Tecnica videolaparoscopica per laparocele di confine M. Cesari (Città di Castello, PG)

Iniziamo dal dottor Cesari che ci parlerà delle metodiche mini invasive per il trattamento della paroscelia di confine.

Grazie Alberto, buongiorno a tutti e grazie per l'invito.

L'argomento che mi avete affidato è la paroscelia di confine, specificamente nei confronti della laparoscopia.

Perché voi sapete che adesso c'è tutto un discorso che si sta aprendo sulla chirurgia mini-invasiva, robotica o anche laparoscopica, però che esula dal posizionamento di protesi intraperitoneali.

Questo è un argomento in cui ancora parliamo di protesi intraperitoneali perché tutte le altre metodiche sono ancora in divenire e tutte quante ancora da valutare nel tempo.

E per quanto riguarda la parrucciera di confine, di fatto è l'argomento della parrucciera paroscopica, perché poi la parrucciera di confine è soltanto una porzione del problema, ma si porta dietro l'impianto generale della metodica.

E in particolare quando noi possiamo parlare della parrucciera di confine e se la parrucciera di confine è, se possiamo aggirare il problema e eventualmente superarlo.

Intanto parliamo subito della parrocchia dei confini, manca una definizione netta, ognuno definisce la parrocchia dei confini un po' a seconda di come lo intende.

Io direi che fondamentalmente possiamo considerare con questa definizione, là dove il posizionamento della proteine, sia in tutte le varie tecniche che si possono utilizzare,

open, robotica, laparoscopica, intraperitoneale, comunque è di confine là dove manca lo spazio,

diciamo tende a mancare lo spazio per il corretto posizionamento della protesi.

Specificamente, perché la laparoscopia ha delle peculiarità che comunque vanno prese in considerazione,

dovendo mettere una rete intraperitoneale, il problema è oltre allo spazio il tipo di tessuti

su cui noi andiamo poi a agganciare la protesi e la tenuta di queste strutture anatomiche,

che è particolarmente importante, come vedremo, per superare i problemi legati alla parocele di confine.

Allora, siamo in un momento un po' di revanchismo su quanto riguarda la chirurgia laparoscopica della parocele,

per cui, diciamo così, negli ultimi due o tre anni stanno venendo fuori posizioni in cui il trattamento laparoscopico della parocele viene messo in discussione.

Bisogna che ne facciamo subito.

C'è un'evidenza scientifica chiara che il trattamento laparoscopico della parocele è un trattamento efficace.

Abbiamo fatto solo in Italia due consensus, c'è una letteratura sconfinata che supporta questo tipo di trattamento.

Soltanto questo è uno degli ultimi, un gruppo italiano, 2.000 casi, 3,8% di recidive.

Quindi il discorso è sicuramente un trattamento efficace, però con i modi dovuti, i limiti ed eventuali indicazioni che devono essere comunque presi in considerazione.

Per quanto riguarda il discorso della paroscopia in un senso stretto, il problema del confine è legato alla disponibilità della superficie utile su cui noi possiamo posizionare la protesi.

delimitata dal punto di vista anatomico in maniera abbastanza chiara perché sono

le arcate costali, c'è la spina liaca anteriore e superiore, c'è il pube, il

legamento inguinale e i spazi laterali che corrispondono più o meno dal punto

di vista esterno alla linea ascellare anteriore che corrispondono grossomodo

al docce parietocoliche di destra e di sinistra. Quindi i laparoceli di confine

più frequenti in realtà sono quelli sovrapubici, sottoxifoidee, quelli che

sono sulle sede delle pregresse gliostomie che sono

quelli più frequenti, oppure delle pregresse colostomie.

Questi sono più frequenti.

Poi ci sono anche, ne parleremo, quelli sulle incisioni sottocostali,

ma sono più rari e meno problematici per tanti resi.

Ma un altro la parocele di confine, in realtà, che non è considerato sempre di confine,

ma in realtà lo è, è grande la parocele.

Questo vedete, la parocele non è neanche troppo grande,

che però nel momento in cui considerate l'overlap che è necessario per andarlo a riparare in maniera corretta,

con facilità si va oltre i limiti della superficie utile, quindi tendenzialmente il grande laparoscopio è anch'esso quasi sempre anche un laparoscopio di confine.

Ma quello che il cardine del trattamento laparoscopico e anche degli altri ma della laparoscopia in maniera peculiare

è che noi andiamo a cercare una stabilità della protesi, dobbiamo andare a cercare un equilibrio per cui la protesi rimane stabile in maniera costante nel tempo

Perché tutte le tecniche open o laparoscopiche di fatto a questo cardine fanno riferimento, perché là dove non c'è una protesi stabile, ovunque o comunque sia stata messa, il laparocele tende a recidivare, per cui la stabilità della protesi è quella che noi cerchiamo.

E la stabilità delle protesi deriva dall'equilibrio di due fattori, la forza dislocante, cioè la pressione endo-addominale che tende a dislocarla, e la forza stabilizzante che sono le forze che noi abbiamo messo in atto per stabilizzare appunto la protesi.

E da un punto di vista estrettamente fisico vedete che la forza dislocante in realtà è la legge della PLAS in cui praticamente la forza è proporzionale alla pressione endo-addominale e al raggio del difetto.

per cui, primo elemento fondamentale, è che la forza non è uguale sempre, ma aumenta in maniera esponenziale rispetto alle dimensioni.

E questa è una cosa che assolutamente non possiamo sottovalutare, per cui quell'overlap che va bene per un difetto di 4, 5, 6 cm

è totalmente insufficiente per un difetto di 12.

E per quanto riguarda invece il discorso della forza stabilizzante,

noi stabilizziamo la protesi essenzialmente, parliamo per via laparoscopica ovviamente,

in due maniere, tramite il fissaggio meccanico, punti tra sfissi o tax che sono prevalenti nel breve termine

oppure il fissaggio cosiddetto biologico in cui viene affidato all'overlap.

L'insieme di queste due forze danno la forza stabilizzante però è un prodotto per cui, e questo è particolarmente importante

nella parrocchia dei confini, si può mantenere stabile la forza stabilizzante cambiando praticamente il valore

del fissaggio meccanico, del fissaggio biologico, dell'overlap in funzione delle necessità che noi abbiamo.

E questo ci permette di utilizzare il metodo anche là dove, da un punto di vista, a un prima occhiata, non ci sarebbe lo spazio, non ci sarebbe la possibilità.

E quindi questo è il discorso che facevo prima, dovendo essere uguali le due forze, in realtà poi vediamo che il difetto del raggio e l'overlap sono proporzionali,

cioè praticamente se aumentiamo il raggio deve aumentare anche l'overlap oppure il fissaggio meccanico,

ma mentre sul fissaggio meccanico oltretanto non possiamo ottenere, se non in casi particolari,

nell'overlap magari abbiamo più modo di giocare.

Ma quello che ripeto prima, anche il grande laparosceno è spesso un laparosceno di confine,

anzi addirittura confina su diversi lati, per esempio questo è un laparosceno abbastanza tipico

che possiamo trovare su una pregressa incisione mediana, questo è un laparoscopio di confine contemporaneamente

sovra pubblico e sotto xifoideo. Ma, questa è una cosa importante, in letteratura c'è un costante rilevamento

del fatto che i grandi laparoceli rispondono bene al trattamento laparoscopico e non c'è nessuna dimostrazione

scientifica, e questo deve essere sottolineato sempre, che dica che il trattamento laparoscopico

che odia una funzionalità addominale inferiore al trattamento open.

Non c'è nulla, anche se viene dato per scontato, qualche volta passa il messaggio

che per ricostituire la parete addominale bisogna ricostituire la linea mediana.

È un'opinione assolutamente rispettabile, ma da un punto di vista strettamente scientifico della letteratura

non c'è nulla che dimostra questa cosa, tant'è che nelle ultime linee guida Sages

c'è proprio la dichiarazione, si parla tanto di ricostituire la linea mediana,

ma non c'è ancora una definizione di che cosa sia la funzionalità addominale, e neanche, e tanto meno come misurarla.

Vedete, questo è un grande laparocere, c'è ampio spazio per la protesi, vengono messe una protesi molto grande che sfrutta l'overlap per la sua stabilità.

Questo è un altro caso invece in cui un grande laparocere infilmato, vedete, questo è un difetto che è in circa 12 cm,

che parte dalla apofisensiforme e arriva giù in basso fino alla sinfisi pubica.

Il paziente aveva fatto 4-5 interventi per motivi diversi, partendo da una dissecazione ortica.

Aveva anche la parastomale, cioè no, parastomale, su pregresse di ostomia,

perché aveva fatto, vedete, questa è l'immagine interna, questa è la sinfisi pubica, questo è il difetto,

la lunghezza è circa 36 cm, la larghezza è circa 13 cm.

e trattato per via laparoscopico con una protesi neanche enorme,

perché poi alla fine dei conti era una 26x34, quindi neanche una protesi enorme,

quantomeno non c'era stata necessità di aumentare le dimensioni aggiungendo diverse protesi.

Queste sono le misurazioni che obbligatoriamente vanno fatte all'interno dell'addome,

soprattutto in questi casi.

Questo è il difetto per traverso, questo è il misurino circa 12,

questa è la pregressa ileostomia in cui c'è il difetto,

e quindi l'overlap va spostato ancora più là rispetto a quella.

Però vedete, lo spazio è sufficiente.

Stati preparati, spazio di rezzo, subogro.

Vedete, lo spazio ha controllo a tre anni,

mostra la protesi adeguatamente posizionata,

ma soprattutto che contiene perfettamente il profilo addominale

e il paziente, non ho un'immagine esterna, mi dispiace,

e quello che è ancora più importante,

che senza nessuna azione sulla diastasi dei retti,

perché questo è un altro argomento aperto, spontaneamente ristabilendo la continenza addominale da 12 cm se passati a 6 di distanza dei muscoli retti.

E questo è tutto un argomento in via di sviluppo sulla quale non possiamo fare a meno di fare attenzione e che ci dovremo in qualche maniera poi spiegare e affrontare.

Passando poi a sempre un pochettino più tipici della paroscopia di confine, quello diciamo così un po' più emblematico della paroscopia di confine che può essere trattato in maniera ottimale nella paroscopia è la paroscopia di sovrappubbico.

Perché questo qui? Perché la scarsità di spazio, soprattutto verso il basso, può essere compensata ottimamente da un ottimo fissaggio meccanico che possiamo ottenere sulla sinfisi pubblica, sui legamenti di Cooper e poi sul legamento inguinale lateralmente.

Per cui questo è un posizionamento in cui si giova ampiamente del fissaggio meccanico ed ha dei risultati assolutamente soddisfacenti.

L'importante è che ci sia il fatto, un'adeguata preparazione dello Rezius, del spazio di Bogro, e quindi anche una certa consuetudine nella pratica dell'ernia inguinare e la paroscopica, perché poi lateralmente gli spazi che sfruttiamo sono sempre gli stessi, il Rezius è già uno spazio un pochino più semplice da preparare, perché comunque noi dovremmo andare a fissarci sulla sinfisi pubblica, sul legamento di Cooper e sui legamenti inguinali lateralmente.

Questo è un esempio, vedete, questa è la sinfisi aperto spazio-rezio, questa è la diastasi che si vedeva, questa è circa 20 cm per 9, pare che fosse,

questa è la posizione a me, la posizione della protesi con la ripetitizzazione del tratto di stare con la risospensione della vescica.

Questi sono i controlli a distanza di una giovane donna, una quarantina d'anni circa, vedete questo qui dopo sei mesi,

comunque con la contrazione del torchio addominale, vedete, perfettamente continente,

questo 12 mesi dopo che in anestesia locale è stata rifatta un po' la cicatrice perché non gli piaceva.

Questo è un altro paziente che, vedete, questo è un difetto di circa 7 cm, ipogastrico,

vedete il posizionamento dopo circa due anni della protesi che è corretta,

ma ancora una volta da 7 cm di distanza i retti si sono avvicinati a 2,8.

Quindi queste qui sono evidenze scientifiche che sono costanti quando noi facciamo l'età a controllo a distanza e che comunque dobbiamo prendere in considerazione come elemento di discussione perché se questo avviene forse tanti presupposti sui quali ci poggiamo prima forse vanno riconsiderati.

Questo è un sovrappubbico di circa 12 cm, questo è il controllo a circa due anni e per quanto la pancia non sia bellissima, però il profilo e la funzionalità sono assolutamente soddisfacenti.

Nei difetti laterali, iliostomia, colostomia, in questo caso diciamo così ci vuole un pochettino più di versatilità perché lì bisogna utilizzare sia lo spazio che possiamo ottenere praticamente scollando le docce parietocoliche, sia prendo lo spazio del bogro e ancorarsi anche alla cresta eliaca,

Stando ben attenti a non cadere mai all'interno dell'alleliaca perché lì si sviluppano dei sindrome dolorosi anche importanti e quindi è facile perché praticamente quando mettete il mezzo di fissaggio si deve sempre sentire la contropressione dello strumento.

Quando lo strumento non si sente più vuol dire che siete fuori del campo e lì non va messo niente. Questo vale sia nella regione inguinale perché fino a che noi sentiamo lo strumento siamo sopra il legamento inguinale e quindi non c'è possibilità di andare nel triangolo del disastro, tanto per fare un esempio, e altrettanto è vero per quanto riguarda l'alieliaca dove se tu non senti più lo strumento vai nel decorso dei nervi e quindi nel cosiddetto triangolo del dolore più in basso.

questo è un altro caso

mi sembra interessante

delle potenzialità del trattamento

questo è un paziente che ha avuto una storia infinita

un uomo giovane

ha avuto parecchi interventi

ileostomie, colostomie

e è arrivato un po'

ormai è un intervento che è fatto

circa 7-8 anni fa

questo è il reperto con un ampio lamparocele

che si vede meno, questo laterale

questo è il lamparocele sulla colostomia

qui c'è un lamparocele sulla ileostomia

più tutto un laparocele mediano

vedendo all'interno questo è il difetto di parete

al fianco della pregressa dell'ostomia

poi ci sono quelli lì sulla linea mediana

oltretutto è una parte

una sindrome delenziale piuttosto importante

che poi rimane comunque l'elemento cardine

e problematico di questo tipo di trattamento

e poi questo qui

sulla pregressa con l'ostomia

sul fianco sinistro vedete un duplice difetto

questo

vedete però lo spazio

che è stato creato scollando

il colon sinistro

una protesi che viene sagomata in maniera tale come una protesi

che copri il difetto mediano e il difetto destro

poi verrà aggiunta una protesi sulla parte sinistra

e vedete là dove siamo di confine noi in qualche maniera ci arrangiamo

perché ci attacchiamo un pochettino sulla povese insiforme

poi viene usato un overlap esuberante che viene fissato in qualche maniera con la colla

ma anticipo subito che la paroscopia del sottoxifoideo rimane una grande criticità del trattamento laparoscopico

e per cui di questo noi parleremo dopo.

Poi un'altra protesi che viene in parte ancorata sull'altra e poi posizionata, questo è il risultato finale

ma ecco vedete, dove era il difetto, questa è la posizione qui, va a coprire e su in alto vedete dove c'è stata messa la colla

per cercare di sfruttare con un overlap alto

quindi un fissaggio biologico ampio

ma uno scarso fissaggio meccanico

questo alla fine dell'intervento

con gli accessi, questo a tre giorni

ma vedete già comincia il ponzamento

che non dà problematiche

questo da tre giorni, vedete ancora ci sono i punti

questo è la precedente

e questo qui come era prima

e come alla fine dell'intervento

ma ancora più interessante

vedere un'attacca a cinque anni di distanza

vedete l'apposizionamento della protesi che segue perfettamente il profilo addominale,

da un punto di vista, lui è un paziente che è ritornato assolutamente alla sua vita normale,

fa un agricoltore, quindi proprio pochi giorni fa mi ha portato i frutti dell'agricoltura,

quindi insomma che lavori è fuori discussione.

Ecco, vedete comunque l'apposizionamento della protesi, vedete su in alto,

là dove c'era quel fissaggio mediocre da un punto di vista meccanico,

Ecco c'è un certo arrecciamento della protesi, però è comunque sufficiente a contenere anche in alto il difetto di parete, cioè a compensare il difetto di parete.

Poi dove finisce questa protesi? Poi comincia l'altra, ecco vedete adesso piano piano si vedrà, ecco vedete questa qui è la protesi che andava a coprire il fianco sinistro

e anche questa, vedete, è perfettamente vuota.

Poi avete visto, era un sacco importante

e quindi una delle protesi è

ma se correggiamo quello rimane il bulging

in realtà il bulging non c'è

né dal punto di vista clinico

né dal punto di vista TAC

vedete quel ricciamento che vi descrivevo prima

quindi questo qui è la protesi di sinistra

vedete questa lieve estroflessione

che è assolutamente clinicamente non apprezzabile

e la protesi, questa ha il controllo di 5 anni.

Questa è l'immagine esterna, che sicuramente anche in questo caso c'è di meglio perché le cicatrici sono devastanti,

però da un punto di vista delle funzionalità della parete addominale è questa qua, e questo è il controllo a 7 anni.

Vedete, questa qui è la parete che abbiamo, che è una parete che da un punto di vista cutaneo è quello che è,

ma dal punto di vista delle funzionalità e della continenza assolutamente soddisfacente.

Quello che rimane un problema invece aperto e credo difficilmente risolvibile è il difetto sottoxifoideo.

Mentre i difetti sui pergassi sottocostali, anche se i bilaterali, sono corregibili con una discreta,

non dico facilità, ma abbastanza agevolmente, perché comunque l'attacco del mezzo di fissaggio

sull'insezione del muscolo sulla costa è buono e comunque ci possiamo attaccare anche alla costa

e poi possiamo al limite utilizzare un overlap accessorio con dei punti manuali sul diaframma,

perché chiaramente sul diaframma non si possono usare mezzi di fissaggio diversi, o colla.

Quello che rimane un problema veramente, a mio parere, difficilmente risolvibile

è il grosso laparcele sottosifoideo.

Qui vengono a mancare completamente verso l'alto gli spazi per l'appoggio

e al tempo stesso vengono a mancare anche le strutture che siano in grado di garantire un sufficiente fissaggio meccanico.

Per cui i difetti sotto schifoidei, secondo me, mentre in realtà poi ne abbiamo fatti nel tempo

e occasionalmente può capitare ancora di fare, vedete questo è un sotto schifoideo di 9 cm circa,

questo è a un mese dopo l'intervento e questo circa un anno dopo.

Purtroppo funziona l'intervento, però la percentuale di recidive in questi casi secondo me è inaccettabile. Io sulle mie mani la stimo intorno al 20-25%, quindi secondo me è un percentuale di recidive inaccettabile per questo tipo di trattamento.

Credo che in questi casi sia più indicato un trattamento open o mini-invasivo fatta per altra natura, che però probabilmente dovrà essere una component separation piuttosto che una RIV, perché là dove arriva la RIV normalmente la paroscopia si fa.

Il superamento della paroscopia è eventualmente la TAR, la RIS dei muscoli trasversi, oppure comunque una component separation.

Per cui, concludendo, la riparazione è sempre possibile se tu puoi avere un buon fissaggio e stabilizzazione della protesi.

Se riesci a stabilizzare la protesi, l'intervento ha successo e funziona, e la parete addominale è assolutamente una parete funzionale.

Gli artifici ti possono permettere di cambiare il rapporto fra fissaggio meccanico e fissaggio biologico, questo è molto importante perché puoi affrontare anche difetti che apparentemente a una prima occhiata non avresti lo spazio per farlo,

ma glielo puoi fare o ti puoi fissare su strutture importanti. Quando non hai stabilità della protesi non devi fare la paroscopia, cioè non è che puoi dire questo è l'attacco sì e no, no, non va fatta semplicemente.

E in particolare, almeno nella mia opinione e nella mia esperienza, quello che è refrattario al trattamento laparoscopico in questo momento è il grande sotoxifoideo, non parlo del sotoxifoideo 3, 4, 5 cm che può essere quello esito del bypass aorto coronarico con la sternotomia, non è quello, ma il grosso laparoscopio su un mediano che si sviluppa soprattutto verso l'alto, quello in laparoscopia secondo me si corregge male. Grazie.

Grazie Maurizio, una presentazione frutto ormai dell'esperienza di due decenni. Potrei iniziare con un paio di domande. Sui fissaggi delle protesi sulla regione sottocostale, sui difetti sottocostali, fissaggi su diaframma e regione sottocostale.

Dunque, normalmente sotto costale c'è sempre due o tre centimetri di spazio fra il difetto e la costa, perché anche nei peggiori casi non ho mai trovato proprio tagli fatti proprio sulla costa e quindi già quei due centimetri guadagni.

Altro centimetro e mezzo, due, lo guadagni sulla costa e quindi sei già a 4 centimetri.

Sulla costa ti puoi fissare tranquillamente con tutti i mezzi di fissaggio e viene molto bene sulla inserzione del muscolo sulla costa perché si crea un angolo in cui la protac o la capsule o comunque qualsiasi mezzo di fissaggio viene infilato molto bene perché crea un piano d'appoggio forte.

Poi puoi comunque fissarti sulla costa e non dà dolore.

questa è una domanda infatti

non ho mai messo una protacca su una costa

ma se tu ci pensi

quando chiudi una toracotomia

i punti di fissaggio a cavallo della costa

alla fine li metti e non succede niente

la costa come la sinfisi

non ha dolore

se tu ti fermi sull'arcata costale

potresti avere dolore se sali

un po' in alto perché finché stai sul

almeno l'esperienza mia

non dà più dolore rispetto

a un'altra parte dell'addome

Come? Che comunque una parte del dolore, il mezzo di fissaggio, lo dà sempre, soprattutto se le prime settimane e soprattutto se non lo mobilizzi rapidamente.

Perché l'altro elemento fondamentale per far passare il dolore sul mezzo di fissaggio è mobilizzarlo immediatamente e in maniera piuttosto importante al malato.

Perché i primi giorni con il movimento della protesi prende un piccolo gioco, probabilmente i mezzi di fissaggio che chiaramente quando sono serrati si trovano una terminazione nervosa in mezzo, la serrano, ma cedono quel tanto che serve a ridurre la compressione.

Io ho visto che da quando, ormai sono molti anni, li mobilizziamo immediatamente e mi raccomando di a caso di muoversi, dolore non ce l'hanno. Capita ogni tanto qualcuno che rifrattare i consigli, sto a letto perché almeno non mi succede niente, torna e a distanza di settimana ancora c'è dolore perché non si è mosso prima.

Per quanto riguarda poi sul diaframma lì mezzi di fissaggio non ce li puoi mettere perché chiaramente protacche, io mi ricordo sempre quando abbiamo fatto il consenso del 2010 ci diedero un pacco di letteratura così da guardare, a sfogliare per raccogliere cose.

e c'era un lavoro olandese

che diceva che su una giovane donna

di 25 anni avevano messo le protac

a chiudere bene

dopo due giorni hanno dovuto rioperare

per nemo pericardio

e alla fine

però è andata bene perché dopo tre mesi

di terapia intensiva è andata a casa

e il consiglio finale

si consiglia di non mettere protac

sul diaframma

quindi lì non ci puoi

però ci puoi mettere dei punti

cioè nel senso

L'importante è che la protesi comunque stia stesa sopra, perché comunque quando è a contatto una certa incamerazione lì ce l'ha.

Come visto, se il fissaggio non è adeguato tende un pochino a contrarsi, a retrarsi, però se tu hai fatto un overlap abbondante questa retrazione te la riduce però un pochino.

Allora ci puoi mettere un punto a mano che prende il peritoneo e il lembo della protesi, in mezzo ci puoi mettere un po' di colla, lì quello era tessuto, penso che fosse adesso l'uso.

Tu fai differenza tra il diaframma destro e sinistro? Visto che il destro, più o meno quando il paziente si sveglia, c'è il fegato che schiaccia la protesi su.

Non ci facciamo conto più di tanto, perché il problema è la trazione tangenziale della protesi.

La protesi subisce una trazione sul fissaggio che è tangenziale perché tende a essere spinta all'esterno, quindi strappata lateralmente.

Per cui il fegato ti protegge perché ci si appoggia sopra ma non gli protegge la trazione laterale, quindi tu devi cercare di assicurargli il più attrito possibile, mezzo di fissaggio overlap, in maniera tale che questa possa incamerandosi, contrastare la pressione che tende appunto a dislocante e a rimanere stabile.

Quindi lì puoi usare degli artifici, però ripeto, sul sottocostale si riesce ancora bene, anche perché i sottocostali difficilmente sono enormi.

Mentre invece il grosso sottoxifoidee, 8, 9, 10 centimetri, che abbiamo fatto, visto quello lì, sinceramente non lo consiglierei.

Insomma, alla fine tu scusa, i laparoceli open, quando può l'indicazione?

prima nessuna

adesso

faccio una component

con ATAR

ma sono pochissimi

sono veramente pochissimi

sia perché le laboratorie sono ridotte

in maniera drastica

sia perché comunque

sono pochi quelli che devi fare qui

io poi ne faccio tantissimi

è il 3-4% dell'attività

del reparto

però qualcuno

non ne capita, però pochi.

Grazie. Altre domande?

Paoli.

Pronto?

Materiale protesico.

Mi chiedeva il materiale protesico.

Io il materiale protesico ho sempre usato il PTFE.

Sempre.

Perché? Allora, io non dico che sia il migliore,

perché ce ne sono...

Allora, c'è qualcuno che non andava neanche presentato,

è stato presentato, supportato in maniera commerciale,

in maniera potente, poi ritirato,

e ha creato un'opinione nei chirurghi deleteria nei confronti della metodica, ma era un problema di materiale.

Ci sono anche altri materiali ugualmente idonei, secondo me io lo uso da 20 anni, l'ho rioperato,

ho anche rioperato per motivi, qualcuno per recidiva, ma anche e soprattutto perché nell'andamento della vita

ci sono altri motivi di intervento. Abbiamo rioperato un certo numero, sarà un pochino,

L'ultima review penso 120-130 di tutto il numero che abbiamo fatto e non abbiamo mai cambiato indicazione per il fatto che ci avesse una rete,

quindi abbiamo sempre fatto la paroscopia come facciamo normalmente anche gli altri interventi e so esattamente come si comporta questo materiale dentro l'addome.

Comunque in maniera abbastanza prevedibile perché questo qui è un tipo di materiale che non incorpora mai le anse,

e una volta che ha imparato si crea un punto di clivaggio fra la protesi e il neoperitoneo

che si viene a formare che entrandoci dentro scolla giù tutto abbastanza rapidamente

per cui una volta che uno ha preso confidenza di questo tipo di materiale conviene

ma ci sono anche altri materiali ugualmente idonei, alcuni assolutamente no

ma sono stati già ritirati dal commercio quelli che non erano idonei

gli altri però è importante che uno acquisisca una sua

Perché il problema è che poi le aderenze lo fanno tutti, però bisogna vedere che tipo di aderenze sono.

Queste qui sono aderenze comunque facili da...

Io, incidentalmente, uno dice che la cifra tonda è brutta, però noi abbiamo fatto circa un migliaio in vent'anni,

e di tutti questi che poi, io lavoro su una struttura piccola, quindi gravitano tutti su quel territorio,

tranne quei 100-150 che possono essere venuti da fuori.

Per cui se c'hanno un guaio, ritornano, non è difficile che vadano in altre parti.

Io abbiamo avuto solo un'occlusione, che abbiamo rioperato nella paroscopia,

che era legata a una briglia che non aveva niente a che vedere con la protesi.

E anche in letteratura il problema occlusione a lungo termine non è particolarmente presente,

o quantomeno non in maniera più significativa rispetto al trattamento open,

perché comunque c'è gente che ha la parotomia, quindi può avere aderenze di varia natura, di vario tipo.

Allora, il seroma è un problema, io dico sempre, il problema del seroma è se uno lavora su una struttura

in cui c'è un'altra struttura chirurgica a fianco che non lo fa.

Allora, quando arriva col pronto soccorso, lo vede il chirurgo che non fa la laparoscopia,

vede questa bozza dura, dolente, è una recidiva strozzata e l'opera immediatamente.

È successo, a me no, però questo è l'unico problema del seroma.

Il seroma intanto lo contrasti con la compressione precoce e già risolvi l'80-90% dei problemi.

Poi l'unico problema che può dare il seroma è che il paziente ti torna e ti dice

mi è tornata l'ernia e allora a quel punto fai un figurone perché l'aspiri, gli passa tutto e lui è tutto contento.

Però anche senza aspirarlo, sono rari quelli che si vanno aspirati.

in realtà nel giro di qualche settimana

se hai fatto una buona compressione

anche su sacchi grossi

si riduce e si riassorbe da solo

sono più fastidiosi quelli su sacchi piccoli

in genere sono più fastidiosi quelli su sacchi piccoli

perché si riempiono prima e sono più sintomatici

però se tu gliel'hai detto fin da prima

e lo dici

guarda dove c'era la cavità dell'ernia

può darsi che si forma un po' di liquido

e quello piano piano passa

già stanno tranquilli e ti permettono di gestirlo in tranquillità

e poi occasionalmente

io l'ho aspirato

mai rioperati

la cute del sacco va lasciata stare

perché se io il problema l'ho avuto

una volta che ho usato la cute del sacco

che era sottile

per introdurre una grossa protesi

che non mi entrava da altre parti

sono cute distrofiche

che possono dare grossi problemi

in quel caso non mi si cicatrizzò più

e dopo parecchi mesi

ho dovuto togliere la protesi

perché quella cicatrice non sarà più richiusa.

Quindi la cute del sacco, secondo me, va lasciata stare.

Una protesi non ti porta a niente, secondo me, perché?

Perché comunque dovresti tenere il drenaggio parecchio tempo.

E il drenaggio parecchio tempo comunque ti comporta un rischio di infezione latente, però c'è.

Sì, però il seroma non è un problema clinico, è un problema gestionale.

cioè nel senso nel momento in cui tu lo sai gestire non è un problema

e l'esperienza mia ma anche di tutti i colleghi

tant'è che non gli fa più nessuno niente se non la compressione

proprio perché il seroma non è un problema

l'importante è che il paziente lo sappia

sappia che gli può venire occasionalmente un po' di liquido

occasionalmente diciamo a soldoni può essere 5-6% dei casi

che lo devi aspirare quando si forma

Ma però non mi è mai capitato di dover rioperare e neanche i colleghi che conosco si sono mai messi a rioperare un sieroma.

Buongiorno, sono Paolo Tescione, lavoro nel gruppo del dottor Patriti.

Volevo fare tre domande veloci, pratiche.

La prima in parte è già stata risposta sul dolore delle tax, perché comunque i pazienti hanno dolore per un certo periodo di tempo.

E vabbè la sua risposta appunto del gioco, io questa me la ricordavo perché insomma ne avevamo già parlato e infatti anch'io consiglio insomma di mobilizzarsi il più possibile, quindi in parte c'è stata un po' risposta.

Volevo fare invece altre due domande pratiche, la prima come il vostro follow up, chiamiamolo così, nel posto operatorio, cioè il paziente quando può ricominciare a fare un'attività fisica un pochino più intensa, quanto deve portare la ventriera elastica, se ovviamente la deve portare eccetera.

E l'ultima domanda riguarda le ernie umbilicali, che è una piccola variante. Noi per esempio stiamo trattando le ernie umbilicali anche piccole, 2 cm, in laparoscopia, perché abbiamo visto che soprattutto nei pazienti obesi l'approccio open spesso ha delle complicanze, della ferita, comincia a fare il siero, magari si infetta, eccetera.

Invece la paroscopia stiamo avendo veramente buoni risultati anche per dimensioni che forse una volta erano non corrette dal punto di vista...

Volevo chiedere un po' la sua opinione.

Partendo dalla prima, un elemento che non ho sottolineato, che invece è fondamentale, è il tablock.

Cioè il tablock che tu fai al momento dell'intervento ti previene tantissimo la sintomatologia dolorosa.

Non solo nel tempo in cui ha azione il coso, ma soprattutto perché quei due giorni che funziona il tablock

il paziente non ha quasi per niente dolore, si muove con assoluta libertà e quindi previene anche il problema successivo.

Poi comunque una certa copertura con la tachipinia magari la dai che così con quel doloretto comunque lui si muove.

Noi facciamo così, un po' anche i colleghi, gli altri colleghi che ci conosciamo facciamo così.

Allora, noi facciamo una compressione sul sacco la prima settimana insieme alla fascia elastica che viene rimossa quando muoviamo i punti, quindi settima-ottava giornata.

Dopodiché continua solo con la fascia elastica per un mese raccomandando la massima attività fisica possibile, compatibile, che non sia a basso carico ovviamente,

però assolutamente l'ultima cosa che devono fare è stare seduti in poltrona e a casa, quindi devono andare in giro, fare la loro vita normale e tutto quanto.

Dopo un mese, tolta la fascia elastica, io dico che posso far tutto. Quello lì che faceva il crash, quello lì faceva il sollevamento pesi ed era tutto contento perché ha riportato a fare il sollevamento pesi dopo circa 6 mila e risolleva 100 kg.

Era tutto contento per questo, quindi per dire che anche la reattività fisica la ricomincia il più rapidamente possibile.

Allora, quello è toccato un argomento veramente complesso perché si sta aprendo tutto un mondo nuovo sull'ernia umbilicale nel contesto della diastasi dei retti.

Allora, finché l'ernia umbilicale è isolata in un contesto di tessuti, fra virgolette, normali, allora a quel punto, come dici tu, l'indicazione è soprattutto nell'obeso.

Noi particolarmente l'ernia umbilicale la facciamo in open normalmente, poi sicuramente sotto i due centimetri la facciamo in open, con una mini incisione.

Poi però quando è obeso il discorso cambia, perché effettivamente ci sono i problemi che hai detto tu, quindi conviene farne la paroscopia.

Poi c'è il problema, che è un problema che fino ad oggi non era particolarmente venuto fuori, ma sta venendo fuori, dell'ernia umbilicale o dell'ernia della linea mediana in un contesto di diastasi.

a quel punto c'è il problema che tu quando la fai sia in laparoscopia che in open, vai a mettere una protesi che va a agganciare sul tessuto diastatico.

E quindi è un tossito sottile, fragile e quindi penso che tutti voi avete avuto delle delusioni sul trattamento dell'ernia piccola nel contesto della diastasi,

perché poi ritorna la parocele, ritorna l'ernia che poi a quel punto è la parocele e poi comincia tutto l'escalation.

Per cui adesso l'argomento che stiamo affrontando quando ci incontriamo è come trattare contestualmente anche la diastasi, perché probabilmente la strada è quella.

Voi sapete che stanno venendo fuori tante tecniche, secondo me bisogna stare molto moderati sull'aggressività alla parete addominale perché secondo me è una cosa che comunque è una patologia modesta, benigna e quindi bisogna starci attenti.

Però l'ernia umbilicale probabilmente va scissa se viene fuori da sola, su un tessuto sano o in un contesto di diastasi perché il contesto di diastasi è un altro capitolo che vedremo come matureranno i tempi.

Grazie a voi.