N. AGRUSA Mielolipoma Surrenalico destro

Allora, io sono collegato, mi danno l'input, puliamoci, a partire, buongiorno da Palermo, non so se il moderatore assegnato è già collegato.

Sì, buongiorno professore, siamo collegati, la sentiamo bene e vediamo bene.

Ottimo, allora io come consigliato dal professor Palazzini, intanto buongiorno sono Nino Agrusa e come consigliato dal professor Palazzini mi sto facendo trovare con i trocar già posizionati.

Allora pregherei la dottoressa Vella di presentare il caso clinico e quindi iniziare la nostra live surgery. Prego Roberta Vella.

Buon pomeriggio a tutti, presentiamo il caso di un paziente con mielolipoma surrenalico destro.

Io non sento Roberta, regia.

Si tratta di un paziente di sesso maschile di 67 anni con un VMI di 23, con una storia di rettocolito ulceroso in polo appendoscopico, ernia iatale da scivolamento, due denite bulbare e un odio tiroideo in autiroidismo.

Nell'agosto del 2021 il paziente effettuava un'attacca addome che riscontrava la presenza di una lesione espansiva di pertinenza del suo reno di destra di 6,6 x 5,9 cm.

centimetri. In virtù delle dimensioni della lesione e dell'assenza della sintomatologia

associata, il paziente veniva indirizzato presso il nostro istituto per il follow-up

radiologico e per lo studio della funzionalità surrenalica. Ad un'attacca eseguita presso

la nostra struttura, a sei mesi di distanza dalla precedente, veniva confermata la presenza

di una lesione ipotensa a partenza dal surreno di destra, che presentava tuttavia un aumento

delle dimensioni, da 6,6 era passata a 7,4 per 5,4 cm. Veniva quindi effettuato lo studio

della funzionalità surrenalica tramite il dosaggio dei livelli di ACTH e cortisolo,

cortisolo libero urinario, le metanefrine urinarie plasmatiche e la renina e l'allosterone

in ortostatismo. Tutte queste indagini hanno dato esito negativo confermando quindi la

presenza di una massa surrenalica non secernente in incremento dimensionale e pertanto veniva

post indicazione all'intervento chirurgico di surenectomia destra. Per il

paziente in questione grazie alla collaborazione con Medix e all'utilizzo

della tecnologia Hyper Accuracy 3D è stato possibile ricostruire

tridimensionalmente l'anatomia del paziente al fine di ottenere un ottimale

planning chirurgico. Questo è stato molto importante perché ci ha consentito di

valutare accuratamente le dimensioni della lesione, valutare le caratteristiche

morfologiche. In virtù dell'incremento dimensionale della lesione è stato molto

importante per valutare i rapporti con gli organi vicini è valutare soprattutto la presenza di

anomalie vascolari, il tutto attraverso un sistema intuitivo per il chirurgo che offre inoltre

possibilità di formazione per gli specializzandi. Nello specifico la lesione ha raggiunto le dimensioni

di 73 x 53 mm sul piano assiale e di 76 x 53 mm sul piano frontale. Per quanto concerne la

la vascolarizzazione arteriosa non sembrano esservi delle anomalie vascolari, se non il

fatto che la lesione entra in un stretto rapporto inferiormente con l'arteria renale di destra,

mentre per quanto concerne la vascolarizzazione venosa sembrerebbe esserci una doppia vena

surrenalica. La vena surrenalica principale, che deriverebbe direttamente dal surrene,

che drenerebbe in vena cava inferiore, e più cranialmente rispetto a questa, sembrerebbe

esserci un'altra vena surrenalica che sembrerebbe originare direttamente dalla lesione. È stato

possibile inoltre valutare le caratteristiche morfologiche della lesione notando la presenza

di calcificazioni surrenaliche e i rapporti con gli organi vicini. Anche questo elemento

importante è considerato le cospicue dimensioni della lesione. Infatti la lesione sembra entrare

in rapporto con il settimo segmento epatico e con il muscolo psoas.

Roberto ha finito la sua presentazione del caso, spero sia stata chiara e che sia arrivata la presentazione bene alla regia e al moderatore che prego volerti ripresentare perché non ho capito bene da chi ho il piacere di essere moderato.

Sì, sono Piero Malberti da Roma, abbiamo ascoltato attentamente e visto tutto l'analisi e la presentazione del caso.

Grazie, confido in una tua presente e costante provocazione barra attiva e fattiva gestione della nostra attività.

Per questo parto con lo dire che quest'anno siamo nell'era della multidisciplinarietà, dell'era dell'avvento delle nuove tecnologie.

Per la multidisciplinarità non posso che fare riferimento e quindi ringraziare in primis gli endocrinologi senza i quali a noi queste patologie non arriverebbero.

Sono pazienti che spesso arrivano alla nostra osservazione privi di una chiara sintomatologia o questo soprattutto per le lesioni non secernenti come in questo caso.

I pazienti arrivano alla nostra osservazione solo come incidentalomi e quindi dopo aver fatto degli esami magari per altro motivo che hanno consentito di porre la diagnosi di massa surrenalica.

Io nella Fetti Special assieme al mio gruppo ho una buona esperienza e addirittura abbiamo pubblicato in tal senso come sostenitori dell'approccio anche delle masse maggiori in laparoscopia

perché certamente dalla nostra esperienza e per la nostra idea ce ne avvantaggiamo nel trattamento sia dal punto di vista tecnico che dal punto di vista dei risultati.

A me dispiace farvi trovare un campo un po' sporco, ma semplicemente perché la trazione del palpatore epatico ha determinato una lesione del fegato stesso e quindi a questo punto posso iniziare invitando la regia come primo step a far vedere il posizionamento dei trocar.

non so se riesce la regia a farlo vedere, comunque nella fattispecie io ho posizionato

4 trocar, 4 trocar rispettivamente il primo ottico sull'emiclaveare, proprio al di sotto

dell'arcata costale di destra, il secondo cioè la mia mano destra da 5,12 sul un po' più spostato a destra

l'ipocondrio di destra, proprio al di sotto dell'arcata costale, il mio terzo trocar è sull'ascellare anteriore

anch'esso molto alto e infine l'ultimo, il quarto trocar è posizionato in xifoide, sotto xifoideo.

Ecco l'intento rispetto alla loggia sul rene di sinistra è quello intanto dove posizioniamo solo tre trocar in genere

E' quello di avere una buona cranializzazione del fegato sul diaframma a destra e quindi poi una esposizione di questa loggia che deve essere chiara e quanto più ampia possibile.

Ricordiamo che trattasi di una loggia, di una nicchia dove è indovata la ghiandola surrenalica che in genere tendiamo a non ricercare.

Questo nuovo sistema di realtà aumentata ci ha consentito di definire meglio e raggiungere il nostro obiettivo così come lo abbiamo sempre sostenuto in maniera più adeguata.

Cioè io non cerco il surrene, la ghiandola, cerco la loggia, cerco la nicchia, la delimito all'interno del cosiddetto quadrilatero di Alvaras Châtelier che vede dei margini a destra, dei landmarks a destra certamente migliori che a sinistra e che sono ben identificabili.

Infatti superiormente il fegato di destra, lateralmente la vena cava, inferiormente la vena renale, lateralmente lo psoas, posteriormente lo psoas.

Ecco all'interno di questo quadrilatero a questo punto inizio la mia dissezione. Qual è il primo obiettivo? Quello di aprire il peritoneo parietale posteriore e probabilmente devo fare un po' di emostasi e migliorare l'emostasi lì sul fegato perché continuiamo a sporcarci.

mi dai la bipolare cortesemente, se riusciamo a farlo, approfitto per ringraziare la mia

equip, ancora come stamattina sono qua diuvato oltre che dalla dottoressa Vella che ha presentato

il caso clinico, dal professore Giorgio Romano che sta per aiutarmi, dal professore Giuseppe

di buono che sta per cranializzarmi il fegato e che nello stesso tempo è responsabile diciamolo pure di questo sanguinamento e però andiamo avanti, sanguinamento fastidioso che spero di riuscire a controllare anche posizionando questa nostra gazzina.

Allora, dicevo, andiamo avanti, l'obiettivo è quello di esporre la loggia, come?

Aprendo il peritoneo parietale posteriore, mi dai gli ultrasuoni cortesemente, dove? Lungo il primo repere che noi abbiamo e che è la cava sicuramente.

Quindi mantenendomi sulla porzione laterale del marge della cava, io incido il peritoneo parietale con l'obiettivo intanto tipico della laparoscopia che è quello di riuscire ad avvantaggiarsi nella dissezione dall'azione dell'opneoperitoneo.

e infatti come vedete in tempo reale l'apertura del peritoneo ci consente proprio di identificare

e di capire bene come l'azione dell'opneumoperitoneo sia veramente utile.

A questo punto io mi porto un po' verso l'alto lungo il margine laterale dell'avena cava in alto

e poi subito in basso ad identificare la nostra vena renale di destra.

Io ripeto, sono assolutamente disponibile, dovrei avere in sala il professore Jimmy Geraci, ma comunque a te da Roma chiedo di intervenire, di interrompermi in qualunque momento, per qualunque tipo di dubbio o interlocuzione da consentire di attivare la discussione.

è tutto estremamente chiaro. Avete delle buone immagini? Sì, sì, molto chiare, sia l'audio che il video.

Ok, vediamo la C2 venale, ma a noi non interessa in questo momento più di tanto, se non per ricordare

come sempre ormai da quando partecipo l'onore di partecipare al Palazzini per i più giovani

e che quindi ci consente di dare dei messaggi che è bene sempre dare ai più giovani.

L'intento mio in questo momento è quello di identificare la base di questo quadrilatero e quindi la vena renale di destra.

E' una massa, avete visto, dall'attack abbastanza voluminosa e a tal proposito ribadiamo l'idea che la laparoscopia ci consente, in quelle studiate bene e approcciabili, di procedere in tutta sicurezza, cosa che fino a qualche tempo fa era tanto discussa.

apprezzare la tecnologia visiva che sto utilizzando, è una tecnologia 3D 4K che veramente ci consente

di avere una visione importante e tutti i dettagli che dicevamo stamattina nel primo

di acalasia, fino a qualche tempo fa non venivano assolutamente discussi, ma che oggi proprio

nell'era delle nuove tecnologie non possono prescindere da quella che è la nostra quotidiana

attraverso la TAC e la Medics che ci ha impostato delle ricostruzioni 3D, è venuto fuori questo dato della doppia vena surrenalica

che anziché venire, come pensavamo, dalla diaframmatica, abbiamo potuto constatare il suo sbocco, però questo sangue mi sta infastidendo, vediamo qui se riusciamo a controllarlo, magari mi dai una seconda garzina, per favore,

la aggiungiamo a quella, ma mi dispiace solo perché sporco il campo, facciamo una cosa, questa la lasciamo in basso e andiamo a liberare il legamento coronario fino al legamento triangolare, Giuseppe lascia lì, entra Giorgio per favore, fammi vedere il legamento coronario, siamo mo... ecco ecco ecco, preparami la bipolare cortesemente,

Non sapete quanto mi sta dispiacendo questa, vediamo se staccando il legamento coronario in qualche modo riusciamo a, si, vedete come la CO2 fa il proprio lavoro in maniera magnifica.

Piano Giuseppe, no no no, vai indietro, vai indietro, la pezza, appoggiati su questa garzina per favore, piano, morbido, ok, allora scendiamo nuovamente là sopra, vedi se riesci a cranializzarmi ancora un poco, entra Giorgio, penso che questa la possiamo pure togliere, aspetta, aspetta, vediamo se riusciamo a farla.

stamattina mi hanno dato delle garzine che più che garzine sono delle laparotomiche dai ok

Giuseppe non ti devi spostare per favore devi venire verso qua non devi andare verso lascia

questa parte, Giuseppe ti vai a mettere un po' più su, piano, ok, ok, dai Giorgio fai vedere, ok, perché se iniziamo il legamento lo stiamo aprendo, vedrai, supera, aspetta, Giuseppe solleva il fegato, in profondità, postati in avanti, ok, ok,

Vedete come ha aperto il legamento coronario, la massa nella sua grandezza è venuta tutta fuori, soffermandosi un po' di più nell'intento di cranializzare il fegato, consente di guadagnare tanto.

tanto, vieni Giuseppe, probabilmente vai indietro, vai indietro Giorgio, lascia Giuseppe, fai andare là di fronte Giorgio, vieni, vieni Giorgio, ok, ok, fammi fare questo passaggio, entra, penso che ci possiamo anche fermare in questo momento,

vediamo se riusciamo a fare quest'altro così in acqua e invitiamo nuovamente giuseppe a prendere

la sua posizione piano piano giuseppe attento con la bordo del palpatore aspetta giuseppe piano

Fai vedere Giorgio, fai vedere Giorgio, ok, ok, ok, allora, ok, vieni qua Giorgio, mettiti dritto Giorgio per favore, magari mi dai un po' di, magari mi dai un po' di aspiratore, ok, indietro, ok.

Allora, certamente questa è la vena renale, no?

No.

Ok, e a questo punto, no, no, no, no, Giuseppe, piano, eh?

Entra Giorgio, entra Giorgio, no.

Allora, intanto puliamoci.

Io?

Ok, prendimi sempre, vieni, vieni, vieni, Giorgio vai là, ascella bene, aspetta un attimino Giorgio, ti chiedo per favore.

Giuseppe tu devi, vai dietro Giorgio, Giuseppe tu devi lasciare la gazzina perché non ci sta aiutando, ok.

e fare vedere

ok

questo fa parte

abbiamo la glissoliana

del fegato

chiaramente

entri Giorgio per favore

speriamo di riprendere il piano

entri Giorgio

solleva la Giuseppe

ok

la Giuseppe

allora

prepariamo a uscire anche questa cardina

una Johanna, magari mi date, dai Johanna, usciamo questa garzina e ne entriamo un'altra pulita,

quante garzine abbiamo dentro? Una, ok, via, asciuga, pulisci, si vede bene la massa surrenalica?

Garzina? Sì, chiaramente la preparazione è ottima. Ok, peccato. Ok, ok, vai. Allora, Giuseppe tu devi scendere un po' più in giù, qui, datemi gli ultrasuoni cortesemente, piano Giuseppe, gli ultrasuoni, ok, un attimino, un attimino.

Partiamo per favore nuovamente dalla cava.

Fai vedere la cava.

Entra.

Ok.

Io vedo qualcosa qui che potrebbe essere la nostra prima vena.

avere visto la vena adesso spero di farvela vedere bene pulisci pulisci ok vediamo un

attimino di liberare anche su questo restante questa trazione ok ok

ok allora sto facendo un po di spazio proprio per consentirvi di vedere meglio e di aprire

il famoso quadrilatero che certamente ho aperto sul versante della cava e che adesso mi sto portando avanti verso l'alto per identificare e farvi vedere bene la prima, diciamo piano, la prima vena, non so se la vedete bene e questo lo chiedo a Roma

Mi date per favore un disettolino. Ecco, così come la Medix ci ha consentito di studiare bene le vene, ma soprattutto la vena accessoria o la vena sovrannumeraria, chiamiamola come vogliamo,

Alla stessa maniera abbiamo visto anche le arterie, ma che sono di significato certamente meno importante, per cui riteniamo di poter procedere grazie sia allo studio preoperatorio Medix

che ha l'utilizzo degli ultrasuoni per sostenere che qualora dovessimo incontrarle le arterie surrenaliche, possiamo tranquillamente, diciamo, portaghi, cioè passafilico,

vediamo se riusciamo anche posteriormente identificare bene lo psoas sarebbe un valore

è chiarissima mi date da aspirare così facciamo vedere bene l'oro dammi da aspirare cortesemente

attenzione a questo cavo io ho una struttura qui che potrebbe essere un'arteriuzza o surrene e che

quindi non voglio più di tanto in questa fase andare ad allora mettiamo subito la prima clip

Avete delle buone immagini?

Sì, sì, è tutto molto chiaro finora, assolutamente.

Adesso, in altri tempi, senza lo studio preoperatorio di cui ci siamo avvantaggiati,

dammi una clip per favore, probabilmente saremmo andati più spediti.

Oggi sappiamo che grazie a questo studio dovremmo identificare un'altra vena, io non so se questa sia niente, ma io comunque faccio questo lavoro, ok, e mi date quindi da aspirare e a seguire gli ultrasuoni.

Professore, è molto frequente questa vena accessoria nella sua esperienza?

No, devo dire che di vene accessorie non ho la certificata possibilità di sostenere che siano così frequenti.

Certamente vi sono preoccupato sempre di identificare quelle che vengono dal fegato e quindi le cosiddette sovraepatiche accessorie. Vedete come qui ho identificato già il piano posteriore dello psoas?

Sì, si vede perfettamente l'absorbers, molto bene.

Chiaramente la frequenza nelle masse superiori a quelle, diciamo, nelle masse più importanti, la frequenza aumenta sia sulla quella che è la vascolizzazione venosa che l'arteriosa.

vediamo adesso se riusciamo a capire quanto sia stata utile lo studio con allora allora

intenderci no adesso dovremmo cercare di identificare quella descritta all'attacco

che finisce al surrene, vediamo, datemi da aspirare cortesemente, se è vero, io sto procedendo con delle piccolissime prese

proprio per cercare, dammi da aspirare, facciamo uscire un po' di nebbia, attenzione Giuseppe non ti distate sulla glissoniana

ok datemi cortesemente datemi cortesemente gli ultrasuoni

allora fatemi un attimino asciugare bene perché è chiaro che dobbiamo vedere innanzitutto e vorrei

vedere bene, se non avessimo avuto quello strappino della glissoniana avremmo visto

certamente meglio, vorrei che mi asciugaste, che mi puliste il dissetto di adattazioni,

spero bene cortesemente, bene vedete come comunque ci lasciamo condizionare da quello

lo studio preoperatorio, perché se io non l'avessi avuto e se io non l'avessi fatto

in quella maniera, a questo punto sarei andato certamente più spedito su questa parte, saliamo

Gli mettiamo su, Giuseppe piano nel sassagelle, piano piano ragazzi piano, vediamo qui, dai

Vieni, vieni, vieni. Allora, ok, questo, piano, piano. Io ho un disturbo, non so se viene da Roma.

Adesso la vediamo meglio, ma io intanto la clippo potrebbe essere...

Dammi un'altra, costosamente.

Dietro.

Vieni, vieni.

Ah, ferma, ferma.

No, no, no.

Oh!

Avete visto com'è schizzata via la clip?

Vediamo sopra, per favore.

Attenzione sul ferro, che è giù sotto.

fai vedere qua Giorgio vai avanti vai avanti vai indietro vai indietro

mi sembra che era andata sotto il lobo sinistro del fegato mi sembra

vediamo qua sopra qua su dai fai vedere qua fai vedere

quest'altro montami questa vediamo qua verso sinistra come dice

e no ma qui non mi pare mi è sembrata di vederla lì comunque interrompiamoci

intanto quella vena e certamente adesso ci andremo a preoccupare cortesemente ok

ok dammi un'altra e poi mi dai da aspirare Giorgio per favore Giorgio ok dai allora dammi

aspirare un attimino si è finita qui in mezzo alla garzina eccola

eccola entra entra ok una joanne avete visto la clip? la joanne è smontata ragazzi oltre al

Al professore Romano e Buscemi mi collaborano Giorgio Romano Junior e Chiara Cangelosi.

Mi date da aspirare per favore?

Giuseppe solleva un po', Giorgio entra, vediamo qui se riusciamo a capire, però io vedo molto bene.

Va indietro, va indietro, va indietro, ok, forbici per favore, vedete bene? Quella chiaramente è l'avena che era stata identificata, non mi date colpi, ecco si vede adesso benissimo, vedete l'avena?

fagliela vedere, vedete il lume dell'avena?

Sì, sì, perfettamente.

Riuscite a vederla come la vedo io? Ottimo, ottimo, ottimo.

Allora, questo dimostra quanto sia stato efficace, obiettivamente, lo studio preoperatorio

e quindi l'efficacia della nuova tecnologia di cui certamente dobbiamo avvantaggiarci nel migliore dei modi.

Sì, comunque professore non so se è d'accordo, cosa ne pensa, mi sembra che il piano di clivaggio è ottimo, sia con la vena capo, l'oxoas, che con il settimo segmento epatico, nonostante l'attack facesse vedere un po' più di contatto.

Sì, assolutamente sì. Ma vedi come questo surrene è veramente importante? Io probabilmente lo darei anche come più grande dei 7 cm che ci descrivono i colleghi.

la dovete darmi adesso, e quindi lo abbiamo liberato certamente dalle connessioni superiori con il fegato e con il diaframma.

A questo punto in tutta sicurezza possiamo tranquillamente posizionare questa gazzina in questo spazio anche per cercare di renderlo più pulito e me ne scuso se non sono riuscito dal primo momento a presentarlo in maniera esangue, pulita.

A questo punto in tutta tranquillità dal margine della vena renale io posso cominciare non preoccupandomi della ghiandola ma preoccupandomi soltanto del grasso che l'avvolge ad interrompermi le connessioni sul versante inferiore.

Cosa potrei incontrare? Potrei incontrare certamente una vena proveniente o sboccante che sbocchi nella renale, così come un'arteria che potrebbe anch'essa sboccare o venire dall'arteria renale.

ma lo studio preoperatorio ci ha consentito di escludere entrambe le opzioni anche se qua guarda

cosa abbiamo datemi una clip perché no vedi come un'altra l'abbiamo trovata si sia molto piccola

però è presente. Mi dai cortesemente e direttamente gli ultrasuoni, prepariamo un endobag, io

non so se ti fermerai tu anche per il successivo slot. Non lo so perché qui cambiamo frequentemente

i canali, può essere, cosa ci presentiamo nel pomeriggio? Io vorrei fare adesso un'emicolettomia

destra per un carcinoma del colon nascendente. Ho perso l'audio, io non vi sento più. Mi sentite?

Mi sentite? Perché ho perso il vostro audio. Io sento forte e chiaro, regia. Mi sentite? Io sento

forte e chiaro, regia cortesemente, regia cortesemente, regia cortesemente, adesso mi

sentite? Ok, dicevo farò a seguire un'emicolettomia destra in un paziente con un carcinoma del

del colon ascendente, spero di poter fare una CME perché se la dovrebbe meritare, spero di fare una legatura dei vasi allo sbocco e all'origine, andiamo indietro,

adesso stiamo letteralmente sfiorando la superficie del polo superiore del rene di destra

per intenderci questo è il rene

si si molto bene

vedi qua, attenzionante

torniamo qua

forziamo questa lunghetta

ok

io però vorrei vedere bene per favore

ok

ok

qui abbiamo riperso l'audio di nuovo, non so se mi sentite, ma l'audio è sparito

noi sentiamo bene, benissimo te, non so se tu ci senti

Ecco, era notibile di nuovo l'audio, è ritornato

Facciamo uscire un po' di aria

Dicevo, non so se vedete come sto sfiorando la superficie del rene

Questa qui è il rene

Mi date conferma se Roma ascolta?

Sì, sì, adesso l'audio si è ripristinato

Per qualche secondo l'avevamo perso

Ah

Adesso si sente a mume

Vieni da qui

Vieni

Vieni

Vieni dietro

va indietro va indietro ok penso che abbiamo gli ultimi passaggi prima di considerare anche

anche questo fatto. Prima di poter ancora una volta ringraziare te per la tua cortese

moderazione, il professor Palazzini per la sua gentile attenzione nei nostri confronti

e tutti quelli che avranno avuto voglia di seguirci.

Sì, professore, grazie tantissimo, un bellissimo intervento da master e un saluto particolare a parte dal professor Palazzini che ringrazia e io vorrei dare un saluto particolare a Giorgio e Giuseppe con la mia massima comprensione perché non so se accadrà qualcosa a loro.

Assolutamente sì, ovviamente pagheranno stasera la pizza a tutti quanti perché se io questo campo me lo ritrovo così e se io la visione non l'ho avuta garantita così come avrei voluto rispettivamente Giuseppe Di Buono e Giorgio Romano

ne subiranno

le dovute

conseguenze

solo una pizza, niente di più

a me sta soccata con poco allora

manco un arancino

no no no

attenzione

perché tu hai commesso

scusa, un errore importante

e clamoroso

per cui anche tu probabilmente sarai costretto

al prossimo incontro

ad offrirmi la pizza

è l'arancina la regina non è l'arancino ma è l'arancina la regina

ma qui ormai con maschio femmine non si capisce per nulla

beh si potrà non capire non me ne deve volere la presidentessa o il presidente

ma per l'arancina assolutamente non transiggiamo sull'idea del rispetto del suo genere.

Allora devo andare in qualche pasticceria siciliana, devo far coraggio perché ho letto arancino.

Eh ma tu sarai stato dalle parti dei traditori che sono i catanesi, gli amici catanesi, attenzione!

Può essere, può essere, perché sono di Catania.

Ma ormai tutti quanti abbiamo capito, anche i catanesi, che questa guerra, almeno questa, tutte le altre le hanno vinte loro,

ma questa sicuramente noi, l'arancina rimane arancina e basta, ok, allora come vedete abbiamo finito un endo bag cortesemente, questo è lo spazio che noi ci ritroviamo, tieni, butta giù cortesemente, per favore prepariamo il colon,

e mi farebbe tanto piacere

anche per darti la possibilità

di recuperare

sulla gaffa dell'arancino

mi farebbe tanto piacere

continuare ad avere te

come moderatore

per il prossimo intervento

io professore la ringrazio

spero proprio di sì

adesso mi allontano un attimo per mangiare un boccone

magari dopo un'arancina

può essere

Eh, ma qua ne abbiamo una arancina, la vedi? Questa è una bella arancina, questa soddisferebbe la pancia del professore Romano, di Giuseppe Di Buono.

A che ora, professore, è previsto il collegamento?

In realtà io avevo uno slot di due ore e mezza per questo intervento e avrei un altro slot di due ore e mezza per il successivo.

consigliando che questo intervento

mi pare che sia finito

un po' prima rispetto

alle due ore e mezza previste

ti dico

che io sono pronto per anticipare

farlo un attimino

spostare giù

sono pronto per anticipare

anche il colonno

allora

usciamo

in modo da liberare

la nostra

Ok, vai indietro cortesemente, allora colon destro, flessura colica, flessura colica, duodeno, c-duodedale, datemi per favore, usciamo questa garzina e entriamo un'altra, diamo la possibilità di vedere bene questo ultimo momento, via.

Giorgino Junior non si capisce stamattina a cosa si stia dedicando

non so se avete delle buone immagini

spero di avervi fatto comprendere cosa abbiamo fatto

ma soprattutto nel principio del rispetto della loggia

di essere stato in grado di dimostrarvi

che il rispetto della loggia del famoso quadrilatero di Albaran

è stato rispettato, Rene vai giù, Venar Renale di destra, Venacava, mi sentite? Vi ho perso l'audio e anche per un attimo il video,

Adesso il video è ritornato e l'audio non sentiamo più, l'audio cortesemente, l'audio

non sentiamo più, l'audio cortesemente, regia l'audio, professore abbiamo perso l'audio,

regia l'audio, qualche decina di secondi, adesso l'avete ripreso, riguadagnato, pronto?

Pronto? Mi sentite? Noi sì, noi sì, voi sentite? Sentite? Roma? Sentite? Io sì, noi sentiamo bene.

Noi abbiamo perso completamente l'audio. Per favore la regia vi può dare un segnale?

Dammi la bipolare

Mi sentite?

Noi siamo forti e chiari

Noi sentiamo forte e chiaro

Pronto?

Noi sentiamo

Fai prendere la gazzina

Pronto? Roma?

Regia?

Regia?

Maria noi sentiamo forte e chiaro, noi sentiamo bene, noi sentiamo bene, io parlo per capire se rientra l'audio e quindi possiamo guadagnare tempo, io sento bene, noi sentiamo bene.

Giuseppe, Giuseppe

Pronto, mi sentite? Io penso l'audio

Giorgio la devi... per favore

Pulisciti per favore

Sentite da Roma?

Sentite da Roma?

Roma?

Mi sentite?

Io sento bene

Vi date un pre-roll?

Giuseppe alza qui per favore

piano

mettiti un po' più indietro

Giuseppe

eh dai no

ma te l'ho detto

gira sto coso

gira al contrario

perché sei messo

giralo per favore

ok

piano Giuseppe

rimettiti al contrario

allora mi sentite

mi sentite

datemi il pre-roll

datemi due almeno

Dite, io l'ho perso da qualche punto ormai, come l'audio, muove i piedi bene, ma ho perso completamente l'audio.

Tieni qua un attimino, Roma mi sentite?

Un'altra Joan?

Entra, entra Giorgio, entra Giorgio.

Sta entrando, spara troppo.

E devi entrare, se non è, devi stare a dritto.

Entra ancora

Il giallo dov'è?

All'esterno?

Ok

Pronto, mi sentite qui a Roma?

Ho perso l'audio

Giuseppe scivola

Ma non vi sento più

Giuseppe dai, scivola verso sotto

Posso avere dalla regia anche qua da Palermo

Delle informazioni?

Cioè nessuno è in grado di dirmi

Prepararmene un altro

Sopra

Roma mi sentite?

Roma sentite?

Roma sentite

Giuseppe per favore

mi tieni questo fregato sollevato

vabbè siete tutti

professore non so se mi sentite

io ho perso il collegamento

io sento bene

io sento bene

rinnovo i complimenti a tutta l'equip

un bellissimo intervento

grazie anche da parte del professor Palazzini

Palermo mi sentite?

noi sentiamo forte e chiaro

perfetto Palermo

eccoci, io sono il tecnico qui della regia

adesso le passo un commentatore

stavate già parlando con qualcuno prima?

sì, stavamo già parlando

ma ci si è interrotto

l'audio

chi era il moderatore vostro?

Marco

entra

entra

per favore Giorgio, entra

devi entrare

vi trovate

grazie

grazie

Roma mi sentite?

va indietro

prof stanno cercando un commentatore

vai avanti lei con l'intervento

ma io ho finito

io ho finito

ah voleva solo salutare?

eh sì volevo chiudere la sessione

e sapere tra quanto

riprendo l'altra

ah un attimino questo glielo dico io

questo è Palermo

E Palermo? Ma io sono nelle condizioni di continuare col secondo intervento.

Esatto. Allora, Palermo, Palermo, ancora ripartite voi?

Anche subito, anche tra mezz'ora.

Ah, va bene anche tra mezz'ora, prof?

Tra mezz'ora ci rivediamo, grazie.

Che fate tra mezz'ora?

Un'emicolettomia destra, un carcinoma del colon destro.

Grazie, grazie, grazie.

grazie a voi

dammi un altro

io vorrei che voi stessi zitti

un altro

io spero che qualcuno mi senta

e però

non tutti i mali

vengono per nuocere

quindi come vedete la glissoniana

che si era

in qualche modo interrotta

dall'inizio dell'intervento

nel cranializzare il fegato

è stata a questo punto controllata e lo stesso sanguinamento che comunque si era già fermato lo stiamo adesso controllando attraverso il posizionamento di queste frange.

entra Giorgio per favore, entra perché se entri noi smettiamo di vedere, ecco vedi come se entri noi, entra qui per favore, riusciamo a controllare questi microsanguinamenti barra interruzione della glissoniana così come è successo dall'inizio dell'intervento,

fa vedere, attraverso il posizionamento di queste frange di Tacosil o Prerolled Tacosil

che sono veramente a mio avviso utili ed efficaci proprio in questo tipo di emorragie o di perdi

tematiche proprio perché sono di un'estrema maneggevolezza e proprio perché consentono

di adattarle, consentono di essere adattate anche su superfici meno piane, meno regolari,

Quindi come vedete anche con la possibilità di piegarle su se stesso e a questo punto io direi che se qualcuno mi sente e se le immagini almeno vi hanno permesso di vedere quest'ultimo step,

e cioè del controllo di quel sanguinamento fastidioso attraverso il posizionamento delle

frange, noi interrompiamo, vi salutiamo e vi diamo un arrivederci a tra poco.

Ce l'abbiamo? Se ce l'abbiamo sì, se non ce l'abbiamo ok.

Ancora, proprio perché abbiamo da un po' di tempo stabilito di non drenare questi interventi,

e quindi anche in questo caso non drenerò, quindi non posizionerò un drenaggio intraperitoneale

proprio per questo motivo il controllo dell'emostasi per noi è assai meticoloso

fai cadere tutto, fai cadere tutto, Giuseppe, ok, allora dove lo usciamo per favore questo,

ok, e come te lo porti, dammi un tropper, dammi una, per favore, ok, questo lo teniamo collegato,

usciamo sotto visione dobbiamo sgonfiarli per favore metti il dito dormite siete stanchi

questo prima dai ragazzi ma perché io devo lavorare siete stanchi ok ok