ETTORRE, ROBERTO MENICONI

per ora voglio un po' di zoom

poi vediamo dopo se allargarlo

brava Giorgio

benissimo

giù ce lo rilassi un pochetto?

che è un po' grossetto sto paziente

salve dottore, qui regia di Roma

sì

voglio sapere che operazioni effettuate

così vi assegno un moderatore

epatettomia destra

la parotomica

installare bene, dammi bicolore, prepara pezze pulite, ecco la massa, pezze pulite facciamo il campo

c'è una demarcazione

ecco là giù

un po' di ruota verso c'è l'este per favore

c'è l'este

basta

preparati la cosa lunga

avanziamo un po' più di qua

ok

basta

mi controllate

sta girata

come vedete la telecamera ruota così

così perfetto

e inquadra bene il centro qua, qua su, qua anche bascola così, di qua, ok, una pezza, quella si

è strana complex sì ma complessa come se fosse una pluriconcamerata tipo

i cistatenocarcinomi

kelly?

vai elettrico

schiacciato ovviamente

andiamo sopra adesso

ok adesso

questo qua

utilizziamo un pochetto qua giù

allora giù

basta giù

vedo elettrico, respira, elettrico, triangolare è andato di là, adesso andiamo sopra, chiappate una cosa, qualcosa di, non è che sia facile, aspetta, cerchiamo di avanzare meglio, qua siamo andati al massimo di qua, esatto, no se no tocca aprirlo di più, non mi va di aprirlo di più però, vai, elettrico,

luce ragazzi non vedo nulla è acchiappata ok prima così tira verso di

là

ferma il fegato lo devo tenere io questa lasciala così che se facciamo due

Buonasera, Roberto Meniconi, sono un aiuto del professor Ettore, abbiamo cominciato qua questo caso che è un caso di un giovane uomo il quale dieci anni fa ha scoperto una massa epatica similcistica destra che è stata poi studiata per quanto riguarda parassitosi o lesioni eteroformative senza avere un riscontro radiologico né per cisti di chinococco né come malattia tumorale.

e quindi è stata interpretata da sempre come una complex max cistica da tenere sotto controllo,

cosa che è stata fatta per gli ultimi dieci anni,

solamente che nel corso degli anni questo paziente ha sviluppato una sintomatologia importante

legata a questa massa ingombrante del fegato di destra, che adesso vi faccio vedere,

che è arrivata fino a 15 cm, l'abbiamo ristudiato, rivalutato, la massa è cresciuta nel frattempo,

quindi avevamo inizialmente programmato

un intervento di ipatetomia destra laparoscopica

su un fegato tutto sommato sano

perché a parte l'ipertensione

questo paziente non presenta

un'epatopatia sottostante

l'unica cosa che

l'abbiamo fatto comunque embolizzare

perché dal punto di vista volumetrico

vedete il fegato sinistro è molto piccolo

e lui è abbastanza pesante

quindi non ci sentivamo di fargli un'ipatetomia destra

d'amblè

l'abbiamo fatto embolizzare

Purtroppo durante l'embolizzazione un po' di materiale embolizzante è andato a finire sul tronco portale principale e lì a livello della biforcazione portale.

Allora, non sapendo, non appunto volendo rischiare eventuale migrazione di materiale collante a sinistra o comunque di lasciare materiale embolizzante nella porta se avessimo dovuto fare una procedura paroscopica,

perché ovviamente la paroscopia si clippa senza poter esplorare minimamente la porta

o comunque si può fare ma diventerebbe molto complessa come cosa

e forse anche troppo rischiosa per una patologia tutto sommato a priori benigna.

Allora abbiamo deciso di cambiare strategia, procedere a un'epatetomia destra

con un controllo portale ed eventuale trombetomia, se così possiamo chiamarla, della vena porta.

Quindi prepareremo il peduncolo, il portale principale, il sinistro, il destro e andremo ad aprire la porta, estrarre il materiale embolizzante residuo a sinistra, richiuderla e poi procedere con l'ipodettomia a destra.

allora questa è la massa

come potete vedere

mi date un po' di immagine

per favore

siamo un po' storti

non so se si vede purtroppo la luce

perfezionatela un po' meglio

qua centrale ragazzi

qua esiste già una linea di demarcazione

a questo livello

tra il fegato embolizzato e il fegato sano

quindi vedete già

da questo punto di vista ci fa capire

insomma che i due fegati sono già disconnessi e c'è poco ritorno tra fegato sinistro e fegato destro

e quindi già in realtà abbiamo una sorta di demarcazione.

La vena sovraepatica media, io già l'avevo tracciata, ed è questa qua,

quindi sta un po' decentrata rispetto alla linea di demarcazione.

Quindi noi comunque sia faremo cadere la nostra linea di sezione a questo livello.

Vedrete che una volta clampata anche l'arteria, il ramo destro dell'arteria,

sicuramente questa linea di demarcazione sarà molto più evidente.

questa è la massa

a naso mi sembra più che una massa

cistica complex

mi sembra quasi un cistatenoma

perché ha dei gettoni duri all'interno

che non capisco bene come interpretare

quindi può darsi che sia un cistatenoma

in fase evolutiva

perché è cresciuto ed è sintomatico

manca un po' di coronario

là dietro

forza ragazzi

adesso lo stiamo mobilizzando perché trattandosi di una patologia benigna

in un fegato tutto sommato sano

senza compromissioni cavali diciamo non facciamo approccio anteriore diretto ma

preferiamo mobilizzarlo avere il dominio lascia pure di tutto quanto e no in

realtà la sovraepatica destra si noi arriviamo fino lì ma non la prepariamo

quasi mai diciamo la scuola professore torre che le sovraepatiche non si

preparano mai fin tanto finché a meno che non ce ne sia proprio bisogno ma

ma nell'epatetomia anatomica questa cosa è quasi mai la facciamo.

Dammi l'aprile, dai, non ce la facciamo.

No, no, no, ho fatto un'incisione piccolissima.

Lui è un colosso.

Accesso a un sottoepatica allargato?

Diciamo un Makuchi, sì, un Makuchi un po' modificato.

Questo è quello che facciamo rutinariamente qua,

è quello che anche si faceva in Francia,

è una piccola mediana sotto xifoideo di 5-6 cm

e poi a tre dita dalla costa si gira e si va fino all'arcata costale destra.

Con questa incisione si domina tutto il campo per tutti gli interventi ipatici,

tutti, fino al trapianto.

Ci facciamo anche il trapianto con questa incisione,

perché la regione che si espone è esattamente quella ipatica.

Non serve andare più giù perché poi l'intestino risale su,

quindi non ci sono grosse indicazioni a fare troppo.

Vedete come si gira bene il fegato, manca l'ultimo pezzettino posteriore, siamo un po' più comodi perché abbiamo allargato, speravo di limitare l'incisione, ma in realtà come giustamente dicono tutti quanti, una volta che si fa in aperto, si fa in aperto e basta, senza dover lesinare troppo sulla grandezza del taglio.

d'accordo

pinza e coagulo

qua siamo arrivati al surrene

il macucci in genere lo sezioniamo sempre alla fine

delle palettomie destre

perché noi tutte le palettomie destre

di scuola le facciamo con hanging

che abbiamo imparato da Belghiti

l'abbiamo imparato qui dal professor Ettore

e devo dire che

nelle palettomie destre è veramente comoda

un po' rischiosa farla, è vero

pinza e bipolare

perché comunque si va su un piano un po' alla cieca

che deve essere sia vascolare

ma che contiene come voi sapete

un numero variabile di

vene accessorie

che uno può

ledere durante questa manovra

qua siamo arrivati al Makuchi già

purtroppo non so se riuscite a vederlo

io mi vedo la destra qua nella sua parte laterale

quindi la mobilizzazione praticamente

è fatta

questa è tutta la massa

ok

adesso

Adesso una cosa che facciamo rutinariamente durante l'epatettomia destra, prepariamo il peduncolo, ci prepariamo sempre la via biliare con un pedinelli in modo tale da fare poi la prova, il test di leak biliare al termine dell'epatettomia.

questo paziente ha la TAC preoperatoria

non presenta grosse anomalie

vai coagulo

ha una grossa pinza di anelli

guarda siamo qua fissi adesso

ma siamo sotto sopra

lo vedi che siamo sotto sopra

allora adesso girati bene

puoi chiamare Giammaolo

che ci pensa lui

chiama Giammaolo

abbassa la voce

mamma mia quanto soffro

clip ce l'hai?

Bipolare e continuare a vedere la luce, vabbè oggi è il capo. Cistico, aspetta un attimo

Clip, madonna io non posso fare così, forbici, forbici, no no no dammi, Giorge guarda bene

c'è un'artera cistica che ha due rami uno che è andato di qua e uno che va di qua

il centro è questo qua esattamente, il centro è questo qua, no no prima stava bene

vabbè anche se non è dritto dritto non fa niente basta basta basta che sia

esatto basta che sia proprio esatto e la luce pure allora la forbice e pinze

scusami pinze prima bipolare si va benissimo ok beh quella fa già luce però

solito già una siringhetta tagliare a me

mi fate sedere?

no no no

vediamo

allora questo

abbiamo messo un cateterino di

pedinelli come vi ho detto prima

per avere al termine dell'epidettomia

la sicurezza

sia delle vie biliari di sinistra

che di eventuali leak biliari a destra

sulla trancia di sezione

il problema

della preparazione del peduncolo

perché se voi andate a vedere

gli americani non lo preparano

quasi mai e fanno tutto con

una pringle prolungata

senza

andarsi a sezionare

intraglissoniano i peduncoli portali

noi invece il peduncolo lo prepariamo sistematicamente

così come la sezione dei peduncoli

portali e dell'arteria la facciamo

sempre per via cosiddetta

intrafasciale, però insomma sono filosofie, tanto più in questo caso in cui bisogna avere

un controllo della porta per quella problematica di cui parlavo.

Questa è la lama retroportale che ci troviamo sempre ad affrontare anche durante il trapianto

e che rimuoviamo quasi sempre in caso di tumore e anche in caso di trapianto.

In questo caso vediamo, se ci dà tanto fastidio, vedete come appare la porta anteriormente

che è questa qua, non so se si può vedere dal video, questa è la porta, questa è la

lama retroportale per l'appunto che spesso contiene qualche linfonodo anche

il cancro del pancreas siamo abituati a vederli con stazione 12 di volare

dobbiamo fare queste cose ora un po di ruota verso celeste per favore

basta guardate se il video la visione si è spostata

il pedunculo normalmente non è così, è un po' infiammato

probabilmente è questa imbollizzazione

guarda che c'è tutta questa robaccia qua

allora, dammi un giberneale, dammi qua

è piccolo o grande?

ok, perfetto

dammi il polare

aspetta, questo lo prendo io, così ho più

bip, un po' di montaggio

mi servono i lacci, dei loop

ne servono credo due

però ti faccio sapere

credo 2, ma non mi importa. Vai, pinza, eh certo immagina, non lo devi dire troppo però,

Non si vede adesso.

trasmissione del congresso, così non è stato, allora abbiamo dovuto adoperare la telecamera

della laparoscopia che abbiamo attaccato alla sciaritica e che quindi ha il suo perché

ma non è proprio ottimale e mi scuso con tutti voi per questo motivo, peraltro ripeto

questo paziente avremmo voluto farlo in laparoscopia se non fosse stato per questo incidente di

riuscite a vedere perché siamo un po' profondi con il campo. Nella nostra idea è di preparare

entrambi i tronchi sia il destro che il sinistro per avere un buon controllo della porta.

E' molto dura qua questa zona, probabilmente il lipiodol non l'ha ben sopportato.

Normalmente questa peruncola è un po' più facile da dissegare.

Qua abbiamo un po' di fibrosi periaventiziale portale che non ci aiuta purtroppo.

Prova a dammi la lenne, ci provo, non so sicuro.

No, quell'altra per il giro porta.

Andiamo a prenderci il destro, dai.

Qua una.

Allora, cerchiamo di spostarci tutto quanto l'ambaradam, che qua c'è l'arteria qua sopra, ovviamente, che normalmente incrocia a questo livello la via biliare, posteriormente.

adesso ci stiamo cercando il ramo destro dell'arteria che dovrebbe essere in questa

ganga pseudo infiammatoria che è qua tendenzialmente noi la prepariamo sempre da destra per essere

sicuri di non fare danni a sinistra ovviamente nulla vieta nulla vieta di prepararla anche a

destra ovviamente si prende la cistica e si segue ogni qualvolta vai l'anatomia

ovviamente qua imbarcarsi anche l'abbigliare non è non è raro però sembra si era la destra sembra

ok adesso prenditi una si vediamo noi ci riusciamo in secolo sotto l'arteria che

riusciamo a taglia sta roba vai se ti lanfa tic ma sì ma no perché secondo me c'è secondo me

Questa è la settoriale posteriore, non è la destra proprio vera e propria, la settoriale posteriore e l'anteriore è quella qua, vedete?

La lascio vedere, aspetta, vai, ci stico.

Qualche volta queste si biforcano, diciamo, extraepatiche, però vediamo.

No, no, no, basta, basta, questa è troppo piccola.

Non è che scherzi dalla tua giovane, vai qua, vai.

dai facciamo il doppler

andiamo in bulldog

perché c'è un altro rametto piccolo che però va verso il quarto

allora questa cosa l'avevo vista la tacca

però mi sembrava che fosse questa

diciamo partenza molto più a sinistra

invece me la sono ritrovata già qua

quindi adesso voglio essere sicuro che qui

vedete come si sta demarcando bene adesso

ancora meglio

vediamo se

adesso è nettamente più evidente la demarcazione

non so se la riuscirà a vedere

la differenza tra i due colori

quindi questo ci fa capire che

verosimilmente quella che abbiamo crampato è la destra.

Adesso facciamo un doppio giusto di controllo

per confortarci un po' di più.

Chi c'è di là?

Padri? Vai!

Metti il pipulla.

Vai su, su quel cerchietto.

No, troppo là. Sotto?

A destra? Ok.

Voi non so se riuscite a vedere le cose.

Gli date l'immagine?

Ah, ok.

Sposta di là.

Su quella dove stava prima.

Quello verosimilmente è un peduncolo

articolo, arteroportale, insomma, non c'è segnale di nulla, adesso la porta è già

embolizzata e non ci stupisce questa cosa, vai un po' più in basso a sinistra, metti

il power flow, se andiamo in power, voi vedete che esatto, non c'è assolutamente segnale

al di fuori della sovraepatica media che sta sopra, che vedete lì sopra, lì c'è flusso,

mentre sotto non c'è flusso di niente, va bene, adesso fammi reclampare, aspetta, resta

così fammi reclampare, vediamo se riusciamo adesso, rimettiti dove stai, togli, metti B, B, B, power flow, dai, rimettiti là sul peduncolo, PV, a destra, a destra, si va, allora guarda, mi dai un guanto, te lo devo fare io perché vuoi, sopra, c'è un lieve flusso arterioso, vabbè andiamo a destra così siamo sicuri, allora mettiti su un Rex, a sinistra, ma io lo posso governare io questo ecografo?

me lo avvicinate un attimo

non devo fare io il doppio

dammi un 8

dammi un 7,5 o un 8

ok

allora adesso ci rimettiamo da capo

allora Rex

quindi qua stiamo a sinistra

cerchiamo un peduncoletto

allora qua stiamo a sinistra quindi qua sicuramente

non abbiamo fatto nulla di particolare

adesso siamo declampati

andiamo a cercarci un peduncolo arterioso

di sinistra

probabilmente schiaccia anche l'arteria

la massa

eccolo qua

questo è il peduncolo arterioso

allora in porta

questo è il portale

e c'è poca roba, la curva è abbastanza piatta

e questo non ci stupisce

questa è l'arteria e c'è un po' più di flusso

non tantissimo effettivamente

mi sarebbe aspettato un flusso molto più importante

però se voi lo sentite

se lo sentiamo

quindi quella adesso rimette in posto bulldog dentro e se se abbiamo fatto

abbiamo preparato i peduncoli adesso sì purtroppo le immagini non sono perché

abbiamo montato quella cosa mi metti birra per favore

no purtroppo l'abbiamo messo l'abbiamo collegato alla lascia di granici per

quindi non so se in sala la vedono diversa da come la vediamo noi

dammi, forse a me è meglio, dammi pinza

non ci vede

no vabbè ma non so se loro la vedono meglio

no no basta dammi le pinze qua

andiamo di qua

dammi sì, fammi far il giro

no dammi quello

no aspetta che qua è bucato qualcosa

aspirai

che è successo

dammi il piccolore

una spugnetta

tirami così

esatto

aspirai

no sarà puramente quella del caudato posteriore

se no possiamo vestirci, qualcuno mette la telecamera meglio qua giù

adesso fammi verificare che là a destra non c'è niente, dammi l'ecografo

tira giù qua, dammi l'elettrico, l'hai montato il coso?

il nostro ultraciscio, adesso stiamo cercando di capire sulla media come

metterci, prima volevo capire se si poteva preparare meglio questo peduncolo

Adesso ci andiamo a preparare un po' la sella per fare l'hanging, che ovviamente come ho detto prima è una manovra che noi facciamo sistematicamente nelle palettomie destre, sia che le facciamo per via anteriore che le facciamo mobilizzando il fegato a destra e a sinistra.

Manovra che non molti epatogirurghi fanno, vuoi per scuola, vuoi non lo so, però quando si fa la destra per via anteriore l'hanging è veramente una guida, nel senso senza hanging personalmente non saprei come fare, però comunque ovviamente ha dei suoi rischi, è controindicata nelle grosse masse che schiacciano la cava, nei grossi tumori dell'ilo sovraepatico cavale,

ovviamente ci sono delle indicazioni

delle controindicazioni

per non farla

però insomma

è una manovra

di Belghi T

esattamente

quella descritta da Belghi T

è utilizzata

diciamo

da lui

nelle ipotectomie destre

per via anteriore

esatto

la sonda rettale

allora

c'è chi lo fa

prendendo una sonda

esattamente

un sondino nasogastrico

e

col sondino

per via smussa

procedere in senso cranio caudale

noi preferiamo prepararci

sopra e sotto

adesso vi faccio vedere qua dietro

ci prepariamo la cava sopra

ci prepariamo la cava sotto

passiamo un grosso

qua esatto

adesso è arrivato anche il professore Torre

e procediamo con la resezione

questa è una spigheliana

che c'è sempre

c'è veramente sempre

e per fare l'hanging probabilmente è meglio sacrificarla

perché poi uno se la porta dietro, può sanguinare

quindi la prima spicheriana che troviamo quando si prepara il bordo destro cavale

salta quasi sempre

e si apre benissimo in questa maniera lo spazio pre-cavale

di cui no

di fare questa manovra

in relativa tranquillità

anche se qualche rischio c'è sempre

lascia pure

ma guardi chi è

7 e mezzo quali sono?

questi?

in questa maniera noi praticamente abbiamo

se possiamo avere una visione insieme

abbiamo praticamente

abbiamo il fegato

così

praticamente

in questo cappio

che ci consentirà poi

di fare la resezione

in maniera più

ordinata

lascio il posto al professore Torre

che meglio di me

allora buongiorno

buon pomeriggio a tutti

non so se mi sentite

ma sempre i colleghi di stamattina?

no

ok perfetto

tampone montato?

un po' più grosso per capire

Roberto ha fatto brillantemente questa hanging, stamattina abbiamo fatto un settimo segmento laparoscopico, adesso elettrico,

ci accingiamo a fare questa epatettomia destra open, perché open? Perché mi dai Maria Teresa un attimo?

stiamo affossati

com'è?

dammi una pezza qua dietro

il tumore affiora

cerchiamo di capire cosa è

dammi la pezza

un po' di ruota verso sinistra

questa è la terra

aspetta, fammi fare un po' di pulizia

qui una Bernarda

prego

verso Roberto

la luce è un po' meglio

basta, basta, troppo, troppo

troppo questa cosa fa via lascia questo libro quello che ha fatto la destra è solo quella

secondo me c'è un remetto un po' giusto

mettete meglio la luce

aspetta

no, c'è un peduncolo assai

no, c'è un peduncolo un po' duro

è questa?

si, si, no, è una roba ulteriore, l'abbiamo già vista

non l'abbiamo caricata perchè è molto visco

ma il doppler ci andiamo

abbiamo anche clampato

avete clampato?

è fatto il test o no?

con il doppler

ma hai clampato pure questo?

un po' 2,0

vediamo il clamp

quindi c'è la posta arteriosa

esatto, però il problema è che questo qua

io lo vedevo che stava un po' più verso il quarto

quindi non vorrei che una cosa che va verso il quarto

io clampando questo

comunque qua non c'è nulla

quindi questo qua è terreno

vabbè dammi il mosfeto

ma no, non può essere

no, non lo so, però c'è la patta e il ramo

tagliare

ma è un presuncolo indissegabile

Allora i test su questo peduncolo sono stati già fatti, quindi dammi un Prolene 5.0.

Va a bruciare prima?

Brucia.

Io non vedo bene là.

Questo è un scermatore.

Prolene 5.0.

Non lo è?

Lo fa legare.

Dammi il mosquito.

Quello lì è il cistico bruciante?

Non lo vedo niente ragazzi.

No, non è fatto, è da prima.

No, per un cuore superinfiammatorio.

Questa è una macchina di gara.

Questa è una macchina di gara.

Moschito ancora.

Ma si è decolorato?

Sì, si è schimizzato.

Si è schimizzato già all'inizio.

Dammi un po' il doppio per qua.

Facciamo così, senza muoviamo.

C'è il tubo là?

C'è qua.

aspetta eh

fai sopra power flow

vattene qui

qui sali sulla sinistra

brava la

ok vai flow

quello è solo sulle pati

non c'è arterioso

no no ma non l'abbiamo mai trovato in realtà

un pochino di pozzetto c'era

poi abbiamo rampato e non c'è più

ok

che c'hai clip

dammi da bruciare

aspetta fammela tirare giù

Vedi chi è? Brucia. Aspetta. Vedi chi è? Eh? Quella porta dietro. Brucia. Eh, se non mette... Che stiamo a fare? Forbici?

non è fare biliere più che questa cosa

ho capito

perché il sospetto ce lo vuole anch'io

bruciare

forbici

troppo alto, me lo abbassate gentilmente

ma che trevi

ma ti lascia il polso

ma per la pringla non l'hai fatta la pringla?

no perché ho aspettato di inserirla qui dopo

ma no, vieni qua, fammi fare la pringla

per mettere il dito dietro, bruciare, brucio, brucio, ok

ho avuto andato a disegrare la via biliare ma non mi va

dammi, dammi, dammi che è lì lunga, tagliare

Basta che non abbia il biglietto.

Non capito.

Ti lo dici?

Tre zeri?

Va bene.

No, no, no.

Ecco.

C'è il cateterino del dotto.

C'è il cateterino del moschito.

Dove sta il cateterino?

Tagliare qua?

Fammi fare la prova con l'aria.

No, a sinistra.

Dammi una siringa con l'aria qua.

Così, fermo.

Va bene, no, tiro qua.

Basta.

Capito.

tagliare quello non lo so perché la stessa struttura io lascerei

dammi da dissegare ancora per piacere

un po qui fa sinistra prima mi dai c'è qualcuno se venite qua power flow sposta un pochino marco

poi vieni a fare il doppio gentilmente, dammi flow, vai pv, vai con questo qua dentro a quello rosso, sopra, ecco lì, sopra, ecco là, ferma, cerchi l'arteria, vabbè cerci, dai, va bene, dammi un problema 5-0 pure, questo, che c'ha delle, per il ritorno, che è lì lunga, tagliare, dammi un 5-0 anche qua, che è il ramo di sinistra, vorrei allontanarmi,

Che cosa? La porta? Beh, abbiamo un po' di segata per fare il giro, cioè se vogliamo fare quella cosa.

Tagliare? Aspetta, tagliare a me. Rimontami questa al dritto, pinza vascolare. Dov'è? Dov'è che sanguinichiamo?

non lo farebbero portati nudo per forza questo è da dietro non è qua

lo vediamo dopo

vieni la dammi una pezza

c'è la miculite se ti piacere. Aspetta fammi risolvere il problema di svolta, ce l'hai corta?

Fammi vedere dietro la porta, che problemi ci può avere, pinza a me, non metti le clip mai su questo,

fammi la scolare, la metti in campo e poi, no non ti muovere troppo, non c'è glubra, non c'è il ramo che caverà.

Un po' ti trovi col fegato qua, è tutto incollato qua, lascia aperto.

Tagliare a me?

Fai una cosa, la pringa dammi dal len, questa è la porta, qua giù, dal len, e prepariamo una pringa.

Mettici una coca.

adesso maglia sinistra mobilizzata però non gira anche a destra un po la mobilizzata chi

è l'anestesista noi siamo sempre collegati allora sì va bene non me la toglie dammi

elettrico forte sì dove sta la psoripatica andiamo sul nero va bene dammi elettrico forte

Allora, ci incidiamo. No, mettete sezione. Vabbè, lascia così, dai. Giulia, ti sento, sì. Anche noi speriamo. Allora, noi cominciamo a disegnare sul parenchium epatico la trancia di epatettomia.

diciamo che il peduncolo essendo stato embolizzato molto molto bene è difficile a dissecare poi c'è

un ramo biliare del settore posteriore che si presentava esternamente alla capsula di

glissone quindi rimettete normale e quindi andiamo avanti da un punto di

no guarda o me lo svuoti va bene 160 strapieno e te dico ho toccato la

clessoniana guarda facciati ma dovresti fa prima che cominciamo la sezione va

Va molto, perché è uno sano.

Moschito e forbici.

Portachi.

La demarcazione si vede bene, eh?

Sì, bellissima.

Moschito anche qui.

Moschito.

Ultracisimo.

La luce è un po' meglio.

Cistico.

Tagliare.

La luce non ce l'ho proprio, non so.

Ultracisimo.

C'è una bipolare, che c'è?

C'è una bipolare.

Chi c'ha il pedale?

Lì là a sinistra.

A sinistra?

Sì.

Minchia.

e proviamoci

la sinistra mi costringe a stare lontano

ok

ultracisio

un pochino d'acqua

è possibile

sanguina così adesso

forbice

io non ho la luce

no è troppo pieno

così non è nessuna parte

il problema è 5-0

troppo pieno, clampiano, vedi che non è sovraepatico, vedi che è sovraepatico, bipolare, come si chiama l'anestesiologo,

come si chiama, giù, non ci siamo, no non mi dì le cose, il risultato è quello che conta,

Non ci penso, già mi hai fatto riparare, clip.

Ma se sei uno dei patettoni difficili...

Tagliare, cistico, 3-0.

Quanti minuti siamo?

Tagliare.

Elettrico diretto un attimo.

Ma mi faccio buio.

Proprio la luce questa sconosciuta.

Via delle milchistone, no?

Sì, vabbè.

clip? chi? sul mio?

clip?

tagliare?

ultraciso?

io me ne vengo qua

il nome me ne vengo qui

cistilo

3.0

merci beaucoup

mi dai un problema 5.0 ancora?

tagli lunga?

tagliare?

si tira un po' il suo bravo

grazie

rimonti questo

un po' veni un po' fuori

le glampate

fammi legare questo e poi le glampate

si un pochino si

mi sembra

tagliare

le glampiamo

fammi da bruciare

speriamo di mollare qua

abbiamo visto un vaso

puoi da glampare

si

bruciare

si

bruciare

no no

bipolare

ma la luce non c'è

non so come fanno in sala

la vede le forbici e lei la capsula? elettrica un attimo? dammi una lungotta

stiamo lì si metti questa attenzione ma deve venire un po fuori sto fegato che stiamo dentro

Guardate un po' di ruota verso Roberto, non me lo devi far scendere dentro, calare dentro.

Aspetta, aspetta, non tira che mi tiri questo, scusate. Prima di tirare guarda che non si incastri, sennò...

Niente, fallo con le mani, oltre a ci si.

Purtroppo non posso, posso sentarmi volare.

La luce proprio a zero.

Guarda questa.

Eh, ma se non me la metti...

problema 5.0 è che è ampio e reverso

tira sotto pure

di che?

tagliare?

possiamo ricampare dai

senti taglia quello la

prenditi la trancia te

acqua qui dentro

aspetta che c'è la mano su

quello ok ultracisico

acqua aggiungimi

ti prego prego ultracisico

no no pure sulla trancia qua

problema 50 moschito tagliare proviene 50 reverse o dritto come te pare come ce l'hai

sembra la problema 5 si dà me 30 di moschito a possibili mi faccio ombra quando lega non è

possibile c'è la luce malmessa problema 50 se si forbici e aggiungo un po meglio brava so che

No, veramente stava via Giorgetta, a te anche, mentre con Giorgia è perfetto, con te ancora no.

Ma di che? La sovraepatica? No, no, non credo.

Non è sombre, sono d'accordo. No, non da stuzzicare. Sarà sombre, sì.

bipolare

forbici

stiamo staccando la sovraepatica media

non so se si vede

si vede?

non si vede

non so perché non si vede

bipolare la testa

però se non me lo dite

lì non si vedono niente

la vedete la sovraepatica media?

si adesso si vede

ecco che la tocca con l'aspiratore

ed è tradiente compressa al tumore. Forbici.

Adesso vediamo, andiamo su.

Questa si. Ultracision.

Soprattutto che ci eravamo tenuti molto a destra.

A destra, narcistico.

Dammi, si, sempre il solido.

Brava.

Moschito.

Un po' Kelly lunga sto giro.

Tagliare.

N5.0 pure qua.

qua, reversa

quanto abbiamo di

clampaggio? Ma me lo potete

ricordare? Ma scusa

allora chi sta qui non può

uscire sul clampaggio, deve

segnare quando è l'orario

con chi parlo, chi rimane dentro per il clampaggio

ma non c'era prima cosa

dove è andata? Era precisa

Silvana, dove è andata?

Barbara

daiare, ho capito ma te ne fare

e sparire, una deve stare sempre qua

sposto la sezione di qualche millimetro più a destra perché perché la sovraepatica qui è un

po interessata bipolare allora vorrei essere tranquillo dovendo fare patetomi a destra che

fatto tutti i test

dove fa sto passaggio bipolare è ancora un pochino piena però molto meno di prima

E lì è sempre quella lì.

Dammi da tagliare diretto un attimo.

Sebbene è sembrato.

A posto, se taglio di qua c'è, sarebbe simbolizzato, no?

Sì, infatti si vede le spiralette.

Bravo.

Ultra cision.

No, forse ancora non è il momento.

Non c'è il posto per far girare la macchina.

se si lo so, se me lo allarghi qua però, ma qua c'ho sta cosa qua, un secondo, cistico, clip, si, tagliare, dammi bipolare, adesso se si tira fuori un po' sto bene, ultracistico, va bene vengo verso di te adesso,

problema 5.0 il diverso

il diverso, si è aggrampato eh?

15 mi devi dare, grazie che mi dici 10, acqua

ma chi è, Patrizio?

no Patrizio non è tantissimo

tagliare

dobbiamo vedere qua che punto siamo

no, questo lo tengo io

questo viene a te, questo di là, ultracisio, capisco che è tutta questa roba

dall'enno, però io perché ti metto questo, metti la mano, ti prego, aiutami bene così

Contraciclo, dammi dall'enno un attimo, basta un attimo, tutta la porta, perché non sceglie?

No, non ho capito, dammi 2.0, 2.0, 2.0, non ho capito, ho biglietto, non ho capito,

Dammi un attimo l'elettrico e preparati un po' di grilla.

Stira qua il materiale.

Come sto profondo.

Tagliare?

Vabbè, mi devi esporre però.

Le prendo io i fili.

E tu mi esponi.

Poi così.

Ah, c'è.

Non reglampiamo.

Un attimo, devo fare un po' di pulizia.

Sì, reglampaggio.

Dammi ultracision.

O elettrico?

tagli lungo, andiamo a questo, ma lo devo portare via, tagliare, faccio una porta di augura,

aspetta e taglio questo, punto di viral,

Deglampati sono no?

Sì sì

Fammi il mosquito un attimo

Ok, ultracistico

Fammi vedere questo

C'è qualcosa qui?

No, non lo so

Andiamo qua

Vediamo un bel crostitio

Giusto?

Giusto è sicuro

Andiamo bene qua

Di questo qui?

No, volevo vedere qua

Il problema è del bidet ritratto.

rimontano un po al dritto solo che voi avete troppo la testa avanti tema è profondo e lo

lo so che state profonde

infatti non ho notato niente

sei gentile

non c'è calcificazione, niente

il tumore arriva sulla superficie

vedi?

la superficie, si

fatemi vedere qua

acqua e ultracisio

va bene, vieni qua dove sta

sottendi bravo

fammi vedere dove

riclampiamo un attimo

che è la terza botta

deve essere finita. Prolene 5.0, lago ampio, reverse.

Qui c'è un altro ramo di dietro. 3.0.

Un po' di pelli lunghe.

lavoro di clip, stelle lunghe ancora, tagliare, provare nei 5.0, nei più ampio, reverse se vuoi,

ora meglio intrapianto.

e va ancora chiarito

portati nudo

proprio buonanotte

crack dark

the dark side of the moon

ultracision

l'ho visto là

ultracision

c'è stato un po' di colore

devo girare qua

il programma dell'ottavo boscistico, il programma 5.0 reversa

come l'ho fatto?

sotto c'è una brutta

mi ha passato il puntore

ma io non vedo niente, il problema è quello

me l'aveva dato lei

tagliare

monta a destra

monta, rimontamelo

o clip, dammi clip su

tagliare? tagliare? storte, dura, cistico, ultracistico

tirati a te il feo adesso, lasciamelo qua, lasciamelo a due, no sopra sopra

cistico, qua mi rimetti questo, adesso va bene un po' lì, attenzione

un po' lì, va bene

dammi quella da lena

quella è cistica

la ramo che va di qua

penso sì

2.0, la michelli lunga

aerea, problema 5.0

no, no, filo nuovo

pinza

perché il ramo che sta attaccato

alla gara

No, è la sovraepatica destra.

Moschito, non siede niente, figurati, non vediamo noi, figurati loro.

Moschito, portacchi nudo.

Sì, ho visto.

Leggo questo quando vengo con altro filo.

Cagliare.

Dammi ancora 5 veri.

No, direi intero.

Dammi oltre 5, un secondo.

Vai, moschito, portacchi nudo.

Tutta berrante.

l'abbiamo seguito fino a giù, l'abbiamo anche fatto in questo

l'abbiamo anche fatto in questo?

ho fatto di tutto

l'abbiamo seguito

tagliare

bravo

c'è un altro ramo

scistico

3-0

Kelly lungo

no, questo è Viper

e che è il ritorno, che vuol dire?

no, ma dammi

un limone a pelle

è clampato?

magari

no vedi, io ho sbagliato

cioè

non so come viene in mente

ultracistium

insatelli

lascialo anche in questo qua che ci importa

è l'ultimo pezzetto

cistico, forbici va

non vedo niente io

c'è una cosa drammatica

ma in tre lì non siete capaci a mettermi la luce un attimo

potremmo tagliare in un'ultracesta al buio, mi avete detto al buio, mi avete fatto 25

prove, vabbè la luce si cambia, stiamo, non vedo, se mi fai vedere forse mi riesco a bipolare,

ecco ecco, c'è luce, forse c'è, facciamo un'ombra con quello, stai zitto, stai zitto,

guarda la testa, guarda la testa

la schiacciata della cosa

declampa, metti la pezza e declampa

dammi dall'enno

2-0 in parte, perché c'è la parte dietro

in parte l'ho suturata

in parte no

dammi un punto di 4-0

moschita

4-0

moschita

ecco

non c'è

problemino sul ramo dell'ottavo per la destra

ma che controlliamo

sovraepatico

eh si

acqua

è uno dei settimi posteriori, tagliare, ma molto posteriore rispetto alla cava, molto, abbiamo superato, la cava sta qua, siamo 5 cm dietro

probabilmente perché comprimeva il tumore ha spostato no si l'ha spostata ma non è tanto

quello che il tumore ha reso atrofico sto fegato destro e allora il fegato è cresciuto penso nei

segmenti non embolizzati quindi il nono qua dietro ci si e il sinistro che c'è moloc no

non so se è finita

dammi dall'enne

non siamo reclampati

guarda col bistro elettrico

elettrico

la sovraepatica destra

strascissima

non so se riuscite a vedere aperta

questa qua

metti l'aspiratore dentro

Mettici l'aspiratore, ecco, è nella sua oropatica destra, ok, ritorno chiaramente.

Abbiamo ancora? Quasi tutto tumore. Quasi tutto tumore? Vedi che massa, va bene, io non direi di

aprirla perché sennò toglie quelli. No, non è conveniente. Non è conveniente perché i patologi

poi si arrabbia, però si vede molto bene

si

è tutto il lupo

e tu vuoi tutto il lupo?

va bene

togli togli

allora complimenti

grazie

buona fine giornata

grazie infinite

grazie

puoi pure togliere i microfoni se vuoi