Dr. M. Schiavo Splenopancreasectomia distale videolaparoscopica

Buonasera, stiamo trasmettendo dalla sala operatoria del Policlinico di Monza

il caso di questa sera è una sperlenopancresectomia distale videolaparoscopica

i chirurghi, il primo operatore è il dottor Marcello Schiavo

aiutato da Massimiliano Casati e Ivano Sciannamia

la paziente è una donna di 65 anni con un BMI di 36.4

In anamnesi una paziente diabetica con ipotiroidismo, ipertensione arteriosa, dislipidemia, asma bronchiale e nel 2007 è stata sottoposta a un bendaggio gastrico, questa è la sua terapia domiciliare.

In corso di controlli in ambito diabetologico la paziente ha eseguito un'ecografia dell'addome a fine giugno 2024 con riscontro a livello della coda pancreatica di una neoformazione ipoecogena di circa 8x10 cm.

Successivamente la paziente ha eseguito un attacco addome con mezzo di contrasto ad agosto 2024 in cui era aperta ad origine dalla coda pancreatica una voluminosa formazione ipodensa con diametri di 10x7 cm assiali e un'estensione craniocaudale di 8 cm con calcificazioni periferiche ed alcune settature interne.

Il dotto di virsum non risulta essere dilatato.

Queste repartità sono suggestive di una neoplasia cistica mucinosa che è stata meglio caratterizzata in seguito con una risonanza magnetica dell'addome superiore

che vede in corrispondenza del corpo coda pancreatico una grossolana formazione espansiva cistica con pareti spesse e diametro di circa 11 cm

con un lieve enhancement paretale e contrasto grafico, senza un enhancement settale, compatibile con una formazione cistica, un cistodenoma, un virsung non ectasico.

Questa è la TAC della signora, un po' velocizzata, con il bendaggio gastrico, questa è la formazione cistica molto voluminosa, questa invece è la fase arteriosa della stessa TAC,

Questa è un'immagine di risonanza magnetica di questa formazione cistica del corpo coda pancreatico, si vede bene anche i margini della capsula esterna.

Secondo le linee guida europee delle neoplasie cistiche pancreatiche, i pazienti che hanno queste neoformazioni, se queste risultano essere più grandi di 40 mm, quindi di 4 cm, dovrebbero andare incontro all'intervento chirurgico, alla surgical resection.

che è ricomandato anche in quei casi in cui i pazienti sono sintomatici o ci sono dei fattori di rischio, come ad esempio nei noduli morali.

Ovviamente nel nostro caso la neoformazione raggiungeva addirittura gli 11 cm di grandezza e quindi sicuramente l'approccio chirurgico è quello più indicato.

Per quanto riguarda il fare o meno l'ago aspirato, questa può effettivamente migliorare la diagnosi e aiuta a differenziare una neoformazione mucinosa verso una non mucinosa o anche una lesione benigna maligna.

Però questa è indicata soltanto nei casi in cui l'attacco e la risonanza magnetica non sono chiari, non sono dirimenti, invece nel nostro caso era abbastanza dirimente l'imaging.

Infatti poi concludono dicendo che l'ago aspirato deve essere eseguito soltanto inoltre quando il risultato dell'ago aspirato può far propendere per un cambio sul management del paziente.

In nostro caso non avrebbe cambiato la nostra scelta che sarebbe comunque rimasta un upfront surgery, una resezione chirurgica.

Inoltre circa la procedura da eseguire per questa neoformazione è una splenopancreasectomia distale con anche la splenectomia in quanto comunque ci sono delle dimensioni, è auspicabile fare una resezione totale senza cercare di preservare la milza.

Adesso passo il microfono al dottor Schiavo, il primo operatore, che ha iniziato l'intervento.

Abbassalo un po', abbassa, a posto, leggero, sì sì sì. Buonasera.

Dottor Schiavo, buonasera, sono Barbieri di Raggio Emilia. Buon lavoro intanto.

Ciao.

Allora, grazie intanto della, come si chiama, animazione.

Grazie a te di partecipare, abbiamo visto la presentazione fatta dal tuo collaboratore, perfetto.

Sì, adesso non eravamo collegati in video, questa paziente ha messo un vendaggio, credo, 2005-2009, con un'iniziale perdita di peso, però successivamente un weight regain,

gain per cui in realtà poi lei ha perso di nuovo peso facendo per via del diabete la

terapia con la semaglutide, quindi lei poi di fatto è tornata a un BMI accettabile,

uno dei due motivi per cui abbiamo tolto già il bendaggio, vedete questo è il cercine

fibroso del bendaggio gastrico

hai tolto oggi

il tunnel retrogastrico

l'abbiamo già tolto

perché ovviamente

dovendo fare chirurgia maggiore addominale

oltretutto il senso del bendaggio

dopo il recupero

non aveva più scopo

ovviamente la paziente

ha consentito e quindi

in questo momento procediamo al vero e proprio

intervento

abbiamo progettato

panchesectomia distale, come ha già detto Stefano, perché viste le dimensioni della

lesione il rischio di cancerizzazione non è da sottovalutare, quindi preferiamo procedere

con un intervento oncologicamente più corretto, più completo.

Ecco, diciamo così, al momento stiamo lavorando a tre trocar perché voglio farvi vedere le aderenze, ovviamente gli esiti della chirurgia bariatrica hanno lasciato qualche aderenza, questa in particolare mi è favorevole quando sospenderò poi lo stomaco, quindi poi decideremo dove posizionare il quarto trocar.

la quarta troca

esattamente

va bene

questa è l'aderenza da cercine

tu di cosa ti occupi?

giusto per sapere

no no no

chirurgia laparoscopica

colorettale in gran parte

e iatoesofageo in gran parte

ok ok

e splenectomia

e splenectomia

questa oggi fa parte del pacchetto

si ho visto

è la stessa cosa però

utilizzeremo

per la splenopantea retomendistale

un approccio

medial to lateral nel senso che andremo

di principio

all'isolamento all'origine

dell'arteria splenica

ok

perché mi rifai il test ragazzi?

ok

e

anche perché preferiamo sempre

isolare l'origine su una fettuccia

e magari

magari clamparla temporaneamente con un endobulldog per poi arrivare nella parte finale dell'intervento in sicurezza.

Quindi in sequenza preparazione dell'arteria splenica, sezione del pancreas, sezione dell'avena, come si fa nella RAMS fondamentalmente.

E la paziente è supina?

La paziente è sull'aria, non usiamo PE per aumentare il tilt laterale, di solito è sufficiente, se la domanda è mirata alla splenectomia, in effetti anche se devo fare una splenectomia di principio utilizzo un decubito laterale, sì sì, assolutamente.

Questa credo che sia l'origine dell'arcata gastroepiploica di sinistra, che adesso scheletrizziamo, mi prepari due molocchine, verde direi, in modalità, va bene, si può alzare un pochino il letto ancora per favore?

Grazie. Un'altra. Preparati già i punti per la sospensione dello stomaco? Sì. No, no. 3-0 PDS. Molto gentile. Passo sotto. Dammi un secondo la bipolare, per favore. 95 standard, va bene. Ok. Aspirare un secondo. Anzi, prima una garzina, poi ad aspirare. Vicino qua, per favore. Forse non serve. Ventiva. Va bene.

Ciccio

è lo stesso soprannome

lo stesso soprannome

è un diversario

questo come vedi è un ciccio

cinese

ho visto

però è la versione

diciamo

simile a

al mille

dell'innominabile azienda

ho capito

avvicinati un po' per favore

l'avevo visto l'anno scorso

durante

scusa non voglio disturbarti

no no c'è problema dimmi

l'avevo visto l'anno scorso durante una diretta

di un collega cinese

di Pechino

e gli ho chiesto

mi diceva che i produttori sono

una delle più grandi industrie cinesi

di oggetti medicali

è una potenza

beh allora

questo strumento

questo è già commercializzato

però hanno tutto

un parco

di strumenti

anche che ne so io per esempio

in chirurgia aperta

spesso utilizzo la focus

e hanno anche

hanno tutto

come dire

l'armamentario possibile

per cui per chi ama gli ultrasuoni

devo dire

noi oramai è tre anni che li utilizziamo

Ho visto che va molto bene, notavo che è parecchio efficace e veloce questo, dico bene?

Sì, sì, sì, la punta è molto delicata, tremola un po' perché sto utilizzando nella mano destra, cioè sto introducendo lo strumento di destra, un trocar da 15, che mi è servito per estrarre il vendaggio ovviamente,

vieni dietro, aspetta che mobilizzo un po' di più

il fondo

aspetta

così è un passaggio

avete esperienza anche di

chirurgia bariatrica?

sì, noi facciamo anche chirurgia bariatrica

anche da noi

però i bendaggi

noi li rimuoviamo in generale più che metterli

e beh

no, noi devo dirti ancora

come lo mettiamo

sì, allora

Devo dire anche che adesso probabilmente non è il momento, ma quindi ti occupi di chirurgia bariatrica?

No, guarda, più i miei colleghi che lavorano con me, è un centro accreditato di chirurgia bariatrica, c'è Benilaurio.

Io personalmente, la signora fa appunto la semaglutide che è una GL più un agonista, ovviamente per il diabete, a dosaggio diabetico in realtà a un milligrammo a settimana ha anche un effetto ovviamente.

Il diacaramento ponderale è importante, sì, non così importante come nei trial di registrazione della semaglutide, però comunque efficace.

Qui si inizia a intravedere la nostra posizione, adesso ovviamente faremo, appena siamo pronti, poi sospenderemo lo stomaco, poi faremo un'ecografia giusto per confermare, per magari calibrare il tipo di strutturatrice da utilizzare per la sezione dell'ismo.

Questo è sempre pellecchia o emeso? Un po' spesso, sì. Dicevo, quindi la semaglutide è un farmaco che sta avendo veramente un grossissimo successo, però tendenzialmente non è propriamente un antagonista della chirurgia bariatrica, no?

l'indicazione

almeno a mio parere ho bisogno poi di un puntino

qua a Sutone

allora fammi vedere qua

questo siamo già sulla gastropiploica

allora iniziamo a sospendere il fondo

mi dai

il PDS 3.0

e quindi dicevo

secondo me nel futuro potrebbe anche

essere interessante

cosa che in questo momento non accade

perché ovviamente le aziende farmaceutiche

hanno come dire

il monopolio

per l'utilizzo esclusivo

del farmaco

nessuno è interessato in questo momento

a un trial

di combinazione chirurgia

magari bariatrica minore

e farmaco però magari

nel futuro chi lo sa insomma

e quindi per esempio

il bendaggio è una di quelle procedure

che potrebbe avere

una sorta di ringiovanimento

non lo so

potrebbe avere un senso oggi con i portali si è messi male non è malissimo proprio ma poi

ricordiamoci ragazzi dopo il sistemare stroba qua perché non mi piace per niente vieni qua mi

dai la marca questo mi dai il guardami su per vedere dove è più nel cuore ma magari che dici

Fammelo prendere, vai giù, fammelo prendere il filo, il tesoro, il tesoro, taglia gli aghi, taglia l'albero, perché poi il filo merino mi serve qua, tieni, fammi vedere, dammi un'altra clinch per favore,

comunque siamo alti

ancora

voglio vedere

il bordo inferiore per capire

se siamo già esposti

con fluid

capire dove sospendere

fammi vedere se passa di là del rotondo

mi sa di sì

punto

è abbastanza teso

secondo me è meglio qua

questo qua l'ho già usato un'altra volta

adesso qui faremo un po di fatica esplode pancreasectomia distale quest'ora ce la fa

mi ha fatto è bravo è però di bolletti di quanti si sembra di sì mi dai un

gioco che ha fatto anche il bombaggio grafico che aveva la signora prima così

mi dà il pasto bravo ed un'onza casati giorgio volevo chiederti fabozzi quello

che lavorare come è arrivato da voi immaginavo di ce l'hai un cigno per

favore troppo vicini centrate grazie comunque va bene sta macchinetta devo dire noi il ciccio

qua beh come l'acca di mille resta dammi preparare un filino sopra che non è un secondo bisogna mila

vip un secondo mi dai il settore era il loop da meno già col questo questo con il già montato

sulla punta adesso abbiamo visto mi ha isolato l'arteria splenica l'origine perché visto che è

Sentivo dire che è un po' tardi per uno splenopancasectomia distale, giusto per sicurezza, stiamo più tranquilli così. Mi dai una hemolog verde e poi fammi vedere che buldogai.

Vai, che poi ciccio un attimo, scusa, o se no dammi la bipo che tanto qui, beh no dammi il ciccio, dammi il ciccio, tanto già iniziamo a preparare questo piano.

Dicevo prima, qui sostanzialmente facciamo un intervento come se si trattasse di un carcinoma pancreatico e quindi anche il comparto linfonodale, diciamo, viene tendenzialmente dissecato.

non una ramps però insomma ma c'è qualcuno di lao stiamo siamo soli

soletti non siete in compagnia 6 ok grazie grazie a te questa stavamo

parlando col direttore del congresso ok andiamo sotto sul bordo inferiore

dammi un attimo a bipolare sistemiamo quelle due robine lì no prepariamo

l'eco per favore che così facciamo la sonda è già quella giusta intraoperati perfetto e 10

centimetri vero ricordo male che garantiamo se siccome l'attacco 10 ecco il fagliere di arrivano

è questa le longe abbastanza nel mesocolo però insomma adesso vediamo io di solito a parte

ovviamente la l'isolamento dell'arteria e il tunnel retropancreatico madonna se

ragazzi siamo sotto sotto sotto sotto sotto

allora dammi la sonda sotto intendi che sei troppo vicino coi trocar si sono

molto ok sono un po verticale diciamo così sblocca l'eco per favore no sulla

sulla macchina per favore una sola volta o se no dai un guanto a max che fa lui

Ok, qui vedi arteria mesenterica superiore, questa è la nostra vena splenica, mi sembra un ismo abbastanza compiacente, sapete che i gruppi che lavorano tanto sul pancreas hanno messo a punto anche misurazioni per definire qual è la carica migliore da utilizzare per la sezione.

dell'ismo pancreatico allora ho bisogno vedere così che non vedo come sono posizionato allora

questa mi sembra sotto cava questa è una mesenterica ho bisogno che mi fai una misurazione

dello spessore della dell'ismo anche se occhi usare una viola non capisco ma qualcuno può

Può frizzare l'ecografo, per favore?

Sì, però la misura blocca, va sotto, sì.

Poi c'è, misura, sempre sullo schermo, con il ditino ti porti sotto la sonda, più su, dove c'è il calibro, più su, più su, più su.

Fai un tap, tocchi una volta e adesso trascini in giù fino a quel tubo nero, verticale, verticale verso il tubo nero, così, ancora, ancora, ancora, no, troppo, all'inizio del tubo nero.

così si è meno di un centimetro e mezzo quindi direi che ci sta tranquillamente una carica viola

adesso sblocca di nuovo sullo schermo chiara prof vedi che c'è sotto sulla destra sulla

destra profondità prof vedi quel pallino blu scendi giù scendi scendi scendi ancora buona

così perfetto ecco vedete una cisti ha contenuto simili si mucoide su micropuscolato questo questo

Questo è il rene di sinistra, qua sotto, e inizialmente ha un'ecografia di tipo due o tre anni fa,

era stata scambiata per una cisti del polo renale superiore in realtà.

Qui si vede bene che non è così, esatto.

Avete visto dalla presentazione che ha praticamente una cisti uniloculata,

questo forse è un accenno alla formazione di un setto che è ipervascolarizzato,

quindi sembrerebbe proprio un classico cisto adenoma mucinoso.

va bene, ok

iniziamo a fare spazio per il tunnel

sai che sono

stavo pensando

vabbè dammi una

una Johanna e la Ciccio

sì forse sì, mi togli un po' di

antitrendere un po' per favore

però abbiamo bisogno di un quarto trocar, tieni qua

sì ma non devo capire dove

qua siamo, beh oddio

qua non è male, che dici?

qua, 12

e per sostenermi poi tutta la

la milza, 12

qua e anche adesso magari con un batuffolino per tirarmi su si l'organo lo so l'organo di

competenza toccare l'organo magari chiusi sono meno buona prenditi una clinica abbassiamo un

pochino il letto adesso che l'abbiamo che abbiamo tolto l'anti trend e adesso mi andar qua per me

questa adesso iniziamo a mobilizzare il bordo inferiore del pancreas che te la vediamo se c'è

una maniglia da qualche parte senza romperlo no prova a prendere qua

per adesso poi vediamo ci sei fallo arrivare così si orientano più

indietro tira indietro il troppo dentro e non so se sei mezzo collo

cosa dici forse mezzo collo aspetta un attimo fammi capire questo è un coracisti

allora fanno ancora aspetta fammi fare no no fammi fare questo prima me lo tengo

io fammi fare lascia me e questo di solito ha la coccia dura come si suol

vuol dire è testone e vai di qua non mi

serve che dici anche ovviamente anche in

un approccio anteriore

conviene sempre aprirsi una finestra

abbondante di diciamo dell'inserzione del

mesocolon per crearsi una sorta di

manico con cui trazionare il corpo

pancreatico qui si incomincia a intravedere

forse la dietro la vena

ecco l'unico difetto

se possiamo chiamarlo difetto

no troppo vicino

è il fumo

è il fumo classico

di tutti i cicci

che ha un comando di attivazione

che ogni tanto

fa quello che vuole lui

tienimi qua

prendi il campo largo

aspetta aspetta

serra

però non devi prendere il cazzo

mi rovini il ciccio

mannaggia a te mannaggia così per favore così tiro un po' di più no di qua prova molto verticale

eh dammi la bip si si adesso ti faccio il tampone che ti piace tanto ho capito il tampone nasale

e no ho capito ma volevo per sottopassarlo volevo aprire un pochino di finestra capito

per passarlo come dire non proprio come un delinquente va bene ti stai qua mi dici ok

Ok, dammi il ciccio. Volevo isolarmi un pochino la massa verso la coda, insomma.

Sì, sì.

L'ipoglicemia inizia a farsi sentire, o no?

Dica, dica.

Sinceramente non ci ho pensato all'aspiratore dei fumi.

Questa sarà da divertirsi quando poi dobbiamo mobilizzarla.

No, più che altro mobilizzarla.

Sai che poi iniziano a twistare per i fatti loro dove vogliono?

Hai visto il colon?

Sento duretto.

Ah, sei tu, giusto.

Sei tu col tuo tampone.

Qui siamo sotto il traiz, quindi vabbè, siamo sotto.

È prevedibile.

Farò un pochino, vieni a mesenterica inferiore,

che sembra compliante, nel senso che magari se abbiamo un po' di fortuna

va nella mesenterica superiore, probabilmente, vediamo.

Avvicinati un po'.

Bipo, lo sapevo

Dammi, lo sapevo, lo sapevo

Prevedibile

Dammi una garzina pulita

Sì, questo è un rametto

Anzi, te la do proprio, guarda

Ne mettiamo un'altra

Questa e poi te ne do un'altra per Ivano

Vuoi vedere se è a posto?

Questo è corpo

Questa è la gastrica sinistra, credo

Per cui la nostra direzione

Se riusciamo

È di là, sì, è un po' il pelo

però insomma, riesci a guardarmi un po' meglio Ivano? Grazie, molto gentile, senza avvicinarti,

volevo solo avere la direzione giusta. Fra un pochino ti dico se voglio il ditone oppure no,

capito? Ok? No, però voglio staccare un filino questa nuova qua, che qui, sì però non ho bene

il controllo della direzione e poi soprattutto mi danno fastidio quelle vene. Fammi vedere,

per la garza va dentro procurati un tablet anche lo lasciamo un attimo lì e poi ok fammi aprire

ancora un po qua si è staccare giù bene il meso con sé tu sei appoggiato di bene sei in scivoli

è abbastanza scivoli abbastanza non scivoli rimettiamo il meso colonna suo posto possibilmente

senza rompere la cisti qui c'è un brutto cioè sembra un'aderenza qua di è vero che tra l'altro

questo questa questa cisti aveva anche delle calcificazioni capsulari perché qui c'è una

roba dura ma è sempre la cisti ok perfetto allora si spiega però qua dietro non ha ragione dirci

di fare questo caso così tardi

va bene, andiamo di qua

aspetta, fammi fare solo

così, sì l'ho visto

stai facendo fighting

quindi o tieni la

aspetta, è un'altra garzina lui

cioè che gliel'appoggia lui

un po' di fumo, via

è un po' la mobilizzazione come

prevedibile in una roba così

è un po' indaginosa però

tanto è presto quindi abbiamo

il tempo

poi domani è sabato colgo l'occasione per ringraziare tutti i ragazzi della sala gli

anestesisti per la pazienza per la disponibilità per l'ora tarda che non è sempre scontata vero

dona però mi sembrava un'occasione di così di crescita per tutti ecco qui c'è proprio

proprio da scucchiaiare tutta

tra l'altro è proprio un bel caso questo

come?

diceva tra l'altro è proprio un bel caso

sì, ci è sembrato un bel caso

sì, veramente bello

che è arrivato per caso peraltro

perché ne avevamo altri ma

noi qui

non siamo

accreditati come sai

che in Lombardia è diventato

ti riesci a mettere qua Emanuele?

è diventato oramai operativo

il discorso delle pancreas unit

E quindi, nonostante facciamo, da sempre facciamo chirurgia epatobidiopancreatica, diciamo che vediamo molto meno casi, perché probabilmente si è diffuso un po' la voce, no?

Non so da voi com'è, però da noi è molto…

E così anche da noi.

Ho notato un cambiamento molto evidente, insomma.

Cosa c'è? Quindi bello. Questa credo sia ancora un'aderenza del vendaggio. Io la tirerei giù, che ci rompe le balle. E quindi dicevo, trovare casi per fare chirurgia pancreatica in occasione dei palazzini non è stato facile.

facile, avevamo due casi, un altro cistodromo cinoso che avevi visto tu e un tumore neuroendocrino

che sarebbe stato molto più semplice di questo e entrambi sono migrati a San Raffaele per

per le suddette ragioni.

Capisco.

Prova adesso a prendere qua, che c'hai un bel manico, mi sembra, qua.

Fai campo più largo, dai, lascia sta garza, mola.

Dai, qua.

Prendi qua.

Qui cerchiamo ovviamente di completare la dissezione della coda.

La coda in realtà non esiste più di questa paziente.

Forse potrebbe anche spiegare l'insorgenza del diabete in realtà,

oltre alla sindrome metabolica.

Perché la mia, diciamo, la prima segnalazione di questa roba è del 2021, se non ricordo male

In cui aveva fatto quell'ecografia che citavo prima, in cui era stato a prendere la garza

In cui questa cosa era stata, dai indietro, ma questa era quella che avevo lasciato là

No, lasciamela là, vada a meno un'altra, un secondo

Era libera? No, non era libera, dov'è quella libera allora?

Ok, è un po' sporca l'ottica ragazzi, o sbaglio?

Allora, sì, tanto che lui molla giù la lesione e poi mi dai la bipu. Quindi probabilmente da chissà, da quanto tempo ce l'ha questa lesione, è possibile anche che l'insorgenza del diabete sia legata a questa.

Forse questa è coda, infatti volevo fare, ok da sotto voglio vederli, sì professore, tienimi la garda così, prenditi la garda tipo batuffolo tu, ok, perché secondo me questo rimane nel mezzo, dobbiamo andare qua, dai ciccio, sei comodo tu? Mi sembri un po' scomodo, potete fare qualcosa per accomodare il dottor Shannamea per favore?

Vuoi sederti? Gas? Gas? No, gas? Gas? Grazie.

Io non ho ancora... eccolo là, ho quello che voglio vedere, quello che non voglio prendere.

Per fortuna la flessura è agevole, quindi ci permette di arrivare là, qui sanguino un po', va bene, ma si sa che poi questo...

Che cosa? Questo? Sì, sì, ma io sto qua. Io voglio solo avere lo spazio per entrare nel piano giusto.

Allora, fammi mettere a posto l'immostasi qua, bipolare, però ho bisogno di una garza, se tanto te la ridò subito, sì probabilmente qui sotto c'è colla, infatti adesso lo strecciamo un po' in giù, facciamo, cioè tu tiri su la coda, vai vicino, chi si sente? Ti senti bene tu? Pietro, se quella è coda, questa è colonna, quella che tu chiami coda, vieni dietro, vieni dietro, campo largo, vai, campo largo,

Ma parlo strogoto? Così, stai così che sei perfetto. Sai che questo è un tronco, uno splenocolico, guarda, vedi questa vena, o dici gastrofifloici, secondo me no, forse sì, splenocolica, anastomosis splenocolica, ops, eccolo lì, bravissimo.

allora dammi il cicciolo di nuovo preparami sempre delle mollocchine verdi vicinati un

pochino si vede questa fase perché ho l'ottica un po sporca ragazzi nel 15 è una roba devastante

prendere un attimo qua, che mi aiuta

ok, al posto mio, fai campo largo

dai, lascia pure la lesione

chi se ne frega

cade un po', vabbè dai, tienilo così

senza, no no no, sul, no

blocca la pinza per piacere

ok, io ho bisogno della trazione in su

poi questo qua me lo sposto io

non ti preoccupare

allora, ti tolgo questa

uno, due, te ne ho date

si no, d'accordo, ma questa qua

il mio piano, vai qua vicino per favore

dobbiamo pulire però

per fare questa roba qua non facciamola così a cazzo

dai puliamo l'ottica

non so se è meglio tenere

la lesione forse

adesso la riprendiamo, ci riposizioniamo

ma quello non serve un granché

su quest'ottica qua, basta scaldarla

questa non è ampia, perché poi è

ok, dicevamo

fai il campo più ampio

ok, allora ti ridò questa

molla pure lì, molla lì

molla il pancreas, però prendi il batuffolo

come se fosse un tampone

chiudilo ce l'hai chiudi chiudi ok così e andiamo di qua ti lascio lavorare ti chiedo un minuto di

pausa un minuto di pausa devo fare una cosa grazie prego prego affinati un po finirà il

colone vicino qua vicino qua se ti avvicini mannaggia o se oltre a parlare ti avvicini

dire colò te l'avevo detto te l'avevo detto

ti prego dillo avvicinati qua

ah non scuotere la testa

cioè oramai mi conosci da troppi anni

lo sai che sono una brutta persona

qua io

aspetta che taglio questa che forse mi aiuta

a far scendere tutto il sistema

no yes

sentimi dai una roba un po' più

no vabbè dai

guadagniamo due minuti non serve a niente

le cinesi va più veloce

perché sono i pazienti che vanno più veloci

non smetterò mai di dirlo

spero che non ci sentano

vai qua vicino

devo capire qua

perché c'è ancora colon qua sotto

andiamo da mediale

qui c'è ancora un vasello

questo cos'è?

pelle? nulla

tu stai tirando come prima

prova ad aumentare la trazione

più di prima

molto bene

questa è gerota

looks like

cerota

la cerota, eccola lì, adesso ci piace, sollevare un po' lo splene, eviterei di romperla proprio adesso,

questo inciso e cerota non va bene, allora torna in dre, dietro, molla tutto, fammi sollevare,

dobbiamo ribaltare questo in su, fermo, fermo, aspetta un attimo a piazzarti, fammi prima tirare in su,

ok, fermo così che riesco ancora a manipolarlo, avvicinati, casati il lavoratore, fuori orario,

fermo fammi riposizionare

e tutto loro

non è che cosa vuoi che ti faccio

si si lo so

vabbè ma dai un po' di mica sto dicendo

delle cose brutte

su di te cioè aspetta che riprendo

il batuffolo di prima

ok allora mettiti qua sotto

aspetta

qua sotto no no no qua

allora fatti bene no no no fermo

fammi appiccicare un pallottolare qui

dai prendilo

ok, su bene, su bene

ok, piano che si strappa la vena

por favore

andiamo qua, perché

sbadigli

i pollici, hai preso il caffè

avete mangiato voi qualcosa?

dammi l'aspiratore un secondo

va, che forse

che forse

ah sei proprio appoggiato

dottor Casati, proprio

in relax, non ti preoccupare

ok, c'è il loop dell'arteria, hai visto?

questo carino simpatico lui la gastica vena è la quella credo che sia quella dove punta

l'aspiratore perché qui secondo me o è questa ah che bella fantastico allora qui siamo messi

bene allora dammi la bipolare un secondo così e un altro loop se ce l'hai blu prenditi un loop

blu e ti tagli il solito pezzettino no per l'avena non ti è piaciuta adesso capito che

tieni qua

però questi qui li devo fare

se voglio avere un po' di spazio

lo sento che mi

tira un pochino

la cignetta lì

dammi il ciccio un secondo

se stacco quei due cosini

no non serve

non ti preoccupare se non te lo chiedo

va bene così fammi vedere dove era la garza

la mia o te l'ho ridata

no

dammi una pulita

doni attenzione che mi si muove tutto là dentro

dai, prendila con un coso che non riesco

avvicinati che voglio vedere dove sanguina

come viene da su

allora dammi un pezzettino di Tabotamp

piccolino

se hai quello grosso mi dai la metà

aspetta, aspetta, aspetta

aspetta

c'è un gufante

dai, no, no, mi serve il

mi serve questo

mi serve il disettore

mi serve anche

a dirti la verità una clip metallica

che devo far saltare quella roba lì e forse potrei mettere adesso ragazzi qua non posso

campare non è ancora il momento di campare dai però la bulldo preparare lo stesso no no no no

voglio una clip metallica clip metallica che stacco quel rametto li vedi lassù questo ciccio

che sennò se si stacca sangue anche lui poi mi fai aspirare l'intenzione capito stanno

allora dammi il Tabotan

che lasciamo qua e torniamo su

chiudiamo l'arteria

Tabotan su questo

no dammi quello grosso

che lo lasciamo lì che non succede niente

e poi andiamo a

camparci l'arteria così evitiamo

un guai

fai cadere via questa

poi lo cambiamo

lascia che lo cambio

clinch o se no prendo qua

dammi l'Endobuldo

si, questa va bene

fin troppo lunga

mi tiri il trocker dietro per favore

no, questa qua va bene

va benissimo

allora, io direi

dammi un attimo, facciamo un po' di spazio

verso l'epatica che ci serve sempre

per fare piano piano

tira dietro sto trocker, così

ciccio, si si si, seguiamo un attimo

qua, o se proprio ci da fastidissimo

la gastrica si può

anche, non so come si è messa

Una è questa

Questa, giusto?

Prova a show

Sì, intanto che parli

Fammi vedere, dai

Dai, un po' di spazio qui

Questa, vedi che qui c'è un rametto dorsale

Vedi? Sì

Questo qua me lo fai clippettare

Perché sicuramente

Perché è sicuro che io poi

Quando faccio il mio passaggio

Mi rompe i cojoni

Scusate il francesismo

Dammi, prima fammi aspirare un attimo, pare semplice, il fondo rosso mi infastidi, lo spettacolo non è, qui di spazio ne abbiamo, fammi solo prendere questa, così, ho intenzione, esatto, così, dai dammi la clip, mi avvicino, solo sull'arteria, poi mi dai però...

Buonasera, qui è Reggio di Roma, mi sentite?

Vi sentiamo, sì.

sì, volevo solo avvisarvi che siamo in chiusura con il convegno e quindi a breve smonteremo il tutto

volevo dirvi appunto, il professore mi ha detto continuate a registrare che ovviamente metteremo tutto online

e niente, vi ringrazio appunto per il vostro lavoro e vi auguro una buona serata

grazie a voi

a voi