valvola iliocecale un piccolo polipo che anche esso viene sottoposto ad exeresi.

L'esame istologico rileva a livello della neoformazione iliocecale un lembi di mucosa con adenoma a displasia di basso grado, in sede sigma distale un polipo iperplastico e nel retto prossimale frammenti di adenoma tubulo villoso con displasia di alto grado.

In considerazione della discrepanza tra l'esame macroscopico-endoscopico e quello istologico si è provveduto ad un second look con rettoscopia rigida che è stato effettuato circa 15 giorni di distanza dal primo il 31 marzo di quest'anno.

La lesione è stata ovviamente confermata e l'istologico reperito in questo caso dà come definitivo della biopsia un adenocarcinoma moderatamente differenziato G2 del grosso intestino.

Il paziente è stato quindi indirizzato a stadiazione radiologica con un ATC del torace con mezzo di contrasto che ha dato negatività per secondarietà e dell'addome in cui si documenta un spessimento parietale a livello del retto sigma con estensione longitudinale di circa 6,5 cm e maggiore estrinsecazione sul versante di destra.

Vi sono alcuni linfonodi rotondeggianti con un alto indice di rotondità, almeno 6 nel tessuto adiposo mesorettale. Non sono, anche in questo caso, rilevate secondarietà a carico degli organi addominali.

L'immagine TC mostra l'evidente massa a livello del retto, in questo caso inizialmente dato come superiore.

La risonanza stadiativa effettuata il 28 marzo dà invece la distanza a circa 8 cm dalla rima anale esterna in sede del retto medio fino alla giunzione retto sigmoidea per risalita della stessa che è di voluminosa entità.

Sono evidenziate tracce di tessuto patologico agentanti nel lume viscerale che determinano substenosi estesa per 6-7 cm in sede caudocraniale.

L'impianto della neoplasia appare essere in sede anterolaterale destra confermata dall'indagine TC precedente a sviluppo circonferenziale con infiltrazione dell'adipe mesorettale.

Non appare evidente infiltrazione della vescica, mentre è dubbia quella delle vescichette seminali. Ci sono almeno 5 linfonodi di aspetto patologico nel tessuto mesorettale, per cui la stadiazione radiologica viene data come un CT3N2.

Il paziente viene quindi discusso al GIC del 7 di aprile e in considerazione delle comorbidità, in questo caso assenti, del paziente, dell'istologia della lesione, della localizzazione della stessa e della stadiazione radiologica,

è indicato trattamento con Total Neadjuvant Therapy, schema rapido, radioterapia, chemioterapia più chemioterapia.

Nel dettaglio sono 25 sedute radioterapiche con 50 grey totale e capecitabina concomitante, seguiti da 9 cicli di Folfox.

Il paziente è stato quindi sottoposto a questa terapia neodiuvante che è durata in toto, dalla prima radioterapia all'ultimo ciclo Folfox, dal 26 di aprile al 27 di ottobre.

È stato sottoposto durante questo percorso a ristadiazione intermedia con risonanza magnetica a dome pelvi a luglio

e una successiva ristadiazione definitiva al termine del ciclo Folfox.

La risonanza ristadiativa intermedia dà una persistenza dell'interessamento prevalentemente a carico della parete superiore laterale destra del viscere, del retto,

e un minimo espressimento residuo in regione periviscerale con micronodulo adiacente alla parete di 4 mm.

Non evidenti patologie adenopatiche di dimensioni maggiori di 5 mm.

E appare questa volta abbastanza chiaro un piano di clivaggio tra le vescichette seminali e la neoplasia.

viene effettuata

al termine

dell'ottavo ciclo

Folfos, perché il paziente non ha potuto eseguire

l'ultimo per tossicità

leucocitaria

per leucocitopenia

è stata effettuata

la TC torace addome

ristadiativa, che dà una riduzione

dell'ispessimento

a novembre

questo novembre

in considerazione del precedente

vi appare una riduzione del rispessimento parietale al passaggio sigmaretto,

localizzato questa volta prevalentemente, cioè confermato, localizzato sulla parete laterale destra

con spessore massimo di circa un centimetro.

Persiste l'assenza di lesione focale, epatica, spleniche, comunque degli organi addominali esplorabili.

Non c'è una dilatazione dei viabiliari, non liquido libero, non da neopatie di significato patologico. La risonanza ristadiativa conferma la riduzione dimensionale a circa 38-40 mm verso i precedenti 55 della lesione.

da una riduzione dell'espessimento patologico di parete di circa 8 mm, evidenzia la presenza di alcune spicule di circa 10 mm riferibili a reazione desmoplastica

e conferma il piano di clivaggio adiposo con le vescichette seminali e la vescica, soprattutto le vescichette seminali che inizialmente non era certo nella stadiazione pre-trattamento.

Vedete le immagini risonanzografiche a confronto, la prima stadiativa, la ristadiativa intermedia del luglio e l'ultima del 31-10.

E' stata effettuata prima dell'intervento anche una seconda rettosigmoidoscopia, il 26-10, che ha dato la conferma di riduzione della lesione,

che appare a circa 10 cm dalla rima anale esterna, quindi dall'orifizio anale esterno,

che presenta ancora un elevato rischio di sanguinamento e che viene ritatuata per maggior agilità

all'eventuale intervento chirurgico successivo, all'individuazione durante l'eventuale intervento chirurgico successivo.

Vi faccio un rapidissimo schema, un riassunto di tutto il percorso oncologico del paziente

in questa slide che potete vedere

Il paziente è stato quindi ridiscusso collegialmente

ed è stata data l'indicazione a un intervento chirurgico

di resezione anteriore del retto laparoscopica con TME e ilostomia di protezione

Per cui si è provveduto a effettuare l'intervento tra le due e le quattro settimane dopo il termine del trattamento neodiuvante.

Qua potete vedere lo schema del posizionamento del paziente in sala operatoria con il trocar ottico a 10 mm nel primo terzo della linea ombelicale trasversa di destra,

l'ersil posizionato in fossiliaca destra, un trocar da 5 mm in ipocondrio destro e un altro da 5 mm nel fianco sinistro.

È possibile in alcuni casi utilizzare anche un ulteriore trocar da 5 mm in sede sovrapubica a discrezione del chirurgo e delle condizioni generali dell'addome del paziente, se permissive o meno.

Tira verso i piedi del paziente.

Bene, grazie dottor Lasagna.

Allora, intanto Marco vi presento l'equipe, questa volta sono accompagnato da due donne giovanissime che sono la dottoressa Enrica Soligo, la dottoressa Chiara Piceni e la ferrista Rosanna Montepeloso.

Mi approfitto per ringraziare, non l'ho fatto prima, e chiedo scusa a Giorgio Palazzini per l'opportunità e lo ringrazio anche per l'amicizia che ormai ci lega da qualche anno.

Buongiorno, ringrazio chiaramente tutto il personale che si sta adoperando e si è adoperato per far sì che oggi la giornata potesse essere realizzata, quindi da tutti gli anestesisti al personale infermieristico, alle OSS che diciamo ovviamente sono presenti.

ringrazio anche la direzione generale

la direzione sanitaria e amministrativa

per aver

diciamo

avuto la sensibilità di

insomma di riconoscere anche l'importanza

dell'evento e quindi di sostenerci

in questa

esperienza, tutto qua

Allora stiamo parlando qua di un paziente

che è stata

la scelta di fare la total neo

anche legata all'età del paziente

che come avete sentito

di un paziente di 41 anni

un CT3 N2

abbiamo fatto

la total neo

diciamo con uno schema

rapido modificato

e cioè

normalmente lo schema rapido

prevede

una

short

una chemoradio short con una successiva

che si può fare con il Capox o con il Folfox 9 cicli, però i nostri radioterapisti e oncologi

in accordo con i colleghi di Novara, con i quali condividiamo ovviamente dal puntista oncologico

ecco molte posizioni, hanno in un caso del genere preferito trattare il paziente con una chemioradio long course

con successiva chemioterapia con 9 cicli di Folfox.

In questi casi la ristadiazione viene fatta in genere dopo i 4 cicli di chemioterapia con Folfox

di stagiazione che ovviamente serve per capire se la malattia va in progressione oppure no.

In questo caso forse c'è una risposta alla prima controlla,

la seconda controlla si è ulteriormente assodato questa risposta.

Ha avuto downsizing e downstaging entrambi.

L'unica cosa che ti chiedevo, visto che è stato un comportamento un po' studiato, è costruito sul paziente, sulle caratteristiche del tumore, sicuramente sarà stato un C3C per la TNT, per quanto riguarda il termine del ciclo della terapia e l'intervento, quante settimane avete lasciato intercorrere?

Tra la fine della seroterapia, via via via, fra il termine della chemioterapia e il timing, chiamiamolo così, dell'intervento chirurgico, l'intervento va fatto secondo lo schema rapido dopo 2-4 settimane massimo dalla fine del trattamento.

Allora qua abbiamo preferito stare quattro settimane, mi sembrava anche un caso interessante da presentare, lui è finito il 27 di ottobre, quindi siamo il 24 di novembre, siamo nelle quattro settimane.

Allora adesso la dottoressa Soligo prende la prima ansa digiunale, dunque tanto dal punto di vista tecnico, prendiamo il trite, lo spostiamo verso l'alto.

E' fatto col epiploico, giusto?

Ok, come tu sai io preferisco fare prima di tutto la manovra di scollamento col epiploico,

accedo alla retrocavità degli epitulpron e poi passo da sotto al livello del traiz per cercare la vena mesenterica

che qua siamo almeno a questo livello un po' aiutati dal fatto che...

Non dirlo, non dirlo, non dirlo.

No, no, è il secondo caso che operiamo con la Totalneo, 10 giorni fa abbiamo fatto un paziente molto molto più complesso, mi sembra che avesse un 36 di BMR, 120 kg, veramente è stato un intervento estremamente difficile,

poi è andato bene insomma che anche lui ha avuto una buona risposta

ovviamente abbiamo fatto come sempre anche lì l'ileostomia di protezione e adesso vediamo un

po perché quando i pazienti sono troppo magri ci sono le insidie contrarie che conosci senti

bevo un attimo perché

sono su due canali

in contemporanea, mentre ti prepari

la tenda

del mesocolo

in sinistro, l'isola di Lavena

mi sposto un attimo di lì e poi

ritorno, ok?

Sì, sì

Non so se ci sono

altri commentatori in linea

adesso? No

direi di no, ok? A fra poco

Ok

ovviamente la sezione del legamento

di traizio è importante perché ci permette di esporre al meglio la vena.

Qua bisogna stare attenti, adesso vediamo, perché qua l'unico rischio che ci può essere

è quello di prendere i gonadici per la vena, quindi vediamo un po', la vena credo che sia

qua invece, vediamo un pochettino questo ragazzino come si comporta, qua c'è l'arteria

colica sinistra che scavalca la vena mesenterica come normalmente fa. Ovviamente nel paziente

magro il rischio è quello di andare troppo in profondità. Questa è la vena, qua si

vede questo è il gerota che adesso abbassiamo e effettivamente si rischia di andare troppo

in profondità questi pazienti, devono stare solamente leggermente più cauti, addirittura

questa qui potrebbe essere anche un po' di capsula renale che abbiamo aperto,

quindi ci teniamo a tenere qua

a stare qua

ecco

il rischio è quello di un po'

quando stiamo troppo magri di scapsulare un po'

il gerote però vabbè

diciamo che è un errore

trascurabile

lo dico da solo

le fasce effettivamente sono

delle veline, il tutto del gerote

dividere, separarli

particolarmente richiede

delicatezza estrema

e si vede

c'è anche perché bucare qua

non succede niente

mantenere il piano è sempre

l'ottica da sotto

ok la garza dov'è

ok adesso mettiamo la garza

sotto la tenda

come facciamo sempre

come ci ha insegnato il professor Corcione

e qui ovviamente abbiamo

l'avena, la vediamo bene

e andiamo a

approcciare l'avena

ok passo a fili

grande

Ok, sezioniamo la vena al margine inferiore del pancreas come sempre.

Hai messo la solita garzina o questa volta no? Sì, sì, l'ho messa. No, no, io salto da un canale all'altro, quindi, ah, ecco, adesso la vedo, sì.

E però tu distrai così. Mi distraggo. È venerdì.

Diciamo che ci sono le partenze, siamo rimasti in pochi.

Ma l'aula è piena?

Sì, sì.

Ok, ok, Thunderbit.

Tieni.

Allora adesso, come sempre facciamo, la dottoressa Soligo tiene sulla vena, così, magari prendila un po' più in prossimità.

Benissimo, bravissima.

Occhio, lì, bene.

Bene, io vado a prendere il meso qua, quindi ci creiamo una tenda in modo tale da passare al di sopra del pancreas che lasciamo qua sotto ed entrare in questo modo, tira un po' su, da sotto nella retrocavità degli epiplon.

Adesso in questo paziente è abbastanza agevole, però è una strada di scollamento del mesocolon trasverso dal pancreas che almeno io ritengo sia molto bella anatomica, soprattutto anche nei pazienti grassi in cui hai difficoltà a volte a trovare i piani.

Però è una, come dicevamo prima, una delle strade che uno può percorrere, tutto qua. Poi la sezione del mezzo colono la puoi fare anche da sopra, da dove vuoi, però direi che così, non so se sei d'accordo Marco, ma vediamo molto bene i piani anatomici.

tiriamo su ecco entriamo avanti con l'ottica dottoressa Piceni bene quindi

questo è il pancreas ovviamente siete molto bene di qua andiamo tranquilli con

molta cautela perché chiaramente la coda del pancreas a volte può andare

anche può essere molto più lungo può arrivare anche a ridosso dell'ilosplenico

quindi dobbiamo stare molto attenti però insomma adesso direi che la visione a me sembra buona

scolare il toll dal gerota magari ci pinziamo un po il gerota ce lo tiriamo in giù ci può aiutare

mentre l'aiuto fa contropressione con la garza come sta facendo egregiamente la dottoressa

la dottoressa soligo lascia la garza io la vado a ficcare lassù ecco la repera e protezione e

andiamo un attimo a mentre siamo qua a fare lo scollamento da qui partiamo da qua crochet e

Ok, Vincenzo?

Sì, intanto continuiamo a parlare perché per chi ci ha ascolto ho spiegato un po' quello che stiamo facendo, abbiamo scollato, facciamo rivedere qua un attimo, come tu sai Marco, conosci la tecnica che utilizzo io, abbiamo scollato tutto il pancreas dal mesocolon, abbiamo lasciato la garza nell'angolo

e adesso sto partendo per approcciare la doccia perietocolica

in modo tale da mobilizzare la flessura esplenica

quindi risaliamo piano piano

il paziente è ovviamente magro

per cui in questi casi è molto pericoloso

per le strutture che devono essere evitate

per esempio l'uretere

l'arteria preferisco farla dopo perché?

l'arteria la facciamo dopo perché

perché adesso preferisco mobilizzare la flessura, mobilizzare il sigma perché adesso poi vedremo che al momento dell'arteria mi serve molto mobilizzare il giunto sigma retto per trazionarlo verso l'alto in modo tale da fare poi la doppia tenda, allora qua chiaramente rene e mesocolo, il piano l'abbiamo trovato, quello che avevamo fatto prima, c'è la garza, andiamo avanti,

anche la stabilità dell'immagine

è molto importante

in questo caso la dottoressa Piceni è molto brava

a tenere la telecamera

questa immagine è molto ferma

è importantissimo

è giovane

diciamo che non ci fa rimpiangere il robot

non te lo fa rimpiangere

se vedi l'immagine

è ferma

a parte il tremore delle mie mani che sono vecchie

però ho fatto 55 anni

e io lo so

li ho mandati gli auguri allora adesso un attimino c'è un po di sanguetto

proviamo che cos'è che cosa è scusa

una pinza, allora prendi per cortesia il colon qua che è in riga, prendilo qua e lo porti

Chi è in console adesso?

Ha fatto una stagione di vanterapy

Tandervit

Chi ti accompagna Marco lì?

Ok, e qui la flessura diciamo con questo gesto.

La porti a casa.

Questa volta l'abbiamo mobilizzata.

Vercelli, vero? Vercelli.

E di chi è questa voce femminile?

Lascia andare.

È collegata.

Marcoli!

Perché sembra che il dottore poi debba andare in un'altra tavola rotonda,

per cui mi hanno messo come co moderatore con che abbiamo il piacere di aver a che fare attento che

ti spezza che un anestesista di spazio è un amico essendo un anestesista vuoi fare qualche domanda

i tuoi colleghi che qua a vercelli sono bravissimi lo credo che sono bravissimi oramai gli anestesisti

sono bravissimi tutti, poi sono rarissimi. Adesso non esageriamo che sono bravissimi tutti, ma qua a Vercelli sono veramente bravi. Scherzo, scherzo. No, scherzo nel senso che sono dappertutto bravi, però io qua a Vercelli ho trovato un gruppo di anestesia veramente di alto livello.

poco fa parlavamo

di vecchi ricordi

degli anni 90

in cui gli anestesisti si rifiutavano

di fare la chirurgia laparoscopica

voi non potete

saperlo perché siete troppo

giovani

ma c'è stata una

grande battaglia tra chirurghi e anestesisti

ed è il motivo

perché io sono venuta qui

34 anni fa a fare il primo congresso

Nel retto sì. Io preferisco nel retto, nel colon sinistro, la preparazione intestinale. Nel retto ovviamente abbiamo una anastomosi molto bassa, ma nel colon sinistro spesso capita di trovare il retto pieno di feci e quando devi spingere su per fare una anastomosi del giunto ti trovi la testina piena di cacca.

a me una cosa che non piace mi infastidisce quindi neanche nel sinistro facciamo la

preparazione benissimo non so voi qualche atteggiamento avete marco adesso però allora

adesso attualmente nel allora nel giunto dal giunto in giù preparazione si nel discendente

nel discendente preparazione meccanica

intendo, ovviamente paziente canalizzato

nel discendente

tendenzialmente no

ma comunque dipende

molto anche dalla storia

dall'albo

del paziente, quali sono le sue

abitudini, quindi se ha

un albo tendenzialmente estetico

casomai

si può spingere

un po' di più, altrimenti

no, soltanto da aggiunto

E' vero che c'è una tendenza a non fare la preparazione bipolare, soprattutto anche nel

sinistro, però, come ripeto, quando non la fai, se hai delle feci troppo compatte oppure poltacee,

ti puoi trovare, nonostante facciamo sempre noi il lavaggio rettale preoperatorio, anzi l'abbiamo

fatto anche oggi però a volte ti puoi trovare delle feci nella parte alta del retto che spingi

su su questo sono d'accordo però sì sì no però io personalmente preferisco certo io preferisco

tendenzialmente preferisco feci compatte a feci liquide le feci liquide ovviamente sai certe

volte delle preparazioni che poi i pazienti non sempre portano a termine in maniera ottimale ti

puoi trovare poi il dispiacere di avere quelle feci liquide che contavano ancora di più abbiamo

perso il professor spinoli che aveva un impegno mondano mi ha detto si era impegnato ma l'ha detto

perché era collegato sull'altro lato doveva andare purtroppo a fare una degustazione di viti dell'oltre

certo bene ok adesso io lascio questa garzina magari qua una pinza ci dà una pinza con la

crema agli era un attimo con la garza solo abbiamo tolta chiara quella sulla togliamo

questa non ci serve più e la tiriamo fuori in una garza dentro ok adesso facciamo questa

attrazione qua tiriamo indietro il trocar per favore vediamo giù in basso intanto come la

situazione chiara andiamo a vedere un attimo cosa si vede aspiriamo e lui ha fatto un tatuaggio una

pelvi molto profondo nulla se profondo ma se la legione la sento qua è quindi sempre sembra entra

in tre però da sotto la terra roma fino a dieci centinaia a 5 6 centinaia del margine

anale interno marco quando l'ho esplorato quindi era palpabile la lezione si sia un

retto ok ok per cui estende per tutto il retto medio era veramente grossa sì sì le immagini

eloquente alla prima conoscopia la dava lunga 10 centimetri però la conoscopia tini così tira

verso l'alto adesso ok fermati così va bene allora adesso ovviamente riferimento nostro

mostro qua l'iliaca di destra, il crochet. Io preferisco qua, anziché usare lo strumento

che stavo usando prima, in questa fase qua preferisco utilizzare il crochet perché mi

mi aiuta a trovare molto più facilmente lo spazio correttamente.

Certo, e la CO2?

Fermo col trocker.

Certo, sfrutti appena la CO2 che penetra nei piani e ti apre i piani giusti.

Si fa questo effetto che ovviamente in un paziente così magro si vede molto meglio,

però del resto avvicinati, zoom, zoom, ancora?

Ok, mi sposto un attimo su un altro canale per chiudere il collegamento e ritorno.

Ok, va bene Marco.

Comunque, come vedete, con il crochet si riesce a trovare più

agevolmente il piano. Ecco, questo tipo di tecnica di utilizzo del

crochet l'ho vista e l'ho appresa dal professor Morino che usa molto la

spatolina, effettivamente è molto molto utile. Tanti anni fa, quando ho fatto il

corso universitario da lui. Mi senti adesso? Sì. Allora posso dirti che quando ho cominciato io a

fare la chirurgia laparoscopica era l'unico ferro chirurgico che esisteva. Comunque guarda che resta

uno dei ferri più validi nonostante tutto quello che si possa dire perché adesso tu dal punto di

vista tecnico magari ovviamente essendo anestesista non te ne sei interessata tanto però la differenza

è che il crochet ti serve a dissegare i piani molto più anatomicamente di un altro strumento,

perché l'altro strumento tende a fonderli i piani, a unirli, a saldarli, oltre che a tagliarli,

chiaramente. Facevo i corsi ai chirurghi anche per la parte chirurgica, quando capitava,

perché magari i miei chirurghi erano ancora impegnati in sala operatori. Quindi avevo

imparato tutto al disco di chirurgici sulle telecamere così poi è cambiato

no, no, questo è il prezzo, oltre che parete, mi sembra che il quadro deve andare qua, no invece, il prezzo deve venire giù qua,

mi sembra che la parete sia, il piano del mesoletto sia qua, allora lì, questo potrebbe essere il prezzo ipogastrico,

che non dobbiamo far scendere

ok?

siete d'accordo?

ok andiamo indietro un po' qua

qua c'è l'arteria, adesso andiamo a trovare

molto più robusto

diciamo che era veramente

molto impegnativo

e i piani erano

aveva molto più

apparentemente molto più linfangite

però è venuto bene

insomma

però era un paziente alto

1,80 di 120 kg e scendere giù nella pelvi è stato veramente impegnativo ok

allora andiamo qua adesso dunque la garza facciamo così adesso

pinze una garza, abbiamo una dentro? allora mettiamo una garza sotto la tenda

dell'arteria e la mettiamo qua chiaro devi prendere la garza tu perché sei di

mano mordi la garza e tira su così entra dentro io bravissima mordi la garza ok e spingi bravissima

perfetto ferma così adesso io vado a prendere la tenda fatta dall'avena che è qua ancora siamo

continuiamo con lo scollamento

fratol de gerota

poi c'è la vena, scendiamo giù

raddrizzati

ecco

seguiamo il profilo posteriore

dell'arteria emorroidaria

si intreve dell'uretere

che già avevamo visto prima

proseguiamo lungo il profilo posteriore

dell'arteria che è quassù e scendiamo verso il basso ovviamente che noi prevediamo di trovare

i pazienti più magri ovviamente come vi ho detto prima è sempre un po' più insidioso

andiamo avanti

ci portiamo sul piano avventiziale

ovviamente

non eccessivamente vicino alla horta

perché ovviamente ci sono anche i plessi

quindi li preserviamo

il plesso che si vede bene qua sotto

il plesso ipogastrico

rota sinistra l'ottica

bipolare

ok l'arteria mi sembra abbastanza

pulita

clip grande sempre queste che personalmente preferisco che danno un certo senso di sicurezza

sempre sull'arteria sui vasi che lascio in genere per sicurezza metto sempre una doppia clip forbici

e sezioniamo l'arteria

che comunque

a questo punto ovviamente lo dico

dal punto di vista didattico

non per qualcuno che magari ha un po'

diciamo si approccia

a questo tipo di chirurgia

il piano non dobbiamo andare qua giù

ma adesso ci dobbiamo tenere sempre

sul margine posteriore

dell'arteria

che troviamo il profilo

quindi adesso ci facciamo dare il disettore

di

Thunderbit per cortesia

e troviamo il piano raso all'arteria che è quello che ci porta sul piano che abbiamo già fatto

per tenere così chiaro un attimo, piano piano, attenzione, non mi trattare, capisco qua,

ok, allora pinza, un pochettino sulle garze, si lascia andare un attimo, vediamo le garze

senza conto dove li abbiamo messi, questa via, una garza via, altra che qua, ok, adesso

la dottoressa Soligo mette una pinza di qua, proviamo a vedere se tiene comoda il riga

da lì, se non lo fa chiaro, e portiamo il retto tutto a destra, trocare indietro per

vengono a far vedere eccoci qui dottor stamo ti mancavo moltissimo

ecco mi sono tornato parlo da solo quindi sai uno può dire anche delle minchiate

è una vita intera ma soprattutto può fare delle minchiate quindi e non ne fare

mi fai vedere solo dove sei arrivato

tiriamo indietro

il troga per favore

attenzione

non la spingere

togli un attimo

facciamo vedere il campo operatorio

abbiamo sezionato l'arteria

all'origine

abbiamo scheletrizzato

siamo scesi un pelino già qua

adesso continuiamo a scendere

e vediamo un po'

Bene, eseguiamo.

Ordiamo il retto dorsalmente, lo spostiamo tutto a destra.

Allora vediamo adesso poi qua, perché noi in genere il retto lo facciamo con 4 o 5 trocar,

ma dipende un po' chiaramente dalla costituzione del paziente, dal livello di difficoltà che troviamo poi nella pelvi,

perché eventualmente mettiamo, visto che poi facciamo il funnestil per far uscire il pezzo,

metteremo un troga raggiuntivo sopra pubblico ecco quello lo possiamo anche fare certo di

vieni dentro con l'ottica che il piano sia qua molto più attaccati a mi dai il croce un

un attimo, vediamo se ci aiuta a trovare meglio il piano

perché se no andiamo, vedi che

ci sono...

chiederei al

dottor Borgognoni

Lorenzo

se ci vuoi mettere il filtro del giallo

un attimo

vedere un attimino, ok?

è utile per distinguere le fibre nervose

dal tessuto grasso

visto che abbiamo questa

tasto 2, ok

allora, vedi le fibre nervose

come si vedono

molto meglio

questo è bello

questa è la

che stiamo utilizzando

la tecnologia Olympus Visera 3

che

oggi usiamo in esclusiva

in Piemonte

e che abbiamo appena acquisito

è una colonna che

avrà

diciamo in futuro

almeno quella che mi ha

ci ha portato molto interesse

anche il fatto che stanno conducendo

uno studio in fase 3 per l'utilizzo di anticorpi legati alla fluorescenza che dovrebbero andare

a legarsi alla neoplasia, quindi in teoria da quello che dicono loro, poi speriamo che

sia veramente così, potrebbero essere molto molto interessanti questo discorso nella individuazione

delle, secondo me, delle metastasi linfonodali, ecco. Allora, sbanderiamo adesso il retto

completamente a, aspetta, aspetta la riga un attimo, fammi prendere la, aspetta, fammi

prendere la garza, portiamola tutta di là, il retto tutto di là, ok, bene, ottimo. Allora,

ovviamente qua l'incisione la facciamo a ridosso della riflessione, vediamo qua un

attimo chiaro inquadriamo bene comunque io io credo molto nella dell'uno faccio io grazie ma

io credo molto nella spero più che credo molto nella cromo scopia diciamo che possa essere

d'ausilio per una l'infetto mi ha mirato questa qui crede che sia della vescichetta perché qua

il quando abbiamo visto il paziente ad aprile si all'inizio sembrava non ci fosse piano di

clivaggio giusto se c'era un sospetto di sicurezza delle vescichette quindi se penso tu l'abbia sotto

la monopolare sotto l'uncinio per la vecchietta se direi di sì sì ok va bene adesso la garda

la facciamo andare in qua condivido anche l'utilizzo del monopolare in questa fase è

Ma è importante perché a volte, almeno secondo me, ti aiuta a trovare meglio i piani, Marco.

Sì, sì, sono d'accordo.

Ok, andiamo avanti. Che ore sono intanto?

Hai chiesto che ore sono?

Le due.

Sì, le due.

Lo proviamo a mettere la visione normale adesso un attimo?

Del Thunderbit?

ok stavo appunto chiedendo ma questo aiuto ce l'hai anche diciamo della cromo scopia utilizzando

anche sulla prostata perché la vescichetta ho visto che si distingue abbastanza come funziona

il giallo diventa un filtro è un filtro che si chiama filtro giallo che esclusivo dell'olympus

che dà più importanza al tessuto adiposo, cioè alle cellule adipose, non fai nessun

tipo di contrasto, è un filtro che hanno brevettato loro ed enfatizza ovviamente il

grasso.

Tandervit

un attimo

l'ho provato già diverse volte

mi sembra molto interessante

sembrerebbe la

controlaterale

cerco di stare molto attaccato

e pelarle perché

sei con quel discorso

certo

discorso oncologico

però mi sembra che il piano ci sia

almeno non parliamo troppo

presto

però qua mi sembra che siano libere

come dire poi non ci dimentichiamo che è stato radia che non che hanno trattato quindi ho

se non riusciamo a scendere tanto bene metteremo il quarto il quinto trover

sulla sovra pubblica tanto sposta il tutto a destra tutto a destra in alto

ok va bene cosa sinistra l'ottica

ok sistema destra assist il retto dall'altra parte con le tiriamo indietro

troverò cortesia dell'ersil di qua così ti viene dietro car grazie di avanti qua fermi

stavo per dirtelo proprio un po conoscete il giro beh lo sai che io zitto non riesca

a stare cosa che abbiamo anche operato vent'anni assieme che cavolo è appunto

il paziente vogliamo all'ottica un attimo sì sì sì fate di qualcosina che mi sembra che questo

sotto questa spatolina

che deve essere molto utile

quindi così

che raddrizza l'immagine

ok scendiamo giù

Thunderbit, filtro giallo

Vincenzo

stavamo discutendo qui no?

da Roma che ovviamente

hai detto che

il tatuaggio ovviamente è stato fatto

però non è che si veda

granché

secondo me perché siamo ancora un po' alti

ma ancora un po alti nel caso in cui non dovesse vedersi il il tatuaggio procedi con un'esplorazione

sì sì sì ma le mie intenzioni a fare una tm completa ragazzi 41 anni e un lezione del

retto medio devi togliere tutto il mezzo retto c'è poco da fare ok quindi essendo

38 centimetri, arrivi fin giù, ti lasci la cuffia e basta, ok.

Non puoi tenerti più su, insomma 41 anni mi sembra un po', cioè 41 anni al di là di tutto comunque la localizzazione nel retto medio prevede l'eccezione totale del mesoretto, c'è poco da fare, non è che...

Assolutamente.

Indietro con l'ottica per cortesia, indietro con l'ottica, ok, vediamo un po', avvicinati, avvicinati, indietro.

allora mettiamo un quinto troger sovrapubblico ovviamente c'è anche uno

da 10, 12, quello che vuoi tu, dacci, eh? si tu tieni, pinza, devi guardare l'immagine, ecco qua, ok, scuschiamo, dai, ancora, ok, bene, metti a posto questo, dai, ok, tiriamo in su, spazzola, lascia andare quello, questo tienilo tu per favore, ok,

Allora, sposta il retto a destra per il cuore, tutto a destra, ecco, vediamo un po' così.

Tieni così a rica, aspetta c'è qualcosa che il sangue ha da qua,

tieni qua, dai, molla sto letto e dammi la pipolare.

Fermi, fermi, lascia andare, lascia andare con la pinza.

Cazzo, impiagatevi, pipolare.

Una garza, dov'è?

Qua sotto, allora diamo una pulita un attimo, una cazzata qua.

Ecche, togliamo il filtro giallo.

stai ferma. Sto coagulando, non muovere il trocar, no? Fuori, una garza asciutta per fuori. L'appendice

viploica è erodata direttamente dalla orta accessoria. Allora, vediamo un po'. Vediamo

ancora qualche centinaio secondo me dobbiamo scendere

però vediamo adesso un po'

vediamo un po' qua

se riusciamo a capire qualcosa

e si anche perché

anteriormente si è ancora sulle vescichette

quindi

ancora a sgaggiare la prostata

si adesso

andiamo giù qua

allora qua c'è la prostata

hai una pinza

vieni così

pinza

benissimo quindi bassi così a questo punto conviene esplorare si mette un dito dietro

aspiratore facciamo la stessa cosa dall'altra parte la scansetti giusto si scansetti e l'uomo

dito ero d'accordo sono d'accordo con lui pinza pinza tiriamo fuori la garza che sporca un attimo

facciamo lo stesso lavoro a sinistra a destra tieni aspetta sposta il retto non ce l'abbiamo

pensato che non ti preoccupare tieni qua che dobbiamo scendere ancora poco poco quasi non

quindi così scendiamo giù con la telecamera scende giù per forza pressione l'impressione

oltre che ovviamente vedendo soltanto le immagini qui è che tu sia più che al buono

dei risultati come vorrei amore più solo qui un po a occhi siamo dato la mente ok

indietro indietro indietro la legione che la sento qua e sembrerebbe di almeno a vedere

ora considerando che è stato che il mio radiotrattato non dico di stare al pelo

al centimetro però 233 una cuffietta diretto avevamo già detto prima che sia una buona

l'ottica, mi stacco un attimo, due minuti e poi rientro,

per fare la signa carica, faccio una carica nera secondo me andrebbe meglio, ci vuole qualcosa da 15

ecco andiamo un attimo, aspettate Erika, Erika aspetta

finisco qui Erika, Thunderbit

Allora, intanto io direi, facciamo sentire da Mario a che altezza sente il tumore o se lo sente ancora, perché adesso il retto è completamente mobilizzato.

Tieni questa.

Certo, non è detto che ci arrivi adesso.

secondo me perché l'avrò tirato tanto in su il ho tirato tanto in su il retto quindi io qua la

legione non la sento per niente la gente la sento ed io molto qua in alto tranquillo metti del dente

la mia oltre pinza ok dottor scansetti con spingendo io la sentivo prima però adesso

lui col dito non sente per niente la legione quindi siamo nettamente più bassi alla sezione

la faccio qua abbiamo pulito il retto e preparate qui a che quanto siamo mario scusami qua non ha

qua qua e sarà un 4 cm 5 ok se siamo sui 4 cm dal margine anali va bene ci siamo su utilizzi

una 45 si nel retto utilizziamo una 45 perché magari vediamo due colpi e limite perché si si

articola meglio anche se d'altro caso sopra pubblico infatti potresti scendere anche

verticali può gestire anche verticalmente con la 60 vediamo un po ok mettiamo un trocar da

15 perché utilizzo una 45 nera allora mi dai qua un attimo allora direi di la spatolina ma

la date per favore aspiratore ma conviene stai su stai su adesso tanto sotto viene mario nati

Sì, la lesione era qua, qua e scendeva in giù.

Il tatuaggio non si vede.

Così, benissimo.

Suturatrice?

Ho la sensazione che con un colpo riusciamo a fare tutto, anziché dare due strutture.

Vediamo.

non è che abbiamo grosse alternative

procedi

chiedelo poco poco fuori

stai usando una carica nera?

si si

spingi dentro il troker un po'

incline

senti giù con l'ottica

sa che ti sei incastrata nel peritoneo

lo so infatti ma hai ragione

ecco fatto

come da uno con uno come compressione quindi va bene la cosa che non mi piace che tende

ad andare un po obliqua verso la pay verso il pavimento di questo tipo di sta operata

però si dice penso sia completa da mille forbici si è venuta è venuta sì sì però la sutura c'è

almeno mi sembra di vedere

che le clip vanno

si si va bene

due pinze diciamo

fino alla fine

adesso abbiamo bisogno del cameraman

per la visione esterna

vabbè qua c'è

abbiamo garze dentro?

l'abbiamo

che ore sono?

ok

pinze con la cremagliere

va bene

quindi dai un attimo la

ambipolare

reperiamo il retto ok e facciamo il fannestil elettrobistori per favore

accendiamo la scialitica per cortesia mettiamo alla telecamera a visione

dall'esterno garze due garze qua ti ripengo un po il

possiamo spegnere l'insufflazione

cocker

elettrobisturi

si vede l'immagine esterna Marco?

si si

è anatomica per cortesia

sposta la cute qua

se non hai modificato

tu fai un farnestil classico

come?

ho detto se non hai modificato

tecnica fai un farnestil classico

si si

adesso approfittiamo

qua del passaggio del troghera che era grosso per passare attraverso i muscoli non siamo proprio

sulla linea mediana mediana ecco però ok ci dai l'alexis ok tieni due teline ai lati il verde

lo fai un piccolo sì certo una piccola divulsione della ferita bene ok pinza ad anelli aspetta

ok

allora qua c'è il pezzo

direi che la qualità del mesoretto

è buona

non so se riuscite a vederla

si, si vede molto bene

allora il tumore è qua

finisce qua

noi siamo credo almeno a 6-7 cm

dalla pola inferiore del tumore

quindi andiamo molto bene

la decisione del mesoretto è stata fatta

a mio modo di vedere

in modo abbastanza anatomico

allora mettiamo adesso due Kelly una in prossimità della arteria e l'altra

dove c'è la legatura dell'avena Kelly che un'altra Kelly anzi un'anatomica

facciamo le trazioni qua come suggerivano chi era Scanzetti penso il verde lo fai

adesso adesso adesso facciamo il verde certo allora tieni così in riga per favore

è un colon piccolissimo quindi così aperto qui non abbiamo rami che salgono

31 non riusciamo a mettere un ragazzo picco mingherlino qua conviene credo una una 28

ok allora thunderbit il pub è qua quindi la misura che noi calcoliamo ovviamente è più o

un attimo Alberto prima di iniettarlo

un attimo ho detto, un attimo

spegniamo le luci in sala

per cortesia

un secondo

vai, metti il verde

spegniamo la scialitica

non si fa il verde

verde? è questo?

ok, inietta

possiamo vedere le immagini

della

immagini della colonna per favore

grazie

si vai

Poi gli fai una fiatta di Buscovan che ha uno spasmo pazzesco del colon.

Com'è? Ci siamo?

Non si è ancora arrivato.

Hai fatto la fisiologica a seguire abbondante?

Quanto hai di pressione?

Ti lascerò un po' su.

Grazie.

Mi pare che cominciano a arrivare.

Non arrivo.

Cosa?

Ma quanto ci c'è?

Ma è sull'impostazione incorretta perché pare strano.

c'era proprio niente non lo so tutto mi sembra strano è proprio vedere in pancia

adesso forse si deve qualcosa da pulire l'ottica dai dai rapida

se no prova con l'opzione ghost

c'è l'hai no?

si si

mi fa piacere più

si però

è pallido

provo a cambiare la modalità

vediamo qua

vedi quello di

vedi quello di stale che dovrebbe essere ischemico

ecco quel ghost

qua non c'è più niente

qui non si vede che c'è la Kelly

dove l'ho segnato io

metti quello normale vediamo non è che sia neanche qua non è che sia proprio scusate

c'è cosa che non va nelle impostazioni però perché non è secondo me sì altri 5 cc vediamo

un po facciamo un altro piccolo bolo e arriva vai in arteria subito come lo metti in vena

è la parte distale del tubone come come appare io come sola kelly dove ho fatto la sezione del

mese vedi ma però sta arrivando guarda marco adesso adesso adesso provvedi che qua adesso

sta arrivando bene leggermente più su devi andare forse ma un pelo vedi vedi forse sì sì sì poco

Qui è demarcato, qua è schemico ovviamente, anzi qua adesso sta arrivando pure un po' qua sotto, no sta arrivando adesso, però visto che ce ne hai, vediamo l'altro filtro, quello lì, old, quello vecchio, filtro vecchio, filtro vecchio, quello che dicevi tu, vediamo il ghost, metti quello normale,

la demarcazione è qua, la vedi Marco?

adesso è chiaro

va bene, perfetto

accendiamo le scialitiche in sala

e ripartiamo con le immagini dalla sala

accendiamo le scialitiche

ho avuto paura

non è che sia proprio

l'avete fatto con la fiera di Busco

quando è questo qua

anatomica

sì, ti ho detto di farla

c'è un colon pazzesco

Fattene dare un'altra, dai. Dammi una garza calda, per favore.

Ma quanti video stanno andando adesso lì?

Marco? Marco?

Satinsky? Colbicierretta?

qui è il pezzo

Vincenzo

si Marco

si ci siamo

ci sono stati problemi tecnici

ok

Alice

quindi

adesso

procedi con l'anastomia

si si

Alice

un'anastomia di griffin

si si

e l'ostomia di protezione

solo che abbiamo un colon

che è veramente piccolo

si piccolo

spastico

un'altra Alice per favore

hai fatto il buscopan

la mia testina

posso fare una valvola

un cercine qua

tira sta pinza

Vincenzo devo passare un attimo

devo passare un attimo

a introdurre un altro

e poi torno per la chiusura

si grazie Marco

grazie a fra poco

ok vai pure con la helis

perfetto

Vedete che è l'ascolizzazione del tiro, vedendo che c'è un vasellino arterioso che pulsa, quindi è confermato il Kelly, il fatto che è ben irrorato il moncone.

ok bene allora bipolare un attimo un goccino e poi basta che mi ha fatto una minchia tanto

Tanto abbiamo la suturatrice nera, quindi...

Allora, tieni qua, mettiamo il tappo,

riattiviamo l'insufflazione.

Chi che riattiva l'insufflazione?

Non so, qualcuno che gira fuori, per cortesia, se ci dà una mano.

Guarda, mettiamo il trocar da 15, di nuovo sui lì,

e scaldiamo l'ottica.

Ok, adesso passiamo con l'immagine dall'interno direttamente, va bene?

Il verde sul moncone non serve.

una pinza di jean per favore indietro non dire che laviamo tanto adesso qua che è sceso un po'

raddrizziamo l'orientamento del moncone tiriamo fuori sto trocar dell'air seal per favore un

attimo, ok, ora il tabello è dritto, allora adesso invitiamo il dottor Scanzetti a inserire la

strutturatrice, dammi la spatola, Enrico vieni qua Enrico, di qua, sei già con la strutturatrice dentro?

ok spingi un po' di più, poco poco, va bene, perfetto, allora adesso vieni fuori se vai

benissimo lì, un'altra pinza, sì sì esci fuori o fuori, perfetto Mario, eccezionale, allora fammi

prendere il moncone, tiriamo fuori questo trocar qua, ferma va bene, allora prendiamo la testina,

una pinza dorsalmente al collo nell'altro sulla parte bianca e andiamo a innestare, ok, e poi

facciamo fare lo scatto spingendo così è scattata le due tenie dorsali il dottor

scansetti adesso piano piano chiude il centro ci sono sì sì stiamo per fare la

mastomosi vedo un attimo che aiutiamo mario a chiudere bene vai mario chiudi

bene fino al verde ok contiamo fino a 15

15, tieni qua, ok, chiudi, hai chiuso bene fino al verde, cantiamo fino a 15, credo che

puoi sparare tranquillamente, ok, bene, apri pure, fai dei giri fino a quando non si rettilineizza

la testina, senti un clac, perfetto, aspetta Mario, ok adesso fai destra e sinistra, no

No, no, non così, ruotare.

Ecco, e tira indietro.

Vai, vai, vai, vai, vai, vai.

Benissimo, perfetto.

Ok.

Controlliamo gli anelli, l'anastoma mi sembra molto morbida.

E molto floppy.

Allora, inondiamo, facciamo la prova pneumatica.

Esagerato, inondiamo.

Allaghiamo la pelvi.

Allaghiamo la pelvi del paziente.

Personalmente pur condividendo il ragionamento, il tumore è grosso, sicuramente un N più giovane e quant'altro.

Tu diciamo il trend Ellenburg per favore, ridurre il trend Ellenburg.

Sarei rimasto ma un pelo, un dito più su, ti dico la verità.

Sì, ero già anche io probabilmente sì, però ero, come l'avevo visitato prima di iniziare, riduciamo il trendelenburg. Maronna mia ragazza, non siete in grado dopo vent'anni che siete qua di usare questo cazzo di tracomando. Vai, vai Pina, grazie. Ok, ok, vai pure, prova. Ancora una, più secca. Ok, va bene.

Vincenzo scusa mi devo andare su un altro canale

va bene

voi adesso qui confezionerete

l'iliostomia di protezione

la prova idropneumatica sembra ottimale

complimenti

grazie Marco, grazie di tutto

e niente

saluti

da Pazzini, dal professor Palazzini

a presto risentirci e rivederci

grazie Marco

un saluto a tutta l'equipe

ciao