GIST digiunale trattamento videoplarascopico (Jejunal GIST laparoscopic treatment) I. Mirone, R. Ca

Passiamo a Ghist di Giunale, trattamento videolaparoscopico, presenta Mirone.

Buongiorno, ringrazio il Presidente del Congresso, gli organizzatori e ringrazio i Presidenti e i moderatori della sessione.

La nostra esperienza...

Io mi manco il...

Per andare avanti o lo porta avanti lei?

Per andare avanti con la diapositiva?

Ah, forse...

Eccolo.

Sì, il caso che presentiamo è un caso diciamo abbastanza raro perché si tratta di un gist del digiuno localizzato a circa 10-15 cm dal traiz.

Il paziente che viene alla nostra osservazione è un paziente praticamente asintomatico e in seguito ad un follow-up per un K prostata operato nel 2010 viene riscontrato all'attacca una lesione esofitica della parete digiunale inferiore ai 2 cm.

cm. In realtà, data la situazione, dato il caso così tutto sommato raro, cerchiamo

di capire un po' meglio e lo avviamo ad una PET. Anche la PET, nonostante l'impegno

del medico nucleare, in realtà non ci fornisce delle indicazioni soddisfacenti, tant'è

che la neoformazione viene ad essere non captante, anzi all'indagine TAC la neoformazione in

primo acchitto sembra quasi come una milza accessoria, il radiologo ci dice guarda potrebbe

essere una milza accessoria. Quindi facciamo una PET cercando di capire un po' di più

e in realtà anche la PET non ci fornisce informazioni esaustive. Decidiamo di portare

al tavolo operatorio il paziente e di trattarlo per via laparoscopica.

Il paziente posizioniamo a gambe divaricate in posizione anti-trendelenburg con tilta a destra.

I trocars li posizioniamo in ombelicale, ipocondrio destro, ipocondrio sinistro e fianco sinistro.

Adesso io andrei subito al video, ecco, vediamo se parte, ecco, utilizziamo come device il Sony Cision, quindi strumento ad ultrasoni cordless che ci permette di avere una maggiore, diciamo, ci permette di estrecciarci meglio a livello operatorio,

quindi non abbiamo fili in mezzo, e una maggiore manovrabilità.

Il paziente, vi ricordo, è obeso, paziente obeso con un BMI notevolmente superiore ai 40

e siamo costretti a lavorare con una pressione intra-addominale abbastanza bassa,

Adesso vedremo. Perché il collega anestesista ci spinge a, o ci invita a non aumentare le pressioni perché il paziente presenta qualche problema a livello respiratorio.

Noi cerchiamo di portare avanti l'intervento comunque perché ci sembra in effetti la via migliore per poter trattare questa situazione,

anche perché aprire quella parete addominale non garantirebbe poi al paziente una ripresa post-operatoria così veloce come poi vedremo ha avuto.

Il tumore che vedete in realtà è un tumore piccolo, inferiore a 2 cm, dove tutto sommato c'è un'indicazione ad una wedge resection

come vedremo poi anche in alcuni trial, in alcuni lavori in letteratura che io ora poi dopo ho riportato e li vedremo assieme.

La lesione è localizzata al digiuno ed è sostanzialmente a pochi centimetri dal traiz, quindi in realtà la manovrabilità non è poi così agevole.

Lo strumento ci aiuta molto perché in realtà ci garantisce tutto sommato un campo ai sangue e soprattutto ci permette di mobilizzare quanto più possibile questo tratto di digiuno che vi assicuro è molto legato, molto fisso, molto legato perché siamo vicini proprio al Traiz.

Questo ci spinge in realtà poi a decidere per una anastomosi non intracorporea ma extracorporea, questo è il motivo per cui decidiamo, non perché non si potesse fare l'intracorporea ma perché in realtà non vogliamo rischiare nel trazionare troppo l'anza digiunale.

Adesso tra breve dovremmo vedere la sezione del tumore.

vedremo anche successivamente nei lavori che io poi magari vi faccio vedere in maniera rapida

in realtà noi usiamo questi tre troker ma in realtà ci sono autori coreani

mi sembra che questo tipo di intervento lo riescono a fare

noi non abbiamo esperienza e lo fanno in SILS

quindi col monotroker ombelicale, col device appropriato

riescono a, diciamo, lavorare in unico accesso.

Non, ripeto, poi in letteratura in realtà non è descritta la distanza dal traiz

e non è descritto neppure se il paziente fosse obeso o meno.

Mentre un altro lavoro che adesso io poi scorrerò velocemente

parla sempre di autori cinesi, questi sono, che lavorano, trattano un caso molto simile al nostro, utilizzando praticamente questa stessa tecnica con lo stesso posizionamento di Trokar.

E questi autori ci raccomandano l'utilizzo di questa tecnica soprattutto per la rapida ripresa nel posto operatorio del paziente.

e sostengono che la non touch technique, parlano di una non touch technique

cioè di una tecnica dove non tu vai a toccare il tumore

probabilmente mortifica meno i tessuti anche nella sospensione, nella manipolazione

non so se possiamo adesso portare un po' avanti il filmato

dalla regia si può portare un po' avanti?

Adesso vedrete che prossimalmente in realtà la resezione non è proprio agevole perché lanza e fissa, essendo molto vicini al traiz.

Ecco, adesso l'utilizzo dell'altro stapler e qui vediamo come la necessità di lavorare con basse pressioni intra-addominali è visibile anche al video e non ci aiuta assolutamente,

perché cerchiamo di, alziamo e abbassiamo la pressione in base a quello che l'anestesista alla fine ci dice e quindi dobbiamo cambiare continuamente posizioni, ci dobbiamo riposizionare, non abbiamo una posizione fissa, sia l'operatore che gli aiuti.

Il fatto che l'ANSA sia fissa, io non ho voluto tagliare questa parte per sottolineare questa situazione.

Inseriamo l'altro stapler.

Come vedete la tecnica, tutto sommato, per chi ha un'esperienza laparoscopica,

non è una tecnica facilmente riproducibile.

sono le condizioni del paziente, l'obesità e il fatto di trovare questo tumore molto vicino al traiz.

Poi tutto sommato è una tecnica facilmente riproducibile e la rarità è anche la rarità del caso

perché tutto sommato dei gist localizzati in questa zona sono abbastanza rari.

A questo punto poi c'è l'introduzione, utilizziamo un endobag e tiriamo fuori il pezzo.

Adesso questo magari lo evitiamo, poi l'anastomosi viene fatta extracorporea, si vedrà l'anastomosi, il confezionamento dell'anastomosi, però questo mi sembra poi superfluo.

Vediamo se c'è l'introduzione dell'endobag per capire anche il pezzo, qui siamo inferiori ai due centimetri come lesione, vediamo se riusciamo a vedere l'introduzione dell'endobag e poi la, non vorrei appunto, ecco questi sono i due, ecco qua, perfetto, perfetto.

Va bene, ora rapidamente, volevo un attimino, vediamo se riusciamo a, ecco, rapidamente così.

Allora, abbiamo detto, eravamo rimasti alla posizione, ecco, questi sono i lavori di cui vi parlavo

della single incision laparoscopic per l'asportazione di tumori localizzati questi 10 cm dal traiz della parete,

quindi nella regione prossimale del digiuno, lavoro abbastanza recente.

Qui si parla di un lavoro dove si mette a confronto la tecnica laparoscopica nei confronti di quella open nel trattamento dei tumori stromali del digiuno.

Come vedete c'è una significativa, c'è una, delle significative differenze per quanto riguarda l'oral intake e per quanto riguarda anche la degenza post-operatoria.

Le complicanze sono chiaramente, anche qui c'è un miglioramento nel discorso delle complicanze, non ci sono differenze invece in termini del periodo libero da patologia.

Nell'altro lavoro invece si parla di quella non touch technique, che qualora non ci siano delle linee guida, in realtà si vede come in termini di disseminazione, in termini di manipolazione del tumore, ma anche in termini di sospensione a monte e a valle del tumore con i fili di sutura,

si hanno delle performance sicuramente migliorative nella riuscita del tumore stesso.

Il nostro paziente riprende l'alimentazione orale in seconda giornata e viene dimesso in quinta giornata.

Nessuna terapia viene posta in follow-up dall'oncologo.

Il risultato istologico è una neoplasia capsulata contenuta all'interno della parete, c'è un'immuno-istochimica del CD117 doppiamente positivo, quindi ci sono i recettori della tirosinchinasi positive, quindi eventualmente il paziente sarebbe sensibile al trattamento con l'imatinib e qui c'è va bene il filmato, grazie per l'attenzione.

Domande dai moderatori?

l'ansia prossimale al traizio è sempre piuttosto complesso, ha maggior ragione nel paziente obeso.

Allora io se posso rispondere a questa, il paziente aveva uno specchio addominale molto ridotto,

era obeso, grasso, quindi io sono stato costretto a posizionare i trocar alti,

perché avevo un addome piccolo ma grosso, cioè un paziente piccolo, basso, stretto ma grosso, obeso.

e ho tirato fuori l'ansia dall'ipocondrio destro, proprio esattamente al di sopra dove io ho lavorato per fare la sezione

e quindi ho fatto un'anastomosi extracorporea da lì.

La domanda è proprio relativa a questo, cioè qui viene di pensare che è più giusto farla dentro perché l'ansia non viene fuori.

Quindi proprio perché tu dovevi fare l'anastomosi fuori, extracorporea, addirittura poteva essere più semplice da quel taglietto fare tutto fuori

e quindi evitare anche, da un punto di vista, abbiamo usato uno strumento laparoscopico, una struttura tricendoscopica, quindi addirittura alcune volte ho avuto un'esperienza di un caso, tirarlo fuori e fare col pezzo fuori l'anastomosi in una zona difficile come quella del traiz, addirittura viene meglio tirarlo il pezzo fuori e fare l'anastomosi fuori, perché l'indicazione migliore lì è farla dentro, perché il traiz, tirare fuori un'anza del traiz, quindi volevo un commento a questo.

Ti dico che onestamente una volta entrati in laparoscopia, intanto la laparoscopia ci è servita per perfezionare la diagnosi e quindi io non mi potevo esimere dal discorso laparoscopico e poi ti devo dire che una volta dentro e avendo lì a portata di mano la lesione ho detto utilizzo lo strumento e vado a sezionare.

L'anastomosi in effetti è il discorso, è vero che quel trocar a destra è troppo vicino alla lesione, ma è anche vero che essendo proprio troppo vicino alla lesione tirarmi fuori l'anza e fare l'anastomosi è stato facile, però sono d'accordo con quello che...

Cioè il messaggio è perché non hai fatto l'anastomosi dentro?

Per la posizione, allora, il primo perché credevo di non poter trazionare troppo al traiz e secondo perché sono caduto esattamente al di sopra col trocar dell'ipocondrio destro al di sopra dove ho fatto la sezione.

Quindi ho allargato dove ho messo l'ipocondrio destro e ho tirato fuori per l'anastomosi.

Solo un fatto di comodità. E ripeto, il paziente era un paziente di 1,63 di dimensioni e molto beso.

Altre domande?

Grazie.