Acalasia esofagea di II tipo - Miotomia sec. Heller con Plastica antireflusso sec. Dor A. FARES

Allora riprendiamo, credo, l'ordine prestabilito. Quindi dovremmo essere alla calasia esofagia di tipo 2, miotomia secondo Ehler, con plastica antireflusso secondo Dori in videolaparoscopia. Fare il buco.

Buonasera, grazie per la parola. Affronteremo il caso di un paziente con alcalazia esofagia di tipo 2, trattato con miotomia extramucosa esofagia secondo ELR e una plastica antireflusso secondo DOR.

Un intervento effettuato in videolaparoscopia.

Il paziente si presentava con noi con un BMI di 22,2, con praticamente dei sintomi, con disfagia, cibi sia solidi che liquidi,

con dolore retrosternale post-prandiale di tipo occasionale e rigurgito post-prandiale invece giornaliero,

un calo ponderale negli ultimi tempi di 10 kg, di maggiore di 10 kg, ma ci riferisce che questi sintomi erano iniziati anche circa due anni prima

e solo appunto quando è venuto da noi abbiamo iniziato questo ITER diagnostico per la calasia.

Infatti nella nostra esperienza abbiamo potuto notare come ci sia un ritardo diagnostico spesso nei pazienti di calasia anche di 4-5 anni.

Abbiamo avviato quindi un interdiagnostico che prevedeva un esofago gastroduodinoscopia con un esofago ectasico e una parte distale con una substenosi funzionale valicabile con il segno dello scato, quindi comunque un quadro compatibile con l'alcalasia.

Abbiamo effettuato in seconda istanza un RX esofago con mezzo di contrasto che ha mostrato quindi un calibro aumentato dell'esofago con ristagno in effetti del mezzo di contrasto nella porzione terminale che presentava anche una conformazione a coda di topo, anche questo un quadro radiologico tipico di acalasia.

Mi volevo già scusare per la slide successiva che praticamente è stata impostata male, è stato preso un altro tipo di tracciato, infatti questo dovrebbe essere un quadro di acalassia esofagia di tipo 1, in quanto presenta delle pressurizzazioni per l'esofagia nel 100% delle glutizioni, mentre abbiamo avuto appunto dei rilasciamenti incompleti in un RP di 28,9.

era comunque un quadro di acalassia esofagea di tipo 2

secondo la classificazione CICAVO

come abbiamo già detto per questi tipi di pazienti

noi abbiamo optato per un intervento in videolaparoscopia

il paziente non presentava complicanze preoperatorie come megaesofago

o candidosi esofagea che possono compromettere comunque la buona riuscita dell'intervento

non ha avuto nessun altro approccio terapeutico di tipo farmacologico o endoscopico

e ha digiunato dai cibi soliti nelle 24 ore precedenti, l'intervento chirurgico.

L'intervento quindi di cardiomiotomia extramucosa esofagia secondo Heller

e una plastica antireflusso secondo DOR modificata in laparoscopia.

L'intervento è durato 95 minuti e con una lunghezza di 8 cm come si usa a fare in questi pazienti

non abbiamo riscontrato nessuna complicanza interoperatoria.

Il chirurgo operatore in questo caso si pone tra le gambe del paziente

e il suo assistente espone la regione cardiale con un retrattore alzando appunto il lobo sinistro del fegato

e trazione verso il basso con una joanne lo stomaco per appunto esporre al meglio la regione cardiale.

Si inizia quindi con l'incisione del peritoneo e successivamente con la sezione della membrana frenoesofagea del Bertelli

sia nelle porzioni di destra che di sinistra, che ha appunto l'intento quello di isolare i pilastri diaframmatici

ed esporre le regioni anterolaterali dell'esofago.

Si procede poi mobilizzando il fondo dello stomaco che ci servirà appunto, questo apre l'angolo di IS

e ci permetterà poi successivamente di perfezionare la plastica antireflusso, secondo DOR.

Con un cinicoagulatore abbiamo iniziato a sezionare gli strati più esterni, le fibre longitudinali muscolari e poi le fibre circolari a andamento trasversale fino a raggiungere chiaramente lo strato mucoso.

Ci avvaliamo anche di un mezzo ad ultrasuoni che ci permette di provocare una disezione, poi appunto una sezione dei strati extramucosi, non è indispensabile chiaramente, però spesso lo utilizziamo, potrebbe essere perfezionata tramite comunque l'uncinicoagulatore tranquillamente o anche delle forbici elettrificate.

A livello esofageo la miotomia deve essere lunga circa 6 cm in questi pazienti, mentre sul versante gastrico si continua con l'uncino coagulatore per altri 2 cm, fino a raggiungere poi le fibre di tipo longitudinale, che sono appunto proprie della tonica muscolare gastrica.

si va a perfezionare quella che è la miotomia, se ci devono essere delle fibre visibili chiaramente già con l'ottica laparoscopica,

come in questo caso c'erano delle fibre residue, ci accertiamo che la lunghezza della miotomia sia di 8 cm con una fettucina già premisurata

ed effettuiamo poi successivamente un controllo endoscopico intraoperatorio per valutare sia la lunghezza ma anche la qualità della miotomia

e quindi la presenza di eventuali fibre residue.

Chiaramente può anche essere utile evidenziare,

questo può essere evidenziato chiaramente tramite transilluminazione,

sia dal lume esofagico ma anche dal punto di vista luminale.

Non vi sono nemmeno delle microperforazioni che possono chiaramente rappresentare una complicanza della miotomia.

Il tempo successivo invece prevede appunto il confezionamento di una plastica,

noi seguiamo quindi una DOR.

l'unico accorgimento che noi effettuiamo è che non suturiamo i primi punti sui pilastri diaframmatici,

quindi sempre una plastica a 180° anteriore, senza però effettuare questo tipo di ancoraggio.

Lo effettuavamo fino a un anno fa, stiamo considerando anche questo tipo di tecnica,

che comunque non sta dando differenze significative rispetto a una DOR normale con l'ancoraggio sul diaframma.

Differenze dal punto di vista sia sintomatologico che chiaramente strumentale.

Quindi tre punti a sinistra e tre punti a destra e si perfeziona quindi la plastica antireflusso.

Il sondino nasogastrico è ancora in sede, lo lasciamo in sede chiaramente.

In prima giornata post-operatoria eseguiamo un Rx esofago con mezzo di contrasto che evidenzia un deflusso regolare esofago gastrico in assenza di complicanze, quindi si rimuove il sondino nasogastrico, si sospende l'idratazione endovena e si inizia un'idratazione per os.

Il paziente in seconda giornata poi inizierà una dieta semilequida fino alla dimissione praticamente e in terza giornata il paziente normalmente viene dimesso in assenza di complicanze post-operatorie.

Siamo soliti rivedere il paziente in ottava giornata che sia per la rimozione dei punti di sutura ma anche appunto attraverso colloquio se il paziente non presenta problemi particolari il paziente viene avviato a una dieta libera.

molto spesso prima si introduceva una dieta libera dopo 20 giorni circa

però questo può creare anche delle stenosi di tipo organico

per una stenosi cicatriziale

a follow up siamo soliti effettuare una manometria esofagia ad alta risoluzione

a 1-6-12-24 mesi nel post-operatorio

pH in pedenziometria, rex con pasto baritato ed esofago gastro-dominoscopia

a 12-24 mesi, sempre nel post-operatorio

grazie per l'attenzione

Domande dalla platea? Commenti?

E perché la manometria a un mese? E quali risultati avete avuto a giustificare di continuare?

Diciamo che tendenzialmente noi effettuavamo una manometria a 6 a 12 mesi, quindi comunque più a lungo termine. Solo per quanto riguarda un protocollo che stavamo seguendo con i colleghi della gastroenterologia che abbiamo anche voluto effettuare un follow up anche a breve termine praticamente, ma non ha una sua logica.

Bene, grazie.