COPPOLA DUODENOPANREASECTOMIA CAMPUS BIOMEDICO

Mi sentite?

Sì, buongiorno.

Buongiorno a voi, sono appena arrivato sulla vostra postazione.

Umberto Grandi di Ravenna, prestato al professor Palazzini come tutti gli anni.

Buongiorno.

Potete, per cortesia, probabilmente l'avete già fatto, ma mi dispiace, chiedo scusa di essere arrivato da voi in questo momento, mi hanno appena segnato.

Posso sapere, avere qualche notizia clinica, cosa state per fare?

Abbiamo già eseguito una laparoscopia in cavità peritoneale, adesso ci accingiamo ad aprire la retrocavità,

abbiamo splittato il grande aumento per avere un accesso più tranquillo alla regione sopra mesocolica

e il programma è quello di eseguire una duodenocefalo pancretettomia.

D'accordo, abbiamo gli audio che stanno andando su due canali contemporaneamente,

vediamo di risolvere il problema, scusateci un attimo.

Va bene, cerchiamo di entrare qua dentro, se mi prendi quello che sto tenendo io,

guardando verso l'alto, ok, tieni lo stomaco verso l'alto.

È fondamentale soprattutto nelle prime fasi di esplorazione

cercare di avere il campo più pulito possibile, questo è un principio generale in tutta la

chirurgia laparoscopica, ha maggior ragione all'inizio quando si è nella fase di preparazione

e di valutazione del campo chirurgico e della fattibilità chirurgica. Ci troviamo già

sui vasi gastroepiploici a questa altezza, questi sono i linfonodi, qui sopra c'è il

pacchetto linfonodale gastroepiploico, qui vedete la vena e l'arteria, però ancora non

siamo entrati nella retrocavità, qui si intravede, ma non stiamo nello spazio giusto, si intravede

la faccia anteriore del pancreas, adesso siamo nella retrocavità, vedete quello che vi dicevo

prima, questo è l'infonodo della gastroepiploica, esattamente questo qui che dopo prenderemo

e manderemo ad analizzare in definitiva. Da qui da sotto vediamo la testa del pancreas,

Si intravede scavando e guardando in alto il peduncolo, verosimilmente questa è l'arteria gastroduodenale, ma da questo punto qui non possiamo assolutamente decidere altro se non verificare la normalità dello spazio retrogastrico.

Ci liberiamo ancora il legamento gastrocolico.

dovremmo aver risolto il problema audio

qua in regia

potete procedere tranquillamente con la descrizione dell'intervento

le immagini sono splendide

ha sentito il commento dalla sala?

no, non l'ho sentito

ovviamente sono splendide

perché è tutto merito nostro, è merito dei chirurghi

è certo, chidi

se non altro

assolutamente, chirurghi che combattono costantemente

contro strumentisti

anestesisti

tecnici

tecnici vari

Qui vediamo un pancreas molto bello lobbato e bisogna dire che quando vediamo un pancreas così per questo tipo di chirurgia bisogna accendere un campanello d'allarme immediato perché effettivamente rientra nella categoria del pancreas soffice e quindi potenzialmente pericoloso e a rischio di una complicanza che non nomino perché fino alla fine dell'intervento, anzi fino alla dimissione della paziente non va nominata quella complicanza.

Quella cosa frequente nei soft pancreas che noi non vogliamo neanche nominare.

Lo sappiamo che i fattori di rischio fondamentali per la fistola pancreatica, lo posso dire perché stiamo parlando in generale, sono il pancreas soffice e il dotto di Virsung di calibro al di sotto dei 3 mm.

Essendo un ampulloma questo secondo fattore la paziente non dovrebbe averlo, però dopo andremo a verificarlo.

e accingiamo a separare la porzione inferiore e allontanare il colon, eccoci qua, ruota un pochino in senso anti-orario, abbatti un pochino, ecco che andiamo sopra, andiamo sopra nella parte alta e andiamo a liberarci il duodeno,

Quindi abbiamo esplorato la cavità peritoneale, abbiamo esplorato la retrocavità degli epiploni, adesso ci accingiamo a verificare la regione retropancreatica, al di dietro della testa pancreatica, qui abbiamo la testa del pancreas, vedete che si sta delineando sempre di più,

con se possibile con massima pulizia del campo appunto ok adesso riposizione fammi rivedere la

posizione, abbiamo detto vasi gastroepiploici qui, in questa zona qui, che noi andremo a

interrompere, qui, tutti i vasi gastroepiploici, le arcate pancreatiche e poi sotto andremo

qua dietro, esattamente in questa zona qui, a liberarci la cava, lo spazio interaortocavale,

questa parte di aumento ci dà fastidio ok adesso proviamo a prendere il duodeno proviamo a prendere

il duodeno così e delicatamente tiriamo verso l'alto qui e accediamo alla regione retro duodenale

mobiliserete anche la flessura epatica come mobiliserete anche la flessura epatica sarà

Eccola, è questa qui, quindi vediamo quanto ce ne serve, ma sicuramente ci servirà poi per tirare su l'anza digiunale, fare spazio qua dietro, questa è tutta quanta la flessura che stiamo scollando, torniamo sul duodeno,

Duodeno, duodeno, qui si intravede, dobbiamo metterci in posizione corretta, qua, si intravede la vena cava, la vena cava che è qui, tira il duodeno un po' verso il basso se ci riesci, e questa che stiamo facendo è la classica manovra di cocker per accedere alla faccia posteriore del pancreas, che già intravediamo, vedete?

Questa è la faccia posteriore del pancreas e questa è la nostra vena cava. Uno dei vasi di repere importante per darci il corretto piano è la vena gonadica.

Qui probabilmente abbiamo un ramo renale che passa al davanti della cava, però adesso non ne sono sicuro, adesso continuiamo la liberazione, qui sembrerebbe una polare renale che passa al davanti della cava.

Vedete? Si vede?

Sì, molto bene

Noi dobbiamo prepararci lo spazio

intraorto cavale

al di sotto della vena renale

che sarebbe il livello B1

B1 dello spazio

intraorto cavale

da lì al di sopra

della vena renale

e andare a prepararci lo spazio

A2

sono i due siti

di stazioni linfonodali

per la stadia completa del tumore del pancreas stesso discorso vale anche per il tumore dello

stomaco soprattutto se è un tumore dello stomaco distale quello che vediamo qui molto bene adesso

è già la testa pancreatica che è questa vedete questo qui davanti a noi a questo questa che

qui è la orta e sicuramente questo che vedevamo prima, se si vede bene, è un ramo, devi toccare

il bianco, avvicinati, tocca il tasto bianco, ok, quello che vedete qui è un ramo polare

che passa all'avanti della vena cava, esattamente nello spazio intraortocavale che noi utilizziamo

del peduncolo, una discussione importante con i radiologi riguarda l'importanza del

volume dei linfonodi del peduncolo epatico nelle patologie epiche ed effettivamente dove

dove c'è colestasio o altro, il giudizio volumetrico sulla eventuale patologia dei linfonodi è limitato.

Vediamo un attimo, questo è il linfonodo rompiscatole, un bel pacchetto linfonodale.

Andiamo a vedere, aspirare, lavare.

Ecco, il peduncolo non l'avrei voluto toccare adesso, però questo linfonodo ci costringe a fare qualcosa sul peduncolo.

Vedete come il rosso altera in maniera significativa la qualità delle immagini,

indipendentemente dal tipo di strumento che utilizziamo.

Si, porta via luce, senz'altro.

la lasciamo in pace e finiamo di liberarci il margine inferiore del duodeno,

questo è il bordo

questa è la faccia posteriore

la faccia posteriore

qui siamo a livello del ginocchio inferiore

vi stavo dicendo che le connessioni ieri via internet sono state 2000

non abbiamo ancora i dati di quest'oggi

dall'italia ma anche con connessioni dall'estero e anche oltre continenti

torniamo un attimo per capire se si è si è pulito di un po più dritto e dove

avevamo visto l'arteria esattamente torniamo sopra torniamo sopra se

telematica, ma dovremmo parlare in inglese

perché è stato fatto in inglese

quindi stanno chiedendo

che tipo di procedura dovremmo

fare, stiamo parlando

in italiano ma

vorrebbero avere l'esplenazione

in inglese

se potessi

fare un'esplenazione

su questo

vorrebbero un commento in inglese?

in effetti

stanno soltanto chiedendo qual è la procedura

che starà facendo

In questo momento stiamo prelevando il tessuto interaortocavale al di sotto della vena renale per il campionamento della stazione linfonodale.

In inglese.

In inglese.

Sì, per favore. Grazie.

Quindi stiamo facendo una pancreatectomia di duodino

e ora è il cominciamento dell'operazione.

E appena è arrivato il cominciamento dell'operazione

abbiamo mobilizzato il duodino

il duodino alla destra del pancreas

e poi stiamo andando a muovere

to reset the duodenum

just below the pylorus

and to start

the dissection of the

common hepatic data

the common hepatic artery

so

we are going

to

move to ligate

the gastroepiploic

vessels

prendi la gastroepiploic

la margine inferiore

qui

Con molta delicatezza andiamo a sollevare lo stomaco in corrispondenza dei vasi gastroepiploici e a interrompere i vasi gastroepiploici.

qui abbiamo visto l'arteria

e la vena

stai troppo lì

ecco così, perfetto

prepariamo l'emoloc

quando ovviamente si esegue

la conservazione del piloro

tutto quello che è sotto

verrà via, tutto quello che è qua sotto

verrà via con l'intervento, è chiaro

la vascularizzazione della testa pancreatica

è una vascularizzazione più che

ridondante

Adesso individuiamo il pilore e andiamo a interrompere lo stomaco, prima ci togliamo questa parte che è l'interno della gastroepiproica.

pure lascia pure vediamo vediamo qua dove è il piloro avvicinati qui c'è il piloro e qui

qui noi possiamo interrompere il nostro duodeno qua sotto.

Ok, vediamo di fare ancora un po' di pulizia qui.

Sì, armonico.

Ok, adesso andiamo sopra.

Si è aperto qui?

Sì.

Allora, prendi qua sopra, così.

Sì, tu ti sei persa il...

Prendi un pochino più basso sul rotondo.

Ok, così, vai.

Sì.

Adesso prendi con la pinza qui.

Lascia il frigato, prendi con la pinza il colletto della colecisti, piano non troppo, no no no, ti guido io, così, così e così, ok?

Così, aspiratore, puliamo e prendi tu invece il rotondo e mi dai spazio per lavorare sul peduncolo, ok?

Ok, abbiamo riguadagnato il pancreas, stiamo all'altezza dell'istmo, questa è l'arteria epatica, il piccolo aumento lo interrompiamo, non so se riesci a tirare un po' più sul fegato senza strappare, no senza strappare un po', solo per creare una migliore finestra.

duodeno si è aperto il duodeno qui e adesso aspirare aspirare aspirare con un colpo di

pinza si è aperto il duodeno ce l'abbiamo un punto possiamo toglierci da davanti lo stomaco

così avete detto in anticipo ma io me ne sono accorto solo nel momento in cui ho visto la

io non me ne ero accorto, non l'avevo visto. Sotturatrice. Tieni qui così, delicatamente.

interrompiamo subito sotto il piloro. Prendiamo un po' di angolo, prendiamo un po' di angolo,

quella che si affaccia qua, eccola, quindi arteriepatica comune, gastrodenale, arteriepatica

propria, vediamo se riusciamo a ottenere una migliore mobilizzazione del duodeno in modo

che possiamo sia chiudere quell'apertura che si è creata, che mandare il campione per l'esame

lavare sempre per togliere il più possibile il rosso senza lavare è sempre all'altezza dei

vasi gastroepiproici qui che viene un gemizio fastidiosissimo lavare riproviamo con un'altra

presente che qualsiasi piccolo rametto arterioso che magari anche apparentemente si coagula

con dei sistemi di coagulazione, poi nel post operativo se vi è una minima filtrazione

di succo pancreatico può rappresentare un punto debole dell'arteria ed è quella la causa più

frequente di falsi aneurismi dell'arteria. Quindi la mia posizione è di cercare di perdere più tempo

possibile nell'ottenere soprattutto nel peduncolepatico una emostasi buona senza dover

poi recuperare. È una regola abbastanza generale in chirurgia il tempo che utilizzi correttamente

magari con tutto è tempo che è tempo che non perdi dopo che vale per tutta la

chirurgia ma che in particolare vale per la chirurgia che coinvolge grossi vasi e

che nel posto operatorio può prevedere e oltre ai dispiaceri eventuali del posto

peccato che c'è questo duodeno che rompe un po le scatole e ci sporca il campo

si dovrà vedere la porta, e qua in mezzo dovrebbe comparire, e questo è proprio l'istmo,

pulitissimo il peduncolo non è pulitissimo si temono temono temono

finalmente si è presentata ecco la vedete si è aperto il triangolo di bucciarelli finalmente

si vede bene il piano venoso non si sente molto bene il ritorno dalla sala cioè la mia voce dalla

la regia? Sì, sì, non si sente molto bene. Cioè è forte o che cosa? No, è piano. Ah, io il ritorno

nelle mie orecchie è quasi fastidioso. Ok, d'accordo. Il nostro ritorno? No, no, no, no, il mio. Mi sento

da solo ed è terribile. Ecco qui il tronco portale e qui è l'istmo dove, questo è l'istmo dove dovremmo

andare a fare la sezione del pancreas. Passiamo di qua, continua sempre in perferrito il moncone

è aperto e rompe, allora prendi il duodeno qua adesso, prendi il duodeno qua e portalo

verso il basso, andiamo a fare la faccia posteriore, prendi proprio quella rocchietta sopra e portala

verso il basso delicatamente e andiamo qua dietro ancora ancora ancora ruota ruota ruota perfetto

come l'immagine in in aula molto buono cioè qua in regia è perfetta e la vostra immagine e sono

degli schermi giganti affrontate con l'auditorio del massimo non immagini sono perfette a volte

Ho il vostro audio che si interrompe, però per un secondo al massimo.

Non lo so.

Mi avete chiesto qualcosa?

No, era il professor Bortomati che chiedeva chi era al microfono.

Grandi, Umberto Grandi, Ravenna.

No, noi lo sapevamo, era lui che era arrivato dopo, perché stava lavorando, non perché stava a passeggio, assolutamente.

Lo stava approfittando del Black Friday, forse.

sai che dava un fastidio

tremendo a fare tutto fastidio

se ci dovesse servire per attaccarci

ma attenzione che se si rompe anche la

connessisti stiamo rovinare

ok

lavare, adesso riprendiamo

questa zona che ha sanguinato all'inizio

questo è fastidioso

questo affare, stai tirando un pochino

troppo, è un po' di meno

ok, ok, ok, si

vedi se riesci, ecco, a ruotare

così in modo che noi possiamo

È un pacchetto linfonodale sulla faccia laterale destra del tronco portale.

Forse si continua anche con il retro con le docici.

Esattamente.

Questa è tutta la stazione 12P, tronco portale,

e questo è tutto il pacchetto linfonodale attaccato al tronco portale.

Forse è un pochino troppo tirato.

Questa è la zona dove bisogna prestare la massima attenzione quando c'è una variante dell'arteria epatica di destra, perché la troviamo esattamente qui tra la via biliare e il tronco portale.

non è questo il caso

perché non c'è

vascolare

così dice la dottoressa Cartillone

ovviamente se c'è è colpa sua

il margine

duodenale

è arrivato in questo momento l'estemporaneo

che è negativa

questo insieme a altri che usciranno fuori

sono l'infonodi portali

fammi vedere meglio qua

prova a tenere poco poco più morbido

che dobbiamo togliere

questi altri

vi sto ascoltando bene voi sentite bene? in questo momento sì sentivamo un po' di rumore

abbiamo 14 schermi davanti anche qua in regia siamo anche vicini

potrà essere che viate sentito qualcuno di fianco

vediamo adesso

se riusciamo

molla un pochino la trazione sul duodeno

sul duodeno

questo è tutto il pacchetto linfonodale portale

che possiamo togliercelo da davanti

laviamo

e il microfono fuori

sembra qualcuno che è rimasto chiuso dentro al bagno

hai ragione

ho la stessa sensazione

anche io, qualcuno che bussa. È rimasto dentro il bagno e nessuno che li apre, deve aspettare

il prossimo che deve andare in bagno. Procedendo con la colicistectomia retrograda, adesso

vediamo il cistico e la via biliare, tieni qui, così, aspirare, togliamo qua, aspirare,

togliamo quelle, ma non andare troppo su, adesso tu ti devi mettere sul fegato, lascia

a porre giù il duodeno, ok, mettiamo dritta la via biliare, prova a prendere il rotondo

e a tirarlo verso l'alto, ok, tira verso l'alto, tu apri l'ilo così, ok, pulire,

riesci a spingere ancora un pochino di più il fegato? Poco poco, eh, tieni giù, prendi,

ok, tira, tira, tira, tira, tira, tira, tira, tira, andiamo a vedere qua che cosa c'è,

qua dentro

qualcosa per passare sotto la via biliare

abbiamo un luppetto

un luppetto

di più di più

di più di punta

sono passato troppo

ok, emolock

ancora

ok

se mi da

un po' attaccatina la via biliare qua

Ho avuto la sensazione anche nelle manovre precedenti che fossero tessuti piuttosto attaccaticci.

Sì, anche sul pedunco, non era proprio sincero.

Esattamente.

Come succede nell'ampulloma che magari ha anche, la paziente ha anche degli episodi di conangite non particolarmente importanti,

ma che comunque creano aderenze nel pedunco lepatico.

diciamo che ci sono peduncoli epatici un pochino più permissivi rispetto a questo

non so se siete d'accordo

assolutamente sì, era la sensazione che abbiamo avuto anche precedentemente

e adesso questo è il...

quando il cistico è molto in basso

possiamo anche considerarlo e lasciarlo nella sezione

non necessariamente dobbiamo arrivare a fare una sezione dell'epatico comune

non so se siete d'accordo

infatti era la prossima domanda, qual era il punto

ho preceduto la domanda

esatto

dove pensavate di interrompere

la via biliare

questa zona qui è anche

una zona adatta

probabilmente avremo

questa è l'unica cosa

avremo una canna di fucile

nel momento dell'interruzione

trascuriamo il moncone del dottor Cisti

che anastomizziamo ovviamente

solo sulla via biliare

adesso facciamo una cosa

che noi facciamo sempre di routine

in tutta la patologia ipotobiliare

che è il prelievo per la microbiologia

ormai da anni preleviamo abbiamo dei dati microbiologici molto interessanti che hanno

un'importanza fondamentale in questa era purtroppo di clebsiella mdr severa vediamo se riusciamo con

un ago spuntato a fare il prelievo e spuntatissimo spuntatissimo proprio non riesca ad entrare non

Non riesco ad entrare lì, no, non riesco proprio ad entrare, dobbiamo inventarci qualche altra cosa.

Magari possiamo prelevare quando andiamo a incidere la via bigliare, ma ce lo dobbiamo ricordare.

Incidiamo la via bigliare, preleviamo, a meno che non lo vogliamo fare subito, che la incidiamo,

però la buldo che dopo rimane per parecchio tempo, per il momento lasciamo ancora così.

Andiamo a vedere l'istumo pancreatico qua sopra, qui c'è l'istumo pancreatico, dissettore,

come vedete qui iniziano i primi rami pancreatici che noi dobbiamo essere dobbiamo tranquilli per

poterli interrompere così non li vediamo bene non so se riuscite a vederlo qui che c'è un

remetto venoso banalissimo piccolissimo ma nel caso di apertura rappresenta proprio una finestra

sul tronco portale. Vediamo se la testa pancreatica è adeguata. Vediamo ancora qui, qui, qui, qui, qui.

Adesso la metto in fondo e provo a fare questa manovra qui. Ok, piano, piano, sempre piano, piano, piano, piano.

Non tirare tanto la via biliare. Qui, ruota, ruota, c'è un altro linfonodo che, vedete quanto è grande,

che ci dà fastidio qui, qui dietro. Chirurgia di grande pazienza e d'accuratezza questa.

Questo lo vedremo meglio dopo, quando abbiamo sganciato completamente il pancreas e saliamo

da sotto sul margine arterioso.

L'approccio arterifesto è quello che un po' per volta sta guadagnando sempre più favore

tra i chirurghi, perché è quello che in caso di compressione, infiltrazione, aderenza

dell'asse venoso splenomeseraico, scusate, mesenterico portale, è quello che consente

meglio un controllo venoso e un'eventuale resezione venosa in sicurezza.

molla molla molla molla molla vediamo che cosa si è abbiamo completamente lavare prendi qua con

delicatezza aspetta aspetta che c'è qualcosa qua che è molloc solamente temporanea tanto viene via

delicatamente qui dove sto prendendo io vediamo di non aprirlo perché se no ci facciamo un altro

buco, aspetta che te lo giro io, aspetta che te lo giro, ok, delicatamente, così si apre, prendi qua, no, attenzione, attenzione sui vasi, eccoci, fermo così, fermo così, fermo così, fermo così, andiamo qua sotto, qua sopra, ok, lascia pure tutto, lascia pure tutto e andiamo qua davanti, così, così, così e così, abbiamo detto qui c'è l'istmo e noi dobbiamo resecare il pancreas a questo punto,

altezza, lavare, tieni delicatamente il pancreas spostato sopra, molto molto delicato, molto

po lunghi ci danno fastidio mi ricordavo la grande anche quello ok andiamo a vedere adesso

passo proprio non ci so vediamo visto che state preparando un intrecciato

Anche le piccole?

No, Emoloc è piccolo.

Va bene, intanto se c'è quella lì, mi dia quella lì. Andiamo a metterla più in coda possibile.

Ok, vai, vai, vai. C'è qui il professor Borzomati adesso che mi dà un aiuto audio. Vai, vai.

Se ci sono domande dall'aula, se avete commenti, prego.

Buongiorno, mi sentite?

Sì, buongiorno.

Mi scuso per il ritardo, avevo promesso al professor Coppola che sarei arrivato prima,

ma come va raccontato lui, per i soliti tanti impegni in ospedale sono riuscito ad arrivare solo da poco.

Del resto siamo in prossimità dell'arteria epatica, lì è un problema.

Sì esattamente, tra l'altro proprio qua sotto stiamo in prossimità del tripode e potremmo trovare anche la porzione discendente dell'arteria splenica che esattamente potrebbe venire qua sotto.

fatto sui margini di resezione, non so Domenico se vuoi accennare qualcosa, è uno studio ormai

più che validato e riconosciuto in tutto il mondo e diciamo che ci fa piacere dire che noi siamo

Siamo stati tra i primi a sponsorizzarlo e a verificarne la validità.

Sì, tra l'altro sono qui da ormai un'oretta e vedendo la linfectomia del professore, un'altra cosa che prima ancora dei margini mi viene in mente, il professore è un po' di diatriba che c'è stata negli ultimi anni a proposito della linfectomia dell'ilepatico,

In particolar modo, sempre a proposito di comparazione di radicalità tra accesso open e accesso laparoscopico, si è detto che l'infettomia laparoscopica potesse comportare un minore numero di linfonodi asportati.

E' uscito circa qualche mese fa, mi sembra tre o quattro mesi fa, sul Journal American College of Surgeons, uno studio in realtà retrospettivo, quindi con i limiti della retrospettività, però comparativo, che mostra che l'accesso laparoscopico consentirebbe l'asportazione di un maggior numero di linfonodi.

Diciamo che, tornando al discorso dei margini, la retrospettività dà il limite del fatto che oggi, nel 2017, il campionamento del pezzo operatorio e quindi anche dei linfonodi ha una qualità oggettivamente superiore.

Per cui a questi studi che sembrano dimostrare l'asportazione di una maggior quantità di linfonoti per via laparoscopica si può rispondere che oggi l'anatomopatologo è certamente più attento e campiona il pezzo e anche i pezzi della linfectomia in maniera differente.

Però, quantomeno, credo che non si possa dire, anche dalle immagini che ci fa vedere il professor Coppola, che l'infectomia abbia una qualità e quindi una radicalità inferiore.

Possiamo mettere il contatto qua sopra?

Ok, ok, ok.

Ovviamente è fondamentale vedere bene il dotto pancreatico.

probabilmente come vi dicevo all'inizio

in questo caso

il dotto pancreatico potrebbe essere

più semplice da individuare

un'altra cosa che mi veniva in mente

guardando

la dote nocefalo del professore

adesso per via laparoscopica

è che a chiunque faccia la dote nocefalo

a cielo aperto farebbe un gran piacere

vedere in maniera così dettagliata

il tunnel

e le piccole afferenti

alla vena porta e alla vena mesenterica superiore

come si può arrivare a vedere per via laparoscopica

cioè a cielo aperto certamente non abbiamo questa possibilità

Non solo, a questo aggiungerei anche il fatto che la visione laparoscopica

è una visione, come devo dire, democratica

Vi sentiamo un po' bassi, chissà se i tecnici riescono ad alzare la parola

Provo ad aumentare il volume, dicevo che a questo aggiungerei anche

che la visione laparoscopica è in certo senso una visione democratica, tutti quanti vediamo la stessa cosa,

a differenza della chirurgia open dove ognuno ovviamente ha la sua visione.

Devo assolutamente essere d'accordo, abbiamo visto un isolamento notevolissimo

e senz'altro una possibilità di procedere con delle linfadenectomie assolutamente paragonabili,

come abbiamo detto forse anche addirittura più estese.

probabilmente qua sotto il dottor pancreatico ci sporca un po il campo il moncone vedete potrebbe

essere qua sotto se lui cerchiamo di tagliarlo ovviamente un pochino più lungo rispetto alla

sezione parenchimale vediamo se è lui no no no forbici avviciniamoci un pochino è lui è lui

avete visto si molto bene lama fredda si decisamente e lui lo sganciamo lo vedete

sì sì vediamo di fluire non è piccolissimo ma non è nemmeno enorme come speravo comunque va

Come dicevamo prima, vedete come la via bigliare è abbastanza aderente, anzi diremmo quasi fastidiosamente aderente,

Quando c'è abbastanza margine, adesso vediamo se riusciamo a mandare un margine, forse non ci riusciamo perché è molto attaccato, quando c'è abbastanza margine lo mandiamo subito una porzione di pancreas.

diciamo che in chirurgia open lo mandiamo sempre

però qui essendo così attaccata

non vorrei scollarmelo più di tanto

senza un controllo della mesenterica

quindi io partirei da sotto

e andrei verso l'alto

vediamo come procede

mettiamo, apriamo la via biliare

si, mettiamo la bulldog sopra

ce la facciamo abbassare

ok

e poi la siringa

con l'aghetto spuntato

stiamo in mondo visione

quindi tutti sanno che usiamo degli aghi spuntati

via

quello di cui parlavate

l'analisi microbiologica

che viene fatta di routine

in tutti i pazienti sottoposti a

chirurgia ipodobiglia pancreatica

tirami la via biliare su di là

lavare

tirami come sto tirando io

lavare

Vedete poi com'è spessa la via biliare, in effetti sicuramente avrà avuto degli episodi forbici, elettrificata.

Dimenticavo di dirvi però, sicuramente nella presentazione la dottoressa ha detto che la paziente ha cambiato due stente prima di arrivare all'intervento, quindi tutto questo è giustificato.

lavare, cerchiamo di sezionare

la via biliare guadagnando

sulla parete posteriore

che ci rende, in laparoscopia

in particolare, ci rende più facile

eccolo qui lo stente

ci rende più facile

il confezionamento dell'anastomosi

questa probabilmente è la via biliare

sicuramente la via biliare e questo è il moncone

del dottor Cissi

di settore

si è intravisto direi abbastanza chiaramente

lo vediamo dopo

giù, giù, giù

adesso, prendi

sì

adesso devi spatolare, ma molto piano

così, così

molto, molto piano, piano

questa

è la vena

questa è la vena mesenterica

ok andiamo a tirare fuori

ancora il duodeno

lavare

si vede? state seguendo?

si stiamo seguendo

qualche minuto fa avrei potuto dire

che sembrava migliorare le aderenze

posteriori del duodeno

ma mi sembra che invece

più verso la vena mesenterica siamo ancora un po'

attaccatici

si abbastanza

non è un caso agevole in effetti

quindi ulteriori

complimenti no no no per carità comunque tricky not easy questo è il ginocchio inferiore che

abbiamo quasi completamente sganciato e da qui faremo salire se viene bene faremo faremo salire

tutto quanto il processo uncinato siamo arrivati sull'uncinato non so se si riesce a vedere c'è

molto rosso si si vede il godeno quasi completamente sganciato appena riusciamo

a sganciarlo lo tiriamo di qua e lo sezioniamo se possibile se fosse troppo convoluto dall'altra

Ci sentite? Sì, adesso sì, era caduta la connessione, adesso abbiamo di nuovo le immagini

e di nuovo

l'audio

è stato un down

di una decina di minuti

adesso avete di nuovo il collegamento

potete continuare l'intervento, grazie

si grazie

non c'eravamo fermati però

Roma Campus Biomedico mi sentite?

si si perfettamente

Campus Biomedico mi sentite?

si noi sentiamo

benissimo, allora potete

continuare l'intervento perché abbiamo

ripristinato il collegamento, grazie

devi stare attentissimo la vena perché non devi schiacciarla, devi solo delicatamente spostarla.

Sì, lo vediamo, le immagini non sono eccellenti come prima, però penso a causa del rosso.

Possiamo pulire l'ottica?

No, ma non credo, temo che sia un po' di mancanza di luce a causa della maggior tinta rossa che ha adesso in questo momento il video.

Allora laviamo e puliamo l'ottica.

Se posso tornare sul discorso della radicalità, anche la manovra che sta facendo adesso il professore, che è la classica manovra di stacco del pancreas dalla venema esenterica e più sotto dall'arteria,

oggettivamente non come ci siamo detti mille volte non non sembra affatto meno radicale di

dammi un pochino di equilibrio, eh sì va bene, però non prende,

lasciamola riposare un attimo e poi ci mettiamo un puntino,

stata assolutamente soddisfacente ma abbiamo anche capito che non è stato facile voi per

le condizioni proprio locali dietro la testa e pancreas lateralmente al duodeno sembrava

piuttosto impegnativa la dissezione esatta adesso dobbiamo verificare sotto la vena se

Torniamo indietro.

Lasciamolo riposare un pochino così e poi vediamo.

Questo era il punto di massima adesione con la testa pancreatica,

però era sicuramente un'aderenza infiammatoria.

Tra l'altro si tratta di un ampulloma.

Anche le temporanee che sono arrivate hanno confermato quello che pensavamo,

cioè che fossero negative.

Saranno anche infiammatorie ma non saranno mica facili le aderenze posteriori.

Abbiamo i rami colici, quello che abbiamo legato qua sotto è la gastroepiploica, sembra abbastanza tranquillo, non gli stiamo a sfrogliare più di tanto, buttiamo su questo che ci dà fastidio, il pezzo lo mandiamo via.

Volevo nel frattempo, se il professore è d'accordo, riprendere il ragionamento sui margini che avevamo iniziato prima.

Effettivamente dal 2011 abbiamo iniziato a campionare in maniera differente il resegato chirurgico.

come sapete c'è stato negli ultimi 5-6 anni un grosso dibattito scientifico su come trattare il resegato chirurgico

soprattutto in relazione al tasso di R0-R1 che avevamo

venivamo da dati storici anni 80 e 90 e anche i primi anni 2000 di un 80% di R0

dato che evidentemente poi strideva con l'andamento clinico di questi pazienti

a tassi di R0 drammaticamente ridotti dopo l'introduzione di un nuovo modello di campionamento

sostanzialmente introdotto da una patologa inglese, Caroline Verbeke

che attualmente credo ancora continui a lavorare al Karolinska Institute in Svezia

anche noi da quando circa 5 anni fa abbiamo iniziato a campionare con il nuovo metodo

il metodo proposto dalla Verbe che effettivamente abbiamo visto un importante e significativo aumento

del tasso di R1 siamo passati da un 25-30% a un 60%

Questo ovviamente come sapete non corrisponde ad una variazione né della tecnica chirurgica nel tasso di radicalità ma piuttosto da una maggiore accuratezza del patologo nella gestione del resecato chirurgico.

Sulla scorta di questa esperienza, e questo è ciò a cui il professore prima si riferiva, esattamente tre anni fa abbiamo dato via ad uno studio prospettico multicentrico randomizzato che ha visto coinvolti l'Istituto Humanitas di Milano, l'Università di Pisa, il Campus Biomedico come centro coordinatore e l'Università di Catopice.

In Polonia. I risultati di questo studio che sostanzialmente aveva la finalità di comparare, paragonare l'outcome patologico e clinico dopo campionamento secondo le metodiche tradizionali o secondo la metodica proposta da Verbeke e adottata successivamente da molti centri,

sono in corso di pubblicazione

in particolar modo i risultati

anatomopatologici sono

in corso di pubblicazione sull'American Journal

al Surgical Pathology. Per farla breve

il nostro studio

per la prima volta al massimo livello di evidenza

ha dimostrato come

effettivamente

l'utilizzo

di una metodica di campionamento

differente da quella tradizionale

in particolar modo di quella proposta

dalla Verbeche aumenta

in maniera drammatica il tasso di R1. Ovviamente tutto ciò non ha soltanto un interesse anatomobatologico

ma anzi ha un interesse preeminentemente clinico. Non a caso anche presso il nostro centro per

i pazienti che non venivano sottoposti a trattamento adiuvante radiochemioterapico il tasso di

pazienti risultati R1 e che quindi ha fatto trattamento adiuvante successivo è aumentato

Grazie, interessante.

però il professore non me ne voglia se glieli do in diretta.

Quello è un lavoro tuo che hai fatto sempre con molta, molta precisione, quindi te lo metti.

Un dato interessantissimo al di là dell'aspetto clinico e che ha fuorviato molte discussioni,

poi professore quando lei vuole parlare dell'anastomosi me lo dice e io mi fermo.

No, no, ma tanto l'anastomosi c'è pochissimo da parlare.

è il dato di definizione

del distanza

del margine

di resezione dal tumore

perché quello che viene fuori

dal nostro studio e che sta venendo fuori

da discussioni anche fra anatomopatologi

è che al di là del

metodo di campionamento sicuramente

più accurato, quello

proposto dalla Verbeke

la vera differenza sta nel

fatto che il nuovo metodo

quello proposto dalla Verbeke

ormai adottato

in tantissimi centri

di anatomia patologica

europei e statunitensi

è che la Verbeke ci dice

che un

duodenocefalo pancrasettomia

per tumore del pancreas è

R0 quando

la distanza

fra margine di resezione

e tumore è di almeno

un millimetro

viceversa la definizione di R0

utilizzata storicamente fino all'introduzione

del metodo Verbeke dava che

R0 era una dodenocefalopancrasettomia

con distanza anche 0 mm

fra margine di sezione e tumore

questo sposta

moltissimo

sposta davvero tanto

il baricentro del tasso di R0 e R1 indipendentemente da come campioniamo e diciamo che, ed è questa un po' la novità professore, che i risultati clinici sembrano confermare il fatto che indipendentemente dal metodo utilizzato

l'outcome in termini di

disease free survival, overall survival

e local recurrence

è strettissimamente legato

alla distanza fra

il tumore e il margine di sezione

e questo diciamo

nel nostro piccolo ci permettiamo di essere

molto fieri di questo dato

perché mentre molti

ritorna anche la sopravvivenza

assolutamente sì, mentre molti

avevano già ipotizzato

seppur non dimostrato

In maniera prospettica che il nuovo metodo di campionamento affliggesse il tasso di residuo di malattia microscopico, di fatto nessuno, davvero nessuno, aveva in maniera prospettica correlato il dato anatomopatologico col dato clinico.

riteniamo che oggettivamente o per recepito questo dato abbia un'influenza decisiva sulle

metodiche di trattamento complementare del tumore del pancreas perché poi questa è diciamo che lo

studio clinico ha riguardato solo i pancreas professore non abbiamo i per i camponi e

giocarci nomi però anche la definizione

stessa del TNM probabilmente potrebbe

essere in qualche maniera modificata

dai nostri risultati. Quindi quello che

di solito racconto al professore nella

sua stanza temendo anche magari che lui

non sia d'accordo, questa volta l'ho

raccontato in pubblico per cui ormai il

dato è tratto.

la nostra via via pensiamo un pochino al famiglia del pancreas se così è calzata abbastanza così

mi ha dato quello così bello, adesso mi ha dato questo papera, io mi sono distratto,

si è spostata l'anza, eh sì, qua, qua, qua, qua, stanchi? Vogliamo prenderci un po' di

Prendi il legamento rotondo e tira, oh bellissimo, vediamo quanto è lungo qui, si è lungo abbastanza, ok, aspirare, mi prendi il cistico con la tua pinza, delicatamente verso l'alto, ti aiuto, aspetta, così, così, chiudi, poco poco verso l'alto, così, perfetto, non mandarlo di qua, di là, perché dobbiamo fare la parte, ok, punto.

l'ideale sarebbe se riesci a prendere qua

guarda, aspetta

chiudi

perfetto, delicatamente così

verso l'alto, punto

mi dai i fili farlo occhi

i fili farlo occhi

morbido quando io stringo

in trecciato?

in bike rail, sì

Sì, diciamo che è esattamente come lo faccio in chirurgia open, diciamo che di tutto ciò che abbiamo fatto oggi l'unica cosa diversa è il passaggio di quest'anza al di dietro del compasso, in open la faccio passare attraverso il colon, però non so se avete visto, così è veramente molto molto fisiologico come passaggio,

e no perché in open non mi riesce altrettanto bene non lo so non so se avete sì sì la mano

eravamo appena riconnessi devo dire che la manovra è stata assolutamente convincente

tranquilla proprio senza problemi ripete in open ci provo sempre e poi torno indietro che succede

adesso aspetta, tagliamo il filo

che ti sposti sull'altro versante

della riavviare

aspetta, lascia

prendi qua

vedi se riesci

no, no no, lascia

questo così

solo così, il cistico lo prendiamo

in mezzo, abbiamo visto

che è lui, quindi non ci poniamo il problema

una lavata perché si sta spargando

un po' troppo

una parte importantissima perché la qualità del dell'intervento dipende molto da questa

però prima non ne passiamo un altro un altro punto e poi non ce l'ho con te io sto dando

un po di rampognate sulla pancia del dottor caputo ma è del tutto involontaria dipende

dal giro del punto la dottoressa cartillone si è cautelata si è messa distante proprio

C'è anche meno pancia, sì, va bene.

Ce l'abbiamo?

Sì.

Aspirare nel frattempo.

Cambiamo molto velocemente.

Ce l'hai il portachi?

Sì, qua.

Sì, vai.

Forbis.

Aspiratore.

C'è un altro portachi?

No, non lo so.

Il settore va all'interno?

Tanto si tratta di un minuto solo.

Il tempo di...

Eh, tieni con questo.

Lo vedo?

Pinza a me.

Ah no, hai preso l'altro. Vai verso l'alto e metti in orizzontale l'anastomosi.

Ok, qua. Ok. Eletrobistri.

Punto. Potete andare. Potete andare.

Riportami su il... Sì, sì, riportami su il...

Poi quando prende la piega brutta, non c'è il verso.

pulire

no, fatto

questo

questo

così

così

sembrava ridondante ma

esteticamente

anche l'occhio è contento adesso

dovrebbe rientrare

si è sentita la parolaccia no non l'hanno sentita no non si era sentita confermo non

Non si è sentita la parolaccia, no?

No, no, no.

Lo negherei di fronte anche a un giudice.

Adesso diamo una bella lavata,

togliamo tutto quel giallo che è entrato nel campo.

No, prima mettiamo un ultimo punto di là.

Così, ecco.

Guarda l'ago.

C'è, sì.

Questo è un fila variata però, eh.

È un fila variata.

Io non riesco a chiuderlo questo.

È proprio mangiato.

Sì, esteticamente soddisfacente, sì, sì, sì, sì.

Quest'ultimo punto poi ha reso la nostromosi proprio lineare.

Forbis, lavare, la mia pinza è lavare.

Prima laviamo e poi pensiamo.

Ah, questo è il surgiflo che non capivo che cos'era.

Non aspira?

Puntino di affondamento, di che?

È decisamente meglio, abbiamo cambiato anche noi l'orientamento dello schermo, quindi stiamo guardando meglio anche noi.

Ok, così, vabbè, intanto adesso rinforziamo un pochino questa sutura qua, qua, punto, disettore.

non vedo dove devo prendere qui ferma così non ti muovere no devi prendere tu l'ottica

mi sto cominciando a perdere un affondamento può essere utile perché questa è lanza che

che sarà più vicina eventualmente

al succo pancreatico

speriamo di no, forbici

quindi è un sopragito che fate

normalmente, ecco, vi siete abituati a fare

sì, quando è possibile

sì, punto

fermo così, ecco, fermo così

me la tieni così l'altra

no, no, no, qua, ecco, prendi da lì

ecco, così

orientata così

questo qui così, dissetterò l'olio io, vai più verso l'emolock, non strappare molto che

questa è presa poco, solamente un pochino, tieni l'ottica, così, harmonic, guarda un po' verso l'alto, ok, ruota l'ottica, ok, qua, disettore, state fuori asse, tenetevi più dritti, tu vieni un po' più verso di te, ok, l'avevamo visto bene nel momento dell'apertura,

fermi così, senza muovervi

immobili così

non siamo noi

basta, basta, basta

tira un po' verso l'alto

vai verso su, forbish

vai verso su

lavare, clip

il parenchima è molto

morbido, lo vedete?

c'è nessuno dall'altra parte

non c'è nessuno, si sono stancati

anche noi

non tirare adesso

però non tenerlo che mi va in conflitto

tienilo sotteso

esigenze fisiologiche

dopo tante ore

vogliamo

fare un po' di pausa anche noi

avete bisogno di fermarvi

allora non mi fermo

è una questione di principio

allora io ci trovo

allora io ci trovo

si manca relativamente poco

andiamo avanti

finiamo che cosa?

no, decido io quello che finiamo

mica può decidere lei

ok, elettrobistori

no, no, no, stavi tirando bene

stavi tirando bene, così, così

qui dobbiamo vedere

la parete del dotto, qua, vedi?

punto, qual è il punto?

Quello per il dottor.

Quello per il dottor.

Lavare?

Lavare?

15, esatto.

Solo qualche quattro.

No, no, 15 va bene.

Una pinza.

Da dove viene?

Ah, meno male.

Non solo gastro-dodenale.

Metti a fuoco.

Aspetta, tieni questo qui.

C'è il dito lì.

Niente?

Vedi se è rimasto qua.

Vediamo il filo.

Forse è rimasto sul filo.

Sì, c'è acqua dentro, capito?

Andiamo a prendere il tubicino.

Tiri verso l'alto.

Sì, no, no, tu, Daniano.

Verso l'alto.

Ferma, verso l'alto.

Dove sta la coda?

Un ultimo punto per il dotto.

Non era poi così grande, grande, grande.

Fino a che ora ci sopportano dalla sala?

Fino a che ora c'è il collegamento? Eh? Alle 6? No, per sapere quando posso cominciare a dire un po' di parolacce. Eh? Ma poi dopo se mi scappa che è ripartito. Cioè dobbiamo essere sicuri che è finito tutto. No, no, no, ma adesso non ce n'ho necessità.

però può capitare

più andiamo avanti col tempo e più è probabile

di allegria

ma io devo sopportare

io e il dottor Caputo dobbiamo sopportare

dobbiamo sopportare

la dottoressa Cartillone qui presente

si vede?

e ovviamente anche la strumentista

non so se la possiamo inquadrare

meglio di no

molla molla molla la trazione stiamo strappando tutto qui ci voleva proprio ci stava proprio bene

sotto, no no no, sotto qua, qua sotto, tieni, adesso tu tieni questo qua, fai campo, non ti fai beccare dal trogano,

vedrai qua, questa no, questa è la lanza che sale, sta anche molto bene, andiamo sopra, adesso lascia cadere,

stai dritta, lascia cadere, ok, molto bene, la facciamo antecolica, vedi qua, vedi qua sotto, si tira, ok, basta così,

punto punto punto normale adesso punto normale così lo fissiamo e poi lo stomaco

fammi vedere bene vieni verso di me ok se sanguia mi do una martellata non dico dove

il settore è un peccato perché proprio la marginale questa nonna non dovevo farlo

Orbis, un portaghi e un ferro qualsiasi per mettere dritta la lastromo, sì?

Sì, è una sentita.

Non le piace come sto andando?

No, se non le piace cambiamo.

di settore elettrificato

questo è il pilone

aspirare

molla un pochino più

coagulare

forbis

questa volta ce l'ho con te

aspiratore

punto

forbis

Antonio

perché è venuto così tardi

peccato

aspiratore

l'acqua

a queste due streghe

ah no, veramente?

niente che non sapessi

ah certo, beh l'hanno tenuto

mi sono distratto

parlavo solo di Lia e di Stefania

conosciute come anche

le streghe del campus

spirale

non troppo

ok

si è un po' incriccato

sicuramente

attenzione devi sollevare un po'

perché sta uscendo tutto

aspirare veloci

forbis, punto

punto

preso, aspiratore

ci allontaniamo un po' da questa parete

stai sentita stavolta

stavolta senza ombra di dubbio

stai sentita

dobbiamo rimettere un puntino qua

perché mi sa che l'ho sfondato

dov'è l'acquamulare

forbici, poi dopo un disettore elettrificato

aspirare

ok, punto

tira verso di te

tira

preso?

forbici

ma noi stiamo quasi per completare

per finire

togli di quel ferro

forbici

non ho capito

quando? qui

e in totale?

non ho capito

punto ancora

andiamo a vedere nell'angolo

c'è un pò di mucosa fuori poi facciamo un sondaggio strata fix si o strata fix no che

votate si strata fix si o no si però non la prendo nemmeno in qualsiasi caso ma perché

Quello verso l'alto è questo e tu verso il basso. Fammi vedere che ho bucato. Sì, ci sono riuscito

Con il fermo, devi lavare bene, ti fermi 5 minuti, lavi tanto, attenzione, l'ho sfondato.

Se possiamo riprendere il campo facciamo vedere da dove tiriamo fuori il pezzo.

va bene va bene va bene così ok va bene basta basta lì a deve venire da quest'altra parte

perché li passiamo vieni da quest'altra parte oppure qui vicino a me e visto che

centriamo le sciaditi

questo è tutto

pinza l'anelli

eccolo qua

togliamo questo qui

armonica

vieni qua

spingi ancora eh

quanto?

io non lo so

io non so nemmeno quanto è

è tanto?

farabef

farabef

sa che ce n'ha bisogno di due cento

no no va bene va bene ci siamo

crai il corpo

anche un altro farabef sotto

ancora

crai il corpo

io non so se c'è qualcuno ancora che sta guardando comunque noi lo salutiamo anzi

io io lo saluto perché ho finito rimane adesso il dottor Caputo per la fase finale dei drenaggi