Manifestazioni cliniche atipiche G. Pomari SIMPOSIO SIPAD La MRGE - I parte

Prego Giancarlo Pomari o meglio Carlo Pomari che da Verona ci parlerà delle

manifestazioni cliniche atipiche. Prego Giancarlo. Grazie, buongiorno a tutti e

ringrazio l'amico professor Carlo De Vera per questo appuntamento

importantissimo, per noi importantissimo, per me importantissimo perché è un'occasione

per raccontare i nostri problemi come preomologo e soprattutto per imparare

qualcosa e se mi date le diapositive pomari per cortesia c'è sicuramente nella

patologia tipica ecco questo che noi che succede per noi in ambulatorio

premologico specialmente in ambulatorio che io gestisco mai da dieci anni

sull'ambulatorio della tosse è un diciamo una una quasi quotidiana presenza dei

sintomi descritti dai pazienti che vengono appunto con la tosse

Fortunatamente dal 2006 sappiamo che le manifestazioni estesofagee possono essere

presenti indipendentemente dalla sintomatologia tipica del reflusso,

questo perlomeno l'ho imparato, e questi come vedete possono essere implicati

sia nei sintomi a carico delle basse vie respiratorie sia delle alte vie

respiratorie. Molto spesso questi sintomi, quando il paziente arriva con la tosse,

sono praticamente coincidenti, non sono distinguibili facilmente.

fatalità, scusatemi la brutta diapositiva

ma questo mi è capitato ieri mattina

proprio, è questo paziente che ha

giovane, allergico, che ha una storia

di asma giovanile

che ha avuto una recente infezione delle vie

aeree, che ha fatto due visite

specialistiche, la prima e la seconda

sono sempre visite specialistiche di due

ottorini e a distanza di dieci giorni

uno dall'altro, questo è un paziente che ha

tosse da tre anni

ed ha una storia di

esofagite, diagnosticata

endoscopicamente 15 anni prima

e in terapia con inibitore di pompa

da 15 anni, perché lui appena

sospende l'inibitore di pompa ha acidità di stomaco

per cui lui continua a prendere

il suo farmaco, il suo inibitore di pompa

e vedete la sinistra

il primo autorino fa una diagnosi obiettiva

e dice secondo me il problema

è legato all'allergia e

all'infezione, per cui ti do

l'antistaminico, l'acitriazina e

il cortisonico inalatorio

il secondo a distanza di 10 giorni

l'uno dall'altro, come vedete

fa più o meno lo stesso esame obiettivo

e poi dice no guarda ti conviene andare

al gastroenterologo perché secondo me è legato al reflusso

quindi questa è una patologia che purtroppo

spessissimo accade

il paziente arriva dicendo guardate io ho già fatto tutto

anche la storia di reflusso

metto le mani avanti non ce l'ho

questa è un'altra situazione

vedete questo paziente che ha

una situazione critica

prima di un test di broncodilatazione

e poi dopo

quindi questo ha un'asma certa

e il mio compito è quello di fare una distinzione, cioè scoprire quali sono le patologie che possono avere una condizione pneumologica

e che possono determinare l'asma.

Tutto normale, non trovo mai nulla in questi pazienti qua, anche perché hanno fatto sicuramente altre volte di prove allergiche,

hanno fatto un sacco di esami.

Cosa trovo esclusivamente? Trovo dei sintomi esteroesofagei, quelli che abbiamo visto prima,

e un magari danno già una storia di reflusso trattato appunto quindi

pittori di pompa in questa situazione qua quindi io leggo di vista

interologica scopo che riuscire a fare la diagnosi di sintomi correlati a un

reflusso è deciso di essere su face con l'altro reflusso è una patologia che non

esiste ancora uno strumento chiaro la pia che penso mettiamo troppe ci confonde

l'idea perché viene fuori negativa quindi i pazienti sbagli non sono

è negativo, non venga a tirare fuori

questa storia qua

quindi se è difficile fare i diagnosi

figuriamoci come è possibile fare

una situazione causale

fra il sintomo e il disturbo respiratorio

ancora peggio ovviamente

quindi ci troviamo in questa situazione qua

con questo diagramma di renno

in cui siamo in una zona grigia

che non sappiamo che cosa fare

quindi noi in questo inambulatorio

quando ci troviamo di fronte a questa situazione

cosa possiamo fare?

la società europea di pneumologia nel 2020

ha tirato fuori questo concetto di medicina di precisione, cioè cosa vuol dire?

Individuare i tratti trattabili, cioè individuare dei bersagli terapeutici che

possono essere identificati attraverso il riconoscimento di manifestazioni

fenotipiche della malattia, parlo della malattia respiratoria in questo momento,

non la malattia gastroenterologica, oppure una caratteristica endotipica.

L'endotipico vuol dire il meccanismo fisiopatologico di un'eventuale

causalità, non lo sappiamo ancora, microaspirazione, riflesso, non lo sappiamo

ancora non sappiamo riconoscere questo questo fenomeno però possiamo dire una

cosa ciò che può essere osservato come espressione espressione fenotipica deve

essere considerato nell'algoritmo diciamo diagnostico respiratorio cosa

vuol dire riconoscere le caratteristiche cliniche e funzionale di immagini e

biologiche e qui io purtroppo purtroppo come

immagini ne ho una sola che è l'esofago ambaritato allora io ho trovato questo

questo articolo molto bello di questo radiologo

il quale dice, questo esame qua

è un esame che sebbene eseguito

mi permette di correlare

i miei sintomi, di ipotizzare la correlazione

fra i miei sintomi respiratori

e i risultati dell'imaging

guardate bene, io faccio lo premologo

non faccio il gastroenterologo, io non voglio fare

il diagnosi di reflusso, io voglio sapere

se c'è una causa che mi può

dare una spiegazione al mio problema

e quindi il fatto che io

trovi un'immagine di questo genere

per me è un'espressione

fenotipica che devo prendere in considerazione

nel mio algoritmo

diagnostico respiratorio

il secondo è quello della pepsina come biomarcatore

perché quest'ultima potrebbe essere

per migliorarmi la clonatezza della diagnosi

in presenza in quel momento

di una documentazione di un reflusso

legato alla presenza della pepsina positiva

nelle vie aeree oppure

addirittura nella saliva

come abbiamo fatto?

Negli ultimi 5 anni questi sono

i 633 soggetti a cui io ho

fatto sia la pepsina che il pasto balitato e abbiamo voluto vedere

valutare la capacità diagnostica del pep test e cosa viene fuori che questo test

è utile come il test diagnostico bene su questi pazienti qua abbiamo guardato la

sensibilità vedete c'è la probabilità che un po' sia positivo un rx anche al

pep test cioè i veri positivi è soltanto del 62 per cento

la specificità addirittura cioè quindi i negativi che siano veri negativi è

è addirittura inferiore al 50%, quindi questo test ha una scarsa quantità diagnostica

ed è il motivo per cui i gastroenterologi hanno abbandonato,

ditemi voi se è vero, questo tipo di test.

Ma nel momento in cui io faccio un algoritmo diagnostico,

può essere utile per una valutazione clinica invece?

Ed ecco qua, il valore predittivo positivo di questo test è quasi l'84%,

cioè sbaglio su un 16 per cento in una diagnosi positiva cioè quindi imbalato

quando mi si presenta con la positività di questo genere io devo te atribuirlo

posso attribuirlo con una certa certezza al fatto che sia vero che lui ha un

problema di reforzo addirittura il progettivo negativo è molto basso cioè

la probabilità che sia negativo è molto bassa quindi quando viene negativo se ho

tutta una clinica che me lo sospetta io non devo dargli una certa che di una

credibilità ovviamente quindi quando mi trovo in una situazione come questa che

dicevo prima con un test positivo tutto negativo

la medicina di pressione mi dice che è una caratteristica fenotipica presente

quindi è trattabile quindi usciamo quindi dal concetto della malattia di

reflusso ma come reflusso come causa di patologie respiratorie bene quindi in

conclusione e ho finito la pepsina potrebbe essere come un biomarcatore che

ha delle limitazioni, lo sappiamo

sensibilità e specificità moderate

non sostituisce gli esami più approfonditi

però ha dei vantaggi

può essere utile come test di prima linea

per verificare se questo paziente

mi risponde al trattamento

che io posso fare in quel momento

quindi

questa è l'ultima depositiva

qual è lo sviluppo futuro?

io ho un amico biostatistico bravissimo

che mi sta insegnando

che ci possono essere degli algoritmi

usando l'intelligenza artificiale

ormai lo sappiamo tutti

parla di machine learning e latent class analysis

ci ho messo un po' a capire cosa voglia dire

ma in realtà

questo cosa serve?

cioè identificare legami

o evidenze fra i sintomi

e il mio dato obiettivo

cioè i sintomi e la pepsina

verificare se sono delle classi specifiche

quindi studiare la possibilità

predittiva attraverso i dati reali

che mi permetta di ottenere

delle evidenze oggettive, gli statistici

in questo caso sono molto bravi

e questo mi permette di dire cosa

che se viene fuori positivo

questo aspetto, allora possiamo perseguire

questa linea, altrimenti abbandoniamola

perché non serve a niente, grazie