D. D'UGO TOTAL GASTRECTOMY

Perfetto, quindi senza domande procedo senza commento.

We are going to show some technical hints regarding the preparation of the vascular stems, the use of glue reinforcement of the duodenal stump, a peculiar technique for esophago-diginal anastomosis using a brand new stapler, and some discussion going on.

Siamo pronti per iniziare. Il paziente è pronto. Prima di aprire l'abdomen, la nostra polizia standard è di fare, specialmente per questi casi locali avanzati, la laparoscopia di stagione.

Durante la stagione di laboratorio facciamo una lavatura peritoneale e escludiamo la carcinomatosi peritoneale.

In alcuni pazienti con canceri di tipo intestinale e nodi barchi, questa è per noi un'indicazione per una nuova terapia adjuvante.

in diffuse gastric cancer type

with a low expectation for response

and a resectable tumor

even if it is

a T3

and with post-it notes

we proceed with operation

unless we have unresectable situation

with the T4B

or bulky nodes invading

vessels or pancreas or duodenum

so in these cases

like this one

in a patient that has a history

the case is to proceed to a surgery with curative intent so if anybody is interesting we can proceed

we have already been moving through may have left side higher up please

first step is removing the anatomical attachment of the anatomical segments and organs that we are

andremo a rimuovere, quindi il nostro primo passo è rimuovere, per favore, alto, valvola da parete, il primo passo è rimuovere

l'attaccamento, riuscire a riempire la flessura splenica del colon verso la piazza dell'abdomen e

osservare con attenzione la splema in modo da rimuovere, come vedete qui, tutti questi subtili

posso avere una bipolare?

subtile additions that during the operation

can be dangerous for splenic damage

bipolare, vai

so

la spira è là dentro

si

so there is no special

traction in any point

of the splenic capsule

and the abdominal wall

second step of the operation

when you have released

any single attachment from the spleen

è di rimuovere l'omentum dal ligamento gastroecologico,

osservando con attenzione per mantenere un plane extrafasciale,

perché, come discuteremo nella prosecuzione dell'operazione,

è essenziale non solo rimuovere alcuni nodi o alcuni vesseli,

ma rimuovere anche gli enveloppi embriologici,

includendo i nodi.

Quindi, per raggiungere l'enveloppio embriologico,

l'enveloppiamo, dovremmo, con attenzione, andare attraverso la superiore

linfetta, posso avere le pinze? La superiore linfetta del mesocolone trasversale

in modo da vedere, qui, vero? Vedete, questo è il plane ambriologico sicuro

e in questo plane ambriologico, all'interno di questo enveloppiamo, troverete

qui tutte le note della stazione numero 6 e potrete essere sicuri che tutto

è fuori dall'enveloppamento, in questo altro sacco non contiene nessun nodo di interesse per questo caso.

Mentre continuo, vi introducerò il team di oggi e con l'esclusione di me stesso, che sono un

un vecchio chirurgo, questo è un team di meno di 40 anni, quindi abbiamo qui, vedete,

vediamo questo uomo tremendo, questo è Francesco Santullo, sta semplicemente iniziando a lavorare

dopo aver stato Presidente Chief l'anno scorso, poi abbiamo il Dottor Lirosi,

l'anno scorso dopo la Presidenza Chief, qui, per favore, no, fammi vedere il pancreas,

Questa è la linea, vedete? Questa è la linea, giusto.

Poi abbiamo come speciale ospite un residente che è stato mandato a noi

dal dottor Scatizzi che sta facendo la stessa operazione in Florence in questo momento

e questo è il dottor Giudicissi a mia sinistra.

Poi abbiamo Anna Paola a mia destra, Michela davanti a me,

Lightman Stefano e 250 persone da una compagnia a cui non posso dire nulla, questa qui, questa qui...

Ora andrò direttamente, prima di fare niente, a mostrare l'origine dei vesseli gastroepiploici a destra e a destra in order to individuate the embryological plan including as a trouser the nodes that must be removed in order to perform a truly CME complete.

mesogastrica in un caso con un'involuzione linfatica estenduta, quindi qui, quindi qui,

per favore, in basso, in basso, in basso, troverete questo piano qui, vedete questo movimento, in basso, in basso, in basso, in basso, ok,

bravo, e come vedete qui, stiamo avvicinando rapidamente, questo è un po' più delicato

quando si chiude la origine del vesselo, ma se procedete qui, seguite il mesocolico

vessels until you see the origin very careful you see here the transparency and this embell

you see this is pancreatic capsule and this is the envelope including please the notes

that have to be so traction and counter traction here here great great fantastic

fantastico, questo qua non ci deve stare, tira, molto bene, così, così, così, così, così, così, così,

yes, here, and seal, be careful, there is a hot blade and a cold blade, posso avere ancora bipolare,

now we are totally under covered, yes, yes, bipo, yes, bipo, gentle traction, vai, here,

Posso avere un passapigli, ce la fai stare così? Valva da fegato, liver retractor. Thank you.

Abbatti così, passapigli.

Negociisti dove stanno? Vipolare, vai. Eh, Francesco, ce l'ha, sì. La vedi? Vabbè,

se la vedi. Vai. Stiamo vicini ai passi di testa perché mi fermo un attimo perché questo

è solo l'attaccamento dell'aumento, vedi, all'iro, all'iro, vai, vai, ok, fermati così,

ispira sullo stomaco, mettiti qua, con l'aspiratore così, devi vedere il pancreas, bravo,

c'hanno mali vascolari?

Sicuro?

Buongiorno a tutti, spero che mi ascolti, mi sono già presentato il caso, ma apparentemente

nessuno stava ascoltando, quindi inizierò di nuovo, e ci presentiamo oggi, prima di

non il paziente ma il team, il team è decisamente scelto, un team di meno di 40, con il dottor Santullo, il dottor Lirosi, il dottor Giudicissi da Florence e Anna Paola da Rieti e Michela da Tuscolano e io sono l'unico che è di più di 40, infortunatamente.

This is a case of diffused gastric cancer of the middle upper third

that had been staged as a T3N plus by CT scan.

In these cases we discussed patients that have a peculiar high risk

of being non responders for new adjuvant therapy

and this patient has a diffused gastric cancer

in our experience has the less chances to respond.

Poi questo paziente ha anche una storia di discemi cardiatici con stenti, quindi abbiamo deciso di escludere la potenziale presenza di peritonei di carcitomatosi o di metodi scoperti da una stagione di laparoscopia che è stata già fatta oggi, durante la mattina, dopo un lavaggio di peritonei.

e abbiamo confermato che questo non è un KG non risettabile localmente avanzato,

quindi è un T3B con N+,

vedrete nodi bianchi che in nostra esperienza sono solitamente un buon indicatore per un nuovo adjuvant,

ma questo paziente, dopo una discussione multidisciplinare, è stato escluso

grazie ai fattori che vi ho parlato.

Now we have a reassuming and summarizing our step-by-step technique in open surgery for radical gastrectomy that in this case should be a D2+, following embryological planes.

Please, I hear your voice, please go on and I will be happy to answer your questions.

luco devi sempre aspettare l'ordine del

capo ricorda

l'ha preso il cappuccino giorgio io è da

tre giorni che non dormo caro dai questo

congresso per te ormai è uno standard

abbatti il pancreas ragazzi

la prossima volta opero io e voi venite

qui vediamo quello che combinate voi

facciamo vasi finché non siamo in onda

glieli preparo prima

ascolta fra tre minuti sei sullo schermo

uno ti arriverà la nota di amilcare

Grazie. Tutto bene Giorgio? Complimenti tanto per cominciare, te li faccio in privato così sono al di fuori di ogni piaggeria.

Bene, così nessuno ti può dire che sei troppo amico del professor Palazzini.

Bravo. Questo è il tunnel della... bravo, lo vedi la cassa tonale?

Attenzione, sono a Milcare da Roma. Il vostro collegamento è in onda. Potete iniziare l'intervento e la descrizione del caso clinico. Grazie.

oncologia, quindi devo essere molto attento a esprimere questo caso e la ragione per cui

stiamo operando questo caso in questa maniera, seguendo le regole oncologiche, che come sapete

stiamo copiando dai nostri amici giapponesi, comunque questo è un uomo di 70 anni con una

la storia dell'ischemia cardiaca più stenza, che si è scoperta dopo

vari mesi di sintomi basici, come la gastritis, per avere un cancero gastrico diffuso,

che ora, vedete, questo caso è stato stagionato come T3BN+. Ora abbiamo, prima di tutto,

per discutere la ragione per cui stiamo operando questo paziente

la nostra attitudine

è di dare preferenza

a tumori locali avanzati

che sono totalmente resectabili

per il trattamento di neodivine

a quelli che sono più

in grado di rispondere al trattamento preoperativo

e il tipo intestinale

del cancer gastrico

risponderà nel 90% dei casi

questo non è vero per il cancer gastrico diffuso

e in aggiunta

questo paziente ha

ha possibilità di sviluppare la tossicità durante questa fase di trattamento,

siccome è un paziente di diabete cardiopatico.

La discussione multidisciplinare ha detto che escludendo il potenziale di non-receptibilità

come il T4B o i nodi estremi barchi, questo caso dovrebbe essere resectato.

Nella mattina abbiamo iniziato l'operazione con la laboroscopia di stagione,

la lavaggio peritoneale e l'esclusione della carcinomatosi peritoneale,

poi apriamo gli addominali perché la nostra politica in questo momento è di riservare

a casi non estremamente avanzati l'approccio al cancer gastrico che usiamo per la laparoscopia

ma questo caso riceverà un'operazione D2+, con l'extensione dell'infadenectomia

seguendo i plani embryologici con la tecnica che abbiamo imparato in Cina

e c'è una grande discussione

che si sta facendo

e siete benvenuti a ascoltare questo tema

questo topico particolare

la settimana prossima

in Policlinico Gemelli

avremo il dottor Calvin Coffey

dal Limerick

il dottor Gong dalla Cina

a parlare del nuovo concetto

dell'anatomia del membrano

che dovrebbe essere seguito

per fare un riempimento completo

con tutti i vessoli linfatici

ora, la nostra attitudine

all'inizio

è di detacchiare

tutto l'attaccamento anatomico dell'organica che vogliamo rimuovere dall'attaccamento peritoneale.

Quindi il primo passo è osservare la flexione splenica del colon, l'attaccamento dell'omentum

e l'attaccamento che l'omentum può avere con la splema, in modo da non fare tracce

che malattino la splema durante l'operazione.

Dopo questo abbiamo realizzato una rimozione totale del ligamento gastroecologico con l'attenzione di seguire un plane che preserva l'aspetto superiore della mesocolona transversa.

Ma come vedete qui abbiamo avuto l'apertura della mesocolona transversa proprio all'origine di...

Keep it here, be careful, there is no mesothelium here, so be careful.

And here, as you see, we have the package containing number 6 station.

And here you see, you see the gastrodotinal artery on, is tunnel on the pancreatic border.

So, this contains number 6, this is safe and this is out of the D2 field, it should be all included.

e vedrete la stessa preparazione dei vesseli, non solo per arrivare ai vesseli che dovrebbero essere ligati, ma con l'intento preciso di rimuovere questo pacchetto con qualsiasi danno.

ok? questa è la veine, questa è la veine gastroepiploica giusta all'origine del pancreas

la borda, qui possiamo mettere anche metalliche quattro. Quando c'è una vena preferisco

tagliare in alto e poi ho un vesselo nero che posso tagliare in basso, poi

doppio tagliamento quando tolgo le forbici. Ok ora dovremmo avere solo

l'arteria originando dal gastrododino qui, lo mostrerò in un secondo

perché non vogliamo rompere il gastrododino.

Quindi qui preparate, preparate, qui.

Questi sono gli usuali linfatici che circondano il gastrododino

e vedete che questa parte dell'enveloppamento

dovrebbe salire e essere tolta insieme al specie.

Quindi preparate l'arteria qui e qui

e sul retro qui, qui, vedete?

Passa i piedi.

E vedete che qui l'arteria è completamente

vedete qui il pacchetto del grasso che contiene i nodi è stato tutto spostato

quindi l'obiettivo non è di rimuovere un certo numero di nodi

l'obiettivo non è di ligare il vescovo qui

l'obiettivo è di rimuovere l'enveloppio contenente il stream linfatico

fino a quando avete raggiunto la vera fronte o che non è più un D2

Poi abbiamo l'opzione per un D2+, che in alcuni casi sta rimuovendo la stazione qui,

sulla origine del lato giusto della vena mesenterica superiore, o del periodino,

in casi di infiltrazione speciale di questa area.

L'estensione del D2+, qui nel 14V, o qui nei 13 nodi,

non è necessario in questo caso perché questo tumore è altamente

situato e non invadendo in questa area, quindi passafili, ok, lo vedete qui, lo vedete questo, ok,

questo è un clip fanzificato che usiamo sotto la laparoscopia, ci sono alcuni problemi riguardo il

il prezzo non è incredibilmente costoso.

L'altro vantaggio di usare questi clip,

lo noterete alla fine dell'operazione,

è il fatto che alla fine dell'operazione

questo è il primo branchio duodenale

che in questo caso possiamo rimuovere

per ottenere una stampa lunga.

pulito, e questo è il capo pancreatico nero, qui, bipolare, prima di andare a completare,

Vai, I want to show you what we have done for the same reason here, valva da parete, attaccati un attimo a questo, luce, luce, tira, tira, tira, tira, tira, tira, tira, tira, tira, tira, adesso dottoressa Giudicissi from Prato, keep it from here, dottor Santullo, keep it from here, the pancreas should go down, va così, così, così, devi tirare di più, la luce è qua, ispiratore a me, la luce è qua.

Ok, ora questo è il splenic hylum e questa è l'origine, all'interno del splenic hylum, del vesselo gastroepilogico a destra.

Questo è un tumore posteriormente locato, è molto grande qui, lo sento con i miei dita,

quindi ho bisogno di andare esattamente all'origine di questo vesselo.

E questo è pericoloso perché, come vedete qui, questi vesseli originano dal splenic hylum.

I don't want to damage the spleen

but I want to do it clearly

I see some pancreatic tissue here

so it means that I am on the right place

for finding this vessel

at the origin

la telecamera deve essere mossa diversamente in questa sede

you see here

I am trying to detect

the embryological plane

containing the origin of the vessel

aspetta così

no no no mi serve una valva da parete

da Mikulic

grazie

c'è un grosso tumore

aspetta, no, no, no, no, no, così

poi questo così

questo così

ecco, vai, sì

devi tenerlo, io non posso tenerlo perché devo fare una cosa

usa le garze, usa le garze

se no sta, prova a portarlo lontano

pinza, pinza, sì

abbastanza, ecco qua

così, I have to open

you see, the reflection of the

peritoneum in order to detect the origin

of the vessel, otherwise

without this opening, you see

questo è possibilmente il tessuto pancreatico, quindi devo essere molto attento qui, e vedete,

puoi, con attenzione, aprire il mesotilio, puoi trovare l'origine del vesselo, vai,

vedete, l'embriologico, qui stiamo approcciando l'origine del vesselo,

ha ancora da essere preparato, quindi devo trovare qui il plano giusto,

Allo Gemelli, puoi ascoltarmi?

Se puoi mantenere l'alto, mantenete l'alto.

Allo Gemelli, puoi ascoltarmi?

Sì, per favore, andate avanti.

Buongiorno, sono Roberto Russo, da Auditorio.

Buongiorno.

Siete sulla scena, avete delle buone immagini, per favore, potete andare.

Penso che stiate iniziando a togliere le note della cartella splenica, è corretto?

No.

Questa è, qui, se guardate qui, se avete un buon plan,

questo è l'asplenic hilum e dalla parte inferiore dell'asplenic hilum stiamo

cercando di detectare la vera origine della vena arteriosa gastroepiploica a destra

qui dalla parte inferiore o dalla parte inferiore dell'asplenic hilum

per rimuovere tutte queste note, questo è estremamente importante in questo caso

il paziente perché ha un tumor posteriormente locato, dobbiamo capire se

se sarà possibile farlo in questa maniera con la legazione alta di questo vassallo

o la splenectomia è necessaria per rimuovere con attenzione i nodi della stagione 11.

Ora provo a detectare questo vassallo e a capire se la mia planificazione originale,

che è la preservazione splenica, può essere mantenuta.

Sapete che abbiamo avuto trattamenti che dimostrano che la splenectomia non è necessaria per completare un D2, in quasi ogni caso, con l'eccezione di un ulteriore curvature posteriore e un tumore extra-seroso.

Quindi questo non è il caso di questo paziente, ma sto cercando di capire se per essere curativo con un D2+, posso fare questo.

Ora, stiamo approcciando la vera origine,

mi dai un grande passafidi?

Stiamo approcciando l'origine,

per favore, stai in questo modo,

si vede qui,

stiamo approcciando l'origine

della gasta gastroepiploica

dalla splenica iloma,

che è qui,

ma voglio rimuovere

questa tessuta linfatica qui,

si vede,

prima di fare questo.

Mi serve luce e aspiratore.

Hai fatto una cosa?

E' successo.

Quindi fa così, bipolare, bipolare, vai, gli dai un ice, anzi un emolop, un altro emolop,

lascia, levati, leva, leva, ispira, forbici, sì, passa fili, passa fili, lascia, no, più piccolo ce l'hai?

This is a big cancer here

Mi dai un attimo

Mi dai un ice

Un lacciaccio qualsiasi

Adesso andiamo a fare la gastrica di destra

So we have at least

Four legs of a table

We have done the first two

The right gastric diploic at its origin

The left gastric diploic at its origin

Now we are going to

To clip and cut

The right gastric artery

At its origin from the hepatic column

Ok

Ok, valva da fegato, la luce, bella piatta, sullo stomaco, no, no, no, no, no, così, così e così.

Un'altra valva da fegato per la dottoressa Giudicissi, un'altra valva da fegato, pinze e, tieni asciutto, pinze e Enseal.

Dammi un'altra botta a me e ti cambio al tavolo, devi svegliare che c'è l'acqua, mi dai un attimo l'elettrico normale.

Ora, ho usato, andiamola qua, ho usato a vedere qui le pillole, vedete?

Quindi ogni singola tavola contenente grasso linfatico, fino a quando la pillola qui

è stata spostata verso ciò che stiamo andando a rimuovere.

Quindi questa è la pillola e questa è nulla, ok?

Vedete qui la pillola, la pillola?

Dai, su, mi serve anche un aiuto per fare l'intervento, non posso solo ghiacchierare?

Brava!

Quindi vedete, e iniziamo a vedere qui, adesso voglio vedere lì l'ipatico, illuminate lì l'ipatico per favore, così, così, così.

Ora, qui abbiamo l'epatia epatica, quindi vedete che qui abbiamo trovato il livello in cui stavamo

aprendo l'ambiente linfatico, separando il pancreas da questo grasso linfatico che circonda

l'epatia epatica comune qui, quindi devo iniziare dal lato giusto, questo è qualcosa, ma qui

qui abbiamo l'origine qui dalla origine dell'arteria gastrica giusta qui

sembra che sia corto questo nodo questo è il primo nodo che copre l'epatico quindi

devo per favore toglierlo così devo vedere l'aspetto giusto che vedete qui l'aspetto giusto

of the splint the hepatic hilum no no così guarda così

ok you see here okay this is lymphatics this is clean hepatic column

bye and i i will find this way here after i

will have been locating and ligating the right gastric

artery that you have here right and i think and i feel

Posso avere passafili?

Quindi, vedete qui, non ci sono più nodi, qui abbiamo l'origine dell'arteria gastrica giusta, l'emolock.

E io uso questo emolock anche perché lo loccherò come una mappa geografica di ciò che ho fatto alla fine dell'operazione.

Potete capire che siete stati davvero radicali, metalliche.

E ve lo mostrerò in un momento.

Ora siamo pronti per il forbice.

As you notice I put clips here not here

Because I want this note to be examined

See

This note can be examined

Now you see here was our

Arrival part

This was naked so we are ready for

Duodenal transaction that I will do

With the motor stapler

Ok

C'è la Gabriella

So

Pinsa d'anelli

Fate quello che vi dico

Non entrate nel campo

questo non mi piace, così, delicato, altra pinza ad anelli, così, così, così, così

you see the duodenum here, this is the first portion, the main, you see the fat surrounding

the duodenum has been removed until the beginning of the second portion

we have 1.5 cm free zone, more than 1.5 is a danger of ischemia of the duodenum

Quindi, per la sicurezza, stiamo mettendo un stapler, non un secondo strato di suture che intraflectino ciò che il stapler ha extraflectato, ma dobbiamo essere attenti a non lasciare nessuna parte ischemia.

Quando avete ischemia non c'è sangue, ma se avete fatto un buon suture avete sangue qui.

Quindi, in modo da stoppare la malattia, nessuna intraflexione ma possibilità di collo.

E in questo caso, se è ok, useremo un po' di collo per coprire lo stampo duodeno.

Mi serve la Gabriella in sala.

Quindi, qui, qui, vedete qui?

Siamo attenti in modo da avere una linea perpendicolare, in modo da non essere una linea obliqua,

line here no pancreas one centimeters free and we close it now now tell us

it's very clear what we have done here in order to remove all these lymphatic

tissue surrounding the pancreatic head please give me mi dai una pinza bascula

questa bascula bascula bascula questa pegatone grosso e malato vieni giù questo ok so you see

here the gastrododino the dodino stamp the origin of vein in the artery that have been clipped

and you see the marking place the origin of the right now we will remove these nodes from the

and towards the so-called whale tail but before doing that protecting our field

from other dangers

please give me

un po' d'acqua, l'aspiratore e il glubran

l'aspiratore chi ce l'ha?

guardate che se ci mettete i ferri

le garze si attaccano

quindi non dovete metterci niente

to be honest

in this peculiar case

I see no bleeding at all

on this line

so I should not use any

adjunctive measure of safety

I will do it anyway for demonstration

Ma, fammi dire qualcosa, quando uso lo stesso tipo di stabile con nessun motore,

di solito non ho l'impressione di una linea così meravigliosa e uniforme,

perché la mano umana, in ogni caso, non si chiuderà e si fisserà e si presserà

esattamente in quella stessa maniera che un motore.

quindi non so se è valutabile il costo, ma sicuramente la motorizzazione di un stabilizzatore è un passo avanti nella mia opinione.

Ora, la Glubran, per favore.

Questa ha una riserva di gas che devo applicare da 2 centimetri.

All'inizio non vedremo niente, ma la gluta sarà qui e vi dirò.

Siamo pronti? Posso?

Hai aperta la capsula, ti prendi un passafidi e eviti che faccia questa specie di vibrazione, bravo, là, stai a due centimetri dalla linea, solo la linea, stai andando, stai andando, muoviti lentissimamente, vai avvicinati lì, abbatti la punta perché stai schizzando sul tegel, vai ancora qua, dove è il rosso, dove è il rosso?

Hai visto l'aspetto bianco che sta arrivando? Questo è un polimerico, vai verso l'angolo,

verso l'angolo sono i più delicati per la sutura, no, no, no, no, no, devi fare in modo

che diventi verticale sull'angolo, non diagonale. Hai trovato apposta un passapili, dai, bravo

lì, due centimetri, due centimetri, sulla metallica, sul metallo, sul metallo, sul metallo,

sul metallo, stai andando sulla gastrodonale, avvicina adesso al centro, l'altro angolino,

l'altro angolino, l'altro angolino, ok, preserverò questo, basta, questo clou perché abbiamo avuto un caso dopo la gastrectomia totale che si è rioperato dopo un anno e mezzo perché aveva la hernia di hiatal e dal grande e enorme hiatus aveva una migrazione dei loop di giugno nel mediastano,

Quindi quando troviamo una grande apertura aietale e non abbiamo contaminazione, in questo caso, è possibile lasciare una mescola semi-biologica che copre l'ambiente aietale e vi dirò qualcosa su questo, se ci sarà bisogno di questo.

questo ora per favore facciamolo questo è il globo quadrato questo è un paziente grasso con un

globo quadrato grande ok lo vedete qui ora la mia idea ora è di riempirlo per favore rimanere in questo modo

una garza

tu devi stare sul pancreas

tu tira su, tu tira al quadrato

tu devi stare sul pancreas, così

ok, piano, devi far vedere tutto

così, e devi aspirare qua

now we have

oh oh oh, problem

we have a gigantic

node here

I will try to show you something

pinze bipolare, no, devi trazionare molto di più

molto di più, si

separando la capsule pancreatica dalle linfatiche che devono essere rimuovute, lo vedete qui.

devi tirare questo sennò, guarda, il cancro sta tutto dentro, il bipolare, devi espirare qua, vai,

tieniti più vicino, va, aspira, aspira dove ti dico io, non dovete parare a te,

il quadrato se n'è andato

date ordini

date ordine

quadrato

la più lunga delle due

deve stare qua

attenta non l'ilepatico

grazie

lascia faccio io

perché qui stavo messi male

lascia

no no

così

quadrato

giù giù giù

verso l'ilepatico

così

verso l'ilepatico

così

stipolare

vai

what I'm doing now

is trying to

uncover

the so called

whale tail

that is the crossing

di splenico, epatico e gastrico a sinistra. Ma in questa paziente, voglio luce e pulizia,

è sporco e senza luce. Qua, qua, qua, qua, qua, qua, qua, questo, guarda, vedi questo?

Qui non sappiamo cosa c'è. Vai qua, questo, qui, qui, vai. Mi serve una mano delicata

qua, perché sotto c'è la vena gastrica di sinistra, che è pericolosa. Questa mano

non va bene, perché il pancreas non lo stai spostando. La faccio io, vedi, così.

Si vede molto meglio in questa maniera.

Devo aprire qui.

Vai.

Ora si inizia a vedere

l'origine della

vena gastrica a destra. E questa è una

terribile vena, perché è molto corta

si va direttamente nella vena portale

ed è facile da rompere.

Sto guardando negli occhi del mio

sargeo di aiuto, perché non voglio nessuna

disturbanza qui. Vai.

Questa è l'arteria ipatica

carter here, here, you see here, devi trazionare poco di più, vai, certo lo potevate scegliere

per la diretta è un caso facile, questo è bello, difficile, guarda questi sono l'infonodi

che vanno dietro la porta, li vedi qua, vai, non solo vanno dietro la porta, sono tutti

metastatici, vedi, vai a darle un attimo, qui stiamo dietro la porta, capito, vedi qua,

Bipolare un attimo, vai, basta, un po' più di trazione su quell'infonodo che ti ho dato, bipolare.

region in order to have this entire group of notes removed together with the origin of the vessel

and it is not an easy vessel as you know by here we are going towards the direct

buoni fate cavolate questa è la direzione della splenica

Ok, questa è la vena gastrica sinistra e sto pensando su cosa sia la migliore manovra per assicurarlo.

Credo che passi un 3.0, un 3.0, e poi lo taglio dopo essere sicuro che il vesselo è sotto controllo.

vedi che bella quel glubran

quel glubran sul duodeno

solo la linea duodenale

I don't know if anybody is listening

because I'm speaking alone

in this desert of voices

maybe that

everybody is speaking roman language

and nobody is speaking english

adesso mi serve una mano sul pancreas

non parlare

e mi devi dare

le clips

no we are with you

you are to speak english because

Per la trasmissione web.

l'immagine è sulla scena, quindi è ok per noi. Grazie.

questo, questo, guarda non lo rompe, deve essere accarezzato, accarezzato, non stringere, qua, qua, vai, vedi qua si vede il margine, aspira, riprendi, riprendi, vai, tira quel linfonodo per favore, guarda da dove l'abbiamo levato, guarda l'arteria epatica come si sta scoprendo, così, un blefarostato per favore, arteria epatica, vedi, linfonodo, dietro c'è la porta, quindi vacci piano con la trazione,

io devo levare solo il linfonodo e non devo levare la vena porta, questo è il margine della porta, scusami, aspira, aspira, voglio bipolare, bipolare vai, aspira, aspira, grazie, vai, mi dai una clip, vai dalla porta sta dietro il mio bleferostato, stai attento, leva la mano, vedi che non c'entro,

Aspetta, il linfonodo sta su e il rametto venoso che collega il linfonodo alla porta sta là, eccola, vedi?

Ora l'abbiamo staccato, vai, qua, vedi?

E adesso questi vanno verso i pilastri, poi ci troveremo.

Tira, tira verso l'alto, tira, tira, vai, so this is the end, vai, tira, tira, tira su, tira su, bene, bravo, si, fai vedere qua, spira qua dietro, non mi fai un cazzo, si ho visto, devi tenerlo in fondo e basta.

tieni l'aspiratore e dammi la bipolare

vai

ok vai

maybe you don't see it

but I have found a place where

vedi qua

fai così

tira indietro

vedi

tira indietro così

I was

monopolare

no no no no

così

you see here

the pillar

aspira

the pillar

aspira

e tieni

più dietro

più alto

se no vado sull'arteria

ecco here

so

all the peritoneal attachments

aspira

non stai facendo il tuo mestiere

devi tirare questo Carmen

Carmen, Carmen, tira su, alto, non retro, alto, Carmen, alto, alto, tu aspira qua, fammi vedere il pillar qua, bravo, qua, vedi, e noi qua siamo arrivati, vedi, tutta la parte peritoneale qua è stata fatta, vedi, basta, così, ok?

Ora, questo è il lato giusto del mesogastrio posteriore e questo va direttamente

ai nodi 16A che rimuoveremo alla fine dell'operazione.

Lascia, lascia Carmen, lascia.

Ora andiamo a trovare la gastriaderia di sinistra a sua origine.

E qua mi serve un divaricatore per tirare sullo stomaco, una valva lunga da mettere

perché il tumore pesa, è posteriore.

Dopo di che faremo i gasi gastrici brevi che adesso ci sono ancora, quindi state attenti, così, vedi come entra in trazione lì?

Ok, molto bene, molto bene, lo vedete qui.

Ora, questo è il pancreas, quindi dobbiamo pulire qui, vai.

Tieni asciutto, è bagnato. Vai.

Stai cercando l'antigone margine della spina carterea? È la destra?

Ok, questo è l'epatico, questa è l'origine del gastrico a destra.

Quindi sto guardando qui, rimuovendo queste note, l'origine dell'arteria splenica che si troverà qui sotto questo tessuto.

È un paziente di fatica con note barche, quindi non troverete l'arteria perché è molto bloccata, ma la troverete in un secondo.

Ok, l'arteria è qui, è qui, vai.

Vai, se mi aiuti con la pinza la trovo, se no non la troverò mai, vai, vai, tira su il pacchetto, senza romperlo, tira su, verso l'alto, vai, no, no, tu stai usando, al posto della mia mano l'aspiratore mi rompe le scatole e non lo devi fare, mentre invece devi tirare su questo e io devo mollare l'origine dell'arteria, vai, vai, quando tu vedi la classica sinistra, per forza vedi anche la splenica, perché vedi l'origine, mi hai detto che non ha anomalie vascolari, per sempre, quindi vai, e adesso la troviamo, non ti preoccupare,

è bagnato dietro

no no no

è inutile così fai danni

invece devi tenere il quadrato

sì

devi volare

fai vedere una cosa

lascia

forse così è meglio

così

questo devi cercare di fare questo lavoro qua

vai

aspira

è bagnato

è bagnato

voglio asciutto

perché io se no confondo i piani

vai

vai

un strano vaso qua

non capisco se è un infonodo o un vaso

vada

vedo che sia un infonodo questo

c'è la positiva qua

capito

Grazie, aspetta un attimo che faccio una cosa, così, adesso se tu riesci, perché io ho la mano bloccata, a sollevare questi, uno e due, bravo, sfidatore, brava, così, vedi qua, questa spugna, follo de spongio, vai, quella è vena splenica già, la vedi, lo so, ma questa è una fase in cui devo stare un po' attento a non fare danni, se no, ecco l'arteria la cominci a vedere qua, la vedi, io prima però farei la, e appunto, non è che se fai la vedere a lui, adesso faccio danni,

tu scopri, perché se io riesco ad entrare in questi linfatici qua, li vedi?

vai, mannaggia, vai

possiamo vedere se Alfieri, vai

è buono non fare scavazioni con l'aspiratore, non ti è stato chiesto

mi devi far vedere a me questi linfonodi attaccati all'origine della gastrica

there are some metastatic nodes that are severely adhering

vai, posso avere una clip metallica

to the posterior aspect of the left gastric artery

So, before preparing the splenic, I want to safely prepare for the left gastric.

Mi dai, guarda, ho fatto sangue, mi dai a bipolare subito?

Lasciami, lasciami, lo vedo.

Vai?

È un infonodo, non è che...

No, non è un infonodo.

Aspira, per favore, non capisco da dove viene.

L'infonodo, vai, lasciami, lasciami, vai.

È temporanea? No, perché non è che se viene positiva cambio tecnica.

Avevo fatto bene a metterci la clip perché se è sanguinata dall'altra parte faceva un bel disastro.

Sono vasi venosi che sono collegati agli infonodi.

Devo essere attento a non togliere i clip sulle vene gastrointestinali di sinistra

e sto guardando nell'occhio il mio chirurgo in esperienza

perché so che vuole fare qualcosa di male.

Per favore continuate.

Ok, l'altra parte.

Un attimo, un attimo, un attimo, un attimo, un attimo.

Questo è ok.

Lascia.

Ecco.

Tutti saputi.

tutti saputi, vai

mi sono il fono di dietro

meglio

basta fili

devi dire un po' di più Carmen, aspira dove è sporco

ok

you see here

anybody is on the phone?

hello?

ok, now you see

hepatic, splenic

left gastric

no nodes and no fatty tissue

here

it's been removed and pushed up

in a complete envelope

ok?

emolo

devi tenere pulito

perché tu non fai

quello che ti chiedo di fare

guarda così

vedi?

io vedi

guarda come vedo così

mamma mia

disastroso

no questa non va bene

la devi dare più

dammi una oro

e poi dammi due normali

due normali

no un'altra oro

guarda

poi mi dai le bipolari?

ne mettiamo una normale

dopo che ho pelato

un po' questi

vai

vai

vai

no no normale emolo

emolo normale

14

Bipolare, trazione, bipolare, si qui si vedono le emboli, vedi, tira verso l'alto, con l'aspiratore, usa l'aspiratore, questo è il meso gastrico posteriore, stiamo pulendo il pelastro, giù l'arteria splenica, guarda, giù l'arteria splenica, vai, occhio alla gastrica posteriore, ci può essere, là, cos'è questo?

young doctors

what is this

this is the left adrenal

ok

stop

now short gastric vessels

si

adesso ti direi moltissimo

perchè questo è un malatone pesante

valva da fegato sul lobo sinistro

aspetta

mi metti una mano sulla malattia

scusami

mi dai le pinze

No, no, l'elettrico normale, per favore.

Scusami, Enzil, però devo vedere questo.

Spira, spira, spira.

Spira.

Posso vedere questo così?

No, no, no, devi tirare sul lopo sinistro, vedi?

Io lo vedo.

Pinse ed elettrico.

Giù, giù, giù, devi essere un po' cattivo.

La pneumatica è vicina, sì.

Stiamo vicini al fegato.

Sì, ma sto vicino al fegato, io lo vedo.

La vedo, la vedo.

Lasciamo dopo.

Lasciamo andare, questo lo facciamo dopo.

Vedete la bipolare percorrere?

Vai.

lascia andare, lascia, lascia, per fare i vasi brevi. Adesso devi tirare molto perché questo non si vede

niente qua giù. Allora, prova a stare sul colon senza rompere i vasi e fammi vedere lo splenico se lo

capiamo. Non capisco assolutamente perché ho poca luce. Eccolo, eccolo, eccolo, eccolo, eccolo, e questi sono tutti i vasi brevi, vedi?

mi dai un passafili

la luce non c'è

mi dai un seal

giudicissi

guarda qua, segui la mano mia

qua, tira moltissimo

così, tre zeri

francese, tre zeri

lo devo mettere io, montato

tu lasci, prima entro, poi prendi

leva la garza, sta in mezzo, leva la garza tua

qua, vai

ti muovi male, due mani per fare una cosa semplice

Dai, non tirare, adesso io giù, è un brutto posto questo, siamo all'ilosplenico, aspetta, allarga senza tirare, ma hai fatto una schifezza, io purtroppo se non so levare i ferri non so come devo spiegargli, probabilmente non c'era niente, ma mi dai la pinza bipolare per favore?

l'ensile ha fatto un po' di trauma

ci sono linfonodi che stanno all'origine

di dove abbiamo legato

la castica posteriore

e questo casso cleve

mi serve che mi aiuti però

devi scendere sto pancreas

senza danneggiare i clip vascolari precedentemente piazzati

no no, sei molto più dentro di stare

aspetta, ora te lo decido io

intanto elettrico

scusami, l'ensile veloce

veloce, veloce, lì

poi è finito, capito?

Però devo vedere bene questi vasi brevi, perché non li vedo, no, no, no, c'è troppo, non hai capito, è così, vedi la mossa, vedi, guarda, vedi la splenica, giù la splenica, vai, qui ci potrebbe essere la castrica posteriore, vedi qua, qui ci potrebbe essere, la splenica che leviamo, vedi, mi dai una hemolock, prima passativa, maybe, maybe, e posterior gastric, maybe, maybe, see here, vedi, from the splenic e posterior gastric, you see,

Questa è una arteria gastrica posteriore che origina dall'esplenico, questa, vedete?

Quindi questo marcato è l'ultimo di questa linfadenectomia laterale perché le due terzi prossime dell'esplenico

hanno stato totalmente sovrapposte, l'esplenico è preservato.

Se ci sentiamo necessari per fare una rimozione totale di 11 nodi di stazione, solo i chirurghi molto abiliti possono farlo senza rimuovere la spina.

Quindi se ci sentiamo necessari per rimuovere i nodi di stazione 11, rimuoviamo la spina.

da solo perché tu sei proprio assolutamente senza luce e senza capacità di sfidare.

Questo, questo vedi? Questo da venire qua. Se me lo fai capire vai. Non lo so, ma ci vuole

Dugo, se no non si capisce, vai. Ok. Finiamo i brevi e poi si vede. Attenti che non rompiamo

la mizza adesso, eh. Ok. Ora mi date Enseal, poi metteremo una garza caldissima sull'ilo

lo splendido ok di nuovo insieme mi servono poi dei fili di bike di bike il 0 o 2 zeri

per legare la testina della cosa ti ricordi la cosa ieri ti ricordi dal sistema di ieri

C'è ancora uno, aspetta

Ok, bipolare

Sì, vai

Tira forte

Lo dai

Ok, ora mi senti

Vi mostrerò in un secondo cosa ho fatto

Ho dovuto proteggere con il glubron

Questa origine della sinistra

Perché il spleniciloma è sempre una situazione delicata

Cosa stavo discutendo con il mio chirurgo di aiuto

Era che quando ti senti necessario

especially in a fat and difficult patient like this when you feel necessary to remove notes

beyond the second third you see here this is the second third of the splenic and this is the last

third that goes inside the splenic hilum when you feel necessary to remove these notes around the

splenic hilum, if you are not a Japanese surgeon with a sub-Japanese patient, these

notes, in my opinion, imply the removal of the entire spleen. It's so complicated and

delicate. I can show you some movements, but in a second you will see that I risk to break

the... Please, helping surgeon, please, alza questo e ti faccio vedere. Bipolare.

I agree with you.

Se vedi qui, ok, leva le mani da lontano, ok vai, all'inizio sembra molto facile, ma so per esperienza che la crossa dei vessili che vanno all'interno del splenic hilum qui è un danno, è sicuramente un danno, quindi vedi, lascia andare,

So, these notes here

Mi dai una pinza?

Tieni giù questo colo così

Dammi la pinza

So, the proximal third of the splenic

The second third of the splenic

With the entire mesogastrum

And the attachment is the border

Of the left pillar

This is the distal third

You see here the splenic down there

You see down there

But it opens like

It opens like

Come si dice?

c'è una bella parola per dire per dire trifoglio clover clover it opens like a

clover leaf and i am a freighter risco certo la luce proprio non me la state

dando voi siete tutti a mangiare i panini ma la luce non me la date questa

è l'origine vai questa è l'origine dei gatti

sai i due i'm doing something very giapponese but i think it's for

demonstration purposes only per favore senza luce non si può lavorare nessuno

Nessuno si sta muovendo?

Vieni qua, vieni qua.

Fobici?

E' vergognoso, nessuno mi sta mettendo la luce.

Stefano proprio io lo sapevo che mi pregava.

Sto a fare battute, però

lui mi ha pregato.

Bipolare, bipolare.

Lo faccio per dimostrare, capito?

Non per altro, ma...

Ok, aspira lì.

Mi dai una heli?

Da qua, da qua.

Bipolare. Tu devi stare giù così.

senza prendere il pancreas

ma tirando sul colon il pancreas scende

facciamo vedere questa cosa

tu sulla tegata sinistra per favore

vai a espirare

Alice

ora

vi mostro

ciò di cui parlo

se tu

vedi

i vesseli qui

vedi

sono incrociati

vedi qui

quindi se voglio

rimuovere queste note

è molto difficile

preparare questi vesseli

senza romperli

e se rompi

hai ischemia

quindi devi rimuovere le spalle

quindi

Quindi, se volete fare questa rimuovimento di questa stazione,

secondo me dovete fare una splenectomia in questi pazienti europei obese.

Queste note rimanranno, tutto il resto arriverà.

Andiamo qui e qui e qui e qui e qui. Guarda che tumore, fammelo sentire, vai, poco poco, vai, vai, vai, stop, stop, si si.

Ora vedete che questo è un tumore T4A, locato molto vicino alla giunzione esofagastrica e è anche diffuso, quindi non c'è dubbio che questo paziente ha bisogno di una gastrectomia totale con il T2+.

e d2 plus è da concentrare

nel rimuovere i plani embriologici

contenuti nei linfatici

attorno ai vesseli della prima stazione

e avete visto quanto siamo stati attenti

per preparare la testa, la testa e l'origine

della gastrica

ora sto rimuovendo i nervi vagali

e sto allungando l'esofago

per preparare per l'anastomosi

se il mio giovane

chirurgico di aiuto mi aiuterà

lo farò

questo e questo

bipolar

è bipolare, bipolare, vai, lascia, lascia, quando te lo dico, mi aspiri qua sotto, allora

non c'è bisogno di mettere una protesi qua perché lo iato è chiuso, vedi, these pillars

are very close, I will not place any prosthesis, it's not totally close, but it's, you see

the pillars here, mettiamo un po' d'acqua per fuori, si vede meglio, ok, grazie, the

remnants, you see, if my helping surgeon will do this way, I will see the remnants of the

la membrana di Bertelli

vai a dipolare

fai quella mostra che ho fatto io

vai

e tu dici

vai, vai, vai

vai, io lo manterrò

vai

io posso andare

in alto e in alto

quindi questa è la dimostrazione

che anche se hai un tumore di sefer

puoi farlo da qui

perché puoi allungare

l'esofagus abdominale

e qui sento il vagus

lo mostrerò in un secondo

dopo che lo sento e lo taglio

diventerà ancora più lungo

passafidi

right angle

so this is the

no piccolo grazie

questo è veramente una cosa da pulionisi

ecco

this is the vagus nerve

this one

helping surgeon please

double no no no

vicino a dove tagliamo

lascialo lungo

vagus nerve vai

fai solo il nervo vago

non fare altro se no io ti licenzio

this is the surgical style of a junior surgeon

very careful, very good

ok, I like it

when it cuts I like it, when it doesn't cut I don't like it

la vena, la vena prima

la vena, vai

tutta la vena, coagula

vai, brava, brava

brava, brava

si, si, si, si, ok

it is much longer now

but we also have here

the posterior vagus nerve

passafidi, I'll show you in a second

quindi abbiamo tagliato le bretelle

senza bretelle i pantaloni

calano

posso avere

la bipolare un attimo

adesso facciamo l'anastomosi con quel sistema

in order

adesso si deve vedere bene

aspiratore qua

però qua non ce le mostra

scusami, la devo fare meglio

c'è una vena che non l'hai fatta tu prima

Mi dai la bipolare? Meglio farla su. C'è un rametto vagale che tira ma chi se ne frega.

Fammi vedere anche di qua. Mi dai la bipolare? Un po' d'acqua.

Now, I show you something that I have been learning in China. Mi aprite la stapler.

Servono due ellis o due, ancora meglio, pinze ad anelli.

Sondino è qua. Due pinze ad anelli.

La stapler vascolare ce l'hai? Tutto quello che dicevamo ce l'hai?

che non so cos'è, ecco qua, così, poi tu devi stare, metti un, quelle garze grandi

verdi che avevamo preparato, mettili una qua sotto, adesso tu devi stare sul fegato

sinistro, tu devi tenere sempre asciutto, perché se no fa buio, e io per far vedere

la stomasi devo pulire questa regione qua, mi dai un attimo la pipola, prendi questo

grasso, devo pulire quella regione, per far vedere una cosa, questo, sollevalo qua, vai,

Scusami, ma cosa stai facendo ora?

Sto esprimendo una tecnica per una sicura anastomosi

che è una non-tocca circolare

esofago-gigione-anastomosi

perché ho capito che i risultati migliori

quando stai facendo questo

non toccano mai

e lo vedrai

il remnanto dell'esofago

non lo toccherò mai

come lo vedrai in un secondo

Stiamo preparando questa parte del stomaco, ma questo va a rimuovere.

Voglio vedere meglio il mio approccio qui.

Ok, lasciatelo così.

Ora, mi serve un'altra valvata fegato.

Hai una dermografica lunga?

Quadrato. Quadrate lobe.

Quadrate lobe qua e qua.

Giù, giù. Ok.

Ferma giù e su.

su, bravo, una dermografica, la luce è ridicola, adesso l'hai levata addirittura, we all agree

that our anastomosis line should be this one, ok, at least this one, maybe also here, but

not more, ok, so what I'm doing now is preparing at first the head of my circular stapler,

la testina, la testina della circolare, grazie, la apro io, prepara i fili, prepara i fili,

due zeri vai, quick, quick, quick, come to me, ok, non inquadrare, non inquadrare, tieni

la mano sull'altezza, tieni la mano, non tirare, non tirare, quando vedi l'arancione

puoi tirare, poi dentro ci sta, no, no, no, dove sta il coso qua? Michela, sono due cose,

una e due ok you with this kind of stable you can open with a service

incision here without touching the esophagus and push it here but I will

like to do something different because as you see here I can place mi dai un

un vicle

tenilo tirato per favore

lascialo così

non fare niente

poi dammi

la punta, un altro filo

now I'm doing another thing

because I want to show you something different

tieni la testina

sempre senza farla andare di lato

il nodo, meglio che sia così

mettici una chiellina

e tienila qua

tu ci sei

il sondino c'è

Tony

niente

ti sta fermo

allora

immobile

giocate le galassie

non lo voglio nemmeno sentire

l'aspiratore

state tutti fermi

bravi

no no è così

vuol dire che vi sentite sicuri

vi fidate di me

questo è interessante

allora

elettrobisturi

now

I cut from here

this is going

to go away

so it's a

service incision

this is the reason

why I've been removing

this fat

se qualcuno mi aiuta

this is very Chinese

but I like it

Aspiratore, questo adesso esce un sacco di roba. Solleva la parete e asfira.

Asfira che esce un sacco di roba. Asfira che esce un sacco di roba. Entra dentro e asfira.

Entra dentro e asfira. Tira su... bravo, entra e asfira.

Tira sulla mucosa, al solito lascialo lì. Tira sulla mucosa.

Entra dentro con l'aspiratore in modo che io lo faccia più facilmente.

Now, una mano al posto mio. Una mano al posto mio.

Tira, tira. Una pinza forte e grossa.

now be careful

I will use

this

il punto

piano piano piano

il laccio 2-0 di prima

forbici

forbici

forbici

prendi questo

sì

me lo dai

me lo dai con un passafili

quel laccio

Tony sei pronto a tirare il sondino?

lo devo prendere

che lina

non hai capito

che lina

mi dai questo punto qua per favore

fai vedere

fai vedere

fai vedere

fai vedere

ok

ok, you see it, ok, ok, be careful, I have never been, devi aiutarmi a fare questo nodo in modo che non si rompa, un po' lunghetto ma non troppo, avvicinati, avvicinati, aspetta, now I have a double advantage, the first one, forbici, is that I will insert this into the lumen of the esophagus with a no touch technique,

alla fine dell'anastomosi, spingeremo il tubo nasogastrico

lo troveremo nel posto giusto quando l'anastomosi è chiusa

e completeremo la manovra con un'injectione di diodato blu per la testa anastomotica

ora, il mio amico Tony Mascia, che è un grande amico del Napoli Calcio

il legno di febbre withdraw will retract il plastico verso

l'alto very slowly do it please vai vai vai vai vai

Tira,Tira,Tira, lascia, Lascia il stomaco se no non entra nell'oiato

Vai vai, tira,tira,tira,tira, Tira,Tira, tira,tira,tira,Tira, tira, tête d'ottia

hop stop, done, Stop.

Ora si vale ora si vede la mia linea di presentazione.

Lo vedi la mia linea di presentazione?

overevy se riuscite

Vascular stapler, vascular stapler, stapler vascolare, tira questo, tira così, tira un

po' indietro il sondino Tony, più indietro il sondino Tony, più indietro, stop, vascular

stapler, ok, ok, now, the section line, tira il filo, non lo devo prendere, questo deve

scendere giù, ok, comincia ad avvitare la stapler, questo deve stare al 50%, vai, tieni

Un filo tirato, si? Vai, vai, vedo io, vai, tira il filo, tira il filo, tira il filo, la vita, la vita, la vita.

Vedrete ora, ricordate il bianco che ho messo e questo sarà il punto dell'esofagus che si rimuoverà quando faccio la circolar anastomosi.

Chiudo fino alla linea di marco, questa è una stapler vascular di Johnson & Johnson.

on some vascular stapler I use vascular because I know that the muscle of the esophagus easily

detaches from the submucosa and in this case I am closing together with a vascular stapler

mucosa submucosa e musculare it is much better than any other poor string suture now it's

ok? ci sei? ok, now, remove the safety, the safety, close it until it clicks, bisturi

ok, bisturi, non taglia, non taglia proprio eh, sto facendo uno sforzo terribile, no vabbè

taglia ma insomma, è un cinese pure il bisturi, non solo, non tirare l'esofago tu, nessuno

mi aiuta, vabbè abbatti quella roba con la fila, abbatti qui, forza di una lentezza,

sfida andato now aspira leva l'acqua leva l'acqua leva l'acqua leva l'acqua

now you see here you leva la mano abbatti panca se lontano da lontano ok now you see

here the pillars everything is clean there is no messo cassio this is the clip on the

posterior gastric artery, the upper mediastinum is clean from here and I have

never been touching the esophagus, I want my circular stapler line fall here, now you

observe this, observe this, una pallina di carta per favore, ok, you see here, you can see this, and this will be ready for the anastomosis, I have never been

in any way

the esophagus around here

now it relaxes

I check

and mostresis and prepare

the anastomotic limb of the

giugno, maschilatore

abbiamo la motorizzata carica?

eh ce l'ho la motorizzata?

ok così?

ok

so 50 from here

20, 30

40, 50

now check the length

ischemic but it's necessary for me now to usually I cut four in order to have sufficient pace to

the tissue, approximate them

together and the thermal

force of this wonderful stapler

will allow a wonderful suturing

forbici, lanza adesso

ci basta questa?

ci basta?

si, si che ci basta, ok, vediamo un po'

devi tenere

guarda, tu hai preso in pieno

guarda, è difficile, adesso ti rimando

hai ripreso in pieno la testina

non devi fare questo, mai più, fallo con scatizzi

when you are with Dr. Scatizzi you can do it

with me, no, tieni

vieni, elettricista, garza verde, garza verde, luce in alto, garza verde, garza verde, la

luce deve essere sull'esofago, brava, scusi, questo deve stare in alto, questo deve stare

in basso, la luce deve stare sull'esofago che non si vede perché il pancreas tende

a cadere, ma noi vogliamo vedere, aspiratore a me, illuminate qua per favore, illuminate

qua, due ellis, due ellis per favore, due ellis per favore, dai, il mezzogiorno mi avete

avete fatto fare una resettamina in più di due ore, siamo diventati come quel collega,

we want to place the anastomosis, because this is vascularized, this is going to be

cut, we need some space, so I think my anastomosis will be here and the midi-elettro bisturi

I will decide to have the small hole, anti-mesenteric, here.

Ok? You like it? Ok? Ok.

Now, Egar, this is number...

No, we have to reach number 25, so let's go to 20.

Remove...

Non te, la strumentista, che lo leva e sa dove metterlo perché è sporco.

Remove...

Brava, perfetto.

Non lo faceva anche...

The last one...

I always do this because I don't want these mucosal breaks

when the anastomosis

should be perfectly

you know

not wasted

by these dilatations

vai

poi ci vuole una garza qua

hai capito?

ok basta

la stapler

la stapler

la stapler

mettici un po' d'olio

la garza

tu pronto con la garza

a calzare il calzino

buscopan per favore

buscopan

fermati

non tirare

buscopan

don't

now

when this happens

this is a

muscular spasm

don't push it

because you will break

the mucosa

Aspettate un secondo fino a quando l'anestesiologo faccia alcune droghe rilassanti

e poi le facciamo, perché la dilatazione, la traccia e l'ischemia insieme fanno questo

e questo, se avete, se siete in un ruolo, potete rompere il strato mucoso qui, è un pericolo

Buscopan, Buscopan è solitamente molto veloce

provatelo voi stessi quando avete una malattia collica per gli occhi, è molto veloce

Egar, Egar, quello più piccolo, Egar, Egar, thank you, stami vicina con quello, aiutami Francesco con la pinza, vai, riprova, non tirare troppo, vai vai, rimuovi, rimuovi, sì però è contratta, aspetta un attimo, aspetta un attimo, comincia a svitare, svitare, svitare, aspetta, torna, aspetta, ok, now, now, give me some light here, questa dottoressa così,

Aspiratore e luce, devi fare in modo, con un tampone montato, di stare sul pancreas.

Aspetta, poi lo gioco io.

Aspiratore vicino, dov'è?

No, no, bianco.

Tampone montato grande.

Mettiti così, serve per vedere, sennò loro non vedono.

On the pancreas, ok?

Here, stay this way.

This way.

Now, you see it.

Corbici.

Anzi, no.

Passafili.

Una cocker.

Lanza.

Non tu, Francesco.

Cerchiamo di inquadrare.

are you looking at this you see it yes we see very well you see now the blue

mark is my anastomotic line you see it you see it here and 99% of the staplers

fall inside the anastomosis ring so it's truly a terminal lateral is not a

nightingrifen in my opinion and I am approaching it now the interesting thing

is when I will remove

this stapler from here

I will see the

nasogastric tube

and it will remain there

I close the stump and I will

immediately do the blue dye

testing

it's ok, I can do it

fire, one

two, three

and four, very slowly

now you will see what I'm

talking about

pronti con le forbici

il tubo liberissimo

Lascia spingilo se vuoi, spingilo se vuoi. No no spingilo il tubo perché non viene. Ok ok ok. Forbici, forbici, forbici. Stop stop stop stop stop.

Now this tube is inside the anastomosis. Portalo dietro, retracte, indietro indietro indietro indietro indietro indietro indietro indietro indietro indietro indietro indietro.

as you see the tube is already here I can place it wherever I want without forcing without touching

without doing anything please remove it two centimetri due centimetri indietro ancora un

po stop stop now please now give me enterostato enterostat pronto col blu acqua in campo stop

acqua in campo stop stop stop stop now this is a blue dye you see here it's inflating no

touch technique almost 99% circular terminal it's ok you see no blue here this is under

la pressione, non blu, per favore, blu aspirale e questo è tutto, ora lasciatelo qui, ora

lasciamo ai residenti l'opportunità di fare una meravigliosa e di side to side

jejuno lupo anastomosi, per favore facciamolo, ragazze e signori, grazie per la vostra attenzione,

penso che abbiamo finito l'operazione, loro faranno la biliare anastomosi e chiudere

Grazie a voi, veramente molto interessante e complimenti.

Ciao, grazie.

è come se ti dicessi alla signora dai un bacio a tuo marito, è la cosa più facile del mondo, perché io sto sempre così, sono sterile io sì.