Giuseppe Maria Ettorre Two Stage Hepatectomy

Buongiorno a tutti, vi presento il caso di oggi. Il paziente è candidato per una two-stage epotectomy per metastasi da adenocarcinoma del retto.

È un maschio di 75 anni, in anamnesi patologica remota, ha ipertensione arteriosa e un voluminoso caporeciale mediano,

in quanto è effettuato a giugno 2018 un'emicolettomia sinistra open per adenocarcinoma del colon discendente.

È stato sottoposto a chemioterapia adiuvante e in seguito di mantenimento.

In data 15 giugno 2021 viene interrotta la somministrazione della stessa per rialzo nettore transaminasi.

Il 20 settembre esegue una risonanza dell'addome superiore che vede al settimo segmento epatico una lesione di circa 15 mm indissociabile dal peduncolo glissoniano che determina dilatazione biliare a monte.

All'ottavo segmento una ripetizione di 15 mm a 1 cm dalla superficie epatica, contigua al ramo portale segmentario, due lesioni del quarto segmento in sede paraguagistica di circa 2,3 cm e del terzo segmento di circa 12 mm. Sono due lesioni del fegato sinistro, una del quarto e una del terzo.

esegue una PET-TAC che oltre a una modica captazione in sede di doccia parietocolica di sinistra

di significato specifico vede una captazione di queste 4 lesioni epatiche con un SUV massimo di 11

esegue una TAC Total Body il 6 ottobre 2021 negativa per ripetizioni a livello encefalico e toracico

che conferma la presenza di 4 lesioni epatiche del terzo, quarto segmento, quinto segmento e ottavo segmento

che determina l'onectasia delle vie biliari intrepatiche a monte.

Queste sono le immagini, le vie biliari dilatate a monte nel fegato di destra,

dilatate a causa di questa lesione, questa è l'altra lesione del fegato di destra

e queste sono le lesioni del fegato di sinistra.

Il quarto B in sede paracolecistica di 2,3 cm e quest'altra lesioncina subglissoniana.

Il paziente pertanto è candidato a wedge resection del terzo e del quarto segmento più obliterazione della vena porta del ramo portale di destra. Vedremo se in sede di intervento sarà possibile eseguire una legatura, se ciò non fosse possibile andrà a embolizzazione post-operatoria.

che ci stanno seguendo noi abbiamo fatto queste due wedge su questo fegato estremamente steatosico

da chemioterapia se qualcuno ha visto la scheda di questo malato è un malato che ha fatto molta

Non so se ci sono domande perché avete visto che la difficoltà è stata più la liberazione dovuta alla pregressa chirurgia open e la parocele mediano che la resezione di queste due lesioni epatiche.

Poi avete visto che abbiamo fatto un estemporaneo di un nodulo della cupola diaframmatica destra che è risultato infiammatorio, probabilmente sono questi talcomi che noi siamo abituati a vedere post chirurgia.

quindi se ci sono delle domande

dalla sala

la filosofia era quella di bonificare

questo fegato sinistro

che abbiamo bonificato

avete visto la lesione del 2

rimossa

la lesione del 4B rimossa

rispettando tutta l'anatomia

epatica

e la tappa successiva è l'epatetomia destra

adesso esponiamo il peduncolo epatico

per vedere se

proseguiamo con

una legatura portale oppure

effettuiamo un'embolizzazione portale

destra per cutanea

poi nel posto operatorio

intanto non ho ritorno

però approfitto per ringraziare

tutti quanti, i chirurghi che stanno

qui al tavolo, il dottor Colasanti

il dottor Berardi

la strumentista Lina

Cirillo, Roberto

di Bona, Francesca

Casale

la caposala, i colleghi

anestesisti, Carla

Locchi che

che ha tenuto questo malato brillantemente, monitorizzato con una PVC, è vero che è invasiva,

ma ci fa stare estremamente tranquilli, vedete che le sovraepatiche si sono viste molto bene all'eco,

all'eco erano sovraepatiche non gonfie, Carla quanto ha di PVC? Sotto a 5 sicuramente,

ovviamente questa bruciatura della superficie ci fa stare più tranquilli per un'eventuale emorragia post-operatoria

e ci dà un'ulteriore margine di clearance oncologica della metassa

se avete visto che comunque la clearance l'abbiamo seguita con l'ecografia per operatoria e rispettata

però se mettiamo un po' di necrosi epatica minima di 1-2 mm dovuta alla coagulazione è ancora meglio

La dissezione del fegato è stata fatta con Ultracision in modalità open, avete visto con le branche aperte utilizzando la lama che è libera e attiva dell'Ultracision oppure con il Sonastar che è il disettore a ultrasuoni.

alternando le due tecniche abbiamo queste tranche perfette

adesso se non ci sono domande

non so se qualche collega

dalla sala

i moderatori se sono collegati

vogliono fare delle domande

magari libera quella violenza

lì dietro

ci siamo un po' sbrigati

perché in parallelo nell'altra sala abbiamo

un trapianto

di fegato, abbiamo prelevato questa notte

un organo a potenza

e adesso ci accingiamo a fare il 52° trapianto all'inizio dell'anno

quindi siamo un po' sulle spine

e quindi se è finito poi questo intervento

montiamo l'altro che sarà una pancrasettomia

sempre la paroscopica

però mi faceva piacere avere un ritorno dalla sala che non ho

di nessun tipo

non dalla mia sala, è dalla sala vostra

del Palazzini

Vedete l'altra trancia di epatettomia sinistra, una lesione del terzo segmento epatico indovata con margini puliti, adesso le lesioni vengono messe nei sacchetti.

La cosa più difficile di questo intervento non è stata l'epatitomia, ma la dissezione per rimuovere le aderenze e trovare spazio per i trocar posizionati.

Questo paziente ha fatto un colon destro, avete visto la scheda sinistro open, era un T3N2A, quindi una malattia molto avanzata nel 2017.

con questo interessamento epatico che è stato controllato con vari cicli di chemioterapia

e trasferito in un ospedale qui in Romano per cominciare una chirurgia

che forse si poteva cominciare anche un po' prima, questa chirurgia in due tempi

però questo è un problema che ci portiamo dietro da tempo

questo stringere rapporti sempre più feroci tra il mondo oncologico ed il

mondo chirurgico solo un'armonia delle riunioni multidisciplinare fiducia

reciproca l'uno dell'altro portano a dei risultati

qui per fortuna al san camillo abbiamo l'equipe del professor garuffi con cui

ci confrontiamo giornalmente oltre nostri meeting settimanali e quindi la

collaborazione questa sinergia poi portano a risultati brillanti avete visto che il fegato

destro che opereremo tra quattro settimane all'incirca non è stato mobilizzato neanche

la tascia col colon destro non state mobilizzate vedere questa ampia viscerolisi fatta per poter

sento sentiamo beh non ci resta che ringraziarvi ringraziare tutti voi per quello che ci avete

mostrato io sono umberto grandi transitato questo canale aspetta aspetta che non sento

Tutto bene, puoi ripetere un attimo?

Eccomi, dimmi.

Certo, sono qua.

Non ci resta che ringraziarvi.

Sono Umberto Grandi.

Per il professor Palazzini vi trasmetto i ringraziamenti

per quello che ci avete mostrato.

La domanda successiva è

avete programmato qualche cos'altro?

Siete programmati per farci vedere qualcos'altro?

Su questa sala io mi fermerei con questo intervento

di queste due wedge laparoscopiche.

Come ti ho detto era più la viscerolisi per dimostrare che la laparoscopia non è controindicata qualora sia stata fatta una chirurgia open, con molta pazienza e intelligenza si riesce ad avere un approccio laparoscopico comunque.

chiaramente senza fare delle cose eroiche ma piano piano con calma perché abbiamo cominciato questa

mattina presto hai visto abbiamo liberato sia le aderenze a destra che le aderenze importanti sulla

linea mediana ecco fatta questa liberazione proprio in previsione della prossima epatetomia

destra abbiamo deciso di fare l'embolizzazione portale non la legatura insomma quindi mi

Mi fermerei su questo intervento e poi prepariamo per il pancras laparoscopico dopo.

D'accordo, non so chi sarà con voi a moderare, comunque a farvi compagnia.

Vedi le aderenze che ci sono, è importante.

Sì, sì, va bene. Grazie del ritorno, eravamo un po' tristi.

Infatti mi hanno detto dalla regia, io non appena mi sono liberato da una gastrectomia in contatto con Mosca, ho avuto piacere comunque di comunicarvi che è stato possibile vedere tutto quanto con immagini assolutamente mutevoli e con una tecnica, io ho sentito i commenti finali, direi assolutamente condivisibile.

Mi dicevate che il second step sarà fra un mesetto, 40 giorni?

Sì, circa, dobbiamo fare un'attacca volumetrica dopo l'embolizzazione e capire la percentuale di fegato, quanto è cresciuto o non cresciuto, capito?

Però in linea massima 4-6 settimane, ecco, anche 3 a volte

Ok, perfetto, complimenti e ancora grazie da parte del professor Palazzini e di tutto il pubblico

che vi ha seguito quest'anno ovviamente da casa o comunque dagli ospedali e non in presenza come due anni fa e i 30 anni precedenti.

Grazie veramente a voi della pazienza, grazie a Palazzini che nonostante le difficoltà continua a organizzare queste giornate estremamente interessanti

Noi ci siamo sempre, grazie poi agli sponsor che ci forniscono tutto questo materiale, tutta questa tecnologia che utilizziamo in sala operatoria. Grazie, grazie veramente.

Grazie a voi e a presto.

A presto, perfetto.